Формирование и использование Фонда обязательного медицинского страхования РФ

В 90-ые годы в стране сформировалось крайне сложное административно-территориальное деление. Многие из этих муниципальных образований не обладают достаточным экономическим потенциалом и возможностями для развития и поддержания социальной инфраструктуры.

За последние годы в стране в значительной степени утрачены вертикальные связи управления, что существенным образом влияет на социально-экономическую обстановку.

Система здравоохранения обладает рядом исторически сложившихся особенностей. Во многих регионах отсутствуют койки по специальным видам медицинской помощи, так как потребность в них удовлетворяется в федеральных и городских медицинских учреждениях г. Москвы. Созданная в предыдущие годы для покрытия дефицита в отдельных профилях медицинской помощи система межрайонных структур (центров, отделений, кабинетов) в настоящее время в связи с территориальной раздробленностью области действует недостаточно эффективно. Сеть муниципальных ЛПУ как по профилям медицинской помощи, так и мощностным показателям крайне неравномерно и нерационально размещена по территории области. Тем самым, возможности муниципальных образований в оказании особенно стационарной помощи на койках собственных муниципальных ЛПУ неравнозначны. Значительны и практически не поддаются контролю потоки пациентов в ведомственные и городские ЛПУ, особенно по стационарной помощи. В первую очередь это связано с недостаточно высоким качеством оказания медицинской помощи в муниципальных ЛПУ по некоторым профилям медицинской помощи и плохими бытовыми условиями пребывания пациентов в больницах.

В стране сложилось несколько видов организационных структур управления муниципальными ЛПУ:

ѕ муниципальный орган управления здравоохранением - самостоятельные ЛПУ;

ѕ территориальное медицинское объединение в рамках одного муниципального образования;

ѕ территориальное медицинское объединение в рамках двух муниципальных образований.

Определяющее влияние на организацию здравоохранения в муниципальных образованиях оказывает администрация этих образований в ущерб областным структурам, что затрудняет проведение единой политики по охране здоровья населения в области.

Сложившаяся система ОМС доказала свою жизнеспособность и позволила в нынешних непростых условиях сохранить сеть лечебно-профилактических учреждений от полного развала. Дальнейшее развитие и совершенствование системы ОМС должно быть связано не столько с изменениями в отдельных ее элементах, сколько с комплексным совершенствованием всей системы оказания медицинской помощи населению Московской области и должно базироваться на следующих положениях:

ѕ система здравоохранения области должна представлять собой единый технологический цикл, ранжированный по уровням медицинской помощи, обеспечивающий необходимый объем и преемственность медицинской помощи;

ѕ должно быть обеспечено такое сочетание единого технологического цикла с экономической целесообразностью, которое позволит с наибольшей эффективностью использовать финансовые, материальные и людские ресурсы здравоохранения области;

ѕ должна быть создана эффективная модель планирования и финансирования здравоохранения, адекватная возможностям бюджетного и внебюджетного источников формирования средств;

ѕ необходимо восстановление управленческой вертикали и ее органическое сочетание с самоуправлением в муниципальных образованиях в целях охраны здоровья населения.

Реализация этих положений возможна при разработке системы государственного заказа на оказание бесплатной медицинской помощи и лекарственного обеспечения. Государственный заказ на оказание бесплатной медицинской помощи и лекарственного обеспечения населению Российской Федерации - это гарантированные объемы и виды медицинской помощи и лекарственного обеспечения, предоставляемые жителям страны за счет средств областного и муниципальных бюджетов, включая платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения, а также страховых взносов работодателей в фонд ОМС.

Основными задачами государственного заказа являются:

ѕ согласование потребностей населения в медицинской помощи и возможностей системы здравоохранения по ее оказанию;

ѕ приведение в соответствие объемов бесплатной медицинской помощи и необходимых для их реализации финансовых ресурсов;

ѕ повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения для оказания гарантированных, объемов и видов медицинской помощи.

Государственный заказ должен быть ранжирован как по уровням субъектов (областной заказ, муниципальный заказ), так и по уровням оказания медицинской помощи - от первичной медико-санитарной до высококвалифицированных областных научно-исследовательских институтов, ЛПУ федерального и ведомственного подчинения, а также муниципальных ЛПУ. Это позволит ослабить структурные диспропорции в оказании медицинской помощи.

Областной заказ должен включать в первую очередь задания по объемам и видам медицинской помощи областным НИИ, важнейшим межрайонным структурам, а также ЛПУ федерального и ведомственного подчинения. При этом эти задания должны быть дифференцированы по муниципальным образованиям и включены в состав муниципального заказа каждого муниципального образования. Тем самым, будет сохранена преемственность оказания медицинской помощи на муниципальном и областном уровнях.

Необходимо учитывать, что имеется достаточно значительный и стабильный поток жителей области в московские городские ЛПУ, особенно стационары. Как показал опыт, административные запреты не привели к его уменьшению, а только вызвали поток жалоб и «теневые» платежи с пациентов. Поэтому в качестве составной части областного заказа предлагается включить объемы и виды медицинской помощи, оказываемые жителям сельских районов городскими ЛПУ, предварительно согласовав их, а также порядок направления с Комитетом здравоохранения в рамках ныне действующего или разрабатываемого договора между областным центром и областью. Эти объемы и виды медицинской помощи также должны быть включены в муниципальный заказ. Контроль за потоками пациентов, защитой прав застрахованных жителей может быть поручен одной из страховых медицинских организаций, работающей в системе ОМС как области, так и города.

Это позволит с одной стороны обеспечить потребности населения в получении равнодоступного высококвалифицированного медицинского обслуживания, с другой - управляемость объемами и потоками финансовых ресурсов в здравоохранении.

Юридической основой реализации областного и муниципального заказов должны стать система договорных отношений между органами управления областного уровня и администрациями муниципальных образований, руководителями ЛПУ, страховыми медицинскими организациями. Это диктуется требованиями эффективного использования не только средств ОМС, но и бюджетных средств, а также взаимосвязанностью всех видов медицинской помощи и затрат, финансируемых из разных источников.

Главным элементом реализации системы областного и муниципального заказов является введение процедур финансового планирования, как на уровне муниципального образования, так и в ЛПУ, с участием органов управления здравоохранением, филиалов Фонда страховых медицинских организаций. Основной принцип планирования - увязка объемов и структуры медицинской помощи с ожидаемыми финансовыми ресурсами и выбор варианта наименее уязвимого в социальном отношении и максимально сбалансированного по ресурсам.

Так, в МОФОМС подготовлен проект договора на осуществление муниципального заказа, составной частью которого является «Финансовый план выполнения территориальной программы государственных гарантий обеспечения бесплатной медицинской помощью граждан, проживающих на территории муниципального образования Московской области (муниципальный заказ)».

Серьезнейшей проблемой является поступление страховых платежей за неработающее население. Сложившаяся система, когда размер страховых платежей определяется в каждом муниципальном образовании самостоятельно, приводит к тому, что администрация многих муниципальных образований либо вообще не осуществляет таких платежей, либо осуществляет их в крайне незначительных размерах. Это самым негативным образом влияет на финансовую обеспеченность деятельности муниципальных ЛПУ. В связи с этим предусматривается введение единого норматива бюджетных затрат на обязательное медицинское страхование неработающего населения. При этом страхователем неработающего населения выступит Администрация области, и страховые платежи на неработающее население поступят из бюджета области в МОФОМС и в дальнейшем будут распределяться аналогично страховым платежам за работающих граждан. Это не только укрепит финансовую базу ОМС и сделает ее более предсказуемой, но позволит перейти к единым тарифам на медицинские услуги по всей области, что создает равные экономические условия для работы ЛПУ.

Задача формирования рациональной структуры оказания медицинской помощи и эффективного использования финансовых средств требует применения совершенных организационных технологий в оказании медицинской помощи, формирования оптимальных потоков пациентов, контроля за объемами оказанной медицинской помощи и производимыми на это затратами. Достижение этой цели невозможно без решения проблем реструктуризации сети муниципальных ЛПУ, сокращения и перепрофилирования излишнего коечного фонда, внедрения стационарозамещающих технологий.

Существенно должна изменится роль и место страховых медицинских организаций в системе ОМС. Если на первых этапах развития ОМС в их задачи входило создание системы расчетов, обучение персонала ЛПУ работе в условиях ОМС, создание системы экспертизы оказанной медицинской помощи, то в настоящее время они должны стать «информированным покупателем» медицинской помощи, организаторами рациональной структуры оказания медицинской помощи для своих застрахованных и реальным защитником их законных интересов и прав.

В предстоящей большой работе по дальнейшему развитию и совершенствованию обязательного медицинского страхования будет опираться на поддержку Администрации области и практический опыт, накопленный коллегами из других территориальных фондов ОМС.

Заключение

Развитие системы здравоохранения в советское время, основывающееся на жестком административном планировании без применения современных объективных методов анализа потребностей населения в медицинской помощи, привело к наращиванию ресурсов здравоохранения. В среднем в России на 1000 жителей приходится 13,8 больничных коек, в странах Западной Европы -- 9, количество врачей также в 2 раза превышает их число в европейских странах. Другой не менее важной проблемой отечественного здравоохранения является превалирование дорогой стационарной помощи над первичной амбулаторно-поликлинической помощью. Это соотношение в России составляет в среднем два к одному, что прямо противоположно ситуации в Западной Европе и не соответствует рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, а длительность пребывания в стационаре более чем в два раза превышает данный показатель развитых стран.

Введение в России системы обязательного медицинского страхования в корне изменило экономику здравоохранения. ЛПУ фактически превратились в поставщиков, а страховые медицинские организации (СМО), представляющие интересы застрахованных граждан, -- в покупателей медицинских услуг. В этих условиях ограниченные доходами бюджета финансовые ресурсы должны быть сбалансированы стоимостью и качеством медицинских услуг. Мировой и отечественный опыт свидетельствуют о том, что ЛПУ, как и любой поставщик услуг, в стремлении увеличить свой доход стараются производить как можно больше услуг и увеличивать их стоимость, поэтому проблема сдерживания затрат в данной системе была, есть и будет актуальной для всех без исключения стран. Существует несколько путей решения этих проблем.

Сокращение лечебной сети и приведение ее административными методами в соответствие с уже имеющимися нормативными документами. Однако, как показала практика, органы здравоохранения в большинстве субъектов местного самоуправления, учитывая, прежде всего, приоритеты производителей медицинских услуг, а не реальные интересы и потребности населения, стремятся сохранить существующую сеть ЛПУ. Необходимо учитывать и тот факт, что сокращение лечебной сети неминуемо приведет к сокращению медицинского персонала, негативным социальным последствиям, неприемлемым для органов местного самоуправления, что ставит под сомнение саму возможность решения данной проблемы административными методами.

Один из путей, позволяющий дать быстрый эффект -- реструктуризация здравоохранения через тарифы на медицинские услуги, которые должны быть просчитаны на основании существующих нормативов в организации здравоохранения, с максимально возможным стандартизированным подходом.

Реализация этого механизма хотя и может дать достаточно быстрый результат, но может иметь и определенные негативные последствия. В этом случае тяжесть реструктуризации ляжет на руководителей ЛПУ, как и ответственность за реальное уменьшение, а возможно, и невыплату заработной платы сотрудникам в «незарабатывающих» подразделениях. Кроме того, необходимо провести детальный научно-обоснованный анализ потребностей во всех имеющихся избыточных мощностях лечебной сети. Именно такие подразделения в первую очередь должны стать объектом тщательной медико-экономической экспертизы СМО на предмет обоснованности госпитализации и качества медицинской помощи. Такая работа в последние несколько лет уже проводится в СМО и приносит гораздо больший экономический эффект, чем плановые проверки ЛПУ.

Новые системы оплаты и конкурентная среда Структурные преобразования в системе ОМС наиболее эффективно можно осуществить через внедрение соответствующих систем оплаты, в которых должны быть заложены экономические стимулы для поставщиков медицинских услуг по сдерживанию затрат в стационарах и усилению позиций амбулаторно-поликлинической помощи.

К примеру, в системе ОМС Ростовской области первичная амбулаторно-поликлиническая помощь оплачивается за каждую предоставленную медицинскую услугу (количество приемов, посещений на дому). Как показывает мировая и наша собственная практика, это наиболее затратный механизм, при котором трудно решить проблему сдерживания расходов и контроля качества медицинской помощи, поскольку доходы, получаемые поставщиками медицинских услуг, практически не зависят от их качества. В этом случае представляется целесообразным перевод первичного звена здравоохранения на оплату по законченному случаю в сочетании с дифференцированным подушевым финансированием, которое по сути своей определяло бы гарантированный предельный объем оплаты для поставщиков медицинских услуг первичного звена медицинской помощи. При этом необходимо жестко увязывать оплату медицинских услуг с конечным результатом, с их качеством. Подобные индикаторы качества медицинской помощи уже давно разработаны и применяются в ряде стран. К примеру, соотношение пролеченных пациентов в амбулаторно-поликлинических условиях и затем поступивших в стационар по экстренным показаниям. Эти критерии могут быть использованы СМО для дополнительных материальных стимулов ЛПУ при оплате за оказанные медицинские услуги первичного звена при условии их эффективной и качественной работы, приводящей к сокращению количества поступивших в стационар пациентов.

Существенным стимулом для оказания качественной и эффективной медицинской помощи явилось бы создание конкурентной среды для поставщиков медицинских услуг на уровне амбулаторно-поликлинической помощи. Для этого необходимо де-факто предоставить застрахованным в системе ОМС гражданам право выбора ЛПУ и врача.

Наиболее емкие затраты в системе ОМС приходятся на стационарную помощь. Переход на оплату медицинских услуг в стационарах в зависимости от количества пролеченных больных является для производителей медицинских услуг соответствующим экономическим стимулом, направленным на увеличение стоимости одного койко-дня, количества этих койко-дней, проведенных больными в стационаре, на увеличение количества пролеченных больных. Было бы целесообразно разрешить СМО оплату медицинских услуг в полном объеме при условии пребывании больного в стационаре не менее 50% от длительности, установленной в соответствии с утвержденными стандартами лечения и нормативом койко-дней. При этом в договоре на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) между СМО и ЛПУ должен быть установлен предельный гарантированный уровень страховых выплат, рассчитанный на количество больных, которых ЛПУ может пролечить исходя из нормативно установленных показателей работы койки и длительности пребывания в стационаре. Сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре, не сопровождающееся увеличением их количества, позволило бы высвободить не только финансовые, но и людские ресурсы, то есть дало бы медицинскому персоналу возможность более качественно выполнять свои обязанности.

Успешная реализация контроля качества невозможна без совершенствования систем контроля качества медицинской помощи. Все случаи повторной госпитализации, развития осложнений, необоснованного применения более дорогостоящих стандартов лечения должны быть предметом медико-экономической экспертизы и при наличии выявленных нарушений к ЛПУ должны применяться серьезные финансовые санкции.

Следует отметить важность экономических стимулов для медицинского персонала, способствующих внедрению и освоению новых технологий диагностики и лечения в стационаре, приводящих к сокращению пребывания на дорогой стационарной койке и повышению качества медицинской помощи. Именно эти стимулы и критерии деятельности ЛПУ могут быть использованы для расчета специальных коэффициентов, увеличивающих фонд заработной платы медицинского персонала.

Список использованной литературы

1. Налоговый кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 05.08.2000 №117-ФЗ (в ред. Федерального закона от 30.12.2006) // Собрание законодательства РФ, 07.08.2000, №32, ст. 3340.

2. Бюджетный кодекс Российской Федерации от 31.07.1998 №145-ФЗ (в ред. Федерального закона от 30.12.2006 №265-ФЗ) // Собрание законодательства РФ, 03.08.1998, №31, ст. 3823.

3. Уголовный кодекс Российской Федерации от 13.06.1996 №63-ФЗ (в ред. Федерального закона от 30.12.2006 №283-ФЗ) // Собрание законодательства РФ, 17.06.1996, №25, ст. 2954.

4. Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 №195-ФЗ (в ред. Федерального закона от 09.02.2007 №19-ФЗ) // Российская газета, №256, 31.12.2001.

5. Федеральный закон Российской Федерации от 06.10.2003 №131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» (в ред. Федерального закона от 02.03.2007 №24-ФЗ) // Собрание законодательства РФ, 06.10.2003, №40, ст. 3822.

6. Федеральный закон Российской Федерации от 20.08.2004 №120-ФЗ «О внесении изменений в Бюджетный кодекс Российской Федерации в части регулирования межбюджетных отношений» (в ред. Федерального закона от 19.12.2006 №237-ФЗ) // Собрание законодательства РФ, 23.08.2004, №34, ст. 3535.

7. Федеральный закон Российской Федерации «О бюджете Федерального Фонда обязательного медицинского страхования на 2007 год» от 29.12.2006 №243-ФЗ // Российская газета. №297, 31.12.2006.

8. Федеральный закон Российской Федерации от 19.12.2006 №238-ФЗ «О федеральном бюджете на 2007 год» // Собрание законодателства РФ, 25.12.2006, №52, ст. 5504.

9. Федеральный закон Российской Федерации от 16.07.1999 №165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» (в ред. Федерального закона от 05.03.2004 №10-ФЗ) // Собрание законодательства РФ, 19.07.1999, №29, ст. 3686.

10. Закон Российской Федерации от 28.06.1991 №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в ред. Федерального закона от 29.12.2006 №258-ФЗ) // Ведомости СНД и ВС РСФСР. 04.07.1991, №27, ст. 920.

11. Постановление Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 №4543-1 «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год» (в ред. Федерального закона от 05.08.2000 №118-ФЗ) // Российская газета, №81, 28.04.1993.

12. Постановление Правительства Российской Федерации от 29.07.1998 №857 «Об утверждении Устава Федерального фонда Обязательного медицинского страхования (в ред. Постановления Правительства РФ от 30.12.2006 №861) // Собрание законодательства РФ, 10.08.1998, №32, ст. 3902.

13. Постановление Правительства Российской Федерации от 19.02.2007 №102 «О порядке направления в 2007 году Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхова7ния средств на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования» // Российская газета, №37, 21.02.2007 №9, ст. 1091.

14. Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан // Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. №27, 02.07.2001.

15. Колоколов Г.Р. Комментарий законодательства о медицинском обслуживании населения. М., 2005.

16. Комментарий к Уголовному кодексу Российской федерации / Отв. ред. В.М. Лебедев. Изд. 3-е, доп. и испр. М., 2004. - С. 740.

17. Кубликова О.А. Что делать, если нормативные документы территориального фонда обязательного медицинского страхования заставляют страховщика нарушать законодательство? // Налоги, 2006, №10.

18. Ногина О.А. Проблемы правового регулирования управления финансовыми средствами государственных внебюджетных фондов // Финансовое право, 2005, №1.

19. Постатейный комментарий к Бюджетному кодексу Российской Федерации / Под ред. А.Н.Козырина. М., 2002.

20. Русакова О.С. Субъект нецелевого расхотдования средств государственных внебюджетных фондов // Адвокатская практика. 2005, №5.