Система обязательного медицинского страхования

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

В данной работе будет рассмотрена система обязательного медицинского страхования. Определены общие понятия и принципы обязательного медицинского страхования. Выделены субъекты системы. В целом на большинство возникающих вопросов работы есть четкие определения в регламентирующим систему ОМС ФЗ N 326. Определены границы ответственности и полномочий территориальных и федеральных органов. Одна из целей работы- разложить и понять общую методику системы. Уточнить права и обязанности субъектов ОМС и нюансы, возникающие в процессе их взаимодействия друг с другом правовой плоскости. Так же работа определяет исполнителей надзорных и административных функций системы. Определяет общий порядок контроля и выявления несоответствий федеральному законодательству. В работе будут рассмотрены штрафные санкции к медицинским организациям. Необходимо определить зависимость размеров штрафов от существенности и тяжести нарушений и несоответствий.

Так же в работе будут приведены примеры из Арбитражной практики. Сделаны выводы.

При рассмотрении вопроса об отношениях по обязательному медицинскому страхованию необходимо оценивать и роль договорного регулирования этих отношений. Учитывая тематические рамки данной работы, остановимся на отношениях между субъектами системы ОМС.

В связи с этим интересной представляется точка зрения А.В. Винницкого, который договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относит к публично-правовым договорам (Подробнее см.: Винницкий А.В. Публичная собственность. М., 2013.).



Глава 1. Общие теоретические вопросы в правовом регулировании ОМС

Отношения между участниками обязательного медицинского страхования не регулируются непосредственно Законом и в первую очередь представляют собой договорные отношения. Их основанием является договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Непосредственное нормативное регулирование отношений по ОМС между медицинскими и страховыми медицинскими организациями относится к исключительным случаям, о которых будет сказано ниже.

В целом отношения с участием субъектов обязательного медицинского страхования (ч. 1 ст. 9 Закона об ОМС) - это отношения по предоставлению страховой защиты застрахованным лицам, а отношения, в которых задействованы участники обязательного медицинского страхования (ч. 2 ст. 9 Закона об ОМС), связаны с непосредственным оказанием медицинской помощи (исполнением обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая), оплатой ее стоимости медицинской организации, а также контролем и надзором за качеством и стоимостью оказанной медицинской помощи.

Необходимо отметить, что для конкретных граждан, которые вынуждены обращаться за медицинской помощью, гораздо более важной является вторая группа отношений. В связи с этим особое значение приобретает именно возможность медицинских организаций осуществлять свою деятельность в рамках ОМС.



1.1 Понятие и принципы обязательного медицинского страхования

Статья 3 Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации определяет понятия ОМС следующим образом:

ОМС (Обязательное медицинское страхование) - вид социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;

Объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая;

Страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;

Страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию;

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному гражданину медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;

Страховые взносы на ОМС - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения;

Застрахованное лицо - человек, на которого распространяется ОМС в соответствии с Федеральным законом;

Базовая программа ОМС - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно Статье 4 ФЗ N 326 основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:

1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы ОМС(2) устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;

3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;

4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;

5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

6) паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.

1.2 Субъекты медицинского страхования

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

1) Застрахованные лица;

Застрахованными лицами считаются граждане Российской Федерации, проживающие в РФ, иностранные граждане, а также лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"), в том числе, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с ФЗ "О беженцах":

- работающие по договору, сутью которого являются оказание услуг, выполнение работ, в том числе по договору авторского заказа и лицензионному договору;

-лица, обеспечивающие себя работой самостоятельно (индивидуальные предприниматели, нотариусы, адвокаты);

- члены крестьянских (фермерских) хозяйств;

- члены родовых (семейных) общин коренных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными видами хозяйств;

- категории не работающих граждан РФ:

- дети до достижения ими совершеннолетия;

- пенсионеры вне зависимости от вида пенсии;

- граждане, получающие образование по очной форме в учебных учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования;

- безработные граждане, состоящие на учете, в соответствии с «Законом о занятости»;

- один из родителей (опекун), находящийся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им трехлетнего возраста;

- граждане, занимающиеся уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, преклонного возраста;

2) Страхователи;

Страхователями для работающих лис являются:

- лица, производящие расчет и иные вознаграждения физическим лицам:

- юридические лица;

- индивидуальные предприниматели;

- физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

- предприниматели без образования юридического лица, нотариусы, адвокаты.

Страхователями же для неработающих граждан, являются органы исполнительной власти регионов РФ, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации.

Страхователи являются плательщиками взносов на ОМС неработающего населения.

На примере нашей области это «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области»

3) Федеральный фонд;

1) разработка и издание нормативных правовых актов и методических указаний по осуществлению территориальными фондами полномочий, соответствующего уровня;

2) предоставляет субсидии и дотации из Федерального фонда местным бюджетам фондов для материального обеспечения исполнения полномочий переданных на основании Федерального закона;

3) контролирует уплату страховых взносов на ОМС, неработающих граждан, также проверяет деятельности территориальных фондов, по исполнению администрирующих функций по доходам бюджета Федерального фонда, поступления в виде страховых взносов на ОМС неработающего населения.

4) регламентирует порядок и формы отчетности в сфере обязательного медицинского страхования;

5) регламентирует контроль объемов, качества, сроков и условий оказания медицинской помощи по ОМС, застрахованным гражданам

6) осуществляет надзор за соблюдением действующего законодательства об ОМС и за целевым использованием средств ОМС, в том числе осуществляет ревизии и проверки;

7) контролирует работу и эффективность систем информирования, информационное взаимодействие в сфере обязательного медицинского страхования;

8) создает и согласовывает структуру региональных, территориальных фондов, назначение на должность и освобождение от должности руководителей территориальных фондов, а также нормативы расходов на обеспечение выполнения территориальными фондами своих функций.

Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Глава 2. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному страхованию

2.1 Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, осуществляется в соответствии с действующим регламентом проведения контроля объемов, качества, сроков и условий оказания медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи проводится методом проведения, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, в установленном Законом порядке.

Медико-экономический контроль - выявление несоответствия сведений об объемах, предоставленной медицинской помощи застрахованным лицам, опираясь на информацию, поступивших к оплате медицинской организацией реестров счетов, договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе обязательного медицинского страхования, методам оплаты медицинской помощи и действующим тарифам оплаты медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза - выявление несоответствия, либо подтверждение соответствия сроков оказания медицинской помощи по факту, перечень предъявленных на оплату медицинских услуг записям в сопроводительной учетной медицинской документации и учетно-отчетной документации организации. Медико-экономическая экспертиза производится врачом - экспертом, со стажем работы по профилю не менее пяти лет, специально подготовленным для экспертной деятельности в области ОМС. Экспертиза медицинской помощи это установление нарушений в процессе оказании помощи. Экспертиза профессиональной объективности диагностирования. Адекватность применяемой медицинской технологии, её результативность и степень достижения запланированного результата. Проведение расследований, выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. Данная экспертиза медицинской помощи проводится только включенным в экспертный реестр специалистом. Экспертом качества медицинской помощи может быть специалист, осуществляющий врачебную практику, имеющий высшее профессиональное образование, документально подтвержденную аккредитацию (свидетельство, сертификат) и прошедший специальную подготовку по вопросам ОМС. Необходимый стаж работы по врачебной специальности должен составлять не менее 10 лет. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская компания для проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают работы по организации и проведение медицинской экспертизы, эксперту по качеству медицинской помощи из ряда экспертов по качеству медицинской помощи, включенных в соответствующие экспертные реестры экспертов. Медицинская организация не имеет право принимать меры, саботирующие медико-экономическую экспертизу. Ограничение доступа к необходимым материалам и не предоставление, запрашиваемой экспертами информации, является грубым нарушением установленного Законом порядка. Результаты проведенного контроля и медико-экономической экспертизы фиксируются надлежащим образом. Составляются акты по утвержденным Федеральным фондом формам. Исходя из результатов контроля объемов, качества, сроков и условий предоставления и оказания медицинской помощи применяются, предусмотренные статьей 41 Федерального закона (N 326 ФЗ) и условиями договора на предоставление и оплату оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, меры.

Территориальный фонд вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций, в утвержденном Федеральным фондом порядке. Получать объективную информацию об объемах, сроках и качестве предоставления квалифицированной медицинской помощи. Фонд вправе осуществлять медико-экономический контроль и проводить медико-экономическую экспертизу. Проверять качество, оказываемой медицинской помощи. При необходимости экспертиза может быть проведена повторно. Территориальный фонд вправе осуществлять контроль целевого использования средств обязательного медицинского страхования страховыми и медицинскими организациями. Территориальный фонд осуществляет контроль и проводит медико-экономическую экспертизу по месту оказания медицинской помощи. Исходя из результатов контроля объемов, качества, сроков и условий предоставления и оказания медицинской помощи территориальный фонд, либо страховая медицинская компания, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании медицинской помощи им, в соответствии с территориальной программой ОМС. Информирование осуществляется в порядке, установленном Федеральным фондом.

Государственные медицинские учреждения предоставляют медицинскую и лекарственную помощь за счет средств фондов ОМС в объеме и на условиях, которые соответствуют программам ОМС. Федеральный закон N 326-ФЗ выделяет базовую и территориальную программы ОМС.

Базовая программа ОМС является составляющей программы гарантий государства на бесплатное оказание медицинской помощи гражданам, утверждаемой раз в год Правительством РФ. Базовая программа содержит обязательные требования к территориальным программам ОМС, которые разрабатываются органами региональных властей субъектов РФ.

Расходы, включаемые в структуру тарифа в рамках базовой программы

В соответствии с п. 2 ст. 35 Федерального закона N 326-ФЗ базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи и перечень страховых случаев, а так же тарифную структуру на оплату медицинской помощи. Согласно п. 7 ст. 35 Федерального закона N 326-ФЗ он включает в себя расходы:

- на заработную плату работникам учреждения, начисления на оплату труда, иные выплаты;

- на обеспечение лекарственными средствами, расходными материалами, продуктами питания, инвентаря, медицинскими инструментами, реактивами, химикатами и другими материальными запасами;

- на оплату лабораторных исследований, тестирований медицинских инструментов, проводимых в иных учреждениях (при отсутствии технической возможности в медицинской организации);

- на организацию питания (при отсутствии в учреждении организованного горячего питания);

- на оплату транспортных услуг и услуг связи, коммунальных услуг, работ по содержанию имущества, арендная плата за использование площадей и иного имущества, оплату программного обеспечения и других услуг;

- на социальное обеспечение сотрудников медицинских организаций, в установленном законодательством РФ, порядке;

- на приобретение специального оборудования стоимостью до 100 тыс. руб. за одну единицу;

Как разъяснили чиновники ФФОМС в Письме от 23.07.2013 N 5423/21-и, опираясь на п. 158 Правил N 158н при расчете тарифов учитываются:

- издержки медицинской организации, напрямую связанные с оказанием медицинской помощи и возникшие в процессе ее предоставления;

- общие затраты, необходимые для поддержания деятельности медицинской организации, но не возникшие непосредственно в процессе оказания помощи.

Напомним, что согласно п. 159 Правил N 158н к таким затратам, сопряженных с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги), относятся:

1) оплата труда работников, непосредственно участвующих в процессе оказания медпомощи (медицинской услуги), исходя из нормативно правовых актов РФ и субъектов РФ;

2) расходные материалы, потребляемые в процессе оказания медпомощи полностью, в соответствии с табелем оснащения организации, структурных подразделений, медицинскими инструментами, мягким инвентарем, другими предметами медицинского назначения для оказания профильной медпомощи и соблюдения особых режимов и норм лечебного и профилактического питания;

3) амортизация оборудования, находящегося в эксплуатации в процессе оказания медпомощи, в соответствии с табелем оснащения медицинской организации или ее структурных подразделений<>

В Пункте 160 Правил N 158н сказано, что в затраты, необходимые для общего функционирования медицинской организации, но не возникающих непосредственно в ходе оказания медпомощи (медицинской услуги), относятся:

- расходы по оплате труда работников организации, не задействованных непосредственно в процессе оказания медпомощи;

- хозяйственные расходы;

- затраты на уплату налогов, пошлин и иных обязательных платежей, кроме начислений на заработную плату и иные формы оплаты труда;

- амортизация зданий, сооружений и прочих основных фондов, не сопряженных с оказанием медпомощи.

Пунктами 163 и 162 Правил N 158н Определено, что стоимость медпомощи пропорциональна затратам, необходимым для обеспечения деятельности организации.

Медицинские организации, согласно п. 5 ч. 2 ст. 20 Федерального закона N 326-ФЗ, в праве использовать средства ОМС, полученные за предоставленную медицинскую помощь, строго руководствуясь программами ОМС. Чиновники ФФОМС в Письме от 06.06.2013 N 4509/21-и рекомендовали при определении направлений расходования средств руководствоваться:

- Указаниями о порядке применения бюджетной классификации РФ на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, утвержденными Приказом Минфина России от 21.12.2012 N 171н;

- Классификацией основных средств, входящих группы амортизации, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 01.01.2002 N 1 (далее - Классификация основных средств);

- Федеральным классификатором основных фондов ОК 013-94, утвержденным Постановлением Госстандарта России от 26.12.1994 N 359.

Далее в Письме ФФОМС N 4509/21-и приведены разъяснения по отдельным направлениям расходования средств ОМС. Так, в соответствии с рекомендациями данного Письма не включаются в состав тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС:

- расходы по приобретению мебели, включая кухонную и специальную медицинскую. Исключение составляет оборудование, которое фигурирует в, декларации соответствия, как "Оборудование для кабинетов и палат, оборудование для лабораторий и аптек", "Машины и оборудование";

- расходы медицинских организаций на приобретение холодильников, кондиционеров и электрообогревательных приборов. Приборов для приготовления пищи, стиральных и швейных машин, текстильных элементов интерьера, жалюзи и других предметов бытового использования. Согласно Классификации основных средств указанные расходы относятся к разделу "Инвентарь производственный и хозяйственный";

- расходы на приобретение автотранспортных средств, которые согласно классификации основных средств относятся к классу "Автомобили", "Средства транспортные";

- расходы на капремонт (Письмо Минздрава России от 25.12.2012 N 11-9/10/2-5718 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов"). Объекты и общие понятия капитального ремонта определены ГК РФ.

Финансовое обеспечение территориальной программы ОМС осуществляется за счет предусмотренных действующим законодательством, источников. Оплата производится в рамках программы по тарифам на оплату медпомощи, несущим в себе затраты, установленные программой. Расходование средств ОМС происходит исключительно в рамках территориальной программы. Обеспечение территориальной программы ОМС необходимыми финансовыми средствами осуществляется за счет источников, предусмотренных действующим законодательством. Оплата медпомощи в рамках программы производится исходя из тарифов на оплату медпомощи, содержащих в себе затраты, установленные указанной программой. Медицинская организация использует средства ОМС в условиях одноканального финансирования, согласованно с территориальной программой ОМС и расходует средства на собственное содержание из общего объема, поступивших по тарифам на оплату медпомощи, средств.

Норматив финансового обеспечения территориальной программы ОМС может превышать установленный базовой программой ОМС норматив финансового обеспечения в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, предусмотренным базовой программой ОМС, а также при установлении перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к определенным базовой программой. В указанных случаях финансовое обеспечение территориальной программы ОМС осуществляется за счет платежей субъектов РФ, уплачиваемых в бюджет ТФОМС, в размере разницы между нормативами финансового обеспечения территориальной и базовой программы ОМС с учетом численности застрахованных лиц на территории субъекта РФ.

При установлении дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, территориальная программа ОМС должна предусматривать перечень направлений использования средств ОМС.

Нецелевое использование средств ОМС медицинскими организациями

В рамках рассмотрения вопроса взаимоотношений территориального фонда ОМС и медицинского учреждения особый интерес всегда представлял анализ сложившейся арбитражной практики: спорные ситуации, позиция контролеров ОМС, доводы сторон и, конечно же, вердикты судей. Вниманию предлагаю споры, рассмотренные в Постановлениях ФАС СКО от 01.10.2012 N А22-1961/2011, ФАС УО от 11.01.2012 N Ф09-8757/11.

1. Суть спора. ГБУ "Республиканская больница" оплатила расходы на повышение квалификации врача-патологоанатома за счет средств ОМС. При проверке ТФОМС указал, что расходование средств на оплату данных услуг является нецелевым их использованием, поскольку территориальная программа ОМС предусматривает возможность оплаты специализации врача, оказывающего помощь в соответствии с утвержденным перечнем, в который не входит врач-патологоанатом.

Решение суда. При вынесении решения ФАС СКО в Постановлении N А22-1961/2011 исходил из следующего. Медицинская организация использует средства ОМС в условиях одноканального финансирования в соответствии с территориальной программой ОМС и осуществляет расходы на свое содержание из общего объема средств, поступивших по тарифам на оплату медпомощи.

Действовавшая в проверяемый период на территории Республики Калмыкия территориальная программа предусматривала перечни заболеваний, видов медицинской помощи и медицинских учреждений, включенных в систему ОМС, а также финансируемых за счет средств республиканского бюджета.

За счет обязательного медицинского страхования финансируется первичная медико-санитарная, в том числе неотложная и специализированная медпомощь, предусматривающая также обеспечение необходимыми лекарственными средствами в соответствии с законодательством РФ, мероприятия по диагностике, лечению, профилактике заболеваний (разд. III территориальной программы ОМС).

Как следует из разд. IV территориальной программы ОМС, расходы на профессиональную подготовку и переподготовку кадров осуществляются за счет средств республиканского бюджета, медицинские и иные услуги, оказываемые в патологоанатомических бюро (кабинетах), оказываются за счет средств республиканского и местных бюджетов.

Согласно разд. III и IV названной программы больница включена как в перечень учреждений, входящих в систему ОМС, так и в перечень учреждений, финансируемых за счет средств республиканского бюджета.

ФАС СКО установил, что медицинские услуги врача-патологоанатома, в соответствии с указанной территориальной программой ОМС, не подлежат финансированию за счет средств обязательного медицинского страхования. Поскольку выплата заработка врачу-патологоанатому также финансировалась из средств республиканского бюджета, суд пришел к выводу о том, что расходы на оплату повышения квалификации названного врача представляют собой нецелевое использование средств ОМС.

2. Суть спора. ТФОМС провел документальную проверку использования средств ОМС, направленных на оплату медицинских услуг, оказываемых медицинским учреждением в рамках территориальной программы ОМС. В ходе проверки было выявлено нецелевое использование средств ОМС, выразившееся в выдаче за счет средств ОМС заработной платы с начислениями работникам больничной аптеки учреждения. Поскольку данные расходы не соответствует положениям территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ, проживающим в Челябинской области, бесплатной медицинской помощи, учреждению было предписано восстановить денежные средства ОМС, потраченные по нецелевому назначению.

Решение суда. ФАС УО в Постановлении N Ф09-8757/11 обоснованно указал, что аптечная организация, в том числе структурное подразделение учреждения здравоохранения, осуществляет фармацевтическую деятельность, то есть деятельность в сфере обращения лекарственных средств, включающую в себя оптовую, розничную торговлю лекарственными средствами и их изготовление. При этом под аптечной организацией понимаются организация, структурное подразделение медицинской организации, осуществляющие розничную торговлю лекарственными препаратами, их хранение, изготовление и отпуск для медицинского применения.

Арбитры обратили внимание, что обеспечение граждан лекарственными средствами в рамках территориальной программы подразумевает приобретение медицинскими организациями лекарственных средств для их бесплатного предоставления при оказании медпомощи гражданам, тогда как аптека медицинского учреждения осуществляет отпуск лекарственных средств. Деятельность аптек не относится к медицинской деятельности, то есть к деятельности, непосредственно направленной на оказание медицинских услуг. При таких обстоятельствах ФАС УО правомерно отказал медицинскому учреждению в удовлетворении заявленных требований о признании недействительным предписания ТФОМС.

В качестве примера нецелевого использования средств ОМС мы привели две ситуации, в которых арбитры вынесли решения в пользу ТФОМС. Однако в судебной практике имеются решения, когда доводы ТФОМС были ошибочны и решения выносились в пользу медицинского учреждения. К примеру, рассмотрим спор, вынесенный на суд ФАС СЗО, - Постановление от 30.05.2013 N А26-7206/2012 <7>

Суть спора. По мнению ТФОМС, расходы больницы, связанные с осуществлением выплат стимулирующего характера работникам, не имеющим сертификатов специалистов, являются нецелевым использованием средств ОМС. Медицинское учреждение не согласно с данным выводом, поэтому обратилось за разрешением спора в арбитражный суд.

Решение суда. При вынесении решения ФАС СЗО в Постановлении N А26-7206/2012 исходил из следующего. Согласно правовой позиции Пленума ВАС РФ, изложенной в п. 14.1 Постановления от 22.06.2006 N 23, нецелевым использованием бюджетных средств в соответствии со ст. 289 БК РФ признается их использование на цели, не соответствующие условиям их получения, определенным утвержденным бюджетом, бюджетной росписью, уведомлением о бюджетных ассигнованиях, сметой доходов и расходов либо иным правовым основанием их получения.

Для справки. Согласно изменениям, внесенным в БК РФ Федеральным законом от 23.07.2013 N 252-ФЗ, ст. 289 утратила силу. В соответствии со ст. 306.4 БК РФ трактовка нецелевого использования средств звучит следующим образом. Нецелевым использованием бюджетных средств признаются направление средств бюджета бюджетной системы РФ и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным:

- законом (решением) о бюджете;

- сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью;

- бюджетной сметой;

- договором (соглашением) либо иным документом, являющимся правовым основанием предоставления указанных средств.

Из представленных суду материалов следует, что медицинское учреждение расходовало денежные средства ОМС исключительно по их целевому назначению:

- по статье 210 "Оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда" КОСГУ (на выплаты стимулирующего характера);

- по статье 340 "Увеличение стоимости материальных запасов" КОСГУ (на приобретение лекарственных средств и расходных материалов).

Арбитры указали: ошибочны доводы ТФОМС о том, что выплаты стимулирующего характера, произведенные медицинским учреждением своим работникам, не имеющим сертификатов специалистов, но при этом имеющим медицинское образование и фактически оказывающим медицинские услуги согласно утвержденным медицинским стандартам, являются нецелевым использованием средств ОМС.

Требование ТФОМС не предусмотрено указанной территориальной программой, а наличия у специалистов медицинского сертификата может иметь правовое значение, лишь при решении вопроса о соблюдении мед учреждением требований лицензионного законодательства. Вследствие этого, в удовлетворении требования ТФОМС, касающегося возврата средств ОМС, суд отказал.

Заметим, что аналогичное решение было вынесено в Постановлении ФАС ВСО от 21.05.2013 N А74-4717/2012.

В Постановлении ФАС ЗСО от 31.01.2013 N А27-10241/2012 арбитры также заняли позицию учреждения, указав, что несвоевременное повышение квалификации не свидетельствует о неисполнении медицинскими работниками своих функций в рамках программ ОМС и не может свидетельствовать о нецелевом использовании средств. Согласно п. 6 Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 N 541н, лица, не имеющие соответствующего дополнительного профессионального образования или стажа работы, установленных квалификационными требованиями, но обладающие достаточным практическим опытом и выполняющие качественно и в полном объеме возложенные на них должностные обязанности, по рекомендации аттестационной комиссии медицинской организации в порядке исключения могут быть назначены на соответствующие должности так же, как и лица, имеющие специальную подготовку и необходимый стаж работы. Следовательно, расходование средств ОМС на выплату заработка таким специалистам не является нецелевым использованием.

В заключение отметим, что при несении расходов за счет средств ОМС учреждению здравоохранения следует более четко разграничивать осуществляемые им виды деятельности при оказании услуг в рамках территориальных программ предоставления гражданам бесплатной медицинской помощи, а также учитывать перечень производимых расходов с учетом всех последствий, предусмотренных Федеральным законом N 326-ФЗ.

2.2 Порядок применения санкций к медицинским организациям

медицинский страхование санкция регулирование

Согласно Федеральному закону N 326 ФЗ медицинские организации обязаны:

Оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС бесплатно. Вести в соответствии с действующим Федеральным законом индивидуальный учет информации о медицинской помощи, предоставленной застрахованным лицам. Медицинские организации обязаны предоставлять страховым организациям и территориальному фонду данные о застрахованном лице. Давать информацию, об оказанной ему медицинской услуги, необходимую для проведения контроля объемов, качества, сроков и условий предоставления медпомощи. Так же в обязанностях закреплено предоставление отчетности о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, в установленном Федеральном фондом порядке и по соответствующим формам. Организации, оказывающие медицинскую помощь, должны осваивать целевое программное финансирование надлежащим образом. Использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в полном соответствии с программами обязательного медицинского страхования. Организации обязаны информировать население о порядках предоставления медицинской помощи. Размещать на своем официальном сайте в сети Интернет информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи. Должны предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи. Выполнять иные обязанности в соответствии с настоящим Федеральным законом. <6>

Медицинскими организациями заключаются договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Оказание медицинской помощи в рамках ОМС. Частью 2 ст. 39 Закона об ОМС установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оказание медицинской помощи надлежащего качества. Исходя из положений части 1 ст. 16, пункта 10 части 2 ст. 38 и части 8 ст. 39 Закона об ОМС, медицинская организация обязана оказывать медицинскую помощь надлежащего качества, и только в этом случае такая помощь подлежит оплате.

Порядок применения экономических мер к медицинским учреждениям предусматривает штрафные санкции. Перечень санкций применяемых в том или ином случае неисполнения или исполнения не надлежащим образом своих обязательств разрабатывает Федеральный фонд на правах надзорного контрольного органа. Размер штрафной санкции зависит от степени тяжести нарушения и от его последствий. Состав нарушения определяется путем проведения Медико-экономической экспертизы. После составления экспертом акта, информация передается в Территориальный фонд, где принимается решение о применении или не применении меры и её размерах. В некоторых случаях взыскания к организации сопровождаются делами, выделенными в отдельное Уголовное производство, предусматривающее личную ответственность.

Разработана методика формирования размера штрафных санкций к медицинским организациям. За постоянную величину взят размер норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в текущем году.

Нюансы:

1) Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

2) Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым правилами обязательного медицинского страхования.

3) Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

4) Нормы Закона предписывают учреждению здравоохранения расходовать денежные средства ОМС на оплату медицинской помощи по целевому назначению. За нарушение данных норм организация уплачивает штраф в размере 10% суммы нецелевого использования средств ОМС и пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Банка России, действующей на день предъявления санкций, за каждый день просрочки.

2.3 Проблематика развития ОМС в РФ

В настоящее время ОМС часто является объектом критики. Ряд критических замечаний по поводу эффективности ключевого элемента российской системы здравоохранения - ОМС неоднократно высказывал Президент Российской Федерации В.В. Путин. Основная причина негативной оценки заключается в том, что действующая система ОМС не позволяет обеспечить всем застрахованным лицам достаточный уровень медицинской помощи в надлежащем объеме.

Существует ряд факторов, которые могут негативно влиять на качество оказываемых медицинских услуг по ОМС. Фиксация в тарифных соглашениях размера и структуры тарифов на медицинскую помощь (медицинские услуги), порядок их применения и размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества приобретают особое значение для медицинской организации и, как следствие, для застрахованных лиц, обращающихся за помощью.

Критика данного подхода (финансирование системы здравоохранения страны преимущественно через систему ОМС), которая звучит со стороны медицинских работников, в первую очередь касается именно несоответствия тарифов объемам и качеству медицинской помощи, которую обязаны оказывать медицинские организации <6>. В результате недостатка финансирования часто становятся возможными ситуации, когда страховые медицинские организации отказывают в выплате медицинским организациям затрат на оказание медицинской помощи, указывая на превышение выделенных в рамках соответствующего тарифного соглашения сумм на конкретное лечебное учреждение.

Несмотря на то что становление системы современного законодательства и системы отношений в ОМС в России произошло в 2011 году, появление ныне действующей системы ОМС относится к 1 января 2013 г. и связано с переходом на преимущественно одноканальное финансирование. Суть последнего заключается в том, что основное финансирование должно следовать по одному каналу: с использованием средств ОМС через Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования Гузель Улумбекова отметила, что государственное здравоохранение в целом финансируется из трех "кошельков": средства ОМС, федеральный бюджет, региональные бюджеты. При этом средства ОМС составляют основную часть. Размер денежных средств, которые в течение финансового года может получить медицинская организация из средств ОМС, определяется в тарифных соглашениях (ст. 30 Закона об ОМС).

Обязательное медицинское страхование должно осуществляться на некоммерческой основе. По этой причине в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинским страховании" страховщиком является Федеральный фонд ОМС. Однако частные страховые организации по-прежнему находятся в системе обязательного медицинского страхования, и объем их прав и обязанностей существенно не изменился по сравнению с прежним Законом "О медицинском страховании" 1991 г. Функции страховщика фактически разделены между системой фондов ОМС и страховыми медицинскими организациями.

Присутствие в системе ОМС частных коммерческих страховых организаций в качестве обеспечения права выбора страховой организации создает определенные проблемы.

СМО не имеет интереса платить медицинской организации. Как заметил А.В. Тихомиров, "экономически страховщик не заинтересован в соблюдении надлежащего качества медицинских услуг, предоставляемых гражданину. От обнаружения в этих услугах тех или иных недостатков страховщик скорее теряет, чем выигрывает: спор возникает между медицинской организацией и гражданином, и едва ли страховщик извлекает из него выгоду, урон же деловой репутации страховой организации от инцидента вполне вероятен. Вместе с тем страховщик оказывается экономически заинтересован в обнаружении несущественных или мнимых недостатков качества этих услуг, что позволяет ему, не привлекая внимания пациента, наложить на медицинскую организацию дозволяемые законом санкции". СМО имеет право не оплачивать некачественные медицинские услуги, сэкономленные средства могут образовывать доход страховщика, повышают капитализацию страховой компании.

Иногда страховые компании не только не защищают права граждан, но и сознательно действуют в ущерб застрахованным. Максим Стародубцев, президент Ассоциации региональных медицинских страховщиков "Территория" (Екатеринбург), привел случай, произошедший однажды в Екатеринбурге. Перед тем как сделать операцию, пациент согласился на уговоры врачей сделать так называемый спонсорский взнос для больницы. Суд признал поборы незаконными и потребовал вернуть деньги. Страховая компания, вместо того чтобы защищать права застрахованного, пыталась обжаловать это решение суда, хотя и безуспешно. Как потом выяснилось, страховщик был пособником больницы по незаконному взиманию денег с пациентов.

Не имея возможности влиять на страховые тарифы, не получая коммерческой прибыли, страховые медицинские организации не стремятся заботиться об эффективности страхования и склонны ставить собственные интересы выше общественных.

Кроме того, страховые компании склонны монополизировать часть рынка обязательного медицинского страхования. По признанию сотрудников некоторых страховых компаний, когда крупные страховщики начинают осуществлять страховую деятельность в каком-либо регионе, то они часто заключают соглашения о разделе рынка, вместо того чтобы конкурировать друг с другом. При таком подходе страховщики получают стабильный доход и при этом совершенно не заинтересованы в привлечении клиентов, в том числе путем качественной защиты их интересов. Это положение усугубляется появляющимися на рынке ОМС тенденциями. А.П. Архипов и А.А. Резников отмечают резкое сокращение числа страховых медицинских организаций, укрупнение бизнеса ОМС вследствие ухода с рынка мелких региональных страховщиков, не выдержавших требований законодательства по увеличению уставного капитала, и из-за скупки бизнеса региональных страховщиков крупнейшими федеральными страховщиками. Это вполне согласуется с общеэкономическими законами концентрации и монополизации капитала. Конкурентные механизмы ослабевают, и реального выбора страховщика застрахованные не имеют. С 2012 г. участвующие в ОМС страховые медицинские организации увеличили свой уставный капитал (с 30 до 60 млн. рублей), и это усилило монополизацию в сфере обязательного медицинского страхования.

На начало 2002 г. сложились две модели ОМС: фондово-страховая модель и фондовая.

При фондовой модели на страховом поле отсутствуют страховые медицинские организации, а их функции выполняют территориальные фонды ОМС и их филиалы.

При фондово-страховой модели в качестве страховщиков выступают страховые медицинские организации. Страховые медицинские организации являются, как правило, коммерческими.

Фондовая модель страхования уступила место фондово-страховой, территориальные фонды ОМС заместились крупными федеральными страховщиками. Фондовая модель практиковалась обычно в малочисленных и экономически слаборазвитых регионах, где деятельность местных страховых организаций в сфере ОМС не являлась выгодной. С приходом туда федеральных страховщиков положение в этих регионах изменилось. Слабая развитость отдельного региона не является проблемой для федеральной страховой организации, ведь она имеет страховое поле по всей стране. Однако по этой же причине она не станет заботиться о повышении качества своих услуг в таком регионе ввиду его малочисленности и неразвитости, а потеря застрахованного (или группы застрахованных) никак не повредит устойчивости федеральной страховой организации.

Все изложенное приводит к возникновению таких отрицательных последствий деятельности страховых медицинских организаций в системе ОМС, как:

1) отвлечение средств ОМС на цели, не связанные с деятельностью по обязательному медицинскому страхованию;

2) отсутствие работы с застрахованными;

3) формирование резервов и инвестирование средств обязательного медицинского страхования при наличии задолженности перед лечебно-профилактическими учреждениями по оплате медицинской помощи;

4) использование некоторыми СМО дохода от инвестирования средств ОМС только в собственных интересах.

Хотя есть и обратные примеры. Некоторые страховые компании стараются добросовестно исполнять возложенные на них законом обязанности и даже финансируют предупредительные мероприятия. Однако получается, что объективная заинтересованность в подобном поведении у страховых медицинских организаций появляется только в экономически развитых и густонаселенных регионах, в условиях конкуренции между страховщиками.

Страхование может считаться социальным, только если интересы страховщика и застрахованного совпадают. Застрахованный должен быть уверен в том, что ему будет предоставлено обеспечение в любом случае потери здоровья в как можно более полном объеме. Некоммерческая организация способна ему это предоставить, а коммерческая будет заботиться прежде всего о собственных интересах. Коммерческие организации создаются для получения прибыли для распределения ее между учредителями. Некоммерческие организации не имеют такой цели. Некоммерческие организации способны обеспечить равный доступ всех застрахованных к обеспечению, в отличие от коммерческих.

Обязательное медицинское страхование должны осуществлять некоммерческие организации. Эти организации должны обеспечивать социальную защищенность граждан и эффективность страхования. В их деятельности должны сочетаться защита публичных интересов и самостоятельность.

Однако страховую медицинскую организацию (и страховщика) часто определяют как адвоката застрахованного, как лицо, которое должно защищать права застрахованного. При этом у гражданина должно быть право на выбор адвоката.

Исходя из всего изложенного, представляется возможным оставить страховые медицинские организации в системе ОМС, но при этом необходимо усилить конкуренцию между ними и исключить возможность злоупотребления страховыми средствами с их стороны.

Страховщиками должны быть территориальные фонды ОМС. Основные полномочия страховщика (аккумулирование страховых средств, оплата медицинской помощи) должны осуществлять именно они.

Страховым медицинским организациям можно предоставлять только отдельные контрольные полномочия страховщика, и предоставлять их следует только по выбору застрахованного. Это, в частности, полномочия по проверке обоснованности выставленных счетов за оказанную медицинскую помощь, проведению иных мероприятий по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, экспертизе качества медицинской помощи, организации оказания медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации в случае утраты МО права на осуществление медицинской деятельности. Для защиты и контроля за исполнением своих прав застрахованный может избрать как конкретную СМО, так и ТФОМС.

Финансовые средства ОМС не должны передаваться страховым медицинским организациям, но если, к примеру, страховая компания считает обоснованным или необоснованным выставленный счет на оплату медицинской помощи, то территориальный фонд, безусловно, должен его оплатить или не оплачивать.

Застрахованные, не выбравшие страховую организацию для защиты своих прав, должны передаваться территориальному фонду, а не направляться в указанные организации пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них, как это предусмотрено сейчас. Это должно усилить конкуренцию среди СМО за привлечение застрахованных.