Удосконалення системи мікробіологічного моніторингу за внутрішньолікарняними інфекціями у новонароджених

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. О. О. БОГОМОЛЬЦЯ

ДИСЕРТАЦІЯ

УДОСКОНАЛЕННЯ СИСТЕМИ МІКРОБІОЛОГІЧНОГО МОНІТОРИНГУ ЗА ВНУТРІШНЬОЛІКАРНЯНИМИ ІНФЕКЦІЯМИ У НОВОНАРОДЖЕНИХ

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім.Л.В.Громашевського АМН України

Науковий консультант доктор медичних наук, професор Сельнікова Ольга Петрівна, Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім.Л.В.Громашевського АМН України, директор

Офіційні опоненти: доктор біологічних наук, професор Руденко Ада Вікторівна, Інститут урології АМН України, завідуючка лабораторії мікробіології, вірусології та мікології доктор медичних наук, професор Сидорчук Ігор Йосипович

Буковинська державна медична академія, завідувач кафедри клінічної імунології, алергології та ендокринології, проректор з наукової та лікувальної роботи доктор медичних наук Палій Ірина Гордіївна, Вінницький національний медичний університет ім.М.І.Пирогова, доцент кафедри поліклінічної терапії та сімейної медицини

Провідна установа

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, кафедра мікробіології та епідеміології, МОЗ України, м. Київ

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, професор Яворовський О.П.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. При безсумнівних успіхах у галузі лікувально-діагностичних технологій і, зокрема, методів стаціонарного лікування, проблема внутрішньолікарняних інфекцій (ВЛІ), особливо у новонароджених, які складають контингент підвищеного ризику щодо виникнення гнійно-септичних захворювань, залишається в сучасний період однією з найважливіших, набуваючи все більшого медичного та соціально-економічного значення (Покровский В.И., 2001; Wenzel R., 2002).

Незважаючи на актуальність і клінічне значення, проблема ВЛІ в Україні недостатньо розроблена як в науковому, так і в організаційному плані. Реєстрація ВЛІ, у тому числі серед новонароджених, проводиться лише в абсолютних показниках і включає неповний перелік можливих нозологічних форм, а оперативна інформація взагалі відсутня. Це ускладнює аналіз та прогноз захворюваності як за окремими нозологічними формами, так і в цілому. Дані щодо етіологічної структури та біологічних властивостей, у тому числі антибіотикорезистентності, збудників ВЛІ відображені лише в оригінальних наукових роботах, що недостатньо для розробки тактики емпіричної антибіотикотерапії, а також профілактичних заходів, спрямованих на зниження рівня ВЛІ. Не враховується роль умовно патогенних мікроорганізмів у патологічній колонізації новонароджених, тоді як цей процес тісно пов'язаний з розвитком гнійно-септичних інфекцій (Сельнікова О.П., 1992; Bonten M.J., 1996). У той же час, значна увага приділяється дослідженню великої кількості об'єктів довкілля профільних стаціонарів, що призводить до невиправданих матеріальних збитків. Не існує типової програми нагляду за ВЛІ, яка включала б чіткі підходи і критерії щодо діагностики та активного стеження за гнійно-септичними інфекціями (ГСІ).

Таким чином, вимагають наукового обгрунтування підходи щодо постійного стеження за домінуючими колонізуючими агентами і збудниками ГСІ, їх біологічними властивостями, підходи щодо визначення впливу екзогенних факторів ризику на процеси колонізації і розвиток ВЛІ у новонароджених, а також визначення показників госпітального походження штамів мікроорганізмів, які циркулюють у стаціонарі і за певних умов можуть стати збудниками ВЛІ.

Крім того, важливим питанням сьогодення є розробка в Україні типової програми моніторингу за ВЛІ у новонароджених, впровадження якої в акушерських та неонатологічних стаціонарах дозволить уніфікувати форми реєстрації та звітності за клініко-мікробіологічними показниками, швидко і якісно проводити оперативний і ретроспективний аналізи щодо епідситуації в окремому стаціонарі та країні в цілому, а також своєчасно розробити заходи профілактики ВЛІ, які, крім іншого, включають пошук нових антимікробних препаратів і, як кінцево - знизити рівень захворюваності і смертності новонароджених від ВЛІ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Результати досліджень (1991-2001 років), здійснених за програмами МОЗ України, АМН України, Державного комітету з науки та техніки ввійшли до тем: “Разработать систему мониторинга за ведущими возбудителями внутрибольничных инфекций, методы экспресс-диагностики, специфической профилактики и изыскать новые эффективные дезинфекционные средства для предупреждения возникновения и распространения внутрибольничных инфекций, в первую очередь, через медицинский инструментарий”, № держреєстрації UАО01001889Р; “Створення національної колекції живих культур мікроорганізмів, збудників інфекційних захворювань та музею культур мікробів-антагоністів як основи для розробки еубіотичних лікувально-профілактичних препаратів”, № держреєстрації 0194V017361; “Розробити систему діагностики гнійно-септичних інфекцій та прогнозування внутрішньолікарняних інфекцій серед новонароджених і дітей раннього віку”, № держреєстрації 0195UА011844; “Визначити сучасні тенденції зміни бактерій-збудників гнійно-септичних інфекцій перинатального періоду та розробити комплекс лікувально-профілактичних заходів щодо внутрішньолікарняних інфекцій”, № держреєстрації 0198V0000768; “Вивчення формування мікробної резистентності до антибіотиків, їх раціональне застосування з урахуванням антимікробної та інтерфероногенної активності у ВІЛ-інфікованих хворих”, № держреєстрації 0199V000706; “Синтез та вивчення протимікробних, противірусних та фунгіцидних властивостей нових похідних гетероциклічних сполук, сірковмісних алкільних та ароматичних похідних, фосфонових та дифосфонових кислот”, № держреєстрації 0100V000300.

Фрагменти планових НДР виконано здобувачем як відповідальним виконавцем і виконавцем вищезгаданих наукових тем.

Мета роботи: вдосконалити ефективність профілактики внутрішньолікарняних інфекцій у новонароджених шляхом створення сучасної системи мікробіологічного моніторингу за цими захворюваннями та розробки нового лікувального засобу з широким спектром антимікробної активності.

Завдання дослідження:

Встановити домінуючі види умовно патогенних мікроорганізмів, якими колонізуються новонароджені в акушерських і неонатологічних стаціонарах.

Визначити домінуючі в сучасний період збудники гнійно-запальних захворювань.

Встановити вплив екзогенних факторів ризику на процес колонізації і розвиток гнійно-септичних інфекцій у новонароджених.

З'ясувати рівень та динаміку зміни антибіотикорезистентності виділених мікроорганізмів.

Встановити розповсюдженість серед новонароджених толерантних штамів ентерококів.

На підставі первинного скринінгу антимікробної активності нових хімічних сполук запропонувати найбільш ефективні з них для розробки нового лікувального засобу.

Вивчити антимікробну активність, протизапальні властивості та ступінь токсичності нового лікувального засобу восурель.

Розробити теоретичну основу програми моніторингу за внутрішньолікарняними інфекціями у новонароджених, а також створити її комп'ютерну версію.

Об'єкт дослідження: новонароджені, об'єкти довкілля акушерських та неонатологічних стаціонарів, хворі на опортуністичні інфекції, штами умовно патогенних мікроорганізмів, нові хімічні сполуки, експериментальні тварини.

Предмет дослідження: мікробна колонізація новонароджених, внутрішньолікарняні інфекції, гнійно-запальні захворювання, антибіотикорезистентність умовно патогенних мікроорганізмів.

Методи дослідження: мікробіологічні - застосовано для дослідження кількісного та якісного складу мікрофлори різних біотопів новонароджених, об'єктів довкілля акушерських і неонатологічних стаціонарів, при визначенні антибіотикорезистентності виділених штамів умовно патогенних мікроорганізмів, а також для первинного скринінгу антимікробної активності нових хімічних сполук і нового лікувального засобу восурель;

епідеміологічні - використовували для проведення постійного мікробіологічного стеження за домінуючими колонізуючими агентами та збудниками внутрішньолікарняних інфекцій, а також при розробці алгоритмів програми моніторингу за внутрішньолікарняними інфекціями у новонароджених;

експериментальні - використовували для вивчення ступеня токсичності нового лікувального засобу восурель, а також його протизапальних властивостей;

статистичні - застосовували для математичної обробки результатів, одержаних мікробіологічними, епідеміологічними та експериментальними методами досліджень для визначення достовірності виявлених змін, зв'язків між показниками.

Наукова новизна одержаних результатів. В роботі вперше створено систему активного моніторингу за ВЛІ у новонароджених, у тому числі її комп'ютерну версію. Розробка системи базувалась на даних багаторічного стеження за умовно патогенними мікроорганізмами, які колонізують новонароджених в акушерських і неонатологічних стаціонарах, домінуючими збудниками ГСІ, антибіотикорезистентністю умовно патогенних мікроорганізмів, виділених від новонароджених та об'єктів довкілля профільних стаціонарів, встановлення зв'язків між екзогенними факторами ризику і розвитком ВЛІ.

Доведено, що в сучасний період відбувається зміна домінуючих видів умовно патогенних мікроорганізмів, якими колонізуються новонароджені в акушерських та неонатологічних стаціонарах. Визначено домінуючі етіологічні чинники гнійно-септичних, у тому числі генералізованих, інфекцій. Найбільше значення мають бактерії роду Enterobacter, коагулазонегативні стафілококи та ентерококи.

Показано відмінності рівнів та профілів антибіотикорезистентності штамів умовно патогенних мікроорганізмів, виділених від новонароджених, які перебували в стаціонарах різного профілю, деяких об'єктів довкілля цих стаціонарів і хворих на опортуністичні інфекції. Доведено необхідність використання аналізу профілів антибіотикорезистентності мікроорганізмів для визначення госпітального походження штамів.

Вперше виділено толерантні до ванкоміцину клінічні штами ентерококів. Доведено необхідність встановлювати не тільки мінімальні інгібуючі, але й мінімальні бактерицидні концентрації ванкоміцину при проведенні тесту на визначення чутливості ентерококів до цього препарату.

Вперше встановлено ступінь ризику виникнення конкретних нозологічних форм внутрішньолікарняних інфекцій у новонароджених з перинатальною патологією у залежності від методів інтенсивної терапії. Показано необхідність обгрунтованого підходу до призначення інвазивних методів лікування.

Доведено необхідність розподілу об'єктів довкілля стаціонарів на епідемічно значущі і ті, бактеріологічне дослідження яких слід проводити лише у разі ускладнення епідемічної ситуації.

Вперше проведено первинний скринінг антимікробної активності 73 нових хімічних сполук. Встановлено високий ступінь антимікробної активності, низьку токсичність і протизапальні властивості нового лікувального засобу восурель, який може стати основою для подальшої розробки нового вітчизняного препарату, призначеного для профілактики і лікування опортуністичних, у тому числі внутрішньолікарняних інфекцій.

Результати роботи спрямовано на вирішення актуальної наукової проблеми - удосконалення профілактики внутрішньолікарняних інфекцій у новонароджених.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі одержаних результатів доведено необхідність впровадження в акушерських і неонатологічних стаціонарах активного мікробіологічного моніторингу, обов'язковими компонентами якого є контроль за виділенням умовно патогенних мікроорганізмів (УПМ) від новонароджених та епідемічно значущих об'єктів довкілля, за рівнями та профілями антибіотикорезистентності штамів, які циркулюють в конкретному стаціонарі, урахування екзогенних факторів ризику на розвиток ГСІ. Дані положення увійшли до Наказу МОЗ України від 10.02.2003 р. за №59 “Про удосконалення заходів щодо профілактики внутрішньолікарняних інфекцій в пологових будинках (акушерських стаціонарах)”, а також стали алгоритмами при розробці комп'ютерної програми моніторингу за внутрішньолікарняними інфекціями у новонароджених.

За результатами виявлених особливостей колонізації новонароджених і розвитку ГСІ сформульовано ряд заходів, необхідних для їх профілактики та раціональної терапії, а саме:

- використання даних постійного моніторингу за колонізуючими агентами, збудниками ГСІ, а також їх антибіотикорезистентністю для добору антимікробних препаратів, призначених для емпіричної терапії ГСІ;

- використання аналізу профілів антибіотикорезистентності для оцінки госпітального походження штамів мікроорганізмів;

- встановлення не тільки мінімальної інгібуючої, але і мінімальної бактерицидної концентрації ванкоміцину при визначенні чутливості штамів ентерококів до цього антибіотика in vіtro;

- використання нового лікувального засобу восурель для розробки вітчизняного препарату з широким спектром антимікробної дії, призначеного для профілактики і лікування гнійно-септичних інфекцій.

Впровадження в практику. Отримані у процесі роботи дані увійшли до наказів МОЗ України від 05.01.96 р. за №4 “Про організацію та забезпечення медичної допомоги новонародженим в Україні”; Наказу МОЗ України від 10.02.2003 р. за №59 “Про удосконалення заходів щодо профілактики внутрішньолікарняних інфекцій в пологових будинках (акушерських стаціонарах)”.

Особистий внесок здобувача. Усі результати теоретичних, мікробіологічних та експериментальних досліджень отримані автором особисто. Клінічні обстеження дітей були здійснені спільно із співробітниками кафедри неонатології КМАПО ім. П.Л. Шупика (зав. кафедри д.м.н., проф. Шунько Є.Є.). Ступінь токсичності та протизапальні властивості нового лікувального засобу, який розроблено на підставі проведеного автором первинного скринінгу антимікробної активності нових хімічних сполук, синтезованих у відділі синтезу фізіологічно активних речовин Інституту фармакології і токсикології АМН України (зав. відділом д.х.н. Овруцький В.М.), вивчено під керівництвом провідного наукового співробітника вищезгаданого Інституту к.м.н. Шумейка В.М. Комп'ютерну версію програми розроблено спільно із співробітниками Українського центру інформаційних технологій та Національного Реєстру МОЗ України (зав. відділом Львова Р.М.). Автор висловлює щиру подяку вищеназваним співробітникам за надану консультативну та практичну допомогу при виконанні окремих фрагментів роботи.

Узагальнення та аналіз отриманих результатів, усі висновки дисертаційної роботи належать автору.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень були представлені доповідями на науково-практичній конференції “Перинатальні інфекції - сучасний погляд на проблему”, 1999 р.; робочій нараді-семінарі МОЗ України з актуальних проблем епідеміології, діагностики та профілактики інфекційних хвороб, 2000 р.; семінарі з завідуючими баклабораторіями СЕС, ЛПЗ, акушерами-гінекологами, педіатрами з актуальних питань внутрішньолікарняних інфекцій, 2001; семінарі для лікарів-бактеріологів “Проблеми антибіотикорезистентності мікроорганізмів - збудників нозокоміальних інфекцій, принципи моніторингу”, 2001 р.; семінарі для лікарів-неонатологів “Актуальные проблемы внутрибольничных инфекций в акушерских и неонатологических стационарах”, 2002 р.; науково-практичному семінарі для лікарів-бактеріологів “Удосконалення системи контролю за антибіотикорезистентністю умовно патогенних мікроорганізмів - збудників опортуністичних, у тому числі внутрішньолікарняних інфекцій”, 2002 р.; ІІ Конгресі неонатологів України, 2002 р.; міжнародній науково-практичній конференції “Проблеми епідеміології, діагностики, клініки, лікування та профілактики інфекційних хвороб”, присвяченій пам'яті академіка Л.В. Громашевського, 2002 р.; підсумковій нараді МОЗ України з питань охорони материнства і дитинства, 2003 р.; І науково-практичній школі-семінарі “Актуальні питання неонатології”, 2003 р.; науково-практичній конференції “Актуальні проблеми організації медичної допомоги новонародженим”, 2003 р.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 43 наукових роботи, з яких 1 монографія, 25 статей в наукових фахових журналах та збірниках праць, визначених ВАК України, 1 патент України №54287 на лікувальний засіб “Восурель”, 16 - матеріали конференцій, з'їздів, конгресів.

Обсяг і структура дисертації. Роботу викладено на 296 сторінках тексту, ілюстровано 46 таблицями та 33 рисунками. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 6 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Бібліографія складається з 475 джерел, серед яких 188 україно- та російськомовних і 287 іноземних.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. З метою реалізації поставлених у роботі завдань за період 1991-2001 років було бактеріологічно обстежено 1063 дитини. З них 369 новонароджених обстежено при проведенні мікробіологічного моніторингу в акушерських стаціонарах м. Києва (пологові будинки №3, 5, 7), а також 694 новонароджених з високим перинатальним ризиком, які знаходилися у неонатологічних відділеннях дитячої клінічної лікарні ОХМАТДИТ.

Крім того, бактеріологічно досліджено біологічний матеріал від 832 дорослих пацієнтів з опортуністичними інфекціями різної локалізації, а також 2054 проби з об'єктів довкілля акушерських і неонатологічних стаціонарів. Загальну характеристику обсягу досліджень наведено в табл. 1.

Таблиця 1. Об'єкти та об'єми бактеріологічних досліджень

Об'єкти досліджень: 4276 штамів мікроорганізмів різних таксономічних груп, виділених від новонароджених, об'єктів довкілля акушерських і неонатологічних стаціонарів, хворих на опортуністичні інфекції. Матеріалом для досліджень були фекалії, сеча, слиз із зіву, носу, змиви зі шкіри, мокротиння, вагінальний вміст, змиви з об'єктів довкілля профільних стаціонарів.

Експериментальні тварини: в дослідах по встановленню рівня токсичності, а також визначення протизапальних властивостей восуреля використано 360 білих щурів з масою тіла 140±20 г, 500 білих мишей з масою тіла 19-21 г, 20 безпородних котів.

Методи мікробіологічних досліджень. Дослідження біологічного матеріалу від новонароджених та дорослих, а також інтерпретацію отриманих результатів первинних посівів проводили згідно з Наказом МОЗ СРСР №535 від 22.04.85 р. Мікрофлору кишечника досліджували згідно до методичних рекомендацій “Лабораторная диагностика дисбактериозов” (Знаменский В.О. и др., 1986) із визначенням кількісного вмісту виділених штамів мікроорганізмів, який виражали в кількості колонієутворюючих одиниць в 1 г матеріалу (КУО/г), або (M±m)lg.

Ідентифікацію виділених мікроорганізмів проводили загальноприйнятими методами, дотримуючись класифікації Бергі (1997). В деяких випадках для остаточної ідентифікації ентеробактерій та стафілококів до виду використовували пластини для біохімічної ідентифікації (ПБДЕ та ПБДС, виробництва НВО “Диагностические системы”, Російська Федерація), неферментуючих бактерій родів Pseudomonas і Acinetobacter - за допомогою тест-систем API 20 NE фірми “BioMerieux”, Франція.

Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків. Чутливість мікроорганізмів до антибіотиків вивчали на середовищі АГВ дискдифузійним методом за Бауер-Кірбі (1987). В дослідах використовували комерційні диски виробництва НИЦФ (Санкт-Петербург, Російська Федерація), а також диски фірми “Remel”, США. В залежності від діаметрів зон затримки росту мікроорганізмів навколо дисків з антибіотиками штами відносили до чутливих, помірно стійких або стійких (резистентних). При оцінці активності антибіотиків враховували критерії виробника дисків. Якість дисків з антибіотиками та середовища АГВ контролювали за діаметрами зон затримки росту еталонних штамів Escherichia coli ATCC 25922, Staphylococcus aureus ATCC 25923, Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853, Enterococcus faecalis ATCC 29212 (Серия технических докладов ВОЗ, 1984), які отримано з музею живих культур мікроорганізмів Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України. Чутливість ентерококів до ванкоміцину перевіряли методом двократних серійних розведень препарату в рідкому поживному середовищі з визначенням мінімальної інгібуючої (МІК) і мінімальної бактерицидної концентрації антибіотика (МБК).

Первинний скринінг антимікробної активності нових хімічних сполук. Антимікробну активність 73 нових хімічних сполук вивчали методом серійних розведень в рідкому поживному середовищі, яке є оптимальним для росту тест-мікроорганізмів. Для цього використовували м'ясо-пептонний бульйон для штамів E.coli ATCC 25922, S. aureus ATCC 25923, P. аeruginosa ATCC 27853, поживний бульйон з 1%-м вмістом глюкози для E. faecalis ATCC 29212, середовище Сабуро для Candida albicans 663/885 і C. utilis ЛИА-01. При досліджені антимікробної активності нового лікувального засобу восурель визначали його МІК і МБК по відношенню до 34 клінічних ізолятів різних видів мікроорганізмів.

Вивчення швидкості та ступеня зростання стійкості клінічних ізолятів in vitro проводили за допомогою ступеневої селекції штамів в рідкому поживному середовищі з додаванням антимікробних препаратів в концентраціях, які збільшували паралельно із зростанням значень МІК. Через кожні 5 пасажів проводили контроль чистоти культури, що пасивувалася.

Квантово-хімічні розрахунки виконані за допомогою програми для персонального комп'ютера “HyperChem 5.0” за алгоритмом CNDO, квантово-механічні розрахунки - за методом Ньютона-Рафсона ММ+.

Експериментальні дослідження: Основні параметри токсикометрії нового лікувального засобу (ЛЗ) восурель вивчали при різних шляхах його введення відповідно до вимог Держстандарт 12.1.007-76. Інгаляційно зразки ЛЗ вводили тваринам за допомогою ежекторного пристрою ЭГВ-ПАУ-м (ГОСНИОХТ, Москва, 1979 г.) для інгаляції у статичних умовах. Протизапальні властивості нового ЛЗ восурелю вивчали на моделях карагенінового та формалінового набряку, які відтворювали методом субплантарного введення білим щурам 0,1 мл 1%-го розчину карагеніну чи 10%-го розчину формаліну. Як препарат порівняння використовували вольтарен у терапевтичній дозі. Критерієм оцінки був відсоток інгібування набряку, який вимірювали волюметрично.

Методи статистичної обробки отриманих результатів: усі отримані кількісні результати досліджень підлягали статистичній обробці загальноприйнятими методами варіаційної і кореляційної статистики з використанням значень середньої арифметичної (М), помилки середньої арифметичної (m), критерію Стьюдента (t), рівня значущості (р). Аналіз антибіотикорезистентності виділених мікроорганізмів та її профілів проводили за допомогою комп'ютерної програми WHONET 5.1 (Copyright© 1989-2001 World Health Organization). Аналіз зв'язку методів інтенсивної терапії із розвитком інфекції у новонароджених проводили за допомогою таблиць 2х2 комп'ютерної програми EpiInfo при вивченні інцидентності. Критерії для оцінки припущень встановлювали стратифікаційним аналізом, за результатами якого визначали відносний ризик розвитку інфекції (RR), показник ХИ², а також показник “р”.

Результати власних досліджень.

Роль умовно патогенних мікроорганізмів у процесі колонізації новонароджених і розвитку гнійно-септичних інфекцій. Колонізація новонароджених умовно патогенними мікроорганізмами в акушерських стаціонарах. Встановлено, що у 32,7% новонароджених факультативні УПМ виділялися з фекалій в кількості 10⁶-10⁸ КУО/г при титрах біфідо- і лактобактерій, які не перевищували 10^-4-10^-5, що свідчить про патологічну гастроінтестинальну колонізацію. Так, штами E. coli, які проявляли гемолітичну активність виділено у 9,7±1,5% немовлят, штами K. pneumoniae, Enterobacter spp., Proteus spр. і Citrobacter spр. - у 31,5±2,4%, 35,8±2,4%, 7,2±1,3%, 7,2±1,3% відповідно. Крім того, у 5,3±1,2% дітей виділялися P. aeruginosa в кількості 10⁶ КУО/г і більше, а у 4,1±1,1% - дріжджоподібні гриби роду Candida в кількості 10⁴ КУО/г і більше. Подібні мікроорганізми висівалися також із зіву, носа, шкіри цих немовлят. Із зіву дітей у 3,7±1,2% випадків виділялися E. coli із зміненими біохімічними властивостями, у 5,3±1,5% - K. pneumoniae, у 2,5±1,0% - Enterobacter spр., у 3,7±1,2% - Proteus spр., у 1,2±0,7% - Citrobacter spр. Зі слизової носа та шкіри переважної кількості новонароджених також виділялися мікроорганізми, які за норми не повинні заселяти ці біотопи, а саме - E. coli, K. pneumoniae і C. albicans, що свідчить про патологічну колонізацію новонароджених у пологових будинках. Слід відзначити, що масивність колонізації та виділення мікроорганізмів з кишечника новонароджених були значно вищими, ніж інших біотопів, що, враховуючи безперервний обмін мікрофлорою між дітьми в реальних умовах стаціонару, вказує на провідну роль мікробних асоціацій кишечника у формуванні специфічного мікробно-екологічного стану конкретного стаціонару. Тому, на нашу думку, бактеріологічне дослідження кишкового вмісту новонароджених є найінформативнішим показником для визначення домінуючих колонізуючих агентів.

Видовий склад мікроорганізмів, якими колонізувалися немовлята, зазнавав змін протягом періоду досліджень. Встановлено, що у 1996-1999 роках серед ентеробактерій достовірно (р0,05) переважали бактерії роду Enterobacter, а серед стафілококів коагулазонегативні види, питома вага яких зросла протягом 8 років на 62,2% (рис. 1).

Рис. 1. Динаміка зміни домінуючих видів умовно патогенних мікроорганізмів, колонізуючих кишечник новонароджених в акушерських стаціонарах.

Вісь ординат відсоток штамів, вісь абсцис: Kpn - К. pneumoniae,

En- Enterobacter spр., Sau S. aureus, Kns коагулазонегативні стафілококи

Таким чином, в акушерських стаціонарах у 32,7% немовлят відбувалася патологічна колонізація УПМ, видовий склад яких змінювався протягом років. Враховуючи значення патологічної колонізації як одного з провідних факторів ризику розвитку ГСІ, необхідно проведення постійного стеження за домінуючими колонізуючими агентами, яке є важливим компонентом системи мікробіологічного моніторингу за ВЛІ у новонароджених, спрямованим на визначення підходів до попередження виникнення цих інфекцій.

Особливості постнатальної бактеріальної колонізації новонароджених з високим перинатальним ризиком. Складність епідемічної ситуації в спеціалізованих неонатологічних відділеннях обумовлена тим, що туди госпіталізуються хворі новонароджені та недоношені діти з перинатальною інфекційною та неінфекційною патологією з різних пологових будинків. Це створює умови для масивного заносу збудників інфекцій до цих відділень, а використання значної кількості антимікробних препаратів та інвазивних втручань спричиняє формування та розповсюдження серед пацієнтів госпітальних штамів мікроорганізмів.

Встановлено, що при надходженні новонароджених до неонатологічних відділень, лише у 23,2±1,6% з них у мікрофлорі кишечника зареєстровано виділення облігатних, а також факультативних УПМ в кількості, що відповідає за загальними уявленнями природному формуванню мікробіоценозів кишечника. Однак вже після 7 діб перебування в спеціалізованих неонатологічних відділеннях з кишечника цих новонароджених виділялися факультативні УПМ в кількості (8-9)lg КУО/г і більше при зниженні чисельності облігатної мікрофлори, а саме E. coli - до рівня 10³ КУО/г , біфідо- і лактобактерій - до титрів, що дорівнювали 10^-3-10^-4. Це свідчить про патологічну гастроінтестинальну колонізацію дітей, що відбувалася в процесі інтенсивної терапії, на фоні якої підвищується можливість вторинної колонізації або інфікування новонароджених з високим перинатальним ризиком госпітальними штамами мікроорганізмів. Причому ці зміни корелювали із терміном перебування дітей в неонатологічному стаціонарі (рис. 2).

Рис. 2. Рівні мікробної колонізації (lg) кишечника новонароджених в залежності від строків перебування у спеціалізованих неонатологічних відділеннях.

Аналіз динаміки зміни домінуючих видів УПМ, які брали участь у колонізації новонароджених в неонатологічних відділеннях, вказує на провідну роль бактерій роду Enterobacter. Крім того, за останні роки підвищився рівень висіву стафілококів, 86,4% з яких належали до коагулазонегативних видів, при достовірному (р<0,05) зниженні кількості інших представників УПМ (рис. 3).

Рис. 3. Динаміка зміни домінуючих видів умовно патогенних мікроорганізмів, виділених від новонароджених у спеціалізованих неонатологічних відділеннях.

Отримані дані коригують з результатами дослідження домінуючих колонізуючих агентів в акушерських стаціонарах. Тобто, зміна домінуючих видів мікроорганізмів як в акушерських, так і в неонатологічних стаціонарах - процес загальнобіологічний і має спільні закономірності.

Крім того, наявність у хворих чи недоношених новонароджених одного або навіть декількох факторів перинатального ризику, наслідком чого є знижена колонізаційна резистентність, сприяє розвитку ВЛІ за умов колонізації різних біотопів дітей госпітальними штамами. Отже, до системи мікробіологічного моніторингу за ВЛІ в спеціалізованих неонатологічних відділеннях, як і в пологових будинках, повинно обов'язково входити стеження за колонізуючими агентами.

Домінуючі збудники гнійно-септичних інфекцій у новонароджених. Важливість стеження за етіологічною структурою ГСІ нерозривно пов'язано з розробкою тактики профілактичної, емпіричної та раціональної антибіотикотерапії, а також із визначенням заходів, спрямованих на профілактику ВЛІ. В результаті дослідження етіологічних чинників перинатального сепсису новонароджених виявлено, що серед грампозитивної кокової мікрофлори провідну роль відігравали коагулазонегативні стафілококи, зокрема, S. epidermidis - 54,3%, на долю S. aureus припадало 20,7%, Streptococcus spр. - 10,8% і Enterococcus spр. - 14,2%. Серед грамнегативних бактерій найчисленнішими виявилися ентеробактерії, частка яких складала 59,8%. Домінуючими серед них були бактерії роду Enterobacter - 41,5%. Серед інших E. coli виділялася з крові новонароджених у 9,0% випадків, а K. pneumoniae була етіологічним чинником сепсису у 9,3% дітей. Значну роль в перинатальному сепсисі відігравала P. aeruginosa, доля якої серед грамнегативних бактерій складала 40,2%. Отже, етіологічна розшифровка випадків сепсису, як найважчої клінічної форми генералізованої інфекції, віддзеркалює тенденцію, що спостерігалася в акушерських і неонатологічних стаціонарах відносно провідних видів умовно патогенних колонізуючих мікроорганізмів.

Однією з найважчих форм ГСІ є некротичний ентероколіт (НЕК), який може спричинювати смерть новонароджених, особливо з низькою масою тіла. Однак, за результатами мікробіологічних досліджень, нами достовірно не визначено переважаючу етіологічну роль в розвитку НЕК жодного з видів УПМ. Виняток складали штами P. aeruginosa, частота виділення яких в усі періоди спостереження була достовірно (р<0,05) вищою від дітей з НЕК, ніж від дітей з іншою перинатальною патологією, що свідчить про можливу етіопатогенетичну роль цього збудника в розвитку НЕК. Крім того, привертає увагу виділення від 66,4% дітей з різними формами патології бактерій роду Enterococcus, з яких 33% складали штами E. faecium.

Етіологічна структура гнійно-запальних захворювань у негоспіталізованих хворих. Значна кількість гнійно-запальних захворювань (ГЗЗ) викликається УПМ - представниками мікрофлори людини. Тому дослідження патологічного матеріалу від групи негоспіталізованих дорослих хворих з опортуністичними інфекціями було доцільним для формування загальної уяви про етіологічну структуру ГЗЗ, а також для порівняльної характеристики етіологічної структури поза- і внутрішньолікарняних інфекцій. Крім того, групи дорослих хворих, які були відібрані для досліджень, відповідали за нозологічними формами ГЗЗ тим, що могли б бути джерелом інфекції для новонароджених. На нашу думку, такий підхід дозволив би простежити корелятивний зв'язок між колонізуючими агентами, чинниками ГЗЗ у новонароджених, а також дорослих. Серед обстежених пацієнтів 30,8% були з інфекціями шкіри, 23% з інфекціями органів дихання, 15,7% з інфекціями урогенітальної системи, 17% з інфекціями сечовивідних шляхів, 13,5% з ЛОР-інфекціями. В залежності від нозологічної форми інфекції домінуючими збудниками були різні види мікроорганізмів. Однак серед них найбільшу питому вагу в загальній структурі ГЗЗ мали стафілококи та умовно патогенні ентеробактерії (рис. 4).

Рис. 4. Домінуючі збудники опортуністичних інфекцій.

УПЕ - умовно патогенні ентеробактерії.

Таким чином, в етіологічній структурі позалікарняних інфекцій у дорослих, як і у новонароджених, переважали бактерії родини Enterobacteriaceae і роду Staphylococcus. Цей факт переконливо свідчить про те, що в сучасний період саме ці УПМ є домінуючими не тільки в процесі колонізації новонароджених, але й у розвитку ГЗЗ.

Роль екзогенних факторів у процесі колонізації новонароджених умовно патогенними мікроорганізмами і розвитку гнійно септичних інфекцій. Мікробна контамінація об'єктів довкілля акушерських і неонатологічних стаціонарів. Для визначення провідних екзогенних факторів ризику, які впливають на колонізацію новонароджених УПМ, досліджено 2045 проб з різних об'єктів довкілля акушерських стаціонарів і спеціалізованих неонатологічних відділень. Виявлено, що 37,3% проб були позитивними, серед яких найбільшу кількість складали проби, відібрані із засобів інтенсивної терапії (56,9-89,3%), відкритих лікарських форм у розфасовках для багаторазового використання (43,3-59,8%), а також із рук медичного персоналу після маніпуляцій з новонародженими (76,9%). Ступінь їхньої контамінації УПМ, серед яких переважали бактерії роду Enterobacter, P. aeruginosa та дріжджоподібні гриби роду Candida, був високим - 10⁵ КОУ/мл і більше. В меншій кількості ці мікроорганізми виділялися з поверхонь сповивальних столів, стін, підвіконь, металевих частин ліжок, матраців, внутрішніх поверхонь кювезів, де знаходилися новонароджені, пелюшок для новонароджених. З матеріалу, який стерилізувався централізовано або закуповувався як стерильний, не зареєстровано виділення УПМ в жодному випадку. Тому, на нашу думку, дослідження на стерильність цих матеріалів слід проводити лише в тому разі, коли є підозра на те, що саме ці об'єкти є причиною виникнення ГЗЗ.

Отримані дані дозволили нам розподілити об'єкти довкілля профільних стаціонарів на епідемічно значущі (ЕЗ) і такі, що не відіграють суттєвої ролі у процесі колонізації новонароджених. До ЕЗ віднесено засоби інтенсивної терапії і догляду за новонародженими, а також руки медичного персоналу, особливо після маніпуляцій з новонародженими. Для підтвердження такого розподілу вивчено антибіотикорезистентність штамів ентеробактерій, виділених від 34 новонароджених, а також об'єктів довкілля, які мали безпосереднє відношення до них. З табл. 2 видно, що найстійкішими до антибіотиків з однаковим ступенем достовірності (р>0,05) були штами, виділені з ЕЗ об'єктів довкілля і біологічного матеріалу від новонароджених, що підтверджує роль саме ЕЗ об'єктів довкілля в процесі колонізації новонароджених УПМ і переконливо свідчить про контамінацію цих об'єктів госпітальними штамами.

Отже, при проведенні постійного бактеріологічного контролю в акушерських і неонатологічних стаціонарах слід досліджувати, перш за все, ті об'єкти довкілля, які в результаті маніпуляцій контактують із слизовими оболонками або із шкірою новонароджених.

Таблиця 2. Чутливість до антибіотиків штамів умовно патогенних ентеробактерій, виділених з різних біотопів новонароджених з високим перинатальним ризиком та об'єктів довкілля неонатологічного стаціонару (%)новонароджений інфекція мікробіологічний моніторинг

Примітка. n - кількість виділених штамів ентеробактерій.

Вплив екзогенних факторів ризику на розвиток внутрішньолікарняних інфекцій у новонароджених. Розповсюдження ВЛІ пов'язано, перш за все, з використанням медичної техніки, інструментальних методів діагностики і лікування новонароджених. Серед найважчих проявів ВЛІ у новонароджених є сепсис, пневмонія, остеомієліт, НЕК. Діти, хворі на ці інфекції, підлягають методам інтенсивної терапії, які включають, крім інших, катетеризацію пупкової вени і/або штучну вентиляцію легень.

Виявлено, що загальна захворюваність новонароджених на остеомієліт дорівнювала 16,1%. Серед катетеризованих дітей захворюваність на остеомієліт складала 10,5%, а серед тих, яким не проводили катетеризацію пупкової вени - 5,6%. Статистичний аналіз зв'язку розвитку остеомієліту із катетеризацією пупкової вени показав, що відносний ризик виникнення остеомієліту у катетеризованих дітей в 1,98 разів вищий, ніж у дітей, яким не проводилася катетеризація (р=0,1, ХИ²=2,63).

Загальний рівень захворюваності на НЕК становив 45,2%. Захворюваність на НЕК серед катетеризованих дітей складала 71,5%, а серед тих, яким не проводили катетеризації пупкової вени - 25,4%. Встановлено, що у дітей, яким проводили катетеризацію пупкової вени, НЕК розвивався з високим ступенем достовірності в 2,83 рази частіше, ніж у тих, яким не проводили катетеризації (р = 0,0000003, ХИ² = 26,32).

Найтісніший статистичний зв'язок спостерігали між штучною вентиляцією легень і розвитком у новонароджених пневмонії. Загальна захворюваність на пневмонію дорівнювала 21,8%. Захворюваність на пневмонію серед дітей, які перебували на штучній вентиляції легень - 88%, а тих, яким не проводили штучної вентиляції - 5,1%. Ризик виникнення пневмонії у дітей, які перебували на штучній вентиляції легень, в 17,42 рази перевищував такий у дітей, яким не застосовували цей метод інтенсивного лікування (р<0,0000001, ХИ²=80,63). Проведений аналіз і отримані результати свідчать про необхідність урахування зв'язку між застосуванням конкретних методів інтенсивної терапії і розвитком ВЛІ, що важливо, перш за все, для попередження виникнення внутрішньолікарняних інфекцій та їхніх спалахів.

Антибіотикорезистентність умовно патогенних мікроорганізмів, виділених від новонароджених. Чутливість до антибіотиків штамів грамнегативних умовно патогенних бактерій. В результаті аналізу антибіотикорезистентності Е. соli і Enterobacter spр., виділених від новонароджених, виявлено, що найактивнішими відносно усіх штамів були ципрофлоксацин, у деяких випадках - хлорамфенікол, амікацин, нетилміцин (табл. 3).

Таблиця 3. Чутливість до антибіотиків штамів Е. соli і Enterobacter spр., виділених від новонароджених в стаціонарах різного профілю (1996-2001 рр.)

Однак рівні стійкості до всіх антибіотиків у мікроорганізмів, виділених в неонатологічних стаціонарах, були достовірно вищі, ніж у мікроорганізмів, виділених в акушерських стаціонарах.

Інші представники УПЕ, а саме - K. pneumoniae, Proteus spр. і Citrobacter spр., які виділені від новонароджених як в акушерських, так і в неонатологічних стаціонарах, мали високий рівень антибіотикорезистентності до досліджених препаратів, який був достовірно однаковим для штамів, виділених у стаціонарах різного профілю (р>0,05). Узагальнені дані про чутливість цих видів мікроорганізмів наведено в табл. 4.

Найбільш стійким до антибіотиків були штами P. aeruginosa. Питома вага штамів цього збудника, резистентних до карбеніциліну, складала 96,3%, до амікацину - 62,7%, гентаміцину - 78,6%, нетилміцину - 77,8%. Тільки до цефтазидиму та цефтриаксону були чутливими 53,7% та 51,2% штамів відповідно, а до ципрофлоксацину - 78,6%. Висока стійкість цього збудника, а також той факт, що не було достовірної різниці в рівнях стійкості до досліджених антибіотиків у штамів, виділених в стаціонарах різного профілю свідчить про те, що їх виділення від новонароджених, навіть у незначній кількості, є значним фактором ризику розвитку інфекції.

Таблиця 4. Чутливість до антибіотиків штамів K. pneumoniae, Proteus spр. та Citrobacter spр. (%), виділених від новонароджених (1996-2001 рр.)

Чутливість до антибіотиків штамів Enterococcus spp. Серед грампозитивних УПБ значної питомої ваги в процесі колонізації новонароджених і розвитку ГСІ набувають на сьогодні ентерококи. Встановлено, що ці мікроорганізми мають високий рівень антибіотикорезистентності. Єдиним препаратом, активним по відношенню до всіх досліджених ізолятів, виявився ванкоміцин (табл. 5).

Таблиця 5. Антибіотикорезистентність ентерококів, виділених від новонароджених з високим перинатальним ризиком (n=71)

Нами вивчені не тільки мінімальні інгібуючі концентрації (МІК) ванкоміцину, але й мінімальні бактерицидні (МБК). В результаті проведених досліджень виділено 9,8±4,2% ізолятів, співвідношення МБК/МІК дорівнювало 16-32, що свідчить про колонізацію новонароджених толерантними до ванкоміцину штамами ентерококів, які завдяки своїм фенотиповим особливостям залишаються життєздатними в присутності концентрацій ванкоміцину, значно перевищуючих МІК. Враховуючи клінічне значення толерантності, необхідним, на нашу думку, є визначення in vitro не тільки МІК, але й МБК ванкоміцину. Крім того, встановлено, що розвиток стійкості ентерококів до ванкоміцину має штамоспецифічний характер, а п'ятикратне пасивування штамів в середовищах із зростаючими концентраціями антибіотика призводить до розвитку стійкості цих мікроорганізмів до ванкоміцину, що обгрунтовує необхідність лише раціонального застосування ванкоміцину при підтвердженій етіології захворювання.

Антибіотикорезистентність збудників опортуністичних інфекцій у негоспіталізованих хворих. Вивчення антибіотикорезистентності штамів УПМ, які переважають серед збудників опортуністичних позалікарняних інфекцій було необхідним для оцінки сучасного стану антибіотикорезистентності УПМ в цілому, а також для порівняння рівнів антибіотикорезистентності госпітальних і позагоспітальних ізолятів. Встановлено, що відсоток чутливих до антибіотиків штамів ентеробактерій знаходився в широкому діапазоні - від 36 до 98%. Однак рівні стійкості усіх досліджених штамів були нижчими, ніж у тих, що виділялися від новонароджених, особливо в неонатологічних стаціонарах (табл. 6).

Таблиця 6. Антибіотикорезистентність ентеробактерій, ізольованих у негоспіталізованих хворих на опортуністичні інфекції

Щодо штамів P. aeruginosa, то найактивнішими препаратами по відношенню до цих збудників були іміпенем, амікацин, нетилміцин та цефтазидим, які пригнічували ріст 94,4±3,8, 92±2,7, 78,8±7,1 і 87,6±0,9% штамів відповідно. Інші антибіотики, а саме гентаміцин, тобраміцин, цефотаксим, карбеніцилін були менш активними (р<0,01), що свідчить про незначний спектр препаратів, які можна в сучасний період використовувати для профілактики і лікування інфекцій, етіологічним чинником яких є цей збудник.

Аналіз чутливості до антибіотиків ентерококів показав, що найефективнішими є ванкоміцин і ампіцилін, до яких були чутливими 100 і 88,1±3% штамів відповідно. Висока активність була притаманна також фурадоніну, до якого чутливими виявилися 72,64,1% штамів. Хлорамфенікол пригнічував ріст 52,94,6% штамів ентерококів.

Отримані результати мають велике практичне і теоретичне значення у визначенні загальної тенденції щодо рівнів і спектра антибіотикорезистентності збудників опортуністичних інфекцій, характерних не тільки для конкретного стаціонару, але й для міста і країни. Крім того, вони є підтвердженням позалікарняного походження досліджених збудників опортуністичних інфекцій.

Профілі антибіотикорезистентності умовно патогенних бактерій. Профілі антибіотикорезистентності - це фенотиповий еквівалент сполучень детермінант стійкості кожного з ізолятів і характеризують біологічні особливості мікробної екосистеми, що сформувалася в стаціонарі.

Аналіз профілів резистентності штамів E. coli і Enterobacter spр., виділених від новонароджених, які перебували в акушерських стаціонарах, показав, що 43,8 та 59,6% штамів відповідно були стійкими одночасно до 3-12 антибіотиків. Для штамів E. coli характерним було більше різноманіття сполучень детермінант стійкості, але достовірно
(p<0,01) менший відсоток штамів, стійких одночасно до всіх препаратів, а також штамів з маркером стійкості до гентаміцину. Виділення штамів з однаковими профілями резистентності реєструвалося в поодиноких випадках і без певної закономірності, що свідчить про передачу їх від матері або медичним персоналом у процесі догляду. Така ситуація, на нашу думку, склалася завдяки тому, що новонароджені виписуються з акушерського стаціонару на 4-5-ту добу після народження, що сприяє перериванню епідемічного ланцюга в розповсюдженні госпітальних штамів і підтверджує сучасне положення про необхідність ранньої виписки новонароджених із пологового будинку.

Інша закономірність спостерігалася при дослідженні профілів антибіотикорезистентності штамів, виділених від новонароджених у спеціалізованих неонатологічних відділеннях. Ізоляти, виділені від новонароджених з високим перинатальним ризиком, у 89,6% випадків несли маркери стійкості до 6-12 антибіотиків, у тому числі до гентаміцину, і мали однотипні профілі резистентності, що свідчить про колонізацію новонароджених госпітальними штамами мікроорганізмів.

Щодо ентерококів, то нами зареєстровано постійне виділення протягом 6 місяців 20 штамів E. faecium з одночасною стійкістю до всіх, крім ванкоміцину, антибіотиків. Це дало підставу припустити, що в даному стаціонарі сформувався і циркулює госпітальний штам E. faecium, яким колонізувалися новонароджені. Цей факт, а також множинна стійкість штамів E. coli, які виділялися від практично здорових немовлят, спонукало нас переглянути загальні уявлення про те, що тільки множинна стійкість може бути показником госпітального походження штамів. На наш погляд, необхідним є урахування також динаміки виділення штамів з однаковими профілями резистентності, що має важливе значення для тлумачення епідеміологічних закономірностей розвитку госпітальних інфекцій.

Динаміка зміни чутливості умовно патогенних мікроорганізмів. Аналіз динаміки зміни чутливості мікроорганізмів до антибіотиків є вкрай необхідним для прогнозування появи штамів, резистентних до препаратів, які тривалий час використовуються у медичній практиці. Виявлено, що рівні стійкості УПБ до антибіотиків зазнавали змін протягом періоду дослідження. Зростання рівня стійкості ентеробактерій зареєстровано до цефтазидиму, ципрофлоксацину, гентаміцину, зниження - до ампіциліну (рис. 5).

Рис. 5. Динаміка зміни чутливості до антибіотиків ентеробактерій, виділених від новонароджених.

У інших мікроорганізмів також спостерігали тенденції щодо зміни чутливості як у бік зменшення, так і підвищення її рівнів. Так, серед штамів S. aureus протягом 1997-2000 рр. поступово збільшувалася кількість чутливих до пеніциліну ізолятів з 2% у 1997 р. до 15% у 2000 р., що пов'язано із скороченням використання в лікувальній практиці звичайного бензилпеніциліну. Широке застосування макролідів призвело до підвищення стійкості стафілококів до еритроміцину: з 4% резистентних штамів у 1997 р. до 12% у 2000 р. Тенденція щодо збільшення рівня резистентності до макролідів спостерігалася також і у стрептококів, для яких відмічено зниження чутливості до еритроміцину від 95% у 1997 р. до 81% у 2000 р., а до тетрацикліну - від 65% чутливих штамів у 1997 р. і достовірного зниження цього показника у 2000 р. до 24%. Представлені дані обгрунтовують необхідність постійного стеження за антибіотикорезистентністю мікроорганізмів і її змінами, що дозволить своєчасно відкоригувати тактику профілактичної, емпіричної та раціональної антибіотикотерапії новонароджених, виявити появу нових детермінант стійкості до антибіотиків, своєчасно відслідкувати госпітальні штами.