Экономическая сущность страхования в медицине Украины

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

В комплексе проводимых социально-экономических реформ важнейшее место отводится страховой медицине. Переход к ней обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении и развитием сектора платных услуг. Медицинское страхование позволяет каждому человеку напрямую сопоставлять необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерять потребности в медицинской помощи и возможность ее получения необходимо вне зависимости от того, кем производятся затраты: непосредственно индивидуумом, предприятием, предпринимателем, профсоюзом или обществом в целом.

В мировой практике организации медико-санитарного обслуживания сложились три основные системы экономического функционирования здравоохранения: государственная, страховая и частная. Государственная система основана на принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений и гарантирует бесплатную медицинскую помощь. В основу страховой системы заложен принцип участия граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых медицинских организаций. Частная медицина в настоящее время представлена частнопрактикующими врачами, клиниками и больницами, находящимися в индивидуальной собственности. Их финансирование осуществляется за счет платного медицинского обслуживания пациентов.

Актуальность выбранной темы заключается в том, что в современных экономических отношениях страховой рынок приобретает новый характер и тенденции к усовершенствованию, опираясь на многолетний мировой опыт в области медицинского страхования. Оно является путем выхода здравоохранения Украины из экономического и социального кризиса. Сегодня полной очевидностью возникла необходимость реформирования системы здравоохранения Украины.

В экономико-социальном отношении переход на страховую медицину в Украине является объективной необходимостью, которая обусловлена социальной незащищенностью пациентов и работников отрасли, а также ее недостаточной технической оснащенностью. Низкий уровень заработной платы медицинских кадров, обусловленный недостатком бюджетных средств, приводит к социальной незащищенности работников государственного здравоохранения. Неудовлетворительная обеспеченность объектов медико-индустриального комплекса оборудованием и инструментарием, медикаментозными средствами, большая степень износа существующего медицинского оборудования обусловили их невысокий организационно-технический уровень.

Плановые методы хозяйствования, использовавшиеся в нашей стране, предполагал и централизованное управление как народным хозяйством в целом, так и отдельными его отраслями, в том числе и здравоохранением. Система управления народным хозяйством и отраслями была построена таким образом, что все важные хозяйственные, экономические и финансовые решения принимались централизовано на государственном уровне. Поэтому основным источником финансирования здравоохранения был государственный бюджет. Кризис экономики страны привел к падению производства изделий медицинского назначения, разрыву кооперационных и внешнеэкономических связей, закрытию ряда нерентабельных объектов медицинской промышленности.

Растущий дефицит бюджета обусловил нехватку финансовых средств, обострение ситуации в отраслях, финансировавшихся по остаточному принципу.

Вместе с тем, переход на новые методы хозяйствования позволил активизировать и позитивные факторы в здравоохранении. Речь идет о создании религиозных и благотворительных организаций, фондов милосердия и здоровья, которые способствуют укреплению нравственной и правовой атмосферы в отрасли.

А поэтому, целью данной работы является анализ современного состояния и особенностей развития медицинского страхования в Украине на основе научной экономической литературы и определения перспектив для его дальнейшего развития.

1. Основы организационных структур медицинского страхования

1.1 Страхование как экономическая категория

В условиях реформирования постсоветской системы народного хозяйства страхование относится к специальному и довольно сложному сектору экономики. Перспективная роль страхования в современной экономике обусловлена выполняемой им функцией финансового стабилизатора развития, который, с одной стороны, позволяет субъектам экономики компенсировать ущербы вследствие страховых случаев, а с другой - накапливать финансовые ресурсы для их инвестирования в науку, туризм и другие сферы хозяйственной деятельности.

По своей сути страхование представляет собой создание целевых фондов денежных средств, предназначенных для защиты имущественных интересов населения от стихийных бедствий и других непредвиденных, случайных по своей природе чрезвычайных событий, сопровождающихся ущербами. [22]

Таблица 1. Содержание страхования

Суть понятия	Создание целевых страховых фондов
Назначение	Защита имущественных интересов населения при наступлении страхового события
Источники средств	Платежи граждан и юридических лиц (обязательные и добровольные)
Формы организации	Фонды страховых компаний Фонды самострахования Государственные страховые фонды

Экономическая сущность страхования заключается в формировании страховщиком денежных фондов из уплачиваемых страхователями страховых взносов (премий), предназначенных для производства страховых выплат страхователям, застрахованным, «третьим» лицам или выгодоприобретателям при наступлении страховых случаев, оговоренных в договоре страхования.

Основные термины и понятия, встречающиеся в страховании:

Страховщик - это специализированная организация, проводящая страхование, принимающая на себя за плату материальные последствия риска страхователя и возмещающая ущерб страхователю в случае наступления страхового случая.

Страхователь (полисодержатель) - физическое или юридическое лицо, выражающее страховой интерес и вступающее в гражданско-правовые отношения со страховщиком на основании закона и двусторонней сделки (договора согласия). Страхователь обязан своевременно вносить страховые взносы (премии). При наступлении страхового случая страхователь имеет право по закону или на основании договора получить денежную сумму.

Выгодоприобретатель (получатель) страхового возмещения или страховой суммы - это физическое или юридическое лицо, которому по условиям страхования предоставлено право на получение соответствующих денежных средств.

Страховой интерес - это мера материальной заинтересованности в страховании. Выражается в стоимости застрахованного имущества или в гарантии получения страховой суммы в случае наступления событий, обусловленных в договоре страхования. Страховой интерес удостоверяется страховым полисом.

В страховых договорах употребляются понятия «риск», «убытки» в определенном страховом смысле. Риск означает вероятность события или совокупности событий, на случай наступления которых проводится страхование. Под убытками страховая практика понимает последствия самого события.

Страховой случай - фактически наступившее событие, влекущее за собой обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, третьим лицам. В имущественном страховании такими событиями могут быть стихийные бедствия, несчастные случаи, вызвавшие преждевременную гибель или повреждение имущества. В личном страховании - это дожитие застрахованного лица до определенного возраста, утрата им трудоспособности, здоровья в результате несчастного случая.

Одним из ключевых вопросов в организации процесса страхования является вопрос о размере выплат страхователем страховщику. Для расчета премий используется страховая оценка - определение стоимости имущества для целей страхования (в личном страховании этот термин не применяется).

Посредством страховой оценки определяется страховая сумма - сумма денежных средств, на которую окончательно застрахован объект страхования и пределах которой страховщик обязан нести ответственность. Страховая сумма представляет собой вознаграждение за убытки, которые должен возместить страховщик страхователю. На основе суммы определяется страховая премия.

Страховая премия - плата за страхование, которую страхователь вносит страховщику за принятое им на себя обязательство осуществить страховую выплату страхователю (выгодоприобретателю) при наступлении страхового случая. Страховая премия по договору определяется как произведение страховой суммы на тарифную ставку.

Страховой тариф (тарифная ставка) - ставка страховой премии с единицы страховой суммы объекта страхования, на основании которой рассчитывается страховая премия.

Страхование может быть полным (тождественным страховой ценности, стоимости), частичным (страховая сумма ниже стоимости застрахованного объекта), двойным, тройным (страховая сумма превышает страховую стоимость).

Страховое возмещение - страховая выплата, осуществляемая страховщиком в пределах страховой суммы по договорам имущественного страхования и страхования ответственности при наступлении страхового случая.

Объектом страхования является: в личном страховании - жизнь, здоровье, трудоспособность граждан; в имущественном страховании - здания, сооружения, транспортные средства, фрахт, коллекции, домашнее имущество, перевозимые грузы и другие материальные ценности; в страховании ответственности - гражданская и ответственность физического или юридического лица за материальный ущерб (вред), причиненный своими действиями (бездействием) третьим лицам. [13]

Страховой фонд как экономическая категория представляет собой резерв материальных или денежных средств, предназначенный для возмещения ущербов. Денежная форма более предпочтительна в силу своей универсальности. Источниками формирования страховых фондов общества являются платежи физических и юридических лиц. Число рисков, угрожающих обществу и отдельному человеку, так велико, что страховые фонды неизбежно создаются в разных организационных формах и служат для разных целей. Основными организационными формами страховых фондов являются:

Государственные страховые фонды - формируются как фонды социальной поддержки населения за счет обязательных платежей граждан и юридических лиц. Средства этих фондов используются в строгом соответствии с установленными нормативами и при наличии определенных условий. Возможности государства в организации социальной помощи весьма ограничены, а в условиях рыночной экономики государство и не ставит перед собой цели всесторонней опеки своих граждан. Ответственность за себя, свою семью, свое имущество в основном лежит на самих гражданах, а государство обеспечивает лишь минимум гарантий в рамках проводимой социальной политики.

Фонды самострахования - создаются на предприятиях и в домашних хозяйствах на добровольной основе. Граждане используют для компенсации неожиданных ущербов личные накопления.

Фонды страховых организаций - образуются на основе передачи им функций страхования со стороны клиентов. Это коллективные страховые фонды, создаваемые на основе страховых взносов заинтересованных лиц, управляемые профессионалами и обеспечивающие страховую защиту от конкретных рисков.

Участие в фондах страховых компаний представляет собой самый надежный способ компенсации ущербов, связанных с рисками. Средства этих фондов расходуются для компенсации ущербов только его участников. Таким образом, страхование основано на предпосылке, что число страхователей, попавших в страховой случай, существенно меньше общего числа участников страхового фонда, регулярно выплачивающих взносы. При этом страхователь имеет право на страховую выплату только при наступлении страхового случая.

В общем виде страхование можно рассматривать как определенный вид экономических отношений по поводу организации страховой защиты за счет создания и использования страхового фонда и других фондов и ресурсов страховщика с целью стабилизации экономики, распределения рисков, удовлетворения потребностей страхователей, инвестирование в экономику страны временно свободных средств. Цель страхования - вернуть страхователя после убытка к тому же материальному положению, в котором он находился непосредственно перед наступлением убытка. Это называется возмещением убытка.

Можно выделить следующие функции страхования:

1. Рисковая функция. Основное назначение страхования - действовать как механизм передачи риска за определенную плату. В рамках действия рисковой функции происходит перераспределение денежной формы стоимости среди участников страхования в связи с последствиями случайных страховых событий.

2. Сберегательная функция - это сбережение денежных сумм с помощью страхования на дожитие (пенсионное страхование). Оно связано с потребностью в страховой защите достигнутого семейного положения и достатка (потребления).

3. Предупредительная (превентивная) функция направлена на финансирование за счет части (5-7%) средств страхового фонда мероприятий, направленных на уменьшение вероятности наступления страхового риска.

4. Контрольная функция. Состоит в строгом соблюдении целевого формирования и использования средств страхового фонда.

5. Инвестиционная функция. Предусматривает вложения временно свободных средств страховщика в объекты предпринимательской деятельности с целью получения прибыли. Эта функция способствует повышению финансовой устойчивости страховой компании, а в рамках государства - развитию экономики страны за счет получения значительных дополнительных резервов.

Принципами страхования являются:

1. Свободный выбор страхователем страховщика, страховщиком - вида страхования.

2. Страховой риск. Страховой риск, имеющий четыре смысловых значения:

3. вероятность нанесения ущерба от страхового случая;

4. конкретный страховой случай, т.е. определенная опасность, от которой проводится страхование;

5. часть стоимости имущества, не охваченная страхованием и оставляемая тем самым на риске страхователя;

6. конкретные объекты страхования по их страховой оценке и степени вероятности нанесения ущерба. В этом понимании в зависимости от их страховой оценки различают крупные, средние и мелкие страховые риски, а также более опасные и менее опасные риски по степени вероятности гибели или повреждения.

7. Страховой интерес - экономическая потребность, заинтересованность участвовать в страховании (широкий подход), страховая сумма, в которую оценивается ущерб в связи с возможной гибелью или уничтожением имущества. Это законное право страхователя означает, что человек, занимающийся страхованием, находится в юридически признаваемых отношениях с объектом страхования. Первое из этих отношений, признаваемое законом, это право собственности.

8. Максимальная добросовестность сторон страхового договора. Страхователь обязан сообщить всю информацию относительно объекта страхования страховщику.

9. Обеспечение в границах реально полученного убытка (возмещение). Сумма страхового возмещения не может превышать размер убытков, понесенных в результате страхового случая и должна находиться в пределах страховой суммы.

10. Франшиза (часть убытков, не возмещаемая страховщиком согласно договору страхования). Личное участие страхователя в покрытии ущерба выражается через франшизу, предусмотренную условиями договора страхования. Франшиза устанавливается в процентах от страховой суммы или твердой денежной сумме. Выделяют условную (интегральную или невычитаемую) и безусловную (эксцедентную или вычитаемую) франшизу. При условной франшизе страховщик освобождается от ответственности за ущерб, не превышающий установленной суммы (процента) франшизы. Условная франшиза означает наличие специальной оговорки (клаузы) в страховом полисе. Оговорка делается в форме записи «свободно от х процентов», где х - 1,2,3,4,5 процентов от страховой суммы). Если ущерб превышает установленную франшизу, страховщик выплачивает страховое возмещение полностью, не принимая во внимание сделанную оговорку. Безусловная франшиза также означает наличие специальной оговорки в страховом полисе. В этом случае х процентов вычитаются всегда из суммы страхового возмещения независимо от величины ущерба. Таким образом, страховое возмещение равно ущербу за вычетом безусловной франшизы.

11. Суброгация - это право одного лица, возместив убытки другому на законном основании, воспользоваться всеми правами и преимуществами этого другого, поставив себя на его место.

12. Контрибуция - право страховщика призывать других, имеющих подобные, но не обязательно одинаковые обязательства перед одним и тем же страхователем, разделить стоимость возмещения убытка страхователя.

13. Диверсификация. Предусматривает необходимость расширения деятельности страховщика за пределы основного бизнеса, однако, в рамках отечественного законодательства по страхованию это невозможно. ЗУ «О страховании» определяет, что деятельностью страховщика может быть только страхование, перестрахование и финансовая деятельность, связанная с формированием и размещением страховых резервов.

14. Причинно-следственная связь убытка и случая, причинившего его. Непосредственная причина - это действенная активная причина, которая приводит в действие цепь событий, ведущих к определенному результату без вмешательства другой силы, возникшей и действующей от нового и независимого источника. Непосредственная причина это не обязательно первая или последняя причина, это доминирующая причина.

15. Перестрахование - страхование одним страховщиком (цедентом, перестрахователем) на определенных договором условиях риска исполнения части своих обязанностей перед страхователем у другого страховщика (перестраховщика) резидента или нерезидента, имеющего статус страховщика или перестраховщика, согласно законодательству страны, в которой он зарегистрирован. Другими словами это страхование страховщика, вторичное перераспределение риска.

1.2 Модели медицинского страхования в Украине

Долгое время единственным источником финансирования здравоохранения в нашей стране был Государственный бюджет. Бюджетный метод финансирования ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере. Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении. Медицинское страхование позволяет человеку сопоставить необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Медицинское страхование (непрерывное страхование здоровья) - вид страхования, предусматривающий выплаты страховых сумм страхователю в случае его нетрудоспособности, болезни или ранения. Обычно продолжительность настоящего покрытия до 60-65 лет. Термин «непрерывное» означает, что компания не может расторгнуть договор. [12] Объектом страхования медицинского страхования являются имущественные интересы страхователя или застрахованного, связанные с расходами на получение медицинской помощи (установление диагноза заболевания, заболевание в связи с травмой и т.п.) и на лечение (пребывание в больнице, хирургические расходы и т.п.). Особенностью медицинского страхования является способ предоставления страховой защиты: она предоставляется в форме медицинских услуг, то ест в натуральной форме. По общим мировым стандартам медицинское страхование покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием:

a) затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

b) потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.

При страховом покрытии медицинских расходов страховщик возмещает фактические издержки, связанные с осуществлением лечения и восстановлением способности к труду. Таким образом, страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента от внезапно возникающих расходов.

В мире существует две модели медицинского страхования: добровольное и обязательное. Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется в основном на коммерческой основе. Это страхование стало базовым элементом финансирования здравоохранения лишь в одной стране - США, где наибольшую долю национального дохода тратят на здравоохранение, но при этом около трети населения лишено возможности получить квалифицированную медицинскую помощь в необходимом объеме. В Украине в системе добровольного страхования используются два типа договоров:

a) договор медицинского страхования, заключаемый между страхователем и страховой организацией;

b) договор на предоставление медицинских услуг (лечебно - профилактической помощи) в системе медицинского страхования, заключаемый между страховой организацией и медицинским учреждением.

Страхователями в системе ДМС являются дееспособные физические или юридические лица. На практике основными страхователями по ДМС являются предприятия, заключающие договоры коллективного страхования в пользу всех своих работников или отдельных профессиональных групп. Страховые тарифы на медицинские и другие услуги по ДМС устанавливается по соглашению страховщика и медицинского учреждения. Страховой суммой в ДМС является предельный уровень страхового обеспечения, определяемый согласно перечню и стоимости медицинских услуг, предусмотренных договором страхования. По договору ДМС застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия. Участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива. С экономической точки зрения ДМС представляет собой механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или несчастного случая. [21]

Обязательное медицинское страхование (ОМС) возникло около 100 лет назад в Германии и теперь во многих странах составляет основу финансирования здравоохранения. При ОМС каждый гражданин платит определенную долю личного дохода в виде страхового взноса (или это за него делает организация, предприятие). Независимо от величины этого взноса все граждане имеют равные права на получение определенного объема медицинской помощи, оплата которой производится за счет страховых средств. Так реализуются принципы обязательного страхования: богатый платит за бедного, здоровый за больного.

В Украине при ОМС предусматривается залючение определенных соглашений, которые будут устанавливать соответствующие взаимоотношения между субъектами ОМС, а именно:

a) соглашение о финансировании между страхователем, территориальным фондом ОМС и страховой медицинской страховой организацией в пользу гражданина для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС;

b) финансирование учреждений здравоохранения при оплате медицинских услуг в рамках ОМС.

Отличие ОМС от ДМС в том, что ДМС это не социальное страхование, а коммерческое страхование. Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставления за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан. ОМС является частью системы государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. Страховые взносы в фонд ОМС - это платежи, которые не являются налогами, не подлежат обезличиванию в Государственном бюджете и областных бюджетах. Они используются исключительно на цели защиты граждан от определенных социальных рисков.

экономический медицинский страхование правовой

1.3 Экономическая сущность и значение медицинского страхования

Сложность исследования экономического понятия «медицинское страхование» состоит в том, что это один из наиболее рисковых, но в тоже время и один из наиболее перспективных видов личного страхования, который имеет большое социальное значение для населения страны и вместе с тем являеться индикатором качественного состояния страхового рынка.

При исследовании понятия «медицинское страхование» в научной экономической литературе часто используются такие понятия как «страховая медицина» и «медицинское страхование».

Безусловным являеться тот факт, что некоторые исследователи делают иногда подмену одного понятия другим, что в конечном итоге приводит к неправильному трактованию проблем, которые возникают в области медицинского страхования.

Поэтому целесообразным дать четкое определение данных понятий, поскольку именно при таких условиях можно обеспечить правильный и четкий анализ исследуемых понятий.

В учебнике «Страхование» под редакцией С.С. Осадца, термин «страховая медицина» рассматривается как форма медицинского обслуживания население относительно финансирования затрат на основе медицинского страхования. [22] По мнению автора данное определение в достаточной степени не раскрывает сущность данного понятия.

На самом деле, согласно определению, даного в учебнике «Соціальне страхування» под редакцией Юрия С.И. «страховая медицина» представляет собой более широкое понятие, поскольку оно охватывает такие направления как: финансирование научных исследований, подготовку медицинских кадров, затраты на развитие материально-технической базы лечебных учреждений, предоставление медицинской помощи населению. [23]

В вышеприведенном учебнике, термин «медицинское страхование» трактуется авторами как форма социальной защиты населения относительно здравоохранения, связанная с компенсацией затрат граждан на медицинское обслуживание.

То есть под «медицинским страхованием» авторы учебника «Соціальне страхування» фактически отождествляют определение «социальное медицинское страхование», (хотя и трактуют его как медицинское) и «медицинское страхование».

По мнению автора работы «социальное медицинское страхование» - эта социальная помощь, которая реализуется через фонд, определенные доплаты, благотворительные взносы и т.п. Оно не имеет ничего общего с коммерческим страхованием, которое функционирует по собственным законам, основывается на определенных теоретических постулатах.

Если же анализировать понятие медицинское страхование как отрасль страхования, то соответственно «медицинское страхование» - это подотрасль личного страхования на случай потери здоровья из-за болезни или вследствие несчастного случая, которое может быть добровольным и обязательным.

Таким образом, это определение акцентирует внимание на том, что это не форма социальной защиты населения, а подотрасль личного страхования и вместе с тем форма предоставления страховой защиты застрахованному лицу, которая может предоставляться в случае наступления определенных страховых событий и финансируется из фондов, которые создают страховщики.

Итак, можно сделать вывод, что понятие «медицинское страхование» являеться важным элементом системы «страховой медицины», а не наоборот и эти два понятия на практике тесно между собою связаны.

Для характеристики медицинского страхования как подотрасли личного страхования важно выяснить, что являеться объектом страхования.

Объектом медицинского страхования являются имущественные интересы, связанные с жизнью и здоровьем граждан, а целью его функционирования - обеспечение застрахованным лицам права на получение медицинской помощи и профилактических мероприятий за счет накопленных страховщиками средств. [5]

Говоря о субъектах медицинского страхования, следует отметить что кроме обычных субъектов медицинского страхования - страховщиков, страхователей, застрахованных лиц), на рынке существуют медицинские учреждения.

Обязанность страховщика в медицинском страховании состоит в том, что он:

a) заключает договоры относительно предоставления гарантированного объема медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию с лечебно-профилактическими учреждениями и самостоятельно практикующими медицинскими работниками;

b) заключает договоры относительно предоставления медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию с медицинским учреждением и отдельными лицами, аккредитированными в установленном порядке;

c) контролирует качество медицинской помощи; которая предоставляеться застрахованному лицу в соответствии с договором медицинского страхования;

d) контролирует целесообразность использования страховых средств медицинскими учреждениями;

e) несет экономическую ответственность перед застрахованным за своевременное и качественное предоставления необходимого объема медицинских услуг;

f) для обеспечения стабильности страховой деятельности обязан создавать резервные фонды и фонды профилактических мероприятий.

Нарушение условий договора застрахованным лицом может повлечь за собой полное или частичное отнесения затрат на медицинские услуги за счет его личных средств. Застрахованное лицо несет полную ответственность, если при заключении договора добровольного медицинского страхования, намеренно скроет имеющееся у него заболевание.

Важной особенностью медицинского страхования есть то, что возмещение убытков застрахованному при наступлении страхового случая может осуществляться при предоставлении счетов застрахованным от медицинского учреждения страховщику либо же возмещение убытков застрахованному может осуществляться медицинскими услугами, которые предоставляются медицинским учреждением.

Медицинское учреждение является самостоятельным субъектом хозяйствования и заключает соглашения со страховыми организациями. Медицинское учреждение, которое предоставляет услуги в системе медицинского страхования, должно получить лицензию на их осуществление. Оно имеет право на выдачу документов, которые удостоверяют временную нетрудоспособность застрахованных, а также право получать от страховщика оплату стоимости медицинских услуг, которые предоставленные застрахованному в соответствии с медико-экономическими стандартами, право требовать рассмотрения претензий к медицинским учреждениям комиссиями с участием независимых экспертов.

Медицинское учреждение заключают договора со страховщиками и согласно их условий обязаны предоставлять застрахованному необходимую помощь и услуги в объемах, видах, формах и по условиям, определенными медико-экономическими стандартами лечения, подавать страховщику отчеты об объемах предоставленной медицинской помощи застрахованным. [23]

В святи с этим, в современных условиях добровольное медицинское страхование, вместе с обязательным медицинским страхованием, может решать следущие задачи:

1. Социальные - здравоохранение население; обеспечение воспроизведения население; развитие сферы медицинского обслуживания.

2. Экономические - финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы, защита доходов граждан и их семей; перераспределение средств, которые направляются на оплату медицинских услуг между разными группами населения.

2. Организационно-правовые принципы страховой медицины

2.1 Организационные и правовые отношения в рамках медицинского страхования

Для кардинального преодоления кризисных явлений в сфере охраны здоровья необходимо преобразование экономических отношений, разгосударствление и приватизация собственности, а также переход здравоохранения на путь страховой медицины. [14] Система медицинского страхования дает отрасли ряд преимуществ:

a) расширение финансовых возможностей за счет активного привлечения внебюджетных ресурсов, прежде всего средств хозрасчетных предприятий;

b) децентрализация управлений лечебно-профилактической деятельности путем передачи субъектам государства и территориям основных прав по созданию и использованию фондов обязательного медицинского страхования;

c) повышение эффективности применения хозяйственной самостоятельности объектов социально-медицинского комплекса;

d) создание предпосылок для перехода к рынку медицинских услуг при сохранении их преимущественной бесплатности для социально незащищенных слоев населения;

e) усиление социальной и экономической ответственности персонала медучреждений за результаты своей работы;

f) создание материальной заинтересованности граждан и предприятий в улучшении условий труда и оздоровлении образа жизни, природоохранной деятельности, снижении заболеваемости за счет проведения комплекса мер по ее профилактике.

Основными принципами организации страховой медицины являются:

1) сочетание обязательного и добровольного характера медицинского страхования, его коллективной и индивидуальной форм;

2) всеобщность участия граждан в программе обязательного медицинского страхования;

3) разграничение функций и полномочий между государственными и территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

Систему медицинского страхования целесообразно рассматривать в двух аспектах. В узком смысле это процесс поступления финансовых ресурсов и их расходование на лечебно-профилактическую помощь, дающий гарантию получения этой помощи, причем ее объем и характер определяются условиями страхового договора.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая. Экономическая база медицинского страхования - априорно формируемый фонд денежных средств, из которых оплачиваются услуги.

В более широком смысле страховая медицина представляет собой систему общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов. При этом охрана здоровья граждан финансируется «снизу». Страховые фонды образуются за счет различных источников финансирования: средств государственного бюджета, взносов предприятий, предпринимателей и работающих.

При обязательном страховании организационно закрепляется статус территориального аккумулирования средств и ресурсов в страховых фондах, определяются условия и порядок финансирования лечебно-профилактической помощи. Система страховой медицины предусматривает административно-хозяйственную самостоятельность лечебно-профилактических учреждений, бездефицитность их финансирования и обеспечения социальных гарантий при оказании услуг социально незащищенных слоев населения.

Роль центральной финансирующей организации в страховой медицине начинают выполнять территориальные фонды обязательного медицинского страхования как экономически самостоятельные некоммерческие структуры. Они вступают в правовые и финансовые отношения либо с гражданами (физическими лицами), либо с предприятиями, учреждениями и организациями (юридическими лицами, страхователями), страховыми организациями, а также объектами здравоохранения. При этом территориальные фонды контролируют объем и качество предоставляемой медицинской помощи.

Все хозяйственные органы, находящиеся на территории, непосредственно участвуют в формировании территориального фонда, а местные власти выступают в качестве страхователей неработающей части населения, проживающего на этой территории. Финансирование медицинской помощи неработающего населения осуществляется за счет местного бюджета.

Государственное здравоохранение было основано на обезличенной и безадресной аккумуляции средств в общем бюджете. Развитие страховой медицины предполагает реализацию государственной политики в области охраны здоровья и концентрацию средств преимущественно на уровне районного или областного звена системы медицинского обслуживания. Направления и формы распределения средств в значительной мере определяются местными органами здравоохранения. При этом возрастает роль населения соответствующего региона в решении вопросов реализации государственной, муниципальной систем здравоохранения. Одновременно расширяются рамки местного самоуправления и повышается мобильность управления здравоохранением. Центр тяжести в управлении здравоохранением с уровня вышестоящих государственных органов переносится на уровень местных структур власти. [11]

Субъектами экономико-правовых отношений в рамках страховой медицины выступают предприятия (организации, граждане), страховые организации, медицинские учреждения. Основным органом смешанного государственно-страхового финансирования здравоохранения является государственная, муниципальная система здравоохранения. Все субъекты этих отношений имеют свои, нередко противоположные экономические интересы. Их деятельность регулируется противозатратным механизмом обеспечения медицинскими услугами в рамках реализации программ охраны и укрепления здоровья граждан. В результате появляются условия для более эффективного использования финансовых и материальных средств, организации системы независимого контроля за своевременностью и качеством оказываемых услуг.

В условиях использования только административных методов управления невозможно обеспечить повышение эффективности труда вследствие отсутствия экономических стимулов. Правовые и организационно-экономические отношения субъектов страховой медицины должны определяться и регулироваться законом. Для эффективного использования страховых фондов необходимо создание механизма государственного регулирования страховой медицины, охватывающего решение всего комплекса проблем, включая правовое обеспечение. За государством целесообразно закрепить функции правового и финансового контроля, а также контроля за качеством осуществления всей страховой деятельности.

Экономическая категория страхования отличается замкнутой (солидарной) раскладкой ущерба в пространстве и времени, возвратностью нетто-платежей за тарифный период. Оно обладает рисковой, предупредительной и сберегательной функциями. Страховой фонд имеет строго целевое назначение, связанное с возмещением ущерба от болезни. Спектр применения резервного фонда значительно шире, и этот фонд используется временно. Страховой фонд действует непрерывно, а резервный, как правило, - в течение года.

Договор о медицинском страховании представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией. Последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту лиц медицинской помощи определенного вида и качества (или иных услуг в соответствии с программами обязательного или добровольного медицинского страхования). Обязательное медицинское страхование - всеобщее и гарантирует гражданам необходимый объем, качество и условия оказания лечебно-профилактических услуг. Добровольное медицинское страхование обеспечивает граждан дополнительными клинико-диагностическими обследованиями и лечебными мероприятиями. Субъектами медицинского страхования являются граждане, страхователи, страховая медицинская организация, лечебно-профилактическое учреждение. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются органы государственного управления (для неработающего населения), предприятия, учреждения и организации (для работающих), а также лица, занятые предпринимательской деятельностью и лица свободных профессий. При добровольном медицинском страховании страхователями могут выступать отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью. Каждый застрахованный гражданин получает страховой полис. Интересы работающих могут представлять предприятия. Страховые медицинские организации выступают в качестве юридического лица, осуществляющего страхование согласно имеющейся у них лицензии.

Учредителями страховых медицинских организаций не могут быть органы управления здравоохранением и отдельные лечебно-профилактические учреждения. Они вправе владеть акциями страховой медицинской организации, но для обеспечения условий демонополизации суммарная доля их акций не должна превышать 10% общего пакета акций. Страховой медицинской организацией контролируется объем, сроки и качество предоставляемой помощи в соответствии с условиями договора, чем и защищаются интересы застрахованных. Страхование осуществляется страховыми медицинскими организациями независимо от формы их собственности. Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организацией реализуются через страховые взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ обязательного медицинского страхования и обеспечивающих рентабельную деятельность страховой медицинской организации. Добровольное медицинское страхование производится за счет заключения соответствующего договора. Размеры страховых взносов устанавливаются по соглашению сторон. Закон предусматривает, что в целях экономического стимулирования предприятие-страхователь имеет право на уменьшение страховых взносов при стабильном уровне заболеваемости своих работников или его снижении в течение трех лет.

2.2 Финансовые аспекты страховой медицины

Страховая медицина - явление комплексное. С одной стороны она ориентирована на защиту интересов, связанных с охраной здоровья граждан, часть расходов по которой берет на себя государство (гарантия минимально необходимого объема жизненно важных медицинских услуг), остальную часть расширенного перечня услуг по медицинскому страхованию (МС) дополняют страховые структуры, занимающиеся добровольным МС. С другой стороны, страховая медицина характеризует эффективность действующей системы здравоохранения, на которую в свою очередь оказывают влияние различные группы факторов. [13]

Эти группы факторов взаимосвязаны и отражают различные стороны деятельности общества, предопределяя конечные результаты деятельности системы охраны здоровья. Условно они объединяются в три большие группы:

1. Внешние факторы. Эта группа связана с внешними, объективными воздействиями на здоровье: это окружающая среда, географическое расположение региона, экология и т.д.

2. Внутренние факторы. Эта группа и ее экономическое соизмерение включает в себя: общий уровень экономического развития общества, уровень расходов на здравоохранение, уровень развития системы охраны здоровья.

3. Третья группа состоит из следующих правовых, психологических и социальных факторов: правовое обеспечение функционирования здравоохранения, сложившийся уровень расходов на медицину хозяйствующих субъектов и населения, «уровень гуманности» общества, т.е. отношение к больным и нетрудоспособным его членам и как следствие - необходимость финансового обеспечения и поддержки их. Эта группа факторов может быть представлена следующими показателями:

Весь представленный комплекс факторов подлежит финансовой оценке: удаленное территориальное местоположение, уровень загрязненности окружающей среды, низкие доходы большинства населения требуют дополнительных финансовых вложений для выравнивания сложившегося положения по регионам в сфере охраны здоровья.

Таблица 2.1. Факторы, оказывающие влияние на действующую систему здравоохранения

Номер группы факторов	Выражение фактора через коэффициент	Возможность использования
1.	К1.1 К1.2	Корректировка средств, выделяемых государственным фондом ОМС Корректировка средств, выделяемых территориальным фондом ОМС региона
2.	К2.1 К2.2	Корректировка финансирования государственных расходов на медицину (Минфин Украины) Корректировка финансирования государственных расходов на медицину (Минфин Украины)
3.	К3.1 К3.2 К3.3	Используется территориальным фондом ОМС для оценки финансовой способности региона Используется организациями, занимающимися ДМС для оценки платежеспособности населения региона Может использоваться государственным и территориальными фондами ОМС, организациями ДМС и органами социальной защиты населения

Предложенный ряд коэффициентов, классифицированный по различным группам факторов, реально и с достаточной степенью достоверности отражает эффективность системы страховой медицины, включающей в себя финансирование расходов на здравоохранение из бюджета, охватывающей деятельность государственного и территориального фондов обязательного медицинского страхования, и может использоваться как фондами ОМС так и организациями, занимающимися ДМС, поскольку некоторые из коэффициентов могут применяться при расчете страхового тарифа. Работоспособной данная схема будет в случае привлечения достаточного количества статистических данных на протяжении длительного срока наблюдения. В современных условиях достижение определенного уровня здравоохранения ограничивается жесткими рамками имеющихся возможностей экономического развития региона. Возникает двоякая ситуация: либо развивать сложившуюся структуру здравоохранения и привлекать новые источники финансирования, что в свою очередь требует правового обеспечения и психологической переориентации общества.

Проблему поиска новых источников финансирования системы охраны здоровья решает переход к страховой медицине, составной частью которой, помимо научных исследований в медицине, подготовки медицинских кадров, строительства учреждений здравоохранения и их оснащения, финансирования затрат на медицинское обслуживание населения (отдельных категорий), является медицинское страхование - обязательное и добровольное. В структуре страховой медицины основной частью выступает обязательное медицинское страхование (ОМС).

Обратимся к финансовому аспекту страховой медицины. Ее доходную часть можно представить в следующем виде:

Д_см = А_б + Д_омс + Д_дмс,

Д_омс = Пл + Б₁ + Др, (включая И)

Д_дмс = Пр + И + Др.,

А_б = Б₁ + Б₂ + … + Б_п, где

Д_см - доходы страховой медицины,

А_б - бюджетные ассигнования,

Д_омс - доходы обязательного МС,

Д_дмс - доходы добровольного МС,

Пл - платежи хозяйствующих субъектов ОМС,

Б₁ - платежи из бюджета на ОМС неработающего населения,

Др. - прочие источники финансирования, незапрещенные действующим законодательством,

Пр - сумма страховых премий,

И - доходы от инвестирования временно свободных денежных средств в ЦБ,

Б_п - другие виды бюджетных расходов на медпомощь.

Таким образом, поступления страховой медицины складываются из следующих источников:

a) средств, идущих на ОМС из государственного и территориальных фондов ОМС;

b) средств организаций добровольного медицинского страхования и бюджетных ассигнований.

В свою очередь, средства, поступающие в государственный фонд ОМС состоят из:

a) части страховых платежей хозяйствующих субъектов, взносов территориальных фондов ОМС на реализацию совместных программ ОМС;

b) доходов от использования временно свободных денежных средств, нормированного страхового запаса и других поступлений.

Доходы территориальных фондов ОМС складываются из:

a) части страховых платежей хозяйствующих субъектов;

b) бюджетных средств, поступающих на ОМС неработающего населения;

c) доходов от использования временно свободных денежных средств;

d) финансовых средств, взыскиваемых в регрессном порядке;

e) других поступлений, не запрещенных действующим законодательством.

Доходная часть организаций, занимающихся добровольным медицинским страхованием, складывается из следующих поступлений:

a) страховых премий по договорам страхования;

b) доходов от инвестирования временно свободных денежных средств в ценные бумаги и иных поступлений.

В свою очередь, бюджетные средства состоят из:

a) ассигнований из местных бюджетов на ОМС наработающего населения;

b) ассигнований государственного бюджета на выполнение республиканских программ ОМС;

c) могут включать в себя другие виды целевых разовых расходов.

Прослеживается тенденция получения организациями, занимающимися как ОМС, так и ДМС, доходов от инвестирования средств (временно свободного остатка) в государственные ценные бумаги, банковские депозиты, ценные бумаги акционерных обществ, валютные ценности в соответствии с валютным регулированием, на условиях возвратности, прибыльности, ликвидности. Ограничением вложений в настоящее время является ограниченность самого рынка ценных бумаг и недостаточным представительством на этом рынке финансовых услуг учреждений финансово-кредитной сферы.

Рассмотрим расходную часть государственного фонда ОМС, выражаемую формулой:

Р_гфомс = Р_о + Р_д, где

Р_гфомс - расходы государственного фонда ОМС,

Р_д - основные виды расходов (по обеспечению основной деятельности).

Р_о = Ц + В, где

Ц - сумма средств, идущих на финансирование целевых программ в рамках ОМС за определенный период времени (год),

В-средства, идущие на выравнивание условий деятельности территориальных фондов ОМС по обеспечению финансирования программ ОМС.

Для экономической оценки величины последнего слагаемого (с учетом влияния различных факторов региональных особенностей) и рядом коэффициентов, представленных выше, введем дополнительные обозначения.

Пусть с - величина условно-постоянная, выражает сумму средств, выделяемых i-му региону, тогда с_1, с₂… с_п - расходы государственного фонда ОМС по регионам. В соответствии с указанными ранее данными, на них оказывают влияние различного рода факторы, которые обозначаются коэффициентами К₁, К₂… К_п, тогда расходы на выравнивание условий деятельности каждого региона по ОМС можно скорректировать. Они составят следующий ряд:

n

В₁ = ? сК_j - для одного региона, т.е. В = сК₁ + сК₂ + сК₃ + … + сК_п

j=1

или

n

В_i = ? c_iК_j, причем К_j соответствует с_i,

j=1

экономический медицинский страхование правовой

если коэффициент входит в систему факторов и К_j = 0, если коэффициент не входит, т.е. если фактор К_j не характерен для данного региона, то сК_j будет равно 0. При этом В_i имеет смысл. Таким образом, данная схема является верной при любом увеличении (уменьшении) числа слагаемых (она учитывает скорректированные суммы по разным факторам для регионов, но также может и не учитывать не типичные для них). Тогда формула расходов государственного фонда ОМС примет вид:

n n

Р_гфомс = ? В_j + Р_д, или Р_гфомс = ??В_j + А,

j=1 j=1

где Р_д = А, если А - средства, выделяемые государственным фондом ОМС в рамках оной программы по ОМС.

Аналогично расходную часть территориального фонда ОМС можно выразить следующей формулой:

Р_тфомс = Р_о + Р_д,

Р_о = Н + В, где

Н - финансирование программ ОМС по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым правлением территориального фонда,

В-выравнивание финансовых ресурсов городов и районов, направляемых на ОМС.