Анализ возможности применения в России подходов зарубежных стран к организации социального страхования долговременного ухода за пожилыми людьми и людьми с ограниченными возможностями здоровья

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования

"Национальный исследовательский университет "Высшая школа экономики"

Факультет мировой экономики и мировой политики

Образовательная программа «мировая экономика»

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

Анализ возможности применения в России подходов зарубежных стран к организации социального страхования долговременного ухода за пожилыми людьми и людьми с ограниченными возможностями здоровья

Окрепко Елена Сергеевна

Научный руководитель

Синявская Оксана Вячеславовна

Москва, 2020 г.



Оглавление

Введение

Глава 1. Система долговременного ухода в современном обществе

1.1 Категории людей, которые нуждаются в СДУ: граждане старшего возраста и люди с инвалидностью

1.2 Оценка ограничений жизнедеятельности в долговременном уходе

1.3 Создание СДУ как обязанность государства

Глава 2. Финансирование системы долговременного ухода: виды

2.1 Модель социального страхования

2.1.1 Международный опыт: Нидерланды

2.1.2 Международный опыт: Германия

2.1.3 Международный опыт: Франция. Модель частного страхования

2.2 Модель финансирования СДУ, основанная на налогообложении

Глава 3. Система долговременного ухода в России: финансирование

3.1 Текущая ситуация с СДУ в России

3.2 Социальное страхование долговременного ухода в России: перспективы

Заключение

Список использованной литературы



Введение

Человеческая жизнь - уникальное явление. Люди рождаются, растут, развиваются, изменяют мир вокруг себя, расширяют границы возможного, открывают новые горизонты. Однако период активной жизнедеятельности человека ограничен. С возрастом и приближением старости люди теряют способность жить привычным для себя образом, заботиться о себе, осуществлять даже самые простые действия. Для людей с ограниченными возможностями здоровья и инвалидностью период активной самостоятельной жизнедеятельности еще более сужен. На протяжении веков эти процессы являлись естественными в жизненном цикле человека. Не существовало механизмов, которые могли бы позволить людям дольше иметь возможность жить активно. Но человеческое общество развивается, убеждения современного человека все чаще сводятся к идеям всеобщего равенства, защищенности, сохранности, гарантированию фундаментальных прав.

Логичным следствием развития общества стала система долговременного ухода (СДУ) для пожилых и людей с инвалидностью, но тем не менее, она доступна далеко не во всех странах и не всем.

Система долговременного ухода - сравнительно новое понятие. Долговременный уход как социальная услуга появился ближе к концу 1960-х годов и продолжает развиваться. СДУ в разных странах имеют свои особенности и отличия. В настоящее время происходит создание подобной системы и в Российской Федерации. В данный момент система долговременного ухода в России работает в тестовом режиме в пилотных регионах, и масштабирование на всю страну планируется в ближайшие годы. Для ее качественной имплементации необходимо детальное исследование международного опыта создания и регулирования СДУ, решение вопросов финансирования системы и адаптации инфраструктуры.

Целью данной работы является выбор и обоснование той модели финансирования системы долговременного ухода, которая наиболее подходит для России на основе анализа международных практик долговременного ухода. Задачи исследования включают:

1) анализ потребности в долговременном уходе на основе определения категорий людей, которые нуждаются в уходе, минимального набора услуг в рамках детального обзора международного опыта

2) анализ моделей финансирования систем долговременного социального страхования ухода в зарубежных странах,

3) анализ пилотного проекта создания системы долговременного ухода и перспектив развития этого сектора в России.

В рамках работы будут рассмотрены следующие вопросы:

1) Какие существуют виды потребностей в долговременном уходе и какова их классификация?

2) В чем преимущества и недостатки различных моделей финансирования СДУ?

3) Какие примеры международного опыта могут быть актуальны для России и каким образом они могут быть адаптированы под особенности российской системы?

Вопрос организации долговременного ухода за пожилыми и людьми с инвалидностью является актуальным в современном обществе и занимает одно из основных мест в осуществлении социальной поддержки населения. Инициатива создания СДУ в России исходила со стороны некоммерческого сектора, и в данный момент нет открытых актуальных российских исследований на эту тему. Соответственно, также неизвестно, как будет устроена модель финансирования СДУ, так как деятельность некоммерческих организаций в большей степени затрагивает процедурные аспекты предоставления услуг по уходу - выявление нуждающихся, определение их потребности в определенных услугах, выработка стандартов оказания услуг и т.п. Продолжается дискуссия на темы, как наиболее эффективно осуществить запуск системы на территории всей Российской Федерации, какие должны быть схемы оценки потребностей, каким образом должны быть покрыты все затраты, за счет какой модели финансирования. Важно подчеркнуть, что без определения принципов финансирования долговременного ухода эта модель не сможет функционировать за рамками пилотного проекта.

Именно в этом заключается научная новизна данной работы - в исследовании представлен комплексный анализ международного опыта по созданию системы долговременного ухода, выявлены ключевые особенности моделей финансирования СДУ, произведен сравнительный анализ основных факторов для выявления наиболее релевантной модели имплементации СДУ в России.

С помощью данной работы будет сокращен существующий исследовательский пробел за счет анализа основных моделей финансирования долговременного ухода: модели социального страхования долговременного ухода; модели, финансируемой за счет налогообложения и модели частного страхования долговременного ухода. Кроме того, будут выявлены ключевые финансовые механизмы, которые повышают стабильность системы, и представлены актуальные статистические данные по численности получателей ухода, расходам на его осуществление в зарубежных странах, а также сформированы аргументы по реформированию системы долговременного ухода за пожилыми и людьми с ограниченными возможностями здоровья, которые утратили возможность активной самостоятельной жизнедеятельности.



1. Система долговременного ухода в современном обществе

В современном мире в большинстве высоко- и среднеразвитых экономик государство играет важную роль в формировании благосостояния населения. Формы и сферы государственного участия могут различаться: это может быть финансирование социальных выплат, предоставление социальных услуг или создание такой системы регулирования, которая будет способствовать росту благосостояния граждан (через гарантии занятости, благоприятные условия для сбережений, возможность получать необходимые услуги от частных организаций (коммерческих и некоммерческих). Во многих государствах, часто называемых социальными, граждане наделены правами на достойный уровень жизни и социальное обеспечение.

Одним из индикаторов успешности государств в обеспечении благосостояния и качества жизни населения является положение определенных уязвимых групп людей. К числу таких групп относятся и люди, которые по различным причинам не могут самостоятельно удовлетворять ежедневные потребности и обслуживать себя - люди с установленной инвалидностью и лица самых старших возрастов. Именно эти люди по причине особенностей своего здоровья оказываются в неравном положении с остальными гражданами, качество их жизни страдает.

1.1 Категории людей, которые нуждаются в СДУ: граждане старшего возраста и люди с инвалидностью

Чтобы обозначить масштабы данной проблемы, обратимся к статистике. Во всем мире население стремительно стареет World Population Ageing 2017 - Highlights // United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division, 2017, p. 3.. Процесс старения населения охватил уже все регионы, за исключением Африки, но и там, по прогнозам ООН, он начнется с середины XXI века. Ожидается, что с 2015 по 2050 гг., за 35-летний период, доля мирового населения в возрасте старше 60 лет практически удвоится: с 12% до 22%. В абсолютных цифрах, к 2050 году ожидается увеличение количества людей старшего возраста с 900 миллионов до 2 миллиардов человек. Большинство из них нуждаются в каких-то формах поддержки их доходов, но некоторые будут нуждаться и в дополнительной поддержке в связи с особенными физическими и психическими проблемами здоровья Ageing and Life Course // World Health Organization URL: https://www.who.int/ageing/en/ (Accessed on: 27.04.2020)..

Граждане в возрасте 60 лет и старше являются полноправными членами общества и вносят важный вклад в жизнь окружающих их людей, будучи активными работниками, волонтерами, членами семей. Несмотря на то, что большая часть из них обладают устойчивым психическим здоровьем, многие люди в возрасте 60 лет и старше подвержены развитию сложных заболеваний и расстройств (диабет, сердечная недостаточность неврологические и психические расстройства). Распространенность этих заболеваний и их сочетаемость у одного человека увеличивается с возрастом, и становится критичной в наиболее старших возрастах - 75 / 80 лет и старше, когда она часто приводит к ограничениям в жизнедеятельности.

Психическое здоровье и благополучие для пожилых людей так же существенны, как и для остальных представителей различных возрастных групп. Однако в пожилом возрасте люди более, чем в другое время, подвержены психическим расстройствам. По различным оценкам экспертов, более 50 миллионов человек во всем мире живут с деменцией Ibid. . Более того, около 60% больных деменцией являются гражданами стран с уровнем дохода равным и ниже среднего. ВОЗ прогнозирует, что общее количество человек с данным синдромом вырастет до 82 миллионов в 2030 году и до 152 миллионов в 2050 году Ibid.. Эксперты ВОЗ также отмечают, что деменция может быть причиной увеличивающихся затрат на медицинскую и социальную помощь, что может привести к значительным проблемам в экономике и социальной сфере.

Что касается людей с ограниченными возможностями здоровья, согласно опубликованному ВОЗ в 2011 году Всемирному докладу об инвалидности, в мире проживает, более миллиарда человек (или около 15% населения мира) с какой-либо формой инвалидности. В рамках этих оценок, около 2,5% (более 110 миллионов человек) имеют значительные сложности с функционированием World report on disability // World Health Organization, p. 29. Инвалидность - это определенное состояние организма человека, которое затрудняет для него возможное взаимодействие с окружающим его миром и обществом. Эти состояния могут иметь различную природу: когнитивную, умственную, физическую, представлять собой сочетания различных факторов. Подобные нарушения могут быть врожденными или же появляться на протяжении человеческой жизни Ageing and Life Course // World Health Organization Op. cit..

Организм человека с инвалидностью более уязвим к различным инфекциям. Кроме того, более уязвимыми их делает особенное положение в обществе - социальное отчуждение. Некоторые данные говорят, что люди с инвалидностью часто сталкиваются не только с психологическим общественным неприятием, но и с препятствиями в доступе к различным реабилитационным и медицинским услугам.

В настоящее время численность людей с той или иной степенью инвалидности неуклонно растет, что происходит, в том числе, из-за старения населения. Как уже упоминалось ранее, люди в старших возрастах действительно более подвержены такому риску из-за увеличения темпов возникновения хронических состояний, психических заболеваний UN Flagship Report on Disability and Development 2018 // United Nations URL: www.un.org/disabilities (Accessed on: 20.04.2020)..



1.2 Оценка ограничений жизнедеятельности в долговременном уходе

Ежедневно каждый человек выполняет набор основных жизненно важных действий. По состоянию здоровья (в силу возраста или инвалидности) некоторые люди оказываются не в состоянии самостоятельно выполнять эти функции. В это случае им требуется сторонняя помощь в виде долговременного ухода.

Для определения, нуждается ли человек в долговременном уходе и в каком непосредственно виде ухода, применяются специальные методики оценки функциональной деятельности, которые были разработаны в конце 1950-х годов прошлого века Levine C., Reinhard S., Albert S., Feinberg L. F. Family caregivers on the job: Moving beyond ADLs and IADLs // Generations (San Francisco, Calif.). 2003. №27(4). P. 17..

Несмотря на то, что единообразной классификаций не существует, выделяют следующие параметры, описывающие ограничения жизнедеятельности человека: легкость выполнения сложных ежедневных функций (AADL), легкость выполнения набора социальных и когнитивных функций (IADL) и легкость выполнения самых простых, рутинных действий (BADL). С течением ухудшения состояния человека вследствие возраста или болезни, для него становятся недоступны сначала действия из первой категории (например, тяжелые физические нагрузки), затем из второй - инструментальной (осуществление уборки, дел по дому, совершение покупок и т. д.). Далее человек не может самостоятельно выполнять даже простые действия (прием пищи, осуществление естественных потребностей и другое), что делает его зависимым от помощи со стороны родственников и социальных служб Голубева Е. Ю., Данилова Р. И., Соловьев А. Г. Социально-экологические подходы в оценке потребности в уходе за пожилыми людьми // Экология человека. 2005. №9. С. 48-49..

Для эффективного и быстрого определения вида долговременного ухода, интенсивности и методов ухода, необходимых финансовых затрат и затрат человеческих ресурсов используют унифицированные данные специальных методик оценки.

1.3 Создание СДУ как обязанность государства

Людям, испытывающим ограничения в жизнедеятельности, необходима помощь в компенсации их дефицитов в самообслуживании. Чаще всего заботу и уход за такими людьми осуществляют их родственники, близкие люди, но не всегда это возможно или этого достаточно. У родственников не хватает необходимых медицинских навыков, чтобы осуществлять сложные медицинские процедуры, финансовых средств, чтобы на протяжении длительного времени обеспечивать человека всем необходимым для комфортного проживания, а также психологической устойчивости и моральных сил, чтобы постоянно находиться с этим человеком на протяжении месяцев и даже многих лет. Кроме того, может остро ощущаться нехватка необходимой инфраструктуры и услуг по реабилитации, доступной информации и коммуникации.

Именно здесь на первый план выходят обязанности государства - помогать этим людям. И именно поэтому одной из стратегических целей любого государства является не просто улучшение качества жизни и благосостояния граждан, а конкретно особенная поддержка социально незащищенных слоев населения: пожилых, а также людей с ограниченными возможностями здоровья, людей с инвалидностью.

Так какие же есть способы решения данной проблемы и каким образом государство может реализовывать свои обязательства и осуществлять эту помощь? Какие шаги должно предпринять государство, чтобы создать качественную систему поддержки наименее защищенных групп?

Для решения этой задачи и создания комплекса поддержки для наиболее уязвимых групп населения, государство способно устранить барьеры и неравенства, с которыми им приходится сталкиваться, минимизировать все неудобства, и оказать максимальную помощь пожилым людям и людям с особенностями здоровья.

Здесь мы говорим не только об удовлетворении и помощи в основных физиологических естественных потребностях, но и о потребностях человека в дружбе, общении, самореализации, личностном развитии, самооценке. Необходимо создавать систему, чтобы каждый человек вне зависимости от особенностей здоровья и развития мог жить полноценной жизнью, которая соответствует его возрасту, желаниям, личным интересам, будто бы никаких физических/психологических ограничений у человека нет.

Таким образом, говоря об обязанностях государства по отношению к наименее защищенным слоям населения, - пожилым и людям с ограниченными возможностями здоровья, - нуждающимся в поддержке, мы понимаем необходимость создания и имплементации системы долговременного ухода (СДУ). Именно в это понятие вкладываются все обязательства государства по поддержке наиболее уязвимых групп.

Другими словами, система долговременного ухода - это комплекс механизмов, которые осуществляют поддержку людей, которые имеют устойчивые ограничения жизнедеятельности и не имеют возможности к полному самообслуживанию. В данный комплекс входят такие мероприятия, как уход, реабилитация, психологическая поддержка, социализация, которые обеспечивают достойный жизненный уровень для пожилых и людей с ограниченными возможностями здоровья, способствуя увеличению их автономии и независимости, самореализации и возвращению к активной жизнедеятельности. СДУ предполагает со временем переход от медико-санитарной помощи в стационарах к предоставлению социальных услуг на дому в полустационарном виде с привлечением служб дополнительного ухода (сиделок и патронажа). Основной целью системы долговременного ухода является сохранение качества жизни людей, испытывающих ограничения жизнедеятельности. Система помогает компенсировать подчиненность внешним факторам, связанным со здоровьем, и зависимость от помощи посторонних.

В 2018 году во время 71-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения была принята резолюция об упрощении доступа к вспомогательным технологиям долговременного ухода Levine C., Op.cit. p.170. В резолюции содержится настоятельный призыв к государствам-членам расширить доступ к технологиям путем разработки политики и специальных программ в рамках всеобщего социального обслуживания. Это подразумевает более тесное международное и региональное сотрудничество, сбор демографических данных о потребностях в здравоохранении, проведение научных исследований и разработки продуктов ухода, а также подготовку необходимых кадров.

Ранее мы уже рассматривали, какие типы людей нуждаются в получении поддержки, но сейчас остановимся на этом вопросе более детально. Итак, кем же являются реципиенты долговременного ухода?

Получатели долговременного ухода - это люди, которые нуждаются в постоянном уходе и которые являются бенефициарами услуг долговременного ухода как от частных компаний-поставщиков данных услуг (учитываются также непрофессионалы, предоставляющие платные услуги), так и от государственных учреждений. Кроме непосредственного получения услуг долговременной поддержки и ухода, эти люди могут получать определенные денежные социальные пособия. Существует определенная классификация тяжести потребностей, которым соответствует разное количество часов ухода в неделю.

Медицинский компонент расходов долговременного ухода относится к сестринскому уходу и услугам по персональному уходу. Также он покрывает расходы на паллиативную помощь и институциональный уход, которые предоставляются в специализированных учреждениях или на дому. Социальные расходы долговременного ухода подразумевают помощь по выполнению инструментальных действий в повседневной жизни Health at a Glance 2019: OECD Indicators // OECD Publishing, Paris, 2019, p.234. .

Таким образом, перед государствами стоит сложная задача: создать и воплотить комплексную систему долговременного ухода за пожилыми и людьми с инвалидностью. Это может быть реализовано только при условии качественного межведомственного взаимодействия с привлечением специалистов из области здравоохранения, социальной защиты, финансовых структур и других ведомств. Координация мероприятий в этих секторах позволит предоставить должную поддержку и снизить уязвимость пожилых людей и людей с ограниченными возможностями здоровья.

Подобная система долговременного ухода действительно является сложным комплексным продуктом. При ее разработке и тестировании любое государство сталкивается с множеством противоречивых вопросов, которые требуют обоснованного решения.

В первую очередь, необходимо определить, кто и в какой конкретно нуждается помощи. Какое это количество человек, как территориально они распределены по стране. Уже на этом этапе возникают трудности с точными данными. В крупных городах и федеральных центрах зачастую их получить проще, чем в отдаленных районах. Сложность проведения подобного исследования заключается в том, что необходимо получить точечные данные, в которых могут наблюдаться неточности и отклонения из-за неправильного выбора субъектов или недостаточной квалификации исследователей. Именно поэтому существуют замечания, что репрезентативность таких данных низкая, а это может привести к высокой дисперсии и заключению предвзятой оценки

Затем основываясь на запросах, необходимо определить набор услуг, которые могут быть предоставлены нуждающимся в них людям. Во многих странах сбор данных об услугах долговременного ухода затруднен, и эти цифры имеют некоторые ограничения. Данные по некоторым странам относятся только к людям, получающим финансируемую государством помощь, в то время как другие страны включают людей, которые самостоятельно платят за уход Ibid, p. 230.

Здесь так же есть сложность с определением объемов и видов помощи, которая может быть оказана. Должна быть произведена некая оценка того уровня ограниченности жизнедеятельности, которая присутствует у каждого пожилого человека или человека с инвалидностью, чтобы соотнести уровень нуждаемости с необходимой поддержкой.

Следующим этапом является вопрос финансирования системы долговременного ухода. Это, пожалуй, ключевой момент в дискуссии о создании СДУ в любой стране мира. Перед правительством встает множество вопросов. Должно ли государство финансировать имплементацию и действие СДУ самостоятельно? Если да, то из каких средств взять дополнительное финансирование? Нужно ли увеличить налоги? Нужно ли перераспределять текущие налоги? Нужно ли вводить систему дополнительного страхования, и какая должна быть механика социального страхования долговременного ухода? Кто должен платить за это страхование: работодатели за наемных рабочих или также самозанятые? Должны ли средства распределяться из федерального или региональных бюджетов? Или может быть, это должна быть смешанная система: частично покрываемая государственным бюджетом, а частично самими пожилыми, людьми с инвалидностью и их близкими? Кто сможет предоставлять такие услуги: только государственные учреждения или частные поставщики услуг по уходу? Например, государство может заключить определенные договоры с частными фирмами, создавать налоговые стимулы, выделять субсидии и дотации, чтобы система была более индивидуализирована, ведь когда мы говорим о любом клиентоориентированном сервисе, качество услуги несомненно выше. Или же это могут быть дотации людям в пожилом возрасте и с инвалидностью для непосредственного приобретения средств ухода и получению услуг.

Когда все расчеты выполнены и модели финансирования построены, должен быть продуман план реализации системы долговременного ухода за пожилыми и людьми с ограниченными возможностями здоровья. Ведь необходимо создать саму инфраструктуру, системы коммуникации, и для ее более эффективной работы обучить сотрудников и специалистов служб поддержки, которые будут на разных уровнях работать с нуждающимися.

Безусловно, в подобном процессе стоит опираться на опыт других стран, в которых уже была создана подобная система и уже есть исследования по эффективности различных моделей. Именно в этом и заключается цель данной работы - собрать воедино основной опыт зарубежных стран, проанализировать ключевые моменты, выявить ошибки и построить модель возможного применения иностранных подходов к организации и финансирования СДУ уже в России.



2. Финансирование системы долговременного ухода: виды

Итак, ключевым моментом организации системы долговременного ухода является вопрос финансирования. Основываясь на международном опыте, можно выделить несколько способов финансирования СДУ. От чего будет зависеть выбор той или иной системы финансирования?

Во-первых, от объема затрат, необходимых для реализации долговременного ухода. Они являются ключевым фактором и отличаются в зависимости от того, в какой форме осуществляется уход. Наиболее затратным является стационарный уход, промежуточной формой является полустационарный уход, затем идет уход, предоставляемый на дому. Стационарный уход подразумевает большие затраты на оказание медицинского обслуживания и стационарного лечения, так как разновидностей такого лечения больше, чем в уходе на дому (в основном, сюда попадают люди с серьезной инвалидностью и значительными ограничениями жизнедеятельности).

Из этого следуют увеличенные затраты на кадры, рабочую силу. Обычно, в этом секторе крайне высока текучесть медицинского персонала, так как заработные платы невысоки, и зачастую ощущается серьезная нехватка рабочей силы. А с перспективами увеличения численности пожилых людей в мире, произойдет сокращение трудоспособного населения, соответственно количество работников этого сектора здравоохранения также сократится, что приведет к еще большему дефициту персонала.

Следующий фактор - это организационная эффективность институтов обслуживания (сюда может быть отнесено неправильное и неоптимальное распределение ухода, которое как раз приводит к более высоким затратам). Так, эффективность может быть достигнута при нужном балансе стационарного ухода и ухода на дому (для человека и для всей системы СДУ будет более затратно реализовывать уход в стационарах, если он может быть предоставлен и на дому) Joshua, Laurie. Aging and Long-Term Care Systems: A Review of Finance and Governance Arrangements in Europe, North America, and Asia-Pacific. // Social Protection & Labor Discussion Paper; No. 1705. World Bank, 2017, p.71.

Таким образом, значимыми детерминантами государственных расходов на систему долговременного уходя становятся степень реализации ухода в стационарах/на дому, а также эффективность институтов обслуживания. Создание системы долговременного ухода требует определенных вложений со стороны государства. Каким образом следует распределять средства? Некоторые страны предоставляют услуги долговременного ухода нуждающимся в неформальной форме (распределяют денежные пособия, таким образом способствуя предоставлению и получению услуг на дому), при этом расходы на формальных уход значительно снижаются. Со стороны бюджета способствование распространению неформального ухода и его приоритет над формальным является более экономичным вариантом использования средств. В других странах выделяются определенные доли бюджета на предоставление услуг пожилым и людям с ограниченными возможностями здоровья.

Итак, покрытие расходов на организацию системы долговременного ухода может осуществляться несколькими методами. Несмотря на то, что единой классификации, отражающей все модели финансирования не существует, так как подходы разных стран крайне разнообразны, выделим следующие виды и типологии финансирования СДУ: социальное страхование долговременного ухода, страхование за счет изменения системы налогообложения, частное страхование. Рассмотрим подробно каждый из данных методов и их преимущества и недостатки на примере стран, в которых существует такая модель финансирования.



2.1 Модель социального страхования

Социальное страхование долговременного ухода - это такая модель, которая финансируется за счет определенных социальных взносов, налогов на размер заработной платы. Они предназначены не для пополнения бюджета, а только для поддержания функционирования данной системы. Это способствует финансовой прозрачности СДУ и создает устойчивый поток финансирования. Кроме того, подобная схема прозрачна с точки зрения распределения конечному получателю услуг, и более привлекательна для общества, чем та, которая финансируется за счет налогообложения, так как полностью все ресурсы направляются на обеспечение СДУ и не модифицируются специальными службами, которые распределяют льготы для нуждающихся. Соответственно, это способствует более обширной общественной поддержке системы и готовности людей платить (люди более уверены в своих правах на получение социального страхования).

Данная модель финансирования системы долговременного ухода используется в Нидерландах, Германии, Южной Корее. Далее мы рассмотрим более подробно кейсы стран по имплементации СДУ и ее финансированию.

2.1.1 Международный опыт: Нидерланды

Нидерланды стали первой страной, где была введена всеобщая система обязательного социального медицинского страхования, которая охватывает полный объем услуг долговременного ухода. Среди стран ОЭСР Нидерланды являются лидером по доле расходов на СДУ в процентном соотношении от ВВП, в то время как процент пожилых людей приблизительно равен среднему по всем странам ОЭСР Frederik T. Schut, Bernard van den Berg Sustainability of Comprehensive Universal Long-term Care Insurance in the Netherlands // Journal Compilation. 2010, p. 411-412.

Термин «долговременный уход» в Нидерландах подразумевает оказание социальной и медицинской помощи не только пожилым, но также включает уход за людьми с ограниченными умственными и физическими возможностями здоровья. Соответственно государственное социальное страхование покрывает все виды услуг, необходимые для ухода за данными группами граждан. Кроме того, правительство страны активно работает над решением проблемы ускоряющегося темпа старения населения. Это проявляется в принятии реформ по повышению пенсионного возраста, который привязан к ожидаемой продолжительности жизни, а также укреплению пенсионной системы с помощью коммуникации с партнерами социального сектора.

Обязательное всеобщее страхование по системе долговременного ухода было введено в Нидерландах еще в 1968 году Ibid. p. 412. Модель обязательного социального долговременного страхования была выбрана по нескольким причинам. Во-первых, идея по созданию системы частного страхования была отклонена из-за высоких незастрахованных рисков этой системы. Во-вторых, система, финансируемая за счет налогообложения, не была выбрана, так как в стране уже существовало социальное медицинское страхование по оказанию лечебных медицинских услуг. Расширение данной системы и простое включение в нее услуг по долговременному уходу оказалось невозможным, так как искомая система охватывала лишь две трети населения Нидерландов, то есть часть населения с высоким уровнем дохода не вносила бы вклад в финансирование СДУ. Итак, сформированная система выглядела следующим образом: каждый гражданин (старше 15 лет), получающий доход, должен был выплачивать определенный взнос с этого дохода совместно с остальными взносами, например по страхованию от безработицы, инвалидности. Все доходы, полученные в качестве этих взносов, аккумулировались в специальный Общий Фонд Ibid. 413.

Чтобы обеспечить равнозначное покрытие СДУ на всей территории страны, Нидерланды были разделены на тридцать две области, в каждой из которых был создан единый регуляторный центр медицинского обслуживания. Данный центр финансировался из Общего Фонда, что сводит к минимум долгосрочные риски финансирования.

Также, отличительной чертой данной системы является то, что доступ к услугам по долговременному уходу основан только на показателях здоровья человека, а не на его уровне дохода (как, например функционирует программа Medicaid в США). В Нидерландах каждый человек, который претендует на получение поддержки со стороны СДУ, проходит оценку потребностей, в процессе которой выявляется, какой тип услуг необходим человеку. Изначально, это входило в обязанности медицинского персонала, однако затем (в 2005 году) был создан отдельный независимый национальный орган - Центр оценки потребностей, который представлял собой совокупность независимых организаций по оценке. Это способствовало упрощению системы оценки и делало ее объективной и непредвзятой Ibid. 414.

Также были определены 7 функциональных категорий лечебных услуг, предоставляемых по системе долговременного ухода. В 2007 году уход на дому был переведен в обязанности и полномочия муниципальных органов социальной поддержки. Остальные 6 категорий представлены в таблице Ibid. 415:

Таблица 1 - Функциональные категории лечебных услуг.

Функциональная категория	Определение	Пример
Личная гигиена	Помощь в осуществлении естественных потребностей	принятие душа, ванн перед сном, одевание, бритье, уход за кожей, хождение в туалет, принятие пищи и питье.
Уход	Комплекс мероприятий по выполнению медицинских назначений	Перевязка ран, обучение, как необходимо ставить инъекции самостоятельно, осуществление инъекций
Забота	Забота, «духовное наставничество»	Помощь в организации своего дня, руководстве жизнью, организации дневных мероприятий
Активизирующая поддержка	Поведенческое руководство	Обучение новым формам поведения, приспособление к поведенческим/ психологическим проблемам
Медицинское лечение	Выполнение медицинских рекомендаций	Уход в связи с болезнью (например, деменция, серьезная рассеянность)
Совместное проживание	Сопровождение во всех аспектах жизни	Требует постоянного наблюдения и особенного ухода. Зачастую необходимо помещение в специализированное учреждение, так как выполнение всех медицинских рекомендаций в домашней обстановке невозможно.

Источник: Frederik T. Schut, Bernard van den Berg Sustainability of Comprehensive Universal Long-term Care Insurance in the Netherlands, p. 416

Итак, до 2000 года государственные расходы на СДУ были ограничены сдерживающими инструментами, однако из-за увеличивающегося количества людей, нуждающихся в помощи, было принято решение пересмотреть систему финансирования долговременного ухода. После 2000 года правительство отменило бюджетный контроль и профинансировало дополнительные расходы, чтобы сократить число людей, ожидающих помощи, но не получающих ее Laurie J. Op. cit p. 28.

На протяжении десятилетий наблюдался неизменный рост государственных расходов на систему долговременного ухода. Если в 1968 году на СДУ было потрачено 0,8% от ВВП, то в 1980 году эта цифра увеличилась до 2%, а к 2005 увеличилась еще вдвое и стала 4% Schut F. T., Op. cit. p. 417.

Источник: Frederik T. Schut, Bernard van den Berg Sustainability of Comprehensive Universal Long-term Care Insurance in the Netherlands, p. 416

Рисунок 1 - Расходы на СДУ, финансируемые за счет социального страхования

Начиная с 2004 года расходы на СДУ начали постепенно снижаться. Правительство вновь ввело ограничительные бюджетные меры, поставив каждому региону определенный план, ориентированный на предыдущий уровень расходов на долговременный уход.

В 2008 году финансирование СДУ состояло из следующих источников: более 75% составили выплаты домохозяйств, связанные с доходами и прочие выплаты (необходимые для некоторых услуг долговременного ухода), а оставшаяся часть суммы была оплачена с помощью государственной субсидии, покрываемой за счет общего налогообложения. Общие расходы равнялись 21,4 млрд евро, а также был выявлен дефицит в размере 2,1 млрд евро. В 2009 году дефицит был покрыт за счет роста ставки взноса Ibid. p. 414.

Таблица 2 - Финансирование СДУ в Нидерландах в 2008 году

Источник финансирования	Платежи (в млрд евро)	Доля от общих платежей (%)
Взносы, основанные на доходах*	13,1	68
Сопутствующие платежи	1,7	9
Государственные субсидии (от общего налогообложения)	4,6	24
Всего	19,3	100

* В 2008 году максимальным процентом взноса, основанного на доходах, были 12,15% (максимальный размер дохода - 31 589 евро и максимальный годовой взнос 3 838 евро)

Источник: Frederik T. Schut, Bernard van den Berg Sustainability of Comprehensive Universal Long-term Care Insurance in the Netherlands, p. 414

В таблице представлены те категории получателей услуг долговременного ухода, которые обладают наибольшей долей в затратах на уход.

Таблица 3 - Группы бенефициаров СДУ в Нидерландах и расходы в 2007*

Тип получателя долговременного ухода	Численность	Доля от общего числа (%)	Расходы (в млрд евро)	Доля от общих расходов (%)
Пожилые и с хроническими болезнями	360 000	69	11,4	65
Люди с физической инвалидностью	100 000	19	4,6	26
Люди с психической инвалидностью	15 000	3	0,5	3
Пациенты с хроническими психологическими болезнями	50 000	9	1,1	6
Всего	525 000	100	17,6	100

* Без учета 90 000 человек с частными бюджетами по уходу (1,3 млрд евро)

Источник: Frederik T. Schut, Bernard van den Berg Sustainability of Comprehensive Universal Long-term Care Insurance in the Netherlands, p. 414



В 2015 году доля расходов на СДУ от ВВП в Нидерландах составила 3,7% Joint Report on Health Care and Long-Term Care Systems and Fiscal Sustainability - Country Documents (The Netherlands) // European Commission, p. 58. Кроме того, ожидается, что расходы на систему долговременного ухода в период с 2020 по 2060 годы увеличатся вновь, до +4% доли ВВП. Этот рост может быть обоснован изменениями в демографической структуре населения OECD Economic Surveys: Netherlands 2018, OECD Publishing, Paris, p. 33.

Источник: OECD Economic Surveys: Netherlands 2018, OECD Publishing, Paris, p. 58

Рисунок 2. Затраты на СДУ в Нидерландах (государственные и по страховым схемам) как % от ВВП, 2015 Ibid. 58.

На протяжении десятилетий Нидерланды оставались страной с наиболее высокой долей расходов на систему долговременного ухода в ВВП. Это создавало определенные финансовые риски для будущего, поэтому в 2015 году в стране прошла крупная реформы, направленная на изменения в структуре СДУ в долгосрочной перспективе.

В 2015 году был принят новый закон о социальной поддержке, который заменил предыдущий акт European Commission (The Netherlands) Op. cit. p. 410. Согласно новому закону, перечень услуг долговременного ухода, которые входили в систему, был значительно сокращен, и структура СДУ была пересмотрена. Основной целью этих изменений стало восстановление финансовой устойчивости для будущих поколений через сдерживание расходов и обеспечение наиболее эффективного способа предоставления долговременного ухода (а именно передачу полномочий по уходу и оказанию социальных услуг муниципалитетам). Именно поэтому уход на дому был выведен из централизованной системы и переведен в ведение муниципалитетов. Новый закон также устанавливал особую схему ухода за наиболее уязвимыми частями населения. Теперь муниципальные власти обязаны оказывать помощь и поддержку пожилым и людям с ограниченными возможностями здоровья, которые не в состоянии самостоятельно вести домашнее хозяйство и участвовать в жизни общества. Они предоставляют персональные услуги после прохождения человеком независимой процедуры оценки потребностей, принимают решения о выделении бюджетов частным лицам (такая возможность предусмотрена, так как некоторые люди предпочитают нанимать частных сиделок для оказания помощи, поэтому выделенные средства могут частично покрыть стоимость таких услуг), а также предоставляют отдельные льготы.

Данная реформа соответствует всем правилам рыночной экономики. Теперь муниципалитеты ответственны за все расходы, которые финансируются из Общего Фонда, что стимулирует их устанавливать стандарты качества и приобретать медицинское обеспечение наиболее эффективным образом. Возникающий баланс спроса и предложения предоставляет более высокое качество в предоставлении услуг долговременного ухода для конечного пользователя, что делает систему более клиентоориентированной. Несмотря на то, что данная реформа также была подвержена критике, сейчас еще нельзя оценить возможные последствия в долгосрочной перспективе.



2.1.2 Международный опыт: Германия

В Германии закон о страховании долговременного ухода был принят в 1994 году. До этого момента в стране не существовало модели универсального финансирования данной системы, и люди, которым был необходим долговременный уход должны были оплачивать его самостоятельно или при помощи семьи и близких. Также, муниципальные власти оказывались под давлением, так как возникал дисбаланс между выплатой субсидий, финансированием затрат на институциональное лечение и уход Laurie J. Op. cit. p. 33. Кроме того, в связи со старением населения, сокращались возможности оказания профессиональной медицинской помощи. После объединения Германии в 1990 году число пожилых и людей с инвалидностью, которые оказывались зависимыми от финансовой поддержки, выросло вдвое и составило 675 тысяч человек Katrin Heinicke and Stephan L. Thomsen The Social Long-term Care Insurance in Germany: Origin, Situation, Threats, and Perspectives // 2010, p. 3. Принятие решения о реформе системы долговременного ухода стало остро необходимым.

Так как в Германии хорошо развита система обыкновенного медицинского страхования, было предложено включить долговременный уход в эту систему, но в качестве отдельной программы. В основном, выбор модели финансирования (предоставление услуг по долговременному уходу, которое финансируется за счет налогов или же социальное страхование долговременного ухода, основывающееся на взносах) осуществляется в зависимости от существующих систем страхования и налогообложения. Немецкое правительство обсуждало оба этих варианта, а также два вида страхования: частное и социальное. В процессе политической дискуссии была принята модель обязательного социального страхования. Люди, которые включены в программу социального медицинского страхования, априори являются участниками системы социального страхования долговременного ухода.

В данный момент система долговременного ухода в Германии работает таким образом, что возможность получения, объем и качество получаемых услуг не зависят от уровня дохода человека - система едина. СДУ в Германии охватывает практически все население страны.

После реформы СДУ в 2008, а затем в 2012 году (вступила в силу в 2014) были пересмотрены критерии, по которым предоставлялись услуги по уходу, что существенно увеличило число людей, которые теперь обладали правом на их получение. Так, в 2017 году число пожилых людей и людей с инвалидностью, которые являлись конечными получателями услуг, выросло на 20% по сравнению с 2016 годом (с 2,7 миллионов человек до 3,3 миллионов). Затраты на СДУ увеличились соответственно на 7,5 млрд евро, что составило 24% OECD/European Observatory on Health Systems and Policies, Germany: Country Health Profile 2019, State of Health in the EU, OECD Publishing, Paris/European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels, p. 18-19. В 2017 году тариф страхового взноса составлял 2,55% от размера валовой заработной платы. У людей, у которых нет детей, ставка взноса выше на 0,25% (2,8% от валовой заработной платы). В 2018 году в системе финансирования долговременного ухода возник дефицит, впервые с 2007 года, который по данным Министерства Здравоохранения равнялся 2,4 млрд евро. В связи с этим, правительство Германии увеличило ставку социального взноса в 2019 году на 0,5%. Теперь для людей, у которых есть ребенок ставка равняется 3,05%, а для тех, у кого детей нет, 3,3% от валового дохода OECD / Germany: Country Health Profile 2019, Op. cit. p. 18-19. Сумма разделяется между работником и работодателем.

Около 90% населения охвачены программой страхования долговременного ухода (около 71 миллиона человек), еще около 10% (9 миллионов человек) являются участниками системы обязательно частного страхования по долговременному уходу. Тем не менее, около 3 миллионов человек являются незастрахованными Laurie J. Op. cit., p. 34.

По данным Европейской комиссии в 2016 и 2017 годах доля государственных расходов на систему долговременного ухода составила 1,3% и 1,5% соответственно. По прогнозам, в 2070 году она увеличится до 1,9%. Для достижения финансовой устойчивости в долгосрочной перспективе, которую все-таки невозможно точно предсказать из-за изменений демографической структуры и миграции, и стабилизации выплат социальных взносов, в системе долговременного ухода 0,1% от общих взносов аккумулируется в резервном фонде, который находится в управлении Центрального Банка Германии и может быть использован с 2035 года Ibid..

Необходимость получения долговременного ухода оценивается Советом страховщиков по медицинскому надзору, который определяет уровень медицинской помощи, которая требуется человеку. Если Совет определяет, что человек нуждается в постоянной помощи как минимум на протяжении периода в 6 месяцев, то этот человек получает необходимые социальные выплаты для получения ухода. Существует две основных категории, описывающих фундаментальные функции жизнедеятельности человека: 1) обобщает ключевые естественные потребности активности человека (прием пищи, использование туалета, купание и т.д.), 2) включает в себя приготовление пищи, ведение хозяйства, телефонные звонки, покупки, использование транспорта, финансовые действия и т.д. Это основные действия, которые совершает человек в самостоятельной жизни и чего лишается при возникновении инвалидности, наступлении старости и болезней Heinicke K. Op. cit., p. 8.

Согласно статистическим исследованиям Федерального министерства здравоохранения Германии, для лиц моложе 60 лет вероятность возникновения необходимости в получении долговременного ухода составляет 0,7% и увеличивается с течением возраста. Для периода с 60 до 80 лет - 4,4%, для лиц старше 80 этот показатель равняется 28,6% Ibid..

По данным Всемирного банка, в настоящее время в Германии происходят существенные изменения в демографической структуре населения: в перспективе население будет значительно сокращаться. Согласно прогнозам Федерального управления статистики к 2050 году численность людей от 20 до 64 лет (трудоспособное население) может уменьшиться до 40,5 млн человек (на 9,6 млн человек), Также, количество пожилых людей (от 64 лет и старше) сможет увеличиться на 7,6 миллионов (до 23,5 миллионов человек) Laurie J. Op. cit., p. 33. А это означает, что доля пожилых людей, которые будут нуждаться в долговременном уходе будет значительно расти.

Основные категории, описывающие фундаментальные функции жизнедеятельности человека, делятся на следующие четыре ключевых фактора: персональная гигиена, питание, мобильность, ведение домашнего хозяйства Ibid..

Таблица 4 - Рекомендации по оценке нуждаемости в постороннем уходе Совету по медицинскому надзору Германии

Функции жизнедеятельности	Тип активности
Персональная гигиена	Принятие душа, уход за зубами, расчесывание, бритье, осуществление туалета
Питание	Приготовление подходящей еды, помощь в принятии пищи и напитков
Мобильность	Изменение позы, хождение, переодевание
Ведение домашнего хозяйства	Осуществление покупок, приготовление пищи, уборка, стирка

После оценки возможностей человека относительно этих факторов, рассчитывается приблизительное время, которое будет затрачено на оказание данных услуг. В соответствии с данными временными отрезками различают 3 уровня тяжести ухода. В таблице представлено распределение уровней ухода, потребностей и времени, необходимого реализации ухода Cuellar Alison Evans, Wiener Joshua M. Can Social Insurance for Long-Term Care Work? The Experience of Germany // Health Affairs. 2000. №Volume 19, Number 3. p. 13..

Таблица 5 - Уровни необходимого ухода в немецкой системе долговременного ухода

	1 уровень (требуется уход)	2 уровень (требуется интенсивный уход)	3 уровень (требуется наиболее интенсивный уход)
Персональный уход, принятие пищи, перемещение	Как минимум 1 раз в день для выполнения как от двух заданий и более	Минимум 3 раза в день в разное время суток	Круглосуточное оказание помощи
Осуществление дел по хозяйству	3-4 раза в неделю	3-4 раза в неделю	3-4 раза в неделю
Затрачиваемое на уход время	Минимум 90 минут в сутки для персонального ухода, и 45 минут в сутки для осуществления уборки и дел по хозяйству	Минимум 180 минут в сутки для персонального ухода, 60 минут для осуществления уборки и дел по домашнему хозяйству	Минимум 300 минут в сутки в среднем для персонального ухода, 60 минут в сутки для уборки, дел по хозяйству

Источник: Cuellar Alison Evans, Wiener Joshua M. Can Social Insurance for Long-Term Care Work? The Experience of Germany // Health Affairs. 2000. №Volume 19, Number 3. P. 13

Следует отметить, что институциональный уход значительно более затратен, поэтому предпочтение отдается уходу на дому, если он возможен.



Таблица 6 - Получатели услуг по страхованию долговременного ухода на конец 1996, 2000 и 2005 гг.

		Уровень 1	Уровень 2	Уровень 3	Всего
1996	Домашний уход Уход в доме престарелых	508,462 (43,8) 111,856 (29,1)	507,329 (43.7) 162,818 (42.3)	146,393 (12.6) 109,888 (28.6)	1,162,184 (75.1) 384,562 (28.9)
2000	Домашний уход Уход в доме престарелых	681,658 (54.1) 210,883 (37.6)	448,406 (35.6) 234,836 (41.8)	130,696 (10.4) 115,625 (20.6)	1,260,760 (69.2) 561,344 (30.8)
2005	Домашний уход Уход в доме престарелых	759,114 (58.0) 251,730 (39.2)	425,843 (32.5) 262,528 (40.9)	124,549 (9.5) 128,189 (19.9)	1,309,506 (67.0) 642,477 (33.0)

Источник: Arntz Melanie, Sacchetto Ralf, Spermann Alexander, Steffes Susanne, Widmaier Sarah. The German social long-term care insurance: structure and reform options // IZA Discussion Papers, No. 2625, Institute for the Study of Labor (IZA), Bonn, 2007, p. 7

Введение страхования долговременного ухода значительно снизило долю людей, зависимых от социальной помощи для его оплат. Тем не менее, социальные выплаты покрывают услуги долговременного ухода не полностью, оставшуюся часть могут покрыть дополнительные частные договоры страхования.

Итак, качество и охват системы долговременного ухода в Германии являются одними из наиболее успешных в мире. Федеральные земли и правительство несут ответственность за обеспечение инфраструктуры СДУ, субсидирование и содержание институтов ухода, поддержание эффективности системы, чтобы в каждом регионе условия были равными для всех. Благодаря принятым реформам по финансированию СДУ, система стала более устойчивой, согласованной, повысился охват населения.

Тем не менее, стремительное старение населения, потоки миграции в будущем приведут к постепенному увеличению количества пожилых и людей с инвалидностью, которые будут нуждаться в поддержке СДУ. Это дает основания утверждать, что в ближайшем будущем Германия проведет очередные реформы системы долговременного ухода.

2.1.3 Международный опыт: Франция. Модель частного страхования