Финансирование и страхование медицинской помощи, расчет тарифов

Содержание

• Введение
• 1. Методика расчета тарифов на медицинские услуги стационаров в системе обязательного медицинского страхования
• 1.1 Виды финансирования медицинской помощи
• 1.2 Расчет стоимости услуги «койко-день» в системе обязательного медицинского страхования
• 1.3 Расчет стоимости законченного случая госпитализации
• 2. Возможные пути оптимизации ценообразования в обязательном медицинском страховании
• 2.1 Структура затрат и связь с оптимизацией качества оказания медицинской помощи
• 2.2 Анализ затрат на лекарственное обеспечение ГКБ № 1 в системе обязательного медицинского страхования
• Заключение
• Список литературы



Введение

Проблема адекватности оплаты медицинских услуг, несмотря на свою многолетнюю историю, и сегодня привлекает к себе пристальное внимание специалистов во всех странах мира. Актуальность ее определяется тем обстоятельством, что метод оплаты, в сущности, является наиболее сильным инструментом управления качеством медицинской помощи, ибо обращается к главному интересу медицинского учреждения как хозяйствующего субъекта - конечной экономической выгоде.

Выбор метода оплаты медицинской помощи в стационаре более сложен по сравнению с амбулаторными услугами в силу значительности объемов циркулирующих средств: небольшие колебания показателя, избираемого критерием для начисления сумм оплаты, могут вызвать существенные изменения в итоговом финансовом потоке, способные привести к выраженному убытку или прибыли. Безусловно, стремление управлять количеством этих средств будет отражаться на качестве оказываемых медицинских услуг. [28]

До настоящего времени даже подробный критический анализ существующих способов оплаты, проводимый как в нашей стране (Шейман И.М., 1998) [37], так и за рубежом (Cleverley W., 1992; De Pouvourville G. et al., 1994; Conrad D. et al., 1996), не смог однозначно предложить оптимальный как экономически, так и с позиций влияния на качество помощи, вариант. [28]

После введения обязательного медицинского страхования появилась официальная регламентация возможностей выбора. Основным нормативным документом, непосредственно посвященным этой проблеме, является приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 18 октября 1993 года б/н "Методические рекомендации по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации". В этом документе анализируются положительные и отрицательные стороны каждого из возможных методов расчетов между субъектами за предоставленные медицинские услуги, а также предлагается путь выбора оптимального способа. [17]

В частности, оплата стационарной медицинской помощи в системе медицинского страхования может осуществляться в рамках пяти возможных вариантов:

а) финансирование стационара по смете расходов на основе договора под согласованные объемы помощи (количество пролеченных больных, количество операций и т.д.)

б) оплата фактических расходов за госпитализацию каждого пациента (на основе детальной калькуляции по фактически оказанным услугам)

в) оплата услуг стационара по числу фактически проведенных пациентом койко-дней в отделении стационара (возможно раздельное финансирование койко-дня и не вошедших в его стоимость операций, сложных исследований, манипуляций)

г) оплата услуг стационара по средней стоимости лечения одного больного в профильном отделении

д) оплата услуг стационара за законченный случай госпитализации по тарифам, дифференцированным в соответствии с принятой классификацией (клинико-статистические группы, медико-экономические стандарты и т.п.).

Цель: рассмотреть методики расчета тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования.

Задачи:

· Рассмотреть виды финансирования медицинской помощи;

· Рассмотреть методику расчета стоимости услуги «койко-день» с системе обязательного медицинского страхования;

· Рассмотреть методику расчета стоимости законченного случая госпитализации.



1. Методика расчета тарифов на медицинские услуги стационаров в системе обязательного медицинского страхования

1.1 Виды финансирования медицинской помощи

В соответствии с Письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 августа 1993 г. N 03-01 «Об организации работы территориального фонда» медицинские учреждения любой формы собственности, аккредитованные в установленном порядке, финансируются на основе договоров Территориальным фондом, его филиалами, выполняющими функции страховщика, страховыми медицинскими организациями путем оплаты медицинских услуг по тарифам или по финансовым нормативам (индивидуальным для каждого учреждения или групповым - для однотипных медицинских учреждений). [7]

При выборе способов оплаты медицинской помощи и методики расчета тарифов на медицинские услуги следует руководствоваться утвержденными Минздравом Российской Федерации "Методическими рекомендациями по расчету тарифов на медицинские услуги" и другими нормативно-методическими документами Федерального фонда обязательного медицинского страхования и Минздрава России. [17]

Тарифы на медицинские и иные услуги по обязательному медицинскому страхованию согласовываются Территориальным фондом обязательного медицинского страхования с органами государственного управления субъектов Федерации, профессиональными медицинскими ассоциациями и ассоциациями страховых медицинских организаций.

По согласованным тарифам и финансовым нормативам финансируется вся текущая деятельность медицинских учреждений, за исключением некоторых расходов.

Предельный уровень рентабельности, учитываемый при расчете тарифов на медицинские и иные услуги, определяется соответствующим Территориальным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с соответствующим финансовым органом и органом управления здравоохранением.

До включения в систему обязательного медицинского страхования сохраняется действующий порядок финансирования медицинских учреждений федерального уровня. Финансирование этих учреждений может осуществляться за счет средств обязательного медицинского страхования при условии передачи финансирования в установленном порядке с федерального на местный уровень.

При возникновении страхового случая с застрахованным по обязательному медицинскому страхованию вне территории субъекта Федерации, где он застрахован, медицинские услуги, оказанные в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования субъекта Федерации, на территории которого произошел страховой случай, оплачиваются страховой медицинской организацией по тарифам, действующим на данной территории.

В настоящее время не сложилось единой системы оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Такое положение характерно для переходного периода в организации ОМС. В настоящее время для оплаты медицинских услуг используется несколько способов. [38]

Для оплаты лечения в стационарах применяют:

- оплату согласно смете расходов;

- среднюю стоимость пролеченного больного;

- за пролеченного больного по клинико-статистическим группам (КГС) или медико-экономическим стандартам (МЭС);

- число койко-дней;

- комбинированный способ оплаты.

Объем средств, ежемесячно передаваемых территориальным фондом страховой медицинской организации на оплату медицинских услуг застрахованным, определяется числом застрахованных в данной организации и среднедушевым нормативом финансирования (Нф), рассчитываемым в порядке, утвержденном Федеральным фондом ОМС и согласованным с Минздравом РФ и с Минфином РФ [17].

1) Среднедушевой норматив финансирования Нф определяется как частное от деления суммы средств, собранных фондом за месяц, за минусом отчислений для восполнения нормированного страхового запаса (его максимальная величина - удвоенный расход на оказание медицинской помощи за предыдущий месяц) и расходов на ведение дел на численность населения территории. При наличии у фонда дополнительных средств Нф умножается на коэффициент индексации (Кин), согласованный фондом с органами исполнительной власти, ассоциациями страховых медицинских организаций и профессиональными медицинскими ассоциациями.

2) Дифференцированный среднедушевой норматив (Нфд) для филиалов фонда, используемый в целях выравнивания средств ОМС в пределах территории, рассчитывается как произведение

Кин*Нф*Кпз, [3.1]

где Кпз - коэффициент предыдущих затрат, определяемый в относительных единицах на основе финансовых отчетов об исполнении бюджетов здравоохранения, закрепленных за филиалом за последние три года.

3) Дифференцированный среднедушевой норматив (Нсд) для финансирования страховых медицинских организаций рассчитывается как произведение

Нсд = Нфд*Кпв, [3.2]

где Кпв - средний коэффициент половозрастных затрат для застрахованного организацией контингента, определяемый на основе коэффициента затрат для каждой из половозрастных групп относительно эталонной (обычно застрахованные в возрасте 20 - 25 лет) и доли каждой из половозрастных групп в составе застрахованного контингента.

Наиболее эффективным способом оплаты медицинских услуг на сегодняшний день специалисты считают оплату за пролеченного больного, т.е. законченный случай лечения.

Представленный выше механизм функционирования ОМС отражает те принципы организации и финансирования системы, которые были заложены законодательством о медицинском страховании граждан.

Однако практика внедрения ОМС в субъектах РФ показывает, что в настоящее время полного соответствия функционирующих территориальных систем ОМС требованиям законодательства пока не удается. На сегодняшний день можно назвать четыре варианта организации ОМС в различных субъектах РФ.

Первый вариант в основном соответствует законодательной базе и наиболее полно учитывает принципы реализации государственной политики в области МС. По этому варианту в системе ОМС работают все требующиеся субъекты. Средства от страхователей (предприятий и органов исполнительной власти) поступают на счет ТФОМС. Фонд аккумулирует собранные средства и по заключении договоров со СМО переводит этим организациям причитающиеся им доли на финансирования ОМС. СМО непосредственно работают с медицинскими учреждениями и населением. Наибольшие проблемы при такой организации ОМС возникают при заключении договоров на страхование населения. [20]

Законодательством заложены два принципа заключения таких договоров: либо с местной администрацией, либо с работодателями. К сожалению, в настоящее время заключение производственных страховых договоров непосредственно между работодателями и СМО не получило должного распространения. В основном заключением договоров на страхование занимаются представители местной администрации, что выводит основных плательщиков страховых взносов - работодателей из сферы контроля за выполнением ОМС и выбора медицинских учреждений для своих работников. По первому варианту функционируют системы ОМС в 19 субъектах РФ, охватывающих более 30% населения: города Москву, Санкт-Петербург, Волгоградскую, Московскую, Калининградскую, Новосибирскую, Кемеровскую области, Ставропольский край и некоторые другие. [30]

Второй вариант представляет комбинированную систему ОМС. Это означает, что страхованием граждан (выдачей полисов и финансированием медицинских учреждений) занимаются не только СМО, но и филиалы ТФОМС. Это наиболее распространенная схема организации ОМС, которая охватывает 36 субъектов РФ, или 44,8% населения.

Третий вариант характерен полным отсутствием в системе ОМС СМО. Их функции взяли на себя ТФОМС и их филиалы. Такая организация ОМС сложилась в 17 субъектах РФ и охватывает 15% населения. Выполнение ТФОМС всех функций в рамках ОМС предлагается многими специалистами в качестве основного принципа возможного реформирования ОМС. Однако в настоящее время в этих субъектах не наблюдается существенных улучшений в области медицинского обслуживания.

Скорее наоборот, такая организация ОМС связывается со слабыми социально-экономическими развитием региона.

Четвертый вариант характеризуется отсутствием в регионах ОМС как такового в принципе. В этих субъектах РФ ОМС выполняется только в части сбора страховых взносов за работающее население. Распоряжаются же собранными средствами местные органы управления здравоохранением, напрямую финансируя медицинские учреждения. Такое положение характерно для 17 регионов и охватывает 9,2% населения страны: республики Северного Кавказа, Восточно-Сибирский регион, Смоленскую, Кировскую, Нижегородскую области и др.[30]

Таким образом, применяются следующие способы оплаты медицинской помощи: финансирование по смете расходов; оплата средней стоимости пролеченного больного (в целом по стационару или в среднем по отделениям одного профиля); за законченный случай лечения на основе клинико-статистических диагностически связанных групп или медико-экономических стандартов.

1.2 Расчет стоимости услуги «койко-день» в системе обязательного медицинского страхования

Медицинская услуга “койко-день” включает в себя ряд простых услуг согласно классификатору “простые медицинские услуги”. В связи с этим в настоящей Инструкции услуга “койко-день” отнесена к сложной услуге. [17] Услуги параклинических отделений (кабинетов) в расчет стоимости “койко-день” не включаются, они рассчитываются отдельно.

Основанием для расчета тарифов услуги «койко-день» в системе обязательного медицинского страхования являются:

1. Штатное расписание ЛПУ,

- утвержденное главным врачом ЛПУ на 1 января,

- согласованное, соответственно по областным ЛПУ - с департаментом

здравоохранения субъекта РФ; администраций муниципальных образований,

- составленное на основе: действующих штатных нормативов и типовых штатов МЗ РФ в соответствии с расчетными показателями коечной сети, утвержденной постановлением Законодательного Собрания субъекта РФ "О Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на территории субъекта РФ " на текущий год;

2. Утвержденные нормативы коек на одну врачебную должность для расчета стоимости одного койко-дня, в соответствии с совместным приказом департамента здравоохранения области и Территориального фонда ОМС от 19.12.2005 г. №650/787 "О нормативах нагрузки для расчёта стоимости медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на 2006 год".

3. Утвержденные нормативы деятельности коечной сети в соответствии с приказом департамента здравоохранения области от 19.12.2005 г. № 651 "О расчетных нормативах деятельности коечной сети и дневных стационаров на 2006 год».

4. Утвержденные нормативы койко/мест на одну врачебную должность для расчета стоимости одного дня пребывания в соответствии с приказом Управления здравоохранения от 01.07.98г. № 219 "Об организации дневных стационаров в амбулаторно-поликлинических учреждениях (подразделениях) здравоохранения области".

5. Норматив расходов на питание в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год.

6. Норматив расходов на медикаменты в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год.

7. Норматив расходов на мягкий инвентарь в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год.

8. План госпитализации в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на территории субъекта РФ.

Основанием для внеочередного пересмотра тарифов для всех лечебно-профилактических учреждений является изменение законодательных и распорядительных актов по вопросу оплаты труда и соответствующий пересмотр Территориальной программы ОМС;

Основанием для пересмотра финансового плана индивидуально для конкретного ЛПУ является - недовыполнение объемов медицинской помощи в соответствии с разделом 2 «Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования граждан на территории субъекта РФ на 2006 год».

В состав тарифа на медицинскую услугу по ОМС включаются следующие расходы:

- на заработную плату - подстатья "Заработная плата (211)" экономической классификации расходов бюджетов РФ;

- на начисления на оплату труда - подстатья "Начисления на оплату труда (213)" экономической классификации расходов бюджетов РФ;

- расходы на медикаменты и перевязочные средства - статья "Увеличение стоимости материальных запасов (340)" экономической классификации расходов бюджетов РФ;

- расходы на мягкий инвентарь и обмундирование - статья "Увеличение стоимости основных средств (310)" экономической классификации расходов бюджетов РФ;

- расходы на приобретение продуктов питания - статья "Увеличение стоимости материальных запасов (340)" экономической классификации расходов бюджетов РФ;

При расчете затрат на один "койко - день" учитывается плановое функционирование койки на предстоящий период (по числу плановых "койко - дней" с учетом планового закрытия коек на ремонт, санобработку и т.д.). Услуги, оказываемые пациенту в профильном отделении стационара (осмотр больного лечащим врачом, медицинские услуги процедурного и перевязочного кабинетов), не относятся к простым, а включаются в "койко - дни".

При расчете затрат на "койко - день" затраты отделения для новорожденных и недоношенных детей суммируются с затратами акушерского отделения (если койки этих отделений являются сверхсметными), затраты на содержание коек по уходу за детьми (для матерей, госпитализированных с детьми) суммируются с затратами соответствующих педиатрических отделений.

В соответствии с Методическими рекомендациями по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации стоимость услуги “койко-день” Скд рассчитывается по формуле 3.3: [17]

Скд = З + Н + М + Пт + К + П, [3.3]

где З - расходы на оплату труда; Н - начисления на оплату труда; М - расходы на медикаменты; Пт - расходы на питание; К - накладные (косвенные) расходы; П - прибыль.

Расчет затрат на оплату труда по сложной медицинской услуге “койко-день” производится раздельно по каждой категории персонала подразделения, по штатным должностям на основании тарификационных списков. Расчет основной заработной платы на услугу “койко-день” следует производить из расчета утвержденных нормативов штатных единиц отделения. При отсутствии нормативов штатных единиц расчет производят по фактическому штатному расписанию учреждения, утвержденному руководителем предприятия.

Коэффициент использования рабочего времени при определении затрат на оплату труда в расчете на один “койко-день” равен 1,0.

Заработная плата в стоимости услуги “койко-день” рассчитывается по следующей формуле 3.4: [9]

З=ЗПоп x (1+Ку) x (1+Кд) : Nк/д [3.4]

где ЗПоп - заработная плата основного персонала отделения за расчетный период; Ку - коэффициент заработной платы общеучрежденческого персонала; Кд - коэффициент дополнительной заработной платы;

Nк/д - фактическое число “койко-дней”.

При расчете заработной платы основного персонала допускается применение надбавок стимулирующего характера, выраженных в коэффициентах к основной заработной плате основного персонала. Надбавки стимулирующего характера рассчитываются учреждением здравоохранения и утверждаются главным врачом лечебного учреждения для высококвалифицированных специалистов (с учетом рыночной стоимости оплаты специалистов высокой категории) для простых услуг.

Коэффициент заработной платы общеучрежденческого персонала и коэффициент дополнительной заработной платы рассчитываются так же, как и коэффициенты для простых медицинских услуг.

В случае применения надбавок стимулирующего характера к заработной плате основного персонала коэффициент заработной платы общеучрежденческого персонала без учета этих надбавок.

Начисления на заработную плату (Н) производятся в соответствии с установленным законодательством Российской Федерации в процентах от фонда оплаты труда.

Расходы на медикаменты и перевязочные средства (М) включают виды затрат, учитываемых по статье “Медицинские расходы” экономической классификации расходов бюджета (код 110310): медикаменты, перевязочные средства, химические реактивы, одноразовые принадлежности, приобретение минеральных вод, сывороток, вакцин, витаминов, дезинфекционных средств и т. п., пленок для рентгеновских снимков, материалов для производства анализов в объеме и номенклатуре, обеспечивающих качественное оказание медицинской услуги, а также расходы по оплате стоимости анализов, проводимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории), оплате доноров, включая питание, приобретение крови для переливания.

При расчете затрат на медикаменты по медико-экономическому стандарту в стоимость “койко-дня” профильного отделения затраты на медикаменты не включаются, а рассчитываются прямым способом по каждому медико-экономическому стандарту. Общие затраты на медикаменты по медико-экономическому стандарту определяются как сумма затрат профильного отделения на законченный случай лечения и затрат на медикаменты по всем простым услугам, включенным в медико-экономические стандарты.

Затраты на медикаменты при расчете стоимости “койко-дня” Мк/д определяются по формуле (5):

Мк/д=M / Nк/д [5]

где М - фактические затраты отделения на медикаменты за расчетный период;

Nк/д - фактическое количество “койко-дней” по отделению за расчетный период.

Затраты на питание платных больных рассчитываются по натуральному набору продуктов питания и стоимости на один “койко-день”, исчисленной в смете расходов на расчетный год (приказ Минздрава России от 05.08.03 № 330 по взрослым стационарам, приказ Минздрава СССР от 10.03.86 № 333 по детским стационарам и родильным домам) [4]. Стоимость продукции определяется по ценам последней поставки или, при отсутствии фактических закупок, - по прайс-листам. Расходы по спецпитанию медицинского персонала, работающего во вредных условиях, определяются на основании постановления Минтруда России от 31.03.03 № 13 “Об утверждении норм и условий бесплатной выдачи молока или других равноценных пищевых продуктов работникам, занятым на работах с вредными условиями труда” и относятся на затраты по услугам, оказываемым в отделениях с вредными условиями труда, через прочие расходы отделения [12].

В общем виде расходы на питание в расчете на один “койко-день” определяются по формуле:

Пк/д=Пр / Nк/д [3.6]

где Пк/д - затраты на питание за расчетный период;

Nк/д - число “койко-дней” за расчетный период.

Расчет стоимости накладных (косвенных) расходов (К). Стоимость накладных расходов относится на стоимость услуги через коэффициент расходов по отчету об исполнении сметы по внебюджетным источникам финансирования (смете расходов) к заработной плате по учреждению. Коэффициент накладных расходов будет единым для всех отделений учреждения, для расчета всех услуг.

Коммунальные услуги исключаются из расчета коэффициента накладных расходов (финансируются из бюджета).

Стоимость услуги определяется суммированием затрат по каждой статье и начислением прибыли в размере до 15%.

Расчет стоимости услуг параклинических отделений государственного медицинского учреждения аналогичен расчету стоимости простых медицинских услуг.

Расчет расходов на мягкий инвентарь производится по его износу (фактическому списанию по акту), независимо от способа перенесения стоимости, принятого в соответствии с учетной политикой медицинских учреждений (приказ Минфина России от 15.06.98 N 25-н)[9].

Износ мягкого инвентаря в расчете на один "койко - день" определяется по формуле 3.7:

И к/д = Ис/Nк/д [3.7],

где Ис - износ мягкого инвентаря в отделении за расчетный период;

N к/-д - число "койко - дней" за расчетный период.

Износ оборудования в расчете на один \"койко - день\" (So) рассчитывается на основании балансовой стоимости (Бо) по инвентарной карточке учета основных средств (Форма ОС-6) и годовой нормы износа каждого вида оборудования (Ni), определяемой в соответствии с \"Годовыми нормами износа медицинского оборудования учреждений и организаций, состоящих на государственном бюджете СССР\", утвержденными Минздравом СССР от 23.06.88. №03-14/19-14 и постановлением Правительства Российской Федерации от 19.08.94 N 967 [3].

Износ оборудования при расчете стоимости одного "койко - дня" определяется по формуле 3.8:

Ок/д = So / Nк/д [3.8],

где So - износ оборудования в отделении за расчетный период.

Косвенные расходы - это расходы на осуществление хозяйственной деятельности, управление, оказание услуг, которые не могут быть прямо отнесены на стоимость.

В состав косвенных расходов включаются: заработная плата общеучрежденческого персонала (основная и дополнительная), прочие расходы (коды 110350, 110360, 110370, 110400, 110500, 110600, 110700, 111000, 130300), которые могут быть рассчитаны исходя из фактических затрат за прошлый период по форме 2 \"Отчет об исполнении сметы расходов бюджетной организации" (графа 8 строки 230, 240, 250, 260, 300,360,400,470,580).

В связи с тем, что расходы по указанным выше кодам статей недостаточно финансируются из бюджета, целесообразно в фактические расходы включить данные формы 4 \"Отчет об исполнении сметы по внебюджетным средствам\" (графа 5 строки 100 - \"Командировки и служебные разъезды\", 110 - \"Оплата транспортных услуг\", 120 - \"Оплата услуг связи\", 130 - \"Оплата коммунальных услуг\").

В стоимость медицинской услуги косвенные расходы включаются пропорционально прямым расходам (Сп), приходящимся на услугу.

Для учета косвенных расходов в стоимости "койко - дня" рассчитывается коэффициент косвенных расходов (Ккр) (3.9, 3.10):

Ккр = Ск / Сп [3.9.]

Скк/д = Сп х Ккр [3.10],

где Ск - косвенные расходы, учитываемые в стоимости \"койко - дня\".

Таким образом, стоимость \"койко - дня\" рассчитывается путем суммирования полученных результатов по каждому виду затрат [3.11]:

Ск/д = Зтк/д + Нзк/д + Мк/д + Пк/д + Ик/д + Ок/д + Скк/д [3.11]

1.3 Расчет стоимости законченного случая госпитализации

В соответствии с Рекомендациями по расчету тарифов на медицинские и иные услуги в системе обязательного медицинского страхования граждан» (приложение к приказу ФФОМС от 14.04.94 г. №16, а также «Методическими рекомендациями по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в РФ» (утвержденном ФФОМС 18.10.1993 г.), «Методическими рекомендациями по расчету тарифов на медицинские услуги» (приложение к письму МЗ РФ от 01.09.1992 г. №1901/03) для каждого законченного случая лечения в стационаре определяется стоимостной коэффициент (КСТ₁, КСТ₂, КСТ₃ СТ_n), выраженный в условных единицах (у.е) [17].

За стоимостной коэффициент равный 1 условной единице принимается стоимость одного законченного случая лечения в стационаре «пневмонии без уточнения возбудителя».

Расчет стоимости каждого законченного случая лечения в стационаре производится органами управления здравоохранения и региональным отделением общероссийской общественной организации «Российская медицинская ассоциация».

Допускается производить расчет стоимостных коэффициентов по части стоимости лечения, оплаченной средствами ОМС.

Расчет части стоимости законченного случая лечения в стационаре (СТсл) производится по формуле 3.12:

Стсл (руб.) = А/КЗС * ДНст/Днф, [3.12]

А - годовая сумма средств ОМС, полученных ЛПУ за лечение данного законченного случая лечения в стационаре.

КЗС - количество законченных случаев лечения в стационаре.

ДНст - число дней госпитализации по данному законченному случаю, в соответствии с областными стандартами, утвержденными на территории субъекта РФ.

ДНф - фактическое число дней госпитализации по данному законченному случаю лечения в стационаре.

Стоимостные коэффициенты (КСТ) для каждого законченного случая лечения в стационаре рассчитываются на основании соотношения стоимости каждого законченного случая лечения в стационаре к стоимости законченного случая лечения в стационаре. Стоимостные коэффициенты утверждаются органами управления здравоохранения и региональным отделением общероссийской общественной организации «Российская медицинская ассоциация».

На основании данных об общем количестве законченных случаев лечения в стационаре, определяется относительная совокупная стоимость (ОССТ) каждого законченного случая лечения в стационаре путем умножения стоимостного коэффициента (КСТ) на количество законченных случаев лечения в стационаре (КЗС), выраженная в условных единицах (3.13):

ОССТ (у.е.) = КСТ х КЗС [3.13.]

Для определения относительной стоимости всех законченных случаев лечения в стационаре (ОСЗС), относительные совокупные стоимости каждого законченного случая лечения в стационаре суммируются. Результат суммирования выражен также в условных единицах (3.14):

ОСЗС (у.е.) = ОССТ1 + ОССТ2+ ОССТ3+…… ОССТn [3.14]

Величина стоимости одной условной единицы в рублях (СТУЕ) определяется как частное от деления суммы статьи «Финансирование страховых медицинских организаций» (Ист) (за исключением суммы средств на ведение дела и средств, направляемых страховыми медицинскими организациями на финансирование предупредительных мероприятий) бюджета Территориального фонда ОМС на относительную стоимость всех законченных случаев лечения в стационаре (3.15):

СТУЕ (руб.) = Ист/ОСзс [3.15]

Величина тарифа (Т - руб.) каждого законченного случая госпитализации, определяется путем умножения стоимости одной условной единицы медицинской помощи на их стоимостные коэффициенты (3.16):

Т (руб.) = СТУЕ х Кст [3.16]

Результаты расчёта тарифов на медицинские услуги оформляются в виде таблиц, удостоверяются подписью председателя рабочей группы по разработке и расчёту тарифов на медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию субъекта Российской Федерации при Территориальном фонде ОМС и представляются на утверждение в согласительную комиссию по расчету тарифов на медицинские услуги по ОМС.



2. Возможные пути оптимизации ценообразования в обязательном медицинском страховании

2.1 Структура затрат и связь с оптимизацией качества оказания медицинской помощи

Финансирование стационаров г. Новосибирска производится из средств, предусмотренных в бюджете города на финансирование по разделу «Здравоохранение». Финансирование стационаров осуществляется по смете расходов, статьи которой соответствуют статьям бюджетной классификации, представленным в табл.1.

Таблица 1

Статьи сметы расходов, по которым осуществляется бюджетное финансирование (Новосибирск)

Код статьи	Наименование статьи	Примечания
110100	Оплата труда	Полностью из бюджета + премирование из средств ОМС
110200	Начисления на оплату труда	Полностью из бюджета + премирование из средств ОМС
110310	Медикаменты и перевязочные средства	Бесплатные медикаменты + медикаменты для отделений, финансируемых только из бюджета
110320	Мягкий инвентарь и обмундирование	В долевом участии со средствами ОМС
110330	Продукты питания	Только спецжиры сотрудникам + питание больных в подразделениях, финансируемых только из средств бюджета
110340	Оплата горюче-смазочных материалов	В долевом участии со средствами ОМС
110350	Прочие расходные материалы и предметы снабжения	В долевом участии со средствами ОМС
110400	Командировки и служебные разъезды	Полностью из бюджета
110500	Транспортные услуги	В долевом участии со средствами ОМС
110600	Оплата услуг связи	В долевом участии со средствами ОМС
110710	Оплата содержания помещений	Стирка белья в долевом участии со средствами ОМС
110720	Оплата отопления	Полностью из бюджета
110730	Оплата освещения	Полностью из бюджета
110740	Оплата водоснабжения	Полностью из бюджета
111020	Оплата текущего ремонта и инвентаря	В долевом участии со средствами ОМС
111030	Текущий ремонт зданий и сооружений	Полностью из бюджета
111040	Прочие текущие расходы	Обучение персонала в долевом участии со средствами ОМС
240120	Приобретение оборудования	В долевом участии со средствами ОМС
240330	Капитальный ремонт	Полностью из бюджета

Как видно из табл.1, средства Фонда Обязательного медицинского страхования направлены на полное и частичное финансирование следующих статей: Оплата труда, Начисления на оплату труда, Медикаменты и перевязочные средства, Мягкий инвентарь и обмундирование, Оплата горюче-смазочных материалов, Прочие расходные материалы и предметы снабжения, Транспортные услуги, Оплата услуг связи, Оплата содержания помещений, Оплата текущего ремонта и инвентаря, Прочие текущие расходы, Приобретение оборудования. Остальные статьи затрат стационаров финансируются из бюджета г. Новосибирска.

Финансирование из средств обязательного медицинского страхования лечебно-профилактических учреждений г. Новосибирска осуществляется в соответствии с Тарифным соглашением на оплату медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию жителей Новосибирской области. Данное Тарифное соглашение утверждено заместителем губернатора Новосибирской области, председателем Новосибирского регионального отделения общероссийской общественной организации «Российская медицинская ассоциация», представителем ассоциации страховых медицинских организаций и согласованно с директором департамента здравоохранения и фармации Администрации Новосибирской области, исполнительным директором ТФ ОМС.

За медицинскую услугу при оказании стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи принимаются:

койко-день в стационаре;

койко-день в дневном стационаре при стационаре;

день лечения в дневном стационаре поликлиники.

Если принять тариф одного койко-дня в стационаре за 100%, то тариф одного койко-дня в дневном стационаре при стационаре составляет 80%, а тариф одного дня лечения в дневном стационаре поликлиники - 60% от тарифа одного койко-дня в стационаре.

При условии применения оперативных эндоскопических методик в травматологии, хирургии, гнойной хирургии, ортопедии, урологии, гинекологии, отоларингологии тариф за первые шесть дней лечения удваивается.

Определение величины тарифа на каждую медицинскую услугу осуществляется с применением единой «Методики расчета тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования жителей Новосибирской области», утвержденной заместителем председателя Правительства Новосибирской области 14.09.1998 г.

Рабочая группа по расчету тарифов определяет перечень видов медицинской помощи и отдельных медицинских услуг, подлежащих оплате из средств обязательного медицинского страхования.

Все стационары и поликлиники лечебно-профилактических учреждений области разбиваются на 5 категорий в соответствии с результатами лицензирования.

Для каждого вида медицинской помощи или отдельной услуги определяется стоимостной коэффициент, выраженный в условных единицах. За стоимостной коэффициент, равный одной условной единице, принимается стоимость одного койко-дня терапевтического отделения ЛПУ, отнесенного ко 2-ой категории.

Стоимостные коэффициенты на остальные виды медицинской помощи определяются путем деления стоимости данной услуги на стоимость одного койко-дня терапевтического профиля.

Расчет тарифов осуществляется по следующей схеме:

Стоимостной коэффициент по определенному виду медицинской помощи (например, одному койко-дню хирургического профиля) * Фактический объем медицинской помощи (например, количество койко-дней хирургического профиля) = Сумма условных единиц по данному профилю (хирургическому)

Затем количество условных единиц по каждому виду медицинской помощи суммируется, и получается стоимость всего объема медицинских услуг в условных единицах.

Сумма статьи «Финансирование страховых медицинских организаций», Сумма средств на ведение дела СМО, Сумма условных единиц всего объема медицинской помощи в рамках ОМС = Стоимость одной усл. ед.(или стоимость одного койко-дня терапевтического профиля 2-ой категории ЛПУ)

Стоимость одного койко-дня терапевтического профиля 2-ой категории

ЛПУ * Стоимостной коэффициент конкретной услуги = ТАРИФ

Структура тарифов, по которым возмещаются затраты стационаров за счет средств ОМС, включают в себя статьи бюджетной классификации, представленные в табл. 2.



Таблица 2

Структура тарифов в системе ОМС по видам возмещаемых расходов

Код	Наименование статьи	Доля в общем объеме финансирования, %
110100 110200	Оплата труда (премирование) Начисления на оплату труда	15
110310 110330	Медикаменты и перевязочные средства Питание больных	70
110320 110340 110500 110600 110710 111040 240120	Мягкий инвентарь Оплата горюче-смазочных материалов Прочие расходные материалы и предметы снабжения Оплата транспортных услуг Оплата услуг связи Оплата содержания помещений Текущий ремонт оборудования и инвентаря Прочие текущие расходы Приобретение оборудования (медицинского)	До 15 %

Таким образом, анализируя представленный механизм финансирования, стационаров из средств Фонда Обязательного Медицинского Страхования, можно выделить следующие преимущества и недостатки (табл.3).

Таблица 3

Преимущества и недостатки финансирования в системе обязательного медицинского страхования

Преимущества	Недостатки
Договорные отношения	Тариф не обеспечивает полную стоимость услуги по ОМС
Оплата фактического выполненного объема медицинских услуг	Ретроспективный методы оплаты - стимулирует рост дорогостоящей стационарной помощи
Дополнительное финансирование стационароразмещающих технологий и оперативных эндоскопических методик

Главной особенностью государственного финансирования медицинских учреждений является двойственность каналов такого финансирования. Государственные и муниципальные лечебно-профилактические учреждения финансируются за счет бюджетных ассигнований, которыми распоряжаются органы управления здравоохранением, и за счет средств обязательного медицинского страхования, которые поступают к ним от страховых медицинских организаций или непосредственно от территориальных фондов ОМС. Согласно законодательству о медицинском страховании, средства ОМС должны покрывать текущие расходы лечебно-профилактических учреждений, связанные непосредственно с лечебным процессом. За счет бюджетных ассигнований должны возмещаться хозяйственные расходы лечебно-профилактических учреждений, приобретение мягкого инвентаря, нового оборудования, капитальный ремонт. Бюджетные ассигнования выделяются по тем же статьям расходов, что и страховые средства, а за счет страховых средств нередко приобретается медицинское оборудование и возмещаются хозяйственные расходы. При этом бюджетные средства составляют основную часть государственного финансирования медицинских учреждений.

При параллельном финансировании выполнения ЛПУ одних и тех же функций возникает проблема совместимости применяемых методов финансирования и порождаемых ими стимулов для ЛПУ. В системе ОМС применяются методы оплаты, увязывающие размер финансирования с объемами оказываемой медицинской помощи. А бюджетное финансирование отдельных статей расходов ЛПУ производится по общему правилу как финансирование содержания этих учреждений безотносительно к реальным объемам и качеству оказываемой медицинской помощи. Такое сочетание элементов страхового и бюджетного финансирования снижает эффект новых методов оплаты, действующих в системе ОМС, и не создает стимулов у медицинских организаций к поиску путей экономии расходов по отдельным статьям, к поиску вариантов более рационального перераспределения средств между расходными статьями.

Чтобы уйти от данной проблемы, можно рекомендовать следующий механизм финансирования: бюджетные ассигнования направляются в территориальный фонд ОМС, и медицинские учреждения получают средства на покрытие своих текущих расходов только из системы ОМС. Такой механизм обеспечит связь финансирования и качества оказания медицинской помощи.

В соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» медицинские учреждения несут ответственность за объемы, качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованным.

Контроль качества медицинской помощи направлен на обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи в объеме и на условиях, определенных Территориальной программой ОМС.

В системе здравоохранения осуществляется ведомственный контроль соблюдения медицинских технологий и стандартов лечебно-диагностического процесса, осуществляемый должностными лицами медицинских учреждений и органов управления здравоохранением.

В целях взаимодействия систем ведомственного и вневедомственного контроля предусматривается включение в выставленных к оплате реестров результатов ведомственного контроля качества медицинской помощи по каждому случаю оказания медицинской помощи.

При этом обязательными остаются выборочная плановая экспертиза, проводимая страховщиками, а также целевая экспертиза качества медицинской помощи. По истечении каждого полугодия органами управления здравоохранения, областным фондом обязательного медицинского страхования совместно со страховщиками и медицинскими учреждениями проводится анализ причин, вызвавших снижение качества медицинской помощи, разрабатывается план совместных мероприятий по устранению причин оказания медицинской помощи ненадлежащего качества по каждому медицинскому учреждению.

В системе обязательного медицинского страхования проводится вневедомственный контроль обеспечения прав застрахованных граждан на получение объема и видов медицинской помощи, на условиях, определенных Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Необходимо отметить, что оценка качества медицинской помощи в системе ОМС регулируется Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования (Приложение к протоколу комиссии по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе ОМС№11 от 26.10.2000 г. с изменениями и дополнениями, утвержденными протоколами №11 от 17.08.2001 г., №2 от 22.02.2002 г., №1 от 16.01.2003г., №2 от 14.02.2003 г, №3 от 31.03.2003 г., №6 от 03.09.2003 г., №10 от 27.12.2004 г., №4 от 05.07.2005 г. комиссией по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе ОМС).

Вневедомственный контроль за деятельностью медицинского учреждения в системе обязательного медицинского страхования осуществляют:

- лицензионно-аккредитационный комитет;

- страховые медицинские организации;

- территориальные фонды обязательного медицинского страхования (в случае выполнения функций страховщика).

Вневедомственный контроль качества медицинской помощи включает:

- анализ результатов оказания медицинской помощи застрахованным

- проверку выполнения договорных обязательств между медицинскими учреждениями и страховыми медицинскими организациями (контроль объема, сроков и качества медицинской помощи оказанной застрахованному в системе обязательного медицинского страхования;

- подготовка рекомендаций по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи и контроль за их выполнением.

Для проведения вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи страховые медицинские организации привлекают внештатных врачей - экспертов, включенных в «Областной регистр внештатных медицинских экспертов», сформированный УЗО администрации Новосибирской области с участием Управления по лицензированию администрации Новосибирской области и профессиональных медицинских организаций.)

Квалификационные требования к внештатным врачам -экспертам определяются “Положением о внештатном медицинском-эксперте” (приложение 3 к приказу Минздрава России и ФФОМС от 24.10.96г. № 363 / 77”О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ” c учетом изменений, внесенных приказом Минздрава России и ФФОМС от 21.01.97г. №20 /13”О внесении изменений в приказ Минздрава Росси и ФФОМС от 24.10.96г. № 363/77”)

По результатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи, при наличии дефектов, страховая медицинская организация производит расчет сумм финансовых претензий в соответствии с настоящим документом и предъявляет их к медицинским учреждениям.

При размере сумм, отказанных в возмещении, превышающих 10% суммы счетов на оплату реестра пролеченных больных, предъявленных за период проведения медицинской экспертизы страховая медицинская организация информирует об этом Управление здравоохранения, ОФОМС и медицинское учреждение.

ОФОМС, страховые медицинские организации совместно с Управлением здравоохранения администрации области разрабатывают рекомендации, в соответствии с которыми медицинское учреждение готовит план мероприятий, направленных на повышение уровня качества медицинской помощи

После устранения причин низкого качества медицинской помощи страховая медицинская организация в течение квартала совместно с главными специалистами Управления здравоохранения администрации области проводит экспертизу качества медицинской помощи за следующий период лечения. При отсутствии положительной динамики по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи, страховая медицинская организация совместно с Управлением здравоохранения администрации области может обратиться с письменным заявлением в Управление по лицензированию администрации Новосибирской области о приостановлении или прекращении действия лицензии медицинского учреждения в системе обязательного медицинского страхования.

Основаниями для обращения Страховой медицинской организации Управление по лицензированию администрации Новосибирской области являются:

- несоответствие объемов и условий оказания медицинской помощи требованиям «Территориальной программы государственных гарантий по обеспечению граждан бесплатной медицинской помощью» и «Договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию»;

- фальсификация документации;

- необоснованные отказы от предоставления необходимой документации, материалов для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Финансирование экспертной деятельности по проведению вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляется за счет собственных средств страховой медицинской организации из сформированного по установленным нормативам, фонда на ведение дел по обязательному медицинскому страхованию.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится не реже 1 раза в год в каждом ЛПУ, работающем в системе ОМС. Период проверки ограничивается текущим годом, учитывая период IV квартала предыдущего календарного года. Проведение ЭКМП законченных случаев лечения IV квартала предыдущего года ограничивается первым кварталом текущего года.

Объемы проведения плановой социологической экспертизы (анонимное анкетирование) в стационаре:

- в ЛПУ менее 500 коек - 50% пациентов от числа коечной мощности;

- в ЛПУ от 500 коек до 1000 коек - 35% пациентов от числа коечной мощности;

- в ЛПУ более 1000 коек - 25% пациентов от числа коечной мощности.

Рассмотрим порядок оценки качества медицинской помощи.

Эксперт определяет уровень качества медицинской помощи по трем направлениям, выявляет дефекты (по шкале дефектов), указывает сроки лечения плановые (по МЭС) и фактические.

УКМП - уровень качества медицинской помощи стационаров и поликлиник определяется по формуле [4.1]:

(ОДМ + ОД + ОЛМ + ОПРиПЭ) / 400, [4.1]

Где ОДМ - оценка диагностических мероприятий.

Включает в себя экспертизу сбора информации о пациенте (жалоба, анамнез болезни и жизни, физикальных, лабораторных, инструментальных исследований, консультаций специалистов). Оценивается своевременность, полнота мероприятий, оптимальность использования диагностических ресурсов, их качество, влияние на правильность постановки диагноза.

ОД - оценка диагноза. Включает наименование болезни в соответствии с МКБ, соответствие диагноза коду МЭС.

ОЛМ - оценка лечебных мероприятий. Включает определение правильности и своевременности выбора лечебных мероприятий. Экспертируется проведенная фармакотерапия, обоснованность и своевременность хирургического вмешательства, примененные лечебные манипуляции и методы реабилитации.

ОПРиПЭ - оценка рекомендаций и преемственности этапа. Включает определение полноты выполнения рекомендаций предшествующего этапа, а также полноты и правильности рекомендаций по лечению, профилактике и трудоспособности по окончании лечебно-диагностических мероприятий на данном этапе медицинской помощи.

При оценке качества лечения в случае некурабельного заболевания, терминальной стадии хронических заболеваний применяется формула [4.2]:

УКМП = (ОНДМ + ОД + ОНЛМ ) / 300 , [4.2]

При оценке качества медицинской помощи при проведении в стационаре только диагностических исследований (которые не проводятся в условиях поликлиники) используется формула [4.3]:

УКМП = (ОДМ + ОД ) /200, [4.3]

При проведении профилактических медицинских осмотров и консультативно- медицинской помощи применяется формула [4.4]:

УКМП = (ОДМ + ОД + ОПР)/300, [4.4]

Где ОПР - оценка принятых решений и рекомендаций.

При оценке качества диспансеризации, применяется формула:

УКД = (ОД+ОВПЛОР) / 200, [4.5]

Где УКД - уровень качества диспансеризации

ОД - оценка диагноза

ОВПОР - оценка выполнения противорецидивного лечения, оздоровления, реабилитации

УКМП в стоматологических учреждениях определяется по формуле [4.6]:

УКМП = (ОДМ +ОД+ ОЛМ) /300 [4.6]

Оценка уровня качества медицинской помощи в стационаре проводится следующим образом:

Шкала оценки диагностических мероприятий:

- Диагностическое обследование не проведено - 0

- Обследование неполное, имеются упущения, влияющие на правильность и своевременность диагноза - 50

Обследование не полное, имеются упущения, не влияющие на правильность и своевременность (выставленного клинического) диагноза - 90

- Обследование проведено полностью по МЭС - 100

Шкала оценки диагноза

- Несоответствие диагноза клинико-диагностическим данным -0

- Диагноз поставлен несвоевременно, что повлияло на состояние пациента - 50

- Диагноз поставлен несвоевременно, но это не повлияло на состояние пациента - 90

- Клинический диагноз поставлен своевременно, в соответствии с МКБ, развернут, правильно выбран код МЭС. -100

Шкала оценки лечебных мероприятий

- Лечебно - оздоровительные мероприятия не проведены - 0

- Лечебные мероприятия выполнены не полностью, несвоевременно, что повлияло на состояние пациента - 50

- Лечебные мероприятия выполнены, имеются упущения, существенно не повлиявшие на качество лечения - 90

- Набор лечебных мероприятий выполнен полностью - 100

Шкала оценки полноты рекомендаций и преемственности этапа

- преемственность этапов медицинской помощи не соблюдена, рекомендаций по дальнейшему лечению, профилактике и трудоспособности нет - 0

- преемственность этапов медицинской помощи соблюдена не полностью, рекомендации по дальнейшему лечению, профилактике и трудоспособности неполные, не соответствуют установленному диагнозу, что повлияло на состояние пациента - 50

- преемственность этапов медицинской помощи соблюдена не полностью, рекомендации по дальнейшему лечению, профилактике и трудоспособности неполные, не соответствуют установленному диагнозу, но это не повлияло на состояние пациента - 90