Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

КЛІНІКО-ІМУНОЛОГІЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ КОМПЛЕКСНОЇ ТЕРАПІЇ ХВОРИХ НА АТОПІЧНИЙ ДЕРМАТИТ ТА ЕКЗЕМУ

Іщейкін Костянтин Євгенович

КИЇВ - 2009

Анотація

Іщейкін К.Є. Клініко-імунологічне обґрунтування комплексної терапії хворих на атопічний дерматит та екзему. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.20. - шкірні та венеричні хвороби. - Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, Київ, 2009 р.

Дисертація присвячена вивченню клінічних, патогенетичних та епідеміологічних особливостей, а також ролі апоптозу і цитокінів, розробці критеріїв діагностики, вдосконаленню лікування атопічного дерматиту (АД) та дитячої екземи (ДЕ).

Проведено клінічне та параклінічне обстеження 180 дітей, хворих на АД (130 дітей) та ДЕ (50 дітей), у віці від 3 до 16 років.

Уперше встановлено, що розвиток патологічного процесу в імунній системі дітей з АД та ДЕ супроводжується відмінностями в рівнях IgЕ і Т_регуляторних клітин, Т_хелперних клітин та станом кисень-активуючої функції нейтрофілів (меншою мірою - вмістом їхніх лізосомальних катіонних білків), а також відмінностями в рівнях IgG₄ та апоптозу Т_хелперних клітин, зокрема Т_регуляторних клітин.

На підставі дискримінантного аналізу розроблені уніфіковані діагностичні критерії для верифікації діагнозу ДЕ та АД. Показано, що для проведення диференційованого діагнозу АД та ДЕ можна використовувати 2 основні показники - концентрацію IgЕ та IL_10 з точністю розпізнавання 86%.

Для скринінгового обстеження дітей, хворих на ДЕ, розроблена чотикрапкова система оцінки ступеня тяжкості клінічного перебігу ДЕ.

На базі отриманих даних уперше патогенетично обґрунтовано спосіб комплексного лікування хворих дітей на АД та ДЕ. Показано, що в дітей, хворих на АД, у динаміці запропонованого лікування знижувався вміст у периферичній крові IgЕ, IL_10, IgG₄ та зростав рівень IgG₁. У дітей, хворих на ДЕ, після лікування спостерігали зниження рівня апоптозу Т_хелперних і Т_регуляторних клітин, рівня TGF_в, зростання рівнів IgЕ та IgG₁. Комплексне лікування дозволило суттєво підвищити ефективність та подовжити клінічну ремісію, що відобразилось у зниженні ступеня тяжкості перебігу хвороби.

Ключові слова: діти, атопічний дерматит, дитяча екзема, патогенез, клініко-імунологічні діагностичні критерії, лікування.

Аннотация

дерматит екзема лікування терапевничний

Ищейкин К.Е. Клинико-иммунологическое обоснование комплексной терапии больных атопическим дерматитом и экземой. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.20 - кожные и венерические болезни. - Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, Киев, 2009 г.

Диссертация посвящена проблеме разработки новых решений по повышению эффективности диагностики, лечения и снижению частоты возникновения рецидивов атопического дерматита (АД) и детской экземы (ДЭ) с учетом расширения представлений о патогенезе этих аллергодерматозов, а также проведения комплексных терапевтических мероприятий, направленных на дифференцированную коррекцию некоторых звеньев механизма их развития.

Проведено клиническое и параклиническое обследование 180 детей, больных АД (130 детей) и ДЭ (50 детей), в возрасте от 3 до 16 лет. Показаны клинические особенности течения аллергодерматозов в зависимости от нозологической стратификации. 48 детям исследуемой группы с разрешения родителей проведены в динамике лечения специальные иммунологические и цитохимические исследования.

Установлено, что в последние 5 лет заболеваемость аллергодерматозами среди детей Полтавской области прогрессивно выросла. В сельских районах заболеваемость была почти втрое выше, чем среди городских детей, что, вероятно, связано с преобладанием вскармливания детей в сельской местности на первом году жизни неразведенным коровьим молоком.

На основе изучения анте- и постнатального онтогенеза у больных АД и ДЭ детей, установлено, что у матерей этих детей достоверно чаще наблюдалось осложнение течения беременности, связанное с анемией. В группе наблюдения у детей на первом году жизни достоверно чаще встречалась фоновая патология (анемия, дисбиоз, рахит), чем в группе сравнения. Также дети группы наблюдения достоверно чаще болели ОРВИ и бронхитами, вследствие чего чаще принимали антибиотики.

Установлено, что у больных АД и ДЭ группы наблюдения детей имели существенные отличия в наследственном атопическом анамнезе: у больных АД детей предрасположенность была в два раза выше, чем у больных ДЭ детей. У всех больных АД детей был повышен уровень IgE в сыворотке крови, в то время как у детей с ДЭ был достоверно выше уровень IgG₁. При проведении аллергологического обследования у детей с АД отмечалась достоверно более высокая частота сенсибилизации к пищевым (мясо курицы, молоко, яйца) и бытовым аллергенам (домашняя пыль, перо подушки, библиотечная пыль), чем у больных с ДЭ.

У детей, больных АД, из сопутствующих заболеваний необходимо выделить патологию верхних и нижних дыхательных путей, а у больных с ДЭ доминировала патология ЖКТ.

Изучены показатели уровня апоптоза СD4⁺ Т_хелперных и СD4⁺СD25⁺ Т -регуляторных клеток в крови у больных АД и ДЭ детей. Показано, что у детей обоих групп наблюдалось уменьшение количества Т_регуляторных клеток в крови, а у больных АД - значительное угнетение апоптоза Т_хелперов и Т_регуляторных клеток. Выявлено, что экспрессия СD4⁺ Т_хелперов у больных АД детей находилась в прямой зависимости с повышением уровня IgЕ и IgG₄, а у больных ДЭ она совпадала со снижением синтеза IgG₄ и не влияла на уровень IgЕ. Повышение в крови уровня IL_10 у больных ДЭ детей сопровождалось повышением синтеза IgG₁ и супрессией IgG_4, в то время как у больных АД - угнетением синтеза IgG₁ и стимуляцией синтеза IgG_4. Показано, что у больных АД, в отличие от больных ДЭ детей, стафилококковый энтеротоксин в условиях in vitro значительно повышал уровень апоптоза Т_хелперных и Т_регуляторных клеток.

Проведение факторного анализа выявило основные факторы, определяющие развитие патологического процесса в иммунной системе при АД и ДЭ. Ими оказались уровни IgE, Т_регуляторных и Т_хелперных клеток, состояние кислород-активирующей функции нейтрофилов; уровни IgG₄ и апоптоза Т_хелперных клеток, в частности Т_регуляторных.

На основании полученных результатов разработаны унифицированные диагностические критерии верификации диагноза АД и ДЭ у детей, доказано, что для дифференциального диагноза между АД и ДЭ возможно использование двух дополнительных критериев - концентрации IgЕ и IL_10 с точностью до 86%. Для скринингового обследования больных ДЭ детей разработана и апробирована четырехточечная система (ЧТС) оценки степени тяжести клинического течения ДЭ, которая базируется на визуальном и пальпаторном определении четырех объективных, наиболее характерных признаков клинической картины в очаге поражения при экземе (эритема, отек, везикуляция и экскориация).

Разработан патогенетически обоснованный способ комплексного лечения больных АД и ДЭ детей, состоящий из антигистаминного препарата дезлоратадина, иммуномодулятора Трансфер Фактора и топического иммуносупрессора пимекролимуса. Показано, что в динамике предложенного лечения у больных АД детей отмечается значительное снижение в крови уровней IgЕ, IL_10, IgG₄ и повышение уровня IgG₁ в периферической крови. У больных ДЭ детей после лечения отмечалось снижение уровня апоптоза Т_хелперных и Т_регуляторных клеток, уровня TGF_в, повышение уровней IgЕ и IgG₁. Комплексное лечение позволило повысить эффективность и увеличить продолжительность клинической ремиссии у детей, страдающих аллергодерматозами.

Ключевые слова: дети, атопический дерматит, детская экзема, патогенез, клинико-иммунологические диагностические критерии, лечение.

Annotation

Ischeikin K.E. Сlinical and immunological basis for complex therapy of patients with atopic dermatitis and eczema. - Manuscript.

Dissertation for receiving of the Doctor of Medical Sciences degree, speciality 14.01.20 - skin and venereal diseases. - National Medical University after O.O. Bogomoletz, Kyiv, 2009.

The dissertation studies clinical pathogenetic and epidemiological details, as well as the role of apoptosis and cytokines, developing the diagnostics criteria, improvements for therapy of atopic dermatitis (АD) and child's eczema (CE).

Carrying out the factor analysis found basic factors which determine the development of pathologic process in the immune system whilst AD and CE.

These were -IgE level, Т_regulating and Т-helper cells, the condition of oxygen activating function of neutrofils, IgG4 level and level T-helper cells apoptosis, especially T-regulator ones.

According to results received, unified diagnostic criteria of verification of diagnosis of AD and CE of children were developed; it was proved that for differential diagnosis between AD and CE it is possible to use two additional criteria -IgЕ and IL-10 levels with accuracy up to 86%.

For a screening examination of children with CE there was developed the four dot score system (FDS) of estimation of severity of clinical course of CE.

On the basis of received information, there was developed pathogenically based way of complex treatment of children with AD and CE.

It was shown that in the dynamics of proposed treatment of children with AD there is a significant decrease of IgЕ and IL-10 levels in blood. Children with CE after treatment are noticed to have a decrease of level of T-helper and T-regulating cells apoptosis. The complex treatment made it possible to increase the effectiveness and to prolong duration of clinical remission of children suffering from allergodermatoses.

Key words: children, atopic dermatitis, eczema, pathogenesis, clinical and immunological diagnostic criteria, treatment.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Досить високий рівень захворюваності серед населення Землі на алергічні хвороби, зокрема алергічні дерматози, які виникають первинно в дитячому віці та можуть супроводжувати людину протягом усього життя, вказує на важливість цієї проблеми в медичному та медико-соціальному аспектах (О.И. Ласица, 2006; П. П. Рыжко, 2009, I.M. Spergel, A.S. Paller, 2003). За даними ВООЗ, щорічно на алергічні дерматози хворіє до 1 млн. людей (European Allergy White Pape, 1997). Алергічні дерматози - узагальнений діагноз, у визначенні якого провідну роль відіграють алергічні та імунологічні реакції, що відбуваються в шкірі у відповідь на дію низки екзогенних та ендогенних чинників. До алергічних дерматозів у дітей насамперед належать атопічний дерматит (АД) та дитяча екзема (ДЕ), які на сучасному етапі згідно з рекомендаціями Європейської академії алергології та клінічної імунології (ЕААСІ) визначаються об'єднуючим терміном “синдром атопічної екземи/дерматиту” (САЕД). Відповідний нозологічний термін має право на існування до остаточного відпрацювання критеріїв установлення діагнозу атопічної екземи/ дерматиту (S. Johansson, J. Hourihane, J. Bousquet et al., 2001).

Останніми роками в Україні, як і в інших країнах світу, помітна тенденція до збільшення кількості хворих на алергодерматози (О.И.Ласица, 2006; Л.В. Беш, О.М. Беш, 2007; А.В. Зубаренко, 2008). Серед дитячого населення в урбанізованих регіонах захворюваність на алергодерматози сягає від 15,8% до 21,1% (Е.М. Солошенко, 2008; T.Schafer, 1997). В Україні захворюваність на АД коливається в межах 1,5_2% від загальної популяції в дорослого населення, а в дітей становить від 3 до 10 випадків на 1000 дітей (Л.Д. Калюжная, 2006).

При цьому захворюваність на АД становить від 25 до 30% від усіх алергічних хвороб людини (J. M. Hanifin, S. C. Chan, 1996). За окремими літературними даними, рівень захворюваності на дитячу екзему становить від 10 до 40% усіх шкірних хвороб (Т. П. Штейнлухт, 1991).

Зростання захворюваності на алергодерматози пов'язано, головним чином, із погіршенням екологічного стану, нераціональним харчуванням, необґрунтованим використанням лікарських засобів та самолікуванням, зниженням ефективності, а інколи і побічною дією традиційного лікування (Э.Н. Солошенко, 2001; М.О. Дудченко, 2004; П. П. Рыжко, 2009).

Збільшення кількості тяжких, торпідних до традиційної терапії форм перебігу алергодерматозів (АД та ДЕ) призводить до зниження “якості життя” та соціальної дезадаптації хворих дітей, а також висуває питання щодо підвищення ефективності їх лікування (M. Mohrenschlager, 2006; Ю. К. Скрипкин, 1999). Підвищення ефективності лікування АД і ДЕ потребує вдосконалення діагностики та поглиблення розуміння патогенезу цих нозологічних форм (Р.Ф. Айзятулов, 2006).

Незважаючи на велику кількість запропонованих на теперішній час засобів і методів терапії алергодерматозів у дітей проблема їх лікування є остаточно не вирішеною. Це зумовлює пошук нових лікарських препаратів, дія яких спрямована на нормалізацію порушень імунологічних механізмів, зокрема дисбалансу Th₁ та Th₂ клітин та гіперпродукцію ІgЕ, значимих в патогенезі алергодерматозів (П. П. Рыжко, 2005).

Отже, актуальність медичної та медико-соціальної проблеми атопічного дерматиту і дитячої екземи вказують на необхідність поглибленого дослідження цілої низки питань щодо визначення особливостей їхнього етіопатогенезу, клінічних проявів та верифікації діагнозу, а також розробки нових комплексних методів персоніфікованої терапії цих дерматозів, що обумовило необхідність подальших досліджень для розв'язання цієї проблеми.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є самостійним фрагментом науково-дослідних робіт вищого державного навчального закладу України “Українська медична стоматологічна академія”, зокрема комплексних тем “Розробка вітчизняних тест-систем для діагностики найпоширеніших алергій серед населення України” (державний реєстраційний номер 0107U001556) та “Вивчення переключення синтезу імуноглобулінів у хворих на бронхіальну астму для розробки нових методів етіологічної терапії” (державний реєстраційний номер 0106U003241).

Мета дослідження: На основі розширення уявлень про патогенез атопічного дерматиту і дитячої екземи провести розмежування нозологічних клінічних форм цих алергодерматозів, підвищити ефективність лікування та зменшити частоту виникнення рецидивів захворювань шляхом комплексних терапевтичних заходів, спрямованих на диференційовану терапевтичну корекцію окремих ланок механізму їх розвитку.

Завдання дослідження:

1. Вивчити і проаналізувати рівень захворюваності та поширеності на атопічний дерматит (АД) і дитячу екзему (ДЕ) серед дитячого населення Полтавської області та в Україні за останні 5 років.

2. Провести комплексний аналіз клініко-анамнестичних даних та основних факторів ризику в дітей, які страждають на АД і ДЕ, виділити найінформативніші критерії, що визначають клінічну маніфестацію хвороби, та вивчити структуру супутньої захворюваності в дітей, хворих на АД і ДЕ.

3. Вивчити спадковий атопічний анамнез та особливості сенсибілізації в дітей, хворих на АД і ДЕ, до побутових і харчових алергенів та її залежність від рівня IgE в периферичній крові; визначити спектр алергенів, які найчастіше викликають захворювання та є найбільш специфічними для даного регіону України.

4. Дослідити патогенез АД та ДЕ і вивчити клітинну та гуморальну ланки системного імунітету в організмі хворих залежно від особливостей клінічного перебігу дерматозів та лікування.

5. Дослідити вплив стафілококового ентеротоксину В на стан апоптозу Т_регуляторних клітин (в умовах in vitro) в дітей, хворих на АД та ДЕ, та вивчити залежність стану апоптозу субпопуляцій Т_лімфоцитів від рівня IgE.

6. Вивчити відомі класифікації алергодерматозів та на основі статистичного аналізу показників клітинної і гуморальної ланок системного імунітету хворих на АД та ДЕ дітей оптимізувати проведення диференційної діагностики між цими нозологіями.

7. Розробити шкалу оцінки ступеня тяжкості клінічного перебігу для ДЕ.

8. Розробити патогенетично обґрунтовану схему комплексної терапії АД та ДЕ і вивчити ефективність її впливу на характер клінічного перебігу дерматозів.

9. Провести порівняльний аналіз клінічної ефективності та термінів тривалості ремісії АД та ДЕ у дітей, хворих на відповідні алергодерматози, при застосуванні запропонованої оригінальної комплексної терапії та при лікуванні згідно з загальноприйнятою методикою, яка включає застосування глюкокортикостероїдів.

Об'єкт дослідження: етіопатогенез алергічних хвороб шкіри та особливості імунної відповіді при атопічному дерматиті та дитячій екземі.

Предмет дослідження: стан імунітету і рівень апоптозу в дітей, хворих на атопічний дерматит та дитячу екзему.

Методи дослідження: анкетування, загальноклінічні, алергологічні, імунологічні, імуноцитохімічні, біохімічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше проведено статистичний порівняльний аналіз рівня захворюваності на АД і ДЕ з урахуванням характеру та тяжкості клінічного перебігу цих дерматозів серед дитячого населення України та Полтавської області зокрема.

Уперше на основі поглиблення уявлення про патогенез АД та ДЕ уточнена роль СD4⁺ Т_хелперних клітин у дітей, хворих на ці алергодерматози. Установлено, що в крові дітей обох дослідних груп зменшується кількість Т_регуляторних клітин. При цьому в дітей, хворих на АД, пригнічується апоптоз Т_хелперів і Т_регуляторних клітин, а також значно зростає рівень IgЕ і відбувається позитивне зростання рівня IgG_4.

Уперше встановлено, що підвищення в крові рівня IL_10 у дітей, хворих на ДЕ, супроводжується значним підвищенням синтезу IgG₁, а в дітей, хворих на АД, - пригніченням синтезу цього імуноглобуліну.

Разом з тим, було також виявлено, що підвищення рівня IL_10 при АД стимулює синтез IgG₄ та викликає супресію синтезу цього імуноглобуліну у хворих на ДЕ.

Уперше доведено, що в дітей, хворих на АД, на відміну від дітей, хворих на ДЕ, стафілококовий ентеротоксин В значно підвищує рівень апоптозу Т_хелперних і Т_регуляторних клітин в умовах in vitro.

Уперше показано, що для проведення диференційованого діагнозу між АД та ДЕ можна використовувати два додаткові критерії - концентрацію специфічного IgЕ та IL_10 із точністю розпізнавання до 86%.

Уперше встановлено, що розвиток патологічних зрушень процесу в імунній системі організму дітей, хворих на АД і ДЕ, характеризується відмінностями в рівнях IgЕ та кількості Т_регуляторних клітин, Т_хелперних клітин та стану кисень-активуючої функції нейтрофілів (зниження вмісту їхніх лізосомальних катіонних білків), а також відмінностями у рівнях IgG₄ та апоптозу Т_регуляторних клітин. На підставі отриманих результатів уперше розроблені патогенетично обґрунтовані діагностичні критерії для верифікації діагнозів АД та ДЕ.

З урахуванням аналізу встановлених новітніх даних із патогенезу АД і ДЕ у дітей, хворих на відповідні алергодерматози, вперше розроблено комплекс терапевтичних заходів, який сприяє диференційованому роз'єднанню окремих ланок патологічного ланцюга розвитку цих хвороб, а також ураховує індивідуалізовані особливості клінічної картини запального процесу та наявність супутньої патології, що дозволяє підвищити ефективність лікування.

Пріоритетність наукових розробок підтверджено двома патентами України на винаходи: «Спосіб комплексного лікування дітей, хворих на атопічний дерматит (патент України №41302, опубл. 12.05.09, Бюл. №9), «Спосіб визначення ступеня тяжкості клінічних проявів справжньої екземи (патент України №41844, опубл. 10.06.09, Бюл. №11).

Практична значимість отриманих результатів. Науково обґрунтована комплексна програма й алгоритми первинного комплексного клініко-лабораторного та спеціального обстежень дітей, хворих на АД і ДЕ, дозволяють своєчасно виявляти провідні ендогенні та екзогенні чинники виникнення відповідних алергодерматозів та розширюють уявлення щодо їхнього патогенезу, а також сприяють своєчасній диференціації нозологічних клінічних форм цих хвороб та визначенню наявності патологічних зрушень із боку різних органів і систем організму хворих.

З урахуванням установлених деяких відмінностей порушень імунологічного статусу в організмі дітей, хворих на АД та ДЕ, визначені диференційно-діагностичні критерії цих алергодерматозів, що має велике практичне значення для верифікації діагнозу та своєчасного проведення індивідуалізованої комплексної терапії.

Упровадження в практику роботи спеціалізованих медичних закладів розробленого комплексу терапевтичних заходів у лікуванні дітей, хворих на АД і ДЕ, який передбачає комбіноване застосування антигістамінного препарату дезлоратадин, імуносупресивного препарату пімекролімус (для місцевого застосування) та імуномодулюючого засобу Трансфер Фактор, дозволяє суттєво підвищити ефективність лікування, а також сприяє подовженню терміну ремісії алергодерматозів та покращенню якості життя пацієнтів, що має велике медико-соціальне значення.

Результати дисертаційних досліджень упроваджено в практику роботи алергологічного відділення Полтавської обласної клінічної дитячої лікарні, дитячої міської поліклініки № 1 м. Кіровограда, а також у навчальний процес при викладанні курсу дерматології студентам і лікарям-інтернам на кафедрі шкірних та венеричних хвороб ВДНЗ України «Українська медична стоматологічна академія», на кафедрі дерматології та венерології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ) МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно визначив і виконав програму наукових досліджень, визначив мету і завдання роботи, провів аналіз літературних даних. Здобувач самостійно на базі алергологічного відділення Полтавської обласної клінічної дитячої лікарні провів обстеження та лікування 180 хворих на АД та ДЕ дітей віком від 3 до 16 років. Імунологічні дослідження проводилися на базі Науково-дослідного інституту генетичних та імунологічних основ розвитку патології та фармакогенетики при ВДНЗ України «Українська медична стоматологічна академія» (м. Полтава). Автор самостійно провів статистичну обробку, узагальнення результатів досліджень, написав розділи дисертаційної роботи, сформулював висновки і практичні рекомендації.

Автор висловлює щиру подяку та повагу науковому консультанту, завідувачу кафедри шкірних і венеричних хвороб Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, д. мед. н, професору Степаненку В.І, ректору ВДНЗ України «Українська медична стоматологічна академія», заслуженому лікарю України, д. мед. н, професору Ждану В.М., директору Науково-дослідного інституту генетичних та імунологічних основ розвитку патології та фармакогенетики при ВДНЗ України «Українська медична стоматологічна академія», д. мед. н, професору Кайдашеву І.П., завідувачу кафедри шкірних та венеричних хвороб ВДНЗ України «Українська медична стоматологічна академія», заслуженому діячеві науки і техніки України, д. мед. н, професору Дудченку М.О., а також співробітникам профільних відділень Полтавської обласної дитячої клінічної лікарні, які сприяли проведенню дисертаційних досліджень.

Апробація результатів дисертаційних досліджень. Головні положення дисертації та результати досліджень доповідались і обговорювались на: засіданнях кафедри дерматології та венерології ВДНЗ України «Українська медична стоматологічна академія» (м. Полтава) в 2004-2009 рр.; науково-практичній конференції “Розвиток дерматологічної служби в нових умовах регуляторної політики і подальшої демократизації суспільства” (м. Харків, 24 березня 2006 р.); Всеукраїнських науково-практичних конференціях із міжнародною участю Української асоціації лікарів-дерматовенерологів і косметологів: “Дерматологія та косметологія на рубежі століть: наука, практика, навчання” (м. Київ, 19_20 квітня 2007 р.); “Імунозалежні, онкологічні захворювання шкіри та урогенітальні інфекції” (м. Дніпропетровськ, 23_24 жовтня 2008 р.); Всеросійській науково-практичній конференції “Проблемы дерматологии и медицинской косметологии на современном этапе” (м. Владивосток, 2006 р.); V з'їзді дерматовенерологів Республіки Узбекистан, (м. Ташкент, 21-22 травня 2008 р.); Всеукраїнських науково-практичних конференціях Української асоціації лікарів-дерматовенерологів і косметологів: “Алергодерматози та захворювання, що передаються статевим шляхом” (м. Одеса, 17_18 квітня 2008 р.); “Внесок українських вчених у здобутки світової дерматовенерології” (м. Київ, 27-28 жовтня 2009 р.).

Апробацію захисту дисертаційної роботи здійснено на засіданні апробаційної ради «Спеціальні питання клінічної медицини» Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ) МОЗ України 25 червня 2009 року.

Публікації. За матеріалами дисертаційних досліджень опубліковано 32 наукові праці в спеціальних вітчизняних та зарубіжних журналах і збірниках, у тому числі 21 журнальні статті у фахових виданнях, рекомендованих Президією ВАК України. Отримано 2 деклараційні патенти України на винаходи.

Структура й обсяг роботи. Дисертаційна робота складається зі вступу, аналітичного огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел та додатків. Дисертація викладена на 294 сторінках машинопису, ілюстрована 36 рисунками, 48 таблицями. Список літератури містить 288 літературних джерел (137 - кирилицею, 151 - латиницею) і складає 33 сторінки.

2. Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Роботу виконано на базі алергологічного відділення Полтавської обласної клінічної дитячої лікарні (2004 - 2009 рр). Дослідження проводили серед дітей, які перебували на диспансерному обліку та проходили курс амбулаторного або стаціонарного лікування з приводу загострення алергодерматозів - атопічного дерматиту та дитячої екземи із середнім ступенем тяжкості. Для верифікації діагнозу АД і ДЕ застосовували діагностичні критерії, користуючись наказом № 286 від 07.06.2004 р. МОЗ України “Про удосконалення дерматовенерологічної допомоги населенню України”, та згідно з модифікованими діагностичними критеріями атопічного дерматиту Hanifin J. та Rajka G, 1980. Ураховуючи те, що окремої шкали визначення ступеня тяжкості клінічних проявів ДЕ досі немає, ми проводили його за допомогою визначення індексу SCORAD та, враховуючи особливості клінічного перебігу ДЕ, за власною модифікованою шкалою - чотирикрапковою системою (ЧКС), яка базується на візуальному та пальпаторному визначенні чотирьох об'єктивних, найхарактерніших ознак клінічної картини вогнища ураження при екземі (еритема, набряк, везикуляція та екскоріація).

Для вирішення завдань наукового дослідження проведено комплексне клінічне обстеження 180 дітей віком від 3 до 16 років (дослідна група). Крім цього, в пацієнтів відповідної дослідної групи згідно з інформованою згодою батьків у динаміці лікування проводили спеціальні дослідження (імунологічні, цитохімічні, тест відновлення нейтрофілами нітросинього тетразолію (НСТ-тест) та визначення лізосомальних катіонних білків (ЛКБ)). Для виявлення репродуктивного анамнезу в матерів обстежених нами дітей та особливостей перинатального онтогенезу і розвитку на першому році життя дітей, хворих на алергодерматози, проводили анкетування цих жінок. Крім цього, було проведено вивчення перинатального анамнезу в 30 практично здорових дітей відповідного віку, які були залучені в порівняльну групу.

Після первинного комплексного клініко-лабораторного обстеження 180 дітей дослідної групи, хворих на АД та ДЕ, проводився їх рівноцінний розподіл на дві підгрупи. До основної підгрупи дослідної групи спостереження було залучено 89 хворих дітей, у тому числі 65 хворих на АД і 24 хворих на ДЕ, а до контрольної підгрупи дослідної групи - 91 хвора дитина, в тому числі 65 хворих на АД і 26 хворих на ДЕ.

Для встановлення виду та ступеня сенсибілізації дітям проводили специфічне алергологічне обстеження методом скарифікаційних проб, які оцінювали відповідно до «Інструкції про порядок проведення специфічної діагностики та імунотерапії алергічних захворювань», затвердженої наказом МОЗ України від 02.04.2002 № 127/18. Використовували розчини алергенів, що містять 10.000 PNU в 1 мл. (виробництво ТОВ “Імунолог”, м. Вінниця, Україна).

Імунологічні дослідження проводили на базі Науково-дослідного інституту генетичних та імунологічних основ розвитку патології та фармакогенетики при ВДНЗ України «Українська медична стоматологічна академія» (м. Полтава). Уміст цитокінів та імуноглобулінів у сироватці крові дітей визначали імуноферментним методом на багатоканальному фотометрі “STATFAX” (США). Концентрацію IgE та IgG₄ визначали за принципом сендвіч-імуноферментного аналізу за допомогою набору реагентів ООО “Хема-Медика” (Росія). Визначення концентрації IgG₁ проводили за принципом сендвіч-імуноферментного аналізу за допомогою набору реагентів ООО “Полигност” (Росія). Рівень концентрації трансформуючого фактору росту_в (TGF_в) визначали за принципом сендвіч-імуноферментного аналізу за допомогою набору реагентів “DRG Instruments GmbH” (Німеччина) для визначення в сироватці та плазмі крові в інтервалі концентрацій 0_600 пкг/мл. Рівень концентрації IL_10 визначали за принципом сендвіч-імуноферментного аналізу за допомогою набору реагентів ООО “Протеиновий контур” (Росія) для визначення в біологічних рідинах у інтервалі концентрацій 0_3200 пг/мл.

Кількість окремих субпопуляцій лімфоцитів оцінювали цитофлюориметричним методом, використовували моноклональні антитіла до CD4, мічені фікоеритрином, та до CD25, мічені триколором. Апоптоз лімфоцитів визначали за допомогою анексину V, міченого флюоресцеїнізотіоціанатом. У ролі ізотипічного контролю використовували імуноглобуліни миші, мічені переліченими мітками. Всі використані реагенти вироблені “Caltag Laboratories” (США). Флюоресценцію клітин оцінювали на проточному цитофлюориметрі “EPICS XL-MCL” виробництва “Beckman Coulter” (США).

Статистична обробка отриманих результатів проведена на персональному комп'ютері з використанням програм “Statistica for Windows. Version 5.0” та “SPSS for Windows Release 13.0” із використанням параметричних і непараметричних методів. Оцінювали правильність розподілу ознак за кожним з отриманих варіаційних рядів, середні значення по кожній ознаці, що вивчалась, стандартні помилки та відхилення. Вірогідність різниці значень між незалежними кількісними величинами визначали при нормальному розподілі за критерієм Ст'юдента (р<0,05), відмінності у відносних величинах (%) - методом кутового перетворення Фішера.

Для аналізу взаємозв'язків кількісних параметрів, які вивчалися, визначали коефіцієнт парної кореляції Пірсона. Для визначення взаємозв'язків показників, які могли мати нелінійний характер, також розраховували непараметричний критерій кореляції ф Кендала. Для пошуку ознак, найбільш інформативних щодо розпізнавання нозологій, які вивчалися, використовували дискримінантний аналіз, для аналізу взаємозв'язків різних показників проводили факторний аналіз методом головних компонент.

Результати дослідження та їх аналіз. Аналіз рівня захворюваності на алергодерматози в Україні та в Полтавській області зокрема вказує на нерівномірність, згідно зі статистичними даними, відповідних показників як серед дорослого, так і серед дитячого населення в різні роки. Установлено, що в останні 5 років захворюваність на алергодерматози серед дітей у Полтавській області прогресивно зростала серед сільського населення і була майже втричі більшою, ніж серед міського дитячого населення.

Вивчення репродуктивного анамнезу в матерів обстежених нами дітей, хворих на АД і ДЕ, а також перинатального онтогенезу цих дітей показало, що показники кількості штучних переривань вагітності та викиднів у попередні вагітності в матерів дітей різних груп спостереження не відрізнялися. Натомість різні ускладнення перебігу даної вагітності в матерів обстежених дітей дослідної групи реєструвалися частіше, ніж у матерів дітей порівняльної групи спостереження (74,2% та 36,6% відповідно, р<0,05). Найпоширенішими ускладненнями вагітності серед матерів дітей дослідної і порівняльної груп були: загроза переривання вагітності, гестоз першої половини вагітності, анемія вагітних і хронічна фетоплацентарна недостатність. Слід зазначити, що такі патології як загроза переривання вагітності (р<0,001), анемія (р<0,001), гестоз першої половини вагітності (р<0,01) у матерів дітей дослідної групи зустрічалися значно частіше, ніж у матерів дітей порівняльної групи. Застосування антибіотиків під час вагітності вірогідно частіше відмічали матері дітей дослідної групи, відповідно 45,7% основної групи проти 21,7% порівняльної (р<0,01).

Аналіз тривалості природного вигодовування обстежених дітей виявив превалювання в дослідній групі 3- та 6-місячного терміну грудного вигодовування. Разом з тим, у порівняльній групі спостереження превалювали діти з 9- і 12-місячним терміном грудного вигодовування (р<0,01). Було також установлено, що 8,8% дітей дослідної групи перебували на штучному вигодовуванні, а в порівняльній групі таких дітей не було. Проведене порівняння свідчить про те, що діти дослідної групи значно частіше і в більш ранньому віці отримували замінники жіночого молока.

Відомо, що коров'яче молоко містить дуже сильний алерген - білок бета-гаммаглобулін. Раннє введення до раціону харчування дитини цього алергену призводить до превалювання імунної відповіді Th₂-типу. Це обумовлено тим, що в дітей першого року життя (переважно в перші місяці після народження) проникність слизової оболонки кишечнику значно підвищена. Відомо, що в немовлят переважає імунна відповідь Th₂-типу, однак надалі під дією мікроорганізмів на слизову оболонку кишечнику співвідношення типів імунної відповіді зміщується в бік Th₁-типу, завдяки чому знижується ризик розвитку алергії або інших імунозалежних хвороб (Rook, 2005). Уведення білків коров'ячого молока перешкоджає цьому зміщенню, тому в результаті продовжує домінувати імунна відповідь Th₂-типу, що і спостерігалось у дітей дослідної групи.

Аналіз поширення аліментарно залежної патології на першому році життя залежно від виду замінника жіночого молока і термінів його введення вказує, що найпоширенішими патологіями в дітей раннього віку є анемія, алергічні реакції та дисбіоз, які негативно впливають на становлення імунної системи немовлят. У всіх дітей дослідної групи, які отримували коров'яче молоко, на першому році життя реєструвалась анемія, а в дітей, які отримували напівадаптовані суміші, анемія зустрічалася у 2 рази частіше, ніж у дітей, які отримували адаптовані суміші (р<0,01). Загалом у дітей дослідної групи анемія зустрічалася вірогідно частіше, ніж у дітей порівняльної групи (р<0,01).

Алергічні реакції на харчові продукти та медикаменти серед дітей, які були переведені на штучне вигодовування в перші місяці життя, спостерігались в 2 рази частіше, ніж серед дітей, які отримували грудне молоко більше 6 місяців (р<0,05). При вивченні поширеності алергічних реакцій на медикаменти та продукти харчування з'ясувалося, що відповідна патологія вірогідно частіше спостерігалась у дітей, яких вигодовували коров'ячим молоком.

Важливим чинником, який впливає на формування кишкового біоценозу, є неадекватність харчування немовлят на першому році життя. Доведено, що в дітей, які перебували на штучному вигодовуванні неадаптованими сумішами (коров'яче молоко, «Малыш»), суттєво зменшується кількість біфідобактерій унаслідок припинення потрапляння до кишечнику біфідогенних факторів (лактози та галактоз-олігосахаридів), що містяться в грудному молоці. У нашому спостереженні дисбіоз на першому році життя реєструвався в 60% дітей дослідної групи проти 13,3% у дітей групи порівняння (р<0,01). При цьому в дітей, які перебували на штучному вигодовуванні коров'ячим молоком, дисбіоз зустрічався у 100% випадків.

Було також установлено, що діти дослідної групи частіше хворіли на першому році життя на ГРВІ та бронхіти, значно частіше отримували антибіотики і симптоматичні лікарські засоби, ніж діти порівняльної групи (р<0,001).

За результатами аналізу клінічних проявів алергодерматозів залежно від нозологічної стратифікації встановлено, що в дітей, хворих на АД, індекс SCORAD становив 32,63±1,55 балів, що відповідає середньому ступеню тяжкості (від 25 до 50 балів). У дітей, хворих на ДЕ, індекс SCORAD, який використовувався для можливості порівняння з групою хворих на АД, вірогідно не відрізнявся від такого у хворих з АД і становив 33,92±1,40 балів (р>0,05). У обстежених дітей, хворих на ДЕ, також було зареєстровано середній ступінь тяжкості клінічного перебігу хвороби. Ступінь тяжкості перебігу дитячої екземи також оцінювали у відповідних хворих за чотирикрапковою системою. Отриманий за результатами цієї оцінки індекс також відповідав середньому ступеню тяжкості - 5,29±0,29 балів (від 4 до 8).

Основні симптоми алергодерматозів реєструвались у всіх обстежених дітей, хворих на АД і ДЕ. Так, хронічний рецидивуючий перебіг, свербіж шкіри, типова локалізація елементів на шкірі дітей, хворих на АД і ДЕ, були у 100% хворих.

У обстежених дітей, хворих на АД, одним із провідних критеріїв верифікації діагнозу є обтяжений сімейний анамнез, що було зареєстровано в 100% випадків: за материнською лінією - в 70,7%, за батьківською - 29,3%. Серед хвороб по материнській лінії респіраторні алергози (алергічний риніт, бронхіальна астма) були в 62,5%, алергодерматози - в 37,5%. По батьківській лінії респіраторні алергози виявляли в 33%, алергодерматози - в 67%.

Разом з тим, у батьків обстежених дітей, хворих на АД, виявлені супутні хвороби не мали атопічного характеру. Так, патологія шлунково-кишкового тракту (ШКТ) була зареєстрована у 87,5% батьків відповідних груп, ураження шкіри - у 25%, ендокринні хвороби - у 12,6%. Сімейна атопія - тільки у 26 % випадків.

Значне підвищення рівня IgE в крові було зареєстровано в 100% обстежених дітей, хворих на АД. Разом з тим, у дітей, хворих на ДЕ, рівень IgE був близький до нормальних значень або трохи їх перевищував і в середньому становив 62,98±9,89 МО/мл.

Результати аналізу наявності супутніх хвороб у обстежених дітей указували, що в дітей, хворих на АД, серед супутньої патології домінували алергічні хвороби бронхолегеневої системи, а в дітей, хворих на ДЕ, переважали хвороби ШКТ. Вивчення спектра сенсибілізації в дітей, хворих на АД і ДЕ, також показало значні розбіжності залежно від нозології. Так, рівень сенсибілізації в дітей, хворих на АД, був на порядок вище і відрізнявся від такого в групі дітей, хворих на ДЕ, де він не мав типових атопічних характеристик. Частота виявлення сенсибілізації до побутових алергенів у хворих на АД становила від 34,8% до 47,8%, а у хворих на ДЕ - від 16% до 32%. Крім того, частота виявлення сенсибілізації до окремих харчових алергенів у хворих на АД становила 95%, а в дітей, хворих на ДЕ, - від 14 до 26% (р<0,001). У пацієнтів, хворих на ДЕ, виявлена низька частота позитивних шкірних проб до алергенів пилкових (4%), епідермальних (8%), помірна частота - до алергенів побутових (17_32%), досить висока частота сенсибілізації спостерігалась до харчових алергенів (48%).

Оцінюючи показники імунного статусу дітей, хворих на АД і ДЕ, враховували, що імунна система є складною біологічною системою, яка складається з кількох рівнів. Така складність структури взаємовідносин дозволяє підтримувати стійкий баланс і зберігати своє оптимальне функціонування в умовах негативних впливів навколишнього середовища та ендогенних факторів. Тому досить складно аналізувати показники імунної системи при різноманітних хворобах і при цьому не враховувати компенсаторні зміни у відповідь на різні чинники.

Аналіз ряду кількісних показників імунітету в обстежених дітей, зокрема на кількість у периферичній крові CD4⁺ клітин (Т-хелперів) та CD4⁺ CD25⁺ Т_регуляторних клітин, указував на відсутність відмінностей у групах хворих на АД і ДЕ. Крім того, середня кількість апоптичних клітин у популяції CD4⁺ AnV⁺клітин і CD4⁺ CD25⁺ AnV⁺ клітин, а також концентрації TGF_в та IL_10 також суттєво не відрізнялася в групах дітей, хворих на АД та ДЕ. Т_хелперні клітини та їх регуляторні субпопуляції разом із цитокінами, що секретуються, впливають на рівень антитіл, які синтезуються В_клітинами, а також на переключення синтезу окремих субкласів імуноглобулінів, що натепер вважається однією з основних ланок регуляції імунної відповіді.

Аналіз умісту основних імуноглобулінів, які згідно із сучасними даними відіграють провідну участь у реалізації алергічного запалення, - IgE, IgG₁ та IgG₄, показав, що в групі дітей, хворих на АД, був вірогідно підвищений рівень IgE - 620,20±117,86 г/л проти 62,98±9,89 г/л у групі дітей, хворих на ДЕ, (p<0,0001), що є цілком зрозумілим у зв'язку з тим, що рівень цього імуноглобуліну є одним із критеріїв установлення діагнозу АД. Натомість хворі на ДЕ мали вірогідно вищий рівень IgG₁ - 2,90±0,27 г/л проти 2,01±0,32 г/л (р<0,05).

Показники активності нейтрофільних лейкоцитів у венозній крові обстежених хворих на АД та ДЕ вказували на відсутність вірогідних змін між показниками кисень-активуючої функції НСТ та вмісту в них ЛКБ.

Отже, аналіз порівняння середніх показників активності імунної системи в дітей, хворих на АД і ДЕ, виявив, що суттєва відмінність між двома хворобами є тільки за рівнями в крові IgE і IgG₁, а всі інші досліджені середні показники в дітей обох груп не відрізнялися. Разом з тим, аналіз кореляційних зв'язків між показниками кількості Т_клітин та рівня цитокінів, імуноглобулінів і активністю нейтрофілів показав неоднорідність взаємозв'язків та різну їх направленість у дітей, хворих на АД і ДЕ.

При експресії СD4⁺ Т_клітин у дітей, хворих на АД, значно підвищувався рівень IgЕ (r=0,46) і відбувалося незначне зростання рівня IgG₄ за відсутності взаємозв'язку з рівнем IgG₁ у крові. Натомість у дітей, хворих на ДЕ, при експресії СD4⁺ Т_клітин зростання рівня IgЕ було вірогідним (r=0,11), кореляційного взаємозв'язку з рівнем IgG₁ не встановлено (r=0,07), також реєструвалась і вірогідна супресія синтезу IgG₄ (r=_0,26). Крім того, підвищення рівня СD4⁺ Т_клітин у крові дітей обох груп співпадало зі зниженням кількості Т_регуляторних клітин у крові (взаємозв'язок рівня СD4⁺ Т_клітин і кількості CD4⁺ CD25⁺ Т_регуляторних клітин у дітей обох груп від'ємний: при АД r=-0,37, при ДЕ r=-0,25). У дітей, хворих на АД, пригнічувався апоптоз Т_хелперів і Т_регуляторних клітин (r=-0,32 і -0,21 відповідно), а в дітей, хворих на ДЕ, взаємозв'язок експресії СD4⁺ Т_клітин із рівнем апоптозу був відсутнім, як у Т_хелперів CD4⁺ AnV⁺ (r=0,13), так і в Т_регуляторних клітин CD4⁺ CD25⁺ AnV⁺ (r=-0,03).

Кореляційний взаємозв'язок між рівнями СD4⁺ Т_клітин та НСТ_тесту й активності ЛКБ у дітей, хворих на АД і ДЕ, були позитивними в обох групах (НСТ: r=0,40 при АД і r=0,33 при ДЕ; ЛКБ: r=0,34 і r=0,30 відповідно), що вказує на зміни реактивності та напружений стан роботи імунної системи у хворих обох груп.

Аналіз кореляційних взаємозв'язків між Т_регуляторними клітинами CD4⁺ CD25⁺ та цитокінами в сироватці крові, IL_10 і TGF_в у дітей, хворих на алергодерматози, показав відсутність впливу Т_регуляторних клітин на рівень IL_10 як у дітей, хворих на АД, так і в дітей, хворих на ДЕ (r=0,02 і r=-0,03 відповідно), а також незначний, але позитивний вплив на рівень TGF_в у крові дітей обох груп (r=0,26 і r=0,15 відповідно). При цьому підвищення рівня CD4⁺ CD25⁺ Т_регуляторних клітин у крові дітей, хворих на АД, веде до підвищення рівня IgЕ, а при ДЕ підвищення рівня Т_регуляторних клітин пригнічує синтез цього імуноглобуліну (r=0,38 і r=-0,29 відповідно).

Отже, на рівень IgЕ в дітей, хворих на АД, Т_регуляторні та Т_хелперні клітини діють рівноцінно, стимулюючи синтез цих імуноглобулінів. І навпаки, в дітей, хворих на ДЕ, Т_регуляторні клітини пригнічують синтез IgЕ, а Т_хелперні клітини в дітей цієї групи не мають із цим імуноглобуліном вірогідного взаємозв'язку.

Кореляційний взаємозв'язок із кількістю CD4⁺ та CD4⁺CD25⁺ Т_регуляторних клітин і апоптозом цих клітин був позитивним у дітей обох груп, а. особливо високим і позитивним відповідний взаємозв'язок був із CD4⁺AnV⁺ (r=0,70). Навпаки, підвищення рівня Т_регуляторних клітин проявляло супресивну дію на кисень-залежну і кисень-незалежну активність нейтрофілів у дітей, хворих як на АД, так і на ДЕ. Коефіцієнт кореляції взаємозв'язку рівня Т_регуляторних клітин у крові та НСТ_тесту і ЛКБ був від'ємним у обох групах і становив при АД r=-0,30 і r=-0,40 відповідно, а при ДЕ r=-0,35 і r=-0,13 відповідно.

Таким чином, при підвищенні кількості CD4⁺CD25⁺ Т_регуляторних клітин значно активується апоптоз Т-хелперів і знижується як кисень-залежна, так і кисень-незалежна фагоцитарна активність нейтрофілів у дітей обох груп із підвищенням синтезу IgЕ і TGF_в у дітей, хворих на АД.

Аналіз кореляційних взаємозв'язків рівня цитокінів та імуноглобулінів класу E та G₁, G₄ у обстежених дітей указував, що рівень IL_10 не має вірогідного взаємозв'язку з умістом IgE в крові дітей обох груп (r=0,04 при АД і r=-0,14 при ДЕ). У той же час між рівнями IL_10 та IgG₁ і IgG₄ у крові дітей залежно від нозології є різноспрямовані взаємозв'язки. При підвищенні рівня IL_10 у дітей, хворих на АД, відбувається пригнічення синтезу IgG₁ (r=-0,26), а в дітей, хворих на ДЕ, - значне підвищення синтезу цього імуноглобуліну (r=0,71). І навпаки, підвищення рівня IL_10 при АД стимулює синтез IgG₄ (r=0,36), а при ДЕ викликає супресію синтезу цього імуноглобуліну (r=-0,51).

Аналіз зв'язків фагоцитарної активності нейтрофілів за НСТ_тестом показав, що підвищення IL_10 пригнічує кисень-активуючу здатність нейтрофілів у дітей, хворих на АД (r=-0,49), за відсутності відповідного зв'язку в дітей, хворих на ДЕ (r=-0,05). Щодо кисень-незалежної активності підвищення IL_10 є стимулюючим фактором у хворих на АД (r=0,32) і супресивним - у хворих на ДЕ (r=-0,18).

Потрібно також указати на встановлений функціональний антагонізм між субкласами IgG₁ та IgG₄ як при АД, так і при ДЕ. Так, підвищення рівня IgG₁ у крові хворих дітей обох груп викликає суттєву депресію синтезу IgG₄ у крові.

Для оцінки показників, які є визначальними в диференціюванні обстежених дітей, хворих на атопічний дерматит і дитячу екзему, був проведений дискримінантний аналіз.

Представлені в табл.1 дані в узагальненому вигляді демонструють, що для дискримінантного аналізу доцільним є використання двох основних показників, зокрема концентрації IgE та IL_10.

Для визначення основних чинників, що визначають розвиток патологічного процесу в групах дітей, хворих на АД та ДЕ, був проведений факторний аналіз (табл. 4).

Результати факторного аналізу виявили провідні фактори, які визначають розвиток патологічного процесу в імунній системі при атопічному дерматиті та дитячій екземі, - рівень IgE та кількість Т_регуляторних клітин; кількість Т_хелперних клітин і стан кисень-активуючої функції нейтрофілів (меншою мірою - вміст їхніх лізосомальних катіонних білків); рівень IgG₄; рівень апоптозу Т_хелперних клітин, зокрема Т_регуляторних клітин.

Згідно з представленими в табл.6 даними вплив на лімфоцити культивування з ФМА виявлявся несуттєвим підвищенням рівня апоптозу, що було викликано умовами культивування. Внесення в культиваційне середовище специфічного чинника SEB призводило до незначного зменшення кількості загальної популяції CD4⁺ Т_клітин та їх регуляторної субпопуляції, а також вірогідного зростання рівня апоптозу цих клітин. Апоптоз CD4⁺ та CD4⁺CD25⁺ клітин, індукований SEB у дітей, хворих на АД, був специфічний у зв'язку з тим, що відповідних змін не відбувалося в серіях, у яких лімфоцити інкубувалися із ФМА.

Слід зазначити, що в групі хворих на ДЕ не спостерігалось відмінностей в рівнях апоптозу під впливом ФМА та SEB. Ці дані свідчать про наявність специфічних змін апоптозу Т_регуляторних клітин тільки у хворих на АД.

Отже, у хворих на АД спостерігається достатній рівень Т_регуляторних клітин із помірним рівнем апоптозу в периферичній крові. CD4⁺CD25⁺ Т_регуляторні клітини відповідають специфічним підвищенням рівня апоптозу у відповідь на дію стафілококового ентеротоксину В. Т_регуляторні клітини хворих на ДЕ не мають таких особливостей. Ці дані визначають можливу терапевтичну мішень при АД - запобігання апоптозу Т_регуляторних клітин, індукованого стафілококовим ентеротоксином В.

Ми вивчили показники стану імунної системи в дітей, хворих на АД, в динаміці лікування для з'ясування змін, які відбуваються в організмі та визначення їх реактивності на комплекс лікувальних заходів.

Як зазначено вище, основна увага нашого дослідження була сфокусована на вивченні стану CD4⁺ клітин (Т_хелперних клітин), CD4⁺CD25⁺ клітин (Т_регуляторних клітин), а також стану спонтанного апоптозу цих клітин за рівнем експресії диференційованої мембранної молекули - фосфатидилсерину, яку оцінювали за рівнем зв'язування анексину V, міченого ФІТЦ. За середнім рівнем CD4⁺ клітин у периферичній крові не було встановлено відмінностей між цими показниками у хворих на АД до та після лікування - 38,73±2,37 % та 39,42±1,72 % відповідно (р>0,05). Так само невірогідно змінилися показники відносного вмісту CD4⁺CD25⁺ клітин - 5,67±1,84 % та 6,02±1,16 % (р>0,05); CD4⁺AnV⁺ клітин - 3,14±0,50 % та 3,26±0,38 % (р>0,05); CD4⁺CD25⁺AnV⁺ клітин - 32,28±3,25 % та 31,58±3,35 % відповідно (р>0,05). Ці результати свідчать про значну стабільність патологічних процесів, що відбуваються в організмі дітей, хворих на АД, які ймовірно пов'язані з генетичними визначальними.