Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

Глава 1. Законодательное регулирование финансового обеспечения системы обязательного медицинского страхования

1.1 Общие положения о способах оплаты медицинской помощи

1.2 Анализ изменений положений Программы госгарантий в части оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования за период с 2012 по 2016 годы

1.3 Способы оплаты медицинской помощи. Сравнительная характеристика способов оплаты

1.4 Выбор способа оплаты медицинской помощи

1.5 Основные выводы

Глава 2. Разработка подходов к оплате комплексного случая оказания медицинской помощи (на примере организации лечения больных сахарным диабетом 2 типа)

2.1 Сахарный диабет как социально значимое заболевание. Формы сахарного диабета

2.2 Сахарный диабет второго типа. Профилактика и лечение

2.3 Предпосылки совершенствования способов оплаты медицинской помощи больным сахарным диабетом 2 типа

2.4 Анализ финансовых затрат на оказание медицинской помощи больным сахарным диабетом 2 типа за период с 2013-2015 годы

2.5 Влияние объема финансирования, размера тарифной ставки на количество законченных случаев оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, дневном и круглосуточном стационаре

2.6 Сравнительный анализ федеральных округов по степени достаточности наполнения тарифа стационарной медицинской помощи. Алгоритм определения стоимости «комплексного» случая

2.7 Основные выводы и рекомендации

Заключение

Список использованных источников и литературы

Введение

Актуальность темы исследования

История развития системы оплаты медицинской помощи в России имеет богатый практический опыт. Более двадцати лет в нашей стране законодательно допускалось использование различных способов оплаты медицинской помощи: за посещение врача, за услугу, за койко-день, за законченный случай лечения заболевания и другие. При отсутствии единых требований, в каждом регионе сложилась своя практика финансового взаимодействия.

За период с 2013 по 2015 год были достигнуты значительные успехи в приведении систем оплаты медицинской помощи к единообразию. Осуществлен масштабный переход субъектов Российской Федерации на оплату медицинской помощи в условиях дневного и круглосуточного стационара по методу клинико-статистических групп (КСГ) заболеваний. Данный метод хорошо зарекомендовал себя на практике Шишкин С.В., Сажина С.В., Селезнева Е.В. Изменения в деятельности страховых медицинских организаций в новой системе ОМС // Обязательное медицинское страхование в РФ. 2015. №5. С. 32-37. и используется в настоящий момент преимущественно во всех субъектах Российской Федерации.

Вместе с тем схемы расчетов за оказанную первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) проработаны недостаточно. В отечественной и зарубежной практике существует множество вариантов использования отдельных элементов фондодержания, в т.ч. полного фондодержания, однако до сих пор единого мнения на этот счет экспертами не найдено. По мнению И.М. Шеймана Шейман И.М. Старые идеи в новой упаковке // Медицинский вестник. 2016. №3. С. 8-13., метод фондодержания заслуживает более тщательной проработки, принцип подушевой оплаты деятельности организаций первичного звена в настоящий момент носит декларативный характер.

В настоящей работе автор уделяет особое внимание проблеме оплаты и учета «комплексных» случаев лечения, предусматривающих оказание медицинской помощи в различных условиях. В виду несовершенства законодательства, определяющего способы оплаты по видам и условиям Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования от 15.12.2015 № 931 // Правовая система «Консультант Плюс»., возникает неоднозначное «трактование» комплексных случаев. Так, например, один пациент по поводу одного заболевания в схемах расчетов, на совершено законных основаниях Письмо Минздрава России № 11-9/10/2-7938, ФФОМС № 8089/21-и от 24 декабря 2015 год (в ред. от 25.04.2016) // Правовая система «Консультант Плюс., рассматривается как три разных случая лечения: отдельно в амбулаторных условиях, в дневном и круглосуточном стационаре.

В связи с этим, цель настоящей работы заключается в следующем: исследовать действующие способы оплаты медицинской помощи по федеральным округам и разработать подходы к оплате «комплексного случая лечения» в системе обязательного медицинского страхования (ОМС).

Учитывая ограниченность ресурсов отрасли, автором предлагается применить разработанные подходы к оплате наиболее социально значимых заболеваний, указанных в стратегии формирования здорового образа жизни населения, профилактики и контроля неинфекционных заболеваний (НИЗ) на период до 2025 года. В настоящей работе автор исследует способы оплаты сахарного диабета 2 типа.

В ходе исследования автором было решено проверить состоятельность следующих гипотез:

1. Количество законченных случаев лечения находится в прямой зависимости от объема финансирования и размера тарифа на медицинскую помощь.

2. Увеличение размера тарифа на дневной стационар способствует усилению профилактической направленности медицинской помощи, перераспределению потока пациентов из более затратного круглосуточного стационара.

Для достижения цели настоящей работы и определения состоятельности высказанных предположений в рамках исследования планируется решение следующих задач:

1. Изучить Положения о способах оплаты медицинской помощи в РФ.

2. Произвести сравнительный анализ способов оплаты медицинской помощи по условиям.

3. Определить выбор способа оплаты медицинской помощи в зависимости от условий.

4. Произвести анализ финансовых затрат на оказание медицинской помощи больным сахарным диабетом 2 типа за период с 2013-2015 годы.

5. Определить влияние объема финансирования, размера тарифной ставки на количество законченных случаев оказания медицинской помощи по условиям.

6. Произвести сравнительный анализ федеральных округов на предмет достаточности наполнения тарифа в дневном и круглосуточном стационаре.

7. Разработать рекомендации по оплате комплексного случая лечения больных сахарным диабетом второго типа.

Предметом исследования выступают теоретические основы финансового взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования, способы оплаты медицинской помощи.

Объектом исследования являются законченные случаи оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом второго типа.

Теоретической и методологической основой исследования послужили работы ведущих отечественных и зарубежных ученых-экономистов, исследующих вопросы эффективного использования финансовых ресурсов в здравоохранении. Проблемы сбалансированности государственных гарантий бесплатной медицинской помощи с государственным финансированием, способы оплаты медицинской помощи подробно описаны в работах Шишкина С.В., Шеймана И.М., Шевского В.И., Кадырова Ф.Н., Обуховой О.В. и других. Особую ценность в определении необходимых критериев качества и доступности медицинской помощи для выбранной категории пациентов представляет коллективный труд совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов: Дедов И.И., Шестакова М.В., Аметов А.С., и соавторы. В настоящей работе отражены общие методологические принципы научного исследования, включающего методы анализа статистических данных, сравнительного анализа и методы экспертной оценки эффективности использования бюджетных средств.

Эмпирическая база исследования

Источником данных для проведения исследования послужили материалы Внутренний мониторинг деятельности субъектов ОМС // официальный запрос ФОМС. 2015. Федерального фонда ОМС (ФОМС), за период с 2013-2015 годы: данные по субъектам РФ о количестве законченных случаев лечения в амбулаторных условиях, дневном и круглосуточном стационаре, об объеме финансирования, а также средней стоимости оказания медицинской помощи, дифференцированной по условиям и нозологии.

Информационной базой исследования послужили законодательные и нормативные акты Российской Федерации, Постановления Правительства, стратегии развития, направленные на реформирование и совершенствование финансирования отрасли здравоохранения, материалы официальных сайтов Министерства здравоохранения, Федерального фонда обязательного медицинского страхования, Федеральной службы государственной статистики России, материалы научно-практических конференций, отчеты научно исследовательских разработок и публикации периодической печати.

Научная новизна исследования заключается в систематизации данных по фактическому объему финансирования, количеству и средней стоимости законченных случаев лечения СД 2 типа за период 2013-2015 годы по федеральным округам; авторском определении степени достаточности наполнения тарифа по условиям, разработке подходов к оплате комплексного случая оказания медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

Практическая значимость исследования

Результаты сравнительного анализа влияния объема финансирования, средней стоимости законченного случая лечения на количество законченных случаев лечения СД 2 типа по федеральным округам могут быть использованы в целях оптимизации затрат здравоохранения в рамках распределения объема финансирования на основе принципа минимальной «достаточности» тарифа на оказание медицинской помощи больным с указанной нозологией; могут также использоваться в качестве основы для проведения углубленного исследования условий оказания медицинской помощи с целью выяснения причин значительных различий в размере тарифа и количестве случаев лечения по отдельным федеральным округам.

Предложенный норматив затрат на оказание комплексной медицинской помощи больным сахарным диабетом 2 типа может быть использован органами управления здравоохранением в качестве норматива затрат для «пилотных» проектов, целевых программ развития здравоохранения, в том числе, в рамках реализации стратегии профилактики и контроля неинфекционных заболеваний на период до 2025 года.

Структура магистерской диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, двух глав, заключения, списка литературы, приложений 4; содержит таблиц 16 и графиков 6.

Глава 1. Законодательное регулирование финансового обеспечения системы обязательного медицинского страхования

1.1 Общие положения о способах оплаты медицинской помощи

Способы оплаты медицинской помощи, равно как и показатели результативности деятельности медицинских организаций ежегодно пересматриваются, вносятся необходимые изменения и дополнения. Анализ изменений способов оплаты медицинской помощи в системе ОМС представлен в таблице 2.

Таблица 2 Анализ изменений способов оплаты медицинской помощи

В соответствии с данными, представленными в таблице, становится очевидно, что принятые в 2012 году «эффективные способы Обухова О.В., Кадыров Ф.Н. Эффективные способы оплаты медицинской помощи в свете Программы государственных гарантий // Менеджер здравоохранения. 2013. №11. С. 6-13. оплаты» медицинской помощи, ориентированные на результат деятельности медицинских организаций, в процессе апробирования претерпевали существенные изменения: уточнялись, разделялись по условиям оказания медицинской помощи, дополнялись и укрупнялись. Программа бесплатного оказания медицинской помощи на 2016 год в целом совпадает с Программой на 2014-2015 год, это подтверждает верность выбранных ориентиров и требует дальнейшего исследования в целях обеспечения наибольшей отдачи от вложенных ресурсов.

В соответствии с поставленной задачей автором была составлена подробная характеристика действующих способов оплаты, выявлены сильные и слабые стороны методов, предложены рекомендации по совершенствованию способов оплаты медицинской помощи на примере организации лечения больных сахарным диабетом 2 типа.

1.3 Способы оплаты медицинской помощи. Сравнительная характеристика способов оплаты

В соответствии с действующим законодательством способы оплаты различаются по видам и условиям оказания медицинской помощи.

Способы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи

С точки зрения охвата населения амбулаторно-поликлиническая помощь является самым массовым видом помощи. От эффективности использования финансовых ресурсов на данном этапе зависит успех и благополучие всей системы здравоохранения.

Амбулаторную помощь принято разделять на первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) и специализированную медицинскую помощь.

Согласно методическим рекомендациям ФОМС за 1993 год, ПМСП является основой системы амбулаторно-поликлинической помощи и медицинского обслуживания населения.

В настоящее время ПМСП оказывается участковыми врачами (терапевтами, педиатрами) в поликлиниках, врачебных амбулаториях, в фельдшерско-акушерских пунктах. Переход к оказанию этой помощи врачами общей (семейной) практики, по словам заместителя Мэра Москвы по вопросам социального развития Леонида Печатникова, считается наиболее перспективным: "Семейный врач -- это компетентный терапевт, имеющий навыки ряда узких специалистов". Функции «семейного» врача значительно шире обязанностей терапевта или педиатра, они оказывают часть услуг в настоящее время находящихся в зоне ответственности врачей - специалистов.

Специализированная амбулаторная помощь оказывается врачами - специалистами поликлиник. Некоторые виды помощи (гинекологическая, стоматологическая) могут оказываться как в поликлиниках, так и в специализированных учреждениях (женских консультациях, стоматологических кабинетах и т.д.).

Консультативно - диагностическая амбулаторная помощь предоставляется, в основном, в консультативных центрах крупных медицинских учреждений (в областных, краевых больницах) и диагностических центрах.

Скорая и неотложная медицинская помощь предоставляется специализированными станциями скорой медицинской помощи или соответствующими подразделениями медицинских учреждений.

Система ПМСП призвана обеспечивать не только лечебную, но и профилактическую работу, в том числе за счет организации медицинской помощи прикрепленному населению на всех этапах. Вот почему для оплаты этого вида помощи требуется разработать комплексное решение, обеспечивающее необходимые стимулы для эффективной организационной, профилактической работы, минимизации рисков нерационального использования средств и полноценной контрольной функции.

Способы оплаты амбулаторно-поликлинических услуг включают следующие виды:

1. Оплата медицинских услуг (лабораторных исследований и т.п.)

2. Оплата законченных случаев лечения (включая различные коэффициенты: сложности курации пациента и т.п.)

3. Финансирование по подушевому принципу с учетом половозрастной структуры и других факторов, влияющих на потребление медицинской помощи. Из полученных средств учреждение ПМСП оплачивает собственные расходы, услуги специализированной амбулаторной помощи внутри учреждения и за его пределами (в т.ч. скорую медицинскую помощь). Дополнительно предусматриваются меры стимулирующего характера за проведение ряда профилактических мероприятий, визитов к пожилым пациентам, за счет которых обеспечивается снижение уровня госпитализации.

Основные достоинства и недостатки конкретных систем оплаты амбулаторно-поликлинической помощи представлены в таблице 3.

Таблица 3 Сравнительная характеристика способов оплаты амбулаторной медицинской помощи

Анализ данных представленной таблицы позволяет заключить следующее. Метод оплаты по подушевому нормативу является наилучшей альтернативой для оплаты амбулаторной медицинской помощи, однако, для его реализации требуется обеспечить должный уровень информационно - коммуникационных технологий субъектов ОМС, прозрачные механизмы принятия решений по курации пациента, назначению соответствующих схем лечения.

Способы оплаты стационарной помощи

Для организации финансирования стационарных учреждений

используются следующие способы оплаты:

a) По фактическим расходам на госпитализацию (за оказанные услуги)

b) По средней стоимости лечения в профильном отделении

c) За законченный случай госпитализации (КСГ и т.п.)

Основные достоинства и недостатки конкретных систем оплаты стационарной помощи приводятся в таблице 4.

Таблица 4 Сравнительная характеристика способов оплаты стационарной медицинской помощи

Анализ данных представленной таблицы позволяет заключить следующее. При прочих равных достоинствах метод оплаты по законченному случаю имеет наименьшее количество недостатков, в связи с чем был определен в качестве наилучшей альтернативы для оплаты стационарной медицинской помощи в РФ.

1.4 Выбор способа оплаты медицинской помощи

Наиболее эффективной системой оплаты амбулаторных услуг во всем мире признается подушевое финансирование, включающее оплату непосредственно первичной медико-санитарной помощи в сочетании с оплатой услуг врачей - специалистов и скорой медицинской помощи. Однако для ее применения требуется наличие следующих условий:

1. Отлаженная система взаиморасчетов

2. Механизмы, препятствующие необоснованному сокращению объема медицинских услуг пациентам

В связи с этим требуется обеспечить:

1. Свободный выбор учреждения ПМСП для прикрепления

2. Систему штрафных санкций за необоснованный отказ в медицинском обслуживании

3. Контроль качества медицинской помощи

Стационарная помощь

Наиболее перспективной системой оплаты стационарной помощи во всем мире признается оплата за законченный случай госпитализации в соответствии с принятыми КСГ, стандартами и т.п.

При выборе способа оплаты медицинской помощи по ОМС необходимо проанализировать и предусмотреть следующие элементы:

1. Система контроля деятельности и расходования ресурсов

Орган управления здравоохранением - территориальный фонд - филиалы фонда - страховая медицинская организация - учреждение здравоохранения

2. Информационное обеспечение

· Действующие формы статистической и финансовой отчетности

· Дополнительные формы учета и отчетности

· Потенциал информационно - коммуникационных технологий

· Медико-организационные формы учета и отчетности

· Потенциал моделей финансирования

· Сбалансированность способов оплаты по видам медицинской помощи

· Эффективность использования ресурсов

1.5 Основные выводы

Обеспечение населения качественной и доступной медицинской помощью является приоритетным направлением в политике здравоохранения всех стран мира. Полномасштабный охват населения обязательным медицинским страхованием позволяет добиться равных условий для получения качественной медицинской помощи застрахованным. Главной задачей ОМС является обеспечение устойчивого финансирования медицинской помощи.

Залогом успеха в обеспечении финансовой устойчивости системы ОМС считается определение адекватных способов оплаты медицинской помощи. Система оплаты должна обеспечивать минимизацию расходов страховщика на оплату медицинских услуг и связанные с этим контрольные функции.

В соответствии с действующей Программой госгарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи используются способы, ранжированные по видам и условиям.

Для оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях стационара (в т.ч. дневного) применяются хорошо известные всему миру способы оплаты по законченному случаю лечения, включенного в соответствующую клинико - статистическую группу заболеваний.

Метод характеризуется следующими достоинствами:

· Обеспечивает заинтересованность в оказании оптимального объема качественной медицинской помощи

· Способствует сокращению сроков лечения

· Обеспечивает экономическую мотивацию медицинских работников

Из недостатков можно выделить следующие:

· Трудность планирования общего объема расходов

· Отсутствие стимулов к ограничению общих расходов

· Большой объем обрабатываемой экономической и статистической информации

· Вероятность необоснованного сокращения объемов медицинской помощи

Для оплаты амбулаторной медицинской помощи на сегодняшний день в нашей стране используется несколько способов:

1. Подушевой норматив финансирования в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи

2. Подушевой норматив финансирования в сочетании с оплатой за достижение показателей результативности

3. За единицу объема медицинской помощи

Неоднозначность вектора оплаты амбулаторной помощи порождает разные стимулы у участников процесса. В то же время, принимая во внимание тот факт, что, амбулаторно-поликлиническая помощь является самым массовым видом помощи, с точки зрения управления здравоохранения, развитие данного направления было и остается наиболее перспективным.

Предполагается, что посредством изменения тарифной политики возможно создать дополнительные стимулы у участников процесса для улучшения качества предоставляемой медицинской помощи, большего охвата населения услугами здравоохранения с целью ранней диагностики и предупреждения развития осложнений в связи с заболеванием.

В качестве основы для дальнейшего исследования предметной области взята организация лечения больных сахарным диабетом 2 типа. Автором предлагается проанализировать способы оплаты данного заболевания в амбулаторных условиях, дневном и круглосуточном стационаре, выяснить, как изменение объема финансирования и тарифной политики влияет на показатели обслуживания населения в различных условиях.

Глава 2. Разработка подходов к оплате комплексного случая оказания медицинской помощи (на примере организации лечения больных сахарным диабетом 2 типа)

2.1 Сахарный диабет как социально значимое заболевание. Формы сахарного диабета