Биоэтика как новая область знания

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ВОРОНЕЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Инженерно-экономический факультет

КУРСОВАЯ РАБОТА

По дисциплине: Концепции современного естествознания

Тема: Биоэтика

Работал(а)

Студент(ка) 3 , УП-071, очная, Зиновьева И.О.

Руководитель к.ф.-м.н., доцент, Нагибина Н.А.

2009

Содержание

Введение

Глава 1. Биоэтика - новое направление медицинской этики

Глава 2. Модели моральной медицины

2.1 Исторические модели моральной медицины

2.2 Модели моральной медицины в современном обществе

Глава 3. Основные проблемы биоэтики

3.1 Этические аспекты трансплантологии

3.2 Клинические испытания лекарственных препаратов

3.3 Этические проблемы жизни и смерти

Заключение

Список литературы

Введение

Актуальность темы. Биоэтика является относительно новым направлением исследований, возникшим примерно в 60-70-х годах XX века. Биоэтика теснейшим образом связана с этикой науки и прикладной этикой. Исследование связи этих областей с философией, наукой и друг с другом осуществлено в работах многих современных философов и ученых, более того, проблемы биоэтики активно обсуждаются не только в научных кругах.

В последние годы все более заметным становится интерес российского общества, органов власти, медицинского сообщества к обширному кругу социально-экономических, морально-этических и юридических проблем, которые получили название биомедицинской этики (или биоэтики).

Проблемы биоэтики привлекают все большее внимание и международных организаций - ООН, ЮНЕСКО, Совета Европы, Всемирной организации здравоохранения и т.п.

Усиливающееся как в России, так и во всем мире внимание к проблемам биоэтики вовсе не следует расценивать как нечто случайное, как всплеск быстро преходящей моды. В основе этих явлений лежат серьезные причины, действие которых мы только начинаем по-настоящему осознавать.

Бурный научно-технический прогресс в области биомедицины позволяет нам вторгнуться в область непривычного, неизведанного, чреватого самыми разнообразными и неожиданными социальными и человеческими последствиями. Но помимо проблем порожденных прогрессом, не теряют своей актуальности другие, признанно названые извечными.

Проблемы биоэтики - это проблемы жизни и смерти, здоровья и болезни, целостности физического и психического в человеке, чистоты и полноты окружающего нас живого мира. Эти животрепещущие и жизненно важные проблемы волновали людей всегда и постоянно вызывали к существованию массу эмоций, оценок, вопросов, различных, порой противоположных, точек зрения. Научные и технические достижения последних десятилетий XX века показали, как велика и разрушительна власть людей над собственной и внешней природой, формировавшейся тысячи и миллионы лет. Но в связи с развитием кризисных ситуаций в разных сферах человеческого бытия, по-видимому, приходит осознание ответственности за неумелое и грубое вторжение в гармонию окружающего мира, за попытку противопоставления человека и природы. Биоэтика, наряду с другими областями знания, призвана разрешать задачи неконфликтного и непрерывного сосуществования разумного и воплощающего знания о мире в своей преобразующей деятельности человека и самого этого мира.

Объектом исследования - биоэтика как новая область знания.

Предмет исследования - специфика биоэтики как области интегрального и междисциплинарного знания.

Для того чтобы понять смысл и значимость биоэтики на современном этапе развития естествознания, рассмотрим такие ее аспекты как этические проблемы трансплантологии, жизни и смерти, генной инженерии и некоторые другие. Данные вопросы, освещенные в курсовой работе, являются, несомненно, актуальными, так как практически определяют дальнейшее развитие естествознания в указанных областях.

Данная курсовая работа состоит из трех глав:

Глава 1. Биоэтика - новое направление медицинской этики. В ней описывается хронологическое развитие медицинской этики.

Глава 2. Модели моральной медицины. Эта глава описывает все ныне устоявшиеся модели моральной медицины.

Глава 3. Основные проблемы биоэтики. Здесь представлено описание трех, на мой взгляд, наиболее важных и актуальных проблем биоэтики.

Было исписано 48 листов машинописного текста, для написания использовано 6 источников.

Глава 1. Биоэтика - новое направление медицинской этики

Биоэтика возникла как исследовательское направление примерно в 60-70 гг. XX в. Ван Ренселлер Поттер, создатель термина и автор книги «Биоэтика: мост в будущее», по-видимому, не случайно связал биоэтику с будущим, считая создание новой этики, способной обеспечить выживание человечества в условиях дальнейшего научно-технического прогресса, крайне необходимым шагом., Наличие двух корней в названии направления - «био» и «этика» - говорит о причастности его, как минимум, к двум областям знания - о жизни и о морали. Исходя из смыслового анализа термина, можно сделать вывод о том, что биоэтика - это этика жизни или учение о моральном отношении к жизни, что звучит довольно неопределенно и имеет слишком широкий смысл. Автор термина понимал под биоэтикой «область исследований, призванную соединить биологические науки с этикой во имя решения в длительной перспективе выживания человека как биологического вида при обеспечении достойного качества жизни» [2].

Момент возникновения термина и обозначенного им явления связан с одним из кризисных периодов в истории западноевропейского и американского общества. Этот период ознаменовался массовыми демонстрациями в связи с неоднозначным отношением граждан США к расовой проблеме, к войне во Вьетнаме, к сексуальной революции и ее последствиям в стране и в мире, с обострением глобальных экологических проблем, а также осознанием опасностей, возникающих при взаимодействии человека и природы на развитых этапах научно-технического прогресса.

В это же время наметился переход к междисциплинарному взаимодействию в сфере гуманитарных, естественных и технических наук. В 60-70-х гг. произошло «развертывание междисциплинарных исследований: под воздействием начавшегося системного движения в науке и управленческой практике, а затем и глобальных исследований, инициированных Римским клубом, стала возникать атмосфера, характеризуемая верой в преобразовательные возможности человека, в его способность отвести или же значительно уменьшить над ним угрозы» [2]. Затем, в силу отсутствия активности монодисциплинарной научно-образовательной культуры, эти процессы в значительной мере затормозились. Традиционно сложившийся тип научно-технического прогресса, сформировавший техногенно-потребительскую цивилизацию и возникший: «в результате сопряжения естествознания и технических наук, оказался связан с общественной практикой лишь по одному-единственному каналу, выраженному в развитии и в совершенствовании материальных технологий» [2].

Во второй половине XX века возникают или особенно активно начинают развиваться так называемые стыковые науки, эволюционный, синергетический и системный подходы в познании. Биоэтика возникает в это же время и, очевидно, является попыткой ответа на вызовы техногенно-потребительской цивилизации и научно-технического прогресса. Развитие биоэтики, таким образом, детерминировано наличием определенного социокультурного запроса о пределах возможного вмешательства науки и техники со всеми разработанными на их основе технологическими возможностями в телесную и психическую жизнь человека. Однако развитие биоэтики в США очень быстро привело к тому, что в центре ее внимания оказались несколько иные проблемы, чем те, которые видел основными В.Р.Поттер.

Исходя из анализа публикаций по биоэтике, можно утверждать, что медицинская и биомедицинская проблематика являются содержательным ядром всей биоэтической проблематики вообще. Генетически биоэтика ближе всего к этике медицинской. Биоэтика в ее американском варианте в настоящее время произрастает именно из этики медицины и биомедицины.

По прошествии более чем 20 лет после появления термина «биоэтика» в работе онколога Вана Ренсселера Поттера (Potter) представляется полезным оглянуться на путь, проделанный идеей, обретшей под этим именем столь быстрый и значительный успех. Сейчас уже можно очертить исторические и историко-философские контуры ее развития.

Будет уместным, прежде всего, рассмотреть историко-культурную панораму этого типа мышления, выделяя особо важные труды и некоторые институциональные исследования, демонстрирующие наиболее значительные достижения и высокий уровень разработки проблем.

Все признают, что биоэтика в собственном смысле этого слова родилась в Соединенных Штатах, причем не только в трудах Поттера, который первым отчеканил этот термин и наделил его определенным смыслом. Вводя данное понятие, он подчеркивал, что биоэтика должна стать «новой дисциплиной, соединяющей в себе биологические знания и познание системы человеческих ценностей». «Я выбрал, - писал он, - корень bio для символизации биологического знания, науки о живых системах, и ethics для символизации познания системы человеческих ценностей»[1]. По сути, Поттер указал на опасность для выживания всей экосистемы в разрыве, образовавшемся между двумя областями знания - естественнонаучной и гуманитарной. Четкое разделение между этическими ценностями, являющимися частью человеческой культуры в широком смысле, и биологическими фактами лежало, по мнению Поттера, в основе того смешанного научно-технического процесса, что угрожал человечеству и самому существованию жизни на Земле. Именно поэтому он назвал биоэтику наукой выживания. «Инстинкт» выживания не был сам по себе достаточным, и потому потребовалась новая наука - биоэтика.

Поттер указывал на необходимость развития нового знания, призванного содействовать не только познанию естественных феноменов и объяснению их, но и открытию метода, с помощью которого можно было бы разумно использовать научно-технические знания, способствующие выживанию человеческого рода и улучшению жизни будущих поколений. По его мнению, единственное, что может спасти нас от неизбежной катастрофы, - это создание «моста» между двумя культурами научной и нравственно-гуманитарной. Кроме того, биоэтика, согласно Поттеру, не вправе сосредотачиваться только на человеке, но должна распространить свой метод и на биосферу как целое, то есть на всякое научное вмешательство человека в жизнь как таковую. В этом смысле концепция биоэтики обретает более широкий смысл, чем традиционная медицинская этика.

И, наконец, биоэтика в поттеровском понимании рождается из тревоги и критической озабоченности перед лицом научного и общественного прогресса; таким образом, на теоретическом уровне способность человека к выживанию парадоксальным образом ставится под сомнение именно в результате развития науки.

Открытия тех и последующих лет, возвестившие о том, что в области генной инженерии появляется страшная по своим последствиям возможность создания биологического оружия и изменения самого статуса различных форм жизни, видов животных и людей, привели к тому, что они получили огромный резонанс и породили идеи и страхи «катастрофического» характера.

Наряду с этим изначальным направлением биоэтики возникло и другое «наследие», которое еще нужно осмыслить и которое фактически стало преобладающим над «наследием» Поттера, что позволило У.Т.Райху говорить о «двойственном» происхождении биоэтики. В те же годы биоэтика получает сильный импульс в работах знаменитого акушера голландского происхождения Андре Хеллегерса (Hellegcrs), занимавшегося исследованиями в области демографии. Он рассматривает биоэтику как маевтику, то есть науку, способную обрести смысл в процессе диалога и сопоставления ее с медициной, философией и этикой. Поэтому, по Хеллегерсу, предметом этой новой области исследования становятся этические аспекты, не рассматриваемые специально в клинической практике. Несомненно, именно Хеллегерс первым в университетском мире пустил в оборот термин «биоэтика», придав академическую структуру этой дисциплине, а затем введя ее в область биомедицинских наук, политики и средств массовой информации. Затем, как было сказано, именно его концепция биоэтики стала превалирующей: биоэтика начала рассматриваться большинством ученых как особая дисциплина, способная синтезировать медицинские и этические познания. Кроме этого, следует признать, что Хеллегерсу принадлежит заслуга создания специфической методологии для этой новой дисциплины, находящейся на стыке наук, поскольку он показал, что врач-биоэтик в данном случае может оказаться большим экспертом в вопросах этики, чем традиционный моралист. Таким образом, новый термин «биоэтика» как бы подменяет собой понятие «врачебная мораль», обнаруживая в то же время и ряд существенных отличий от него.

Итак, поттеровская концепция биоэтики оказалась в тени более известной биоэтики Хеллегерса, лишь немногое заимствовавшей у Поттера. Однако биоэтика Поттера, несомненно, сохраняет свою значимость, поскольку изначальное видение глобальной биоэтики охватывает как биосферу, так и человека и их взаимодействие друг с другом в ближней и в дальней перспективе.

Исторический путь, пройденный биоэтикой, в ретроспективе и совсем недавний, раскрывает перед нами широкий спектр затронутых проблем, понятий и критериев. По мере развития от первоначального теоретического до преобладающего биоэкологического подхода (Поттер, Джонас) с акцентом на «катастрофизм», приводящий к кризису девятнадцативековую концепцию линейного прогресса, неизменно приносящего лишь благие плоды, благодаря творческой работе различных американских и европейских центров, биоэтика обогащается новыми истолкованиями этико-философского характера старых и новых проблем медицины, демографии и экспериментальных исследований, связанных с человеком и животным миром. Она делает новый акцент на соотношении между человеческой жизнью, с одной стороны, и животной, и растительной - с другой, и, наконец, проводит сопоставление решений, предлагаемых классической медицинской этикой, с различными религиозными доктринами и правами человека.

Кому-то биоэтика представляется движением идей, видоизменяющихся в историческом аспекте или в аспекте историзма. Кто-то рассматривает ее скорее как методологию сопоставления и исследования на стыке биомедицинских и гуманитарных наук. Некоторые считают биоэтическое мышление выражением нравственной философии. А кто-то полагает, что эта наука может быть определена как автономная дисциплина, играющая свою особую роль, отличную как от профессиональной этики, так и от судебной медицины и прав человека, даже если она не может не иметь тесной связи и точек соприкосновения с этими дисциплинами и точно так же не может считаться разделом более известной и древней врачебной этики.

Из этого географически-культурного экскурса как в область биоэтики, в собственном смысле данного слова возникшей недавно, так и в сферу предшествовавших ей многочисленных достижений врачебной этики, религиозной морали, профессиональной этики и прав человека следует, что раскрывающаяся перед нами панорама не только весьма широка, но и к тому же довольно подробно описана.

По этой причине считается уже общепризнанным фактом, что в понятие «биоэтика» включается также и врачебная этика как таковая. Смысл этого сводится к тому, что биоэтика, не являясь в действительности дополнением к врачебной этике, сама выступает в качестве этики, связанной с вмешательством в жизненные процессы, и поэтому должна восприниматься в самом широком значении этого термина, подразумевающем и нашу способность влиять на жизнь и здоровье человека. Впрочем, сегодняшняя медицина в своем развитии все более опирается на исследования в области биологии и все ближе соприкасается, даже и в социальном плане, с проблемами окружающей среды.

Поттер, помимо создания в 1971 году самого термина, определил новую дисциплину как «соединение биологического знания с познанием системы человеческих ценностей». Он рассматривал биоэтику как новый вид мудрости, призванный указать, как пользоваться научным знанием для обеспечения социальных благ. Биоэтика, таким образом, должна стать наукой выживания [1].

Райх дает два различных определения биоэтики в двух последовавших друг за другом изданиях «Энциклопедии по биоэтике». В издании 1978 года он определяет биоэтику как «систематическое исследование человеческого поведения в рамках наук о жизни и здоровье, проводимое в свете нравственных ценностей и принципов».

То есть рамки наук о жизни и здоровье, помимо чисто медицинской области, расширялись и на биосферу вообще. Исследования могли не только затрагивать медицинские профессии, но и касаться проблем населения и окружающей среды. Специфический характер подобных изысканий вытекает из их опоры на нравственные ценности и принципы и тем самым на определение критериев, суждений и границ дозволенного и недозволенного.

В издании 1995 года Райх придает определению биоэтики большую широту, характеризуя ее как «систематическое исследование нравственных параметров - включая моральную оценку, решения, поведение, ориентиры и т.п. - наук о жизни и о медицинском лечении, с привлечением разнообразных этических методологий в межнаучной формулировке». В этой трактовке он частично возвращается к изначальной концепции «глобальной биоэтики», предложенной Поттером [1].

Заметим также, что в формулировке 1995 года материальный объект биоэтики расширяется до всех нравственных параметров, включающих в себя как виды социального поведения, так и политические решения, и в этом смысле определение данной дисциплины предстает более полным. Кроме того, изменяется и формальный объект биоэтики, потому что она рассматривается не столько «в свете нравственных ценностей и принципов», а «с привлечением разнообразных этических методологий». Этим утверждением Райх хочет устранить двусмысленность, возникшую в предыдущие годы, когда под принципами понимались исключительно те, что отстаивали Бошам и Чайлдресс, и тем самым открыть дверь этическому плюрализму.

Эта открытость, несомненно, имеет большое значение, хотя и таит в себе опасность этического релятивизма, стоящего на пути нормативной роли биоэтики. Если на первом этапе, ввиду наличия этической проблемы, и надлежит исходить из анализа различных точек зрения, то затем, при принятии решений, с учетом того, что биоэтика имеет практическую направленность, следует удостовериться в основательности аргументаций и критериев, предлагаемых каждой из различных установок. Правильность выбора должна быть рационально доказана, поскольку только таким образом можно избежать впадения в этический релятивизм, означающий, по сути, растворение самой биоэтики в других дисциплинах.

Из сказанного выше следует, что биоэтика не может быть сведена ни к профессиональной врачебной этике, ни к судебной медицине, ни просто к направлению в философии.

Итак, биоэтика как таковая представлена теперь тремя ее видами:

1. общей биоэтикой, которая, занимаясь этическими основаниями, изучает изначальные ценности и принципы медицинской этики и документальные источники биоэтики (такие как международное право, профессиональная этика, законодательство). Практически речь здесь идет о настоящей философии морали в собственном смысле этих слов в ее фундаментальной и институциональной части;

2. специальной биоэтикой, анализирующей главные проблемы, рассматриваемые ею всегда в общем ключе, как в медицинской, так и в биологической сфере, и включающие в себя генетическую инженерию, аборт, эвтаназию, клиническое экспериментирование и т. д. Это центральные вопросы, являющиеся опорными колоннами систематической биоэтики. Очевидно, решаться они должны в свете тех основ и моделей, которые этическая система принимает как ключевые и обоснованные этическим суждением. Таким образом, специальная биоэтика обязательно должна связывать свои решения с выводами общей биоэтики;

3. клинической биоэтикой, или биоэтикой решений на основе анализа конкретных случаев врачебной и клинической практики, исследующей ценности, с которыми мы сталкиваемся, и те пути, на которых можно найти этически верную линию поведения, не изменяя этим ценностям. Поскольку в каждом отдельном случае оценку обусловливает выбор или отсутствие выбора принципа или критериев, нельзя отделять клиническую биоэтику от общей, хотя в конкретных случаях всегда или почти всегда возникает множество аспектов, которые необходимо учитывать.

Глава 2. Модели моральной медицины

2.1 Исторические модели моральной медицины

Для того чтобы понять, какие морально-этические и ценностно-правовые принципы лежат в основе современной биомедицинской этики, следует хотя бы кратко охарактеризовать их развитие в различные исторические эпохи.

1. Модель Гиппократа («не навреди»). Принципы врачевания, заложенные «отцом медицины» Гиппократом (460-377гг. до н.э.), лежат у истоков врачебной этики как таковой. В своей знаменитой «Клятве», Гиппократ сформулировал обязанности врача перед пациентом. Несмотря на то, что с тех пор прошли многие века, «Клятва» не потеряла своей актуальности, более того, она стала эталоном построения многих этические документов. Например, Клятва российского врача, утвержденная 4-ойКонференцией Ассоциации врачей России, Москва, Россия, ноябрь 1994, содержит близкие по духу и даже по формулировке принципы.

2. Модель Парацельса («делай добро»). Другая модель врачебной этики сложилась в Средние века. Наиболее четко ее принципы были изложены Парацельсом (1493-1541гг.). В отличие от модели Гиппократа, когда врач завоевывает социальное доверие пациента, в модели Парацельса основное значение приобретает патернализм - эмоциональный и духовный контакт врача с пациентом, на основе которого и строится весь лечебный процесс. В духе того времени отношения врача и пациента подобны отношениям духовного наставника и послушника, так как понятие pater (лат. - «отец») в христианстве распространяется и на Бога. Вся сущность отношений врача и пациента определяется благодеянием врача, благо в свою очередь имеет божественное происхождение, ибо всякое Благо исходит свыше, от Бога.

3. Деонтологическая модель (принцип «соблюдения долга»). В основе данной модели лежит принцип «соблюдения долга» (deontos по-гречески означает «должное»). Она базируется на строжайшем выполнении предписаний морального порядка, соблюдение некоторого набора правил, устанавливаемых медицинским сообществом, социумом, а также собственным разумом и волей врача для обязательного исполнения. Для каждой врачебной специальности существует свой «кодекс чести», несоблюдение которого чревато дисциплинарными взысканиями или даже исключением из врачебного сословия.

4. Биоэтика (принцип «уважения прав и достоинства человека»). Современная медицина, биология, генетика и соответствующие биомедицинские технологии вплотную подошли проблеме прогнозирования и управления наследственностью, проблеме жизни и смерти организма, контроля функций человеческого организма на тканевом, клеточном и субклеточном уровне. Некоторые проблемы, стоящие перед современным обществом, были упомянуты в самом начале данной работы. Поэтому как никогда остро стоит вопрос соблюдения прав и свобод пациента как личности, соблюдение прав пациента (право выбора, право на информацию и др.) возложено на этические комитеты, которые фактически сделали биоэтику общественным институтом[1].

2.2 Модели моральной медицины в современном обществе

Будем считать рассмотренные в предыдущем разделе исторические модели «идеальными» и рассмотрим более реальные модели, включающие в себя некоторые правовые аспекты описываемых отношений. Большая часть проблем возникает в медицинской практике там, где ни состояние больного, ни назначаемые ему процедуры сами по себе их не порождают. В повседневных контактах с пациентами преимущественно не возникает неординарных моральном плане ситуаций. Наиважнейшая проблема современной медицинской этики состоит в том, что охрана здоровья должна быть правом человека, а не привилегией для ограниченного круга лиц, которые в состоянии себе ее позволить. Сегодня, как впрочем, и ранее, медицина не идет по этому пути. Однако эта норма, как моральное требование, завоевывает все большее признание. В осуществление этого изменения внесли вклад две революции: биологическая и социальная. Благодаря социальной революции, охрана здоровья стала правом каждого человека. Индивиды должны рассматриваться как равные в том, что связано с их человеческими качествами - достоинством, свободой, индивидуальностью. Учитывая право человека на охрану здоровья, исторически сложившиеся модели моральных отношений «врач-пациент» и состояние современного общества можно сформулировать следующие четыре синтетические модели отношений между врачом и пациентом.

1. Модель «технического» типа. Одно из следствий биологической революции - возникновение врача- ученого. Научная традиция предписывает ученому «быть беспристрастным». Он должен опираться на факты, избегая ценностных суждений. Лишь после создания атомной бомбы и медицинских исследований нацистов, когда за испытуемым не признавалось ни каких прав (опыты, проводимые над заключенными концентрационных лагерей), человечество осознало опасность подобной позиции. Ученый не может быть выше общечеловеческих ценностей. Врач в процессе принятия решения не может избежать суждений морального и иного ценностного характера.

2. Модель сакрального типа. Противоположной к описанной выше модели является патерналистская модель отношений «врач-пациент». Социолог медицины Роберт Н. Вильсон характеризует эту модель как сакральную. Основной моральный принцип, который выражает традицию сакрального типа, гласит: «Оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда». В классической литературе по медицинской социологии в отношениях между врачом и пациентом всегда употребляются образы родителя и ребенка.

Однако, патернализм в сфере ценностей лишает пациента возможности принимать решения, перекладывая ее на врача. Следовательно, для сбалансированной этической системы необходимо расширить круг моральных норм, которых должен придерживаться медик.Приносить пользу и не наносить вреда. Ни один человек не может снять моральную обязанность приносить пользу и при этом полностью избежать нанесения вреда. Этот принцип существует в широком контексте и составляет только один элемент всего множества моральных обязанностей.Защита личной свободы. Фундаментальной ценностью любого общества является личная свобода. Личная свобода и врача, и пациента должна защищаться, даже если кажется, что это может нанести какой-то вред. Мнение какой-либо группы людей не может служить авторитетом при решении вопроса о том, что приносит пользу, а что наносит вред.Охрана человеческого достоинства. Равенство всех людей по их моральным качествам означает, что каждый из них обладает основными человеческими достоинствами. Личная свобода выбора, контроль над своим телом и собственной жизнью содействует реализации человеческого достоинства - это этика, развиваемая по ту сторону идей Б. Ф. Скиннера.«Говорить правду и исполнять обещания». Моральные обязанности - говорить правду и исполнять обещания - столь же здравые, сколь и традиционные. Можно лишь сожалеть о том, что эти основания человеческого взаимодействия могут быть сведены до минимума ради того, чтобы соблюсти принцип «не навреди». «Соблюдай справедливость и восстанавливай ее». То, что называют социальной революцией, усилило озабоченность общества равенством распределения основных медицинских услуг. Иными словами: если охрана здоровья - право, то это право - для всех.

Отрицательной чертой данной модели является то, что соблюдение всех указанных выше принципов возложено исключительно на врача, что требует от него высочайших моральных качеств. К сожалению, сейчас подобный подход при оказании медицинских услуг труднореализуем вследствие высокого уровня дискриминации по различным признакам (расовому, материальному, половому и пр.).

3. Модель коллегиального типа. Пытаясь более адекватно определить отношение «врач - пациент», сохранив фундаментальные ценности и обязанности, некоторые этики говорят о том, что врач и пациент должны видеть друг в друге коллег, стремящихся к общей цели - к ликвидации болезни и защите здоровья пациента.

Именно в этой модели взаимное доверие играет решающую роль. Признаки сообщества, движимого общими интересами, возникли в движении в защиту здоровья в бесплатных клиниках, однако, этнические, классовые, экономические и ценностные различия между людьми делают принцип общих интересов, необходимых для модели коллегиального типа, труднореализуемым.

4. Модель контрактного типа. Модель социальных отношений, которая более всего соответствует реальным условиям, а также принципам описанной выше «биоэтической» исторической модели, - это модель, основанная на контракте или соглашении. В понятие контракта не следует вкладывать юридического смысла. Его следует трактовать скорее символически как традиционный религиозный или брачный обет, который подразумевает соблюдение принципов свободы, личного достоинства, честности, исполнение обещаний и справедливости. Данная модель позволяет избежать отказа от морали со стороны врача, что характерно для модели «технического» типа, и отказа от морали со стороны пациента, что характерно для модели сакрального типа. Она позволяет избежать ложного и неконтролируемого равенства в модели коллегиального типа. В отношениях, основанных на «контракте», врач осознает, что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохраняться свобода управления своей жизнью и судьбой. Если же врач не сможет жить в согласии со своей совестью, вступив в такие отношения, то контракт или расторгается, или не заключается вовсе.

В модели контрактного типа у пациента есть законные основания верить, что исходная система ценностей, используемая при принятии медицинских решений, базируется на системе ценностей самого пациента, а множество разных решений, которые врач должен принимать ежедневно при оказании помощи пациентам, будет осуществляться в соответствии с ценностными идеалами больного.

Кроме того, модель контрактного типа подразумевает морально чистоплотность и пациента, и врача. Решения принимаются медицинскими работниками на основе доверия. Если доверие утрачивается, то контракт расторгается[1].

Глава 3. Основные проблемы биоэтики

3.1 Этические аспекты трансплантологии

биоэтика моральная медицина трансплантология смерть

Среди клинических специальностей наиболее драматично и в какой-то степени внезапно внимание ученых-юристов, философов, деятелей церкви и государства, журналистов заняла трансплантология, место и значение которой в обществе и для общества уже не определяет только авторитарное медицинское мнение.

Прошло всего три десятилетия с того исторического дня (3 декабря 1967 г.), когда кардиохирург К.Бернард выполнил первую успешную операцию по пересадке сердца от человека человеку [2]. Это знаменательное событие в развитии цивилизации парадоксальным образом не является пионерским в клинической трансплантологии. Задолго до этой даты трансплантологи многих стран уже имели достаточно большой опыт клинических пересадок различных тканей, почек, печени, легких. Более того, даже в области клинической трансплантации сердца К.Бернард не был пионером в абсолютном смысле этого слова, потому что еще в 1964 г. американский хирург Д.Харди выполнил пересадку сердца человеку от шимпанзе.

И все-таки именно операция южно-африканского хирурга буквально перевернула многовековые традиции человечества в проблеме жизни и смерти. Почему? На первых порах это был, скорее всего, общий эмоциональный шок. Появились публицистические статьи, художественные рассказы и фильмы как первый ответ на событие, которое сравнивали разве что с полетом в Космос. И немудрено, потому что веками складывалось мистическое представление о сердце как вместилище души, как главном органе человека. Однако по прошествии трех десятилетий ясно, что в основе небывалого интереса мировой общественности к, казалось бы, сугубо медицинской процедуре лежат вопросы, затрагивающие не только конкретного пациента, но и основополагающие принципы существования человека в этом мире, основы миропонимания и самоопределения.

Религия и трансплантология. Отметим сразу тот несомненный факт, что здесь мы имеем пласт проблем, мало поддающихся рациональному анализу: позиции различных религиозных концессий построены, прежде всего, на вере, мало зависят от прогресса науки и представляют выношенный и проверенный веками «догмат». Все перечисленное мы ни в коей мере не пытаемся трактовать как нечто отрицательное. Это просто констатация факта: многовековые традиции религий, хранящие главные и уникальные основы жизни человечества, имеют все основания не подстраиваться к новым достижениям человеческого разума, а ассимилировать их или отторгать.

Так, клиническая трансплантология резко обострила дискуссию о том, какой момент можно считать «моментом смерти» человека. Современное признание эквивалентности понятий «смерть человека» и «смерть головного мозга» -- это, без всяких сомнений, чрезвычайное событие в истории философии и общечеловеческой этики многие годы было предметом дискуссий ученых и юристов [4]. Что касается католической церкви, то она сразу точно и определенно высказалась по существу этого вопроса. Еще в 1958 г. Папа Пий XII в послании «Продление жизни» особо выделил, что установление факта смерти не входит в компетенцию Церкви, а является обязанностью врача: «Именно врач должен ясно и определенно констатировать смерть и момент наступления смерти».

В то же время отношение различных религий к другой важнейшей проблеме трансплантологии -- проблеме дефицита донорских органов -- не столь однозначно.

Большинство западных христианских богословов являются сторонниками трансплантации и позитивно оценивают факт изъятия и переноса органа умершего в тело живого человека. Римско-католическая церковь считает, что донорство в трансплантологии -- это акт милосердия и нравственный долг. Протестантские богословы признают законность существования человека, получившего орган от другого, однако продажа органов считается аморальной. Еврейская церковь допускает пересадку органов, если речь идет о спасении человеческой жизни.

Однако далеко не во всех странах идея трансплантации органов соответствует религиозным основам. В Китае, стране с развитыми конфуцианскими традициями, тело человека считается неприкосновенным, принадлежащим всей генеалогической ветви -- предкам и потомкам. При этом существуют китайские трансплантологические центры, где возможно использование органов и тканей преступников, приговоренных к смерти: родственники дают согласие, считая оправданным изъятие органов как компенсацию за причиненное преступником зло. Непростая ситуация сложилась в Японии, имеющей высокоразвитую медицину и хирургию и чрезвычайно устойчивые традиции конфуцианства и буддизма [4]. Лишь в последние годы наметились некоторые тенденции в решении проблемы родственного донорства, однако общенационального акта об изъятии жизненно важных органов у доноров с констатацией смерти мозга не принято.

Русская православная церковь четко не обозначила своих позиций в проблеме оправданности изъятия и пересадки органов, однако в Основах православия нет повода к появлению запретительных тенденций. Во время дискуссии, состоявшейся в 1990 г. в НЦХ РАМН в рамках круглого стола «Человек: трансплантация и искусственные органы», иеромонах отец Иоанн (Экономцев) признал цели трансплантологии высоконравственными, но предостерег от опасности рассматривать тело человека в качестве набора запасных частей. Митрополит Антоний Сурожский, рассмотрев целый спектр этических проблем трансплантации, в целом одобрил это направление медицины.

В настоящее время практически во всех регионах мира (Америка, Европа, Азия, Ближний Восток, Россия) имеются самостоятельные трансплантологические программы и накоплен определенный опыт в трансплантации почек, сердца, легких и печени.

И все-таки формирование отношений различных религий к проблемам, рождаемым трансплантологией, далеко не завершено. Это создает самостоятельные сложные проблемы. Многонациональные государства (например, Россия) вынуждены принимать общенациональные законодательные акты, имеющие гражданскую силу, но не совпадающие с религиозными постулатами ряда конфессий. Существует проблема межрасовых трансплантаций органов и т.д. Перечисление таких «нестыковок» можно продолжать, но главная идея и вывод заключаются в другом: необходима чрезвычайная деликатность ученых-медиков, хирургов-трансплантологов и законодателей, чтобы, способствуя развитию трансплантологии для человека, не растоптать вековых духовных традиций и основ жизни самого человека.

Современная клиническая трансплантология, в основе которой лежит хирургический метод, - это десятки тысяч пациентов, получивших вторую жизнь после пересадки сердца, легких, печени, почек, поджелудочной железы; это сотни тысяч пациентов, получивших высокое качество жизни после трансплантации им различных тканей (костные трансплантанты, сухожилия, хрусталики и роговицы, сосуды и сердечные клапаны). Качество жизни пациентов в течение 10 лет после операции пересадки сердца нередко превосходит таковое у больных после реконструктивных операций на сердце.

Иными словами, клиническая трансплантология - это состоявшийся и признанный обществом метод лечения ранее безнадежных больных, это крайняя степень врачебного риска и последняя надежда для больного [2]. Отсюда и специфика биоэтических принципов в трансплантологии, стержнем которых является главная и основополагающая заповедь Гиппократа: «Главное - не навреди».

Не навреди. Выдающийся хирург России, врач и философ Н.И. Пирогов видел основу «хирургического счастья» в таланте и глубоких знаниях хирурга. Это неоспоримо, но поистине нелепо звучит сегодня даже из уст виртуозов хирургии, что «пришить» новое сердце легче, чем сделать какую-либо пластическую операцию. Это неверно, потому что дать максимум больному в ситуации крайнего риска и высочайшей наукоемкости вмешательства в трансплантологию может лишь высокопрофессиональный коллектив с обостренным чувством врачебной этики. Создание такого коллектива - это задача лидера, чаще всего хирурга. Энциклопедичность его профессиональных знаний и бескомпромиссная этика должны служить гарантом в подборе соответствующих специалистов всей трансплантологической бригады. Только при таких условиях можно считать абсолютно защищенными все права пациента, ожидающего трансплантацию; только при таких условиях престиж учреждения и ложные хирургические приоритеты не заслоняют самого главного - признания и уважения пациента как личности. Поэтому участникам трансплантологического процесса недостаточно иметь диплом врача. Не вызывает сомнения необходимость специальной государственной аттестации всей трансплантологической бригады и обязательной персональной аттестации ее лидера с выдачей соответствующих дипломов-сертификатов.

Не навреди. Существует, и существует оправданно, «святая врачебная ложь». Этому много примеров и в хирургии, и в онкологии, и в других областях медицинской практики. В трансплантологии это не просто неприемлемый, но и вредный принцип. Только полная и исчерпывающая информация пациентов и их родственников о бесперспективности жизни без замены нефункционирующего органа путем пересадки от другого, погибшего, человека может создать основу успешного лечения как до, так и после трансплантации. Именно в трансплантологии принцип информированного согласия, правомочность и обязательность которого широко обсуждается в литературе, имеет не только правозащитный смысл, но и реальный лечебный эффект.

Не навреди. Отбор больных для проведения операций всегда был сложен в хирургии, которая нашла очень точные принципы поведения хирурга в мысли Н.И. Пирогова: «Систему оперировать только таких больных, которые дают шансы на счастливый исход, нельзя извинить там, где репутация какой-либо известной операции уже прочно установлена» [2].

Трансплантология как хирургический метод находится на самом «острие» этой мысли, но не в этом ее специфика. «Лист ожидания», очередность получения донорского органа во многом выстраивает Судьба: слишком важны в современной трансплантологии вопросы иммунологической совместимости реципиента и донора, чтобы ими пренебречь. Возможно, в будущем, при открытии реальной возможности достичь иммунологической толерантности, принципиальное значение этой сугубо трансплантологической особенности в выборе больного исчезнет. Но пока принципы социальной справедливости и медицинской обоснованности распределения донорских органов должны соответствовать следующим критериям, которые необходимо обязательно учитывать при выборе реципиента, при решении воистину гамлетовского вопроса «кому жить, а кому умереть»: 1) степень совместимости пары донор - реципиент; 2) экстренность ситуации (приоритет реципиента, находящегося в угрожающем состоянии); 3) длительность нахождения в «листе ожидания». Все три критерия абсолютно объективны. Но следует всегда помнить о сомнениях, которые создают врачебный опыт и интуиция. Поэтому выбор реципиента при наличии любых регламентации - это всегда этический поступок для членов трансплантационной бригады и, прежде всего, для ее лидера.

Не навреди. В трансплантологии успех лечения зависит не только от профессионализма членов трансплантационной бригады и предоперационного состояния реципиента. В трансплантологии обязательно присутствует донор и обязательно присутствует неразделимая пара донор - реципиент. Нет доноров - нет трансплантологии как клинической дисциплины. При пересадке жизненно важных органов донор - это умерший человек (если речь идет не о родственной пересадке) с сохраняющими какое-то время свою основную функцию сердцем, легкими, печенью, почками и другими тканями и органами. В основе решения использовать органы донора лежит констатация смерти всего головного мозга.

В законе РФ «О трансплантации органов и/или тканей человека» впервые в истории нашей страны зафиксировано, что «заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели всего головного мозга (смерть мозга), установленной в соответствии с процедурой, утвержденной МЗиМПРФ» (раздел II, статья 9). Эта статья закона должна, прежде всего, быть правильно понята специалистами-медиками: постоянное совершенствование диагностики смерти мозга не означает пересмотра общепринятых критериев. Каждая новая методика или способ изменяет лишь технологию диагностики мозга, время принятия решения и окончательного заключения. Это может создавать видимость субъективизма в оценке диагностической ценности устоявшихся протоколов и вызывать у общественности опасения возможных злоупотреблений. Но именно на этой границе должны завершиться чисто врачебные обязанности и вступить в силу юридическое право: трансплантологам запрещено принимать участие в процессе диагностики, а все критерии смерти мозга должны быть документально зарегистрированы в истории болезни донора независимыми специалистами.

Помимо ограничений этой юридической нормы, лидер трансплантационной бригады должен отчетливо сознавать, что до момента констатации смерти головного мозга донора никто из предполагаемой пары донор - реципиент не имеет преимущественного права на жизнь.

Донорство от живых родственников вносит свои специфические проблемы в хирургическую деонтологию. По справедливому замечанию Б.В. Петровского и О.С. Белорусова [2], при трансплантации органов от живых доноров врачи впервые за всю историю медицины попали в ситуацию, когда необходимо оперировать совершенно здорового человека и удалять у него для пересадки неповрежденный орган. Конечно, в этом случае приходится идти на нарушение заповеди «Не навреди!», однако если попытаться суммировать вред и благо двух людей - донора и реципиента, - то, очевидно, итоговое благо будет перевешивать причиненный вред. Мы видим, как один из гуманнейших принципов врачей всех времен перекрывается гуманностью поступка донора, его жертвенностью, желанием спасти родного человека. Хирург-трансплантолог в этой стрессовой ситуации должен обладать высочайшим мастерством, что является гарантией медицинской безопасности родственного донора. Общество должно дать гарантии правовой и экономической защищенности донора как хотя бы минимальную плату за высочайшую гуманность его поступка: гарантировать все расходы, связанные с операцией эксплантации органа или его части и с возможными последствиями этого вмешательства.

В настоящее время в нашей стране все вопросы родственного донорства имеют не только нравственную основу, но и защищены государственным актом, что отражено в параграфах 11, 12 и 13 раздела III Закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека».

Не навреди. Клиническая трансплантология - это достижение XX в., одна из самых молодых и бурно развивающихся научных дисциплин. Пересадить орган - высочайшее искусство, сделать так, чтобы орган служил многие годы новому хозяину, - серьезная наука. Наукоемкость трансплантологии - одна из наиболее характерных отличительных особенностей, это совместное решение одной практической задачи - жизнь реципиента - хирургами, анестезиологами, реаниматологами, кардиологами, иммунологами, биохимиками, генетиками. Это выход за пределы профессии и участие в решении задачи не только медиков и биологов, но и представителей Церкви, юристов, законодателей. Совместить все разнозначимые интересы можно только по одному принципу, приобретающему в трансплантологии особо значимый смысл: интересы испытуемых (а развитие современной трансплантологии всегда будет идти через клинический эксперимент) должны всегда превалировать над интересами науки и общества. Это записано в Хельсинской декларации 1964 г. и подтверждено в Токийской декларации 1975 г.

В «Своде этических правил проведения клинических испытаний и неклинических медико-биологических исследований» Этического комитета НЦХ РАМН эта мысль также занимает главенствующее положение: «Объективное знание является фундаментальной общественной ценностью...», но «...принцип гуманизма ориентирует медиков руководствоваться прежде всего благом конкретного пациента, отодвигая на второй план иные мотивы их деятельности: познавательные, педагогические, коммерческие и т.д.» [5].

Трансплантология как клиническая дисциплина неуклонно развивается. В ряде развитых стран уже активно обсуждаются преимущества лечения критических состояний у потенциальных реципиентов путем ксенотрансплантации и использования постоянно функционирующих искусственных органов. Эти научные направления снимают некоторые перечисленные выше проблемы деонтологии и биоэтики, но ставят и много новых вопросов.

Если Россия удержит и приумножит свой огромный, исторически обоснованный научный потенциал в этой области человеческой деятельности, то когда-нибудь эти интереснейшие проблемы, влияющие на развитие духовной жизни всего общества, придется обсуждать и решать и в нашей стране.

3.2 Клинические испытания лекарственных препаратов

Клиническое исследование нового фармакологического средства на человеке проводится для оценки специфических желательных и нежелательных эффектов, с целью определения клинической ценности препарата. Основные принципы организации клинических исследований, обеспечивающие защиту прав человека и гарантирующие надежность и достоверность данных, приняты всеми европейскими странами - производителями фармацевтической продукции и США. Они сформулированы в руководстве по «Качественной клинической практике» (Good Clinical practice - GCP)[2].

Изучение фармакологических средств в клинике осуществляется в 4 фазы (этапа).

Фаза 1. Цель - определение безопасности лекарственного средства и установление диапазона переносимых доз. Обследуются здоровые мужчины-добровольцы, в исключительных случаях исследование проводят на больных (СПИД, эпилепсия). Исследование выполняется в специальных отделениях клинической фармакологии квалифицированными специалистами и планируются как открытые.

Фаза 2. Цель - определить эффективность и переносимость лекарственного средства. Это пробное терапевтическое исследование на больных, которое позволяет установить соотношение дозы и эффекта и режим дозирования при определенном клиническом показании. Подбирается минимальная эффективная доза, определяются широта терапевтического действия и поддерживающая доза. Продолжительность изучения препарата в фазе 2 составляет 1-2 года. В исследованиях участвуют 50-300 лиц с заболеванием, для лечения которого препарат предназначается. Исследование проводят двойным слепым или простым слепым методом. Оно должно быть хорошо контролируемым, чтобы установить степень эффективности и безопасности препарата.

Фаза 3. Широкие клинические исследования, целью которых является изучение переносимости и выявление индивидуальных реакций на препарат. Число больных - тысячи, продолжительность лечения - до 6 мес. Исследуется взаимодействие препарата с другими лекарственными средствами, изучаются эффективность и безопасность в особых группах больных (почечная недостаточность и др.).

Исследования могут быть сравнительными с использованием плацебо или других препаратов. Изучаются разные дозы препарата. Структура исследования, критерии включения и исключения больных определяются намеченной целью.

Фаза 4. Пострегистрационные (маркетинговые) исследования. Цель - исследование токсического действия препарата при длительном приеме, изучение редких побочных эффектов. В исследование могут быть включены новые группы больных - по возрасту, по новым показаниям. В последнем случае планируются контролируемые клинические исследования с группами сравнения.

Исследования в фазы 1-3 проводятся только с разрешения государственных органов. Запрос на проведение клинического исследования представляется организатором (разработчиком или изготовителем), если планируется исследование препарата по новым показаниям или с применением доз, значительно превышающих разрешенные ранее. Исследования фазы 4 проводятся с разрешения этического комитета лечебного учреждения.

Условием проведения клинического исследования является гарантия защиты прав и здоровья больных и добровольцев. Этической основой этих исследований служит Хельсинская декларация. Права субъектов исследования защищаются этическими комитетами.

Этические комитеты медицинских учреждений - это независимые общественные формирования, состоящие из врачей и лиц, не имеющих медицинского образования, на которых возлагается ответственность за контроль защиты прав субъектов исследования и обеспечения их безопасности. Ни одно испытание новых лекарственных средств на людях не может проводиться без одобрения этического комитета. В состав этического комитета медицинского учреждения должны входить не менее 5 работников разных специальностей и квалификации, в том числе научные работники, имеющие опыт проведения клинических испытаний, практические врачи, юристы, психологи, вспомогательный медицинский персонал. Возможно включение и представителей духовенства, социологов. Персональный состав этического комитета утверждается руководителем учреждения, при котором он создается. Организатор исследования представляет в этический комитет документы: протокол исследования; образец информированного согласия больного и разрешение государственного органа.