Методологические основания эмпирических исследований в современной клинической психологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Методологические основания эмпирических исследований в современной клинической психологии

Введение

В рамках аналитического подхода мы пристально всматриваемся в устройство интересующего нас объекта, разделяем его, чтобы понять структуру и особенности отдельных частей, а затем через них объяснить свойства целого.

Но какая опасность подстерегает нас каждый раз, когда мы рассекаем это целое на части и начинаем рассматривать их по отдельности? Из поля зрения уходят...связи между частями. А если они существенны для понимания закономерностей интересующих нас свойств, возникновения волнующей нас проблемы? Тогда наше понимание неизбежно будет неполным, а то и просто ложным, мнимым, а наши рекомендации -- спорными или даже вредными! Ю.Т. Рубаник

1. Теория стресса и диатез-стресс-буферные модели как основа для развития биопсихосоциальных моделей и эмпирических исследований психической патологии

Неклассический характер, научно-практическая ориентация современной клинической психологии выдвигают на первое место задачу синтеза разнородных знаний. Конкретное воплощение биопсихосоциального подхода к психической патологии подразумевает необходимость выделения принципов связи между многочисленными факторами разного уровня.

Современное состояние научного знания, включая клиническую психологию, прекрасно выражают слова специалиста по системному подходу Ю.Т. Рубаника. «Система наук и отраслей прикладного знания, развивающаяся в результате непрерывного углубления специализации, порождает экспоненциально возрастающий поток разнородной, плохо интегрируемой информации. Даже специалисты, принадлежащие к нескольким направлениям одной и той же дисциплины, зачастую не понимают друг друга: они используют различную терминологию, по-своему толкуют различные термины, оперируют специфическими закономерностями и экспериментальными фактами -- в общем говорят на разных языках. Расчлененность знаний становится тормозом процесса их синтеза, необходимого для качественного продвижении и понимании, для получения значимых научно-практических результатов...

Попытка преодолеть барьер сложности за счет чрезмерного упрощении, огрубления используемых моделей и представлений лишает их глубины и прогностической силы, обесценивает получаемые с их помощью результаты. Они дают иллюзию простоты, сеют искушение и ложь! Здесь уместно вспомнить слова Дж. Биллингса: "Я не предложу и двух центов за простоту по эту сторону сложности, но отдам жизнь за простоту по ту сторону сложности".

Как перейти фундаментальный рубеж и оказаться "по ту сторону", как найти "правдивую простоту"? Множество данных не дает знания, если не определены соединяющие их закономерности. Большой объем информации не ведет к пониманию, если клубок запутанных взаимосвязей не складывается в ясный, охватываемый человеческим сознанием Образ. Ответ на фундаментальный вопрос о решении проблемы сложности дают методы системного подхода, моделирования. Секрет понимания системы, создания ее целостного образа состоит в умении выделить ее главные связи, взаимозависимости, определяющие специфические особенности ее жизнедеятельности, формирование интегральных свойств» (Рубаник Ю.Т. -- 2006. -- С. 13--14).

На развитие современных системных многофакторных моделей психической нормы и патологии значительное влияние оказала теория стресса. Она принадлежит к тем интегральным теориям, которые дают возможность несколько упорядочить поток разнородной, плохо интегрируемой информации, дают ключ к построению новых гипотез и их проверке. Теория стресса и производные от нее модели психической патологии, которые будут рассмотрены ниже, позволяют, с одной стороны, увязать между собой самые разные факторы в плане их возможных функций и взаимовлияния, с другой -- дать объяснение многим разрозненным эмпирическим фактам, привести их в систему.

Автором и главным разработчиком теории стресса является канадский ученый Ганс Селье (Селье Г. -- 1982), изучавший биологические реакции животных и человека в ответ на различные воздействия среды. Он определил стресс как неспецифическую реакцию организма на различные требования среды или стрессоры. Негативные стрессоры при определенных условиях (продолжительность и сила воздействия, исходное состояние организма) могут приводить к дистрессу -- различным нарушениям в функционировании организма.

Теория биологического стресса оказала значительное влияние на различные научные теории психической и соматической патологии, в том числе и на психологические модели, кроме того, она позволяла увязать модели разных уровней и дисциплин. «Об эффективности поисков неспецифического в психических проявлениях, а может быть, о надежде с помощью концепции стресса объединить сведения о психологических процессах, связать их с данными о физиологических механизмах свидетельствует массовость перехода психологов под знамя исследований стресса» (Китаев-Смык Л.А. -- 1983. -- С. 23). Это вполне справедливо для психологов, занимающихся разработкой моделей психической патологии. Возникшее позднее понятие психологического стресса, различение физиологического и эмоционального стресса оказались очень плодотворными. Л.А. Китаев-Смык, один из первых отечественных последователей и популяризаторов концепции Г.Селье, определил стресс как «неспецифические проявления адаптивной активности при действии любых значимых для организма факторов» (Китаев-Смык Л.А. -- 1983. -- С. 24).

На основе концепции стресса возникла так называемая диатез-стрессовая модель психических расстройств, ставшая важной методологической основой современных эмпирических исследований в психиатрии и клинической психологии. Согласно этой модели имеются разные виды предрасположенности к психической патологии, которые и получили название «диатеза» -- «слабого звена» в организме или психической организации человека. Идея «слабого звена» являлась одним из важных положений теории биологического стресса Г. Селье. Она позволяла объяснить возникновение спектра специфических реакций на определенные стрессоры и, в частности, ответить на вопрос, почему наряду с общими неспецифическими изменениями у разных людей в результате дистресса, вызванного сходными стрессорами, отмечается специфическая патология того или иного органа. Изначально ослабленный орган и представлял собой, согласно Г.Селье, то самое «слабое звено в цепи», или фактор уязвимости, составляющий наиболее вероятную брешь.

Одним из путей интеграции данной концепции в психологию стала разработка представлений о психологическом стрессе, начатая американским психологом когнитивного направления Рихардом Лазарусом. Согласно его концепции источником дистресса могут быть не только вредные внешние воздействия, но и неэффективные психологические процессы переработки информации. «Стресс является реакцией не столько на физические свойства ситуации, сколько на особенности взаимодействия между личностью и окружающим миром. Это в большей степени продукт наших когнитивных процессов, образа мыслей и оценки ситуации, знания собственных возможностей (ресурсов), степени обученности способам управления и стратегии поведения, их адекватному выбору» (Бодров В.А. -- 2006. -- С. 4).

Таким образом, были выделены факторы уязвимости, которые повышают риск возникновения болезни В современных классификациях видов психической патологии термин«болезнь» заменен на термин «расстройство» в целях дестигматизации и акцентирования отличия от соматической патологии. Мы будем употреблять оба термина как синонимы и могут быть: 1) неспецифическими (т.е. повышать риск целого спектра заболеваний) и специфическими (предрасполагающими к определенным формам патологии); 2) носить биологический (особенности нервной системы, нейротрансмиттерная регуляция) или психологический (психологические процессы и свойства) характер.

В рамках моделей психической патологии факторы уязвимости рассматриваются как своеобразный диатез -- предиспозиция или предрасположенность к определенного рода патологическим реакциям или расстройствам. Сами по себе эти факторы не ведут к психическому расстройству, они «срабатывают» под воздействием неблагоприятных стрессоров -- факторов, провоцирующих манифестацию заболевания. Таким образом, в диатез-стрессовой модели выделяются две группы факторов: факторы риска, или уязвимости и стрессовые факторы, или стрессоры. В психиатрии одна из первых диатез-стрессовых моделей была предложена Джозефом Зубиным для синтеза различных данных относительно гипотетической этиологии шизофрении. Постепенно диатез-стрессовые модели стали все более широко применяться для интеграции данных, касающихся других психических расстройств, а различные виды факторов получали все более детальное описание (Gottesman I., Shields J. -- 1982; Kuiper N., Olinger L. -- 1989; Zubin J., Spring B. -- 1976).

Дж. Зубин и его последователи выделяли также факторы-модераторы, опосредствующие воздействие стрессоров на уязвимость, усиливая или ослабляя его. В первом случае они выступают в роли дополнительных стрессоров, во втором -- играют роль своеобразных буферов, смягчающих деструктивное влияние стрессоров на психику. Так, Р. Лазарус предложил стресс-копинг овую модель для учета психологических факторов, направленных на совладание со стрессом (Lazarus R. -- 1966). В концепции делается акцент на когнитивных процессах (оценка угрозы и собственной способности справиться с ней) и поведении, направленном на копинг, или совладание со стрессом (см. т. 1, гл. 4). Копинг может быть эффективным, а может, напротив, провоцировать и усиливать состояние дистресса (например, систематическое употребление наркотиков или алкоголя для ситуативного снятия напряжения). Стратегии совладающего поведения стали важным предметом исследования в клинической психологии.

Таким образом, наряду с факторами уязвимости и стрессорами можно выделить так называемые протективные факторы, ослабляющие воздействие неблагоприятных стрессовых воздействий и играющие роль буфера. В опоре на рассмотренные выше представления в клинической психологии и психиатрии разрабатываются так называемые диатез-стресс-буферные модели психической патологии, которые охватывают все три вида выделенных факторов: 1) повышающих уязвимость (диатезов); 2) воздействующих на уязвимость (стрессоров); 3) ослабляющих воздействие стрессоров (буферов).

Эти три вида факторов могут быть также дополнительно классифицированы по разным основаниям. Так по тяжести и длительности воздействия выделяются следующие виды стрессоров (Клиническая психология. -- 2002): микрострессоры, или повседневные перегрузки (daily hassels), макрострессоры, или критические, изменяющие жизнь события (streeful life events), а также тяжелый, или травматический, стресс (traumatic stress -- экстремальные события или перегрузки, выходящие за рамки обычного опыта).

Исторически первой возникла концепция макрострессоров, или критических, изменяющих жизнь событий. Эта концепция естественно вытекала из наблюдений психотерапевтов, прежде всего психоаналитиков, касающихся прошлых травм в генезе психических расстройств. Первое эмпирическое исследование было проведено Т. Холмсом и P. Paxe (Holms Т., Rahe R. -- 1967), которые составили опросник, включающий 43 жизненных события, носящих стрессогенный характер. Это такие события, которые радикально меняют течение жизни и ставят человека перед необходимостью приспосабливаться к новым условиям. Было опрошено 400 человек, которые должны были оценить тяжесть воздействия того или иного события, если оно имело место в их жизни. Наиболее тяжелым стрессогенным событием для большинства выступила смерть супруга.

Авторы исследования предположили, что существует критическая концентрация стрессогенных жизненных событий, которая приводит к физическим и психическим болезням. Эта концепция была подвергнута критике, так как устанавливала чрезмерно прямые механические связи между критическим событием и болезнью, без учета факторов уязвимости и ресурсов -- буферных факторов, опосредствующих влияние стресса. Концепция стрес-согеных жизненных событий получила широкий резонанс, на ее основе проведены многочисленные исследования с целью выявления влияния макрострессоров на возникновение и течение различных психических расстройств. Она была фактически интегрирована в стресс-копинговую и диатез-стресс-буферную модели психической патологии, где критические жизненные события рассматриваются в качестве стрессоров, а когнитивный стиль их восприятия и переработки (копинговый стиль) и характеристики ближайшего социального окружения, включая семью, могут выступать как в качестве диатеза, так и буфера (в зависимости от их качества).

В последние годы все большая роль в генезе психических расстройств отводится повседневным стрессорам, или микрострессорам. Группа американских исследователей (Kanner A. D., Coyne J.S., Schaefer С, Lazarus R. S. -- 1981) предположила, что ежедневные перегрузки (такие как недовольство своим весом и внешностью, конфликты, серьезные проблемы с состоянием здоровья у кого-то из членов семьи, рост цен, проблемы ведения хозяйства) могут приводить к психическим и соматическим дисфункциям и, кроме того, усиливать действия макрострессоров (гак, потеря партнера влечет за собой бесчисленное множество повседневных мелких стрессов, связанных с перестройкой образа жизни). Влияние микрострессоров на психическое здоровье человека во многом определяется также особенностями их восприятия и переработки индивидом, т.е. индивидуальным копин-говым стилем.

В особую группу последнее время выделяют так называемые хронические перегрузки, или хронические стрессоры, -- достаточно тяжелые и постоянные. В нашей стране одним из наиболее распространенных хронических стрессоров является алкоголизация кого-то из членов семьи. Связь этого стрессора с заболеваемостью депрессивными, тревожными и соматоформными расстройствами получила эмпирическое подтверждение при исследовании отечественной популяции (Воликова С.В. -- 2006; Холмогорова А.Б. -- 2006, 2011; Холмогорова А.Б., Воликова С.В., Молкунова Е.В. -- 2003).

В последние десятилетия возникло особое направление, которое занимается проблемой экстремальных нагрузок, получивших название травматического стресса -- стресса, превышающего возможности совладания данного индивида и связанного с воздействием экстремальных стрессоров. В новых классификациях существует отдельная диагностическая категория -- ПТСР -- посттравматическое стрессовое расстройство, а также выделен целый кластер расстройств, возникновение которых непосредственно связано с действием сильных стрессоров. Эти расстройства и способы помощи людям, пострадавшим от тяжелого или травматического стресса, стали предметом интенсивных научных разработок, начиная с 1980-х гг.

Стрессоры могут быть также классифицированы на группы по своим источникам: биологические (соматическая болезнь, неблагоприятная экология и др.); социальные (война, экономический кризис и др.); психологические (конфликты в семье, потеря близкого человека и др.). Их воздействие на психику человека является сложным и опосредствовано буферными факторами и факторами уязвимости.

Факторы уязвимости или риска, в свою очередь, можно отнести к биологическим, социальным или психологическим: особенности наследственности (например, генетическая отягощенность); неблагоприятная социальная среда (например, воспитание в условиях детского дома); определенные особенности личности и поведения (например, инфантильность, низкая самооценка, плохие социальные навыки); особенности переработки информации (например, трудности селектирования релевантной информации или склонность к негативному селектированию -- фиксации на негативных аспектах жизненных ситуаций) и т. д.

То же самое касается протективных (защитных) факторов, которые могут относиться как к биологическому уровню (благоприятная наследственность, хорошие экологические условия жизни и др.), так и к социально-психологическим факторам (поддерживающая конструктивная социальная среда, эффективный личностный стиль совладания со стрессом и др.).

Проиллюстрируем синтезирующий характер рассмотренных моделей на примере аналитической и когнитивно-бихевиоральной традиций. Накопленные в аналитической традиции данные о роли травмы в психической патологии укладываются в понятие такого типа стрессоров, как критические жизненные события или травматический стресс. В качестве факторов уязвимости, определяющих специфику патологии, выступают те или иные специфические внутренние конфликты, уровень зрелости защитных механизмов. Они же определяют защитные или копинговые реакции. В рамках когнитивного психоанализа возникло понятие когнитивного стиля личности, который во многом корреспондирует с понятием копингового стиля и является предметом интенсивных исследований как в зарубежной, так и в отечественной психологии.

Диатез-стресс-буферная модель получила широкое распространение в рамках когнитивно-бихевиоральной традиции. Начиная с модели Р. Лазаруса, соединившей теорию стресса и информационный подход, она узнаваема в самых разных, основанных на информационном подходе, моделях. Так, в когнитивной модели депрессии А. Бека в качестве факторов уязвимости к депрессии рассматривается сложившаяся в детстве под влиянием неблагоприятных условий система дисфункциональных убеждений, которая активируется определенными жизненными событиями -- стрессорами (см. подробнее гл. 3).

Теория стресса оказала существенное влияние и на современные классификации, в которых помимо собственно клинического диагноза предусмотрена специальная диагностика уровня пресса и адаптивных возможностей человека. Вместе с тем следует отметить, что хотя объяснительный и эвристический потенциал диатез-стресс-буферных моделей психической патологии, разработанных на основе теории стресса и системного подхода, не вызывает сомнений, в настоящий момент они все еще пред-сшиляют собой в значительной степени гипотетические конструкты и требуют дальнейшего уточнения и верификации (Коцюбин-ский А.П., Скорик А.И., Аксенова И.О. -- 2004; Шейнина Н.С., Коцюбинский А.П., Скорик А.И., Чумаченко А.А. -- 2008; Jublinsky A. - 1984).

Важно также подчеркнуть, что в настоящее время можно говорить о значительной активизации сторонников биологических эволюционно-дегенеративных моделей психической патологии на фоне впечатляющего прогресса в технике исследований современных нейронаук. Так, современные техники нейровизуализации позволяют в буквальном смысле слова «заглядывать» в мозг человека, оценивать его морфологические особенности и наблюдать происходящие там процессы. Как это уже не раз случалось и истории изучения психических расстройств, у многих исследователей возникло искушение отождествить процессы, протекающие в мозге, и психические процессы, установив их взаимное соответствие.

Вот уже более 30 лет прошло со времени публикации исторической статьи Дж. Энгеля «Потребность в новой медицинской модели: вызов биологической медицине» (Engel G. -- 1977), но перестройка в направлении предложенной им системной био-психосоциальной модели происходит очень медленно и болезненно, хотя данные, поддерживающие ее, существенно расширились за последние годы: «Значительный объем исследований обосновывает роль стрессогенных событий, а также хронических и повторяющихся средовых стрессоров в переходе состояния уязвимости в состояние болезни» -- пишет известный итальянский исследователь и психотерапевт Дж. Фава (Fava J. -- 2008. -- P. 1). Далее, он отмечает, что спустя 30 лет после первой публикации Дж. Энгеля о биопсихосоциальном подходе по-прежнему имеет место недооценка значимости психосоциальных факторов и тенденциозное распределение ресурсов в исследованиях и практике лечения психических расстройств.

При игнорировании или недооценке роли социальных и психологических факторов в психической патологии, роли культуры и становлении и развитии человеческой психики успехи современных нейронаук ведут к возрождению биологического редукционизма, который К. Ясперс метко назвал «церебральной мифологией» -- поиску жесткого соответствия между психическими функциями и определенными зонами головного мозга. И если в начале прошлого века известный немецкий психиатр К. Клейст мечтал найти седалище «Я» в стволе головного мозга (Клейст К. -- 1924), то сегодня исследователи спешат, например, объявить об открытии «социального мозга» -- тех его зон, которые ответственны за восприятие социальных объектов и в которых локализованы функции социального интеллекта (Burns J. -- 2006). Часть научного сообщества возлагает большие надежды на эту последнюю концепцию, которая начала развиваться более 20 лет тому назад (Brothers L. -- 1990).

Сомнения в возможности отыскания мозгового субстрата, непосредственно ответственного за регуляцию высших психических функций в отличие от натуральных, высказывались в 1980-х гг. Дж. Зубиным -- одним из создателей диатез-стрессовых моделей психической патологии: «Большинство психосоциальных реакций возникли только тогда, когда процесс биологической эволюции человека закончился и не оказывал больше существенного влияния на человеческое поведение, а его место заняла культурная трансляция... другими словами, речь идет скорее о продукте научения и опыта, пластичных свойствах головного мозга, чем генетически унаследованных функциях мозга. Поэтому достаточно трудно определить мозговые пути, с которыми связаны культуральные и психосоциальные факторы, а также определить их масштабы» (Zubin J. -- 1989. -- S. 18).

Далее Дж. Зубин ссылается на своего единомышленника, другого известного автора диатез-стрессовой модели шизофрении Л.Чомпи, который постулировал, что внутренние структуры и процессы возникают из внешних: «Они, можно сказать, представляют собой конденсат всего конкретного опыта, превратившуюся во внутреннюю структуру внешнюю динамику. Ясные и однозначные социальные отношения, интерперсональные связи, коммуникативные процессы и т.д. должны, таким образом, отразиться в таких же ясных и однозначных внутрипсихических системах, напротив, конфузирующе-противоречивые внешние связи выражаются в неясных внутренних структурах. Это делает понятным патогенное влияние конфузирующей коммуникации» (Ciompi L. -- 1986. - S. 51-52). Таким образом, Дж. Зубин делает вывод: «Эти внутренние структуры передаются не генетически, а культуральным путем, а именно через нейропластичные части головного мозга, а не через те, за которыми жестко закреплены какие-то функции» (Zubin J. -- 1989. -- S. 19).

На 50 лет раньше Л.С. Выготский с позиций культурно-исторического подхода к психике выступил с критикой концепции интеллекта Э. Торндайка, который предложил сам термин «социальный интеллект»: «Тот разрыв между эволюцией содержания и форм мышления, которые допускает в своей теории Торндайк, как и его принципиальное уравнивание влияния среды на развитие интеллекта животных и человека, неизбежно приводит к чисто биологической концепции интеллекта, игнорирующей историческое развитие интеллектуальной деятельности человека. С зтим связана попытка Торндайка исходить в своих построениях из анатомической и физиологической основы, а не из психологической концепции человеческого интеллекта, нарушая основное методологическое правило: Psychologica psychologice» (Выготский Л.С. -- 2007. -- С. 109).

Но похоже, что многие современные ученые солидарны с предсказанием известного немецкого психиатра XIX в. Г.Майнерта о том, что психиатрия будущего будет наукой о нарушениях переднего мозга с той лишь поправкой, что это будет «социальный мозг». Так, представители группы по развитию психиатрии (The Research Committee of the Group for the Advancement of Psychiatry -- GAP) заявляют, что по аналогии с другими отраслями медицины, имеющими свою субстратную телесную основу, «релевантной основой для психиатрии является "социальный мозг"» (Bakker G. et al. -- 2002. -- P. 219), подчеркивая, что именно это физиологическое образование, сколько бы сложным и, возможно, не вполне структурно раскрытым оно ни являлось, отвечает задаче нахождения того телесного органа, который опосредствует отношения между биологическим телом и социальным поведением индивида. При этом, правда, в соответствии с современными эмпирическими данными подчеркивается, что не только наследственность, но и средовые воздействия меняют мозг и через эти изменения вторично влияют на поведение индивида. Но разве такая уступка в виде признания роли опыта в развитии мозга принципиально меняет позицию биологического детерминизма человеческого поведения?

В печатном органе Всемирной психиатрической ассоциации (WPA) «World Psychiatry» (2007. -- V. 6(3)) широко дискутировалась другая, но близкая по методологическим основаниям концепция психической патологии, автор которой предлагает определить психическое расстройство как «harmful dysfunction» (Wakefield J.S. -- 1992, 2007), т.е. вредоносную, дезадаптирующую дисфункцию, в основе которой лежат определенные повреждения структур головного мозга, ответственные за обеспечение эволюционно пред-заданных психических функций. Эти повреждения и рассматриваются как непосредственная причина психической патологии.

Известный австралийский ученый-психиатр А. Яблинский в своем критическом анализе такой попытки выхода из методологического кризиса в науках о психическом здоровье отмечает: «Определение дисфункции как невозможности органом, обеспечивающим работу определенного механизма, осуществлять "натуральную функцию", для выполнения которой он был "сформирован" путем естественного отбора, предполагает существование целенаправленного эволюционного процесса, результатом которого являются заранее предопределенные фиксированные структуры и функции, предположительно локализованные в головном мозге. Такой взгляд игнорирует тот факт, что естественный отбор представляет собой оппортунистический процесс, не регулируемый заранее заданной целью или планом, и что его общим итогом являются возрастающие интериндивидуальные различия» (Jablinsky А. - 2007. - Р. 157).

Концепция «вредной дисфункции» по разным основаниям была подвергнута критике и другими авторами (Bolton D. -- 2007; Sartorius N. -- 2007; и др.). В частности, подчеркивалось, что в этой концепции игнорируется роль культуры в развитии психических функций: «Концепция нормальных психических функций варьирует в зависимости от требований, предъявляемых к психике культурой. Она не может быть детерминирована только теорией эволюции» (Gold I., Kirmayer L.J. -- 2007. -- P. 166). Тем не менее игнорирование роли культуры многими учеными весьма важная и устойчивая примета нашего времени вопреки «большому количеству работ по философии, социальной психологии и антропологии, показывающих как внутренний мир личности конструируется на основе дискурсивных практик в социальном пространстве» (Kirmayer L.J. -- 2005. -- P. 194).

Многие представители наук о психическом здоровье по-прежнему уверены, что «настоящая» болезнь по аналогии с соматической медициной должна быть обязательно связана с четко локализуемыми органическими повреждениями. Существуют даже предложения отказаться от термина «психическое заболевание» и заменить его термином «заболевание мозга» с целью укрепления позиций психиатрии в общей медицине (Baker M.J., Menken M. -- 2001). При таком подходе психические процессы и их нарушения неизбежно оказываются эпифеноменами биологических процессов. Именно для преодоления такой тенденции еще в 1912 г. в Германии В. Шпехт совместно с П. Жане, А. Бергсоном, Г. Мюнстербергом и другими прогрессивными деятелями европейской медицины и психологии создал «Патопсихологический журнал» и обосновывал необходимость развития патопсихологии как раздела психологической науки в противовес биологически ориентированной психопатологии (см. т. 1, подразд. 2.1). За прошедшие сто лет разрешение этого противостояния наметилось в рамках системного биопсихосоциального подхода, но споры вспыхивают вновь и вновь.

Л.С. Выготский -- основатель Московской психологической школы, будучи блестящим методологом науки, посвятил немало усилий доказательству того, что специфику человеческой психики и ее нарушений следует искать прежде всего в культуре, в языке (см. т. 1, подразд. 6.1). Культурно-историческая концепция зарождалась в оппозиции к натуралистической, рассматривающей психику человека как полностью естественное природное образование. Л.С. Выготский развел натуральные, природные и высшие (собственно человеческие) психические функции по критерию опосредствованности последних. Это означает, что собственно человеческие или высшие психические функции не предза-даны эволюционно, а формируются в процессе интериоризации определенных культурных средств их организации. Эти функции являются продуктом развития культуры, а не эволюции мозга, именно в этом заключается принципиальное отличие человеческой психики от психики животных. Главным же достижением биологической эволюции является максимальная пластичность человеческого мозга, обеспечивающая возможность интериоризации широкого спектра специфических для разных культур средств в процессе освоения разнообразных культурных практик и способов поведения.

Вместе с американским психологом М. Коулом, одним из немногих западных экспертов в области культурно-исторической концепции происхождения психики, можно зафиксировать недостаточное внимание к роли культуры в современной психологической науке: «По моему убеждению, современные исследования роли культуры в развитии человека тормозятся устойчивым неприятием психологов выводов из коэволюции филогенетического и культурно-исторического факторов в формировании процессов развития в рамках онтогенеза. Широкое принятие психологами и нейроучеными центральной значимости биологической эволюции в формировании человеческих свойств, создает, как я считаю, ситуацию, в которой роль культуры в процессе создания человеческой природы рассматривается как вторичная, и поэтому ею легко пренебрегают. С этой точки зрения культура -- не более чем слой патины, мешающей увидеть четкую картину механизмов мышления, переживания и деятельности» (Коул М. -- 2007. -- С. 3).

Культурно-историческая теория происхождения психики Л.С. Выготского, развитые А.Р. Лурией идеи о системном строении ВПФ, их обусловленности культурными факторами (условиями), прижизненном формировании и несводимости к процессам в центральной нервной системе (см. т. 1, подразд. 6.1) выглядят вполне современными в контексте споров о природе психической патологии и вместе с системным подходом могут служить методологической опорой в осмыслении современных форм редукционизма и механистического детерминизма.

Итак, современный этап исследований в клинической психологии характеризуется явным доминированием методологии системного подхода, которая находит выражение в биопсихосоциальных моделях психической патологии. Соединение этих моделей с теорией стресса позволило наметить более конкретные связи между разными факторами и перейти к системным диатез-стресс-буферным моделям, обладающим высоким объяснительным потенциалом. В то же время именно сейчас ведутся особенно жаркие споры между сторонниками системного и биологического, редукционистского подходов к пониманию и изучению психических расстройств, что связано со значительным прогрессом в области нейронаук и попытками многих ученых обнаружить и доказать на этой базе тождество между психическими и физиологическими процессами в мозге. Натуралистическому подходу к человеческой психике противостоит системная методология культурно-исторического подхода.

2. Виды и правила эмпирических исследований в клинической психологии

Исследования в клинической психологии могут проводиться в виде исследования отдельных случаев или же выборок испытуемых из групп, представляющих интерес для выявления определенных закономерностей. Чаще всего исследования проводятся на трех типах выборок: 1) выборки из общей популяции (так называемые популяционные исследования); 2) группы риска (например, дети психически больных родителей, родителей с высоким уровнем тревожности, дети, проживающие в детском доме, и т.д.); 3) клинические группы (группы больных, страдающих различными психическими расстройствами).

При исследовании клинических групп и групп риска для сравнения, как правило, берутся так называемые контрольные группы -- группы здоровых испытуемых, которые не отличаются от исследуемых по основным демографическим параметрам. Сравнение этих групп по различным психологическим параметрам позволяет описать специфические отклонения в исследуемой клинической группе. Методы математического анализа (корреляционный, кластерный^регрессионный анализ и др.) позволяют установить некоторые типы связи между факторами, выдвинуть гипотезы о причинно-следственных отношениях между ними, об их влиянии на возникновение и течение заболевания и т.д.

В процессе постоянного развития и совершенствования находятся исследовательские правила клинической психологии -- процедуры и способы получения научных данных (см. т. 1, подразд. 3.6; 4.6; 5.6; 6.1.6; 6.2.6; 7.1.6; 7.2.4). В современной психологии доминируют методы, направленные на максимальную объективацию. Главным критерием надежности полученных научных данных является их воспроизводимость другими исследователями.

От анализа отдельных случаев (case study), которые способствуют выдвижению новых гипотез относительно роли различных факторов, ученые переходят к контролируемым исследованиям больших выборок. Исследуемые факторы выделяются в качестве контролируемых переменных, с помощью математических методов изучается их структура, а также связь с соответствующими симптомами и расстройствами. Разрабатываются методы, направленные на выявление этих переменных и их количественную оценку.

Методы математической статистики являются неотъемлемой частью большинства современных эмпирических исследований. Однако нельзя недооценивать роль феноменологических исследований, наблюдения и описания, анализа отдельных случаев, истории жизни, материалов психотерапевтических сессий, по время которых устанавливается доверительный личностный контакт с пациентами. Как мы уже отмечали при описании качественных методов анализа в главе, посвященной психодинамической традиции (т. 1, подразд. 3.6), есть знание, которое можно получить только в условиях глубокого контакта, оно не поддается полному воспроизведению при исследованиях выборок, так как и них совершенно иной тип взаимодействия.

Глубокое знание феноменологии и практическая работа с пациентами служат базой для выдвижения наиболее продуктивных и новых научных гипотез относительно психологических механизмов тех или иных расстройств. Многочисленные змпирические исследования нередко проистекают из продуктивной гипотезы, возникшей в процессе психотерапии пациентов с теми или иными проблемами. Вместе с тем зрелость гипотезы и теории в современной клинической психологии во многом оценивается на основе ее проверки (верификации) с помощью количественных методов математической статистики на больших выборках. В этом заключается одно из противоречий современной методологии исследований, выход из которого состоит, видимо, в признании взаимодополняемости качественных и количественных методов.

В современной клинической психологии предъявляются высокие требования к надежности и валидное методов исследования. В каждом научном исследовании существует этап отбора или разработки методов, которые бы надежно выявляли и измеряли требуемые переменные, а не что-то другое. Надежность -- характеристика методики, отражающая точность измерений и устойчивость к действию посторонних факторов. Вопросы валидно-сти касаются того, какие и насколько обоснованные выводы могут быть сделаны на основе применения данных методик. Существуют специальные процедуры проверки методик на валидность и надежность, описанные в литературе по психодиагностике. Для применения методики в психодиагностических целях необходим целый ряд процедур ее стандартизации: проверка методики на надежность и валидность, апробация на большом количестве представителей данной популяции (выборка должна быть репрезентативной) и на определенных клинических группах. Это позволяет выделить определенный диапазон значений показателей, который считается нормативным. Отклонения от него с большой вероятностью свидетельствуют о нарушениях, соотносимых с определенными психологическими проблемами, риском психических расстройств или психическими расстройствами.

Приведем некоторые иллюстрации развития эмпирических исследований. Роль теплых доверительных отношений с людьми для психического и физического здоровья отмечалась многими психиатрами и психотерапевтами. Однако объективация исследований социальной поддержки стала возможной только после разработки инструментов, направленных на ее количественную оценку. Были выделены и обоснованы с помощью факторного анализа разные аспекты социальной поддержки. Вначале эти исследования носили популяционный характер. После того как была выявлена достоверная связь уровня социальной поддержки с психическим и физическим здоровьем, начались исследования влияния социальной поддержки на течение психических расстройств (клинические группы). Динамические срезовые исследования психического состояния пациента и выраженности того или иного фактора позволяют отследить связь между течением расстройства и действием того или иного фактора. Так, например, была установлена статистически достоверная корреляция социальной поддержки с характером течения депрессии у женщин (см. гл. 4).

Однако корреляционные исследования не дают ответа на вопрос о роли данного фактора в этиологии расстройства. Для относительно надежных выводов о наличии причинных связей между каким-то фактором и психическим расстройством проводятся лонгитюдные (или так называемые проспективные) исследования больших кокррт испытуемых, не страдающих психическими расстройствами. Эти когорты отслеживаются на протяжении ряда лет с периодическими замерами исследуемого фактора риска и буферного фактора (например, уровня социальной поддержки). Затем сравнивается группа заболевших в ходе наблюдения и группа здоровых. Если исследуемый фактор значимо более выражен в группе больных, то это позволяет сделать относительно надежный вывод о его вкладе в этиологию данного расстройства. Так, получены весомые доказательства того, что у людей с низким уровнем социальной поддержки выше риск психических расстройств и соматических болезней (Brugha Т. -- 1995).

Поскольку лонгитюдные исследования очень трудоемки и дороги, ученые нередко пользуются ретроспективными данными, например, самооценочными опросниками, касающимися уровня социальной поддержки до заболевания и т.д. Эти данные могут выть получены и более объективно -- например, с привлечением жспертов, владеющих ими. Соответственно, такие исследования получили название ретроспективных самооценочных к ретроспективных экспертных. Их данные, однако, считаются менее падежными, чем результаты проспективных исследований.

Итак, развитие клинической психологии привело к соединению различных исследовательских правил и процедур, изначально противопоставлявшихся друг другу. Так, качественные методы исследования, анализ случаев признаются столь же важными, как и количественные методы исследования, т.е. рассматриваются как взаимодополняющие. Правила надежности, валидности и репрезентативности представляют собой «три кита», на которых «стоят» эмпирические исследования. Для их реализации в современной клинической психологии разработаны изощренные и трудоемкие исследовательские процедуры.

3. Классификация психических расстройств

Классификация психических расстройств призвана решать по крайней мере две задачи: 1) таксономическую -- помещение каждого отдельного заболевания в более широкую систему различных психопатологических явлений; 2) диагностическую -- возможность отнесения на основе определенных критериев каждого конкретного случая к определенному классу в рамках системы.

Разработка классификации психических расстройств -- одна из наиболее важных и сложных задач современной психиатрии, в решении которой принимают участие и клинические психологи. Следует, однако, отметить, что проблема классификации до сих пор остается предметом ожесточенных дискуссий в современной науке, а ее общепринятых оснований до сих пор не удалось выработать. Это во многом объясняется отсутствием на сегодняшний день вполне достоверных сведений относительно этиологии большинства психических расстройств.

Основной спор развернулся между сторонниками двух походов к классификации психических расстройств: нозологического и синдромологического. Первые настаивают на том, что в основе классификации должно лежать выделение нозологии -- заболеваний общих по этиологии и патогенезу, вторые же считают, что в основу классификации на современном этапе должны быть положены общие синдромы -- проявления болезни, представляющие собой закономерные сочетания симптомов.

Напомним, что основателем нозологического подхода в психиатрии считается немецкий психиатр Э. Крепелин. «Созданная им нозологическая классификация психических расстройств строго соответствовала принципам медицинской модели соматического заболевания, т.е. с определенной этиологией, динамикой и исходом для каждой психической болезни» (Руководство по психиатрии в двух томах. -- 1988. -- С. 181). Эта классификация оказала огромное влияние на развитие психиатрии и сыграла свою положительную роль в ее становлении как науки. Вместе с тем, как мы уже упоминали, жесткие, в известном смысле механистические принципы Э. Крепелина были подвергнуты критике многими психиатрами (Кронфельд А. С. -- 1940). Важнейшим постулатом нозологического подхода было утверждение биологической этиологии большинства психических расстройств.

В настоящее время сторонники нозологического подхода пытаются соединить его с современными биопсихосоциальными моделями и выделяют основные нозологические единицы в зависимости от преобладающей роли тех или иных факторов в происхождении заболевания. Так, А. О. Бухановский и соавторы считают, что «большинство видов психических заболеваний и расстройств вполне обоснованно могут быть отнесены к одному из четырех родов заболеваний, выделенных по принципу соотносительного вклада в возникновение психических нарушений наследственных, средовых (материальных и социально-психологических) факторов и первично нецеребральной патологии. Соответственно авторы выделяют группы эндогенных, экзогенных, психогенных и соматогенных психических расстройств» (Бухановский А.О., Кутявин Ю.А., Литвак М.Е. -- 1998. -- С. 21). Авторы отмечают ниже, что пока приходится говорить не о конкретном знании этиологии, а о некотором «общем знании», которое постепенно вырастаем из мультидисциплинарных исследований психической патологии. Сходная позиция зафиксирована и в национальном руководстве по психиатрии (Александровский Ю.А. -- 2009).

Как уже упоминалось, под синдромом в психиатрии понимается закономерное сочетание связанных между собой симптомов. Нозологи связывают синдромы с вполне определенными дискретными формами заболевания. Сторонники синдромологического подхода скептически относились к возможности отнесения к определенным нозологическим единицам всех существующих психических расстройств и представления их как дискретных самостоятельных категорий. Так, один из основных оппонентов). Крепелина американский психиатр Альфред Мейер считал, что нозологический диагноз недостаточно отражает сложную картину актуальных факторов заболевания и предлагал систематизировать психические расстройства на основе выделения типов реакции личности, понимаемых как результат приспособления в определенных условиях. Нозологическая систематика Э. Крепелина была положена в основу большинства европейских национальных классификаций психических расстройств, а синдромо-логические идеи А. Мейера оказали решающее влияние на развитие американской классификации.

Современники рассказывают, что А. Эйнштейн, комментируя попытки создания единой теории поля, с грустью говорил: «Это драма, драма идей». Драма идей в современной психиатрии -- это жаркий спор между сторонниками нозологического и синдромо-логического подхода, который продолжается и сейчас. У каждого лагеря имеются свои достаточно веские аргументы и, видимо, на сегодняшний день неизбежно сосуществование различных подходов к классификации, в которых необходимо ориентироваться специалистам. Вместе с тем последняя международная классификация МКБ-10 построена в основном на синдромологическом и лишь частично на нозологическом принципе. В этом смысле она во многом напоминает американскую классификацию DSM-IV. Такой подход, по мнению многих авторитетных авторов, в наибольшей степени соответствует достигнутому на сегодняшний день уровню знаний о психических расстройствах (Н.А. Корнетов, В.Н. Краснов, Ю.Л. Нуллер, Н. Сарториус, СЮ. Циркин и другие).

Исторически существовало очень большое количество попыток классификации психических расстройств (см.: Каннабих Ю.В. -- 2002; Морозов П.В., Овсянников С.А. -- 2009). Первая международная классификация психических болезней была разработана ВОЗ (Всемирной организацией здравоохранения) в 1948 г. в рамках общей международной классификации болезней, которая называлась МКБ-6 Хотя ВОЗ была создана в том же 1948 г., она пронумеровала все предшествующие попытки интернациональных классификаций болезней как причин смертности населения. Соответственно их было пять, но только в последней из них в 1938 г. появилась рубрика, касающаяся психических болезней..

Представители ВОЗ столкнулись с большими трудностями при попытке объединить национальные подходы в общую международную классификацию. Как оказалось, в большинстве стран ее практически не использовали. Анализ причин этого был поручен психиатру Э. Штенгелю. Он пришел к выводу, что основная причина неудачи связана с различными национальными школами и традициями в понимании этиологии психических расстройств, что вызывало сильное сопротивление, если в классификации преобладала одна из конкурирующих концепций. В дальнейшем международные классификации сопровождались национальными доработками, а также попытками максимально избежать спорных и мало доказуемых на данном этапе критериев. В 1978 г. был проведен девятый пересмотр упомянутой классификации, результатом которого стало новое международное руководство -- МКБ-9.

Новый вариант международной классификации МКБ-10 разрабатывался при несомненном влиянии американской классификации DSM-III и переходного варианта DSM-III-R. Этим обусловлено значительное сходство последних разработок МКБ-10 и DSM-IV. Американская диагностическая система построена на принципе многоосевой диагностики и включает следующие оси: 1) основные психические расстройства и синдромы; 2) расстройства личности; 3) соматические заболевания; 4) психосоциальные стрессы; 5) социальное функционирование (см. подробнее: Карсон Р., Батчер Дж., Минека С. -- 2004). В двух последних осях отчетливо просматривается влияние биопсихосоциального под₇ хода. За выделением этих осей стоит большое количество исследований, в том числе психологических, показавших важную роль психических травм, острых и хронических стрессов, социальных условий жизни в происхождении и течении различных психических нарушений.

Разработка современной версии классификации -- МКБ-10 была закончена в 1991 г. На русский язык МКБ-10 была переведена в 1994 г., однако была утверждена для непосредственного внедрения в практику лишь в 1999 г. Принятие новой классификации сопровождалось многочисленными спорами, в ее адрес было высказано немало критических замечаний, в том числе справедливых. Вместе с тем за многими из них стоят пока неразрешенные методологические разногласия в подходе к пониманию психических расстройств, а также дефицит конкретных знаний об их природе: «Ввиду отсутствия достоверных сведений об этиологии и патогенезе психических болезней их классификация по-прежнему носит гипотетический характер» (Циркин СЮ. -- 1993. -- С. 109).

Основным отличием МКБ-10 от МКБ-9 является отказ от деления психических расстройств на психозы и неврозы, т. е. от двух основных нозологических единиц МКБ-9. Последняя была основана на пятизначной цифровой системе кодировки и содержала четыре основных раздела: 1) психозы органического происхождения; 2) другие психозы; 3) расстройства непсихотического характера, включая неврозы и психопатии; 4) умственная отсталость. МКБ-10 основана на пятизначной буквенно-цифровой системе кодировки и содержит девять основных разделов. Все психические расстройства кодируются буквой F. По мнению ряда экспертов, новая система кодировки делает классификацию более стройной, облегчает ориентацию в ней, позволяет наделить классификационную систему большим, чем прежде, концептуальным смыслом (Циркин СЮ. -- 1993). Ниже приводится дифференциация психической патологии в МКБ-10 по второму знаку.

Перечень диагностических рубрик МКБ-10

F0 Органические, включая симптоматические психические расстройства

F1 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ

F2 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства

F3 Аффективные расстройства настроения

F4 Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства

F5 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами

F6 Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых

F7 Умственная отсталость

F8 Нарушения психологического развития

F9 Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте

«Второй знак представляет собой группу психических расстройств или заболеваний, обнаруживающих между собой определенную близость или связь прежде всего по форме проявления, а также в меньшей степени по характеру поражения (органическому или функциональному)» (Циркин СЮ. -- 1993. -- С. ПО). Таким образом, в классификации заложен как синдромологический принцип (характер проявления), так и нозологический (характер поражения) там, где это наиболее обосновано (например, рубрики F0 и F1).

В целом новая классификация построена на следующих принципах:

относительная атеоретичность (выражается, например, в отказе от традиционного для психоанализа и для нозологического подхода в психиатрии деления на неврозы и психозы);

выделение расстройств на основании строгой системы хорошо операционализируемых критериев;

вадидность и воспроизводимость критериев диагностики, обеспеченные большим количеством интернациональных исследований;

постулирование возможности наличия у одного человека различных относительно независимых психических нарушений (по аналогии с соматической медициной), согласно этому принципу коморбидности у каждого пациента может быть больше одного диагноза и все они должны быть зафиксированы, в качестве основного выделяется диагноз, имеющий наибольшее клиническое значение;