Формирование и использование Фонда обязательного медицинского страхования РФ

ѕ проекта Федерального Закона «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федеральных Законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный Закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации и «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации»;

ѕ проекта Федерального Закона «О внесении изменений и дополнений в Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», предусматривающий запрет на финансирование абортов в рамках программ ОМС;

ѕ законопроекта «О внесении изменений в главу 25 части второй Налогового Кодекса Российской Федерации», принятого 29.12.2004 № 204-ФЗ (в части освобождения от налога на прибыль средств ОМС, сформированных в резерв финансирования предупредительных мероприятий и средств, поступающих из страховых медицинских организаций в медицинские учреждения);

ѕ проекта постановления Правительства Российской Федерации «О внесении изменения и дополнения в постановление Правительства Российской Федерации от 03.03.2001 № 157 «О порядке финансирования расходов, связанных с реализацией Федерального Закона «О воинской обязанности и военной службе»;

ѕ проекта постановления Правительства Российской Федерации «Об утверждении Положения об условиях, размерах и порядке оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»;

ѕ проекта распоряжения Правительства Российской Федерации «О создании постоянно действующей комиссии по общественной профилактике и сохранению здоровья работающих» (во исполнение поручения Правительства Российской Федерации);

ѕ проекта Социального кодекса Российской Федерации (во исполнение поручения Аппарата Правительства Российской Федерации);

ѕ проекта приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации о реализации мер государственной поддержки за счет средств федерального бюджета отдельных категорий граждан и об организации работ по созданию реестра лиц, имеющих право на льготы за счет федерального бюджета;

ѕ проекта федеральной целевой программы «Развитие донорства крови и ее компонентов, производство препаратов крови в 2004-2009 годах»;

ѕ проекта отраслевой программы «Повышение структурной эффективности системы здравоохранения Российской Федерации», подготовленной Минздравсоцразвития России и др.

В рамках деятельности межведомственной рабочей группы при Министерстве экономического развития и торговли Российской Федерации и рабочей группы по реформированию системы ОМС при Правительстве Российской Федерации Федеральный фонд обязательного медицинского страхования принимал участие в подготовке проекта Федерального Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Решением Правительства Российской Федерации от 15 января 2004 года проект Федерального Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», представленный Министерством экономического развития и торговли Российской Федерации, был отправлен на доработку. В соответствии с поручением Правительства Российской Федерации от 20.01.2004 № ГК-П12-487 Федеральным фондом обязательного медицинского страхования были направлены замечания и предложения на законопроект в Министерство экономического развития и торговли Российской Федерации и Правительство Российской Федерации. Федеральным фондом обязательного медицинского страхования были даны предложения и замечания на все поступившие варианты проекта Федерального Закона «Об обязательном медицинском страховании» и проекта Федерального Закона «О государственных гарантиях медицинской помощи» и направлены в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Кроме того, были направлены предложения о перечне необходимых правовых актов, обеспечивающих реализацию проекта Федерального Закона «Об обязательном медицинском страховании».

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в целях реализации Федерального Закона от 22.08.2004 № 122-ФЗ принял участие в подготовке следующих нормативных правовых документов:

ѕ проекта постановления Правительства Российской Федерации «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2005 году» (постановление Правительства Российской Федерации принято 26.11.2004 № 690);

ѕ проекта постановления Правительства Российской Федерации «О внесении изменения в Устав Федерального фонда обязательного медицинского страхования» (постановление Правительства Российской Федерации принято 16.12.2004 № 795);

ѕ проекта постановления Правительства Российской Федерации «О порядке финансирования расходов по предоставлению гражданам государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг и установлении платы за предоставление государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг лицам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, а также вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и приравненным к ним категориям граждан» (постановление Правительства Российской Федерации принято 29.12.2004 № 864);

ѕ проекта приказа Минздравсоцразвития России «Об утверждении порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан» (приказ утвержден 29.12.2004 № 328, зарегистрирован в Минюсте России 07.02.2005 № 6303);

В целях реализации Федерального Закона от 22.08.2004 № 122-ФЗ, а также во исполнение постановления Правительства Российской Федерации от 29.12.2004 № 864, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования утвердил следующие приказы:

1. Приказ ФОМС от 24.11.2004 № 74 «О внесении дополнений и изменений в Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан» (зарегистрирован в Минюсте России от 06.12.2004 № 6167);

2. Приказ ФОМС от 29.12.2004 № 87 «О порядке финансирования расходов на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами» (зарегистрирован Минюстом России 14.02.2005 № 6326);

3. Приказ ФОМС от 29.12.2004 № 90 «Об утверждении форм ведомственного статистического наблюдения за реализацией мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами»;

4. Приказ ФОМС от 30.12.2004 № 91 «Об организации информационного взаимодействия по обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан»;

5. Приказ ФОМС от 30.12.2004 № 92 «Об утверждении форм бухгалтерской отчетности об использовании средств федерального бюджета и средств ОМС»;

6. Приказ ФОМС от 31.12.2004 № 93 «Об утверждении порядка формирования и расходования страхового резерва средств на обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами» (зарегистрирован Минюстом России 14.02.2005 № 6325).

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в 2005 году продолжил работу по подготовке нормативных документов во исполнение пунктов Правил финансирования расходов по предоставлению гражданам государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 29.12.2004 № 864.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования принимал активное участие в заседаниях рабочей группы Российской трехсторонней комиссии по регулированию социально-трудовых отношений по рассмотрению выполнения обязательств Генерального соглашения между общероссийскими объединениями профсоюзов, общероссийскими объединениями работодателей и Правительства Российской Федерации, а также в рассмотрении проекта Генерального соглашения между общероссийскими объединениями профсоюзов, общероссийскими объединениями работодателей и Правительством Российской Федерации на 2005-2006 годы.

В целях улучшения качества медицинской помощи, оказываемой неработающим пенсионерам, и отработки модели рационализации обязательного медицинского страхования неработающего населения постановлением Правительства Российской Федерации от 31.12.2003 № 807 «О дополнительном финансировании в 2003 году расходов, связанных с оказанием адресной медицинской помощи неработающим пенсионерам» определен порядок использования средств Пенсионного фонда Российской Федерации, связанных с осуществлением дополнительных платежей на ОМС неработающих пенсионеров.

Степень готовности к участию в эксперименте субъекта Российской Федерации устанавливала Комиссия по реализации постановления Правительства Российской Федерации при поступлении заявки от администрации субъекта Российской Федерации с учетом заключений заинтересованных министерств и Федерального фонда ОМС.

Федеральный фонд ОМС проводил юридическую экспертизу Правил обязательного медицинского страхования населения, действующих в субъекте Российской Федерации, и принимал участие в деятельности рабочей группы по отработке порядка финансирования оплаты адресной медицинской помощи в 2004 году.

В настоящее время рассмотрены и даны заключения по Правилам обязательного медицинского страхования населения 26 субъектов Российской Федерации.

Во исполнение постановления Правительства Российской Федерации от 11.11.2002 № 803 «О совершенствовании организации исполнения федеральных законов» ФОМС рассматривал и готовил материалы к заседанию Комиссии Правительства Российской Федерации по законопроектной деятельности.

ѕ проекта приказа ФОМС «О внесении изменений и дополнений в приказ ФОМС от 06.05.1999 № 42 «Об утверждении статистической формы ведомственной отчетности № ПГ и инструкции по ее составлению»;

ѕ проекта приказа ФОМС «О внесении изменений и дополнений в приказ ФОМС от 23.08.2000 № 70 «О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования». Во исполнение Федерального Закона о бюджете Федерального фонда ОМС на 2005 год ФОМС разработал следующие документы:

ѕ проект Положения о порядке направления средств нормированного страхового запаса Федерального фонда обязательного медицинского страхования на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по финансированию территориальных программ обязательного медицинского страхования;

ѕ проект Положения о порядке направления территориальным фондам обязательного медицинского страхования субсидий на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей), перечисляемых из федерального бюджета (утверждено решением правления ФОМС от 18.12.2004 № 1А/5а);

ѕ проект Положения о порядке направления субсидий на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей) из средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования (утверждено решением правления ФОМС от 25.12.2004 № 2А/2а).

В соответствии с Уставом ФОМС основными функциями Федерального фонда ОМС являются аккумулирование финансовых средств для обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС и выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. В 2004 году Федеральный фонд ОМС осуществлял свою деятельность в соответствии с Федеральным Законом «О бюджете Федерального фонда ОМС на 2004 год» от 06.12.2003 № 155-ФЗ (далее -- Федеральный Закон).

Бюджет Федерального фонда ОМС за 2004 год исполнен по доходам в сумме 6812,8 млн. руб., по расходам в сумме 6761,4 млн. руб., с превышением доходов над расходами в сумме 51,4 млн. руб.

Доходы Федерального фонда обязательного медицинского страхования в 2004 году составили 6812,8 млн. руб. и увеличились по сравнению с аналогичным показателем, предусмотренным бюджетом ФОМС, на 406,6 млн. руб. (или 106,3% к плану).

Удельный вес налоговых поступлений в общей сумме доходов составил -- 99,6%, (6784,3 млн руб.), из них: единый социальный налог, уплачиваемый предприятиями, организациями, учреждениями и иными хозяйствующими субъектами -- 93,8% (6390,8 млн руб.), единый налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения -- 2,5% (169,3 млн руб.), единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности -- 2,1% (142,1 млн руб.), единый сельскохозяйственный налог -- 0,02% (1,1 млн руб.) и недоимка, пени и штрафы по взносам -- 1,2% (81,0 млн руб.).

Расходование средств ФОМС осуществлялось в соответствии с целями, установленными Федеральным Законом.

Расходы ФОМС за 2004 год составили 6761,4 млн руб., или 105,8%, против предусмотренных бюджетом 6391,2 млн руб. и имели строго целевое назначение.

Средства, поступившие в 2004 году в бюджет ФОМС сверх сумм, установленных Федеральным Законом, в соответствии со статьей 7 Федерального Закона и решением правления ФОМС, были направлены на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС.

Согласно Уставу ФОМС одной из основных функций Федерального фонда обязательного медицинского страхования является выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. В структуре расходов ФОМС расходы на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования составили 5972,2 млн руб., или 88,3% расходов ФОМС, в том числе:

ѕ 5570,1 млн руб., или 93,3% от общей суммы расходов на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов направлены 82 территориальным фондам обязательного медицинского страхования на обеспечение стабильности оплаты медицинской помощи, оказанной гражданам по программам обязательного медицинского страхования.

Оказание финансовой помощи осуществлялось в соответствии с Положением о порядке направления финансовых средств Федерального фонда ОМС на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования, утвержденным решением правления ФОМС от 04.02.2002 № 2/04, и прошедшим государственную регистрацию в Министерстве юстиции Российской Федерации 19.03.2002 № 3307, при недостаточности собственных средств ТФОМС на финансирование территориальных программ ОМС:

ѕ 396,8 млн. руб., или 6,6% от общей суммы расходов на выравнивание направлены 32 территориальным фондам обязательного медицинского страхования на расходы на финансирование региональных целевых программ по ОМС в части программ по охране материнства и детства. Финансирование указанных программ осуществлялось на основании статьи 6 Федерального Закона, предусматривающей, что на указанные цели направляется до 10% средств, предусмотренных по статье «Выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС в рамках Базовой программы ОМС», в соответствии с Порядком финансирования Федеральным фондом обязательного медицинского страхования региональных целевых программ по охране материнства и детства, утвержденным Правлением ФОМС;

ѕ 5,3 млн. руб., или 0,01% от общей суммы расходов на выравнивание направлены 23 территориальным фондам ОМС на возмещение средств, затраченных ими на оказание медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования населению Чеченской Республики за пределами территории постоянного проживания, во исполнение решения правления ФОМС от 24.12.2001 № 1/11 и в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.05.2001 № 161/34 «Об организации медицинской помощи населению Чеченской Республики в лечебных учреждениях Южного федерального округа».

На 1 января 2005 года структура системы обязательного медицинского страхования была представлена 91 территориальным фондом ОМС, 832 их филиалами, из которых 378 филиалов выполняли функции страховщиков, 276 страховыми медицинскими организациями и 90 их филиалами (всего 366, включая филиалы СМО) (таблица 2.1).

В системе обязательного медицинского страхования работали также 8457 самостоятельных лечебно-профилактических учреждений и 19760 учреждений, входящих в состав других ЛПУ.

Таблица 2.1 Структура системы обязательного медицинского страхования на 1 января 2005 года

Субъект Российской Федерации	ТФОМС	Филиалы ТФОМС	СМО	Филиалы СМО
		Всего	из них: выполняющие функции страховщиков
Российская Федерация	91	832	378	276	90
Центральный ФО	18	181	13	56	17
Северо-Западный ФО	11	63	23	45	13
Южный ФО	13	166	95	31	14
Приволжский ФО	16	144	116	40	21
Уральский ФО	6	99	49	38	7
Сибирский ФО	16	151	71	45	13
Дальневосточный ФО	10	28	11	21	5
Байконур	1	-	-	-	-

Динамика изменений организационной структуры системы ОМС за период 1998-2004 годы представлена на рисунке 2.1. Филиалы территориальных фондов ОМС функционировали на территориях 58 субъектов Российской Федерации. Филиалы ТФОМС с функциями страховщиков осуществляли работу на территориях 31 субъекта Российской Федерации. Страховые медицинские организации и их филиалы работали в 70 субъектах Российской Федерации (таблица 2.2).



Рисунок 2.1 - Динамика организационной структуры системы ОМС, 1998 - 2004 гг.

Таблица 2.2 Динамика числа субъектов Российской Федерации, в которых функционировали учреждения и организации ОМС, 1998-2004 гг.

Учреждения и организации системы ОМС	Число субъектов РФ
	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004
Филиалы ТФОМС - всего	67	69	71	63	63	62	58
из них: филиалы, выполняющие функции страховщиков	32	35	39	37	36	35	31
СМО (филиалы СМО)	63	61	61	62	60	64	70

В зависимости от административно-территориального устройства, демографических и экономических условий в субъектах Российской Федерации сложилось четыре типа организационных схем системы ОМС РФ.

I тип - на территориях 23 субъектов Российской Федерации функционируют все законодательно предусмотренные участники системы ОМС: территориальный фонд ОМС, филиалы ТФОМС, филиалы с правами страховщиков, страховые медицинские организации (филиалы СМО).

II тип - на территориях 24 субъектов Российской Федерации функционируют: территориальный фонд ОМС, филиалы ТФОМС (без прав страховщика) и страховые медицинские организации (филиалы СМО).

III тип - на территориях 23 субъектов Российской Федерации функционируют: территориальный фонд ОМС, страховые медицинские организации или филиалы СМО.

IV тип - на территориях 21 субъекта Российской Федерации функционируют: территориальный фонд ОМС и его структуры без участия страховых медицинских организаций. Из них в 8 субъектах РФ действуют: ТФОМС, филиалы ТФОМС с правами страховщиков и без прав страховщиков; на территориях 3 субъектов РФ - территориальный фонд и филиалы ТФОМС; на территориях 10 субъектов РФ - только территориальный фонд ОМС.

В 2004 году территориальные Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее - территориальная Программа госгарантий) были разработаны и утверждены во всех субъектах Российской Федерации.

Численность застрахованных граждан по обязательному медицинскому страхованию составила 138579,6 тыс. человек. Охват населения обязательным медицинским страхованием в 2004 году в среднем по России составил 96,8% (В % к постоянной численности населения (данные Госкомстата России)).

Из общего числа застрахованных по ОМС граждан Российской Федерации работающие (55681,6 тыс. чел.) составили 40,2%. В 7 субъектах Российской Федерации в структуре застрахованных работающие граждане превысили 50%: Чукотский АО - 69,7%, Ямало-Ненецкий АО - 59,2%, Эвенкийский АО - 51,7%, Магаданская область - 55,6% и др. В Чеченской республике, республиках Дагестан и Ингушетия работающие граждане составили менее 20% в структуре застрахованных по ОМС граждан.

Из общего числа застрахованных работающих граждан 95,4% были зарегистрированы по месту проживания.

Численность застрахованного неработающего населения по обязательному медицинскому страхованию составила 82898,1 тыс. чел. (59,8% от общего числа застрахованных по ОМС).

Из общего числа застрахованных неработающих граждан 30,2% составили дети до 16 лет (25047,5 тыс. чел.) и 36,8% - пенсионеры (30483,8 тыс. чел.).

Страхование по обязательному медицинскому страхованию на территории Российской Федерации осуществляется филиалами (с функциями страховщиков) территориальных фондов ОМС и страховыми медицинскими организациями.

Филиалами территориальных фондов ОМС по обязательному медицинскому страхованию было застраховано 29597,6 тыс. человек, что составило 21,4% от общей численности застрахованного по ОМС населения. Страховыми медицинскими организациями - 108982,1 тыс. человек или 78,6%.

На территориях 21 субъекта РФ население было застраховано исключительно (т.е. 100%) филиалами ТФОМС, на территориях 47 субъектов Российской Федерации - исключительно страховыми медицинскими организациями и их филиалами, в остальных субъектах РФ страхование населения было осуществлено как ТФОМС, так и СМО (таблица 2.3). Из общего числа граждан, застрахованных территориальными фондами ОМС (филиалами), 34,8% составили работающие и 65,2% - неработающие граждане.

Таблица 2.3 Распределение субъектов Российской Федерации по организациям-страховщикам, 1998-2004 гг.

Организации-страховщики	Число субъектов Российской Федерации
	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004
ТФОМС - 100% *	27	30	30	31	29	27	21
СМО - 100% *	38	35	35	38	41	40	47
ТФОМС-СМО	23	24	25	22	21	24	23
*удельный вес лиц, застрахованных организацией страховщиком (в % к общей численности застрахованных по ОМС)

В соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страхование населения в 2004 году осуществляли 276 страховых медицинских организаций и 90 филиалов СМО, имеющих государственную лицензию на проведение обязательного медицинского страхования. Страховые медицинские организации имелись в 70 субъектах Российской Федерации (в 2003 году в 64 субъектах РФ).

На 1 января 2005 года число самостоятельных лечебно-профилактических учреждений, работающих по типовым договорам на предоставление ЛПУ медицинской помощи, составило 8457, из них 8416 медицинских учреждения имели лицензии на осуществление определенных видов деятельности и услуг по программе ОМС. Кроме того, по типовым договорам работали 19760 учреждений, входящих в состав других учреждений.

Из общего числа самостоятельных медицинских учреждений насчитывалось 5321 стационаров, 2157 амбулаторно-поликлинических учреждений, 838 стоматологических и 141 других учреждений здравоохранения. Основные показатели их деятельности представлены в таблице 2.4.

Таблица 2.4 Основные показатели деятельности самостоятельных лечебно-профилактических учреждений в 2004 году

Показатели деятельности
СТАЦИОНАРЫ
Число среднегодовых коек - всего из них койки по ОМС койки дневного пребывания	1307462 1141663 (87,3%) 86266 (6,6%)
Число выбывших больных - всего (тыс. чел.) из них по ОМС	32693,6 28801,4 (88,1%)
Проведено больными койко-дней - всего (тыс.) из них по ОМС на койках дневного пребывания	402155,8 341937,4 (85,0%) 23685,5 (5,9%)
АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ
Число посещений врачей - всего (тыс.)	1050046,8
из них по ОМС	814089,8 (77,5%)
Среднее число посещений врачей на 1-го жителя - всего	7,9
из них по ОМС	6,2
Число посещений врачами больных на дому - всего (тыс.)	87663,0
из них по ОМС	78502,6 (89,5%)
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ
Число посещений врачей - всего (тыс.)	149429,3
из них по ОМС	125578,9 (84,0%)

Число медицинских учреждений, имеющих стационары дневного пребывания в больнице, в целом по России составило 3622, из них медицинские учреждения, имеющие статус юридического лица - 2607 (71,9% от общего числа самостоятельных стационаров). Число коек в стационарах дневного пребывания составило 86266, из них 81416 (94,3%) были профинансированы за счет средств ОМС (таблица 7).

Число учреждений, имеющих дневные стационары, составило 3927, из них учреждения имеющие статус юридического лица - 1171 (29,8% от общего числа).

Число учреждений, имеющих стационары на дому, составило 1683, из них имеющие статус юридического лица - 493 (29,3% от общего числа).

Таблица 2.5 Основные показатели деятельности стационаров дневного пребывания в больнице, дневных стационаров при амбулаторно-поликлинических учреждениях (отделениях) и стационаров на дому в 2004 году

Показатели деятельности
СТАЦИОНАРЫ дневного пребывания в больнице
Число коек - всего из них по ОМС	86266 81416 (94,3%)
Число выбывших больных - всего (тыс. чел.) из них по ОМС	2124,6 1930,6 (90,9%)
Проведено выбывшими больными койко-дней - всего (тыс.) из них по ОМС	23685,5 21425,0 (90,5%)
ДНЕВНЫЕ СТАЦИОНАРЫ при амбулаторно-поликлинических учреждениях
Число мест - всего	79180
из них по ОМС	74380 (93,9%)
Число пролеченных больных (тыс. чел.)	2685,9
из них по ОМС	2477,6 (92,2%)
Число дней лечения (тыс.)	28469,1
из них по ОМС	26232,6 (92,1%)
СТАЦИОНАРЫ на ДОМУ
Число пролеченных больных - всего	422649
из них по ОМС	399935 (94,6%)
Количество дней лечения - всего (тыс.)	4465,3
из них по ОМС	4189,8 (93,8%)

По данным статистической отчетности ФОМС на 01.01.05 число самостоятельных ведомственных медицинских учреждений, функционирующих в системе ОМС, составило 352 (4,2% от общего числа ЛПУ, функционирующих в системе ОМС), из них 275 медицинских учреждений, подведомственных Министерству путей сообщения Российской Федерации (3,25%) и 77- Федеральному Управлению «Медбиоэкстрем» (0,9%). Число самостоятельных медицинских учреждений федерального подчинения, работающих в системе ОМС - 205 (2,4%).

Работа по защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования проводится в 89 субъектах Российской Федерации и г. Байконуре.

В территориальные фонды обязательного медицинского страхования, их филиалы и страховые медицинские организации от граждан поступило 1474875 обращений (что на 152624 обращения больше, чем в 2003 году).

Из общего количества обращений граждан консультации по вопросам обязательного медицинского страхования составили 1037376 или 70,3% (в 2003 году - 68%).

В отчетном году в территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации по вопросам, связанным с нарушением прав граждан, поступило 437499 обращений, среди которых обоснованными признаны 145067 или 33,2% (в 2003 году - 48,3%). Основную долю обращений составляют вопросы обеспечения страховыми медицинскими полисами - 54,7%. Вторую по частоте группу составили обращения на недостатки в лекарственном обеспечении - 10,8%, третью - на нарушение права выбора лечебного учреждения в системе ОМС - 8,5%.

2.2 Структура доходов

Доходы территориальных фондов ОМС в 2004 году составили 195,2 млрд. руб., из них поступления средств ОМС в ТФОМС - 190,9 млрд. руб. (рисунок 2.2).

Рисунок 2.2 - Динамика поступлений средств ОМС в территориальные фонды ОМС в 1999-2004 гг. (млрд. руб.)

В среднем по России в структуре поступлений средств ОМС в территориальные фонды основную долю средств составили налоговые поступления - 56,4% и страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения - 33,9% (за 2003 год данные показатели составили 59,0% и 32,9%, соответственно).

Доходы от мобилизации просроченной задолженности плательщиков страховых взносов и налоговых платежей составили 3,3 млрд. руб. или 1,7% в структуре поступлений. Прочие поступления В («Прочие поступления» включены средства из бюджета субъекта РФ, субвенции ФОМС, добровольные поступления, доходы от вклада на депозит и прочих финансовых вложений, возврат ранее размещенных средств, заимствования и прочие поступления) составили 9,6 млрд. руб. (5,1% в структуре поступлений), из них субвенции Федерального фонда ОМС на общую сумму 5,95 млрд. руб. Поступления из других фондов составили 2,9%.

В 2004 году в страховые медицинские организации поступило 102,1 млрд. руб., из них из территориальных фондов ОМС - 101,0 млрд. руб., что составило 98,9% от всех поступивших в страховые медицинские организации средств (рисунок 2.3).

Рисунок 2.3 - Структура поступлений средств ОМС в СМО в 2004 году, %

В лечебно-профилактические учреждения, работающие в системе ОМС, средства поступили из территориальных фондов ОМС (филиалов) 77,6 млрд. руб. (43,3%), из страховых медицинских организаций - 97,8 млрд. руб. (54,6%) и других источников (восстановление нецелевого использования средств, благотворительные акции и др.) - 3,7 млрд. руб. (2,1%). Таким образом, суммарные поступления средств в лечебно-профилактические учреждения составили 179,1 млрд. руб.

В подведомственные медицинские учреждения поступило средств на сумму 5117,7 млн. руб. В медицинские учреждения федерального подчинения поступило средств обязательного медицинского страхования на сумму 2435,4 млн. руб.

2.3 Структура расходов

Территориальными фондами обязательного медицинского страхования в 2004 году было израсходовано средств на сумму 189,5 млрд. руб.

Основная часть средств ОМС территориальными фондами была израсходована на финансирование территориальной программы ОМС и составила 184,3 млрд. руб. (94,4% к доходам ТФОМС) (рисунок 2.4).

Рисунок 2.4 - Структура расходов средств ОМС территориальными фондами ОМС в 2004 году (% к доходу ТФОМС)

Расходы на здравоохранение средств консолидированных бюджетов субъектов РФ (без учета страховых взносов на ОМС неработающего населения - 64,7 млрд. руб.) в 2004 году составили 242 млрд. руб. (Данные с сайта Минфина России: www.minfin.ru. Данные расходы не включают в себя страховые взносы на ОМС неработающего населения. Для анализа расходов бюджетов субъектов РФ на здравоохранение добавим страховые взносы на ОМС неработающих граждан, и тогда суммарно по России данные расходы составят 306,7 млрд. руб. (рисунок 2.5).

Расходы территориальных фондов ОМС на здравоохранение (финансирование территориальной программы ОМС и отдельных мероприятий по здравоохранению) составили 188,0 млрд. руб.

Рисунок 2.5 - Динамика расходов в консолидированных бюджетах субъектов Российской Федерации на здравоохранение и страховые взносы на ОМС неработающего населения (млрд. руб.), 1999-2004 гг.

Таким образом, суммарные расходы на здравоохранение территориальных фондов и бюджетов субъектов Российской Федерации составили 430,0 млрд. руб.

Доля средств ОМС (Расходы средств ОМС: суммарные расходы ТФОМС на финансирование территориальных программ ОМС и отдельных мероприятий по здравоохранению) в суммарных расходах на здравоохранение составила в среднем по Российской Федерации составила 43,7% (в 2003 году - 43,0%, в 2002 году - 42,8%). В 25 субъектах Российской Федерации данный показатель превысил 50%.

В 2004 году на выполнение территориальных Программ госгарантий в целом по России было направлено 403,7 млрд. руб., в том числе на выполнение территориальных программ ОМС - 252,7 млрд. руб. (из них 186,4 млрд. руб. - средства ОМС и 66,3 млрд. руб. средства бюджетов на содержание учреждений здравоохранения, работающих в системе ОМС).

На финансирование амбулаторно-поликлинической помощи в рамках территориальных программ ОМС было направлено 102,7 млрд. руб. (25,4%), на стационарную помощь - 203,0 млрд. руб. (50,3%), на финансирование объемов медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах - 8,8 млрд. руб. (2,2%) и на скорую медицинскую помощь - 21,1 млрд. руб. (5,2%). Фактическое подушевое обеспечение территориальных Программ госгарантий в среднем по Российской Федерации составило 2800,4 руб. в расчете 1 на жителя, в том числе по территориальным программам ОМС - 1753,1 руб. в расчете на 1 жителя.

В 2004 году страховыми медицинскими организациями израсходовано 101,2 млрд. руб., что составило 96,3% к доходу СМО. Остаток средств на конец отчетного периода СМО составил 3,9 млрд. руб. (3,7% к доходу СМО).

Лечебно-профилактическими учреждениями за 2004 год израсходовано средств на сумму 178,9 млрд. руб., в т.ч. в рамках территориальных программ ОМС - 174,1 млрд. руб. (97,3%), в рамках финансирования отдельных мероприятий по здравоохранению - 3,1 млрд. руб. (1,7%), прочие - 1,8 млрд. руб. (1,0%).

Структура расходов средств ОМС по основным статьям экономической классификации представлена на рисунке 2.6.



Рисунок 2.6 - Структура расходов средств ОМС медицинскими учреждениями в 2004 году, %

3. Предложения по улучшению формирования и использования ФОМС

3.1 Разработка предложений

В условиях реформирования системы здравоохранения, федеральных и территориальных органов исполнительной власти, регулирующих деятельность этой системы, при крайне недостаточном финансировании и отсутствии четкой законодательной базы отрасли, пациенты все чаще обращаются за защитой своих прав, нарушенных при получении медицинской помощи, в те организации, на которые законом возложена обязанность защищать эти права. А именно в страховые медицинские организации - к страховщику. Нормативные акты, изданные на федеральном уровне, регламентируют действия страховщика, которые он обязан предпринять для защиты прав застрахованного. Однако документы, принимаемые на территориальном уровне, могут идти (зачастую идут) вразрез с федеральным, что создает препятствия для защиты прав пациента.

Подобная ситуация существует в системе ОМС Краснодарского края. Так, в соответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 года №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и во исполнение Постановления главы администрации Краснодарского края от 13 декабря 2001 г. №1218 «Об обязательном медицинском страховании в Краснодарском крае» начиная с 2002 г. постепенно введены в систему ОМС в качестве ее законных субъектов страховые медицинские организации, являющиеся страховщиками населения края. В начале 2004 г. обязательное медицинское страхование граждан уже осуществляли 6 СМО, в штате которых работают бывшие специалисты исполнительной дирекции и филиалов Краснодарского территориального фонда ОМС (далее - КТФОМС), имеющие опыт по ЭКПМ и ЗПЗ от 6 до 11 лет. Казалось бы, в соответствии с федеральным законодательством территориальный фонд ОМС должен был передать СМО все полномочия по осуществлению функций страховщика. Однако фонд этого не сделал, оставив за собой функции страховых медицинских организаций, частично по экспертизе качества медицинской помощи и защите прав застрахованных. В сложившейся ситуации специалистам СМО защитить права застрахованных граждан в полной мере, как это регламентируют документы Федерального фонда ОМС (далее - ФФОМС), не всегда представляется возможным. Препятствиями служат нормативные документы, издаваемые на уровне КТФОМС, который обязан содействовать работе СМО, осуществляя грамотное методическое руководство. На деле же все издаваемые территориальным фондом документы только усложняют работу для СМО и дискредитируют их деятельность. Хотелось бы предложить для обсуждения, в плане разрешения, следующие ситуации.

Пунктом 6 статьи 30 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (далее - Основы) от 22.07.1993 №5487-1 гарантируется право пациента на сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении. И это право относится к числу основных прав пациента.

Согласно статье 61 Основ «информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений». Право на неразглашение врачебной тайны принадлежит к числу основных конституционных прав человека и гражданина.

Правовой нормой статьи 31 Основ «Право граждан на информацию о состоянии здоровья» установлено, что информация, содержащаяся в медицинских документах гражданина, составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия гражданина только по пяти основаниям, предусмотренным статьей 61 Основ. Перечень оснований является исчерпывающим и не подлежит расширительному толкованию. Статьей 61 Основ допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях, но только с согласия гражданина или его законного представителя. Во всех остальных случаях (кроме специально оговоренных законом) закон запрещает разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей.

С введением обязательного медицинского страхования граждан увеличился круг лиц, получивших доступ к информации, составляющей, согласно статье 61 Основ, врачебную тайну. В силу своих служебных и профессиональных обязанностей сотрудники СМО, внештатные врачи-эксперты пользуются медицинской документацией и другими материалами, содержащими сведения, составляющие врачебную тайну. Приказом Федерального фонда ОМС от 25 марта 1998 г. №30 «О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну» определены правила допуска лиц к информации, содержащей врачебную тайну.

В статье 946 ГК РФ, закрепившей «тайну страхования», в частности, говорится, что «страховщик не вправе разглашать полученные им в результате своей профессиональной деятельности сведения о страхователе, застрахованном лице и выгодоприобретателе, состоянии их здоровья... За нарушение тайны страхования страховщик в зависимости от рода нарушенных прав и характера нарушения несет ответственность в соответствии с правилами, предусмотренными статьей 139 или статьей 150 настоящего Кодекса». Таким образом, сведения о застрахованном лице, включая сведения о состоянии его здоровья, являются служебной тайной, обязательной для соблюдения сотрудниками СМО.

С учетом всего вышесказанного вызывает недоумение тот факт, что от СМО требовалось предоставление специалистам исполнительной дирекции или межрайонных филиалов КТФОМС копий Актов экспертной оценки качества медицинской помощи, составленных на основании вневедомственной экспертизы первичной медицинской документации врачами-экспертами СМО.

В соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан РФ» и другими нормативными документами взаимоотношения ТФОМС и СМО регулируются заключенным между ними договором. Договором, заключенным между КТФОМС и СМО, не предусмотрено предоставление страховщиком Актов экспертной оценки качества медицинской помощи фонду ОМС.

Поскольку сам Акт содержит пофамильный список застрахованных (персонифицированные данные) пролеченных больных с указанием диагнозов, а страховщик обязан соблюдать врачебную и служебную тайну и не имеет права разглашать сведения о застрахованных им лицах, - требования фонда в предоставлении Актов экспертной оценки качества медицинской помощи противоречат законодательству. А также провоцируют сотрудников СМО на нарушение в части прав пациента, застрахованного данной СМО, и может повлечь за собой административную, гражданскую или уголовную ответственность за передачу сведений о застрахованном пациенте, содержащихся в Акте экспертной оценки качества медицинской помощи третьему лицу (а именно КТФОМС).

Во исполнение Закона в разделе 4 Положения о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края предусмотрено положение о том, что «эксперты страховщика имеют право проверки только случаев медицинской помощи пациентам, застрахованным данным страховщиком. Однако КТФОМС не является по закону страховщиком, тем более что за год работы СМО застраховали практически все не только неработающее, но и работающее население, постоянно проживающее в муниципальных образованиях края, являющихся страховым полем деятельности СМО. По закону и факту СМО является страховщиком данного контингента.

Для каких целей КТФОМС нужны были Акты экспертного контроля качества медицинской помощи от СМО? Ответ прост - большому штату специалистов КТФОМС обеспечивалась работа по экспертному контролю качества медицинской помощи. График метаэкспертиз, проводимых сотрудниками исполнительной дирекции и межрайонных филиалов КТФОМС, предусматривал во втором квартале 2004 года 1 раз в 2 месяца (т.е. 3 раза за полгода) проверку экспертной деятельности СМО. По Актам экспертного контроля качества медицинской помощи специалистами КТФОМС проводились метаэкспертизы и СМО направлялись претензии по уплате финансовых санкций территориальному фонду.

Возникает вопрос: почему же эксперты КТФОМС проводят экспертизу качества медицинской помощи, оказанной пациентам, застрахованным СМО? Это «действие» основывается (двумя нижеприведенными абзацами) и называется согласно Положению о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 16.09.04 «надзор за выполнением страховщиками, работающими на территории Краснодарского края, обязанности контролировать качество медицинской помощи путем проведения метаэкспертизы (реэкспертизы)». В случае же установления фактов некачественного проведения экспертизы страховщиком «последний несет ответственность в соответствии с договором, заключенным между КТФОМС и страховщиком» в виде уплаты финансовых санкций. Следует заметить, что Положение о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края до 16.09.04 не было согласовано со всеми заинтересованными сторонами и не утверждено в установленном законом порядке. Но территориальный фонд и департамент здравоохранения своим совместным приказом, при этом никем не согласовывая, утвердили его для работы. То есть получается, что само Положение как нормативный документ не должно было иметь законной силы до 16.04.04 Кроме того, в Договоре на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию сказано, что стороны (т.е. ЛПУ и СМО) «гарантируют неразглашение конфиденциальной медицинской информации, переданной им при исполнении настоящего Договора. Сторона, допустившая нарушение установленных требований, несет ответственность в соответствии с действующим законодательством... страховщик определяет круг лиц, имеющих допуск к сведениям, составляющим врачебную тайну». Отсюда следует, что сотрудники КТФОМС не входят в круг лиц, допущенных страховщиком к сведениям, составляющим врачебную тайну. То есть проведение метаэкспертизы по первичной медицинской документации пациента, застрахованного СМО, врачами-экспертами КТФОМС без согласия самого пациента и без разрешения страховщика является нарушением законодательства и вмешательством в договорные отношения страховщика (СМО) и ЛПУ.

Та же ситуация и по Временному регламенту информационного взаимодействия КТФОМС, ЛПУ, СМО по обработке счетов за пролеченных застрахованных граждан, согласно которому доступ к персонифицированным данным застрахованных СМО граждан получают сотрудники филиалов и исполнительной дирекции территориального фонда ОМС.

Напрашивается вывод - нормативные документы, действующие в системе ОМС на территории Краснодарского края, не способствуют защите прав пациентов, а наоборот, нарушают эти права, а также подвергают СМО риску - нести ответственность за несоблюдение врачебной и служебной тайны.

Представители СМО в устной форме на совещаниях и в письменной форме предлагали КТФОМС, департаменту здравоохранения Краснодарского края, ассоциации страховых медицинских организаций Краснодарского края привести все нормативные документы в соответствие с федеральными. Но и в новой редакции суть Положения о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 25.01.05, утвержденного территориальным фондом, департаментом здравоохранения и согласованного ассоциацией страховых медицинских организаций Краснодарского края, почти не изменилась Кубликова О.А. Что делать, если нормативные документы территориального фонда обязательного медицинского страхования заставляют страховщика нарушать законодательство? // Налоги, 2006, №10..

В соответствии с Уставом Федерального фонда обязательного медицинского страхования, управление фондом осуществляется коллегиальным органом - правлением - и постоянно действующим исполнительным органом - директором. Директор решает все вопросы текущей деятельности Федерального фонда, кроме тех, которые входят в исключительную компетенцию правления. Он несет персональную ответственность за ее результаты и подотчетен правлению. Директор действует от имени Федерального фонда обязательного медицинского страхования без доверенности, совместно с руководителем финансово-планового управления (отдела), на основании утвержденного бюджета, осуществляет движение его.

Следовательно, при нецелевом использовании средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования субъектом преступления могут быть директор, первый заместитель директора, руководитель финансово-планового управления (отдела) Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Постановлением Верховного Совета от 24 февраля 1993 г. №4543-1 «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год» предлагалось создать территориальные фонды обязательного медицинского страхования, было утверждено Положение о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования, определяющее правовой статус (задачи, функции, структуру, порядок управления и др.).

Руководство деятельностью территориального фонда осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией, возглавляемой исполнительным директором.

Для выполнения своих задач территориальный фонд может создавать в городах и районах филиалы. Таким образом, при нецелевом использовании средств территориального фонда обязательного медицинского страхования субъектом преступления могут быть директор территориального фонда (области, края, района, города), первый заместитель директора, руководитель финансово-планового управления (отдела) Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Учитывая тот факт, что территориальные фонды обязательного медицинского страхования выделяют финансовые ресурсы на осуществление территориальной программы обязательного медицинского страхования, которые затем поступают в медицинские учреждения на основе договоров, заключенных со страховыми медицинскими организациями или филиалами территориального фонда (страховщиками), то субъектом преступления, при нецелевом использовании средств фонда, могут быть руководители и главные бухгалтеры медицинских учреждений.

Руководство Фонда социального страхования, а именно председатель фонда и его заместители назначаются Правительством РФ. Председатель фонда имеет четырех заместителей, в том числе одного первого.

Распорядителями средств фонда являются председатель и главный бухгалтер фонда, а в региональных и центральных отраслевых отделениях фонда - управляющий и главный бухгалтер отделения Фонда.

Выплата пособий по социальному страхованию, оплата путевок работников и членов их семей в санаторно-курортные учреждения, финансирование других мероприятий по социальному страхованию на предприятиях, в организациях, учреждениях и иных хозяйствующих субъектах независимо от форм собственности осуществляются через бухгалтерии работодателей. Ответственность за правильность начисления и расходования средств государственного социального страхования несет администрация страхователя в лице руководителя и главного бухгалтера.

Следовательно, при нецелевом использовании средств Фонда социального страхования субъектом преступления могут быть председатель и главный бухгалтер фонда, в региональных и центральных отделениях фонда - управляющий и главный бухгалтер отделения фонда, на предприятиях, в организациях, учреждениях и иных хозяйствующих субъектах независимо от форм собственности - руководитель и главный бухгалтер. Из сказанного следует, что субъектом данного преступления может являться и лицо, выполняющее управленческие функции в коммерческой или иной организации. Однако законодатель в ст. 285.2 УК РФ Уголовный кодекс Российской Федерации от 13.06.1996 №63-ФЗ (в ред. Федерального закона от 30.12.2006 №283-ФЗ) // Собрание законодательства РФ, 17.06.1996, №25, ст. 2954. в качестве субъекта определяет только должностное лицо, что, на наш взгляд, неверно, поскольку от уголовной ответственности за нецелевое использование средств Фонда социального страхования уходит большая часть руководителей негосударственных учреждений.

По этой причине мы предлагаем расширить понятие специального субъекта применительно к диспозиции ст. 285.2 УК РФ и учесть, что субъектом может быть и лицо, выполняющее управленческие функции в коммерческой или иной организации.

Таким образом, применительно к ст. 285.2 УК РФ субъектом нецелевого расходования государственных внебюджетных фондов может быть не любое должностное лицо, а лишь сотрудник Пенсионного фонда РФ, Фонда социального страхования РФ, Фонда обязательного медицинского страхования РФ, обладающий статусом распорядителя соответствующих средств, то есть уполномоченный принимать решения о расходовании средств фонда (руководители, их заместители, начальники финансовых служб, включая главных бухгалтеров фонда или отделения фонда), а также лицо, выполняющее управленческие функции в коммерческой или иной организации Русакова О.С. Субъект нецелевого расхотдования средств государственных внебюджетных фондов // Адвокатская практика. 2005, №5..

При определении субъекта преступления и квалификации по ч. 2 ст. 285.2 УК РФ (совершение преступления группой лиц по предварительному сговору) следует иметь в виду, что субъектами группы могут быть только должностные лица, работающие как в одной организации фонда, так и в разных его организациях. Такого же мнения придерживается и В.И. Радченко «...должностное лицо центрального правления фонда и начальник его регионального отделения договариваются о нецелевом расходовании средств фонда, выделенных этому отделению. Оказание содействия должностному лицу со стороны служащих фонда или иных лиц в нецелевом расходовании средств фонда состава преступления с их стороны не образует Комментарий к Уголовному кодексу Российской федерации / Отв. ред. В.М. Лебедев. Изд. 3-е, доп. и испр. М., 2004. - С. 740.».

3.2 Определение эффективности

Российская Федерация представляет собой сложную социально-экономическую систему с преобладающим городским населением. Основу экономики составляют обрабатывающая промышленность и сельское хозяйство. Огромное и далеко не всегда положительное влияние на социально-экономическую систему оказывает г. Москва.