Было установлено, что наиболее реальным является определение вклада здравоохранения в экономику общества при ликвидации или значительном снижении заболеваемости отдельными инфекционными заболеваниями. Уместно привести данные определения экономического эффекта и экономической эффективности в результате резкого снижения заболеваемости полиомиелитом и дифтерией, которые приводят в своем учебнике профессора В.А.Миняев, Н.И. Вишняков и др. (1997).

Был подсчитан экономический ущерб от этих заболеваний в базовом периоде до начала массовой вакцинации против этих болезней. В этот ущерб вошли потери от инвалидности, преждевременной смерти, стоимость медицинского, санитарно-эпидемиологического обслуживания и т.д. Затем был подсчитан ущерб от полиомиелита и дифтерии через 5 лет (остаточная заболеваемость после проведения массовой вакцинации). Разница, т.е. предотвращенный ущерб в результате резкого снижения заболеваемости полиомиелитом, составила в ценах того времени 3,9 млрд. руб.

Затраты на создание Института полиомиелита и вирусных инфекций, разработку и производство вакцины, массовая вакцинация и другие расходы составили 92 млн. руб. Таким образом, экономическая эффективность составила 42 руб. на 1 руб. затрат. В результате успехов в снижении заболеваемости дифтерией экономический эффект был определен в 1,8 млрд. руб., а экономическая эффективность составила 37 руб. на 1 руб. затрат. Таким образом, отчетливо показано, что снижение инфекционных заболеваний дает весьма существенный экономический эффект.

Ю.П. Лисицын и А.С. Акопян в книге «Панорама охраны здоровья, реструктуризация медицинской помощи и нерешенные вопросы приватизации в здравоохранении» (М., 1998) приводят следующие расчеты экономических потерь общества вследствие преждевременной смертности до 70 лет, заболеваний, связанных с потерей трудоспособности и инвалидности в год (данные 1996 г.). По их данным, эти потери составляют примерно: от не предотвращенных смертей - 45 трлн. руб. и от первичной инвалидности - около 3 трлн. руб. (неденоминированных).

По другим расчетам, проведенным на основе данных НПО «Медсоцэкономинформ», экономические (в денежном эквиваленте) потери от не предотвращенной смертности, заболеваемости с временной утратой трудоспособности, первичной инвалидности составляют примерно (23 + 4 + 3) трлн. руб., или приблизительно 30 трлн. руб. в год (1996-1997 гг.). Однако, как подчеркивают авторы, эта цифра очень относительна, тем более что практически невозможно учесть все доходы, помимо зарплат рабочих и пенсионеров, продолжающих трудиться в общественном и негосударственном секторах. Однако как бы то ни было, приведенные данные показывают, что экономический ущерб, связанный с заболеваемостью, инвалидностью и преждевременной смертностью населения невероятно велик.

4. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ - СУЩНОСТЬ, ЗАКОНОДАТЕЛЬНАЯ БАЗА, ЭКОНОМИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ

Медицинское страхование, являясь формой социальной защиты интересов населения в сфере охраны здоровья взяв на вооружение основные положительные стороны существовавшей в нашей стране системы здравоохранения (бесплатность медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, всеобщность и доступность), усиливает ответственность государства, предприятий и граждан в решении вопросов охраны и укрепления здоровья, защищает интересы потребителя и обеспечивает предоставление медицинских услуг гарантированного объема и качества.

О страховой медицине в России начали говорить еще в конце XIX - начале XX века, тогда же появились первые проекты страхования рабочих и создания страховых (больничных) касс, организации медицинской помощи рабочим. Однако подлинная история отечественной страховой медицины началась в 1912 г. Она насчитывает более 20 лет и включает четыре основных этапа.

Первый этап охватывает период с 1912 по февраль 1917 г. По принятому 4-й Государственной Думой России закону от 23.06.12 г. страхование рабочих на случай болезни было законодательно введено в правовое поле Российского государства. Закон явился первым этапом в развитии страхового медицинского законодательства, учитывающего реальное состояние медицинского обслуживания рабочих в начале XX века. С 1912 г. в России начала действовать система страхования рабочих на случай болезни за счет предприятий и самих застрахованных. Создавались больничные кассы: их средства расходовались главным образом на выдачу пособий, лекарств, перевязочных материалов, материальную помощь для улучшения питания и т.д. В дальнейшем за счет средств больничных касс осуществлялось создание амбулаторий, санаториев, аптек для рабочих. Больничные кассы добивались передачи в свое полное ведение оказание медицинской помощи рабочим и членам их семей за счет работодателей. Однако реально только шести больничным кассам удалось полностью получить в свое распоряжение оказание медицинской помощи. Следует отметить, что Закон о медицинском страховании имел ограниченное значение, поскольку распространялся только на европейскую часть России и охватывал только фабричных рабочих.

Второй этап развития страховой медицины (февраль - октябрь 1917 г.) совпадает с деятельностью Временного правительства. Был разработан и утвержден новый закон, ознаменовавший начало страховой реформы в стране. Его действия распространялись на все без исключения местности России. Средства на цели страхования составлялись из взносов рабочих и предпринимателей. За рабочих, получавших минимальную заработную плату, взносы осуществлялись предпринимателями. Новый закон был бесспорным шагом вперед по сравнению с законом 1912 г., хотя он и не решал всех актуальных вопросов социального страхования и страховой медицины. К сожалению, в России страховая реформа Временного правительства и законы, связанные со страховой медициной, не были реализованы должным образом, хотя некоторые их положения продолжали действовать и в первые годы советской власти.

Третий этап развития страховой медицины (1917-1919 гг.) относится к первым годам советской власти. В первые месяцы после Октябрьской революции медицинские учреждения больничных касс составили основу новой, по существу страховой медицины. Новой ее следует считать потому, что больничные кассы, преобразованные в соответствии с задачами страховой медицины, не только выплачивали различные пособия, но и оказывали медицинскую помощь рабочим и членам их семей. Денежные средства они получали от предпринимателей, для которых были установлены обязательные взносы. Рабочие страховых взносов не вносили. Во многих больничных кассах были созданы специальные медицинские отделы, которые руководили перешедшими в их собственность больницами и амбулаториями. Начали создаваться обще страховые больничные кассы, располагавшие значительными средствами (Петроградская, Поволжская, Уральская и др.). В то время больничные кассы добились значительных успехов в организации бесплатной медицинской помощи застрахованным. Однако после организации Наркомздрава в 1918 г. начала проводиться работа по созданию единой государственной системы здравоохранения.

В феврале 1919 г. Постановлением Совнаркома вся лечебная сеть больничных касс была передана Наркомздраву, а в марте того же года больничные кассы были полностью ликвидированы. «Огосударствление» страховой медицины привело фактически к замене страхования социальным обеспечением, а передача страховых медицинских учреждений Наркомздраву - к их ликвидации.

Четвертый этап охватывает период с 1922 по 1933 г. Этот период представляет, пожалуй, наибольший интерес и сегодня. В стране была создана и начала успешно действовать так называемая бюджетно-страховая модель здравоохранения, включавшая медицинское страхование (но не страховую медицину). Основой организационной структуры медицинского страхования стали вновь созданные отделы медицинской помощи застрахованным и страховые рабочие совещания, организованные в Наркомздраве РСФСР и наркомздравах других союзных республик, местных губернских и уездных отделах здравоохранения.

Основными задачами медицинского страхования в эти годы были: организация медицинской помощи застрахованным и снабжение их лекарствами, представление санаторно-курортного лечения, снабжение протезами, организация стоматологической помощи и т.д. Позднее страховые фонды осуществляли финансирование некоторых направлений медицинской науки. Следует, однако, подчеркнуть, что медицинское страхование (медицинская помощь застрахованным) по существу представляло собой одно из звеньев государственной системы здравоохранения. Функции и роль страховых касс были резко ограничены и сводились в основном к сбору средств по всем видам социального страхования и передаче их государственным органам, в том числе здравоохранению. Впрочем, страховые кассы привлекались и к разработке планов оказания медицинской помощи застрахованным, и к контролю за их организацией.

В конце 20-х гг. медицинское страхование начало сворачиваться. Не исправило положение и Постановление СНК РСФСР от 24.06.29 г. «О мероприятиях по медицинскому обслуживанию застрахованных», которое предусматривало усиление планового руководства и регулирующей роли Наркомздрава в медицинском обслуживании застрахованных, в частности в использовании средств Фонда медицинской помощи. Сравнительно благополучно обстояло дело только на Украине, где повсеместно была организована сеть учреждений так называемой рабочей медицины (рабмед).

В начале 30-х гг. на фоне неоправданного идеологизирования задач здравоохранения, в том числе по организации медицинской помощи застрахованным (Постановление ЦК ВКП(б) «О медицинском обслуживании рабочих и крестьян» от 18.12.29 г.), все имущество социального страхования было передано профсоюзам. Это автоматически привело к ликвидации страховых касс и медицинского страхования. Государственное здравоохранение лишилось одного из реальных дополнительных источников финансирования медицинской помощи - страховых фондов, формировавшихся за счет работодателей, различных промышленных предприятий и производств. В 1933 г. управление государственным социальным страхованием в стране было окончательно передано профсоюзам, в результате чего прервалась совместная работа Наркомздрава и местных органов здравоохранения с органами социального страхования. Полная ликвидация страховой медицины произошла в 1934 г., когда ассигнования по Фонду медицинской помощи застрахованным были включены в общий бюджет здравоохранения.

Как показывает изучение истории здравоохранения в нашей стране, в 20-е гг. ведущую роль в осуществлении медицинского страхования играл отнюдь не Наркомздрав, а учреждения социального страхования - страховые кассы. Это было основное звено социального страхования, которое строилось по территориальному принципу (уездные, городские и губернские кассы). Губернские кассы подчинялись Главсоцстраху Наркомата труда. Такая структура, охватывавшая всех застрахованных в различных регионах, позволяла кассам справляться со своими основными обязанностями - сбором страховых взносов и распределением страховых фондов, в том числе и лечебного фонда (фонда «Г»), средства которого шли на здравоохранение.

Знакомство с опытом медицинского страхования в нашей стране показывает, что страховые кассы, учрежденные по Постановлению Совнаркома в ноябре 1921 г., охватывали всех без исключения рабочих, так как страхование являлось обязательным.

Здравоохранение как отрасль народного хозяйства является хотя и автономной, но все же изначально зависимой от других отраслей. В настоящее время ключевой проблемой, пронизывающей все содержание реформы здравоохранения, является медицинское страхование. Важнейшими организационными структурами, на которые возложены выполнение Законов Российской Федерации от 28.06.91 г. № 1499-1 (в ред. От 01.07.91 г.) «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и Закона РФ «О внесении изменений и дополнений» к Закону «О медицинском страховании граждан в РФ» от 02.04.93 г., являются органы управления здравоохранения и фонды обязательного медицинского страхования. В сложных условиях перехода экономики страны на рыночные отношения введение обязательного медицинского страхования позволило сохранить действующую систему здравоохранения, ее кадровый потенциал и ресурсное обеспечение отрасли.

С учетом различных экономических условий на разных территориях России реализация закона осуществлялась поэтапно, начиная с 1994 г. Использовались различные территориальные модели организации обязательного медицинского страхования (ОМС). Внедрение системы обязательного медицинского страхования проводилась крайне медленно. Свою роль сыграло нежелание органов законодательной и исполнительной власти некоторых субъектов Российской Федерации начинать реформы: длительно не создавались территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС), не утверждались территориальные программы ОМС, не выдавались страховые медицинские полисы и т.д.

Министерство здравоохранения Российской Федерации, органы управления здравоохранением проделали большую работу по подготовке медицинских учреждений к деятельности в новых экономических условиях, связанных с введением системы ОМС, а именно:

1) улучшение ресурсного обеспечения системы охраны здоровья граждан, для чего были произведены закупки медицинского оборудования и санитарного транспорта;

2) оптимизация инфраструктуры сети медицинских учреждений: перепрофилирование ЛПУ, создание больниц сестринского ухода, хосписов, открытие отделений медико-социальной помощи, развитие сети стационаров дневного пребывания и т.п.;

3) формирование экономических механизмов управления отраслью. Для этого были разработаны типовые договоры между субъектами обязательного медицинского страхования, Положение о порядке финансового взаимодействия в системе ОМС, порядок взаиморасчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями (СМО), ЛПУ и т.д.;

4) лицензирование и аккредитация медицинских учреждений;

5) создание медико-экономической статистики, развитие медико-экономического анализа. Впервые подняты вопросы ценообразования в здравоохранении и государственного регулирования ценообразования на медицинские услуги.

С целью обеспечения населения Российской Федерации медицинской помощью гарантированного объема и качества разработан перечень видов медицинской помощи, профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования различных контингентов населения России, в который включена медицинская помощь по 29 основным медицинским специальностям.

На основе федеральной базовой программы ОМС территориальными органами управления здравоохранением при участии ТФОМС разработаны территориальные программы ОМС. Определены социально значимые виды медицинской помощи, финансируемые из бюджетов всех уровней, перечень дорогостоящих видов медицинской помощи, финансируемых из федерального бюджета РФ, и условия оказания платных медицинских услуг. На большинстве территорий субъектов Российской Федерации территориальными органами управления здравоохранением разработаны стандарты медицинской помощи и медицинских услуг. Введение финансирования ЛПУ за объемы и качество оказанной медицинской помощи позволило здравоохранению перейти от затратного механизма финансирования медицинских учреждений по смете расходов к рациональному и более эффективному способу финансирования по фактическим объемам оказанных услуг.

Во многих зарубежных странах накоплен достаточно большой опыт медицинского страхования.

Известно, что показатель экономического благосостояния - объем произведенного валового национального продукта (ВНП), от него зависит и бюджетное финансирование здравоохранения. Так, в США расходы на здравоохранение составляют более 13 % ВНП, в Великобритании - 12,5 %, в странах Европейского союза - в среднем 8-10 %.

Финансовое обеспечение здравоохранения в развитых странах осуществляется из различных источников: государственного бюджета, средств предприятий и взносов частных лиц. Существуют различие лишь в их структуре.

Можно выделить три базовые модели финансирования здравоохранения:

1. Государственная, финансируемая преимущественно (до 90 %) из бюджетных источников. Действует в Великобритании, Дании.

2. Бюджетно-страховая, финансируемая за счет целевых взносов предпринимателей, трудящихся граждан и субсидий государства. При этом финансирование из внебюджетных фондов медицинского страхования преобладает в Германии (81 %), Италии (87 %), Франции (95 %), Швеции (81 %), Японии (73 %).

3. Частнопредпринимательская, финансируемая главным образом за счет взносов по добровольному медицинскому страхованию и реализации платных медицинских услуг населению. Такая система действует в США, Израиле, Южной Корее, Нидерландах.

Рассмотрим каждую модель более подробно.

Хрестоматийным образцом бюджетной медицины является Великобритания, есть скандинавские варианты бюджетного страхования. Основной источник - централизованные средства, собираемые в бюджеты, все услуги находятся в государственной собственности, рыночное стимулирование ограничено.

Нормативы финансирования - бюджетные. Тарифы утверждаются законодателем, исполнительной властью, профсоюзами, третейской стороной. Характеризуется большей экономичностью - цена медицинской услуги для общества ниже.

Нельзя сказать, что в странах с государственной системой организации здравоохранения медицинское обслуживание полностью бесплатно. Так, в той же Великобритании пациенты оплачивают выписку рецептов, очков, половину стоимости лечения у стоматолога, некоторые услуги в больницах. В целом же эта модель обеспечивает равенство граждан в получении медицинской помощи. Для них существуют государственные целевые фонды поддержки: фонд № 1 - охраны здоровья матери и ребенка (в возрасте до 1 года), фонд № 2 - подростковый, фонд № 3 - организации медицинской помощи населению в экстремальных условиях, фонд № 4 - медицинской помощи ветеранам и т.д.

В странах с бюджетно-страховой моделью участие государства ограничено, основная часть фондов формируется предпринимателями и самими застрахованными. Страховые взносы отчисляются в виде определенного процента от фонда оплаты труда. Соотношение этих трех источников в разных странах разное (табл.1).

ТАБЛИЦА 1

Страны	Бюджетные средства, %	Средства предприятий, %	Личные средства, %
Германия Франция Швейцария Финляндия	19 5 21 72	43	38
		12,5 к фонду оплаты труда (1:1)
		65	30
		18,5 к фонду оплаты труда (2:1)
		-- 21	79 7

Из личных средств больные частично оплачивают свое лечение: в среднем - 20 % стоимости лабораторных анализов, 25 % - гонораров врача, 20 % - стоимости больничного обслуживания. Интересен опыт медицинского страхования в Германии, накопленный за более чем столетний период. В случае болезни медицинская помощь оказывается бесплатно для застрахованных и членов их семей. Средний страховой взнос составляет 6,5 % от заработной платы работника, столько же платит и работодатель. Финансирование здравоохранения Германии обеспечивается на 60 % за счет фондов обязательного медицинского страхования, на 10 % - за счет добровольного медицинского страхования, на 15 % - из средств государственного бюджета. Обязательным медицинским страхованием охвачено 90 % населения, остальные 10 % пользуются добровольным медицинским страхованием. Существует балльная система цен на медицинские услуги. Сумма баллов на каждый вид медицинских услуг фиксирована и представлена в справочнике. Цена балла меняется в соответствии с конъюнктурой рынка медицинских услуг.

Во Франции медицинское страхование включено в государственную систему социального страхования, обязательного для всех рабочих и служащих. Ежемесячные отчисления предприятий и организаций на страхование составляют 36 % фонда оплаты труда, при этом 6,5 % удерживается из зарплаты работников, а остальное оплачивает работодатель. Обязательным медицинским страхованием во Франции охвачено более 80 % населения. По прогнозам НИИ здравоохранения, к 2000 г. медицинские расходы французов составят 19,3 % семейного бюджета (для сравнения: расходы на жилье - 17,3 %, на питание - 13,8 %). Цены на медицинские услуги устанавливаются соглашением между государственной организацией социального страхования «Секьюрити сосиаль» и лечебными учреждениями, врачами. Так, консультация врача стоит 90 франков. Пациент оплачивает всю сумму и получает квитанцию, по которой «Секьюрити сосиаль» возмещает ему 75 % расходов. Оставшиеся 25 % могут быть возмещены, если пациент застрахован еще и в какой-либо частной компании. Расходы на медикаменты также возмещаются в пределах 70-90 % их стоимости, установленной соглашением «Секьюрити сосиаль». Ежегодно цены на медицинские услуги растут, следовательно, увеличиваются суммы страховых взносов. Контракты по медицинскому страхованию облагаются 9 %-ным налогом.

Видно, что модели медицинского страхования во Франции и Германии очень похожи, они типичны для большинства европейских стран.

Иные принципы у здравоохранения в странах Азии, в частности в Японии, где с 1961 г. введено общенациональное страхование здоровья и в настоящее время финансирование здравоохранения осуществляется в основном за счет фондов страхования. Большинство населения Японии застраховано либо по территориальному, либо по производственному принципу. Первый применяется в отношении мелких собственников и членов их семей, инвалидов и других неработающих лиц. Они платят страховые взносы в Ассоциацию национального страхования здоровья. Размер взноса зависит от места жительства, доходов, размера семьи. Пособия предоставляются в виде денежных выплат и льготной медицинской помощи. Предусмотрены льготы для застрахованных: они составляют максимум 90 % стоимости медицинских услуг. Пациенты полностью оплачивают стоимость лекарств, пост частной медицинской сестры, пребывание в отдельной палате. Тарифы на медицинские услуги фиксированы и утверждаются министерством здравоохранения и социального обеспечения. Производственный принцип страхования охватывает наемных работников и их иждивенцев. Для работников мелких и средних предприятий страховщиков выступает само государство. Администрация и работники крупного предприятия или нескольких предприятий одной отрасли могут создать страховое общество.

По закону о благосостоянии престарелые лица старше 60 лет имеют право на ежегодное бесплатное медицинское освидетельствование, для них бесплатна консультативная и сестринская помощь. Медицинское обслуживание пациентов старше 70 лет полностью бесплатно.

Кроме того, в Японии есть общественные фонды, финансирующие профилактику туберкулеза, психических, инфекционных, наследственных заболеваний и компенсирующие ущерб, причиненный здоровью граждан загрязнением окружающей среды.

У американского здравоохранения другое лицо: оно полностью подчинено интересам рынка. В основе деятельности большинства медицинских учреждений лежат коммерческие принципы. Медицинские услуги покупаются населением так же, как и другие потребительские блага. Стоимость медицинского обслуживания растет быстрыми темпами, и реальный объем и доступность медицинских услуг для большинства граждан сокращаются: они оплачивают 3 /4 стоимости услуг частнопрактикующих врачей, почти полностью - лечение у стоматологов, приобретение лекарств, очков, протезов и послебольничный уход на дому. Особенно высоки расходы, связанные с госпитализацией и проведением сложных операций.

В США применяются два типа частного медицинского страхования: индивидуальное и групповое. В последнем случае предприниматель и все его рабочие, и служащие приобретают единый страховой полис. Групповым страхованием охвачено 74 % рабочих и служащих частного сектора экономики и 80 % - государственного сектора. Из федерального бюджета, бюджетов штатов, местных органов управления финансируются принятые в 1965 г. программы «Медикэр» и «Медикейд».

Программа «Медикэр» предусматривает выплату пенсий по инвалидности в течение 2 и более лет, обязательное страхование людей старше 65 лет на случай госпитализации: им предоставляется больничное и послебольничное обслуживание, уход на дому, место в хосписе. Вторая часть программы предполагает дополнительное добровольное страхование, по условиям которого государство покрывает 80 % стоимости лечения, а остальные 20 % оплачивают сами пациенты.

По программе социальной поддержки «Медикейд» бесплатная медицинская помощь предоставляется неимущим и малоимущим гражданам. За счет муниципального и федеральных бюджетов по этой программе обслуживаются беременные и дети первого года жизни. Реализация программы требует больших финансовых затрат в связи с тем, что число нуждающихся граждан растет.

В целом огромные расходы на здравоохранение в США (более 3000 долларов на душу населения) не приносят адекватных результатов. Проблема доступности медицинских услуг остается нерешенной.

Совершенно очевидно, что при переходе к медицинскому страхованию в России необходимо учитывать весь положительный опыт, накопленный в развитых странах. Однако бездумно переносить его на нашу почву не следует.

Несмотря на сложность экономической ситуации в период перехода экономики страны к рыночным отношениям, органам управления здравоохранением удалось, хотя и с большими трудностями, сохранить как доступность, требуемые объемы практически по всем видам медицинской помощи, так и кадровый потенциал.

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования в России за 6 лет практически с нуля (данные 1998 г.) были созданы федеральный, 89 территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ТФОМС) и 1176 их филиалов; в системе функционируют 424 страховые медицинские организации (СМО) и были задействованы 8092 самостоятельных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и 10867 ЛПУ в составе других лечебно-профилактических учреждений, в том числе ведомственных. Динамика развития инфраструктуры ОМС показана на рис. 4.

Как видно из рисунка, по договорам обязательного медицинского страхования было застраховано свыше 130 млн. человек. Полисами обязательного медицинского страхования обеспечено более 82 % населения РФ. Сложности с выдачей страховых полисов обязательного медицинского страхования граждан связаны в основном с поэтапностью введения системы ОМС и трудоемкостью проводимой работы.

Рис.4. Динамика развития инфраструктуры ОМС

Проводимая реформа здравоохранения, введение обязательного медицинского страхования предполагают структурную, инвестиционную, кадровую перестройку работы отрасли, направленную на повышение экономической и медицинской эффективности ее функционирования, улучшение качества оказания медицинской помощи и обеспечение конституционных прав населения Российской Федерации на гарантированный государством объем медицинской помощи.

В организации взаимодействия медицинских учреждений со страховыми медицинскими организациями (страховщиками) важнейшими вопросами являются: заключение договоров, цены на медицинские услуги, контроль качества медицинской помощи, оплата услуг и защита прав пациентов. В соответствии со ст. 23 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) - это соглашение, по которому медицинское учреждение обязуется предоставить застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества, в конкретные сроки в рамках программ обязательного медицинского страхования.

При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом и в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской организации. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

Предельный уровень рентабельности, учитываемый при расчете тарифов на медицинские и иные услуги, определяется соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с соответствующим финансовым органом и органом управления здравоохранением. В настоящее время Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, Министерством здравоохранения РФ, научными учреждениями России продолжается работа по совершенствованию методик ценообразования в здравоохранении.

Медицинские учреждения любой формы собственности, аккредитованные в установленном порядке, финансируются на основе договоров со страховщиком путем оплаты медицинских услуг по тарифам или финансовым нормативам. Применяются следующие способы оплаты медицинской помощи:

- для стационарных учреждений: финансирование по смете расходов, оплата средней стоимости пролеченного больного (в целом по стационару или в среднем по отделениям одного профиля), за законченный случай лечения на основе клинико-статистических (диагностически связанных) групп или медико-экономических стандартов;

- для амбулаторно-поликлинических учреждений: финансирование по смете расходов, среднедушевой норматив финансирования, оплата законченных случаев, оплата отдельных медицинских услуг, комбинация вышеуказанных методов.

Проблема ценообразования и тарифов тесно связана с разработкой медико-экономических стандартов, стандартов качества медицинской помощи и экспертизой качества медицинской помощи.

Введение системы обязательного медицинского страхования в период становления рыночных отношений позволило обеспечить:

гражданам согласно ст. 6 Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» право на:

- выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договором обязательного медицинского страхования;

- получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

- предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба здоровью, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

- получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;

медицинским работникам:

- гарантии в оплате труда, так как выплаты из ОМС являются обезличенным налогом и целевым взносом поступают в медицинские учреждения;

- экономическое стимулирование при оказании медицинской помощи надлежащего объема и качества;

- необходимость и экономическую заинтересованность в освоении новых технологий и повышении уровня квалификации;

- определить на основе договорных отношений ответственность сторон (субъектов страхования) за результаты оказываемой медицинской помощи; договорные отношения, основанные на финансовом взаимодействии сторон системы обязательного медицинского страхования, предопределили необходимость рационального использования финансовых средств;

- способствовать реструктуризации системы здравоохранения, приведению в соответствие с основными показателями здоровья населения ресурсной базы здравоохранения, внедрению новых методов организации медицинской помощи за счет изменения механизма финансирования отрасли;

государству:

- выполнение конституционных гарантий перед населением в части защиты прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь;

- создание инструмента обеспечения эффективного и рационального целевого использования имеющихся финансовых ресурсов отрасли.

В связи с введением системы ОМС осуществлялись мероприятия по совершенствованию организации медицинской помощи, суть которой заключалась в замене дорогостоящей стационарной помощи на стационарозамещающие технологии, повышение роли амбулаторно-поликлинической службы в профилактике, диагностике и лечении заболеваний.

В результате реструктуризации больничной сети:

- созданы 81 дом сестринского ухода и хосписов, 17 самостоятельных центров планирования семьи, перинатальные центры, центры реабилитации;

- сокращены 208,9 тыс. неэффективно работающих больничных коек (обеспеченность койками на 100000 населения уменьшилась на 3,2 %);

- одновременно организовано 3146 дневных стационаров и стационаров на дому, в которых только в 1997 г. пролечено 1,4 млн. человек;

- созданы кафедры экономики, управления здравоохранением и медицинского страхования при 48 факультетах усовершенствования врачей медицинских вузов и институтов последипломного обучения врачей;

- разработаны программы подготовки специалистов для системы обязательного медицинского страхования.

Однако наряду со значительным прогрессом в реформировании экономики отрасли имеются определенные проблемы, требующие своего решения.

Практическая реализация Закона РФ «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» проходила в сложных экономических условиях, вызванных спадом производства, ростом инфляции, дефицитом финансовых ресурсов.

Необходимо также подчеркнуть, что к моменту введения закона в Российской Федерации не были подготовлены необходимые условия для его реализации. В значительной мере это относится к отсутствию адекватного финансирования системы ОМС, а именно: целевой источник финансирования ОМС в виде тарифа страхового взноса (3,6 %) несопоставимо мал по сравнению с расчетным (10,6 %) и отсутствуют достаточные средства на уровне местных бюджетов для платежей за неработающее население. Следует также учесть, что значительная часть предприятий несвоевременно и не в полном объеме выплачивает заработную плату и соответственно не вносит страховых взносов за своих работников. Нередки случаи, когда задержки заработной платы достигают несколько месяцев.

В силу указанных обстоятельств система ОМС все больше приближается к состоянию финансовой неустойчивости. При этом имеется в виду не только неудовлетворительное финансирование ЛПУ в системе ОМС, но и в значительной мере сложное финансовое положение территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций. Территориальные фонды вынужден расходовать средства нормированного страхового запаса, который у многих из них уже и так составляет менее положенного одномесячного резерва. В процессе реализации закона непоследовательное и фрагментарное введение ОМС обусловило сочетание элементов старой бюджетной и новой страховой систем финансирования здравоохранения. Сложилась довольно пестрая картина территориальных моделей такого сочетания. В 42 субъектах РФ функции страховщиков выполняли только страховые компании, в 23 - только территориальные фонды ОМС и их филиалы, в 22 - те и другие. Платежи на ОМС неработающего населения должны осуществляться из местных бюджетов. На практике это происходит не во всех регионах и в объемах, недостаточных для финансирования территориальных программ ОМС. Стоимость базовой программы ОМС, на основе которой в субъектах ежегодно утверждаются территориальные программы ОМС, в 1997 г. составила 2,57 % ВВП. Фондами ОМС были собраны взносы работодателей на ОМС работающего населения в размере 0,71 % ВВП. Платежи из бюджетов субъектов РФ на неработающее население, направленные в фонды ОМС, равнялись 0,25 % ВВП. Таким образом, фонды ОМС аккумулировали в 1997 г. поступления, достаточные для покрытия всего лишь 37,5 % стоимости базовой программы ОМС.

Обеспеченность одного жителя всеми средствами ОМС составила в 1997 г. в среднем по РФ 199,9 тыс. руб., в том числе страховыми взносами и платежами из бюджета на неработающее население - 161,5 тыс. руб. Поступление страховых платежей в расчете на одного работающего составило 269,8 тыс. руб. и платежи из бюджета на одного неработающего - 81,2 тыс. руб.

Более чем в половине субъектов РФ обеспеченность населения всеми средствами ОМС (с учетом поясных коэффициентов) составляла в 1997 г. от 100 до 200 тыс. руб. на одного жителя, что ниже средне российского уровня. В данной группе субъектов РФ проживает более половины населения России. Пятая часть субъектов РФ имеет обеспеченность населения всеми средствами ОМС ниже 100 тыс. руб. на одного человека (почти 20 % населения РФ). Показатель обеспеченности населения средствами ОМС на уровне и выше средне российского отмечается в четвертой части субъектов РФ (только 27 % населения России).

Имеются данные о том, что финансирование здравоохранения в России в 1997 г. составило 435 тыс. руб. на одного жителя.

Сопоставление приведенных выше показателей позволяет установить, что средства ОМС обеспечили в 1997 г. примерно 46 % подушевого финансирования. (9 стр. 250-260).

Современная ситуация в системе здравоохранения Российской Федерации характеризуется исключительной сложностью и противоречивостью.

В условиях внедрения системы ОМС в наиболее сложном положении оказались органы управления здравоохранением и лечебно-профилактические учреждения. Это вызвано тем, что закрепленная за ними ответственность по оказанию необходимой медицинской помощи не была обеспечена соответствующими объемами финансирования. Более того, до настоящего времени в большинстве территорий ресурсная база здравоохранения (материально-техническая база и кадровый состав) не приведена в соответствие с гарантированными объемами и видами медицинской помощи.

В тарифы на медицинские услуги включается от 2 до 14 статей с разными подходами к ценообразованию (за пролеченного больного, за законченный случай, за отдельные услуги, за койко-день, по смете расходов и по душевому нормативу).

ЛПУ, функционирующие в системе ОМС, в условиях неадекватного финансирования вынуждены работать по тарифам, которые значительно ниже себестоимости медицинских услуг. Предполагаемая прибыль ЛПУ вообще не имеет места.

Много претензий со стороны ЛПУ предъявляется к деятельности страховых компаний. Это относится и к несвоевременным выплатам средств ОМС за объемы оказываемой медицинской помощи, и к иным вопросам, касающимся финансовых отношений.

С приобретением статуса хозяйственной самостоятельности ЛПУ не получили необходимых условий для полноценной экономической деятельности. Медицинские учреждения, перейдя к рыночным отношениям, оказались без соответствующей нормативной базы. До настоящего времени они продолжают функционировать без оборотных средств, без указаний по медико-экономическому планированию деятельности ЛПУ, без разработанной специально для условий обязательного медицинского страхования оплаты труда -медицинского персонала.

Еще при принятии правительством в 1992 г. базовой программы обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации по критерию «полного удовлетворения» потребности в медицинской помощи, а ее финансовое обеспечение по критерию «возможного» (т.е. в 3 раза меньше необходимого) сразу же цель и средства ее достижения вошли в противоречие. То есть при потребности 10,8-11 % тарифа страхового взноса к фонду оплаты труда для страхования всего населения законодатель установил только 3,6 %, что не обеспечивало финансирование медицинской помощи даже работающему населению.

Деятельность лечебно-профилактических учреждений оказалось самой неконтролируемой в системе ОМС. Получив в определенной мере организационную и финансовую самостоятельность, руководители многих учреждений достаточно свободно, если не сказать бесконтрольно, стали использовать средства, получаемые по договорам от страховых организаций.

Ожидаемой экономической заинтересованности медицинских работников в увеличении объемов и повышении качества своей работы не появилось.

Изменение механизма финансирования вызвало необходимость реструктуризации системы здравоохранения, приведения в соответствие с потребностью и финансовыми возможностями профиля и количества коек, закрытия нерентабельных и не пользующихся спросом лечебных учреждений.

Минздрав РФ совместно с Федеральным фондом ведет активный поиск оптимальных форм оплаты медицинской помощи в системе ОМС как одного из важнейших элементов повышения эффективности использования ресурсов здравоохранения. Применительно к стационарам преобладает способ оплаты за пролеченного больного, что не является экономически эффективным для ЛПУ ввиду отсутствия утвержденных или согласованных с Минздравом России медико-экономических стандартов. Амбулаторно-поликлинические учреждения, участвующие в ОМС, используют более привычный способ оплаты: по смете расходов учреждения, однако отсутствие контроля за объемом и качеством медицинской помощи не позволяет оптимизировать деятельность лечебного учреждения. Наиболее эффективным следует считать по душевое финансирование амбулаторно-поликлинического звена.

Необходимо отметить, что профилактические осмотры населения в системе обязательного медицинского страхования утратили свое целевое назначение. До настоящего времени не разработан и не реализуется механизм финансирования профилактических осмотров. В результате отсутствия своевременного выявления заболеваний усиливаются тенденции хронизации патологии, раннего выхода на инвалидность трудоспособного населения, растет смертность.

Введение страхового полиса со сквозной нумерацией по всем регионам России за счет средств Федерального фонда ОМС позволит решить, в том числе, и проблему доступности медицинской помощи иногородним гражданам, обеспечивая его действие на всей территории России в соответствии с законом, а также усилить контроль за внедрением системы ОМС в субъектах Российской Федерации при сокращении общих затрат на изготовление полисов.

Проведенный анализ позволяет охарактеризовать фактически сложившуюся ситуацию следующим образом:

- внедряемая в субъектах Российской Федерации система ОМС характеризуется фрагментарностью и многообразием форм;

- утвержденные территориальные программы ОМС не имеют достаточного финансового покрытия;

- система ОМС все больше приближается к состоянию финансовой неустойчивости. Тенденции к сокращению численности работников материальной сферы и сферы обслуживания уменьшает относительные поступления страховых взносов от работодателей;

- действующая система учета и сбора страховых взносов не обеспечивает периодичность, своевременность, полноту и контроль за поступлением страховых взносов, начислением пени и штрафных санкций;

- отсутствие реального контроля за финансово-кредитной деятельностью фондов ОМС не позволяет определить оптимальное использование получаемых ими средств с позиций интересов населения;

- невозможна реализация основной функции Федерального фонда ОМС по выравниванию условий финансирования территориальных программ обязательного медицинского страхования;

- нехватка страховых организаций препятствует реализации закона;

- отсутствует законодательная ответственность фондов перед страховыми медицинскими организациями и ответственность СМО перед фондами в случае их выхода из системы ОМС;

- происходят многочисленные нарушения закона в части выполнения страховых функций филиалами территориальных фондов ОМС;

- отсутствуют федеральные медико-экономические стандарты и положения по критериям оценки качества медицинской помощи;

- ресурсная база здравоохранения не соответствует гарантированным объемам и видам медицинской помощи в рамках территориальных программ;

- отсутствуют соответствующие положения по деятельности органов здравоохранения в условиях ОМС;

- существует крайнее разнообразие методических подходов и технологий лицензирования и аккредитации медицинских учреждений;

- лечебно-профилактические учреждения не подготовлены к экономической деятельности в качестве самостоятельно хозяйствующего субъекта;

- внедрение системы ОМС не обеспечило гражданам РФ в полной мере равных возможностей в получении медицинской и лекарственной помощи;

- отсутствие страховых полисов ОМС у значительной части граждан Российской Федерации ограничивает доступность получения медицинской помощи;

- не исполнились ожидания относительно повышения заработной платы, ее дифференциации в зависимости от объема и качества труда. Страховые компании не финансируют лечебные учреждения в необходимом объеме, производят расчет по заниженным ценам - цена не покрывает стоимости медицинских услуг. Отмечается также нерациональность вводимой системы оплаты труда - от объема оказываемых услуг, так как это приводит к затягиванию лечения и ненужным обследованиям. Имеют место факты приписок со стороны медицинских учреждений;

- отсутствуют экономические механизмы, способствующие заинтересованности медицинского персонала в достижении быстрейшего и благополучного результата лечения. Не индексируются цены на медицинские услуги;

- отсутствует система социальной и профессиональной защиты медицинских работников;

- отмечается нецелесообразность создания дополнительных структур в составе фондов ОМС, работающих через систему страховых медицинских организаций; их функционирование требует больших затрат на обустройство, размещение, содержание высокооплачиваемой армии чиновников;

- введение ОМС нанесло удар одному из главных принципов отечественного здравоохранения - его профилактической направленности. Лечебные учреждения почти повсеместно прекратили заниматься профилактикой заболеваний, так как страховые компании перечисляют больницам и поликлиникам средства за оказание услуг, а не за охрану здоровья граждан;

- резкое ухудшение материально-технической базы российской науки, закрытие многих перспективных научных направлений, часто имеющих приоритетное положение в мире, привело к кризису в сфере новых медицинских технологий;

- отсутствие государственной политики в области здравоохранения снижает уровень социальной защищенности населения;

- несмотря на то, что хотя страховые взносы помогли здравоохранению пережить кризисные годы, они явно недостаточны для нормального функционирования отрасли; оборудование изнашивается, лекарственное обеспечение недостаточно; зарплата медицинского персонала чрезвычайно низка. В особенно бедственном положении находится сельская медицина, так как ФАПы и районные больницы нерентабельны и не представляют интереса для страховых организаций. В то же время ликвидация сельских учреждений здравоохранения при возросшей дороговизне транспорта лишает медицинской помощи часть сельских жителей.

В связи с этим звучат предложения об увеличении страховых взносов с предприятий.

Заложенная в законе заинтересованность руководителей предприятий в оздоровлении коллективов не срабатывает, а напротив, стимулирует ужесточение отбора при приеме на работу и избавление от лиц, часто болеющих или с риском заболеваний. В результате население вынуждено избегать обращений в лечебные учреждения, чтобы не прослыть неполноценным работником.

Декларированное законом право пациента на свободный выбор медицинского учреждения не выполняется на практике. Пациент может бесплатно получить лечение в больнице, к которой он будет прикреплен страховой компанией. Однако страховые компании не заинтересованы в медицинских учреждениях, которые могут оказывать максимум дорогостоящих услуг в соответствии с современными медицинскими технологиями - им выгодно иметь дело с бедными медицинскими учреждениями, оказывающими дешевые медицинские услуги. Предусмотренное законом повышение качества медицинской помощи через механизм свободного выбора врача не осуществляется, так как механизм реализации этого права в законе отсутствует.

Расширение платных медицинских услуг, а также предпочтение, оказываемое медицинскими учреждениями «коммерческим» пациентам, снижает доступность медицинской помощи населению.

Таким образом, следствием всех осуществленных организационно-управленческих трансформаций оказалось не устранение, а усиление неравенства в возможностях получения медицинских услуг, снижение технологической и аллокационной эффективности использования фондов денежных средств. В этой связи вероятны два пути продолжения реформирования системы здравоохранения:

1. Воссоздание административной вертикали управления. Подчинение ОМС органам здравоохранения. Централизация бюджетных средств на уровне субъекта Федерации, предназначаемых для финансирования муниципальных систем здравоохранения с последующей передачей этих средств на уровень местного самоуправления.

Такой порядок может устранить имеющиеся противоречия в системе сметных организаций, и в первую очередь между органами здравоохранения и фондами ОМС. Федеральные и региональные органы здравоохранения, концентрируя значительные финансовые ресурсы, могут проводить активную финансовую политику. Однако это не устраняет, а усиливает администрирование, уменьшается аллокационная эффективность ресурсного потенциала, уменьшаются стимулы для повышения эффективной деятельности системы здравоохранения, ущемляются права потребителей.

2. Сохранение автономности фондов ОМС, внедрение модели ОМС в полном объеме во всех регионах. Соблюдение государством своих обязательств по финансированию ОМС неработающего населения. Достижение сбалансированности финансовых ресурсов, аккумулируемых фондами ОМС, с программами ОМС. Сохранение полицентричности системы управления здравоохранением, но функции органов здравоохранения разных уровней и фондов ОМС должны быть четко разграничены и обеспечены адекватными финансовыми ресурсами. Такой вариант реформирования имеет перспективы для создания эффективной системы управления здравоохранением, отвечающей условиям рыночной экономики (рис. 5).

Кроме того, решение всех этих и многих других проблем требует формирования единой информационно-аналитической системы на основе комплексной программы информатизации отрасли и комплексного анализа деятельности субъектов системы, имеющего своим результатом совершенствование нормативной базы и создание дальнейших условий для развития ОМС.



Рис.5. Эффективная система управления здравоохранением

Механизм финансирования медицинской помощи совершенствуется. Предполагается изменить порядок платежей по ОМС неработающего населения. Они должны производиться на долевой основе из федерального бюджета и из бюджетов субъектов Федерации. Регионы будут получать трансферты при условии перечисления ими своей доли финансирования в территориальные фонды ОМС. Это будет способствовать более рациональному функционированию системы ОМС. Медицинские учреждения будут финансироваться из одного источника - из фондов ОМС.

Но для этого необходимо сбалансировать обязательства государства, предусматриваемые федеральной и территориальными программами государственных гарантий предоставления населению медицинской помощи, с реальным финансовым обеспечением.

Разработка программы государственных гарантий предоставления населению медицинской помощи, соответственно объемы, структура и масштабы финансирования на уровне муниципальных образований должны согласовываться с финансовыми органами исполнительной власти и местного самоуправления, муниципальными органами здравоохранения и территориальным фондом ОМС. Принимаемая программа будет осуществляться на основе системы договоров, заключаемых органами управления здравоохранением и Фондом ОМС, страховыми медицинскими организациями и лечебно-профилактическими учреждениями.