Сущность добровольного страхования для юридических и физических лиц

Договор страхования заключается на основании письменного или устного заявления Страхователя, а также документов и сведений, необходимых в соответствии с требованиями действующего законодательства Российской Федерации для идентификации лиц, указываемых в договоре страхования.

Страхователь несет ответственность за достоверность и полноту сообщаемых им сведений. Страховщик вправе потребовать признания заключенного договора страхования недействительным и применения последствий, предусмотренных ст. 179 ГК РФ, если после заключения договора будет установлено, что Страхователь при заключении договора страхования сообщил Страховщику заведомо ложные сведения об обстоятельствах, имевших существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления. По правилам добровольного медицинского страхования ОАО «СОГАЗ» от 28.01.2015г. существенными признаются во всяком случае обстоятельства, определенно оговоренные Страховщиком в договоре страхования (полисе), в Заявлении на страхование или письменном запросе Страховщика.

Договор ДМС - публичный договор. Страховщик не имеет права отказаться от страхования объекта, если волеизъявление страхователя не

противоречит условиям страхования. Данный принцип гарантирует заключение договора страхования по первому требованию страхователя.

По юридической классификации договоры страхования относятся к категории возмездных, реальных и двусторонних. Стороны договора ДМС должны обладать правосубъектностью, т.е. быть способными иметь права и обязанности, возникающие в сфере страхования (правоспособность), и должны быть способны своими действиями приобретать эти права и создавать для себя обязанности (дееспособность). Страховщик в силу своего устава и соответствующей лицензии должен иметь право на ведение страховой деятельности. Страхователь должен быть дееспособным для оформления договора страхования по своему гражданскому статусу и

возрасту, а также иметь страховой интерес в отношении объекта страхования.

Важнейшим условием предоставления страховой защиты является вероятностный характер события, на случай наступления которого производится страхование. В связи с этим до заключения договора страхования Страховщик вправе произвести обследование (медицинское освидетельствование) страхуемых лиц для оценки состояния их здоровья или потребовать заполнения Страхователем анкеты о состоянии здоровья лица, принимаемого на страхование, для определения степени риска. Предварительное медицинское освидетельствование производится за счет средств Страхователя.

В соответствии с законодательством факт совершения страховой сделки удостоверяется путем составления одного документа - договора страхования либо путем вручения страхователю страхового полиса (свидетельства, сертификата, квитанции), подписанного страховщиком с приложением Правил страхования.

Исходя из данного определения договор страхования и страховой полис взаимозаменяемы, при этом полис чаще всего выдается в случаях, когда страхователем выступает физическое лицо. Договор же более распространен для страхователей-юридических лиц, так как такие взаимоотношения предполагают более одного застрахованного лица в одном договоре.

Стоит отметить, что зачастую, при заключении договора добровольного медицинского страхования с юридическими лицами, составляются и подписываются как договор, так и страховые полисы. В таком случае, договор подписывается страхователем и страховщиком и находится в документообороте юридического лица, а страховые полисы подписываются только страховщиком и выдаются отдельно каждому застрахованному лицу.

В любом договоре страхования должны содержаться сведения, определяющие существенные условия договора.

Первым условием является наименование сторон, что четко определяет участников правоотношений по данному договору страхования. Если страхователем выступает физическое лицо, в договоре необходимо указать такие данные страхователя, как фамилия, имя и отчество, дата рождения, паспортные данные (серия, номер, наименование органа, выдавшего документ и дата выдачи), а также адрес прописки и адрес фактического проживания. Указанные выше данные так же являются необходимыми для застрахованного лица, если им является третье лицо.

Для страхователя-юридического лица и страховщика в договоре необходимо указать полные реквизиты организации, которые включают:

· полное и сокращенное фирменное наименование, включающее указание организационно-правовой формы

· юридический и почтовый адрес

· контактный номер и адрес электронной почты

· индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)

· основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

· расчетный и корреспондентский счет (включая наименование и банковский идентификационный код банка, в котором открыт счет)

· код причины постановки на учет (КПП)

Другим существенные условием является срок действия договора - срок, в течение которого, согласно условиям договора страхования, действует страховая ответственность страховщика по выплате страхователю страхового возмещения при наступлении страхового случая. Если срок действия договора не указан, он будет признан бессрочным, а значит, недействительным.

Наиболее распространенным сроком страхования в добровольном медицинском страховании является один календарный год, но возможно установление иного срока страхования - как менее года, так и более года (многолетний договор).

В обязательном порядке в договоре указывается размер страховой премии, а также сроки и порядок ее уплаты. Эти условия должны быть

четкими по смыслу во избежание неоднозначного толкования. Размер индивидуальной страховой премии, то есть сумма, уплачиваемая за одно застрахованное лицо так же может указываться в списке застрахованных. Страховая премия определяется в соответствии с тарифными ставками, определенными на основании базовых страховых тарифов конкретного страховщика, с применением коэффициентов, учитывающих факторы, влияющие на степень риска, а также другие условия страхования.

В договоре так же должны быть предусмотрены последствия несвоевременной уплаты или же неуплата страховой премии. В случае неуплаты Страхователем страховых взносов в сроки, предусмотренные договором, Страховщик имеет право уменьшить объём страховой ответственности (страховую сумму, перечень оказываемых услуг) по согласованию со Страхователем в соответствии с уплаченной частью страховой премии или досрочно прекратить договор страхования, если договором не предусмотрено иное. Стоит отметить, что если страховую премию по поручению Страхователя уплачивает другое лицо, то никаких прав по договору страхования в связи с этим оно не приобретает. Так же Страхователь обязан сохранять документы, подтверждающие уплату им страховой премии, и предъявлять их по требованию Страховщика.

Согласно правилам ДМС ОАО «СОГАЗ» от 28.01.2015г., страховой суммой является установленная договором страхования денежная сумма, на основании которой определяется размер страховой премии и страховой выплаты. Страховой суммой является предельная сумма оплаты медицинских и иных услуг (страховых выплат) при наступлении страховых случаев в соответствии с условиями договора страхования.

В договоре страхования страховые суммы по Программам добровольного медицинского страхования могут быть установлены следующим образом:

а) единая (общая) страховая сумма по всем Программам добровольного медицинского страхования, предусмотренным договором страхования для конкретного Застрахованного лица. В этом случае общая сумма оплаты медицинских и иных услуг, предусмотренных всеми Программами добровольного медицинского страхования по всем страховым случаям, произошедшим с данным Застрахованным лицом, не может превышать установленной единой (общей) страховой суммы;

б) отдельные страховые суммы по каждой Программе добровольного медицинского страхования, предусмотренной договором страхования для конкретного Застрахованного лица. В этом случае сумма оплаты медицинских и иных услуг, оказанных данному Застрахованному лицу в соответствии с конкретной Программой добровольного медицинского страхования, не может превышать страховую сумму по данной Программе добровольного медицинского страхования;

в) единая (общая) страховая сумма по части Программ добровольного медицинского страхования, предусмотренных договором страхования для конкретного Застрахованного лица, и отдельные страховые суммы по остальным Программам добровольного медицинского страхования, предусмотренным договором страхования для данного Застрахованного лица. В этом случае общая сумма оплаты медицинских и иных услуг, оказанных данному Застрахованному лицу, не может превышать:

- единой (общей) страховой суммы в части оплаты тех медицинских и иных услуг, которые оказаны по Программам добровольного медицинского страхования, для которых установлена единая (общая) страховая сумма;

- отдельной страховой суммы по соответствующей Программе добровольного медицинского страхования в части оплаты тех медицинских и иных услуг, которые оказаны в рамках данной Программы добровольного медицинского страхования.

Договором страхования могут быть установлены лимиты ответственности Страховщика - ограничения по размеру страховых выплат по отдельным видам медицинских и иных услуг, по отдельным заболеваниям (состояниям) или их различным комбинациям. Лимиты ответственности могут быть установлены в денежном выражении или в натуральном выражении (то есть, по количественным показателям медицинских услуг - процедур, койко-дней и т.п.).

Важной частью договора являются пункты, касающиеся страховых выплат. Необходимо четко прописать все условия признания случая страховым, а также определение комплекта документов, необходимых для страховой выплаты и порядок обращения застрахованного лица за страховой выплатой. В случае, если имеются основания полагать, что обращение Застрахованного лица за медицинскими и иными услугами вызвано расстройством здоровья Застрахованного лица или состоянием Застрахованного лица, обращение в связи с которыми не является застрахованным согласно договору страхования, а предоставленные документы не содержат информацию, позволяющую однозначно определить, является ли обращение Застрахованного лица за медицинскими и иными услугами страховым случаем согласно договору страхования, Страховщик вправе с учетом конкретных обстоятельств события для подтверждения факта и причин наступления страхового случая, размера страховой выплаты, в письменной форме запросить у компетентных органов (медицинских организаций, органов внутренних дел, прокуратуры и других органов) располагающих информацией об обстоятельствах произошедшего события, следующие документы, необходимые для разъяснения ситуации.

Если речь идет о медицинском страховании, то, как известно, оно может быть не только индивидуальным, но и коллективным. В случае, когда страхователем является юридическое лицо, численность застрахованных оформляется приложением к договору в виде поименного списка лиц, со всей необходимой для идентификации лица информацией (фамилия, имя и отчество, дата рождения, серия, номер паспорта, наименование органа, выдавшего паспорт и дата его выдачи, а также адрес регистрации и адрес фактического проживания) и подписывается и страховщиком и страхователем. В договоре должно быть указание на то, что приложенный список является "неотъемлемой частью договора".

Еще одним важным приложением к договору является список медицинских услуг, которые признаются страховым случаем и оплачиваются страховщиком в течении срока действия договора добровольного медицинского страхования. Услуги чаще всего можно условно разделить на несколько групп по видам обращений и оказываемых услуг. К примеру, программа может содержать следующие виды обращений, а также включенные в них медицинские услуги:

а) Амбулаторно-поликлиническое обслуживание: приемы, консультации, манипуляции и другие профессиональные услуги врачей, оформление медицинской документации, лабораторные и инструментальные исследования, процедуры, манипуляции, диспансеризация в амбулаторно- поликлинических условиях, иммунопрофилактика, информационные и консультационные услуги, связанные с оказанием или организацией медицинской помощи, транспортировка (медицинская эвакуация), репатриация тела застрахованного лица в случае его смерти (репатриация тела, подготовка тела, покупка необходимого для перевозки гроба, перевозка останков).

б) Помощь на дому: приемы, консультации, манипуляции и другие профессиональные услуги врачей, оформление медицинской документации, лабораторные и инструментальные исследования, процедуры, манипуляции,

оказываемые Застрахованным лицам, которые по состоянию здоровья, характеру заболевания не могут посетить лечебное учреждение.

в) Скорая, в том числе специализированная, медицинская помощь: выезд бригады скорой, в том числе специализированной, медицинской помощи, первичный осмотр, проведение необходимой экспресс-диагностики в объеме медицинского оснащения автомобиля, оказание экстренной и неотложной медицинской помощи, медицинская эвакуация бригадой скорой, в том числе специализированной, медицинская эвакуация наземным, авиационным, водным и другими видами транспорта в медицинскую организацию, либо из одной организации в другую

г) Стационарное обслуживание (экстренная и плановая госпитализация): пребывание в специализированном отделении стационара, приемы, консультации, манипуляции и другие профессиональные услуги врачей, оформление медицинской документации, лабораторные и инструментальные исследования, процедуры, манипуляции, питание, индивидуальный медицинский пост, услуги сиделки.

д) Стоматологическое обслуживание: рентгенологические исследования, анестезия, стоматология терапевтическая, лечение поверхностного, среднего и глубокого кариеса с использованием пломбировочных материалов, лечение некариозных поражений зубов, лечение пульпита, лечение хронического периодонтита в стадии обострения, замена пломбы, восстановление разрушенной коронки зуба с использованием анкерных штифтов, стоматология хирургическая, стоматология пародонтологическая, лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта и языка, лечение заболеваний слюнных желез, стоматология-имплантология, ортодонтические виды лечения, стоматологические физиотерапевтические процедуры

е) Санаторно-курортное и реабилитационно-восстановительное лечение: пребывание в медицинском учреждении, оказывающем санаторно- курортное и реабилитационно-восстановительное лечение, консервативное лечение по поводу заболевания, послужившего основанием для оказания санаторно-курортного и/или реабилитационно-восстановительного лечения, лечебные и диагностические манипуляции, экстракорпоральные методы лечения, физиотерапевтическое лечение, восстановительное лечение, методы традиционной диагностики, методы традиционной терапии, лечение средствами природного происхождения, традиционные системы оздоровления, восстановительное аппаратное лечение

ж) Врач офиса/семейный врач: Приемы, консультации, манипуляции и другие профессиональные услуги семейного врача/врача офиса в амбулаторных условиях, либо по месту нахождения Застрахованного лица.

Приложением к договору также должен быть составлен список лечебно-профилактических учреждений, где застрахованное лицо может получать медицинские услуги по договору добровольного медицинского страхования. Набор клиник можно классифицировать по уровню медицинского учреждения и по видам предоставляемых данных учреждением медицинских услуг.

Так как стоимость полиса ДМС в основном зависит от уровня медицинских учреждений, включенных в договор, страховщики чаще всего разделяют их на уровни, в классическом варианте - «эконом», «стандарт»,

«бизнес» и «VIP».

Также, в связи с тем, что многие медицинские организации являются узкоспециализированными, достаточно удобным является их классификация по виду предоставляемых услуг: амбулаторно-поликлиническое обслуживание, стоматологическая помощь, стационарное обслуживание, санаторно-курортное лечение и реабилитационно-восстановительное лечение.

Перед заключением договора, наряду с обсуждением программы страхования и списка медицинских учреждений страхователь и страховщик так же должны оговорить исключения из страхового покрытия. В большинстве случаев, не является застрахованным и не оплачивается Страховщиком обращение Застрахованного лица с целью получения медицинских и иных услуг, а также возникновение необходимости организации и оказания иных услуг в связи с патологическими состояниями и травмами, возникшими в состоянии любой формы опьянения или под воздействием наркотических, психотропных, токсикологических, медикаментозных препаратов, употребленных без назначения врача; в связи с получением травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате совершения Застрахованным лицом умышленных противоправных действий; в связи с покушением Застрахованного лица на самоубийство (за исключением тех случаев, когда Застрахованное лицо было доведено до такого состояния противоправными действиями третьих лиц); в связи с умышленным причинением себе телесных повреждений Застрахованным лицом. Так же, в соответствии с Федеральным законом от 30.03.1995 № 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" частым исключением из программ страхования являются случаи обращения за медицинскими и иными услугами, возникновение необходимости организации и оказания иных услуг в связи с ВИЧ-инфекцией, СПИД в связи с туберкулезом независимо от клинической формы и стадии процесса (в соответствии с Федеральным законом от 18.06.2001 № 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации").

Стоит отметить, что в соответствии со ст. 964 Гражданского кодекса Российской Федерации Страховщик освобождается от обязанности

производить оплату медицинских и иных услуг, если обращение за предоставлением данных услуг наступило вследствие:

· воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;

· военных действий, а также маневров или иных военных мероприятий;

· гражданской войны, народных волнений всякого рода или забастовок.

Важным приложением к договору ДМС является согласие застрахованного лица на обработку страховщиком персональных данных для случаев, если согласно законодательству Российской Федерации страховщик не вправе осуществлять обработку персональных данных без такого согласия.

Помимо существенных условий, возможно указание разъяснений, касающихся любых вопросов, связанных с правоотношениями, возникающих из договора ДМС. К примеру, в договоре может быть предусмотрен пункт, определяющий порядок разрешения споров между страховщиком и страхователем по договору страхования, а также их действия при недостижении соглашения.

Договором так же может быть предусмотрен порядок внесения в него изменений (например, изменение списка застрахованных или изменение графика уплаты страховой премии), порядок расторжения договора и пункты, касающиеся продления на новый срок, могут быть так же предусмотрены условия страхования в иностранной валюте или же установлен особый порядок вступления договора в силу.

На данный момент существует практика установления франшизы по договорам добровольного медицинского страхования. Франшиза - это часть стоимости медицинской услуги, оплачиваемая застрахованным

самостоятельно в кассу лечебного учреждения непосредственно перед оказанием ему данной услуги. Франшиза может устанавливаться:

Условная - в договоре страхования устанавливается сумма, которая не подлежит выплате. Если же лечение обходится меньше размера франшизы, то медицинские услуги оплачиваются застрахованным самостоятельно. В случае превышения данной суммы страховая компания оплачивает все расходы.

Безусловная франшиза - клиент всегда самостоятельно оплачивает лечение в пределах установленной франшизы. Если лечение обходится дороже, то страховая компания оплачивает все расходы сверх франшизы.

Временная франшиза - устанавливается срок, в течение которого страховая компания не производит выплату компенсации. Заболевание или травма, полученные в установленные франшизой («периодом ожидания») сроки, не являются страховым случаем.

В течении срока действия договора в него могут быть внесены коррективы посредством составления и подписания дополнительного соглашения. Внесение изменений в договоры ДМС регулируется по общим правилам для всех договоров, установленным гл. 29 ГК РФ. Согласно п. 2 ст. 450 ГК РФ по требованию одной из сторон договор может быть изменен по решению суда только при существенном нарушении договора одной из сторон и в других случаях, предусмотренных законами или договором.

Дополнительное соглашение должно четко определять изменения, которым подвергается действующий договор страхования, и, если потребуется, иметь приложения. Некоторые изменения, например, смена реквизитов одной из сторон договора, не нуждаются в заключении дополнительного соглашения, они могут быть оформлены в виде

информационного письма, направленного одной из сторон способом, который гарантирует получение данного уведомления второй стороной.

Согласно ст. 958 ГК РФ страхователь вправе отказаться от договора страхования в любое время. В случае досрочного отказа страхователя от договора страхования уплаченная страховщику страховая премия не подлежит возврату, если договором не предусмотрено иное.

Существуют и иные случаи досрочного прекращения договора:

· выполнение страховщиком своих обязательств перед страхователем по договору в полном объеме (прекращение обязательства исполнением);

· неуплата страхователем страховых взносов в установленные договором сроки;

· ликвидации страхователя - юридического лица или смерть страхователя - физического лица (кроме случаев перехода прав страхователя к иным лицам);

· ликвидация страховщика;

· принятие судом решения о признании договора страхования недействительным, а также в других случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

При досрочном прекращении договора страхования по указанным выше обстоятельствам страховщик имеет право на часть страховой премии пропорционально времени, в течение которого действовало страхование. Кроме того, договор может быть расторгнут по соглашению сторон, по требованию страхователя или инициативе страховщика. В таких случаях особо оговариваются условия досрочного расторжения договора: возврат части страховой премии, дата расторжения и т.д.

Договор страхования может так же быть признан недействительным судом, арбитражными и третейскими судами, если он не соответствует закону или иным правовым актам. Например, если договор заключен недееспособным (либо ограниченно дееспособным) гражданином, если договор был заключен под влиянием заблуждения, обмана, насилия, угрозы и т.п. Кроме того, недействительным договор страхования делает также страхование противоправных интересов, убытков от участия в играх, лотереях, пари, расходов, к которым лицо может быть принуждено в целях освобождения заложников.

2.2 Мошенничество в сфере добровольного медицинского страхования

Российский рынок страхования давно нуждается в различных законодательных инициативах и изменениях в правовом поле, которые способствовали бы повышению привлекательности страховых услуг и росту доверия к самим страховым компаниям. Решение Верховного суда о внесении в Уголовный кодекс (УК РФ) статьи 159.5 "Мошенничество в сфере страхования" является одним из таких позитивных нововведений, поскольку будет способствовать повышению качества противодействия мошенничеству на отечественном страховом рынке.

Мошенничество, являясь одной из форм хищения, полностью соответствует всем трем признакам хищения, которые указываются в определении хищения (примечание к ст. 158 УК РФ), а именно: чужое имущество; его изъятие или обращение в пользу виновного или других лиц; противоправность; безвозмездность; причинение ущерба собственнику или иному владельцу; корыстная цель. От других форм хищения чужого имущества мошенничество отличается по своей объективной стороне, специфика которой состоит в способе его совершения.

Мошенничество в сфере ДМС можно условно классифицировать по основным субъектам, которыми выступают страхователи, застрахованные лица, сотрудники и руководители медицинских учреждений, предоставляющих медицинские услуги.

Существуют такие виды мошенничества как инсценировка страхового случая, предоставление подложных документов, сокрытие от страховщика сведений о состоянии здоровья при заключении договора страхования.

Мошенничество, являясь одной из форм хищения, полностью соответствует всем трем признакам хищения, которые указываются в определении хищения (примечание к ст. 158 Уголовного кодекса Российской Федерации), а именно: чужое имущество; его изъятие или обращение в пользу виновного или других лиц; противоправность; безвозмездность; причинение ущерба собственнику или иному владельцу; корыстная цель. От других форм хищения чужого имущества мошенничество отличается по своей объективной стороне, специфика которой состоит в способе его совершения.

Лидирующие страховые компании выделяют следующие типы мошенничества. Во-первых, групповое профессиональное мошенничество, совершаемое, как правило, в сговоре с работниками страховых компаний и правоохранительных органов. Такого рода мошенничество требует долгой и детальной подготовки. История возникновения убытков в таких случаях искажена, и в заявках на возмещение фигурируют большие суммы требований. Методы борьбы с такими мошенниками: уголовное преследование, судебный иск. Во-вторых, выделяют спланированное разовое мошенничество, совершаемое в сговоре с работниками страховых компаний и с трудом поддающееся выявлению. История возникновения убытков также искажается. Методы борьбы с мошенниками: добровольный отказ от возмещения, судебный иск, уголовное преследование. В-третьих, бытовое

мошенничество - убытки заявленные гражданами (непрофессионалами) с искаженной историей образования (получения), в основном подпадающие под отказ по правилам страхования и отличающиеся небольшими суммами. Такие случаи быстро выявляются и легко пресекаются. Методы борьбы с бытовым мошенничеством: добровольный отказ от возмещения, судебный иск.

Самые распространенные виды мошенничества связаны со сложностью заболевания и различными вариантами его лечения, с инсценировкой экстренности лечения, а также лечением группы граждан по одному и тому же страховому полису.

Не секрет, что полис добровольного медицинского страхования изначально был придуман, а сейчас приобретается гражданами для профилактики заболеваний и сохранения своего здоровья, поэтому особо опасным мошенничеством является установление лечащим врачом заведомо ложного диагноза, что является инсценировкой страхового случая. Таким образом, назначая дорогостоящее и совершенно ненужное Вам медикаментозное лечение, процедуры или оперативное вмешательство врач увеличивает доход с лечения, но ставит под угрозу Ваше здоровье.

Иногда даже исследования, которые позволяют узнать состояние здоровья могут ему навредить - рентгеновские исследования, магнитно- резонансная томография, компьютерная томография, флюорография. При проведении данных процедур организм пациента получает определенную, пусть и небольшую, дозу рентгеновского излучения, что не может благотворительно влиять на организм.

Так же одним из вариантов мошенничества является предоставление подложных документов - набор медицинских услуг, указанных в счете на оплату для страховщика, отличается от тех, что были предоставлены

застрахованному пациенту по факту. То есть медицинское учреждение выставляет счет по услугам, которые по факту не были предоставлены, либо были предоставлены, но не в полном объеме.

В 2015 году медицинские организации, работающие по ДМС, стремились не только повысить прейскурант на услуги, но и «раскручивали» пациентов на лишние процедуры, выставляли необоснованные счета, а также препятствовали страховым компаниям в проведении экспертизы. Больше всего проблем в 2015 году страховщикам доставили крупные клиники как в Москве, так и в регионах. «Залечивание» пациентов по полисам ДМС допускали клиники EMC, ОАО «Медицина», ГК «Медси», «СМ-Клиника»,

«АВА-Петер». И МЦ «XXI век». Страховщики отмечают, что в 2015 году клиники часто направляли пациентов на ненужные процедуры и более того - препятствовали страховым компаниям в проведении экспертизы.

Поскольку полисом добровольного медицинского страхования могут быть предусмотрены абсолютно разные программы, свое распространение получает еще один вид мошенничества - подмена диагноза для признания его страховым случаем.

Схема действий может быть следующая: к примеру, по полису, приобретенному пациентом, страховщиком оплачивается только экстренное лечение. Застрахованное лицо, якобы экстренно попадает в лечебное учреждение, где врачом выявляется потребность в проведении оперативного вмешательства или же дорогостоящего лечения заболевания, на самом деле являющегося хроническим. На первичном осмотре, когда заболевание выявлено, пациент договаривается с врачом, который в свою очередь оформляет медицинскую документацию так, чтобы данный случая попадал под категорию «страховой», что является выгодным и для пациента, который за счет страховой компании получает лечение хронического заболевания, и

для клиники, получившей оплату за оказанные услуги. Такие действия могут определяться и как подмена документации медицинским учреждением, и как сокрытие данных, являющихся существенными, так как хронические заболевания повышают риск заболеваний, и, соответственно, повышают страховой тариф.

Другим распространенным вариантом мошенничества является лечение нескольких пациентов по одному страховому полису. В таком случае оплату всех медицинских услуг лечащий врач записывает на один страховой полис, то есть документально, все исследования, процедуры и лечение проводилось для одного пациента.

Сложность в том, что хоть страховая компания и понимает, что это мошенничество, но доказать ничего не может, по документам все верно. К сожалению, не всегда у страховых компаний есть возможность надлежащим образом проверить данные, которые предоставляет им медицинское учреждение. Причин тому несколько: это и удаленность, и большой объем документов, и субъективное мнение конкретного доктора, который принимал пациента и проводил первичный осмотр. Страховым компаниям очень сложно отслеживать медицинскую историю пациента, а значит, провести правильный расчет рисков, выставить соответствующую стоимость, считает директор департамента андеррайтинга и методологии ДМС «Альфастрахования» Александр Лапунов. К тому же в случае конфликта между застрахованным и страховой компанией суды практически всегда встают на сторону застрахованного, что не способствует предотвращению страхового мошенничества.

Заключение договора добровольного медицинского страхования должно предшествовать наступлению страхового случая, что не всегда происходит на практике. Очень часто страховые компании предлагают заключение договора ДМС во время или после обращения граждан за медицинской помощью в медицинские организации. Так, например, ООО "Медицинское страховое общество "Панацея" осуществляло страхование после наступления страхового случая, заключая договор ДМС с гражданами, которые обращались в МУЗ ЦГБ г. Батайска. Данный факт был выявлен прокурорской проверкой. В связи с этим, решением Арбитражного суда Ростовской области общество привлечено к административной ответственности, предусмотренной частью 3 статьи 14.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

В настоящее время страховщики комплексно подходят к проблеме мошенничества в сфере добровольного медицинского страхования.

Во-первых, многие страховые компании, в том числе лидирующие, включают риск финансовых потерь от мошеннических действий в страховой тариф. То есть, продавая страховой полис учитывается не только риск наступления страхового случая, но и риск фальсификации его наступления.

Во-вторых, страховщики стали серьёзнее походить к вопросу выбора клиник для сотрудничества. Работа с надежными, проверенными медицинскими учреждениями безусловно снижает шанс оплаты страховщиком фиктивного страхового случая, но, к сожалению, узнать наверняка, работает ли клиника честно, не всегда представляется возможным. Чаще всего, при начале сотрудничества, особенно с небольшими частными клиниками, страховые компании устанавливают более жесткий документооборот, что позволяет им лучше контролировать ситуацию.

В-третьих, распространенным способом контроля лечения застрахованных являются программы «по прикреплению», по которым пациент первично обращается в специальную службу страховщика, где врачи-эксперты оценивают жалобы застрахованного лица, подбирают оптимальное медицинское учреждение и направляют пациента к нужному врачу. Эти же эксперты направляют в клинику гарантийное письмо об оплате услуг, без которого медицинское учреждение не вправе принять пациента, а в случае, если клиника все же обслужит данное лицо, страховщик вправе не оплачивать предоставленные услуги. Такой вид программы безусловно является выгодным и более безопасным для страховщика, поскольку пациент не имеет беспрепятственного и неограниченного права на получение услуг, а клиника не имеет возможности выставлять счета без заранее предоставленной гарантии страховщика. К тому же, страховая компания может контролировать расходы по определенному договору страхования, а клиент обязан согласовывать со страховщиком каждое свое обращение в лечебное учреждение.

Врачи эксперты, принимающие заявления от застрахованных лиц, должны обладать высокой квалификацией, практическим опытом, а кроме того, должен быть тщательно проинструктирован на предмет возможных приписок и более тяжелых нарушений со стороны врачей и пациентов. Данные меры позволят контролировать предоставление застрахованным лицам только необходимых услуг и контролировать правомерность выставленных страховщику услуг.

В-четвертых, весьма целесообразно вести статистический учет по назначениям, выдаваемым клиниками - какие исследования и лечение предлагают различные лечебные учреждения одного уровня по идентичным заболеваниям.

В-пятых, некоторые компанию имеют практику «тайного покупателя». Это означает, что они направляют в лечебное учреждение своего врача- эксперта под видом пациента, который выясняет, существует ли в клинике практика «навязывания» дополнительных услуг, добавления ненужных

исследований, насколько быстро и верно врач способен поставить диагноз и назначить наиболее подходящее пациенту лечение, а также в целом качество предоставляемых услуг и отношение к пациенту.

2.3 Проблемы правового регулирования добровольного медицинского страхования

Экономические страховые отношения на практике принимают юридическую форму в соответствии с действующими правовыми нормами. К настоящему времени можно считать, что минимально необходимые правовые основы для реализации медицинского страхования в России созданы.

Основными нормативными документами по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации являются:

· Конституция Российской Федерации (В частности, ст. 41)

???Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 29.12.2015) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2016)

· Постановление Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг"

· Закон Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 (ред. от 28.11.2015, с изм. от 30.12.2015) "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 09.02.2016)

· Указание Банка России от 20.11.2015 N 3854-У "О минимальных (стандартных) требованиях к условиям и порядку осуществления отдельных видов добровольного страхования" (Зарегистрировано в Минюсте России 12.02.2016 N 41072).

В силу того, что договор страхования является публичным, к нему так же могут применяться нормы Закона РФ «О защите прав потребителей». На возможность применения данного закона указывает п. 9 постановления пленума Верховного Суда Российской Федерации «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей».

Основными законодательно определенными задачами страховой компании по осуществлению контроля объемов и качества медицинской помощи являются: реализация прав застрахованных на получение медицинской помощи надлежащего качества в рамках Программ добровольного медицинского страхования; контроль обоснованности, эффективности (по достижению результата по определившемуся исходу и экономической целесообразности) назначаемых застрахованным медицинских услуг.

К сожалению, несмотря на то, что на сегодняшний день существует достаточное количество нормативно-правовых актов, частично касающихся добровольного медицинского страхования, и от части регулирующих данные правоотношения, специального законодательного акта, который мог бы в полной мере раскрыть все аспекты данного вида страхования не существует.

В Федеральном законе от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" дается понятие того, что на территории РФ осуществляются два вида медицинского страхования: обязательное и добровольное. Регулирование правовых отношений этих видов медицинского страхования осуществляется в рамках одного закона.

При этом следует признать принципиальное различие в механизме организации обязательного и добровольного медицинского страхования.

В 1999 году в Государственную Думу РФ был внесен проект Федерального закона «О добровольном медицинском страховании». Однако уже в первом чтении он был отклонен «как не имеющий самостоятельного предмета правового регулирования и не предусматривающий каких-либо особенностей для развития отношений по добровольному медицинскому страхованию (в сравнении с нормами Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»)». Других вариантов законодательного регулирования добровольного медицинского страхования на данный момент в Государственной Думе РФ не зарегистрировано.

Еще одной проблемой в правовом регулировании договоров добровольного медицинского страхования является частичное совпадение программ ДМС и ОМС. Данный фактор оказывает существенное влияние на стоимость полиса ДМС. Если же убрать из полиса услуги, оплачиваемые обязательным медицинским страхованием, уровень риска, и, соответственно, стоимость полиса уменьшится.

«Министерство финансов взялось за разработку соответствующего законопроекта. Как отмечают авторы поправок, в настоящее время на рынке медицинских страховых услуг нет продуктов, не дублирующих услуги, включенные в систему ОМС. А значит, покупая добровольную медстраховку, гражданин вынужден переплачивать за то, что ему и так полагается бесплатно. Например, за прием терапевта ради выписки больничного или клинический анализ крови из пальца. Если идея будет одобрена, страховщикам придется серьезно урезать список услуг по ДМС, оставляя в

нем в первую очередь дорогостоящие исследования.» - сообщает в своей информационной статье «Стоимость добровольного страхования здоровья может снизиться» Татьяна Антонова.

Эксперт в области медицинского страхования Максим Пичугин считает данную идею хорошей, но считает, что с воплощением будут проблемы - если разделить услуги, конечно, полис станет дешевле, но по мнению эксперта никто не будет проверять, где, например, человек сделал УЗИ -- в поликлинике по ОМС или по ДМС.

Решением данной проблемы может послужить создание централизованной базы данных, к которой будут иметь доступ медицинские учреждения и страховщики, работающие по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Это позволит создать разграничение между данными видами страхования, а также обеспечит застрахованному лицу по любому виду страхования безболезненно переходить из одного лечебного учреждение в другое.

Благодаря упомянутой выше базе так же возможно более точное определения тарифа страховщиком. «На данный момент страховым компаниям очень сложно отслеживать медицинскую историю пациента, а значит, провести правильный расчет рисков, выставить соответствующую стоимость» - объясняет директор департамента андеррайтинга и методологии ДМС «Альфастрахования» Александр Лапунов. К тому же в случае конфликта между застрахованным и страховой компанией суды практически

всегда встают на сторону застрахованного, что не способствует предотвращению страхового мошенничества.

В связи с тем, что ДМС осуществляется страховщиком на основании Правил ДМС с приведенными в них формами документов, тарифов и т.д., тарифов.

Если детально рассмотреть данный аспект, можно увидеть, что, во- первых, в соответствии со ст. 943 и 954 Гражданского кодекса РФ, использование правил страхования и тарифов - не обязанность, а право сторон договора страхования.

Во-вторых, правила страхования, представленные в орган страхового надзора при получении лицензии, лишь депонируются в нем, и штамп этого органа не означает утверждение этих документов органом надзора. Правила и тарифы разрабатываются и утверждаются самим страховщиком, а орган страхового надзора лишь оставляет их у себя для сведения и контроля.

В связи с данным фактом, стоит отметить, что вполне целесообразно законодательное закрепление обязанности страховщика осуществлять страховую деятельность только в соответствии с правилами страхования, используемыми при получении лицензии.



ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Развитие института добровольного медицинского страхования является необходимым условием для улучшения уровня социальной защищенности

населения. Кроме того, условия договора ДМС позволяют большему количеству граждан обращаться за помощью в частные медицинские организации. Это способствует снижению нагрузки на медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования и стимулирует развитие частного сектора медицины. Тем самым, данный вид страхования способствует развитию всей отрасли здравоохранения.

Несмотря на все очевидные преимущества ДМС, необходимо констатировать тот факт, что законодательная база, регулирующая данный правовой институт имеет ряд недостатков. Большинство авторов сходится на мнении, что она разрознена и содержит ряд пробелов. В частности, отсутствует легальное определение ДМС, не конкретизированы положения, связанные с особенностями коллективного ДМС, не определены пределы ответственности субъектов договора ДМС и т. д. Это приводит к неоднозначному толкованию норм и противоречивости судебной практики.

Решением проблемы может послужить создание специального нормативно-правового акта, регулирующего правоотношения, возникающие из договоров добровольного медицинского страхования. Данный нормативный документ должен содержать разъяснения касаемо определения добровольного медицинского страхования, его субъектов, порядка определения тарифа, урегулирования убытков и других существенных аспектов договора.

Индивид не может предсказать, насколько вероятно заболевание и каковы возможные потери при наступлении страхового случая. Непред- сказуемость возникновения расходов на лечение (включая вероятность потери трудоспособности, риск финансовых затрат) и негативное отношение большинства людей к риску являются причиной возникновения спроса на страхование и появления института страхования. В контексте медицинского

обеспечения это означает, что индивид готов платить определенную сумму денег за лечение, которым он, вероятно, может воспользоваться в будущем.

Добровольное медицинское страхование востребовано, в основном, корпоративными клиентами. На них приходится большая часть взносов, собранных по программам добровольного медицинского страхования. На многих российских предприятиях добровольное медицинское страхование стало неотъемлемой частью социального пакета, что имеет свои плюсы как для сотрудников, так и для предприятия в целом.

Самое главное его преимущество в том, что оно сокращает затраты предприятия, которые возникают из-за нетрудоспособности работников и потерянным временем. Так же у компании, которая предпринимает меры по защите здоровья своих сотрудников, формируется положительная репутация. А создать хорошую репутацию в современных условиях - немаловажное дело, так как на рынке помимо обычных конкурентов существует множество компаний, которые желали бы заполучить квалифицированный персонал. Так же необходимо упомянуть о налоговых льготах, которые получает компания при страховании своих сотрудников.

Следствием увеличения цен со стороны лечебных учреждений является рост страховых тарифов. Не смотря на повышение тарифов со стороны поставщиков услуг, конечная стоимость программ за последнее время практически не изменилась - в среднем увеличение составляет 5 - 10% в год. В качестве основной причины незначительного повышения выступает комплексность страхового продукта - стоимость определяется целым рядом различных факторов. Это и фактор сезонности, и динамика количества обращений в лечебные учреждения, и влияние конкурентов, и цены на медицинские услуги. В тоже время можно отметить, от 60 до 90% стоимости

программы зависит от цены страховой услуги. Следовательно, при перманентном повышении тарифов, страховые компании вынуждены будут значительно повысить стоимость программ.



СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Нормативные акты

1. "Конституция Российской Федерации" (принята всенародным голосованием 12.12.1993). "Собрание законодательства РФ", 04.08.2014, N 31, ст. 4398.

2. "Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая)" от 26.01.1996 N 14-ФЗ (ред. от 29.06.2015) (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.07.2015). http://www.pravo.gov.ru. 01.07.2015.

3. "Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях" от 30.12.2001 N 195-ФЗ (ред. от 02.10.2012) // "Собрание законодательства РФ", 07.01.2002, N 1

4. Закон РФ от 07.02.1992 N 2300-1 (ред. от 25.06.2012) "О защите прав потребителей" // "Ведомости СНД и ВС РФ", 09.04.1992, N 15

5. Закон РФ от 27.11.1992 N 4015-1 (ред. от 28.11.2015, с изм. от 30.12.2015) "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 09.02.2016) СПС КонсультантПлюс. Дата обращения 02.03.2016

6. Закон РФ от 28.06.1991 N 1499-1 (ред. от 24.07.2009) "О

медицинском страховании граждан в Российской Федерации". "Ведомости СНД и ВС РСФСР", 04.07.1991, N 27

7. Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" / / "Российская газета", № 156, 11.07.2012.

8. Решение Старооскольского городского суда Белгородской области по делу № 2-3561/2011 от 26 декабря 2011 года о восстановлении нарушенного права истца на добровольное медицинское страхование, взыскании ущерба и компенсации морального вреда // Справочно-поисковая система Право.ру. Дата обращения 16.03.2016.

9. Решение Арбитражного Суда Ростовской области по делу № А53-8538/2008-С4-7 от 14 июля 2008 // Справочно-поисковая система Право.ру. Дата обращения 03.02.2016

2. Комментарии к нормативным актам

10. Фогельсон Ю.Б. Комментарий к страховому законодательству. Юристъ. 1999. 288 с.

3. Учебная и научная литература

11. Абрамов В.Ю. Страхование: теория и практика. Волтерс Клувер. 2007. 221 с.

12. Кузнецова О.В. Добровольное страхование. Практическое пособие. Юрайт. 2008. 183 с.

13. Фёдорова Т.А. Обязательное медицинское страхование. Добровольное медицинское страхование. 3-е изд. Магистр. 2009. 1006 с.

14. Зайцева М.А., Литвинова Л.Н., Урупин А.В. и др. Страховое дело: Учебное пособие. БГЭУ. 2001. 268 с.

15. Грищенко Н.Б., Клевно В.А., Мищенко В.В. Добровольное медицинское страхование. Основы соврем. Практики. Алт. гос. ун-т. 2001. 79 с.

16. Ковалевский С. М. Проблемы правового регулирования коллективного добровольного медицинского страхования работников. Университетский издательский консорциум "Юридическая книга". 2010

17. Белых В. С., Кривошеев И. В., Митричев И. А. Страховое право России : учеб. Пособие. 3-е изд. Норма, 2009. - С. 331.

18. Грищенко Н.Б. Основы страховой деятельности: Учебное пособие. Изд-во Алт. ун-та. 2001. 270 с.

4. Периодическая печать

19. Антонова Т. Стоимость добровольного страхования здоровья может измениться. Московский комсомолец. 07.06.2015.

20. Только 40% российских семей пользуются услугами ДМС. Росбизнесконсалтинг. 24.08.2015.

21. Горбачева А. Пациент платит за все. Независимая газета. 27.01.2015.

22. Борисова И. В кризис работники активнее лечатся. Деловая газета.Юг Краснодар. 15.02.2016.

23. Айзятулова И., Мереминская Е. Американцы не лечатся из-за дороговизны. Газета.Ru. 8.12.2014.

24. «О перспективах развития законодательства по вопросам медицинского страхования профессиональной ответственности». ж.

«Здравоохранение» № 1. 2006.

25. Черепанова И.С., Говоров А.М. Добровольное медицинское страхование в Российской Федерации: опыт развития и перспективы оказания качественных медицинских услуг. Приложение к журналу «Вестник Росздравнадзора». №1. 2010.

26. Назарова В.В., Кудрявцев А.А. Конкурентная стратегия для добровольного медицинского страхования, Издательство Европейского университета в Санкт-Петербурге 2012, 230 с.

27. Назарова В.В., Леонтьев О.В., Искаков И.Ж, Особенности рынка добровольного медицинского страхования в Санкт- Петербурге, Главный врач: Хозяйство и право. 2011. № 2. 14 с.

5. Электронные ресурсы

28. Статистические показатели и информация об отдельных субъектах страхования за 2015 г. Электронный ресурс // URL:http://www.cbr.ru/finmarkets/?PrtId=sv_insurance. Дата обращения 21.02.2016.

29. Кому выдается полис ОМС. Электронный ресурс // URL:http://www.ffoms.ru/for-citizens/faq/komu-vydaetsya-polis-oms/. Дата обращения 15.01.2016.

30. Филипенков Н. Полис, который лопнул. Электронный ресурс // URL: http://rg.ru/2013/03/26/moshenniki.html. Дата обращения 27.04.2016.

31. Бутакова Н. Как россияне лечат хронические заболевания за счет страховых компаний. Электронный ресурс. URL:http://tass.ru/opinions/1597470. Дата обращения 01.04.2016.

32. Независимый центр стратегических исследований рынка страхования FINASSIST. ДМС с франшизой: обзор рынка в Москве. Москва. 2015. Электронный ресурс // URL: finassist.ru/files/obzor_dms_s_franshizoj.pdf. Дата обращения 01.02.2016.

33. Информация о законопроектах, находящихся на рассмотрении в Государственной Думе Российской Федерации. Электронный ресурс: URL: http://www.duma.gov.ru/systems/law/. Дата обращения 11.12.2016.



ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Таблица 1