Финансирование и страхование медицинской помощи, расчет тарифов

- преемственность этапов медицинской помощи соблюдена полностью, рекомендации по дальнейшему лечению, профилактике и трудоспособности полные, соответствуют установленному диагнозу - 100.

Рассмотрим результаты экспертизы качества медицинской помощи, проводимой в ГКБ № 1 (Новосибирск).

Выборка 10 % историй болезни за 9 месяцев 2005 года показала, что:

· Технология работы с КСГ соблюдена лечащими врачами в 97% случаев;

· Улучшилось качество оформления историй болезни;

· Медицинская документация соответствовала регламентированным нормам и стандартам на 90% (за 9 месяцев 2004 года - на 82%)

Удовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи (10% от общего количества пролеченных больных) показала, что из 2900 опрошенных пациентов стационара (за 9 месяцев 2005г.) по 17 оцениваемым параметрам 1% пациентов не достаточно удовлетворены: отношением медицинского персонала, информированностью о ходе ЛДП, чистотой и порядком в отделении. Изучение удовлетворенности по поликлинике проводится с июля 2005 года (100-200 пациентов ежемесячно). Из них 5% пациентов не удовлетворены рядом параметров. Практически все опрошенные высказали неудовлетворенность состоянием поликлиники - «отсутствие ремонта»

Структура обращений (жалоб) пациентов приведена в табл. 4.

Таблица 4

Структура обращений (жалоб) пациентов

Количество обращений, заявления граждан на имя главного врача 2003 -2005 года представлены в табл. 5.

Таблица 5

Количество обращений, заявления граждан на имя главного врача 2003 -2005 года

Как видно из табл. 5, наибольшее количество заявлений граждан, неудовлетворенных качеством медицинской помощи наблюдалось в 2004 году.

Таким образом, можно сделать следующие выводы.

Действующая система финансирования стационаров Новосибирской области несовершенна. Наблюдается двойственность финансирования стационаров: из бюджета и из Фонда ОМС. Это в конечном итоге приводит к перераспределению и нецелевому использованию средств стационарами. Анализ качества медицинской помощи, оказываемой ГКБ № 1 (Новосибирск) показал, что в 2004 году количество имеет тенденцию к снижению. Это означает, что качество медицинской помощи возрастает. Однако двойственность финансирования оказывает негативное влияние и снижает стимулирование медицинских работников. Поэтому в работе предложен следующий механизм финансирования: бюджетные ассигнования направляются в территориальный фонд ОМС, и медицинские учреждения получают средства на покрытие своих текущих расходов только из системы ОМС. Такой механизм обеспечит связь финансирования и качества оказания медицинской помощи.

2.2 Анализ затрат на лекарственное обеспечение ГКБ № 1 в системе обязательного медицинского страхования

Согласно положению о МУЗ № 11 Городская клиническая больница является муниципальным учреждением здравоохранения, относится к муниципальной собственности города Новосибирска. Учредителем больницы является администрация г. Новосибирска.

В составе Муниципального учреждения здравоохранения Городской клинической больницы № 11 (лицензия Д 214427 серия I-МП № 540080/04 от 18.03.2004 г.) - стационар на 720 коек и 2 поликлиники: территориальная и консультативно-диагностическая. В 2003 г. в состав муниципальной клинической больницы № 11 вошла также гинекологическая больница № 1, что повысило качество специализированной гинекологической помощи.

Территориальная поликлиника включает в себя терапевтические отделения, кабинеты узких специалистов: хирурга, ЛОР-врача, офтальмолога, невролога, эпилептолога, уролога, эндокринолога, кардиолога, гастроэнтеролога, а также дневной стационар на 15 мест, женскую консультацию, стоматологическое отделение.

Деятельность профильных подразделений обеспечивает клинико-диагностическая лаборатория, в составе которой - клиническая, биохимическая и бактериологическая лаборатории, а также отделения: лучевой диагностики (флюорография, рентген- и УЗИ-диагностика); функциональной диагностики; эндоскопическое; физиотерапевтическое с бальнеологическим комплексом; патологоанатомическое с районной гистологической лабораторией.

В консультативно-диагностической поликлинике работают городской эндокринологический диспансер, который ведёт консультативный эндокринологический приём больных в основном с патологией щитовидной железы, гормональная лаборатория, кабинет функциональной диагностики и дневной стационар на 25 мест.

Стационар включает в себя 15 отделений: пульмонологическое, кардиологическое, гастроэнтерологическое, эндокринологическое, плановой, неотложной хирургии, гнойно-хирургическое с проктологическими койками, офтальмологическое, травматологическое, урологическое, неврологическое, 2 гинекологических отделения и отделение реанимации и интенсивной терапии. Кроме того, в больнице развернуто отделение малоинвазивной хирургии на 20 коек, где проходят лечение пациенты с хирургической, урологической и гинекологической патологиями.

Специалистами ГКБ № 11 разработаны и внедрены новые технологии лечения больных с проктологическими заболеваниями и раком прямой кишки. Широко применяются эффективные методики хирургического лечения, позволяющие снизить длительность лечения и осложнений: эндоскопическая хирургия, грыжесечения по Нихусу, использование полипропиленовых протезов и никелид-титановых имплантатов, сорбционное дренирование брюшной полости. При лечении заболеваний органов дыхания применяется небулайзер-терапия, спелеотерапия, санационно-диагностическая фибробронхоскопия. Специалисты-кардиологи используют холтеровское мониторирование ЭКГ, мониторирование АД, реографию, реовазографию сосудов и пр. Ортопедытравматологи проводят оперативное и консервативное лечение заболеваний и повреждений плечевого сустава.

Больница оснащена современной хирургической аппаратурой (инфракрасный коагулятор, радиоскальпель, значительно уменьшить количество послеоперационных ТУР и пр.). Стационар оборудован палатами повышенной криодеструктор, гистероскоп, лапароскопические стойки, комфортности.

На базе учреждения действуют городские центры: проктологический (возглавляет д.м.н. В.К. Якушенко), где используются эксклюзивные методики оперативного лечения хронического геморроя, хронических анальных трещин, рака прямой кишки и др. заболеваний толстой кишки; хирургического лечения гепатопанкреатодуоденальной зоны (возглавляет профессор Г.И. Веронский); хирургического лечения заболеваний плечевого сустава, в том числе вращательной манжеты плеча (возглавляет к. м. н. В.М. Леоновец); лечения артериальной гипертензии (возглавляет д. м. н., профессор Г.Н. Верещагина); лечения эпилепсии у взрослых (научный руководидитель д.м.н., профессор П.И. Пилипенко); эндокринологический центр (руководитель Л.А. Дорошенко).

Кроме того, в ГКБ № 11 базируется кафедра внутренних болезней стоматологического факультета НГМА под руководством д.м.н. Г.Н. Верещагиной. В учреждении ведется большая научная работа: за последние годы опубликовано более 30 научных статей, защищена кандидатская диссертация, готовятся к защите 3 докторских диссертации.

Главный врач МУЗ ГКБ № 11 осуществляет управление больницей в соответствии с действующим законодательством в пределах своей компетенции, определенной настоящим Положением и Уставом МУЗ ГКБ № 11, с учетом «Положения о главном враче МУЗ ГКБ № 11».

При МУЗ ГКБ № 11 созданы советы и комиссии, положения о которых и их состав утверждаются главным врачом МУЗ ГКБ № 11.

Во главе Муниципальной клинической больницы № 11 стоит главный врач. Он имеет заместителей по медицинской, поликлинической и административно-хозяйственной части. В структуру стационара входят приемное отделение, отделение дифференциальной диагностики, лечебно-диагностические отделения (терапевтические, хирургические, неврологические, физиотерапевтические, лабораторно-диагностические и др.).

Непосредственное лечение больных ведут врачи-ординаторы, основными элементами работы которых являются ведение истории болезни, диагностика и лечение, экспертиза трудоспособности, реабилитация и восстановительное лечение, консультации. На одного ординатора приходится до 20-25 больных.

Среди медицинской документации, которую ведут больничные ординаторы, основными являются карта стационарного больного (история болезни), листок учета больных, карта выбывшего из стационара, листок нетрудоспособности, различные журналы учета и др. Как правило, в стационар поступают больные по направлению врачей амбулаторий, поликлиник, диспансеров и других учреждений внебольничного типа, а в экстренном порядке их доставляет и направляет «Скорая помощь».

Часть больных (до 5%) поступают в стационар «самотеком», то есть обращаются в приемное отделение, которое в случае необходимости их госпитализирует. При госпитализации врачи поликлиники оформляют специальные документы (направление на плановую госпитализацию, где указываются необходимость стационарного обследования и данные амбулаторного обследования).

В приемном отделении устанавливается диагноз и решается вопрос об обоснованности госпитализации. Отказы регистрируют с указанием причин. Регистрируют поступивших и выбывших из стационара, заполняют паспортную часть истории болезни и вместе с амбулаторной картой или выпиской из нее передают в отделение. Приемное отделение имеет все необходимое для оказания экстренной помощи при шоковом состоянии или отравлении. Сотрудники приемного отделения передают сведения о больных их родственникам, проводят санитарную обработку больных, поступающих в стационар, с целью профилактики внутрибольничных инфекций.

Показатели деятельности больницы за последние три года представлены в табл.6, а структура ее финансирования - в табл. 7.

Таблица 6

Профили стационара Городской клинической больницы № 1

Таблица 7

Показатели деятельности Городской клинической больницы № 1

Таблица 8

Структура финансирования МУЗ ГКБ № 1

Из табл. 8 видно, что основными источниками финансирования больницы являются муниципальный бюджет здравоохранения г. Новосибирска и средства обязательного медицинского страхования. Доля финансирования из доходов от оказания платных медицинских услуг от общего объема финансирования невелика - 5-6%. С 1995 г. (год включения клинической больницы в систему ОМС) по 2002 г. основная доля от общего объема финансирования приходилась на средства бюджета - 70% и лишь 30% составляли средства ОМС. За 2003-2004 гг структура источников финансирования резко изменилась. В 2003 г. 50% составили бюджетные средства и 50% - средства ОМС. В 2004 г. 59% составили бюджетные средства и 41% - средства ОМС.

ГКБ № 1, как и все лечебные учреждения области, задействованные в системе обязательного медицинского страхования, финансируется по тарифам, утвержденным в тарифном соглашении. В соответствии с имеющейся лицензией больница относится к 1-ой категории лечебных учреждений г. Новосибирска.

Больница имеет договоры на оплату медицинской помощи в системе ОМС со всеми страховыми медицинскими организациями (СМО) области, имеющими лицензию на обязательное медицинское страхование:

СМО «Здоровье»;

СМО «Арсенал»;

СМО «Экофонд»;

СМО «Волмед»;

СМО «Росно».

Кроме того, заключен договор с Территориальным фондом ОМС на оплату лечения иногородних граждан.

Объем финансирования по ОМС напрямую зависит от фактически выполненного объема медицинских услуг. Структура финансирования больницы за счет средств ОМС представлена в табл. 9.

Таблица 9

Структура финансирования ГКБ № 1 за счет средств ОМС

Доля оплаты за стационарную и амбулаторно-поликлиническую помощь зависит от структуры тарифов, действующих в отчетном периоде и структуры медицинских услуг, предоставляемых ЛПУ. В ГКБ № 1 в 2004 г. оплата за стационарную помощь составила 65%, а за амбулаторно-поликлиническую - 35% от суммы выставленных счетов.

За 2004 г. страховым медицинским организациям и ТФ ОМС были выставлены счета на сумму 17 786,3 тыс. руб., в среднем за месяц - 1 482.2 тыс. руб.

Структура расходования средств ОМС представлена в табл. 10.

Таблица 10

Структура расходования средств ОМС, поступивших в ГКБ № 1

Из приведенной таблицы видно, что затраты на лекарственное обеспечение больницы в 2004 году резко снизились. Более того, расходование средств, выделенных из Фонда Обязательного Медицинского Страхования меньше утвержденного тарифным соглашением процента от израсходованных средств. Значительная часть средств ОМС используется не по целевому назначению (прочие расходы). Причина состоит в недостаточном и неравномерном бюджетном финансировании расходов на содержание лечебного учреждения.

Серьезными недостатками существующей системы обеспечения медикаментами ЛПУ являются недостаточная координация деятельности территориальных органов управления здравоохранением, фармацией и фондов ОМС в сфере снабжения медикаментами, отсутствие полной и объективной информации о потребностях ЛПУ в лекарствах, а также маркетинговой информации о ситуации на фармацевтическом рынке. К сожалению, существующая система, разрешающая субъектам здравоохранения самостоятельно определять порядок закупки медикаментов и способы обеспечения ими ЛПУ, ведет в ряде регионов к нерациональному использованию средств, их распылению, а, следовательно, к увеличению затрат на лекарственные средства в структуре расходов медицинских учреждений и, в конечном итоге, к удорожанию программ обязательного медицинского страхования. Эта проблема тем более ощутима в условиях постоянного роста цен на медикаменты.

Решение проблем в условиях ограниченных финансовых ресурсов возможно лишь при четком знании состояния организации лекарственного обеспечения в условиях ОМС на территориях субъектов Российской Федерации.

Для совершенствования расходования средств на лекарственное обеспечение можно рекомендовать производить закупку лекарственных средств исключительно на тендерной основе.

Заключение

Список литературы

1. Федеральный закон от 23 декабря 2003 года N 185-ФЗ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» // Российская газета, N 261, 27.12.2003 (вступил в силу с 1 января 2004 года).

2. Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан" (утвержденный Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 19 августа 1993 года N 03-01 по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации и Министерством здравоохранения Российской Федерации)

3. Постановление Правительства Российской Федерации от 19.08.94 г. № 967 "Об использовании механизма ускоренной амортизации и переоценке основных фондов".

4. Приказ Минздрава России от 5.8.2003 N 330 О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации (с изменениями на 10 января 2006 года)

5. Приказ Минздрава СССР от 23.6.1988 N 03-14/19-14 Годовые нормы износа медицинского оборудования учреждений и организаций, состоящих на государственном бюджете СССР

6. Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью // Постановление Правительства Российской Федерации от 11 сентября 1998 года № 96. -М., 1998.

7. Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 августа 1993 г. N 03-01 «Об организации работы территориального фонда»

8. Положение о составе затрат по производству и реализации продукции (работ, услуг), включаемых в себестоимость продукции (работ, услуг), и о порядке формирования финансовых результатов, учитываемых при налогообложении прибыли // Экономика и жизнь.-1992. - № 33. - С.5-6.

9. Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования (Приложение к протоколу комиссии по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе ОМС№11 от 26.10.2000 г. с изменениями и дополнениями, утвержденными протоколами №11 от 17.08.2001 г., №2 от 22.02.2002 г., №1 от 16.01.2003г., №2 от 14.02.2003 г, №3 от 31.03.2003 г., №6 от 03.09.2003 г., №10 от 27.12.2004 г., №4 от 05.07.2005 г. комиссией по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе ОМС)

10. Положение по бухгалтерскому учету "Учет материально - производственных запасов" ПБУ 5/98, утв. Приказом Минфина РФ от 15.06.98 N 25н

11. Положения об отделах, службах. Должностные инструкции. - М.: Юрист,1996.- 382с.

12. Постановление Министерства труда РФ от 27.02.95 г. № 11 «Об утверждении рекомендаций по планированию мероприятий по охране труда //Консультант Плюс. Версия. Проф.

13. Постановление Минтруда России от 31.03.2003 №13 Об утверждении норм и условий бесплатной выдачи молока или других равноценных пищевых продуктов работникам, занятым на работах с вредными условиями труда

14. Инструкция по расчету стоимости медицинских услуг, утвержд. Министром здравоохранения Ю.Л. Шевченко 10 ноября 1999 г., № 01-23/4-10. //Информационная правовая система «КонсультантПлюс».

15. Письмо Минздрава России от 03.02.97 N 2510/790-96-32 "О норме рабочего времени и порядке определения часовой тарифной ставки из установленной месячной тарифной ставки в 1997 году".

16. Методические указания по бухгалтерскому учету в фондах обязательного медицинского страхования" (утвержденные приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 3 от 19 января 1994 года по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации

17. Методические рекомендации по расчету тарифов на медицинские услуги от 26 ноября 1992 № 19-15/5 (Д)

18. Методические рекомендации по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации. - М.: ФФОМС, 1993.

19. Методические рекомендациям по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью // Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 октября 1998 года N2510/9200-98-39 и Фeдepaльнoгo фонда обязательного медицинского страхования от 19 ноября 1998 года N4634/41. - М., 1998.

20. Инструкция по бухгалтерскому учету в учреждениях и организациях, состоящих на бюджете утвержденная Министерством финансов Российской Федерации 03 ноября 1993 года №122

21. Алексеева В.М., Орлова О.Р., Шамтурина Н.Г. Экономический анализ эффективности альтернативных методов медицинской помощи / Здравоохранение. 2001. № 3, с. 19-30.

22. Аналькина Е.А. Управление затратами: Конспект лекций /Е.А. Аналькина, НГ.Данилочкина. - М.: ПРИОР, 1998. - 63 с.

23. Бахрушина М.Н. Вопросы эффективности управления в здравоохранении / Экономика и жизнь. 2002. № 10, с. 12-15.

24. Вялков А.И., Б.А. Райзберг, Ю.В. Шиленко Управление и экономика здравоохранения: Учебное пособие /Под ред. А.И. Вялкова. - М.: ГЭОТАР - МЕД, 2002. - 328 с. - (Серия «21 век»).

25. Гайдаров Г.М., С.Н. Смирнов, И.С. Кицул и др. Дифференцированная оплата труда работников здравоохранения в зависимости от объема и качества работы. - М.: «Медико-научный центр финансово-экономического развития», 2000. - 78 с.

26. Кадыров Ф.Н. Экономическая служба лечебно-профилактических учреждений. - М.: ГРАНТЪ, 2000. - 800с.

27. Лисицын Ю.П., Акопян А.С. Панорама охраны здоровья. Реструктуризация медицинской помощи и нерешенные вопросы приватизации в здравоохранении. - М., ЦРЧ МЗ РФ, 1998, с.15.

28. Ларионов АД. Бухгалтерский учет: Учебник /А.Д. Ларионов.- М.: эоспект, 1999. - 392с.

29. Лисицын Ю.П., Акопян А.С. Панорама охраны здоровья. Реструктуризация медицинской помощи и нерешенные вопросы приватизации в здравоохранении. - М., ЦРЧ МЗ РФ, 1998, с.15.

30. Луговой В.А. Учет общехозяйственных расходов /В.А. Луговой // Бухгалтерский учет.- 1999. - №11. - С. 5-7.

31. Любушин Н.П. Анализ финансово-экономической деятельности предприятия /Н.П. Любушин, В.Б. Лещева, В.Г. Дьякова. - М.: Юнити-Дана, 1999

32. Михайлов Ф.В., Филатов В.Н. Методика расчета тарифа на медицинские услуги в стационарах // Экономика здравоохранения, 2000. - № 3

33. Николаева С.А. Особенности учета затрат в условиях рынка: система «директ-костинг»: Теория и практика. - М.: Финансы и статистика, 1993. - 453 с.

34. Накатис Я.А. Новые функции заместителя руководителя ЛПУ по лечебной работе в условиях конкуренции и рыночных отношений /Я.А Накатис, Р.Н. Григорьева, СП. Носырев // Здравоохранение. - № 8. - 2002. - С.33-36.

35. Платные медицинские услуги: Сборник нормативных документов. - М.: АПП «Джангар», 2001. - 304 с.

36. Положение об отделе охраны труда и техники безопасности ГКБ №1.

37. Пушкарев О.В. Модель оптимизации затрат в здравоохранении. -//Актуальные вопросы современной медицины. - Новосибирск, 2003. - С. 29-31.

38. Рекомендации по разработке программ улучшения условий и охраны труда в организациях (из письма Департамента охраны труда Минтруда РФ от 05.01.96 г. № 3-13). //Консультант Плюс. Версия Проф.

39. Русак Н.А. Экономический в условиях самофинансирования - М.: Финансы и статистика, 2000

40. Русак Н.А. Финансовый анализ субъекта хозяйствования: Справочное пособие /Н.А. Русак, В.А. Русак. - Минск: Высшэйшая школа, 1997 - 309с.

41. Стародубов В.И., Гончаренко В.Л., Кадыров Ф.Н., Шиляев Д.Р. О разумном сочетании административных и экономических методов управления здравоохранением. //Здравоохранение 2000. - № 2, с.9.

42. Стародубов В.И. , Тихомиров А.В. Юридические основы хозяйственного управления имуществом учреждений здравоохранения // Главврач, 2002, № 12, С.13-21.

43. Тихомиров А.В. Организационные начала публичного регулирования рынка медицинских услуг. - М., Статут, 2001, с.162

44. Тихомиров А.В. Медицинское право. Практическое пособие. - М., Статут, 1998, с.198.

45. Тихомиров А.В. Режим имущества государственных и муниципальных учреждений. Общая часть. Научно-практическое пособие. - М., РИГР, ЦНИИОИЗ, 2002, с.49Тихомиров А.В. Медицинская услуга: Правовые аспекты. - М., ФилинЪ, 1996, с.33.

46. Тихомиров М.Ю. Гражданское право. Словарь-справочник. - М., 1996, с.31

47. Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. -М.: Издатцентр, 1998. - 336 с.

48. Шевчук С.С. Правовое регулирование оказания медицинских услуг: проблемы совершенствования //Журнал российского права, 2001, № 2, с. 40.

49. Экономика здравоохранения / Под ред. А.В. Решетникова. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 272 с.

50. http://strateg.novo-sibirsk.ru/2004/4-1-1.htm