Сущность добровольного страхования для юридических и физических лиц
Место добровольного медицинского страхования в системе страхования, его ключевые отличия от обязательного медицинского страхования. Права и обязанности страхователя и застрахованного. Содержание договора, мошенничество и проблемы правового регулирования.
| Рубрика | Банковское, биржевое дело и страхование |
| Вид | дипломная работа |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 20.04.2018 |
| Размер файла | 72,2 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
1.1 Место добровольного медицинского страхования в системе страхования, его ключевые отличия от обязательного медицинского страхования
1.2 Добровольное медицинское страхование для физических и юридических лиц
1.3 Права и обязанности страхователя и застрахованного лица по договору добровольного медицинского страхования
1.4 Права и обязанности страховщика по договору добровольного медицинского страхования
ГЛАВА 2. ПРАВОВЫЕ ОСОБЕННОСТИ ДОГОВОРА ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
2.1 Содержание и виды договора добровольного медицинского страхования
2.2 Мошенничество в сфере добровольного медицинского страхования
2.3 Проблемы правового регулирования добровольного медицинского страхования
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ПРИЛОЖЕНИЯ
добровольный медицинский страхование договор
ВВЕДЕНИЕ
В Российской Федерации одновременно функционируют две формы медицинского страхования - добровольное и обязательное. Целью медицинского страхования является гарантия обеспечения застрахованных гражданам медицинской помощью в случае необходимости.
Принято считать, что добровольное медицинское страхование (далее - ДМС) является своего рода расширением базовой территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).
Добровольное медицинское страхование в России только получает распространение нуждается в более четком регулировании законодательством. По данным ЦБ РФ за 2015г. в Российской Федерации было заключено 10 328 384 (Десять миллионов триста двадцать восемь тысяч триста восемьдесят четыре) договора добровольного медицинского страхования, что показывает достаточно высокий спрос на данный вид страхования.
Известный исследовать страхования и яркий представитель российской правовой школы профессор В.И. Серебровский полагал, что страхование является формой распределения между множеством лиц будущей, неизвестной и случайной потребности. В своих суждениях В.И. Серебровский выделяет рациональное зерно, содержащееся в теории Гоби, которое состоит в том, что основной целью страхования является удовлетворение случайной потребности. В действительности, как показывает страховая практика, страхование призвано прежде всего удовлетворять определенные имущественные или денежные потребности граждан и юридических лиц, возникающие при наступлении определенных случайных обстоятельств.
В медицинском страховании таким случайным обстоятельством может стать потребность застрахованного лица в проведении обследования, выявление какого-либо заболевания и необходимость в его медикаментозном или оперативном лечении, а также реабилитация после перенесенного заболевания.
Так, в отличие от классических видов страхования при добровольном медицинском страховании страховая выплата производится не в денежной, а в натуральной форме: в виде пакета медицинских и иных услуг, оплаченных страховщиком. Таким образом, ДМС является особым видом страхования, так как выгодоприобретатель (застрахованное лицо) является потребителем страховой и одновременно медицинской услуги. Данный факт частично наделяет страховую компанию ответственностью за качество услуг, предоставляемых медицинским учреждением, в которое было направлено застрахованное лицо.
Какой бы спецификой ни обладало медицинское страхование, обязанностью страховщика всегда будет выплата определенной денежной суммы (денежное обязательство). В этом легко убедиться, обратившись к определениям договоров имущественного и личного страхования (п. 1 ст. 929, п. 1 ст. 934 ГК РФ). Данное утверждение тем более справедливо в отношении договоров ДМС, имеющих рисковую природу, но все же возмездных и направленных в своей совокупности на эквивалентный обмен благами между страховщиком и страхователями.
Производя расчет страховой премии по данному договору и оценивая риски, страховая компания опирается на статистику обращений граждан за получением определенных видов медицинской помощи, лечением и профилактикой некоторых распространенных заболеваний (вирусного гепатита, клещевого энцефалита и т.д.) и среднюю стоимость подобных услуг, но вовсе не на статистику судебных споров по поводу возмещения вреда, причиненного здоровью пациента недостатками медицинских услуг, и средний размер исковых требований.
Степень научной разработанности данной темы является высокой, но нуждается в новых разработках, в связи с тем, что рынок страхования стремительно меняется, так же должно меняться и его правовое регулирование.
Изучением правового регулирования добровольного медицинского страхования интересовались многие правоведы в различных аспектах. Общие вопросы, связанные с ДМС изучали Терехов М.В., Акерман С.Г., Визерс С., Грищенко Н.Б., Клевно В.А., Мищенко В.В., Фёдорова Т. А. Моссиалос Э. и Томпсон С.. изучали развитие ДМС в европейских странах , В.В. Семенихин и Кагаловская Э.Т. изучали ДМС с точки зрения экономики и бухгалтерского учета, С. М. Ковалевский рассматривал проблемы правового регулирования договоров добровольного медицинского страхования.
Методология исследования: при выполнении работы были использованы диалектический и логический, а также сравнительно-правовой методы, используемые для сравнения добровольного и обязательного медицинского страхования, а также для установления влияния добровольного медицинского страхования на систему здравоохранения Российской Федерации.
В ходе работы изучалась литература отечественных авторов, а также законы и нормативные акты, регламентирующие правоотношения в сфере добровольного медицинского права, в частности нормы гражданского права.
Объектом данной работы выступают общественные отношения, связанные с заключением договора добровольного медицинского страхования, а также с исполнением сторонами данного договора своих обязательств.
Предметом работы является правовая база, система нормативно- правовых документов и законодательных актов, регулирующих правовые отношения в сфере добровольного медицинского страхования.
Целью работы является изучение нормативно-правового регулирования добровольного медицинского страхования, выявление его проблем и предложение решений по устранению данных проблем.
Исходя из цели работы, можно выделить следующие задачи:
1. Определение сущности добровольного медицинского страхования, его места в системе страхования Российской Федерации и ключевые отличия от обязательного медицинского страхования;
2. Раскрытие сущности добровольного страхования для юридических и физических лиц;
3. Изучение прав и обязанностей субъектов договора добровольного медицинского страхования - страховщика, страхователя и застрахованного лица;
4. Определение сущности, содержания и видов договоров добровольного медицинского страхования;
5. Определение основных причин и видов мошенничества в сфере добровольного медицинского страхования, методы борьбы с ними и их предотвращение;
6. Изучение нормативно-правовой базы, регулирующей отношения в сфере добровольного медицинского страхования;
7. Раскрытие основных проблем правового регулирования добровольного медицинского страхования и определение их возможного решения.
Структура работы представляется введением, содержащим информацию по актуальности темы, степени ее научной изученности, об объекте, предмете и методе исследования, целях и задачах работы, две главы, состоящие из семи параграфов, заключение, содержащее выводы по проделанной работе, а также список использованных источников и литературы.
ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
1.1 Место добровольного медицинского страхования в системе страхования, его ключевые отличия от обязательного медицинского страхования
Жизнь человека так или иначе связана с различными рисками. Изменение экономической, политической ситуации, чрезвычайные случаи, стихийные бедствия - всё это может неблагоприятно повлиять на имущественные и личные неимущественные интересы человека и гражданина, что вызывает объективную потребность в страховании.
Возникновение и развитие ДМС связано с наличием целого ряда предпосылок. Добровольное медицинское страхование появляется и успешно развивается в условиях, когда возникает необходимость полной или частичной оплаты медицинских услуг. Если медицинская помощь оказывается бесплатно и полностью финансируется государством, то потребность в дополнительном медицинском страховании отсутствует.
Действующим законодательством страхование определяется как система отношений «по защите имущественных интересов физических и юридических лиц при наступлении определенных событий (страховых случаев) за счет денежных фондов, формируемых из уплачиваемых ими страховых взносов (страховых премий)».
Иными словами, заключая договор страхования, физическое или юридическое лицо освобождает себя от крупных финансовых потерь, возлагая бремя по возмещению убытков на страховщика. Согласно Закону Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", страховщики - это страховые организации и общества взаимного страхования, созданные в соответствии с законодательством Российской Федерации для осуществления деятельности по страхованию, перестрахованию, взаимному страхованию и получившие лицензии на осуществление соответствующего вида страховой деятельности в установленном настоящим Законом порядке.
Официальная классификация форм страхования в России проводит различие между обязательными и добровольными видами страхования. В современном мире наиболее востребованным является добровольное страхование, и с каждым годом количество заключаемых договоров растет. Страховые компании постоянно разрабатывают различные программы страхования, корректируют их условия в зависимости от состояния рынка страховых услуг и потребностей граждан.
По данным Центрального Банка Российской Федерации (Далее - ЦБ РФ) за 2015 год страховщиками было собрано 777 592 988 000 (Семьсот семьдесят семь миллиардов пятьсот девяноста два миллиона девятьсот восемьдесят восемь тысяч) рублей по добровольным видам страхования, включая страховые премии по договорам страхования жизни, что составило 76% от общей суммы страховых сборов за указанный период. Прирост сбора по сравнению с аналогичным периодом предыдущего года составил 95,8%.
На сегодняшний день существует множество видов страхования, к которым относятся страхование имущества, ответственности, личное страхование, а так же страхование финансовых и специфических рисков. Но вид - это только первичная классификация страховой деятельности, которую так же можно разделить на подвиды.
Так, медицинское страхование является одним из подвидов личного страхования. Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Его целью является гарантия оказания медицинской помощи и ее финансирование при наступлении страхового случая. Основные направления развития национальной системы здравоохранения - совершенствование программы государственных гарантий, развитие системы обязательного медицинского страхования (ОМС) и дополнительного страхования (ДМС).
Обязательное медицинское страхование (Далее - ОМС) является всеобщим, что означает обязанность каждого гражданина России оформить такой полис страхования. К сожалению, данный вид страхования не обеспечивает застрахованного максимальной защитой, а лишь финансирует некую «базу» медицинских услуг, которые являются наиболее важными. Перечень данных услуг практически не расширяется, так же как и список лечебно-профилактических учреждений (Далее - ЛПУ), предоставляющих медицинские услуг по полисам ОМС, и для застрахованных лиц данный перечень редко является исчерпывающим.
В условиях развивающейся экономики возрастает потребность граждан в страховой защите таких личных нематериальных благ, как жизнь, здоровье, трудоспособность. Государственные гарантии не могут обеспечить всех нуждающихся должным уровнем социальной поддержки, которая, как правило, является минимальной и недостаточной.
Система ОМС в нашей, да и любой другой стране - это обычный финансовый отдел (или фонд), который просто аккумулирует и распределяет средства по установленным государством правилам и не создает никаких дополнительных ценностей для отрасли. В связи с этим, главной задачей ОМС является не побуждение медицинских учреждений к конкурентной борьбе, а их взаимодействие для достижения общей цели - обеспечение медицинской помощи застрахованным.
Частью системы медицинского страхования в России является добровольное медицинское страхование (Далее - ДМС). Согласно правилам добровольного медицинского страхования ОАО «СОГАЗ» от 28 января 2015 года «по договору страхования Страховщик берет на себя обязательство при наступлении страхового случая организовать предоставление и произвести оплату медицинских и иных услуг в соответствии с Программой добровольного медицинского страхования, предусмотренной договором страхования».
«При наличии полиса ДМС объем оказываемой помощи возрастает, лечение проводится в лучших больницах края, а стоит это дешевле, чем при прямом обращении в платные клиники. Также специалисты страховой организации будут следить за контролем качества медицинского обслуживания», - рассказала руководитель департамента добровольного медицинского страхования СМО «Восточно-страховой альянс» Оксана Ванишева.
Несмотря на то, что добровольное медицинское страхование кажется всего лишь расширением программы ОМС, эти два вида имеют существенные отличия.
Первое отличие - ОМС является обязательной частью государственного социального страхования, а ДМС - договорными отношениями между участниками - страховщиком, страхователем, застрахованным лицом и медицинской организацией.
Полис обязательного медицинского страхования выдается Гражданам Российской Федерации, а также постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства. В добровольном медицинском страховании инициатором заключения договора может быть как физическое лицо, так и юридическое лицо.
Второе отличие - срок страхования. Полис обязательного медицинского страхования не имеет сроков, за некоторыми исключениями: Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с законом «О беженцах», полис выдается на срок пребывания, установленный для данных лиц.
Временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства полис выдается на срок действия разрешения на временное проживание. Что касается ДМС, то полис в данном случае выдается при заключении договора с условием оплаты страховой премии до определенного срока. Заключается данный договор на определенный период, чаще всего на год.
Третье, самое существенное, на взгляд автора, отличие, заключается в том, что набор оплачиваемых полисом страхования услуг и перечень медицинских учреждений в обязательном медицинском страховании определяется территориальной программой государственных гарантий, а в ДМС устанавливается по соглашению сторон.
Приняв во внимание последнее указанное отличие, можно сделать вывод, что полис ДМС предоставляет значительно больше гарантий, в отличие от полиса обязательного медицинского страхования.
Страховые компании заинтересованы в заключении договоров сотрудничества с максимальным количеством клиник, предоставляющих
медицинские услуги, чтобы обеспечить застрахованному лицу комфортные условия страхования. Так, список клиник по договорам ДМС чаще всего включает в себя не только лечебные и профилактические учреждения, находящиеся в городе проживания застрахованного, но и по всей России, а зачастую и за рубежом.
При этом, гражданин, имеющий полис ДМС, может так же получать лечение в рамках полиса обязательного медицинского страхования. Существуя параллельно, данные формы страхования являются дополнением друг друга, или двумя частями медицинского страхования в Российской Федерации, где ОМС представляется базой, самыми необходимыми и гарантируемыми государством медицинскими услугами, а ДМС существует для возможности людей расширить свой «социальный пакет» или получать услуги в медицинских учреждениях, которые по уровню обслуживания выше тех, что представлены в территориальной программе обязательного медицинского страхования.
В книге «Добровольное медицинское страхование: Основы современной практики.» Грищенко Н.Б., Клевно В.А., Мищенко В.В. представлена таблица, подробно раскрывающая различия систем ОМС и ДМС.
Поскольку данное страхование носит добровольный характер, в полис ДМС может быть включен различный набор услуг, а также клиники различного уровня, от «эконом» до «VIP» класса в зависимости от предпочтений страхователя и возможностей страховщика. Но стоит отметить, что данные условия являются существенными, и влияют на размер страховой премии.
По полису ДМС, как и по полису ОМС, возможны различные виды медицинских услуг - амбулаторно-поликлиническое лечение, стационарное
лечение, стоматологическая помощь, экстренная и плановая госпитализация, санаторно-курортное лечение. Набор услуг так же устанавливается в конкретном договоре по соглашению сторон.
Если говорить о недостатках добровольного медицинского страхования, то таковым можно назвать стоимость полиса. В министерстве финансов Российской Федерации есть мнение, что уменьшение стоимости полиса ДМС реально, и это станет возможным благодаря разделению медицинских услуг между полисами ДМС и ОМС.
Планируется запретить медицинским страховщикам включать в полисы ДМС услуги, которые можно получить бесплатно по ОМС. В настоящее время на рынке медицинских страховых услуг нет продуктов, не дублирующих услуги, включенные в систему ОМС. А значит, покупая добровольную медстраховку, гражданин вынужден переплачивать за то, что ему и так полагается бесплатно. Например, за прием терапевта ради выписки больничного или клинический анализ крови из пальца. Если идея будет одобрена, страховщикам придется серьезно урезать список услуг по ДМС, оставляя в нем в первую очередь дорогостоящие исследования. Такая мера, по мнению чиновников, позволит снизить стоимость добровольной страховки и сделать ее более доступной для широких масс населения.
Несмотря на все плюсы ДМС, данный вид страхования только начинает получать распространение в России. Согласно выводам исследования РБК.research «Медицинские услуги: исследование потребителей России 2015», россияне продолжают проявлять высокий уровень зависимости от использования программ ОМС. Почти 80% опрошенных россиян в той или иной мере считают данную форму страхования полезной для себя. При этом почти 28% уверены, что вообще не смогут обойтись без медицинского обслуживания в рамках ОМС».
По данным ЦБ РФ за 2015г. в Российской Федерации было заключено
10 328 384 (Десять миллионов триста двадцать восемь тысяч триста восемьдесят четыре) договора добровольного медицинского страхования, по которым было собрано 128 956 970 000 (Сто двадцать восемь миллиардов девятьсот пятьдесят шесть миллионов девятьсот семьдесят тысяч) рублей в виде страховых взносов, что является 12,6% от общей суммы собранных взносов по договорам страхования в 2015 году.
Стоит отметить, что данный вид страхования не является прибыльным для страховщиков. По данным ЦБ РФ за 2015г. страховые компании выплатили 99 641 322 000 (Девяноста девять миллиардов шестьсот сорок один миллион триста двадцать две тысячи) рублей, что составляет 19,6% от общей суммы выплат за отчетный период и показывает один из самых высоких показателей убыточности, уступая лишь выплатам по договорам страхования средств наземного транспорта (кроме средств железнодорожного транспорта) и страхования ответственности владельцев транспортных средств, где убыточность составила 28,3% и 24,3% соответственно от общей суммы выплат за 2015 год.
Принимая во внимание, что рынок добровольного медицинского страхования является низкорентабельным, а зачастую даже убыточным, объемы бизнеса страховщиков в части ДМС зачастую определяются исключительно исходя из финансовой целесообразности и не выносятся как основной сегмент. Подобная политика может повлечь за собой некоторое сокращение доли рынка, но при этом улучшить финансовый результат деятельности компании.
На протяжении длительного времени лидером рынка ДМС является Страховая компания СОГАЗ, которая собирает почти в 2 раза больше страховых премий, чем ближайший конкурент - компания РОСНО. Уровень рентабельности - не ниже рынка.
Планирование ведения деятельности страховщика в части ДМС на 2016 год в качестве ориентира ставит удержание доли рынка в ДМС на уровне не ниже 19,4%, интенсивный рост регионального бизнеса около 12% в год, а также рост сборов по крупным федеральным клиентам около 4% в год.
Среди современных тенденций ДМС нельзя не назвать расширение деятельности страховых организаций на рынке медицинских услуг. В целях удовлетворения интересов и запросов своих клиентов - застрахованных, страховщики объединяют под своим началом медицинские учреждения, предоставляя комплексную медицинскую помощь, включающую: коммерческие службы скорой помощи, частные поликлиники и больницы, санатории-профилактории, бригады семейных врачей (врачей общей практики).
По признанию самих страховщиков, ДМС - низко маржинальный бизнес. «Это имиджевый, трудоемкий вид с существенными убытками - от 95-97%, а в настоящее время, с учетом кризиса, убыточность составляет от 98% до 105%, по отдельным договорам и 110%» - отмечает глава департамента личного страхования «Энергогаранта» Наталья Клименко.
Система здравоохранения является стратегической отраслью народного хозяйства, обеспечивая воспроизводство населения, социальные гарантии, здоровье граждан. Сохраняя бюджетное финансирование как источник обеспечения населения бесплатной медицинской помощью, система здравоохранения в то же время является субъектом рынка, получая
внебюджетное финансирование за счет добровольного медицинского страхования, оказания платных услуг.
То есть добровольное медицинское страхование в некоторой мере является внебюджетной, добровольной поддержкой здравоохранения Российской Федерации, обеспечиваемой взносами по договорам ДМС как физическими, так и юридическими лицами из года в год.
Многолетний опыт применения механизма социального страхования в странах континентальной правовой семьи показал эффективность как обязательной, так и добровольной его формы, обеспечивающих основополагающее право человека как члена общества на достойную жизнь и свободное развитие.
1.2 Добровольное медицинское страхование для физических и юридических лиц
В современном бизнесе компаниям все сложнее привлечь хороших специалистов одной лишь зарплатой. В качестве расширения гарантий работодатель все чаще прибегает к различным «бонусам». В настоящее время наиболее распространенными составляющими страховой части социального пакета, предоставляемого работодателями в России, остаются такие виды, как ДМС, страхование от несчастных случаев, страхование жизни и пенсионные программы. При этом страхование, как расширение социальной защиты работника сейчас выбирают не только крупные компании федерального уровня и значения, но и субъекты среднего и малого предпринимательства.
Согласно исследованию тенденций корпоративного страхования в России проведенному ЗАО «МетЛайф» в 2014 году, 91% опрошенных работодателей серьезно рассматривают возможность внедрения таких программ, но лишь 35% используют предложение своего страховщика для их реализации.
Законодатель придает большее значение именно коллективному добровольному медицинскому страхованию, так как, во-первых, коллективное страхование из-за большего количества застрахованных является более выгодным для страхователя и страховщика, во-вторых, оно позволяет тратить больше средств не на лечение, а на профилактику заболеваний, и в-третьих, именно коллективное добровольное медицинское
страхование в большей степени является формой социальной, т. е. общественной защиты.
Добровольное медицинское страхование является довольно востребованным видом страхования для юридических лиц. По данным Банка России ДМС корпоративных клиентов показало один из наибольших приростов сборов по итогам I квартала 2015 года: 3,4 млрд руб. или 6,6%. Несмотря на условия нестабильной экономики в России, компании, отказывающиеся от полиса ДМС для своих работников являются, скорее, исключением, чем устоявшейся практикой.
«С одной стороны, предоставление работодателем полиса ДМС является серьезным мотивирующим механизмом для работника, тем более в условиях отсутствия роста заработной платы в кризисный период. С другой - обеспечивая работников квалифицированной и качественной медицинской помощью, работодатель минимизирует риски, связанные с нетрудоспособностью работников по причине заболеваний и травм. По опыту нашей компании могу сказать, что практически все наши крупнейшие клиенты продлили договоры корпоративного ДМС на 2016 год.» - рассказывает Галина Гречаная, и.о. директора Краснодарского филиала страховой компании «СОГАЗ».
Несмотря на готовность Российских компаний предоставлять своим работникам расширение социальной защиты в виде полиса добровольного медицинского страхования, появились новые подходы к минимизации корпоративного бюджета, направленного на страхование.
Существует тенденция сокращения программы страхования по ДМС до определенного минимума, оплачиваемого работодателем с предоставлением работнику возможности самостоятельно доплатить за определенные медицинские услуги, которые он хотел бы включить в свой страховой полис. Директор департамента андеррайтинга и методологии ДМС компании
«АльфаСтрахование» Александр Лапунов утверждает, что застрахованного, которому приходится участвовать в оплате медицинских услуг, сложнее уговорить на избыточные назначения. Данное решение позволяет сохранить затраты компании-работодателя на приемлемом уровне, при этом не отказываясь от расширения социального пакета, а работнику лично поучаствовать в формировании условий страхования, подходящих для него.
Так же на данный момент существует тенденция оптимизации программ страхования, оплачиваемых страхователем. В целях сокращения расходов на страхование компании постепенно отказываются от дорогостоящих медицинских услуг, устанавливают лимиты посещений определенных специалистов и получения определенных процедур.
В крупных организациях практикуется получение застрахованными медицинских услуг не по прямому доступу, а через сотрудника, специально назначенного для приема заявлений на лечение. После получения такого заявление ответственное лицо согласует вопрос возможности направления сотрудника на лечение, и, в случае одобрения руководством компании,
свяжется с представителем страховщика для получения гарантийного письма о предоставлении медицинских услуг. Такой формат обращений позволяет работодателю контролировать обращения сотрудников по полисам ДМС и не допустить возможный перерасход средств по договору страхования.
Немаловажным плюсом заключения договора ДМС для работодателя является определенные налоговые льготы, установленные законодательством в Налоговом кодексе Российской Федерации (Далее - НК РФ). Но, для получения данных льгот, при заключении договора добровольного медицинского страхования должны быть выполнены определённые условия, предусмотренные статьей 255 НК РФ.
Первое из них - оплата страховых взносов по договорам добровольного медицинского страхования за работников, с которыми организация состоит в трудовых отношениях, то есть между ними должен быть заключен трудовой договор. В договоре может быть четкое указание на обязанность работодателя заключить в отношении работника договора страхования. Так же такая обязанность может быть закреплена в локальном нормативном акте
– в положении о социальных гарантиях, правилах внутреннего трудового распорядка или других внутренних документах организации. Работодатель так же вправе застраховать лиц, которые не являются сотрудниками предприятия, но в данном случае взносы не приведут к уменьшению налоговой базы.
Второе условие - договор должен быть заключен не менее, чем на год. При этом расходы на страхование могут быть учтены в двух вариантах, что зависит от способа оплаты данного договора - уплаченная по договору страхования сумма относится на расходы равномерно в течение всего срока действия договора, пропорционально количеству календарных дней действия договора в отчетном периоде в случае единовременного платежа или же каждый платеж нужно признавать равномерно в течение срока,
соответствующего периоду, за который был перечислен платеж, пропорционально количеству календарных дней действия договора в текущем отчетном периоде при нескольких платежах по периодам страхования.
Последнее условие - согласно вышеупомянутой ст. 255 Налогового кодекса Российской Федерации, взносы по договорам добровольного личного страхования, предусматривающим оплату страховщиками медицинских расходов застрахованных работников, а также расходы работодателей по договорам на оказание медицинских услуг, заключенным в пользу работников на срок не менее одного года с медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданные в соответствии с законодательством Российской Федерации, включаются в состав расходов в размере, не превышающем 6 процентов от суммы расходов на оплату труда.
Перечисленные выше условия не являются сложными к исполнению, в связи с чем работодатели активно пользуются возможностью уменьшить налогооблагаемую базу, при этом повысив социальную защиту своих работников - как руководящий состав, так и рядовых специалистов.
Помимо прямой финансовой выгоды, существуют иные факторы, позволяющие склонить работодателя в сторону покупки полиса ДМС для своих сотрудников. Программы профилактики и ранней диагностики могут увеличить вовлеченность сотрудников и при этом уменьшить количество случаев невыхода на работу. Однако, не является секретом, что в настоящее время попасть к врачу, тем более, к специалисту узкого профиля, по полису обязательного медицинского страхования моет обернуться настоящей проблемой. Чаще всего такой проблемой служит отсутствие свободных талончиков на прием к врачу.
В случае, если у гражданина, помимо вышеупомянутого полиса ОМС имеется полис добровольного медицинского страхования, такая ситуация едва ли может возникнуть. Застрахованный может обратиться в страховую компанию, которая посредством гарантийного письма в медицинское учреждение обеспечит обратившемуся лицу прием необходимого специалиста. Более того, прием будет назначен в удобное для застрахованного время, что позволит сократить его отсутствие на рабочем месте, а также снизить риск заболевания.
Более того, коллективным договором может предусматриваться обязанность работодателя застраховать своих сотрудников по договору добровольного медицинского страхования. В случае нарушения указанного условия работодатель по решению суда будет принужден к заключению такого договора и на него может быть возложена обязанность выплатить весь ущерб, понесенный сотрудником на лечение, которое осуществлялось в течение действия трудового договора.
Так, Старооскольский городской суд Белгородской области удовлетворил требования Данилова Л.М., доказавшего, что его работодатель ОАО «Стойленский ГОК» уклонился от выдачи страхового полиса добровольного медицинского страхования, дающего право на получение медицинской помощи. Поскольку Данилову пришлось оплачивать медицинские услуги за свой счет, суд решил обязать ответчика выплатить истцу их стоимость. Применяя ст. 237 ТК РФ, суд удовлетворил требования работника о возмещении морального вреда, "причиненного неправомерными действиями работодателя по выдаче страхового полиса, нарушившими право истца на бесплатное получение медицинской помощи.".
Страхование физических лиц по программам добровольного медицинского страхования так же является востребованным. Какие-либо
полисы добровольного медицинского страхования в российских семьях имеют около 40% опрошенных россиян. Среди используемых программ наибольшие сегменты приходятся на амбулаторно-поликлиническое наблюдение взрослых в сочетании с дополнительными услугами (13,1%) и без таковых (10,8). 6,4% респондентов имеют страховую программу по стоматологической помощи.
Программы страхового покрытия для физических лиц могут быть так же наполнены абсолютно по-разному, в зависимости от предпочтения страхователя или лица, в отношении которого заключается договор - застрахованного. На рынке страхования стали появляться и новые продукты для физических лиц - полисы ДМС «эконом класса». По ним предлагается амбулаторная помощь только при экстренных состояниях - в случае высокой температуры, острой боли, травмы, отравления и прочих «скоропомощных» ситуаций. Но лечить хронические заболевания по таким полисам не придется. Зато и цена на них значительно ниже комплексных полисов добровольного медицинского страхования. «Если клиент не страдает хроническими заболеваниями, но хочет обезопасить себя на случай непредвиденных проблем со здоровьем, это оптимальный вариант. Заплатив более чем адекватную сумму, страхователь получает возможность воспользоваться достаточно широким спектром услуг, включая неограниченное количество консультаций специалистов в лучших коммерческих клиниках» - считает директор центра андеррайтинга и развития продуктов ДМС страховой компании «Альянс» Иван Командный.
Несмотря на высокую стоимость полиса ДМС, спрос на него постепенно растет. В первую очередь, медицинские организации больше заинтересованы в обслуживании граждан, которые имеют полис ДМС, так как эта деятельность является дополнительным внебюджетным доходом. Соответственно, имея полис добровольного медицинского страхования, и,
как следствие, стопроцентную гарантию оплату получаемых медицинских услуг страховой компанией, вы можете не переживать о качестве получаемых услуг.
Так же, учитывая постоянный рост цен на медицинские услуги и медикаменты, полис добровольного медицинского страхования остается выгодным вложением средств гражданина в свое здоровье. Страховщик, при этом, имеет возможность оставить стоимость полиса ДМС на прежнем уровне, благодаря льготам на оплату медицинских услуг в большинстве из учреждений, с которыми у страховщика заключен договор сотрудничества.
По расчетам экспертов, полисом ДМС обеспечено порядка 10 млн. россиян -- около 7% населения, хотя встречаются оценки и в 2-5%. Несмотря на рост объемов страхования рынка ДМС ввиду медицинской инфляции, сокращение бюджетов на социальные программы и снижение потребительских доходов населения негативно сказываются на количестве договоров ДМС, рассказывает Оксана Гончарко, директор по ДМС СК
«Альфа Страхование»
Непростая ситуация в экономике ставит перед руководителем предприятия вопрос оптимизации расходов на различные цели, и расходы на полисы ДМС для сотрудников урезаются далеко не в последнюю очередь. В некоторых случаях принимается радикальное решение - отказаться от ДМС, однако, есть варианты сокращения расходов при сохранении договора страхования. Одним из таких решений может быть страхование с франшизой.
Несмотря на кризис, большинство работодателей предпочитают не перекладывать расходы на медицинские услуги на своих работников, даже частично, поскольку это может иметь негативный социальный эффект», -- поясняет вице-президент, директор по личному страхованию «СОГАЗа» Тамара Смирнова.
В литературе можно встретить мнение, согласно которому ДМС следует считать одним из видов имущественного страхования, так как выплачиваемая страховая сумма покрывает имущественные расходы страхователя. Однако данная позиция представляется неверной. Договор ДМС предполагает страхование здоровья, которое в силу ст. 150 ГК РФ относится к числу личных нематериальных благ. Застрахованный по данному договору интерес всегда связан с личностью, а не с имуществом. Поэтому большинство современных ученых считают ДМС видом личного страхования.
1.3 Права и обязанности страхователя и застрахованного
Существует ряд прав страхователя, которые предписаны законом и, фактически, являются декларативными. Так право страхователя по ОМС на участие во всех видах медицинского страхования означает возможность его одновременного участия и в добровольном медицинском страховании (ДМС).
Страхователь вправе требовать организации предоставления Застрахованным лицам в медицинских и иных организациях, предусмотренных договором страхования, медицинских и иных услуг, определенных Программой добровольного медицинского страхования, при наступлении страхового случая. Данное право вытекает непосредственно из цели заключения договора страхования - получение гарантированного возмещения при наступлении страхового случая, связанного с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.
В течение срока действия договора страхования страхователь может обратиться к Страховщику с предложением изменить объем медицинских и иных услуг, предусмотренный Программой добровольного медицинского страхования, перечень медицинских и иных организаций, размер страховой суммы, срок действия договора страхования. Все изменения, а также порядок взаиморасчетов сторон при изменении условий страхования вносятся в договор страхования в письменной форме
В связи с тем, что договор ДМС относится к категории добровольного страхования, по мимо вольности его заключения, он также дает возможность его безболезненного расторжения, при его согласовании двумя сторонами. При желании расторгнуть договор досрочно, страхователь может обратиться с письменным заявлением к страховщику с предложением досрочно прекратить договор страхования, в том числе в отношении отдельных Застрахованных лиц по коллективному договору страхования, т.е. фактически - уменьшить список застрахованных лиц.
Наряду с исключением отдельных лиц из договора страхования, страхователь может обратиться с письменным заявлением к страховщику с предложением дополнительно включить в коллективный договор страхования новых Застрахованных лиц. В данном случае на страхователя будет возложена обязанность по уплате дополнительной страховой премии за увеличение суммы ответственности страховщика.
В дополнение к праву исключения и включения лиц в коллективный договор добровольного медицинского страхования, страхователь вправе производить замену Застрахованных лиц в течение срока действия договора страхования, обратившись с письменным заявлением к страховщику. Замена Застрахованного лица производится с согласия этого лица и Страховщика. Такое соглашение чаще всего используют крупные компании-страхователи -
вместо исключения уволенных сотрудников и включения пришедших производится замена застрахованных лиц.
Наравне с правами, заключая договор добровольного медицинского страхования, страхователь приобретает и обязанности. Страхователь несет ответственность за достоверность и полноту сообщаемых им сведений. Так же среди обязанностей страхователя:
· уплачивать страховую премию в сроки и размере, предусмотренные договором страхования;
· обеспечить достоверность и правильность сведений о застрахованных лицах, сообщаемых страховщику при заключении договора страхования, а также предоставлять страховщику сведения о дополнительно включаемых или заменяемых застрахованных лицах при внесении изменений в список застрахованных лиц
· по требованию страховщика предоставить анкету о состоянии здоровья застрахованного лица и/или результаты медицинского освидетельствования при принятии его на страхование;
· при заключении договора страхования предоставить страховщику необходимые документы и сведения;
· передать застрахованному лицу в соответствии с договором страхования необходимые документы (индивидуальный страховой полис, страховую карточку, пропуск в медицинскую или иную организацию), а при их утрате - дубликаты, а также ознакомить застрахованных лиц с условиями договора страхования;
· своевременно сообщить страховщику об изменении своих банковских реквизитов, адреса места нахождения, номеров контактных телефонов и телефаксов, адресов электронной почты, а также об изменении
фамилии, имени, отчества застрахованного лица и его фактического места жительства;
· получить от застрахованных лиц, а в случае, если страхователем заключается договор в отношении себя, предоставить самостоятельно письменное согласие на обработку страховщиком и организациями, оказывающими медицинские и иные услуги, персональных данных Застрахованных лиц, в том числе персональных данных специальной категории, в соответствии с требованиями действующего законодательства Российской Федерации;
· предоставить Страховщику оригиналы письменных согласий застрахованных лиц, в течение 3 рабочих дней с даты получения запроса от страховщика;
· договором страхования может быть предусмотрена обязанность страхователя (застрахованного лица) незамедлительно сообщать страховщику о ставших ему известными значительных изменениях в обстоятельствах, сообщенных страховщику при заключении договора, если эти изменения могут существенно повлиять на увеличение страхового риска, в частности, о выявлении у застрахованного лица определенных заболеваний, состояний, существенно повышающих вероятность обращения за оказанием медицинских и иных услуг, установление Застрахованному лицу инвалидности. Перечень обстоятельств (в том числе заболеваний), о которых страхователь (застрахованное лицо) обязан сообщить страховщику, указывается в договоре страхования.
· страховщик, уведомленный об обстоятельствах, влекущих увеличение страхового риска, вправе потребовать изменения условий договора страхования или уплаты дополнительной страховой премии соразмерно увеличению риска. Если страхователь возражает против изменения условий договора страхования или доплаты страховой премии,
страховщик вправе потребовать расторжения договора в целом или прекращения страхования в отношении отдельного (отдельных) застрахованных лиц в порядке, предусмотренном главой 29 Гражданского кодекса Российской Федерации.
При неисполнении страхователем (застрахованным лицом) обязанности, указанной в данном пункте, страховщик вправе потребовать расторжения договора страхования и возмещения убытков, причиненных расторжением договора в соответствии с п. 5 статьи 453 Гражданского кодекса Российской Федерации.
Застрахованное лицо наряду со страхователем и страховщиком имеет свои права и обязанности, вытекающие из договора страхования.
Например, застрахованное лицо может требовать предоставления медицинских и иных услуг в соответствии с условиями договора страхования и программы добровольного медицинского страхования, если это предусмотрено программой требовать возмещения личных средств, израсходованных на получение медицинских и иных услуг, а так же сообщать страховщику о случаях непредоставления медицинских и иных услуг, неполного или некачественного предоставления таких услуг.
При этом, застрахованное лицо имеет некоторые обязанности, которые приобретаются им при пользовании услугами, предусмотренными договором страхования и программой. Среди них:
· соблюдать предписания лечащего врача, соблюдать распорядок, установленный медицинской или иной организацией;
· заботиться о сохранности страхового полиса, страховой карточки, пропуска в медицинскую организацию и т.п. документов и не передавать их другим лицам с целью получения ими медицинских и иных услуг;
· при обращении в медицинскую или иную организацию, предъявить документ удостоверяющий личность, страховой полис
(индивидуальный страховой полис), страховую карточку и/или пропуск в медицинскую или иную организации.
Поскольку договор регулирует отношения, возникающие из добровольного вида страхования, договором также могут быть предусмотрены другие права и обязанности сторон.
Также стоит особо отметить, что стороны обязаны соблюдать конфиденциальность в отношении информации, полученной при выполнении договора страхования. Конфиденциальными сведениями по договору страхования признаются: сведения о Застрахованных лицах, сведения о факте обращения Застрахованного лица за медицинскими и иными услугами, сведения о заболеваниях Застрахованных лиц, размере страховой суммы, страховой премии, страховых выплат.
При реорганизации Страхователя, являющегося юридическим лицом, его права и обязанности по договору страхования переходят с согласия Страховщика к соответствующему правопреемнику в порядке, определяемом законодательством Российской Федерации, путем замены Страхователя в договоре страхования, оформляемой дополнительным соглашением к договору страхования.
1.4 Права и обязанности страховщика
ДМС имеет форму добровольного страхования, при котором права и обязанности участников возникают только в результате заключения договора между страхователем и страховщиком, в дальнейшем также и из требований законодательства после вступления договора в силу. Законодательством предусмотрено право страховщика на оценку страхового риска, что в ДМС означает проведение медицинского обследования страхуемого лица для оценки фактического состояния его здоровья. Право страховщика произвести указанные действия не означает, что страховщик может требовать их принудительного проведения, но он может отказаться от заключения договора страхования, если возможность их проведения ему не предоставлена.
Например, к таким правам относится:
· Возможность проверять сообщенную страхователем (застрахованным лицом) информацию, а также выполнение страхователем (застрахованным лицом) условий договора страхования;
· Не оплачивать медицинские и иные услуги, являющиеся исключениями, согласно договору страхования или услуги, полученные в объемах, превышающих предусмотренные договором и программой, услуги в медицинских и иных организациях, не предусмотренных настоящим Договором, без согласования со Страховщиком, медицинские и иные услуги, оказанные лицу, не являющемуся застрахованным;
· В течение срока действия договора страхования потребовать заполнения застрахованным лицом анкеты по установленной страховщиком форме в случае поступления от страхователя обращения по поводу изменения условий договора страхования в течение срока его действия (изменения видов медицинских и иных услуг, перечня медицинских и иных учреждений, размера страховых сумм, состава застрахованных лиц и др.);
· В случае выявления обстоятельств, влекущих увеличение страхового риска, требовать от страхователя уплаты дополнительной страховой премии соразмерно увеличению страхового риска или изменения условий договора страхования (в т.ч. Сокращения срока его действия, уменьшения объема услуг, установления лимитов ответственности и др.);
· В случае если страховщику стало достоверно известно, что застрахованное лицо отказалось предоставить согласие на обработку страховщиком своих персональных данных или отозвало его, такой отказ признается страховщиком и страхователем в качестве волеизъявления страхователя и застрахованного лица об отказе от оказания услуг по добровольному медицинскому страхованию в отношении данного застрахованного лица в рамках договора страхования, в связи с чем страховщик вправе не заключать договор страхования или прекратить страхование в отношении данного застрахованного лица;
· Признание страхователем юридической силы страховых полисов, подписанных со стороны страховщика факсимильной подписью;
· В случае прекращения договора по причине неуплаты Страхователем очередного страхового взноса (при уплате страховой премии в рассрочку) в установленные настоящим Договором сроки или уплаты взноса в меньшем размере страховщик уведомляет медицинские учреждения о прекращении оказания медицинских услуг по настоящему договору;
· По соглашению сторон имеет право прекратить в том числе, в отношении отдельных Застрахованных лиц по коллективному договору страхования.
Обязанности же страховщика возникают из сути страхования - предоставление гарантий возмещения расходов, связанных с наступлением страхового случая, а также предоставление сведений, касающихся договора страхования при запросе страхователя или застрахованного лица.
К обязанностям страховщика также относится следующее:
· Вручить страхователю правила, в соответствии с которыми заключен договор страхования;
· По требованию страхователя (застрахованного лица), а также лиц, имеющих намерение заключить договор страхования, разъяснять положения, содержащиеся в настоящих правилах и договоре страхования;
· Организовать предоставление застрахованным лицам медицинских и иных услуг в объеме, предусмотренном программой добровольного медицинского страхования согласно условиям договора страхования;
· При наступлении страховых случаев оплатить медицинские и иные услуги, оказанные застрахованным лицам в соответствии с условиями договора страхования;
· В течение срока, указанного в договоре страхования, выдать страхователю (застрахованным лицам) индивидуальные страховые полисы, страховые карточки, пропуски в медицинские и иные организации, где это требуется;
· В случае невозможности оказания медицинской или иной организацией застрахованному лицу отдельных услуг, предусмотренных договором страхования, организовать и оплатить оказание аналогичных по качеству медицинских услуг в другой медицинской или иной организации;
· При самостоятельной организации застрахованным лицом получения медицинских услуг без участия страховщика последний вправе не возмещать понесенные застрахованным лицом расходы (если они не были согласованы со страховщиком); контролировать объём и качество предоставляемых Застрахованному лицу медицинских и иных услуг;
· Контролировать объём и качество предоставляемых Застрахованному лицу медицинских и иных услуг.
Обе стороны несут ответственность за последствия, вызванные нарушением обязательств по конфиденциальности, независимо от того, было ли это нарушение совершено преднамеренно или случайно. Передача информации третьим лицам или иное разглашение информации, признанной по договору страхования конфиденциальной, может осуществляться только в случаях, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.
ГЛАВА 2. ПРАВОВЫЕ ОСОБЕННОСТИ ДОГОВОРА ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
2.1 Содержание и виды договора ДМС
Основой правоотношений страхователя и страховщика является договор страхования.
Договор страхования является соглашением между Страховщиком и Страхователем, в силу которого Страховщик обязуется организовать и оплатить предоставление Застрахованным лицам медицинских и иных услуг определенного объема и качества, либо, если это предусмотрено договором страхования, возместить Застрахованным лицам затраты на получение медицинских и иных услуг в рамках Программы добровольного медицинского страхования, а Страхователь обязуется своевременно уплатить страховую премию в установленном договором размере.
Подобные документы
История медицинского страхования, его виды. Сущность и цель обязательного медицинского страхования, права и обязанности страхователя. Правила и договор добровольного медицинского страхования. Проблемы и перспективы развития двух систем страхования в РФ.
курсовая работа [1,2 M], добавлен 02.11.2012Использование добровольного медицинского страхования как эффективного инструмента мотивации работников предприятия. Специфика заключения договора добровольного медицинского страхования. Проблемы развития добровольного медицинского страхования в России.
курсовая работа [175,8 K], добавлен 17.09.2014Нормативное регулирование медицинского страхования. Характеристика рынка медицинских страховых услуг в Российской Федерации, перспективы их развития. Системы обязательного и добровольного медицинского страхования, цели и схема взаимодействия субъектов.
дипломная работа [421,8 K], добавлен 29.09.2015Понятие, виды, субъекты, правовые основы договора добровольного медицинского страхования в Российской Федерации. Особенности, принципы, содержание, виды и формы гражданско-правовой ответственности по договору добровольного медицинского страхования.
дипломная работа [105,5 K], добавлен 15.04.2013Правовые и организационные особенности обязательного медицинского страхования. Проблемы его развития в России. Общая характеристика добровольного медицинского страхования. Специфика проблем взаимодействия добровольного и обязательного видов страхования.
курсовая работа [52,7 K], добавлен 11.03.2011Реализация территориальных программ обязательного медицинского страхования. Защита прав в системе обязательного медицинского страхования. Контрольно-ревизионная и информационная деятельность Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
реферат [174,1 K], добавлен 23.10.2010Организационно-правовые аспекты организации ОМС и ДМС. Основные проблемы, существующие в практике их реализации в рамках системы здравоохранения. Особенности взаимодействия, экономические принципы обязательного и добровольного медицинского страхования.
курсовая работа [46,2 K], добавлен 12.08.2015Сущность обязательного и добровольного страхования. Анализ федерального и территориального фондов обязательного медицинского страхования в Российской Федерации. Расширение организационно-правовых форм в здравоохранении как условие модернизации ОМС.
курсовая работа [91,2 K], добавлен 01.12.2014Этапы исторического развития добровольного медицинского страхования. Законодательная база и особенности добровольного медицинского страхования в сравнении с обязательным страхованием. Перспективы развития добровольного медицинского страхования в России.
курсовая работа [41,9 K], добавлен 05.07.2010Необходимость перехода к страховой медицине и значение обязательного медицинского страхования. Принципы организации и особенности обязательного и добровольного медицинского страхования в России, динамика источников финансирования и расходования средств.
курсовая работа [490,2 K], добавлен 05.12.2010
