Медицинское страхование

56

БАШКИРСКАЯ АКАДЕМИЯ

ГОСУДАРСТВЕННОЙ СЛУЖБЫ И УПРАВЛЕНИЯ

ПРИ ПРЕЗИДЕНТЕ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

Кафедра финансов, бухгалтерского учета и анализа

КУРСОВАЯ РАБОТА

по дисциплине «Государственные и муниципальные финансы»

на тему: «Медицинское страхование»

Выполнила: студентка 4 курса

специальности ГМУ

Гайфуллина Р.Р.

Проверила: к.э.н., доцент

Шарипова Р.Н.

Уфа-2008

Содержание

Введение

1. Основные понятия и виды медицинского страхования

2. Обязательное медицинское страхование

2.1. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

2.2. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования..

3. Добровольное медицинское страхование

4. Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации

4.1. Структура системы обязательного медицинского страхования РФ

4.2. Финансовая деятельность территориальных фондов обязательного медицинского страхования

5. Рынок добровольного медицинского страхования в Российской Федерации.

6. Реформирование системы медицинского страхования в Российской Федерации

Заключение

Список использованной литературы

Приложения…

Введение

Здоровье нации как одна из важнейших сфер, определяющих ка-чество жизни граждан, вошло в число приоритетных направлений со-циально-экономической политики российского Правительства. И в настоящее время реализуется национальный проект «Здоровье», нацеленный на укрепление здоровья населения России, снижение за-болеваемости, инвалидности, смертности, повышение доступности и качества медицинской помощи, укрепление первичного звена здра-воохранения, удовлетворение потребности населения в высокотех-нологичных средствах медицинской помощи и др.

О своем здоровье следует заботиться, и чем раньше начать уделять ему внимание, тем лучше. Одним из важнейших элементов системы поддержания здоровья в странах с развитой рыночной экономикой является медицинское страхование. В настоящее время в нашей стране оно осуществляется путем социального страхования: финансирование происходит на трехсторонней основе посредством целевых взносов предпринимателей, самих работников, а также субсидий государства из общих или целевых бюджетных поступлений.

Итак, пока существует человечество, а соответственно есть и забота о здоровье, вопросы о медицинском страховании, его структуре и усовершенствовании будут являться актуальными. Рассмотрим некоторые аспекты данного вопроса: структуру медицинского страхования, результаты деятельности в данной сфере, пути его реформирования.

1. Основные понятия и виды медицинского страхования.

Предоставление социальной помощи гражданам в случае болезни имеет довольно давнюю традицию. Еще в Древней Греции и Римской империи существовали организации взаимопомощи в рамках профессиональных коллегий, которые  занимались сбором и выплатой средств при наступлении несчастного случая, получения травмы, утраты трудоспособности вследствие длительного заболевания или увечья. В средние века защитой населения в случае болезни или наступления инвалидности занимались цеховые или ремесленные гильдии (союзы) и церковь.

Однако форму медицинского страхования социальная помощь при болезни приобрела только во второй половине 19 века. Именно в это время начало активно проявлять себя профсоюзное рабочее движение, одним из важнейших результатов действия которого стало создание во многих европейских странах страховых больничных касс. Пионерами в области больничного страхования  выступили Англия и Германия. Именно в Германии в 1883 году был издан первый государственный закон об обязательном больничном страховании рабочих. В России становление системы помощи населению при болезни связывается, в первую очередь, с развитием в конце 19 века земской медицины, дотируемой за счет казны, ассигнований губернских и уездных властей. Однако медицинское страхование в дореволюционной России не получило такого распространения как в Европе. Медицинское страхование развивалось в основном только на крупных предприятиях Москвы и Санкт-Петербурга.

В 1912 году Государственной Думой был принят закон о введении обязательного медицинского страхования работающих граждан.
После революции страхование при помощи больничных касс оказалось неактуальным вследствие введения государственной монополии в страховании.

Новый подход к финан-сированию медицинских учреждений в Российской Федерации связан с принятием Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР», который был принят в 1991 г. В 1993 г. в этот Закон были внесены изменения, уточнившие права и обязанности страховых компаний в России. В настоящее время в России дейст-вует способ финансирования медицинских услуг -- «социаль-ное страхование». При переходе к социальному страхованию стави-лись следующие основные задачи:

повышение качества медицинского обслуживания (за счет вве-дения элементов конкуренции -- свободный выбор медицинского уч-реждения и врача);

улучшение финансирования медицинских учреждений (за счет
нового источника финансирования медицинских учреждений, введе-ния страхового элемента в оплату медицинских услуг). (7, стр.308)

Медицинское страхование осуществляется в двух видах:

обязательное -- является составной частью государственного
социального страхования и обеспечивает всем гражданам Россий-ской Федерации равные возможности в получении медицинской и
лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязатель-ного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответст-вующих программам обязательного медицинского страхования;

добровольное -- осуществляется на основе программ и обеспе-чивает гражданам получение дополнительных медицинских и других услуг сверх установленных программами обязательного меди-цинского страхования.

Рассмотрим основные категории и понятия системы медицинского страхования.

Граждане. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного лица.

Гражданин имеет право:

на выбор медицинской страховой организации;

выбор медицинского учреждения и врача;

получение медицинской помощи на всей территории Россий-ской Федерации, и том числе за пределами постоянного места житель-ства;

получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически вы-плаченного страхового взноса;

предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на мате-риальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независи-мо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского стра-хования.

Страхователи. В качестве страхователя выступают:

для работающего населения -- работодатели и лица, занима-ющиеся предпринимательской деятельностью;

для неработающего населения -- исполнительные органы вла-сти субъектов Российской Федерации, местная администрация.

при добровольном медицинском страховании - граждане или предприятия, представляющие интересы граждан.

Страхователь имеет право на свободный выбор страховой орга-низации, контроль за выполнением условий договора медицинского страхования. В обязанности страхователя входит: заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией; вносить страховые взносы в порядке, установленном за-коном и договором медицинского страхования; в пределах своей ком-петенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия па здоровье граждан; предоставлять страховой медицин-ской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

Страховые медицинские организации. Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, предусмотренными законодательством РФ формами собственности, обладающие для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством РФ. Они могут иметь статус как коммерческих страховых компаний, так и некоммерческих организаций (например, обществ взаимного страхования. Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. (8, стр. 209)

Основные функции, которые должны выполнять страховые ме-дицинские организации:

работа со страхователями;

работа с медицинскими учреждениями для организации меди-цинской помощи застрахованным;

финансирование медицинской помощи застрахованным граж-данам;

контроль соответствия объема и качества медицинской помо-щи, предоставляемой застрахованным гражданам;

работа с застрахованными, выдача полисов, работа с заявлени-ями, защита прав застрахованных;

инвестирование временно свободных финансовых средств;

организация и финансирование предупредительных мероприятий;

рекламная деятельность.

Страховая медицинская организация наделена следующими пра-вами:

выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;

принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация не имеет права отказать стра-хователю в заключении договора обязательного медицинского страхо-вания, соответствующего действующим условиям страхования. (7, стр.310)

Медицинские учреждения. Медицинскими учреждениями в си-стеме медицинского страхования являются имеющие лицензии лечеб-но-профилактические учреждения, научно-исследовательские и меди-цинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Медицинские учреждения подлежат обязательному лицензиро-ванию и аккредитации. (4)

Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Медицинское страхование проводится путем заключения договора между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством.

Договор медицинского страхования представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией (страховщиком), в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованным лицам медицинской помощи определенного объема и качества или других услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Договор медицинского страхования считает-ся заключенным с момента уплаты первого страхового взноса.

2. Обязательное медицинское страхование.

Согласно Закону РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятому 28 июня 1991 г., с измене-ниями и дополнениями от 1 июля 1994 г., обязательное медицин-ское страхование (ОМС) является составной частью Государствен-ного социального страхования (Госсоцстраха) и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получе-нии медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования.(2)

В качестве страховщиков, согласно этому Закону выступают страховые медицинские организации, имеющие лицензии на право заниматься медицинским страхованием.

ОМС имеет государственный характер, и является всеобщим в обеспечении граждан медицинской помощью по программе ОМС.

Программа ОМС (страховой медицины) предусматривает ми-нимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантирует каждому человеку, имеющему страховой полис, право на пользование медицинскими услугами (скорая помощь, поликлиника, помощь на дому, больница).

Но базовая программа страховой медицины не содержит тре-бований по уходу за больными (усиленное питание, новое медицинское оборудование, отдельная палата и др.), по соблюде-нию улучшенного качества лечения и ответственности персона-ла за выполнение своих профессиональных обязанностей. Про-граммой не предусматривается также проведение профилактиче-ских и других мероприятий, которые финансируются из фондов здравоохранения.

Одной из основных причин введения ОМС явилась необходимость улучшения здравоохранения, так как выделяемые ранее средства из госбюджета не доходили до поликлиник и больниц, распыляясь на нужды, далекие от потребностей медицины.

Вторая причина -- насущная потребность повышения каче-ства медицинского обслуживания.

Третья причина состояла, по сути, в «крепостной» привязанности жителей к своим районным, сельским и городским поликлиникам по месту жительства.

Внедрение ОМС дает возможность не только выбора поликлиники, но и лечащего врача. При этом страховые компании являются важным фактором поднятия качества медицинского об-служивания, поскольку за плохое лечение клиента, по решению экспертного совета, врач может заплатить из своего кармана.

В медицинском страховании появилась фигура частнопрактикующего врача, для которого созданы равные условия, в том чис-ле и в налогообложении, с другими врачами, это позволило соз-дать условия для развития конкуренции в здравоохранении.

В 1993 г. для осуществления политики в области ОМС были созданы Федеральный внебюджетный фонд и внебюджетные фонды субъектов РФ (включая филиалы), а потом -- территориальные фонды ОКК, аккумулирующие страховые взносы и осу-ществляющие оплату медицинской помощи (3,4% от начисленного фонда труда -- страховой взнос в Федеральный фонд ОМС I и 0,2% -- территориальный фонд). (8, стр. 216-218)

Структура обязательного медицинского страхования выглядит следующим образом (рис. 2.1.).

Рис. 2.1. Структура обязательного медицинского страхования.

Рассмотрим формы взаимодействия между субъектами системы обязательного медицинского страхования. (5)

Между гражданами (работающее и неработающее население) и страхователями взаимодействие осуществляется на основе стра-хового медицинского полиса. Полис -- это документ установленного образца, подтверждающий факт заключения Договора обязательно-го медицинского страховании и дающий застрахованным гражданам право па получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, предусмотренных областной Программой обяза-тельного медицинского страхования. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования имеет силу на всей терри-тории Российской Федерации, а также на территориях других госу-дарств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения о ме-дицинском страховании граждан.

В полисе указываются: имя, отчество, пол, возраст, место работы, социальное положение, адрес застрахованного гражданина и срок дей-ствия Договора обязательного медицинского страхования. При обра-щении за медицинской помощью застрахованные граждане обязаны предъявлять полис вместе с документом, удостоверяющим личность. Застрахованные граждане для получения первичной медико-санитар-ной помощи прикрепляются к амбулаторно-поликлиническим меди-цинским учреждениям или к учреждениям общей (семейной) врачеб-ной практики, о чем в их полисе делается соответствующая отметка. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахо-ванным гражданином, по тем или иным причинам не имеющим поли-са, он указывает застраховавшего его страховщика. Страховщик или фонд обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхо-вания.

Между страхователями и страховой медицинской организацией заключается договор медицинского страхования, по которому страхо-вые медицинские организации обязуются организовать застрахован-ному контингенту медицинскую помощь определенного объема и ка-чества. Договор заключается на срок не менее одного года. Страховая медицинская организация выдает застрахованным гражданам страхо-вые медицинские полисы обязательного медицинского страхования; защищает права застрахованных граждан, проводит контроль объемов, сроков и качества оказанной медицинской помощи; проводит инфор-мационно-разъяснительную работу среди застрахованных граждан по вопросам обязательного медицинского страхования, в том числе через средства массовой информации и посредством наглядной агита-ции в медицинских учреждениях; производит сверку численности за-страхованных граждан не реже 2 раз в год.

Страхователь передает страховщику заверенные списки застра-хованных граждан при заключении Договора обязательного медицин-ского страхования; изымает у граждан ранее выданные страховые медицинские полисы обязательного медицинского страхования и пере-дает их страховщику в случаях выезда гражданина на постоянное ме-сто жительства за пределы области, при смене фамилии, имени, отчест-ва, при увольнении, замене паспорта; производит сверку численности застрахованных граждан не реже 2 раз в год.

Между страховой медицинской организацией и медицинскими учреждениями заключается договор на предоставление медицинских услуг. Медицинские учреждения обязуются предоставлять медицин-скую помощь в объеме, определяемом программой обязательного ме-дицинского страхования. Базовая программа государственных гаран-тий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации разрабатывается на федеральном уровне, территории при-нимают свою Программу, учитывающую социально-демографические и финансово-экономические особенности территории, но не ниже Ба-зовой программы обязательного медицинского страхования. (7, стр.312-313)

Структура фондов обязательного медицинского страхования представлена следующим образом: (рис.2.2.)

Рис. 2.2. Структура фондов обязательного медицинского страхования

Фонды обязательного медицинского страхования - денежные фонды, предназначенные для финансирования гарантированной государством медицинской помощи населению.

Основное назначение территориальных фондов обязательного медицинского страхования - финансовое обеспечение программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования предназначен для обеспечения финансовой устойчивости всей системы на основе выравнивания условий финансирования территориальных программ и для финансирования отдельных мероприятий в области обязательного медицинского страхования.

В бюджетном законодательстве фонды обязательного медицинского страхования определены как денежные фонды, в то время как в Законе РФ «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» Федеральный и территориальные фонды ОМС определяются как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Деятельность Федерального фонда ОМС как учреждения осуществляется в соответствии с его Уставом, территориальных фондов - в соответствии с положениями о фондах, утвержденными исполнительными органами субъектов РФ.

К правовым актам, регулирующим формирование и использование ОМС (так же, как и другие внебюджетные фонды), относятся Налоговый кодекс РФ, Бюджетный кодекс РФ, законодательство и подзаконные акты в области здравоохранения и медицинского страхования, законы о бюджетах соответствующих фондов и их исполнении. (9, стр. 459-460)

2.1. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) обеспечивает обязательное медицинское страхование гра-ждан.

Основные задачи ФФОМС:

финансовое обеспечение установленных законодательством прав граждан на медицинскую помощь;

обеспечение финансовой устойчивости системы обязатель-ного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках ба-зовой программы обязательного медицинского страхования;

аккумулирование финансовых средств для обеспечения фи-нансовой стабильности системы обязательного медицинского стра-хования.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в системе государственного обязательного медицинского страхования:

выравнивает условия проведения обязательного медицинско-го страхования в субъектах Федерации;

финансирует целевые программы;

утверждает типовые правила обязательного медицинского стра-хования;

разрабатывает нормативные и методические документы по обя-зательному медицинскому страхованию;

участвует в разработке Базовой программы и вносит предло-жения по размерам тарифов страховых взносов на обязательное меди-цинское страхование;

осуществляет контроль за использованием средств;

организует подготовку кадров и проведение научно-исследо-вательских работ в системе обязательного медицинского страхования;

осуществляет сбор и анализ информации о системе обязатель-ного медицинского страхования;

осуществляет иные функции.

Финансовые средства ФФОМС являются федеральной собствен-ностью, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Бюджет Федерального фонда обязательного медицинского стра-хования на 2007 г. по доходам утвержден в сумме 139643350,4 тыс. руб., по расходам -- в сумме 139573350,4 тыс. руб. (см. приложения 1, 2). (1)

Источниками формирования доходов бюджета ФФОМС являются:

- налоговые доходы:

· единый социальный налог - по ставке, установленной Налоговым кодексом Российской Федерации в части, зачисляемой в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования;

· доходы, распределяемые органами Федерального казначейства между бюджетами бюджетной системы Российской Федерации, поступающие от уплаты следующих налогов, предусмотренных специальными налоговыми режимами:

* налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения, - по нормативу 0,5 %;

* налога, взимаемого в виде стоимости патента в связи с применением упрощенной системы налогообложения, - по нормативу 0,5%;

* минимального налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения, - по нормативу 2%;

* единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности - по нормативу 0,5%;

* единого сельскохозяйственного налога - по нормативу 0,2%;

- неналоговые доходы:

· недоимки, пени, штрафы по взносам в ФФОМС;

· доходы от размещения временно свободных средств ФФОМС;

· штрафы, санкции, суммы, поступающие в результате возмещения ущерба;

· безвозмездные поступления (межбюджетные трансферты из федерального бюджета, передаваемые ФФОМС; прочие поступления).

Расходы бюджета ФФОМС осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством РФ. (см. Приложение 2). (3)

Временно свободные финансовые средства ФФОМС размеща-ются в банковских депозитах и могут использоваться для приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг. Доходы от использования временно свободных финансовых средств и норми-рованного страхового запаса ФФОМС направляются на выравнива-ние деятельности его территориальных отделений и реализацию принятых программ.

Фонд ежегодно разрабатывает бюджет и отчет о его исполнении, которые по представлению Правительства РФ утверждаются федеральным законом.

Управление ФФОМС осуществляется коллегиальным органом -- правлением и постоянно действующим исполнительным органом -- директором.

Средства, направляемые гражданами и юридическими лицами на финансирование государственной, муниципальной систем здра-воохранения, не облагаются налогами. Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования освобож-даются от уплаты налогов по доходам от основной деятельности. (6, стр.560-561)

2.2. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования создаются законодательными и исполнительными органами власти субъектов РФ. Финансовые средства и имущество всех фондов обя-зательного медицинского страхования находятся в федеральной собственности. Порядок формирования фондов и средств целевого назначения является единым для всех территориальных фондов, включая их филиалы.

Функции Территориального фонда обязательного медицинского страхования:

-- аккумулирует финансовые средства на обязательное медицин-ское страхование;

-- осуществляет финансирование страхования, проводимого стра-ховыми медицинскими организациями;

-- осуществляет финансово-кредитную деятельность по обеспе-чению системы обязательного медицинского страхования;

-- выравнивает финансовые ресурсы городов и районов, направ-ляемые на проведение обязательного медицинского страхования;

-- предоставляет кредиты, в том числе и на льготных условиях, страховщикам при обоснованной нехватке у них средств;

-- накапливает резервы для обеспечения финансовой устойчиво-сти обязательного медицинского страхования;

-- разрабатывает правила обязательного медицинского страхова-ния граждан на соответствующей территории;

-- совместно с Федеральной налоговой службой осуществляет конт-роль за своевременным и полным поступлением в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования страховых взносов;

-- осуществляет контроль за рациональным использованием финан-совых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование;

-- организует банк данных по всем категориям плательщиков страховых взносов;

-- согласовывает совместно с органами исполнительной власти, профессиональными медицинскими ассоциациями тарификацию стои-мости медицинской помощи, территориальную программу обязатель-ного медицинского страхования;

-- вносит предложения о страховом тарифе взносов на обязатель-ное медицинское страхование;

-- осуществляет другие мероприятия по организации обязатель-ного страхования граждан. (7, стр.312-313)

Доходы бюджетов территориальных ФОМС формируются за счет следующих источников:

- налоговые доходы:

§ единый социальный налог - по ставке, установленной налоговым кодексом РФ в части, зачисляемой в ТФОМС;

§ доходы, распределяемые органами Федерального казначейства между бюджетами бюджетной системы Российской Федерации, поступающие от уплаты следующих налогов, предусмотренных специальными налоговыми режимами:

* налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения, - по нормативу 4,5 %;

* налога, взимаемого в виде стоимости патента в связи с применением упрощенной системы налогообложения, - по нормативу 4,5%;

* минимального налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения, - по нормативу 18%;

* единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности - по нормативу 4,5%;

* единого сельскохозяйственного налога - по нормативу 3,4%;

- неналоговые доходы:

· недоимки, пени, штрафы по взносам в ТФОМС;

· доходы от размещения временно свободных средств ТФОМС;

· штрафы, санкции, суммы, поступающие в результате возмещения ущерба;

· безвозмездные поступления:

- межбюджетные трансферты из ФФОМС;

- межбюджетные трансферты из бюджетов субъектов РФ, передаваемые ТФОМС, в т.ч. поступления в качестве страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения;

- прочие поступления. (3)

Расходы бюджета территориального ФОМС включают:

* финансирование региональных программ обязательного ме-дицинского страхования;

формирование нормированного страхового запаса;

финансирование целевых программ по видам помощи, входящим в программу обязательного медицинского страхования;

содержание Фонда и его филиалов;

финансирование отдельных мероприятий по здравоохранению;

приобретение медицинского оборудования для лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования;

* прочие расходы.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования.

В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается в Фонд за субвенциями.

Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения соответствующей территории, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях, предоставляют Фонду информа-цию о численности и составе застрахованных, объеме и стоимости I оплаченных медицинских услуг; о размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям; о расходах на ве-дение дела и формировании и расходовании резервов и фондов.

Полученные от территориального фонда по дифференцирован-ным подушевым нормативам средства, страховые медицинские ор-ганизации используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, оплату расходов по обязательному медицинскому страхо-ванию, а также на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

Резерв оплаты медицинских услуг -- это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным. Средства ре-зерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в тече-ние действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях территори-альной программы обязательного медицинского страхования.

По окончании календарного года определяются финансовые ре-зультаты проведения обязательного медицинского страхования, и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения на-правляется на пополнение резервов и дохода страховой медицин-ской организации. (6, стр.562-564)

3. Добровольное медицинское страхование.

В России все большее развитие получает добровольное ме-дицинское страхование (ДМС). Оно предназначено для финан-сирования оказания медицинской помощи сверх социально га-рантированного объема, определяемого обязательными страхо-выми программами.

ДМС аналогично обязательному и преследует ту же социальную цель -предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Однако эта общая цель достигается двумя системами разными средствами.

Во-первых, ДМС, в отличие от ОМС, является отраслью не социального, а коммерческого страхования. ДМС наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев относится к сфере личного страхования.
Во-вторых, как правило, это дополнение к системе ОМС, обеспечивающее гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных в программах ОМС или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины.

В-третьих, несмотря на то, что и та и другая системы страховые, ОМС использует принцип страховой солидарности, а ДМС принцип страховой эквивалентности. По договору ДМС застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.

В-четвертых, участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива. Добровольное частное медицинское страхование в большей или меньшей мере присутствует почти во всех странах, занимая ведущие места на национальных страховых рынках. Это объясняется тем, что государственных или обязательных страховых финансовых ресурсов, направляемых на развитие медицины, в настоящее время недостаточно для оказания населению медицинской помощи на уровне наиболее современных медицинских стандартов.

С экономической точки зрения ДМС представляет собой механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или несчастного случая. По общемировым стандартам МС покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием:

затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.

При страховом покрытии медицинских расходов страховщик возмещает фактические издержки, связанные с осуществлением лечения и восстановлением способности к труду. Таким образом, страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента от внезапно возникающих расходов.

Фонды ДМС образуются за счет:

- добровольных страховых взносов предприятий и органи-заций;

- добровольных страховых взносов различных групп насе-ления и отдельных граждан.

Добровольное медицинское страхование может быть как кол-лективным, так и индивидуальным.

При коллективном страховании в качестве страхователя вы-ступают предприятия, которые заключают договор со страховой компанией по поводу страхования своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и др.).

При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают граждане, которые заключают договор со страховой компанией по поводу страхования себя или дру-гого лица за счет собственных средств.

Объем программы предоставления медицинских услуг, воз-можность выбора условий получения медицинской помощи рег-ламентируются договором (страховым полисом).

Страховые организации должны реализовывать программы ДМС на основе договора с лечебно-профилактическими учреж-дениями (независимо от формы собственности), частнопрактикующими врачами или врачами групповой практики. При этом на договорной основе могут привлекаться любые медицинские, социальные, оздоровительные учреждения с установлением пла-ты за конкретные медицинские услуги.

При внедрении ДМС на региональном уровне (в области, крае
и т.д.) необходимо в соответствующих нормативных документах
указывать, что государственные муниципальные медицинские уч-реждения обязаны реализовывать добровольные страховые программы без ущерба для программ ОМС.

Тарифы на медицинские и другие услуги по ДМС должны ус-танавливаться по согласованию страховщика (страховой организа-ции) и производителя услуг медицинского учреждения). Соответ-ственно и размеры страховых взносов по ДМС устанавливаются на договорной основе. При этом учитывают оценку вероятности заболевания страхуемого с учетом возраста, профессии, состояния здо-ровья. За основу построения тарифа по ДМС могут быть взяты методы, используемые в личном страховании.

Программы ДМС охватывают мероприятия, расширяющие воз-можности и улучшающие условия оказания практической и реа-билитационной помощи. Договор может предусматривать:

более широкое право пациента на выбор лечащих спе-циалистов и учреждений для получения необходимой помощи, включая ведущие клиники (а возможно и клини-ки других областей и городов), медицинские кооперативы и врачей индивидуальной практики;

улучшенное содержание в стационарах, лечебно-восстано-вительных и санаторных учреждениях;

предоставление спортивно-оздоровительных услуг и дру-гих средств профилактики;

развитие системы семейного врача;

увеличенный по срокам после больничный патронаж и уход на дому;

диагностику, лечение и реабилитацию с использованием методов нетрадиционной медицины;

участие в целевом финансировании капитальных вложений на техническое перевооружение и новое строительство ле-чебно-профилактических учреждений, предприятий по про-изводству медицинского оборудования и лекарственных препаратов с предоставлением права первоочередного по-лучения услуг или продукции (протезов, лекарств и т.д.) этих учреждений и предприятий;

-- страхование пособий по временной нетрудоспособности, беременности и родам, материнству на льготных условиях по срокам и размерам денежных выплат.

Подробные правила ДМС разрабатываются страховщиками индивидуально на основе общих правил (условий), разработан-ных Федеральной службой по надзору за страховой деятельно-стью в РФ.

Общими задачами ОМС и ДМС являются гарантирование гра-жданам при возникновении страхового случая получения меди-цинской помощи за счет накопленных средств проведение профи-лактических мероприятий.

Объектом ДМС выступает страховой риск, связанный с за-тратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который за-ключил такой договор самостоятельно, получает на руки страхо-вой медицинский полис.

Таким образом, граждане Российской Федерации имеют пра-во на:

выбор медицинской страховой организации;

выбор медицинского учреждения и врача;

получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства (медицинское страхование граждан РФ, находящихся за рубежом, осуществляется на основе двусторонних согла-шений РФ со странами пребывания граждан);

получение медицинских услуг, соответствующих по объ-ему и качеству условиям договора независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущер-ба, независимо от того, предусмотрено ли это в договоре медицинского страхования;

возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условия-ми договора.

На территории Российской Федерации лица, не имеющие гра-жданства, а также иностранные граждане, постоянно проживаю-щие в РФ, имеют такие же права и обязанности в системе ме-дицинского страхования, как и граждане РФ. (8, стр. 218-219)

4. Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации.

Численность застрахованных граждан по обязательному медицинскому страхованию в 2004 году составила 138579,6 тыс. человек. Охват населения обязательным медицинским страхованием в 2004 году в среднем по России составил 96,8% (в процентах к постоянной численности населения (данные Госкомстата России).

Из общего числа застрахованных по ОМС граждан Российской Федерации работающие (55681,6 тыс. чел.) составили 40,2%. В 7 субъектах Российской Федерации в структуре застрахованных работающие граждане превысили 50%: Чукотский АО - 69,7%, Ямало-Ненецкий АО - 59,2%, Эвенкийский АО - 51,7%, Магаданская область - 55,6% и др. В Чеченской республике, республиках Дагестан и Ингушетия работающие граждане составили менее 20% в структуре застрахованных по ОМС граждан.

Из общего числа застрахованных работающих граждан 95,4% были зарегистрированы по месту проживания.

Численность застрахованного неработающего населения по обязательному медицинскому страхованию составила 82898,1 тыс. чел. (59,8% от общего числа застрахованных по ОМС). Из общего числа застрахованных неработающих граждан 30,2% составили дети до 16 лет (25047,5 тыс. чел.) и 36,8% - пенсионеры (30483,8 тыс. чел.).

Страхование по обязательному медицинскому страхованию на территории Российской Федерации осуществляется филиалами (с функциями страховщиков) территориальных фондов ОМС и страховыми медицинскими организациями.

Филиалами территориальных фондов ОМС по обязательному медицинскому страхованию было застраховано 29597,6 тыс. человек, что составило 21,4% от общей численности застрахованного по ОМС населения. Страховыми медицинскими организациями - 108982,1 тыс. человек или 78,6%.

На территориях 21 субъекта РФ население было застраховано исключительно (т.е. 100%) филиалами ТФОМС, на территориях 47 субъектов Российской Федерации - исключительно страховыми медицинскими организациями и их филиалами, в остальных субъектах РФ страхование населения было осуществлено как ТФОМС, так и СМО (таблица 4.1).

Таблица 4.1.

Распределение субъектов Российской Федерации по организациям-страховщикам, 1998-2004 гг.

Организации-страховщики	Число субъектов Российской Федерации
	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004
ТФОМС - 100% *	27	30	30	31	29	27	21
СМО - 100% *	38	35	35	38	41	40	47
ТФОМС-СМО	23	24	25	22	21	24	23

*удельный вес лиц, застрахованных организацией-страховщиком (в % к общей численности застрахованных по ОМС)

Из общего числа граждан, застрахованных территориальными фондами ОМС (филиалами), 34,8% составили работающие и 65,2% - неработающие граждане.

В 2004 году доходы системы обязательного медицинского страхования в расчете на 1-го жителя, застрахованного по ОМС, составили в среднем по России 1408,8 руб. Рост данного показателя по сравнению с прошлым годом составил 129,5%. (таблица 4.2).

Поступление средств единого социального налога в расчете на 1-го работающего составили 2042,2 руб. Рост показателя составил 150,5%.

Страховые взносы на ОМС неработающего населения составили 820,0 руб. в расчете на 1-го неработающего. Рост показателя составил 125,6%.

Таблица 4.2.

Динамика обеспеченности населения Российской Федерации

средствами ОМС в 1999-2004 гг., руб.

Показатель	1999	2000	2001	2002	2003	2004
Доход системы ОМС в расчете на 1-го жителя*	329,2	495,2	641,0	926,7	1087,2	1408,8
Единый социальный налог в расчете на 1-го работающего	498,5	930,7	1064,7	1542,4	1357,1	2042,2
Страховые взносы в расчете на 1-го неработающего	131,4	190,3	253,8	437,3	652,5	820,0

*2003-2004 гг. - расчет велся на 1 застрахованного жителя.

Анализ обеспеченности населения Российской Федерации средствами ОМС (доход системы ОМС) в разрезе субъектов Российской Федерации показал, что разброс данного показателя колеблется от 448,3 руб. в Чеченской Республике до 7858,7 руб. в Чукотском автономном округе. Колебания данного показателя - 17,5 раза.

Финансовое обеспечение населения Российской Федерации средствами ОМС и консолидированного бюджета здравоохранения субъектов Российской Федерации составило 3154,9 руб. в расчете на 1-го застрахованного жителя. (11)

4.1. Структура системы обязательного медицинского страхования РФ.

На 1 января 2005 года структура системы обязательного медицинского страхования была представлена 91 территориальным фондом ОМС, 832 их филиалами, из которых 378 филиалов выполняли функции страховщиков, 276 страховыми медицинскими организациями и 90 их филиалами (всего 366, включая филиалы СМО) (таблица 4.3).

В системе обязательного медицинского страхования работали также 8457 самостоятельных лечебно-профилактических учреждений и 19760 учреждений, входящих в состав других ЛПУ.

Таблица 4.3.

Структура системы обязательного медицинского страхования
на 1 января 2005 года

Субъект Российской Федерации	ТФОМС	Филиалы ТФОМС	СМО	Филиалы СМО
		Всего	из них: выполняющие функции страховщиков
Российская Федерация	91	832	378	276	90
Центральный ФО	18	181	13	56	17
Северо-Западный ФО	11	63	23	45	13
Южный ФО	13	166	95	31	14
Приволжский ФО	16	144	116	40	21
Уральский ФО	6	99	49	38	7
Сибирский ФО	16	151	71	45	13
Дальневосточный ФО	10	28	11	21	5
Байконур	1	-	-	-	-

Динамика изменений организационной структуры системы ОМС за период 1998-2004 годы представлена на рисунке 4.1.

Рисунок 4.1.

Динамика организационной структуры системы ОМС,1998-2004 гг.

Филиалы территориальных фондов ОМС функционировали на территориях 58 субъектов Российской Федерации. Филиалы ТФОМС с функциями страховщиков осуществляли работу на территориях 31 субъекта Российской Федерации. Страховые медицинские организации и их филиалы работали в 70 субъектах Российской Федерации (таблица 4.4).

Таблица 4.4.

Динамика числа субъектов Российской Федерации, в которых функционировали учреждения и организации ОМС, 1998-2004 гг.

Учреждения и организации системы ОМС	Число субъектов РФ
	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004
Филиалы ТФОМС - всего	67	69	71	63	63	62	58
из них: филиалы, выполняющие функции страховщиков	32	35	39	37	36	35	31
СМО (филиалы СМО)	63	61	61	62	60	64	70

4.2. Финансовая деятельность территориальных фондов обязательного

медицинского страхования.

Доходы территориальных фондов ОМС.

Доходы территориальных фондов ОМС в 2004 году составили 195,2 млрд. руб., из них поступления средств ОМС в ТФОМС - 190,9 млрд. руб. (рисунок 4.2).

В среднем по России в структуре поступлений средств ОМС в территориальные фонды основную долю средств составили налоговые поступления - 56,4% и страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения - 33,9% (за 2003 год данные показатели составили 59,0% и 32,9%, соответственно).

Рисунок 4.2.

Динамика поступлений средств ОМС в территориальные фонды ОМС

в 1999-2004 гг. (млрд. руб.)

Расходы территориальных фондов ОМС

Территориальными фондами обязательного медицинского страхования в 2004 году было израсходовано средств на сумму 189,5 млрд. руб. Основная часть средств ОМС территориальными фондами была израсходована на финансирование территориальной программы ОМС и составила 184,3 млрд. руб. (94,4% к доходам ТФОМС) (рисунок 4.3).

Рисунок 4.3.

Структура расходов средств ОМС территориальными фондами ОМС в 2004 году (% к доходу ТФОМС)

Расходы территориальных фондов ОМС и бюджетов субъектов Российской Федерации на здравоохранение

Расходы на здравоохранение средств консолидированных бюджетов субъектов РФ (без учета страховых взносов на ОМС неработающего населения - 64,7 млрд. руб.) в 2004 году составили 242 млрд. руб. (Данные расходы не включают в себя страховые взносы на ОМС неработающего населения. Для анализа расходов бюджетов субъектов РФ на здравоохранение добавим страховые взносы на ОМС неработающих граждан, и тогда суммарно по России данные расходы составят 306,7 млрд. руб.). (рисунок 4.4.). (13)

Рисунок 4.4.

Динамика расходов в консолидированных бюджетах субъектов Российской Федерации на здравоохранение и страховые взносы на ОМС неработающего населения (млрд. руб.), 1999-2004 гг.

Расходы территориальных фондов ОМС на здравоохранение (финансирование территориальной программы ОМС и отдельных мероприятий по здравоохранению) составили 188,0 млрд. руб.

Таким образом, суммарные расходы на здравоохранение территориальных фондов и бюджетов субъектов Российской Федерации составили 430,0 млрд. руб.

Доля средств ОМС (расходы средств ОМС: суммарные расходы ТФОМС на финансирование территориальных программ ОМС и отдельных мероприятий по здравоохранению) в суммарных расходах на здравоохранение составила в среднем по Российской Федерации 43,7% (в 2003 году - 43,0%, в 2002 году - 42,8%). В 25 субъектах Российской Федерации данный показатель превысил 50%.

5. Рынок добровольного медицинского страхования в Российской

Федерации.

Рынок ДМС появился в России более десяти лет назад, и сегодня его доля в общем объеме страхования составляет около 11%. Основные покупатели полисов - юридические лица, доля которых составляет порядка 85%. При внимательном изучении рейтинга видно, что основные объемы поступлений по ДМС приходятся на коллективное страхование. Во всем рейтинге есть лишь 9 компаний, в чьих портфелях преобладают индивидуальные клиенты, крупнейшие из них - Прогресс-Гарант, Авест, Росгосстрах, Гармед и Стандарт-Резерв. В среднем же доля физических лиц составляет порядка 15%. (см. Приложение 3)

По некоторым данным, в России сейчас около 10 млн. человек имеют полисы добровольного медицинского страхования. Это 6,8% от общего числа проживающих в стране. Примерно столько же россиян имеют доход выше 800$ в месяц на человека (в Москве - 15-16%). Характерно, что примерно столько же людей в России ездят на новых иномарках и на подержанных, цена которых на рынке выше 7 тыс. долл. Половина от этого числа проводит свой отпуск за границей. Примерно 10 млн. россиян носят в кошельке пластиковые дебетовые карты, а 80% из них обзаведутся в ближайшие два года кредитными картами. Одним словом, ДМС имеют представители среднего и премиум-класса со стабильным доходом, получающие преимущественно серо-белые зарплаты, часть которых уходит на покупку топлива для иномарок.

Большинство же россиян только недавно узнали о ДМС. Но, подавляющее число жителей нашей страны и не нуждаются в этой информации. В ближайшее время позволить себе такую страховку они не смогут. В среднем 1 полис сроком на 1 год со среднедорогим набором услуг стоит $400-1500, и о ДМС начинают задумываться лишь люди с доходом от $800 долларов. Большая же часть людей с таким доходом получает ДМС как часть социального пакета на работе.

Интересные наблюдения сделали страховщики в сегменте индивидуальных клиентов: растет спрос на «дешевые» программы с минимумом услуг и на «элитные» программы, где значимым фактором становится высочайшее качество медицины и сервис. По статистике страховых компаний, среди застрахованных каждый третий россиянин в течение года обращается в поликлинику, один из десяти попадает в стационар, более 60% всех выплат по ДМС приходится на стоматологию.

Взносы на ДМС за своих сотрудников сегодня платит около 1,5% российских предприятий и 80% иностранных компаний, работающих в РФ. Тем не менее, в общем объеме страховых взносов, российские компании обеспечивают 55%, а иностранные - 45%. Российские компании «берут» численностью, а представительства западных компаний с, как правило, небольшим штатом, - ценой. Они покупают значительно более дорогие полисы.

Для крупных компаний, которые стремятся повысить лояльность своих сотрудников, программы ДМС являются обязательной составляющей социального пакета сотрудника, поскольку проще дать сотруднику меньшую чем ему хотелось бы зарплату, но к ней в придачу предложить полис. Для работодателя выходит реальная экономия: сотруднику можно предложит зарплату на пару сотен долларов меньше, чем ему хотелось бы, а расходы компании на ДМС составят порядка 50 долл. в месяц.

Рынок ДМС достаточно концентрированный - top20 собрал в первом полугодии 13,2 млрд. рублей, что составляет около 40% всех премий, собранных по ДМС страховыми компаниями. Список лидеров возглавила группа «СОГАЗ» со сборами по ДМС 3,94 млрд. руб.; на втором месте «РОСНО» - 2 млрд. руб.; «МАКС» - 1,95 млрд. руб. и замыкает четверку «миллиардеров» РЕСО-гарантия с 1,1 млрд. руб. (см. Приложение 3). Рост собранных премий по top20 в I полугодии текущего года по сравнению с I полугодием 2003 года составил 64%. Стоит отметить, что частично эта цифра обусловлена значительным ростом цен на медицинские услуги, которые в крупных городах просто бьют все рекорды.