Дистресс у беременных женщин: обзор литературы

E.A. Burina, V.A. Ababkov, S.V. Kapranova, E.A. Pazaratskas

The article presents an analysis of literary sources on the topic of psychological adaptation to pregnancy and motherhood. Psychological adaptation can be defined as the process of establishing the optimal correspondence of the individual and the environment during the implementation of human-specific activities, which allows the individual to meet urgent needs and realize significant goals, while ensuring compliance with the maximum human activity, behaviour, and environmental requirements. Psychological adaptation is a continuous process, which also includes such aspects as optimization of the constant impact of the individual with the environment and establishing an adequate correspondence between mental and physiological characteristics.

Pregnancy and motherhood as situations of adaptation are due to two circumstances: adaptation to pregnancy as a physiological and psychosomatic condition; adaptation to motherhood as the adoption of the role of a mother and the formation of a mother's position, the adoption of a child and all changes related to the appearance in the personal, family, social and professional spheres. In this process, all physiological and psychological adaptation systems are involved, and the very situation of pregnancy and motherhood can be considered as an acute crisis situation, since there is a radical change in all aspects of a woman's life. The article discusses in detail the factors affecting a woman's adaptation to pregnancy, in particular the lack of adaptation mechanisms, motivational factor (conflict), and the presence of objective reasons that complicate the adaptation process. The concepts of prenatal, maternal, and parental stress are presented. Also, the features of coping strategies are discussed and the results of modern research on the topic are presented. The current sphere requires more detailed research and additional studies based on a single theoretical and methodological model, taking into account all ethical standards when conducting studies with a person, since pregnant women are included in a vulnerable group of respondents.

Keywords: pregnancy, distress, prenatal stress, coping strategies, psychological adaptation.

До недавнего времени в нашей стране на передний план выдвигались отнюдь не материнские функции женщины, а ее социально-профессиональные роли. И на сегодняшний день существует противоречие между декларируемым социальным статусом материнства и реальными возможностями его реализации в нашем обществе, что нередко ведет к психологической неготовности женщины к роли матери. Как показывает анализ материнства в традиционных культурах, для успешной адаптации женщины к роли матери общество осуществляет сопровождение этого процесса посредством системы ритуалов и традиций, что способствует обретению женщиной личностного смысла материнства. По мнению многих социологов и психологов, такой единой системы в нашем обществе сегодня нет, в связи с чем материнство привлекает все большее внимание и интерес исследователей и практиков.

В последние годы предметом изучения отечественной психологии становятся такие аспекты материнства, как взаимодействие матери и ребенка в раннем онтогенезе, эмоциональное состояние матери во время беременности, факторы и условия девиаций материнства, личностные изменения женщины, связанные с переходом к родительству.

Изучение психологии материнства -- одна из мало разработанных отечественной наукой областей. Актуальность психологического изучения материнства продиктована противоречием между остротой демографических проблем, связанных с падением рождаемости, и огромным числом распадающихся семей, увеличением числа детей-сирот при живых родителях, ростом числа случаев жестокого обращения с ребенком и недостаточной разработанностью программ социальной и психологической помощи семье и в первую очередь женщине.

Материнство -- одна из социальных женских ролей, поэтому, даже если потребность быть матерью заложена биологически, общественные нормы и ценности оказывают определяющее влияние на его содержание и проявление у каждой конкретной женщины [1].

Исследования второй половины XX в. показывают, что в становлении и реализации материнско-детского взаимодействия центральным и определяющим является материнское отношение. Именно оно лежит в основе всего поведения матери, тем самым создавая уникальную для ребенка ситуацию развития, в которой формируются его индивидуально-типологические и личностные особенности. Считается, что нормы материнского отношения нет, так как содержание материнских установок меняется от эпохи к эпохе. Но всегда существовали ситуации, которые во все времена считались отклоняющимся проявлением материнского отношения. Они могли носить более скрытые или открытые формы. Само материнское отношение не возникает одномоментно, а проходит определенный путь становления и имеет тонкие механизмы регуляции, свои сенситивные периоды и запускающие стимулы.

Беременность -- важное событие в жизни любой женщины, сопровождающееся необходимостью адаптации не только на физиологическом, но и на психологическом уровне. Ее можно рассматривать как макрострессовое событие, несущее определенную стрессовую нагрузку с различными исходами. Беременность -- это продолжительный стресс. Следовательно, у многих женщин могут возникать различные симптомы, преимущественно невротического уровня. Беременность как макрострессор или критическое жизненное событие удовлетворяет трем условиям: поддается точному датированию и локализации во времени, требует качественной реорганизации в структуре «индивид -- окружающий мир», сопровождается стойкими аффективными реакциями [2].

Данная проблема в настоящее время рассматривается не только на научном, но и на практическом уровне. Так, распоряжение Правительства России от 14 апреля 2016 г. № 669-Р содержит план мероприятий по реализации в 2016-- 2020 гг. концепции демографической политики РФ на период до 2025 г., утвержденной Указом Президента РФ от 9 октября 2007 г. № 1351 «Об утверждении концепции демографической политики РФ на период до 2025 г.». В нем содержатся преимущественно медико-профилактические мероприятия, но в пункте 23 указывается следующее: «Реализация мероприятий, направленных на охрану репродуктивного здоровья, включая расширение сети центров медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, и мониторинг их деятельности». Предполагается психологическая поддержка беременных, которая не может быть эффективной без соответствующей психологической диагностики и выбора более экономичных и эффективных методов психологического вмешательства.

Адаптация -- это динамический процесс, благодаря которому подвижные системы живых организмов, несмотря на изменчивость условий, поддерживают устойчивость, необходимую для существования, развития и продолжения рода. Именно механизм адаптации, выработанный в результате длительной эволюции, обеспечивает возможность существования организма в постоянно меняющихся условиях среды.

Благодаря процессу адаптации достигается сохранение гомеостаза при взаимодействии организма с внешним миром. Процессы адаптации включают в себя оптимизацию функционирования организма и поддержание сбалансированности в системе «организм -- среда». Поскольку организм и среда находятся не в статическом, а в динамическом равновесии, их соотношения меняются постоянно, а следовательно, также постоянно должен осуществляться процесс адаптации.

Все это относится как к животным, так и к человеку. Однако отличием человека является то, что решающую роль в процессе поддержания адекватных отношений в системе «индивидуум -- среда», в ходе которого могут изменяться все параметры системы, играет психологическая адаптация [2].

Психологическую адаптацию можно определить как процесс установления оптимального соответствия личности и окружающей среды в ходе осуществления свойственной человеку деятельности. Этот процесс позволяет индивидууму удовлетворять актуальные потребности и реализовывать связанные с ними значимые цели, обеспечивая в то же время соответствие максимальной деятельности человека, его поведения требованиям среды.

Психологическая адаптация является сплошным процессом, который, наряду с собственно психической адаптацией (т. е. поддержанием психического гомеостаза), включает в себя еще два аспекта: оптимизацию постоянного воздействия индивидуума с окружением и установление адекватного соответствия между психическими и физиологическими характеристиками [3].

Интересным представляется рассмотреть беременность и материнство как ситуации адаптации, обусловленные двумя обстоятельствами: адаптация к беременности как физиологическому и психосоматическому состоянию и адаптация к материнству как принятие роли матери и формирование материнской позиции, принятие ребенка и всех связанных с его появлением изменений в личностной, семейной, социальной и профессиональной сферах.

Таким образом, задействуются все системы физиологической и психологической адаптации, причем беременность и материнство можно рассматривать как острейшую кризисную ситуацию, поскольку происходит коренной перелом и изменение всех сторон жизни женщины. Кроме того, ситуация адаптации (как необходимость приспособления к изменяющимся условиям существования) может осложняться стрессовыми факторами (возникающие осложнения в течение беременности, отношения с близкими и т. п.) и фрустрирующими факторами (неоправданные ожидания, всегда связанные с появлением ребенка, необходимость отказа от значимых целей, ущемление потребностей и т. п.). Каждый раз способ переживания стрессовой ситуации и стратегия адаптации к ней будут зависеть от личностных особенностей женщины и от того, насколько фрустрирующими для нее окажутся все составляющие ситуации беременности и материнства. Можно выделить три основных группы факторов, влияющих на успешность адаптации женщины к беременности и материнству [4].

1. Несформированность адаптационных механизмов. Это общие психические особенности женщины, обусловливающие трудности адаптации, и дезадаптивные формы переживания стрессовых и фрустрирующих ситуаций, сформированные в онтогенезе. Они сами могут вторично стать источником фрустраций. Несформи- рованность адаптационных механизмов ведет к невротическим или психосоматическим формам реагирования, что может проявиться в нарушении репродуктивной функции.

2. Мотивационный. Мотивационный конфликт или незрелость мотивации рождения ребенка осложняет адаптацию к беременности и материнству со стороны непринятия беременности, ребенка, себя как матери, затрудняет формирование родительской позиции. В сочетании с несформированными адаптационными механизмами он усугубляет невротизацию и соматизацию, у высоко адаптированных личностей проявляется в феноменах игнорирования, перевода цели в средство, замены целей и т. п.

3. Наличие объективных причин, осложняющих адаптацию к беременности и материнству (дополнительные факторы ситуации адаптации). Такими основными причинами являются нарушение здоровья женщины, осложняющее зачатие, вынашивание беременности и реализацию материнских функций (акушерская и экстрагенитальная патология); нарушение развития ребенка (физического и психического здоровья); осложнения в сфере семейных и социальных отношений, катастрофы и другие стрессовые обстоятельства.

Представляется целесообразным подробнее рассмотреть вышеуказанные причины.

Состояние здоровья женщины как фактор ситуации адаптации. Нарушение здоровья женщины, осложняющее беременность и реализацию материнских функций, проявляется в двух возможных формах: 1) акушерская патология ( обычно речь идет о нарушении зачатия и течения беременности (невынашивание и гестозы), а также о нарушениях в самом процессе родов); 2) экстрагенитальная патология (в данном случает зачатие, беременность и роды оказываются осложненными вследствие нарушения соматического здоровья женщины). Часто это осложняет реализацию материнских функций. В обоих случаях беременность и появление ребенка становятся существенным моментом, который можно рассматривать как дополнительный стрессовый фактор ситуации адаптации. В случае акушерской патологии, как показывают исследования, этот фактор сопряжен с нарушением материнской сферы женщины, а возможно, является прямым следствием этого, что в первую очередь доказывается осложнением материнско-детских отношений после рождения ребенка (даже в тех случаях, когда после родов здоровье женщины и ребенка не нарушено). В случае экстрагенитальной патологии ситуация усложняется, поскольку нарушение здоровья женщины создает сложность не только для зачатия, вынашивания беременности и родов, но и главным образом для реализации материнских функций и возможности всей ее дальнейшей жизни. Женщина и так испытывает трудности в жизни вследствие нарушений своего здоровья, ее физические и психические ресурсы ограничены и любая ситуация адаптации для нее сложнее, чем для здоровых людей. Но она все равно вынуждена адаптироваться к ребенку и материнству. Ребенок же требует очень много сил, причем теперь уже на длительный период времени. Все это усугубляет проблемы беременности, обостряет соматический фактор. У таких женщин изначально выявляется тревожный конфликт в материнской сфере (из-за недостаточности ресурсов для достижения высоко значимой цели), что выражается в повышенной тревоге, неуверенности и т. п. В такой ситуации также возможен вариант мотивационного конфликта -- появление ребенка становится дополнительной угрозой здоровью и слишком большой нагрузкой для женщины.

Ребенок как фактор ситуации адаптации. При нарушении развития ребенка он сам становится дополнительным стрессовым и главным образом фрустрирующим фактором ситуации адаптации. Представляется возможным выделить три варианта проявления данного фактора: 1) изначальные психологические нарушения материнской сферы женщины, осложняющие адаптацию к ребенку с нарушениями в развитии; 2) недостаточность или искажение качеств ребенка, запускающих развитие материнского отношения и материнской компетентности после рождения; 3) фрустрация и стресс родителей, связанные с проблемами в развитии ребенка. Все эти варианты могут выступать как взаимоусиливающие или частично компенсирующие друг друга и по-разному проявляться в сочетании с личностными особенностями родителей. Ведущим в адаптации родителей к данной ситуации будет первый -- изначальное нарушение материнской сферы. Если этого фактора нет (у женщины есть принятие ребенка и материнства и сформирована готовность к материнству в целом), то переживание фрустрации будет конструктивным и родители смогут компенсировать недостаточность стимуляции от ребенка. Это подтверждается исследованиями родительского отношения и стратегий поведения родителей детей, имеющих физические и психические нарушения развития. Если же первый фактор имеет место, то родители формируют дезадаптивные (для развития ребенка) стратегии отношения и поведения. Здесь требуется соответствующая дифференциальная диагностика и различные программы помощи таким родителям. Диагностика после рождения ребенка затруднена вследствие влияния второго и третьего факторов. Разделить все эти три фактора можно на основе диагностики материнской сферы до рождения ребенка (в беременности и до наступления беременности).

Осложнения в сфере семейных и социальных отношений, катастрофы и другие стрессовые обстоятельства. Этот фактор также должен рассматриваться с точки зрения готовности личности к преодолению стрессовых ситуаций. Однако высокая ценность ребенка и материнства нередко является сглаживающим, помогающим фактором, способствующим преодолению лишений и потерь, даже во время беременности. Более того, высокая ценность ребенка и материнства может вести к перестройке в иерархии ценностей, появлению новых личностных смыслов, лучшей адаптации к ситуации. В противном случае действие этих фрустрирующих факторов усиливается и неблагоприятно действует на и так неадекватные ценности ребенка и материнства.

Как показывают психологические исследования, психологическая готовность к материнству (включающая ценность будущего ребенка, себя как матери, материнскую компетентность), во-первых, может рассматриваться как ведущий фактор адаптации к беременности и материнству, а во-вторых, может быть выявлена до наступления беременности [5].

Таким образом, превентивная психологическая диагностика позволяет увидеть взаимосвязь факторов и определить мишени и стратегии психологической коррекции и профилактики. Все это свидетельствует о том, что психологическая помощь беременным женщинам должна быть как минимум направлена на коррекцию их психосоматического состояния и оптимизацию периода беременности, включающих большое количество различных факторов и аспектов.

В современной англоязычной литературе наряду с термином «семейный стресс» также употребляется понятие «материнский родительский стресс» [6] или «материнский дистресс» [7]. Родительский стресс определяется как совокупность процессов, приводящих к аверсивным психологическим и физиологическим реакциям, связанным с попытками адаптироваться к требованиям родительства. Родительский стресс, согласно трансактной модели стресса Р. Лазаруса, состоит из четырех компонентов: стрессора, последующей его оценки родителем (или обоими родителями), копингом и результирующей реакцией [8]. На уровень родительского стресса влияет способность регулировать мысли и эмоции, а также используемые копинг-стратегии. Пренатальный материнский стресс влияет на исход родов, срок гестации и параметры веса плода [9].

Отмечается недостаток исследований, изучающих способы коррекции пренатального стресса у женщин. В настоящее время в практике западных специалистов большинство из них касается майндфулнесс-терапии, или терапии осознанности, в основе которой лежит «программа снижения стресса» или «подготовки к родам и родительству» [10]. Авторы отмечают положительный эффект, однако самые поздние оценки сохранения эффекта проводятся спустя несколько недель после окончания программы, а не после родов.

В других отечественных психологических исследованиях также уделяется внимание данному вопросу. Так, в работе «Психосоматика: телесность и культура» (2009), подготовленной преимущественно на основании диссертационного исследования Е. Б. Айвазян, сообщается о психосоматическом развитии, новом телесном опыте женщины в период беременности, представленном преимущественно в психодинамическом плане [11].

Психическое состояние беременных женщин исследовалось косвенно в процессе музыкотерапии в кандидатской диссертации Е. А. Толчинской. Показано, что большинство беременных имели «чувствительный и неустойчивый тип личности... повышенный нейротизм». Часть из них отличалась «низкой активностью... высоким уровнем тревоги. подавленным настроением». Музыкотерапия вызывала у таких женщин положительную динамику [12].

Исследования копинг-поведения беременных женщин немногочисленны и имеют свои особенности. Обычно беременные изучаются отдельно как обособленная группа без сравнения полученных результатов с данными других групп респондентов. Беременность является исключительным состоянием организма, которое по своим характеристикам невозможно полностью сопоставить со здоровой, не беременной женщиной. Во время беременности в организме женщины происходят значительные физиологические изменения, направленные на развитие плода, подготовку к родам и лактации. Изменения затрагивают не только физиологию, но и характер, поведение, эмоциональной фон будущей матери.

Копинг изучался с допущением специфичности стрессовых переживаний у беременных. Одна из их особенностей выражается в том, что тревогу вызывают не столько актуальные, сколько потенциальные ситуации угрозы, способные нанести вред будущему ребенку. Показано, что использование позитивных копинг-страте- гий и наличие социальной поддержки связаны с низким уровнем воспринимаемого стресса на всем протяжении беременности [13].

Данные о связи копинг-стратегий и социально-демографических факторов у беременных женщин противоречивы. В одних исследованиях возраст, уровень образования, занятость, опыт предыдущих родов и выкидышей оказались связаны с адаптивным копингом [14]. В других же социально-демографические показатели влияют на выраженность депрессивной симптоматики в третьем триместре, но не имеют достоверной связи с используемыми копинг-стратегиями [15]. Есть данные, что не все факторы оказывают влияние на предпочтение той или иной стратегии. Например, замужние и незамужние женщины из этнических меньшинств в равной степени используют активный копинг во время беременности [16].

Также существуют свидетельства о том, что на выбор копинг-стратегии не оказывают значимого влияния ни тип психологического компонента гестационной доминанты, ни уровень тревожности. Преобладающими копинг-стратегиями выступают активный копинг, поиск эмоциональной общественной поддержки, активной общественной поддержки, планирование [17].

Данные о предпочтении тех или иных копинг-стратегий также неоднозначны. В целом можно выделить следующие тенденции. Проблемно-ориентированный копинг -- наиболее часто используемая стратегия, вторая по частоте -- эмоционально-ориентированный, на последнем месте -- избегающий [18]. Согласно другим исследованиям, женщины в период беременности чаще, чем небеременные, используют копинг-стратегии, направленные на избегание и отвлечение [19]. Повышение уровня личностной тревожности и реакции «ухода», при которой беременные малообщительны и неконтактны, также могут проявляться у женщин в данный период [20]. Беременные с выраженными депрессивными переживаниями чаще используют стратегии дистанцирования, избегания, самоконтроля, конфронтации, решения проблем и принятия ответственности, чем поиск поддержки и позитивную переоценку [15].

По другим данным, беременные женщины используют различные копинг- стратегии с такой же частотой, что и другие категории респондентов. Женщины с осложненно протекающей беременностью более склонны при совладании с трудностями использовать самоконтроль и подавление негативных эмоций. В группе женщин с осложненно протекающей беременностью показатель копинг-стратегии «самоконтроль» имеет более высокие значения, чем в группе женщин с нормально протекающей беременностью. Они более склонны настраивать себя на контроль своих эмоций, предпринимать действия, направленные на сдерживание, подавление негативных эмоций [21].

Некоторые исследователи отмечают такую специфическую для беременных копинг-стратегию, как «плыть по течению». Она изучалась на выборке первородящих женщин в контексте совладания с неизвестностью будущего (течения беременности, родов) и является скорее собирательным образом множества стратегий, чем самостоятельным отдельным видом [22].

Исследование по изучению копинг-стратегий беременных как прогностического фактора благоприятного течения беременности и исхода родов показало, что наиболее благоприятной является стратегия активной кооперации. Однако в исследуемой выборке только 21 % респондентов демонстрировали именно ее [23]. В то же время среди тех, кто чаще обращается к религии или ищет социальной поддержки выше риск развития тревожной и депрессивной симптоматики в третьем триместре беременности [14].

Преобладание неконструктивных пессимистичных стратегий у беременных показало исследование, в котором 48,3 % респондентов были отнесены к группе «пессимисты». В группы «оптимистическая» и «неоправданно пессимистическая» были отнесены 26,5 и 25,2 % беременных соответственно [24].

Таким образом, существующие исследования копинг-поведения у беременных противоречивы и порой мало согласуются между собой, поэтому этот процесс требует дальнейшего изучения и уточнения. Основная проблема таких сравнительных работ заключается в том, что исследователи применяют методики, направленные на изучение копинг-стратегий разного плана и характера, основываясь на различной теоретико-методологической базе (или без таковой, что приводит к эклектичности), а это делает сравнения недостаточно правомерными.

Исследования врачей, занимающихся данной проблематикой, немногочисленны. Так, ведущий журнал страны «Акушерство и гинекология» за пять лет (с 2014 по 2019, № 1 и 2) содержит лишь одну обзорную статью, близкую к рассматриваемой тематике, в которой заключается следующее: «Одним из важнейших факторов укрепления здоровья и профилактики заболеваний детей первого года жизни является поведение родителей, в частности, матерей -- их заинтересованность, активность и комплаентность» [25].

В историческом аспекте можно отметить психопрофилактический метод обезболивания родов, предложенный И. З. Вельвовским и коллегами еще в 1949 г. Метод основывается на активации тонуса коры головного мозга и пришел на смену гипносуггестии, также ранее применявшейся для обезболивания родов [26]. Однако данный метод, как и ряд других, имел более конкретную направленность -- благополучные роды, но не психологическое сопровождение беременности у женщин.

Известным трудом для специалистов явилась монография И. В. Добрякова «Перинатальная психология». В ней предложена биопсихосоциальная модель перинатальной психологии, кратко рассмотрены психологические особенности репродуктивного процесса (в период зачатия, беременности, родов, ранних этапов постнатального онтогенеза). В частности, приведена схема дородовой подготовки беременных [27].

В учебно-методическом пособии «Совладание со стрессом: теория и психодиагностика», подготовленном Л. И. Вассерманом, В. А. Абабковым, Е. А. Трифоновой, дается подробный обзор литературы по копингу стресса, но он включает данные по различным расстройствам и состояниям, прямо не связанным с беременностью. Поэтому обзор может использоваться лишь для косвенного сравнительного анализа [28].

В целом можно сделать вывод о том, что данная тематика требует более детального изучения и проведения дополнительных исследований, опирающихся на единую теоретико-методологическую модель. При этом необходимо помнить, что беременные женщины являются уязвимой группой респондентов, что дополнительно обусловливает необходимость тщательной разработки исследовательского дизайна с соблюдением всех этических принципов проведения исследования с участием человека [29].

Литература