Анализ возможности применения в России подходов зарубежных стран к организации социального страхования долговременного ухода за пожилыми людьми и людьми с ограниченными возможностями здоровья

Это добровольное страхование, которое осуществляют частные страховые компании. Причина низкой популярности этой модели заключаются в недальновидной человеческой оценке возможности возникновения страхового случая. Большинство людей не думают, что через 20-30 лет будут нуждаться в поддержке и долговременном уходе, хотя такие временные рамки не позволяют точно рассчитать вероятность необходимости долговременного ухода, и никто не может обладать такими гарантиями. Именно поэтому люди отказываются от заключения договоров частного страхования долговременного ухода. Соответственно, у человека нет собственной «подушки безопасности» при возникновении необходимости в уходе, что перекладывает ответственность на государство. Кроме того, у некоторых людей может складываться осознание того, что нет необходимости оплачивать страхование в течение своей жизни, если так или иначе существует государственная система социальной поддержки, то есть частное страхование может быть вытеснено с рынка государственным сектором. Также, даже если представить, что частное страхование станет обязательным с точки зрения законодательства, для его осуществления, должны быть накоплены некоторые объемы капитала, то есть реализовано некоторое количество выплат страховым компания. Для пожилых людей и людей с ограниченными возможностями здоровья это будет невозможно, так как им требуется помощь и выплаты «здесь и сейчас», что также будет вынуждать государство оказывать материальную социальную поддержку. Данная система также оказывается слабой в моменты экономических спадов и роста безработицы.

Стоит отметить, что частное страхование свойственно более обеспеченным слоям населения, которые могут себе позволить подобные дополнительные выплаты, так как неопределенность данных процессов может стимулировать рост страховых взносов в страховых компаниях. Возможным решением данного вопроса является ограничение оказываемых услуг, финансируемых с помощью частного страхования до определенного объема, то есть данная система покрывает только часть необходимых расходов на долговременный уход.

Во Франции система долговременного ухода начала сформировываться с 1994 года. До этого момента единой структуры помощи пожилым и людям с инвалидностью не существовало. СДУ является частью сектора здравоохранения и социальной помощи, предоставляя услуги по уходу на дому или в специальных институтах. В 2004 году был создан Национальный совет, который стал заниматься координацией системы долговременного ухода, планированием и снижением финансовых рисков, связанных с СДУ на национальном уровне Laurie J. Op. cit., p. 77-78. Бюджет Национального совета складывается из налоговых поступлений (национальный налог, налог на трудовой доход и т. д.), а также из средств государственной программы медицинского страхования Help Wanted? Providing and Paying for Long-Term Care, Paris, OECD (2011), p. 1-2. Следует отметить, что СДУ во Франции имеет двойственный и наиболее прогрессивный характер финансирования.

В 2002 году во Франции была установлена всеобщая обязательная система страхования долговременного ухода. Финансирование идет в счет базового медицинского обслуживания, и происходит за счет налогообложения (подоходный налог, а также установленные платежи со-финансирования, которые зависят от уровня дохода). Максимальный уровень пособия определяется при участии муниципалитетов, что приводит к различиям между регионами. Кроме того, люди, которые живут с семьями, получают меньшее пособие, так как согласно правовой системе Франции, забота о родителях - обязанность детей. Если пожилой человек обращается за материальной помощью, его дети обязаны предоставить информацию о собственных доходах AARP European Leadership Study European Experiences with Long-Term Care // 2006. P. 26.

При получении ухода в институциональном учреждении, пожилые и люди с ограниченными возможностями здоровья оплачивают услуги самостоятельно (исключение составляют люди с наименьшим уровнем дохода). В случае с домашним уходом люди с высоким уровнем дохода (около 2927 евро или более в месяц, то есть около 3,5% получателей) могут получить лишь до 10% от максимального пособия, соответствующего уровню инвалидности, то есть 90% суммы они доплачивают Doty P., Nadash P., Racco N. European Experiences with Long-Term Care // The Milbank Quarterly. 2015. Vol. 93, No. 2. p. 363. Это также является одной из причин распространенности частного долговременного страхования. Обязательные платежи со-финансирования ухода стали причиной возникновения наиболее крупного рынка частного страхования. Во Франции более 15% населения старше 40 лет являются участниками частных программ страхования долговременного ухода OECD 2011, Op. cit., p. 2. Это больше, чем во всех остальных странах мира. Также частный рынок долговременного страхования занимает около 50% от общего страхового рынка медицинских услуг. По прогнозам Всемирного банка к 2050 году количество участников частного страхования во Франции увеличится вдвое и составит около 10 миллионов человек Laurie J. Op. cit., P. 77.

При заключении договора частного страхования человек ежегодно выплачивает фиксированную сумму, чтобы в будущем при возникновении страхового случая получать соответствующие ежемесячные выплаты Ibid.. Существует четыре основных вида страховых контрактов:

1) Контракт на покрытие непредвиденных расходов - в этом случае человек осуществляет регулярные выплаты премии, чтобы в случае возникновения необходимости получения долговременного ухода, получить заранее определенное пособие. Если страховой случай не наступает, накопленная сумма обнуляется.

2) Контракт на страхование жизни - дает возможность получить досрочную выплату в случае преждевременного выхода на пенсию в связи с необходимостью долговременного ухода или смерти.

3) Сберегательный контракт на страхование жизни - при этом варианте человек накапливает сбережения в виде регулярных платежей, которые трансформируются в ежемесячное пособие, которое не может быть обнулено.

4) Контракт комплементарного медицинского страхования - является одним из дополнительных вариантов частного медицинского страхования.

Зависимость от долговременного ухода определяется на основе шкалы геронтологических ресурсных групп, которая охватывает основные виды деятельности человека (когнитивный и физический компоненты). Данная шкала похожа на структуру, которая используется в Германии, при этом первая группа соответствует наибольшему уровню зависимости от долговременного ухода, а пятая и шестая группы на незначительную зависимость или ее отсутствие.

Существует шесть уровней эквивалентов ресурсных групп Bocquaire Edith Long-Term Care Coverage in Europe // 2016. P. 8 :

Группа 1: люди, которые прикованы к кровати или инвалидному креслу, утратившие умственную и телесную подвижность, требующие постоянного ухода и присутствия.

Группа 2: люди, которые прикованы к кровати или инвалидному креслу, не до конца утратившие умственные способности и чьи психические функции не полностью утрачены. Могут перемещаться в помещении, но самостоятельно одеться/сходить в туалет не могут.

Группа 3: люди, которые имеют психическую и двигательную автономию, но нуждающиеся в уходе за телом и личной гигиене несколько раз в течение суток.

Группа 4: люди, которые не могут самостоятельно изменять положение тела и активно перемещаться (тем не менее, могут ходить, если уже стоят), нуждаются в помощи при переодевании, хождении в туалет. Могут самостоятельно принимать пищу с небольшой помощью.

Группа 5: люди, которые могут перемещаться в своем доме, одеваться и принимать пищу самостоятельно. Нуждаются в регулярной помощи по уборке и ведению домашнего хозяйства.

Группа 6: люди, которые не утратили физической и психической автономии функциональной деятельности.

Несмотря на диверсификацию финансирования системы долговременного ухода во Франции, она покрывает только базовые услуги по уходу. Кроме того, для всех жителей с уровнем дохода выше минимального, предусмотрены дополнительные выплаты, чтобы обеспечить долговременный уход, что оказывает более сильное финансовое давление на жителей, чем, например, в Германии. По прогнозам в течение следующих тридцати лет доля населения Франции старше 65 лет продолжит расти и составит 30% к 2050 году Laurie J. Op. cit., P. 77. Именно поэтому в стране продолжаются дискуссии об укреплении и улучшении существующей системы долговременного ухода с целью снижения рисков и финансовой нагрузки.

2.2 Модель финансирования СДУ, основанная на налогообложении

Система долговременного ухода, которая основана на налоговых сборах с населения, финансируется из государственного бюджета (федерального, регионального или местного), то есть часть взимаемых налогов идет на ее обеспечение. Таким образом, одним из положительных свойств подобной системы является широта налоговой базы. В отличие от модели социального страхования, процент взимается со всех источников дохода (не только с заработной платы, но и с капитала). Также эта модель более гибкая в отношении будущей неопределенности, касающейся объемов расходов на систему долговременного ухода. Это означает, что механика выделения льгот и специальных средств может быть адаптирована под текущие условия.

Однако данная система имеет и собственные недостатки. Одним из них является неравенство между группами людей, например, в зависимости от их территориальной локации. Так, в регионах с меньшими бюджетами, люди будут получать меньший объем средств и помощи. Также может способствовать возникновению дискриминации некоторых групп населения и отсутствие системы равнозначного определения и выявления потребностей, то есть это полностью зависит от органов власти на местах Laurie J. Op. cit., P. 54.

Система долговременного ухода, которая финансируется за счет налоговых поступлений существует в Дании, Великобритании, Швеции, Финляндии.

социальное страхование долговременный уход



3. Система долговременного ухода в России: финансирование

3.1 Текущая ситуация с СДУ в России

В наши дни российское гражданское общество стремительно развивается, как и во всем мире, растет озабоченность по поводу образа жизни пожилых людей и людей с ограниченными возможностями здоровья. Тем не менее, в отличие от европейских стран, примеры которых были рассмотрены в предыдущей главе, в России до сих пор не существует единой системы долговременного ухода, которая бы покрывала всю страну и системно решала возникающие вопросы на государственном уровне.

В 2017 году с инициативой создания СДУ выступил некоммерческий сектор, занимающийся поддержкой пожилых и людей с инвалидностью. Основной целью НКО было донесение до всех уровней власти того, что России как современному и цивилизованному государству необходима такая система. Агентство стратегических инициатив так формулирует определение СДУ: «Система долговременного ухода - это комплексная программа поддержки граждан пожилого возраста и инвалидов, частично или полностью утративших способность самообслуживания. Система включает поддержку семейного ухода, социальное обслуживание и медицинскую помощь на дому, в полустационарной и стационарной форме с привлечением службы сиделок и патронажа. Система обеспечивает достойное качество жизни с возможным уровнем самореализации, независимости, автономии и активной деятельности пожилых людей и инвалидов» Система долговременного ухода // Агентство стратегических инициатив URL: https://asi.ru/elderly_care/ (дата обращения: 10.05.2020)..

Развитие системы долговременного медицинского обслуживания осуществляется в рамках национального проекта Демография («Старшее поколение») в соответствии с распоряжением Президента Российской Федерации от 23.08.2017 г. и распоряжением заместителя Председателя Правительства Российской Федерации О. Голодец от 31.08.2017 г. по итогам встречи Президента Российской Федерации с представителями целевых общественных организаций, благотворительных организаций и волонтерского движения 26 июля 2017 г Пудова О. С. К вопросу о введении системы долговременного ухода // Социальное обслуживание семей и детей: научно-методический сборник. Вып. 17: Социальное обслуживание граждан пожилого возраста и инвалидов трудоспособного возраста, 2019, с. 21-22.

С 2018 года был запущен пилотный проект по созданию СДУ в шести регионах России: Тульской, Волгоградской, Псковской, Костромской, Новгородской и Рязанской областях. В 2019 году к этому списку добавились Москва, республики Татарстан и Мордовия, Камчатский и Ставропольский края, а также Кемеровская и Кировская области. В паспорте федерального проекта «Старшее поколение» разработка и реализация программы системной поддержки и повышения качества жизни граждан описана как «создание системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, как составной части мероприятий, направленных на развитие и поддержание функциональных способностей граждан старшего поколения, включающей сбалансированные социальное обслуживание и медицинскую помощь на дому, в полустационарной и стационарной форме с привлечением патронажной службы и сиделок, а также поддержку семейного ухода» Паспорт федерального проекта «Старшее поколение» // Федеральный проект «Старшее поколение» URL: https://rosmintrud.ru/ministry/programms/demography/3 (дата обращения: 10.05.2020)..

В 2020 году в программу развития СДУ планируется включение еще 18 регионов, а в 2021 году будут включены следующие 24 региона Российской Федерации. К 2022 году ожидается, что система долговременного ухода начнет функционировать во всех субъектах РФ (85 субъектов) Там же.

Таблица 7 - Финансирование проекта «Старшее поколение»

№	Планируемый результат	Размер финансового обеспечения в млн рублей
п/п		2019	2020	2021	2022	2023	2024	Всего
2	Создание СДУ для граждан пожилого возраста и инвалидов	480	2279,04	2276,7	2280	2280	2280	11875,74
2.1.1.	Осуществление пилотного проекта по созданию СДУ	300	2099,04	2096,7	2100	2100	2100	10795,74
2.1.2.	Проведение выборочного наблюдения за состоянием здоровья граждан (оценка показателя ожидаемой продолжительности здоровой жизни)	180	180	180	180	180	180	1080

Источник: Паспорт федерального проекта «Старшее поколение» // Федеральный проект «Старшее поколение» URL: https://rosmintrud.ru/ministry/programms/demography/3 (дата обращения: 10.05.2020).

Для России проект по созданию масштабной структуры долговременного ухода за пожилыми и людьми с особенностями здоровья - новая практика, которая требует подробного и глубокого исследования и проработки деталей. Несмотря на то, что система уже запущена в нескольких регионах, существует мало качественных русскоязычных исследований, посвященных данной тематике. Например, Российский геронтологический научно-клинический центр, Агентство стратегических инициатив и благотворительный фонд «Старость в радость» имеют публикации по социальному страхованию и организации системы долговременного ухода, но они лишь косвенно затрагивают вопрос финансирования, что является одним из ключевых моментов дискуссии о внедрении такой системы. Предполагается, что проект будет финансироваться за счет федеральных бюджетных средств, необходимых для покрытия следующих проектных кластеров: нормативно-правовая база, типизация, инфраструктура, координация, кадровое обеспечение, стандартизация, надомный уход, методическое обеспечение, поддержка родственников и опекунов, межведомственное взаимодействие Паспорт федерального проекта «Старшее поколение» // Федеральный проект «Старшее поколение» URL: https://rosmintrud.ru/ministry/programms/demography/3 (дата обращения: 10.05.2020)..

С момента появления инициативы по имплементации СДУ в 2017 году одним из ключевых вопросов является вопрос финансирования данной системы. Продолжается дискуссия, каким наиболее эффективным способом можно организовать и поддерживать работу СДУ так, чтобы ни один нуждающийся человек не остался без помощи. Самой важной задачей является обеспечение финансовой стабильности, чтобы люди, которые уже начали получать услуги по долговременной поддержке и уходу, внезапно не лишились их ввиду сокращения денежных потоков.

Из-за того, что внедрение системы только начинается и еще нет данных, на основе которых можно вносить коррективы относительно особенностей СДУ в России, правительство выделило средства на запуск системы из федеральных резервов, и проект «Старшее поколение» предполагает финансирование из федерального бюджета минимум до 2024 года. В настоящий момент финансирование происходит из федерального бюджета (в период с 2018 по 2024 годы планируется выделить до 100 млрд рублей) в виде дотаций регионам на развитие СДУ О ходе реализации федерального проекта «Старшее поколение» национального проекта «Демография» // Правительство России URL: http://government.ru/news/36677/ (дата обращения: 10.05.2020)..

Важно проведение оценки, сможет ли государство продолжать финансировать систему с помощью средств региональных и федерального бюджетов или необходимы средства и механизмы дополнительного финансирования? Опираясь на исследование международного опыта, можно утверждать, что текущая модель финансирования не является стабильной, так как имеет высокие риски и требует увеличения финансовых обязательств субъектов Российской Федерации. Кроме того, для некоторых регионов прекращение федерального финансирования равнозначно прекращению функционирования СДУ в том виде, в котором она запланирована (регионы, например, вынуждены сокращать кадры, осуществляющие надомный уход, нестационарное медицинское обслуживание и т. д.). Так, в процессе совещания Дмитрия Медведева с участниками группы по реализации проекта 17 мая 2019 года, Светлана Чупшева, которая является генеральным директором Агентства стратегических инициатив, обратилась к премьер-министру с просьбой о рассмотрении новых дополнительных источников финансирования проекта: «И здесь, Дмитрий Анатольевич, просьба дать соответствующее поручение… Мы бы хотели в рамках этой целевой модели пилотной апробации здесь особо - с регионами, Министерством финансов, Министерством здравоохранения, Министерством труда - всё-таки посмотреть, какие возможны дополнительные источники. Либо развитие системы страхования, вовлечение некоммерческого сектора, всевозможных вариативных систем финансирования - сертификатов, компенсаций, - механизмы, которые бы нам позволили сделать эту модель стабильной и не позволить тем людям, которые уже стали получателями этих услуг, лишиться этой поддержки и помощи» Там же.

Особенно важен вопрос финансирования в условиях возрастающей нагрузки на систему долговременного ухода, так как количество людей преклонного возраста стабильно растет. Так, в 2017 году по данным Росстата каждый четвертый житель страны был старше трудоспособного возраста (37 млн человек). На 1 января 2020 года количество пожилых людей увеличилось до 38 млн человек. По прогнозным данным Росстата, доля российских граждан в возрасте старше трудоспособного к 2025 году увеличится до 27,7% (она составит 40,5 млн человек). В 2036 году количество пожилых превысит цифру в 43 млн человек Демография // Росстат URL: https://gks.ru/folder/12781 (дата обращения: 10.05.2020)..



Источник: составлено автором по данным Росстат Демография // Росстат URL: https://gks.ru/folder/12781 (дата обращения: 10.05.2020). и OECD Population projections // OECD URL: https://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=POPPROJ (Accessed on: 10.05.2020).

Рисунок 3. Население России (распределение по возрастным категориям)

По сравнению со странами ОЭСР, количество пожилых и людей с инвалидностью в России меньше, тем не менее наблюдается четко выраженный тренд на увеличение этой доли населения.

Источник: составлено автором по данным OECD Elderly population (indicator) // OECD 2020, doi: 10.1787/8d805ea1-en (Accessed on 12 May 2020)

Рисунок 4. Доля людей старшего возраста (в общей численности населения) в России по сравнению со средним по странам OECD

Здесь также для эффективной работы СДУ в условиях увеличения количества нуждающихся, необходима детальная обработка статистических данных и разработка системы выявления людей с потребностью в долговременном уходе и постоянного ее мониторинга. С точки зрения вопроса финансирования это является важным из-за прогнозирования и сценарного планирования будущей нагрузки на систему долговременного ухода. Необходимо понимать, какие объемы финансирования будут требоваться Система долговременного ухода // АНО "Геронтология" URL: http://gerontolog.info/ (дата обращения: 10.05.2020)..

Именно поэтому правительство получает просьбы рассмотреть опыт других стран и применить альтернативные механизмы и источники финансовой поддержки системы долговременного ухода в регионах. Анализ международной практики моделей финансирования страхования долговременного ухода и описание основных практик может быть полезен при реализации СДУ в масштабах всей страны. Стоит также отметить, что опыт развитых стран по внедрению такой системы можно рассматривать как образец для подражания, но полностью скопировать методы не представляется возможным из-за некоторых институциональных особенностей России.

Финомбудсмен Юрий Воронин, возглавляющий в данный момент рабочую группу одной из модели финансирования СДУ - социального страхования долговременного ухода, отмечает: прежде чем обсуждать стратегию развития и масштабирования на все регионы, необходимо ясно понимать источники финансирования данной структуры ПФР предложено подумать об уходе // Коммерсантъ URL: https://www.kommersant.ru/doc/3982106 (дата обращения: 10.05.2020).. А глава Минтруда, Максим Топилин, считает, что правительству стоит рассмотреть международный опыт, где средства финансирования получаются как из государственного бюджета (так как часть финансирования должна представлять федеральные субсидии регионам), так и из бюджетов домохозяйств О ходе реализации федерального проекта «Старшее поколение» национального проекта «Демография» // Правительство России URL: http://government.ru/news/36677/ (дата обращения: 10.05.2020).. Здесь ключевым вопросом становится распределение вложений государства и непосредственных получателей услуг по долговременному уходу.

Следующий важный вопрос, который требует решения, это отсутствие единого центра управления СДУ, какие существуют в рассмотренных странах Европы. Сейчас руководство системой осуществляется из нескольких ведомств: министерство здравоохранения, министерство труда и социальной защиты населения Пудова О. С. Указ. Соч. С. 27.

3.2 Социальное страхование долговременного ухода в России: перспективы

Итак, в настоящее время в России внедряется практика оказания долговременного медицинского ухода, и идет активная дискуссия: какая схема финансирования окажется наиболее эффективной, и какая модель должна быть реализована.

Рассмотрим более подробно возможность применения в Российской Федерации модели социального страхования долговременного ухода. Социальное страхование СДУ обладает следующими положительными свойствами (что выгодно отличает его от частного страхования и финансирования за счет налогообложения).

1) Взносы, которые идут на финансирование СДУ, рассчитываются на основе дохода, что способствует перераспределению средств от более обеспеченных людей к менее обеспеченным. Таким образом, социальное страхование становится более доступным для всех категорий населения. Также это позволяет выплачивать взносы социального страхования в периоды экономического кризиса и повышенной безработицы, когда доходы существенно снижены.

2) Система социального страхования долговременного ухода похожа на систему пенсионного страхования. Это означает, что текущее население трудоспособного возраста финансирует долговременный уход для пожилых и людей с инвалидностью (так же, как и в случае с пенсионными выплатами), с расчетом того, что в будущем следующие поколения продолжат выполнять это соглашение и оплачивать пособия по уходу для этих людей.

3) Данный вид финансирования социального страхования долговременного ухода более гибкий и ориентирован на быстрое реагирование на изменения в потребностях долговременного ухода. Таким образом, ставка социального взноса может меняться в зависимости от различных условий.

Тем не менее, данная модель финансирования имеет и свои недостатки.

1) Система более уязвима к неблагоприятным экономическим шокам и колебаниям. В периоды спада наблюдается сокращение денежных потоков, рост безработицы, соответственно объемы социальных взносов, рассчитывающихся на основе заработной платы, могут сократиться. Тем не менее, при сравнении с актуарным страхованием, в системе социального страхования можно наблюдать большую гибкость в адаптации взносов, чтобы полностью обеспечить необходимые затраты на предоставление помощи пожилым и людям с инвалидностью.

2) Также следует отметить риск неопределенности финансовой нагрузки на будущие поколения, связанной с упомянутым «соглашением». В условиях старения населения всего мира, можно утверждать, что эта нагрузка станет сильнее с течением времени. Сухой и четко определенный алгоритм социальных выплат не сможет полностью соответствовать удовлетворению индивидуальных потребностей в уходе для некоторой доли населения.

3) Следующим ограничением данной системы является то, что все остальные доходы помимо заработной платы не являются базой для социальных выплат. А взыскание определенного процента с заработной платы может влиять негативно на конкурентоспособность фирм.

Расчет модели финансирования будет состоять из следующих этапов:

1) Определение количества нуждающихся

2) Определение уровней ограничений и разделения нуждающихся между ними

3) Выявление финансовой ниши - той базы, за счет которой может быть собраны необходимо количество средств на покрытие расходов

4) Формирование долей распределения финансовой нагрузки между системой социального страхования, платежами домохозяйств и дотациями федерального бюджета.

Итак, чтобы определить количество пожилых и людей с инвалидностью, которые нуждаются в поддержке долговременного ухода и социальных услугах, обратимся к статистическим данным Росстата. В 2018 году население России составило 146,8 миллионов человек. Количество людей старше трудоспособного возраста (мужчины старше 60 лет, женщины старше 55 лет), равнялось 37,3 миллионам человек Демография // Росстат URL: https://gks.ru/folder/12781 (дата обращения: 10.05.2020).. Таким образом, доля пожилых людей составила 25,4% от общей численности населения. В 2016 году около 3,3% от количества пожилых и людей с ограниченными возможностями здоровья являются получателями социального обслуживания на дому Меры социальной поддержки граждан // Росстат URL: https://gks.ru/folder/13877 (дата обращения: 10.05.2020).. Так как данных за 2018 год нет, допустим, что также 3,3%, то есть 1,2 миллиона человек получают услуги по уходу в домашних условиях. В 2018 году также функционировали 1280 специализированных институтов ухода, в которых было 262 892 места. В этих учреждениях находились соответственно 281 332 проживающих граждан пожилого возраста и людей с инвалидностью Там же.

В стране также работают Центры и отделения социального обслуживания. Важно отметить, что за последние шесть лет количество учреждений, оказывающих услуги по социальному обслуживанию, сократилось на 300 штук, что увеличивает нагрузку на существующие институты ухода в условиях старения населения. Кроме того, с 2011 по 2017 годы выросла и нагрузка на каждого работника данной сферы (с 6,5 до 8,4 человек).

Таблица 8 - Основные показатели системы социальных услуг РФ.

Центры социального обслуживания	Всего: 1882 учреждения
Количество мест в отделениях	26 319 мест
Число инвалидов и лиц пожилого возраста, прошедших обслуживание в отделениях	23 345 человек (услуги временного проживания); 219 957 (услуги дневного пребывания)
Отделения социального обслуживания	Всего: 8780 учреждений
Количество социальных работников, которые работают в учреждениях	141 517 человек
Количество граждан, которые зарегистрированы в программе социального обслуживания на дому	1 138 994 человека
Количество граждан, которые находятся в очереди на получение социальных услуг	3159 человек
Нагрузка на каждого социального работника	8,1 человек

Источник: составлено автором по данным Росстат Там же

Далее рассмотрим уровни ограничения жизнедеятельности пожилых и людей с инвалидностью. Так же, как и в европейских странах, в России выделяют несколько уровней, которые определяют необходимость ухода. В предыдущей главе были представлены примеры Германии, где существует 3 уровня долговременного ухода, а также Нидерландов и Франции, где все нуждающиеся разделяются на 6 функциональных групп. В России существует похожая классификация пожилых людей и людей с ограниченными возможностями здоровья на 4 группы: те, кто не испытывают никаких функциональных ограничений, те, кто испытывают незначительные ограничения, те, у кого имеются сильные ограничения, и люди, практически или полностью прикованные к постели/ инвалидному креслу. Заметим, что в настоящее время процент населения, охваченного системой социальной поддержки значительно ниже развитых европейских стран.

Среди лиц в возрасте 60+, 55,7% человек не испытывают никаких ограничений, соответственно 99,6% от этой доли населения не пользуются услугами социальных служб. 37,2% людей имеют незначительные ограничения и 97% из них не состоят на учете в системе социальной поддержки. 6,7% страдают сильными функциональными ограничениями и 0,4% населения полностью зависимы от помощи, так как являются прикованными к постели/ инвалидной коляске (см. табл.).

Таблица 9 - Охват населения социальным обслуживанием в процентах (%).

		Имеют группу инвалидности	Из общего числа лиц старше трудоспособного возраста - по наличию ограничений в жизнедеятельности
			не испытывают никаких ограничений	испытывают незначительные ограничения	испытывают сильные ограничения	почти или полностью прикованы к постели
Лица старше трудоспособного возраста - всего	100	11,9	55,7	37,2	6,7	0,4
состоят на учете и обслуживаются в органах социальной защиты населения	100	51,6	8,3	50	39,7	2
состояли на учете в органах социальной защиты населения, но в настоящее время не обслуживаются	100	46,8	16	59,3	21,7	3
состоят на очереди на обслуживание в органах социальной защиты населения	100	63,5	14,5	28,2	55,2	2,1
не состоят на социальном обслуживании в органах социальной защиты населения	100	11	37	5,9	0,4	-

Источник: Росстат Там же

Тем не менее, 86,4% и 87,7% людей этой доли населения не состоят на социальном обслуживании государственных структур. Причиной этого может быть недостаточная информированность населения, длительная процедура подачи заявления в социальные органы или недостаток мест в службах социального ухода.

Таблица 10 - Охват населения социальным обслуживанием в процентах (%).

		Имеют группу инвалидности	не испытывают никаких ограничений	испытывают незначительные ограничения	испытывают сильные ограничения	почти или полностью прикованы к постели
Лица старше трудоспособного возраста - всего	100	100	100	100	100	-
состоят на учете и обслуживаются в органах социальной защиты населения	1,7	7,4	0,3	2,3	10,2	8,3
состояли на учете в органах социальной защиты населения, но в настоящее время не обслуживаются	0,3	1,2	0,1	0,5	1	2,1
состоят на очереди на обслуживание в органах социальной защиты населения	0,3	1,5	0,1	0,2	2,4	1,5
не состоят на социальном обслуживании в органах социальной защиты населения	97,7	89,8	99,6	97	86,4	87,7
не определено	0	0	0	0	0	0,4

Источник: Росстат Там же

Из тех людей, кто состоит на учете и обслуживается в органах социальной защиты населения, 50% имеют незначительные ограничения жизнедеятельности, 39,7% людей имеют сильные ограничения, а доля тех, кто полностью зависит от социальных служб, равняется 2%. В очереди на обслуживание стоят 28,2% людей с малыми ограничениями выполнения ежедневных функций, 55,2% граждан, которые имеют сильные ограничения жизнедеятельности и 2,1% людей, прикованных к постели.

Для лиц, которые старше трудоспособного возраста, и которые являются подопечными служб социальной защиты, 77,1% являются получателями социального обслуживания на дому, 9,7% прибегают к консультативной помощи, а 1,4% пользуются услугами полустационарного обслуживания (дневное пребывание/ временное проживание).

Таблица 11 - Охват населения социальным обслуживанием в процентах (%).

по форме осуществления социального обслуживания		Имеют группу инвалидности	не испытывают никаких ограничений	испытывают незначительные ограничения	испытывают сильные ограничения	почти или полностью прикованы к постели
Лица старше трудоспособного возраста, состоящие на учете и обслуживающиеся в органах социальной защиты населения - всего	100	100	100	100	100	…2
срочное социальное обслуживание (оказание разовой экстренной помощи)	11,7	11,8	9,4	9,1	15,9	...
надомное обслуживание (социально-бытовое/ социально-медицинское)	77,1	75,1	57,7	80,5	76,7	...
полустационарное обслуживание (в отделениях дневного пребывания учреждений социального обслуживания)	1,4	1,5	6,5	1	0,8	...
социально-консультативная помощь	9,7	11,3	26,4	9,3	6,7	...
не определено	0,1	0,2	0	0	0	...

Источник: Росстат Там же

Если рассматривать распределение людей старше трудоспособного возраста с точки зрения условий предоставления социального обслуживания, оно приблизительно схоже между всеми уровнями ограничений жизнедеятельности (тем не менее, отсутствуют данные по последней группе людей, которые прикованы к кровати). В среднем, 41,4% получают социальные услуги полностью безвозмездно, 44,4% частично оплачивают предоставление услуг по уходу, а 14% полностью платят за осуществление социальной помощи.

Таблица 12 - Охват населения социальным обслуживанием в процентах (%).

		Имеют группу инвалидности	не испытывают никаких ограничений	испытывают незначительные ограничения	испытывают сильные ограничения	почти или полностью прикованы к постели
Лица старше трудоспособного возраста, состоящие на учете и обслуживающиеся в органах социальной защиты населения - всего	100	100	100	100	100	…2
по условиям предоставления социального обслуживания
полностью бесплатно (с включением гарантированного бесплатного перечня услуг)	41,4	38,9	52,2	41,7	39,9	...
на условиях частичной оплаты за счет собственных средств (с включением гарантированного бесплатного и дополнительного платного перечня услуг)	44,4	43,5	41,5	44,2	47,2	...
на условиях полной оплаты за счет собственных средств	14	17,4	6,3	14,1	12,5	...
не определено	0,2	0,3	0	0	0,4	...

Источник: Росстат Там же

Следующим пунктом создания модели является выявление финансовой базы, за счет которой система долговременного ухода сможет получать поддержку помимо дотаций федерального бюджета. На внедрение СДУ согласно паспорту проекта «Старшее поколение» за 2019-2024 годы из федерального бюджета планируется потратить 11,8 млрд рублей. В год в среднем это составит около 2 млрд рублей Паспорт федерального проекта «Старшее поколение» // Федеральный проект «Старшее поколение». Именно эту сумму нужно покрыть с помощью системы страхования долговременного ухода. Безусловно, для достижения наибольшей эффективности, необходима разработка индивидуальных методов типизации и оценки нуждаемости в услугах. Так, удастся вычислить общую стоимость буквально ежедневного функционирования системы. Пока таких данных нет, все расчеты носят исключительно предположительный и теоретический характер.

Одним из перспективных вариантов финансирования СДУ является ведение новых социальных взносов, выплачиваемых из фонда оплаты труда и работодателем, и работником. В настоящее время работодатель выплачивает 1,8% и 2,9% в Фонд социального страхования Страховые взносы // Федеральная налоговая служба URL: https://www.nalog.ru/RN77/TAXATION/insprem/ (дата обращения: 10.05.2020).. В 2020 году прогнозируемый доход составит более 811 млрд рублей Регионы России. Социально-экономические показатели. 2019: Р32 Стат. сб. / Росстат. М., 2019. С. 1080. Введение дополнительного социального платежа в 1% - 1,5%, который будет разделен в пропорции между компанией и сотрудником снизит риски финансирования СДУ.

Модель компенсации средств, затраченных на функционирование СДУ можно представить в виде уравнения. Приравняем стоимость оказания услуг по долговременному уходу, которую можно определить, рассчитав необходимое количество часов по уходу и число нуждающихся в нем пожилых и людей с инвалидностью. Здесь мы не рассматриваем сопутствующие расходы по изменению инфраструктуры, организации обучающих мероприятий для медицинского персонала и т. д. Соответственно, возмещение данных затрат будет исходить частично из федерального бюджета, а частично из дополнительных взносов социального страхования, которые будут поступать в Фонд социального страхования наряду с остальными платежами.

(a + b) * F + с*B = (L1*Q1 + L2*Q2 + … + Ln*Qn) * P

Где a, b - проценты социального взноса работодателя и работника соответственно

F - фонд оплаты труда

с = (1-(a + b)) - процент федеральных дотаций

B - федеральный бюджет

L - уровень необходимого ухода (в часах)

Q - количество человек

P - стоимость часа ухода

Соответственно, переменные процентных взносов работодателей и сотрудников смогут быть рассчитаны к 2024 году, когда появятся данные о средних предполагаемых ежегодных расходах. Федеральный бюджет остается «подушкой безопасности», поддерживая регионы в случае необходимости. Время и стоимость ухода необходимо рассчитывать на основе индивидуальных оценок вследствие развития типизации и стандартизации.

По словам вице-премьера Татьяны Голиковой, правительство уже пытается найти внутренние резервы для финансирования изменений в системе социального страхования О ходе реализации федерального проекта «Старшее поколение» национального проекта «Демография» // Правительство России URL: http://government.ru/news/36677/ (дата обращения: 10.05.2020).. На сегодняшний момент помимо внедрения дополнительного социального взноса существует несколько предложенных вариантов:

1) Выделение определенного процента от общего фонда социального страхования на поддержание системы долговременного ухода (1% - 1,5%). Такое перераспределение финансов представляется возможным, так как фонд социального страхования находится в профиците Там же. Федеральный закон от 02.12.2019 N 384-ФЗ "О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов", прогнозирует профицит в 2020 году в размере 23,4 млрд рублей, что составит 2,8% от ожидаемого объема поступлений Закон Российской Федерации "О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов" от 02.12.2019 № 384-ФЗ // Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации. 2019 г.. Однако, статистические данные Фонда социального страхования показывают: динамика расходов и доходов нестабильна, с 2014 по 2021 год данные показатели периодически чередуются, что так же предполагает определенные риски.



Источник: ФСС Динамика доходов и расходов бюджета Фонда социального страхования Российской Федерации за 2014 - 2021 годы // Фонд социального страхования Российской Федерации URL: https://fss.ru/ru/statistics/402797.shtml (дата обращения: 10.05.2020).

Рисунок 5 - Показатели доходов и расходов бюджета Фонда социального страхования РФ за 2014-2021 год.

2) Использование резервов системы пенсионного страхования, который на 1 июля 2018 года составляет 149,8 млрд рублей Пенсионные накопления // Пенсионный Фонд России URL: http://www.pfrf.ru/press_center/lead_interview/~4608 (дата обращения: 10.05.2020).. Этот резерв формируется в Пенсионном фонде России за счет аккумулирования в нем доходов от инвестированных средств, при условии, что человек меняет страховой договор (один негосударственный фонд на другой). Использование Резервов по обязательному пенсионному страхованию (РОПС) возможно. Сейчас гражданин при решении о переходе к другому негосударственному страховщику теряет все накопленные инвестиции. За счет этого и сформирован РОПС, который таким образом обеспечивает устойчивость и надежность системы. Тем не менее, сумма резервов растет на протяжении последних лет и становится избыточна, что не приносит пользы населению. Так как вернуть накопленные и потерянные в какой-то момент средства их владельцам технически невозможно, появились предложения о направлении части резервов на обеспечение системы долговременного ухода. Однако, сейчас нет правовых оснований для подобной операции, поэтому подобное действие будет требовать дополнительного обсуждения на законодательном уровне и более подробного исследования Там же.

Таким образом, учитывая международный опыт, представляется наиболее логичным самофинансирование СДУ, а именно использование средств населения, так как это дает уверенность гражданам, что у каждого человека в случае возникновения страхового случая будет возможность получать достойный долговременный уход. Несомненно, на начальных этапах внедрения системы потребуются значительные финансовые вложения государства, чтобы наладить механизмы оценки потребностей, кадровые изменения и т. д. Тем не менее, в перспективе ответственность за финансирование проекта должна быть разделена между населением и властями.



Заключение

Долговременный уход - это не только про реализацию первичных биологических потребностей, это про жизненный комфорт человека, который так или иначе ограничен в своей жизнедеятельности из-за возраста или состояния здоровья. Одна из ключевых задач системы долговременного ухода - это предоставить помощь и поддержку (медико-санитарную, социальную, финансовую) всем людям, которые в этом нуждаются. Благодаря подобной системе удается увеличить их продолжительность жизни, предотвратить или отсрочить раннюю инвалидизацию, сократить количество случаев попадания в больницы и интернаты, что является долгосрочной целью каждого государства, особенно в условиях старения населения в мире.

Ключевым вопросом создания и запуска СДУ является выбор той или иной модели финансирования: выделение средств федерального бюджета, внедрение механизма социального страхования долговременного ухода, изменение структуры налогообложения, частное социальное страхование, от чего зависит эффективное внедрение и успешное длительное функционирование системы. У каждой модели есть свои преимущества, но есть и недостатки, которые представляют определенные риски для тех, кто получает услуги долговременного ухода. Задача государства в процессе реализации стратегии по созданию СДУ - минимизировать данные риски и снизить вероятность неблагоприятного сценария развития событий.

В рамках данной работы были проанализированы СДУ таких европейских стран, как Нидерланды, Германия, Франция, и их модели финансирования: социальное страхование долговременного ухода, финансирование за счет налогообложения и частное страхование. Были также описаны процессы возникновения систем долговременного ухода, их реорганизации и изменения, выявлены особенности затрат на услуги по уходу данного вида, определены функциональные группы и количество нуждающихся в получении долговременного ухода, а также представлены механизмы оценки потребностей для каждой из функциональных групп.

Нидерланды являются страной с наибольшим объемом расходов на систему долговременного ухода. Тем не менее, в последние годы были внесены изменения в структуру услуг, нацеленные на укрепление устойчивости системы в долгосрочной перспективе. Сейчас СДУ в Нидерландах функционирует по рыночным принципам, на основе спроса и предложения, что позволяет распределять ресурсы наиболее эффективно.

В Германии доля расходов на систему долговременного ухода от ВВП ниже, чем в Нидерландах. Особенностью немецкой СДУ является аккумулирование части социальных взносов в резервном фонде, которое нацелено на минимизирование рисков вследствие изменения демографической структуры. Независимо от уровня дохода человека, система предоставления услуг по уходу едина для всех и охватывает практически все население Германии. Правительство оперативно реагирует на изменения в затратах на СДУ, изменяя ставку социального взноса, что подтверждает гибкость системы и возможность адаптации к текущим условиям. Таким образом, качество и распространение системы долговременного ухода являются одними из наиболее высоких в мире.

Такой механизм финансирования СДУ, как частное страхование, наиболее развит во Франции: до 15% населения являются участниками программ частного страхования долговременного ухода. Тем не менее, в условиях более высокой финансовой нагрузки на граждан, чем в Германии, объем услуг, покрываемых страхованием, ограничен. Это также является причиной продолжающихся дискуссий о внесении изменений в существующую систему.

В России полноценной системы долговременного ухода, которая бы распространялась на всю страну, на данный момент не существует. Несколько лет назад с появлением соответствующей инициативы со стороны некоммерческого сектора начал развиваться проект «Старшее поколение» по созданию СДУ в Российской Федерации. Финансирование на его реализацию в 2019-2024 гг. выделено из федерального бюджета. К концу 2024 года планируется запустить систему во всех регионах РФ. Следует отметить, что у федерального финансирования исключительно высокие риски. Регионы не будут готовы самостоятельно финансировать СДУ без федеральных дотаций, что делает развивающуюся систему нестабильной и подверженной внешним факторам.

Кроме того, Правительство и представители субъектов РФ полагают, что выделенных средств может оказаться недостаточно, чтобы сформировать качественную структуру предоставления услуг долговременного ухода. Это происходит из-за того, что имеется ограниченное количество данных о ключевых показателях и факторах, от которых зависит СДУ.

Способов развития СДУ в России несколько. В данном исследовании рассмотрены варианты введения дополнительного взноса социального страхования, изменение структуры текущего социального страхования, финансирование системы за счет средств федерального бюджета и резервов Пенсионного Фонда России. В работе выявлены этапы расчета данной модели финансирования, а также представлено уравнение компенсации затрат системы долговременного ухода, с помощью которого можно рассчитать годовой баланс доходов и расходов для СДУ. Учитывая международный опыт, внедрение системы социального страхования долговременного ухода, является перспективным ввиду своих положительных свойств и доступности для всех категорий населения.

Таким образом, в ходе данного исследования были проанализированы международные практики долговременного ухода, выявлены перспективные модели финансирования СДУ, которые могут быть реализованы в России, а также раскрыты все поставленные вопросы. Тем не менее, возникают новые вопросы: какими же должны быть ставки социальных взносов, как их распределить между работником и работодателем, какой процент должен быть профинансирован государством и какой объем услуг может быть оплачен за счет данной системы.

Чтобы на них ответить, по итогам реализации пилотного проекта «Старшее поколение» будет необходимо проанализировать подтвержденные затраты на СДУ по всем составляющим показателям: затратам на обновление и создание инфраструктуры, механизмам оценки и типизации нуждающихся в уходе, организации процессов надомного ухода, информированию граждан, обучению новых специалистов и другое. Только на основе этих данных представляется возможным прогнозирование будущих затрат на СДУ, а соответственно и расчет объемов социальных взносов.



Список использованной литературы

1) Голубева Е. Ю., Данилова Р. И., Соловьев А. Г. Социально-экологические подходы в оценке потребности в уходе за пожилыми людьми // Экология человека. 2005. №9. С. 48-53.

2) Ильницкий А. Н. Организация долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами в городе Москве // Научно-исследовательский медицинский центр «Геронтология», 2018

3) Пудова О. С. К вопросу о введении системы долговременного ухода // Социальное обслуживание семей и детей: научно-методический сборник. Вып. 17: Социальное обслуживание граждан пожилого возраста и инвалидов трудоспособного возраста, 2019. С. 21-32.

4) Демография // Росстат URL: https://gks.ru/folder/12781 (дата обращения: 10.05.2020).

5) Динамика доходов и расходов бюджета Фонда социального страхования Российской Федерации за 2014 - 2021 годы // Фонд социального страхования Российской Федерации URL: https://fss.ru/ru/statistics/402797.shtml (дата обращения: 10.05.2020).

6) Закон Российской Федерации "О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов" от 02.12.2019 № 384-ФЗ // Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации. 2019 г.

7) Меры социальной поддержки граждан // Росстат URL: https://gks.ru/folder/13877 (дата обращения: 10.05.2020).

8) О ходе реализации федерального проекта «Старшее поколение» национального проекта «Демография» // Правительство России URL: http://government.ru/news/36677/ (дата обращения: 10.05.2020).

9) Паспорт федерального проекта «Старшее поколение» // Федеральный проект «Старшее поколение» URL: https://rosmintrud.ru/ministry/programms/demography/3 (дата обращения: 10.05.2020).

10) Пенсионные накопления // Пенсионный Фонд России URL: http://www.pfrf.ru/press_center/lead_interview/~4608 (дата обращения: 10.05.2020).

11) ПФР предложено подумать об уходе // Коммерсантъ URL: https://www.kommersant.ru/doc/3982106 (дата обращения: 10.05.2020).

12) Регионы России. Социально-экономические показатели. 2019: Р32 Стат. сб. / Росстат. М., 2019. 1204 с.

13) Система долговременного ухода // Агентство стратегических инициатив URL: https://asi.ru/elderly_care/ (дата обращения: 10.05.2020).

14) Система долговременного ухода // АНО "Геронтология" URL: http://gerontolog.info/ (дата обращения: 10.05.2020).

15) Страховые взносы // Федеральная налоговая служба URL: https://www.nalog.ru/RN77/TAXATION/insprem/ (дата обращения: 10.05.2020).

16) Cuellar Alison Evans, Wiener Joshua M. Can Social Insurance for Long-Term Care Work? The Experience of Germany // Health Affairs. №Volume 19, Number 3. 2000. P. 8-25.

17) Arntz Melanie, Sacchetto Ralf, Spermann Alexander, Steffes Susanne, Widmaier Sarah. The German social long-term care insurance: structure and reform options // IZA Discussion Papers, No. 2625, Institute for the Study of Labor (IZA), Bonn, 2007, p. 25