Использование экспресс-психодиагностики в работе психотерапевта клиники пограничных расстройств

Размещено на http://www.allbest.ru/

Использование экспресс-психодиагностики в работе психотерапевта клиники пограничных расстройств

Яковлев Сергей Валерьевич,

соискатель кафедры Психотерапии, медицинской психологии, сексопатологии Российской Медицинской Академии Последипломного Образования, психотерапевт.

Работа психотерапевта клиники пограничных состояний имеет ряд особенностей. Во-первых, пациенты, направляемые врачами из разных отделений, имеют широкий возрастной диапазон от 18 до 65 лет. Во-вторых, у направляемых наблюдается разнообразие нозологических форм. В-третьих, практически у половины пациентов, расстройства носят затяжной характер и претерпевают значительный патоморфоз. В-четвертых, сроки лечения относительно ограничены.

В этих условиях перед психотерапевтом стоят задачи: дифференцированного отбора пациентов для индивидуальной и групповой работы; формирования групп; выбора методов психотерапевтического воздействия; анализа эффективности психотерапии; составления рекомендаций для каждого пациента после завершения психотерапии, исходя из индивидуальной динамики.

С учетом особенностей работы в решении данных задач психотерапевту может помочь использование методик экспресс-психодиагностики, основанных на психодинамическом подходе. Данные методики привлекают к себе внимание значительной экономией времени при проведении процедуры тестирования и интерпретации (15±5 мин) и большой информативностью. Они незаменимы, когда необходима диагностическая работа с большими количествами испытуемых в условиях относительного дефицита времени. психотерапевт клинический бессознательный

Цель данной статьи - показать эффективность использования экспресс-психодиагностики в выборе психотерапевтических методик с учетом клинической картины, особенностей личности и факторов бессознательного пациента, в объективизации анализа психотерапевтической динамики у пациентов после проведения психотерапевтического воздействия в условиях клиники пограничных расстройств.

Исследование основано на результатах клинического изучения 107 пациентов (74 женщины или 69,2% и 33 мужчины или 30,8%) с затяжными депрессивными и тревожными расстройствами, проходящих амбулаторное и стационарное лечение в Психиатрической клинической больнице № 12 Департамента здравоохранения г. Москвы за период с 2003 по 2006 год (главный врач В. П. Подрезов). Средний возраст пациентов в группе исследования от 18 до 59 лет.

В качестве методик экспресс-психодиагностики использовались модифицированные тесты Шмишека (Акцент 2-90) и Хенд-тест в модификации Вигдорчика М. И. [4,5].

Тест Акцент 2-90 [4] представляет собой опросник из 90 вопросов, на которые предусмотрены два варианта ответов («Да» или «Нет»). Не смотря на то, что тест является методикой декларативного уровня и, до модификации использовался для определения акцентуаций, аналитические подходы к интерпретации позволяют рассматривать особенности личности с позиций бессознательного.

Хенд-тест относится к проективным методикам. Стимульный материал состоит из 10 карт. На всех картах, кроме последней, изображена рука в различных положениях, последняя карта пустая. Во время исследования испытуемому поочередно предъявляются 10 карт - 9 с изображениями руки, десятая карта пустая. Испытуемому предлагается представить, что делают эти руки, а на десятой карте представить руку и сказать, что она делает. Тест направлен на определение базовых прототипных тенденций человека и позволяет выявлять скрытые признаки психической дезадаптации, наличия психосоматической предиспозиции, уровня тревожности, соотношений зависимость-доминирование, активность-пассивность, состояние эмоционального резонанса, энергетических ресурсов и уровня мотивации.

Обе методики объединяет подход, основанный на теориях представителей психоаналитического направления.

Результаты психодиагностического тестирования выявили у исследуемой группы пациентов наличие тревожно-депрессивной сиптоматики. По результатам тестирования, группа исследования была разделена на преимущественно тревожных (подгруппа «А»), и, преимущественно депрессивных (подгруппа «В»).

Результаты по тесту Шмишека показали у 40 (37%) человек, составивших подгруппу «А» высокие значения по факторам «тревожность», «циклотимность», «педантичность», «застревание», при средней норме для большинства факторов 10-14 баллов (Табл. 1., Рис. 1).

Таблица 1. Результаты по тесту Шмишека в подгруппе «А» исследуемой группы до психотерапии.

Высокая педантичность говорит о наличии у больных большого количества моральных ограничений, игнорировании своих потребностей, повышенного стремления соблюдать общепринятые нормы и правила, доводить начатое до конца, высокого уровня ответственности и психосоматического компонента, выражавшегося клинически в расстройствах, большей частью со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. В этом случае психосоматика развивается как результат блокады внутренних агрессивных аффектов, торможения внешней агрессии, которая трансформируется в собственные страдания, вместо страданий другого. Это позволяет говорить у данной категории пациентов о достаточно жесткой структуре Супер-Эго и выраженном внутреннем конфликте, причины которого вытесняются.

Высокие значения циклотимности свидетельствуют о большом объеме вытесненного психотравмирующего материала, вызывающего тревогу, а высокие значения тревожности подтверждали наличие ипохондрических симптомов у мужчин. Наличие нестабильности по фактору «возбудимость» говорило о переходах от вспыльчивости и раздражительности к апатии.

Повышенные значения по фактору «застревание» у пациентов подгруппы «А» свидетельствовали о ригидности мышления, консерватизме, трудностях или нежелании изменений, упорстве, переходящем в упрямство, недоверчивости, переходящей в подозрительность, властность, ревность и т.д. Данные свойства дают основание рассматривать их, как защитно-компенсаторные из-за страха быть «никем», как и ответы по категории «увечность» в Хенд-тесте что можно рассматривать, как проявление комплекса неполноценности по Адлеру.

Рис. 1. Показатели подгруппы «А» исследуемой группы до психотерапии в тесте Шмишека.

Соотношение количества ответов по категориям Хенд-теста (Табл. 2., Рис.2) подгруппы «А», говорили о вытеснении агрессии и подтверждали высокий уровень тревоги.

Таблица 2. Результаты по Хенд-тесту в подгруппе «А» исследуемой группы до психотерапии в Хенд-тесте.

Рис. 2. Показатели подгруппы «А» исследуемой группы до психотерапии в Хенд-тесте.

У 65 (60,7%) пациентов, составляющих подгруппу «В», наблюдались низкие значения по факторам «гипертимность», «возбудимость», умеренно высокие значение по фактору «застревание», при сниженной «демонстративности» и высокие значения по «эмотивности», «интроверсии» и «дистимии» (Табл. 3., Рис 3). Это указывало на снижение настроения и активности, сужение круга общения и избирательность общения, нарушение доверия, склонности к жертвенности и доминированию, повышенной чувствительности к внешним воздействиям, символическую или реальную потерю объекта привязанности, направленность во внутренний мир переживаний.

Таблица 3. Результаты по тесту Шмишека в подгруппе «В» исследуемой группы до психотерапии.

Рис. 3. Показатели подгруппы «В» исследуемой группы до психотерапии в тесте Шмишека.

Клинически это проявлялось в тоскливости, замкнутости, апатии, пассивности, обидчивости, снижении работоспособности.

В Хенд-тесте пациентов подгруппы «В» соотношение ответов по категориям «приобретение» и «активность», «зависимость» и «управление» указывало на значительное снижение эффективности в деятельности и отсутствии сил или ресурсов, для каких либо значимых изменений в своей жизни, что проявлялось клинически в повышенной утомляемости (Табл. 4., Рис.4).

Таблица 4.Результаты по Хенд-тесту в подгруппе «В» исследуемой группы до психотерапии в Хенд-тесте.

Рис. 4. Показатели Хенд-теста подгруппы «В» исследуемой группы до Психотерапии.

Проведенное исследование выявило у пациентов подгруппы «А» жесткое Супер-Эго, которое накладывает жесткий запрет на проявление агрессии на объект и перенаправляет её на себя (аутоагрессия), способствуя формированию психосоматического компонента. Отличительной особенностью данных пациентов является длительное контейнирование и неотреагирование, как негативных эмоций, так и актуальных потребностей, что приводит к росту тревоги и нарушению процессов адаптации.

Психотерапевтическое воздействие для пациентов данной подгруппы предусматривало выработку навыков релаксации, трансформации агрессии в активность, адекватного выражения эмоций, изменение неадаптивных установок, расширение ролевого диапазона.

Для пациентов подгруппы «В» основными особенностями являлись характерное негативное отношение к своим неудачам, снижающее самооценку, ранимость, бегство от неудовлетворяющей реальности в свой внутренний мир, фиксированность на болезни. С учетом этих особенностей одним из главных факторов проводимой психотерапии, была постановка перед пациентами достижимых задач, которые выражались в выполнении определенных упражнений, дающих ощущение успешности и удовольствия от осознавания возможностей и ресурсов своего тела, что в свою очередь, позволяло отвлечь от патологической фиксации и повысить самоуважение.

В качестве метода, отвечающего вышеописанным задачам, применялась групповая телесно-интегративная психотерапия.

После завершения психотерапии выявлено, что по результатам теста Шмишека у 75% пациентов подгруппы «А» значения по фактору «тревожность» и «циклотимность» практически нормализовались, значения по фактору «педантичность» снизились до умеренно повышенных, нормализовались значения по фактору «возбудимость». Пациенты отмечали, что смогли расширить рамки своих запретов и испытывали от этого положительные эмоции без привычного чувства вины (Табл. 5., Рис. 5).

Таблица 5.Результаты исследования в подгруппе «А» по данным теста Шмишека после телесно-интегративной психотерапии.

Рис. 5.Терапевтическая динамика группы исследования в подгруппе «А» по данным теста Шмишека после телесно-интегративной психотерапии.

По результатам Хенд-теста в подгруппе А изменилось соотношение ответов категории «активность» и «напряжение», что также свидетельствовало о снижении тревоги, а уменьшение ответов категории «увечность» о работе бессознательного в отношении комплекса неполноценности (Табл. 6., Рис. 6).

Таблица 6.Результаты исследования в подгруппе «А» по данным Хенд-теста после телесно-интегративной психотерапии.

Рис. 6.Терапевтическая динамика группы исследования в подгруппе «А» по данным Хенд-теста.

У пациентов подгруппы «В», после завершения психотерапии отмечалось уменьшение значений факторов «интроверсия», «застревание», «педантичность» и «дистимия» и повышение по факторам «гипертимность», «возбудимость» и «демонстративность». Клинически это соответствовало улучшению настроения, повышению активности (в том числе и социальной), гибкости мышления и росту толерантности к депрессогенным факторам (Табл. 7., Рис. 7).

Таблица 7.Результаты исследования в подгруппе «В» по данным теста Шмишека после телесно-интегративной психотерапии.

Рис. 7.Терапевтическая динамика в подгруппе с преобладанием депрессивных расстройств по данным теста Шмишека.

В Хенд-тесте изменилось соотношение ответов категорий «зависимость», «общение», «пассивность», «напряжение», говорящее в пользу расширения круга общения, повышения работоспособности и общего уровня активности. Уменьшение ответов категории «увечность», как и в подгруппе «А», свидетельствовало о проработке некоторых установок бессознательного комплекса неполноценности (Табл.8., Рис. 8).

Таблица 8.Терапевтическая динамика группы исследования в подгруппе «В» по данным Хенд-теста.

Рис. 8.Терапевтическая динамика группы исследования в подгруппе с преобладанием депрессивных расстройств по данным Хенд-теста.

По результатам ретестирования исследуемой группы видно, что в модифицированном тесте Шмишека, из 11 имеющихся факторов значительной динамике подверглись 6 (гипертимность, дистимия, эмотивность, циклотимность, тревожность, педантичность), что соответствовало картине положительной клинической динамики у пациентов. Незначительная динамика была по факторам возбудимость, застревание, экзальтированность, демонстративность, интроверсия. В Хенд-тесте динамика наблюдалась по категориям напряжение, активность, приобретение, пассивность, увечность, управление.

Данные изменения показателей по обеим методикам объективно подтверждали улучшение состояния у пациентов исследуемой группы и свидетельствовали в пользу эффективного выбора метода психотерапевтического воздействия.

Таким образом, применение экспресс-психодиагностики даёт психотерапевту возможность быстро прогнозировать скрытую проблематику и первичные внутренние конфликты пациента, определить динамическую картину структуры личности, определять стратегию и тактику психотерапевтической работы, делая психотерапевтический процесс контролируемым и индивидуально направленным.

Литература

1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства \\ Руководство для врачей. - М.Медицина.1993.

2. Герхард Адлер. Лекции по аналитической психологии (“Рефл-бук” “Ваклер” 1996г)

3. Александер Ф. Психосоматическая медицина. - М. Институт общегуманитарных исследований, 2004. -317 с.

4. Вигдорчик М. И. Психодинамический подход к проблеме акцентуаций. Акцент 2-90. - Кемерово, 1995. - 58с.

5. Вигдорчик М. И. Хэнд-тест. Методические рекомендации. - Кемерово, 1998. - 37с.

6. Захаржевский В. Б. Физиологические аспекты невротической и психосоматической патологии. Л.: “Наука” 1990 .

7. Карвасарский Б.Д. Психотерапия. - М., 1985.- 304 с. 5. Карвасарский Б.Д. Неврозы. - 2-е изд. - М., 1990

8. Лёйнер Х. Кататимное переживание образов. М.: «Эйдос» 1997.

9. Малкина-Пых И.Г. Психосоматика: Справочник практического психолога. - М. Изд-во Эксмо, 2005

10. Обухов Я. Л. Кататимно-имагинативная психотерапия детей и подростков. М.: «Эйдос» 1997.

11. Сидоренко Л. Н. Мастопатия. Л.: “Медицина” 1991.

12. Смулевич А. Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. - М., 1987.

13. Сандомирский М. Е. Психосоматика и телесная психотерапия: Практическое руководство - М. Независимая фирма «Класс», 2005

14. Фрейд.А. Психология «Я» и защитные механизмы. М.: «Педагогика-Пресс» 1993.

15. Фрейд. З О клиническом психоанализе. Избранные сочинения. М.: «Медицина» 1991

16. З.Фрейд. Введение в психоанализ. ПОППУРИ , Минск, 1996

17. Хрестоматия по глубинной психологии. ЧеРо, Москва, 1996

18. Л Хъел, Д. Зиглер Теории личности. Питер Пресс, 1997.

19. Юнг К.Г. «Либидо, его метаморфозы и символы», С.-П., 1994.

20. Beck A. Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. NY 1976.

21. Bernstein, Penny Lewis. "The Union of the Gestalt Concept of Experiment and Jungian Active Imagination," The Gestalt Journal, Fall, 1980.

22. Bernstein, Penny Lewis. Theory and Methods in Dance-Movement Therapy. Third Edition. Dubuque: Kendall/Hunt Publishing Company, 1981.

23. Helmchen H. Symtomatology of Therapy Resistant Depression // Pharmakopsychiatr. - 1974. - V. 7. - No.3. - P. 145 - 155.

24. Maurer Y. The body in psychiatric and psychptherapeutic treatmen/ Theoretical and applied studies - a review. // Schweiz. Arch. Neurol.psychiatr. - 1987/ -V. 138(3). - Р. 49-60.

Размещено на Allbest.ru