Развитие детей с диагнозом ДЦП, имеющих психические и речевые нарушения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Семинар

Развитие детей с диагнозом ДЦП, имеющих психические и речевые нарушения

Содержание семинара

детский церебральный паралич психический

1. Нарушения психического и речевого развития у детей с диагнозом ДЦП

1.1 Классификация и основные проявления детского церебрального паралича

1.2 Нарушения психического развития у детей с ДЦП

1.3 Нарушения речевого развития у детей с ДЦП

2. Обследование детей с диагнозом ДЦП

3. Особенности коррекционных методик и технологий, применяемых для развития детей с диагнозом ДЦП, имеющих психические и речевые нарушения

3.1 Основные принципы и направления коррекционно-педагогической работы с детьми с диагнозом ДЦП

3.2 Методики и технологии, применяемые для сенсорного воспитания детей с диагнозом ДЦП

3.3 Методики и технологии, применяемые для речевого развития детей с диагнозом ДЦП

Список использованной литературы

Приложение

1. Нарушения психического и речевого развития у детей с диагнозом ДЦП

1.1 Классификация и основные проявления детского церебрального паралича

В настоящее время в нашей стране принята классификация детского церебрального паралича К.А. Семеновой, которая очень удобна в практической работе врачей, логопедов, педагогов-дефектологов, психологов. В соответствии с современными представлениями о патогенезе заболевания эта классификация учитывает все проявления поражения мозга, характерные для каждой формы заболевания -- двигательные, речевые и психические, а также позволяет прогнозировать течение заболевания.

Согласно этой классификации выделяют пять форм детского церебрального паралича: спастическая диплегия, двойная гемиплегия, гемипаретическая форма, гиперкинетическая форма, атонически-астатическая форма.

Двойная гемиплегия характеризуется особой тяжестью поражения как верхних, так и нижних конечностей. Причем руки поражены так же тяжело (или даже тяжелее), как ноги. Ребенок не держит голову или держит ее очень неуверенно, не сидит, не стоит. У него не развиваются предпосылки к самостоятельному передвижению и формированию навыков самообслуживания. Более чем у 90% детей с этой формой заболевания отмечаются тяжелые нарушения речи и познавательной деятельности. Ввиду тяжести поражения дети с этой формой заболевания в специальных школах не обучаются.

При спастической диплегии также имеет место поражение всех четырех конечностей, причем ноги поражены больше, чем руки. Иногда поражение верхних конечностей может быть настолько легким, что выявляется лишь при специальном исследовании. В этих случаях (если заболевание возникает на фоне недоношенности) -- это фактически та форма, которая носит название болезнь Литтля. При спастической диплегии речевые и интеллектуальные нарушения наблюдаются примерно у 50--60% детей. Среди учащихся специальных школ 40--50% составляют дети со спастической диплегией.

Гемипаретическая форма характеризуется односторонними двигательными нарушениями. Эта форма отмечается у 20--25% учащихся, страдающих церебральным параличом. Интеллектуальные и речевые нарушения отмечаются с той же частотой, что и при спастической диплегии.

При гиперкинетической форме нарушения движений связаны как с патологией мышечного тонуса, так и с наличием непроизвольных насильственных движений (гиперкинезов), различных по характеру и степени выраженности. При этой форме интеллект чаще нормальный. Однако почти у 90% детей отмечаются тяжелые нарушения речи. Слух нарушен примерно у 10--15% учащихся. Гиперкинетическая форма имеет место у 20--25% учащихся с церебральным параличом.

Атонически-астатическая форма характеризуется в первую очередь недоразвитием реакций равновесия, нарушением координации движений в сочетании с низким мышечным тонусом во всех группах мышц за исключением приводящих мышц бедер, пронаторов предплечья и кисти. При этой форме часто наблюдаются речевые расстройства. Интеллект широко варьирует от нормального или задержанного психического развития до атипичной формы олигофрении различной степени тяжести. Эта форма заболевания встречается у 10--15% учащихся специальных школ.

Описанные формы церебрального паралича обусловлены поражением различных структур головного мозга.

Основные проявления ДЦП

У детей задержано и нарушено формирование всех двигательных функций: с трудом и опозданием может формироваться функция удержания головы, навыки сидения, стояния, ходьбы, манипулятивной деятельности. Двигательные нарушения при детском церебральном параличе являются ведущим дефектом и представляют собой своеобразную аномалию моторного развития, которая без соответствующей коррекции оказывает неблагоприятное влияние на весь ход формирования нервно-психических функций ребенка.

Поражение двигательной сферы при детском церебральном параличе может быть выражено в разной степени: двигательные нарушения могут быть настолько тяжелыми, что полностью лишают детей возможности свободного передвижения; при достаточном объеме движений. В других случаях, при нерезком нарушении мышечного тонуса отмечаются диспраксии (неумение выполнить целенаправленные практические действия), дети с трудом осваивают навыки самообслуживания.

Особенностью двигательных нарушений у детей с церебральным параличом является не только трудность или невозможность выполнения движений, но и слабость их ощущений, у ребенка не формируются правильные представления о движении, с трудом развивается пространственно-временная организация.

Слабое ощущение своих движений и затруднения в действиях с предметами являются причинами недостаточности активного осязания, узнавания на ощупь (стереогноза). Это, в свою очередь, еще больше затрудняет развитие целенаправленных практических действий и отражается на психическом развитии детей.

Двигательные нарушения, ограничивающие предметно-практическую деятельность и затрудняющие развитие самостоятельного передвижения, навыков самообслуживания, ставят больного ребенка с первых лет жизни в почти полную зависимость от окружающих его взрослых. Это способствует формированию у него пассивности, безынициативности, нарушает развитие его мотивационной и волевой сферы. Таким образом, двигательные нарушения влияют на весь ход психического развития ребенка.

Независимо от степени двигательных расстройств у детей могут быть нарушения эмоционально-волевой сферы, поведения, наблюдается снижение интеллекта, судорожный сидром и нарушения зрения, снижение слуха.

1.2 Нарушения психического развития у детей с ДЦП

Кроме двигательных и речевых нарушений, структура дефекта при церебральном параличе включает в себя специфические отклонения в психическом развитии. Они могут быть связаны как с первичным поражением мозга, так и с задержкой его постнатального созревания. Большая роль в отклонениях психического развития детей с церебральным параличом принадлежит двигательным, речевым и сенсорным нарушениям. Так, глазодвигательные нарушения, недоразвитие и задержка формирования важнейших двигательных функций (удержание головы, сидение и т.п.) способствуют ограничению полей зрения, что, в свою очередь, обедняет процесс восприятия окружающего, приводит к недостаточности произвольного внимания, пространственного восприятия и познавательных процессов.

Двигательные нарушения ограничивают предметно-практическую деятельность. Последнее обусловливает недостаточное развитие предметного восприятия. Двигательная недостаточность затрудняет манипуляцию с предметами, их восприятие на ощупь. Сочетание этих нарушений с недоразвитием зрительно-моторной координации и речи препятствует развитию познавательной деятельности.

Отклонения в психическом развитии у детей с церебральным параличом в большой степени обусловлены недостаточностью их практического и социального опыта, коммуникативных связей с окружающими и невозможностью полноценной игровой деятельности. Двигательные нарушения и ограниченность практического опыта могут быть одной из причин недостаточности высших корковых функций и в первую очередь несформированности пространственных представлений. Большую роль в нарушениях познавательной деятельности у детей с церебральным параличом играют и речевые расстройства.

Отклонения в психическом развитии значительно утяжеляются под влиянием ошибок воспитания, педагогической запущенности. Особенности психических отклонений в большей мере зависят от локализации мозгового поражения.

Таким образом, психические нарушения у детей с церебральным параличом определяются как первичным органическим повреждением центральной нервной системы, так и вторичными специфическими условиями их развития.

В процессе развития ребенка устанавливается тесная взаимосвязь первичных и вторичных факторов, которые формируют своеобразные психопатологические нарушения. Наибольшее значение среди них имеют следующие синдромы.

Нарушения умственной работоспособности у этих детей проявляются в виде синдрома раздражительной слабости. Этот синдром включает два основных компонента: с одной стороны, это повышенная истощаемость психических процессов, утомляемость, с другой -- чрезвычайная раздражительность, плаксивость, капризность. Иногда при этом наблюдаются более стойкие дистимические изменения настроения (пониженный фон настроения с оттенком недовольства). Дети с церебральным параличом стойко психически истощаемы, недостаточно работоспособны, не способны к длительному интеллектуальному напряжению.

Синдром раздражительной слабости обычно сочетается у этих детей с повышенной чувствительностью к различным внешним раздражителям (громким звукам, яркому свету, различным прикосновениям и т.д.).

Определенная роль в утяжелении указанного синдрома принадлежит социальным факторам, в частности воспитанию по типу гиперопеки. В результате может произойти недоразвитие мотивационной основы психической деятельности, В этих случаях более четко проявляется астеноадинамический синдром. Дети с этим синдромом вялые, заторможенные. Они малоактивны при выполнении любых видов деятельности, с трудом начинают выполнять задание, двигаться, говорить. Их мыслительные процессы крайне замедленны.

Астеноадинамический синдром по большей части отмечается у детей со спастической диплегией и атонически-астатической формой церебрального паралича.

При гиперкинетической форме более часто наблюдается астеногипердинамический синдром с проявлениями двигательного беспокойства, повышенной раздражительности, суетливости.

В некоторых случаях (особенно в препубертатном и пубертатном возрастах) отмечается чередование указанных синдромов.

Цереброастенические синдромы наиболее отчетливо проявляются в школьном возрасте при различных интеллектуальных нагрузках. Так, во время увеличения интеллектуальной нагрузки или нарастания ее длительности наблюдается более выраженное снижение психической работоспособности. Резко проявляется недостаточность внимания, памяти и других корковых функций. Кроме того, более четкими становятся специфические особенности мыслительной деятельности.

Нарушения мыслительной деятельности проявляются в недостаточной сформированности понятийного, абстрактного мышления, что в значительной степени обусловлено нарушениями семантической стороны речи. Несмотря на то, что у многих детей к началу обучения в школе может быть формально достаточный словарный запас, наблюдается задержанное формирование слова как понятия, имеет место ограниченное, часто сугубо индивидуальное, иногда искаженное понимание значения отдельных слов. Это связано в первую очередь с ограниченным практическим опытом ребенка. Можно предполагать, что обобщающие понятия, сформированные вне практической деятельности, не способствуют в должной мере развитию интеллекта, общей стратегии познания.

Характерной особенностью мыслительной деятельности учащихся с церебральным параличом является также то, что многими понятиями они владеют пассивно, не умея ими оперировать. Это особенно проявляется в трудностях усвоения математики.

Особенности мышления обнаруживаются при выполнении заданий, требующих симультанного характера хода интеллектуальных процессов, т.е. целостной интеллектуальной операции, основанной на взаимодействии анализаторных систем.

У детей с церебральным параличом обычно отмечаются не только малый запас знаний и представлений за счет бедности их практического опыта, но и специфические трудности переработки информации, получаемой в процессе предметно-практической деятельности.

Эти специфические особенности мышления часто сочетаются с нарушенной динамикой мыслительных процессов. Наиболее часто наблюдается замедленность мышления, некоторая его инертность. У отдельных детей отмечается недостаточная последовательность и целенаправленность мышления, иногда со склонностью к резонерству и побочным ассоциациям. Замедленность мышления обычно сочетается с выраженностью цереброастенического синдрома.

Во всех случаях наблюдается взаимосвязь нарушений мышления и речевой деятельности.

По состоянию интеллекта дети с церебральным параличом представляют крайне разнородную группу: одни имеют нормальный интеллект, у многих наблюдается своеобразная задержка психического развития, у некоторых имеет место олигофрения.

Для детей с церебральным параличом также характерны нарушения формирования высших корковых функций. Наиболее часто отмечаются оптико-пространственные нарушения. В этом случае детям трудно копировать геометрические фигуры, рисовать и писать.

Недостаточность высших корковых функций может проявляться также в задержке формирования пространственных и временных представлений, фонематического анализа и синтеза, стереогноза (узнавание предметов на ощупь).

Для детей с церебральным параличом характерны разнообразные эмоциональные расстройства. Эмоциональные расстройства проявляются в виде повышенной эмоциональной возбудимости, повышенной чувствительности к обычным раздражителям окружающей среды, склонности к колебаниям настроения. Повышенная эмоциональная лабильность сочетается с инертностью эмоциональных реакций. Так, начав плакать или смеяться, ребенок часто не может остановиться.

Повышенная эмоциональная возбудимость может сочетаться с радостным, приподнятым, благодушным настроением (эйфория), со снижением критики. Нередко эта возбудимость сопровождается страхами; особенно характерен страх высоты.

Повышенная эмоциональная возбудимость может сочетаться с нарушениями поведения в виде двигательной расторможенности, аффективных взрывов, иногда с агрессивными проявлениями, с реакциями протеста по отношению к взрослым. Все эти проявления усиливаются при утомлении, в новой для ребенка обстановке и являются одной из причин школьной и социальной дезадаптации. При чрезмерной физической и интеллектуальной нагрузке, ошибках воспитания эти реакции закрепляются и возникает угроза формирования патологического характера.

Специфические нарушения деятельности и общения при детском церебральном параличе, обусловленные двигательными и речевыми расстройствами, в сочетании с ранним органическим поражением мозга способствуют своеобразному формированию личности.

Наиболее часто наблюдается диспропорциональный вариант развития личности. Это проявляется в том, что достаточное интеллектуальное развитие сочетается с отсутствием уверенности в себе, самостоятельности, повышенной внушаемостью. Личностная незрелость проявляется в эгоцентризме, наивности суждений, слабой ориентированности в бытовых и практических вопросах жизни. Причем с возрастом эта диссоциация может увеличиваться. У детей и подростков легко формируются иждивенческие установки, неспособность и нежелание к самостоятельной практической деятельности. Поэтому при встрече с реальными трудностями у них легко возникают различные аффективные состояния, иногда истерические реакции.

Выраженные трудности социальной адаптации способствуют формированию тормозных черт личности с проявлениями робости, застенчивости, неумения постоять за свои интересы, стремления быть менее заметным, с выраженным чувством неполноценности. Это сочетается с повышенной чувствительностью, обидчивостью, впечатлительностью. Под влиянием даже незначительных психотравмирующих факторов окружающей среды легко возникают состояния декомпенсации с усилением чувства неполноценности, замкнутости, пониженным настроением, плаксивостью, нарушениями сна и аппетита.

При нарушениях интеллекта особенности развития личности сочетаются с низким познавательным интересом, недостаточной критичностью. В этих случаях менее выражены реактивные состояния с чувством неполноценности. Отгороженность от сверстников, ограничение контактов с окружающими связаны не столько с реакцией личности на свой дефект, сколько с безразличием, слабостью мотивации и волевых усилий (апатико-абулическими состояниями).

Особенности психического развития детей с церебральным параличом должны учитываться при проведении логопедических мероприятий. Необходим комплексный подход к ребенку с церебральным параличом; оценка его речевых нарушений проводится с учетом особенностей двигательных расстройств и психического развития в целом. Эта же взаимосвязь кладется в основу коррекционной логопедической работы. Эта необходимость определяется тесной взаимосвязью между развитием речи, моторики и интеллекта как в норме, так и в условиях патологии.

1.3 Нарушения речевого развития у детей с ДЦП

Особое место в клинике детского церебрального паралича занимают расстройства речи. Частота нарушений речи при детском церебральном параличе составляет 80%.

Особенности нарушений речи и степень их выраженности зависят в первую очередь от локализации и тяжести поражения мозга. Наряду с повреждением определенных мозговых структур большое значение в механизмах речевых расстройств у детей с церебральным параличом имеет вторичное недоразвитие или более позднее формирование тех отделов коры головного мозга, которые наиболее интенсивно развиваются уже после рождения. Это -- онтогенетически молодые отделы мозга, имеющие важнейшее значение в психической и речевой деятельности человека: премоторно-лобная, теменно-височная области коры головного мозга.

Отставание в развитии речи у детей с церебральным параличом связано не только с более медленным темпом созревания поздно формирующихся корковых отделов мозга, и в частности корковых речевых зон, но и с ограничением объема знаний и представлений об окружающем, недостаточностью предметно-практической деятельности и социальных контактов. Ошибки воспитания могут еще более утяжелять отставание в развитии речи. Ребенок с церебральным параличом в первые годы жизни часто находится в различных лечебных учреждениях, и если педагогической работе не уделяется достаточного внимания, он может отставать в развитии речи. Кроме того, отрицательный эмоциональный фон, реактивные состояния, которые нередко наблюдаются у этих детей при отрыве их от матери, состояния дезадаптации на новую обстановку создают неблагоприятные предпосылки для развития речи.

При воспитании ребенка с церебральным параличом дома взрослые обычно чрезмерно опекают, стремятся все сделать за него. Это не формирует у него потребности в деятельности и в речевом общении.

Важное значение в патогенезе речевых нарушений у детей с церебральным параличом имеет сама двигательная патология.

Для правильной организации логопедической работы с детьми с церебральным параличом важное значение имеет понимание клинической и патогенетической общности речевых и двигательных нарушений. Особенностью нарушений моторики при детском церебральном параличе является не только несформированность произвольных движений, но и сохранение врожденных примитивных двигательных автоматизмов: позотонических рефлексов -- тонического лабиринтного, шейного тонического и асимметричного шейного тонического рефлексов. При нормальном развитии эти рефлексы проявляются рудиментарно у детей первых двух месяцев жизни. Обратное развитие этих рефлексов при детских церебральных параличах задержано, что значительно затрудняет развитие произвольных двигательных функций.

При выраженности лабиринтного тонического рефлекса (ЛТР) у ребенка в положении на спине отмечается повышение тонуса разгибательных мышц. Голова его запрокинута назад, мышцы шеи и артикуляционной мускулатуры напряжены, руки и ноги вытянуты. Такой ребенок не может поднять голову или делает это с большим трудом, не может сесть, согнуть руки и захватить предмет, повернуться со спины на живот. В положении на животе у него преобладает повышение тонуса сгибательных мышц. В связи с чем он не может поднять голову, разогнуть руки и опереться на них, чтобы встать на четвереньки, принять вертикальную позу.

При выраженности симметричного шейного тонического рефлекса (СШТР) мышечный тонус меняется в зависимости от положения головы ребенка. Сгибание головы усиливает сгибательный тонус мышц, разгибание усиливает тонус разгибателей рук.

Асимметричный шейный тонический рефлекс (АШТР) проявляется в том, что при повороте головы в сторону повышается мышечный тонус в разгибателях той руки и ноги, в направлении которых повернуто лицо (ребенок принимает позу «фехтовальщика»).

При проведении логопедической работы с детьми с церебральным параличом важно учитывать, что тонические рефлексы оказывают влияние на мышечный тонус артикуляционного аппарата.

ЛТР повышает мышечный тонус корня языка.

СШТР повышает мышечный тонус спинки и кончика языка.

Выраженность этого рефлекса затрудняет дыхание, голосообразование, произвольное открывание рта, продвижение языка вперед и вверх.

АШТР вызывает асимметричное повышение тонуса в речевой мускулатуре: тонус больше повышается на стороне, противоположной повороту головы ребенка.

Влияние указанных тонических рефлексов определяет специфику артикуляционных расстройств при детском церебральном параличе.

Следующей специфической особенностью нарушений артикуляционной моторики при детском церебральном параличе является задержка обратного развития ряда врожденных рефлексов орального автоматизма: сосательного, хоботкового, поискового рефлексов, рефлекторного глотания, кусания и некоторых других. Наличие этих рефлексов препятствует развитию произвольных артикуляционных движений.

Органическое поражение речедвигательного анализатора при детском церебральном параличе приводит к нарушениям артикулирования звуков речи, расстройствам голоса, дыхания, темпа и ритма речи, ее интонационной выразительности. Ведущими являются фонетико-фонематические нарушения.

Характерные особенности дизартрии при детском церебральном параличе проявляются, прежде всего, во влиянии тонических рефлексов на речевую мускулатуру. Это определяет специфику логопедической работы при дизартрии у детей с церебральным параличом. Логопедические занятия проводятся в таких положениях ребенка, при которых влияние тонических рефлексов на речевую моторику было бы минимальным.

Такие позы и положения ребенка носят название «рефлекс запрещающих позиций». Эти положения подбираются логопедом совместно с невропатологом.

Выбор позы для занятий «Рефлекс запрещающие позиции».

Цель: выбрать для занятия положение ребенка, в котором патологические тонические рефлексы проявлялись бы минимально или не проявлялись вовсе.

1. Поза эмбриона -- в положении на спине следует приподнимать и опускать голову ребенка на грудь, руки и колени согнуть и привести к животу. В этой позе производятся плавные покачивания до 6--10 раз, направленные на достижение максимально возможного мышечного расслабления (метод, предложенный Б. и К. Бобат).

2. В положении на спине под шею ребенка подкладывается валик, позволяющий несколько приподнять плечи и откинуть назад голову; ноги при этом согнуты в коленях.

3. В положении на спине с обеих сторон голову ребенка фиксируют валиками, позволяющими удерживать ее на средней линии.

4. В положении на боку ребенок помещается в «позу эмбриона».

5. В положении на животе под грудь ребенка подкладывается валик, а ягодицы фиксируются поясом с грузом.

Если ребенок сидит, то при проведении логопедических занятий надо обратить внимание на положение его головы: она должна находиться по средней линии, не опускаться на грудь, не поворачиваться в сторону и не откидываться назад. При необходимости правильное положение головы фиксируется головодержателем. Надо избегать наклона туловища вперед (для этого в ряде случаев необходимо применение специального стула), перекреста ног, приведения бедер, свисания стоп. При проведении занятий важно, чтобы зеркало и лицо логопеда находилось на уровне глаз ребенка.

Выбрав положение ребенка, после общего расслабления приступают к массажу и гимнастике артикуляционной мускулатуры.

При проведении логопедической работы у ребенка необходимо подавлять сосательные и другие рефлекторные движения, постепенно обособлять артикуляционные, дыхательные движения и голосовые реакции от общих движений.

Четыре уровня доречевого развития детей с ДЦП

Тщательное обследование детей с церебральным параличом позволяет условно определить уровень их доречевого развития. Все дети в зависимости от уровня развития их голосовой активности могут быть отнесены к четырем группам, которые соответствуют четырем уровням доречевого развития.

I уровень - отсутствие голосовой активности.

- Характеристика голосовой активности, функции общения. Голосовая активность детей проявляется только в плаче и крике. Голос детей с церебральным параличом тихий, слабый, немодулированный, быстро истощающийся. По крику нельзя определить состояние ребенка и его желания. Дифференцированной голосовой активности нет -- дети не гулят. Период бодрствования короткий, на его фоне возникают отрицательные реакции. Эмоциональное общение с окружающими у детей выражено слабо. Улыбка недостаточно выразительна или вообще отсутствует.

- Характеристика сенсорного развития. Фиксация взора на предметах и игрушках слабо выражена. Прослеживание движущегося оптического объекта фрагментарно. Акустическая установка на звуковые раздражители снижена.

- Характеристика ориентировочно-познавательной деятельности. Оптические и слуховые раздражители вызывают защитно-оборонительные реакции в виде вздрагивания, плача. Имеющиеся у некоторых детей ориентировочные реакции носят слабо выраженный познавательный характер.

- Характеристика двигательного развития. Положение тела детей вынужденное, отсутствуют произвольные движения. Дети не удерживают голову, не могут повернуть ее в какую-либо сторону при прослеживании за движущейся игрушкой. Функции рук не развиваются.

- Характеристика артикуляционного аппарата, голоса и дыхания. У детей с церебральным параличом изменения мышечного тонуса губ, языка проявляются в паретичности, спастичности, дистонии или гиперкинезах. Нарушение подвижности губ и языка затрудняет процессы сосания и глотания. Нередко отмечается подтекание молока из углов губ или носа. Лицо амимичное. Иногда нарушается дыхание: оно поверхностно, аритмично, асинхронно с сосанием.

II уровень - наличие недифференцированной голосовой активности.

- Характеристика голосовой активности и функции общения. С детьми возможно установить эмоциональный контакт, вызвать у них улыбку и оживление. Общение детей осуществляется посредством недифференцированных движений тела, головы, сопровождающихся неорганизованной вокализацией, что соответствует раннему доязыковому уровню развития общения нормальных детей. Дети издают недифференцированные звуки как спонтанно, так и отраженно, но певучего гуления нет. Детям доступно нечеткое произношение гласных звуков о, э, ы. Их крик не является средством выражения своих состояний и желаний. Голос немодулированный. В целом период бодрствования у них протекает вяло.

- Характеристика сенсорного развития. Ярко выражены недостаточность зрительного внимания, ограничение полей зрения, косоглазие; слуховое внимание на голос и речь также снижено. Иногда отмечается повышенная чувствительность на любой слуховой раздражитель, которая находит свое выражение в защитных реакциях в виде плача и вздрагивания.

- Характеристика ориентировочно-познавательной деятельности. Ориентировочные реакции на внешние раздражители возникают при условии постоянной стимуляции ребенка. Дети равнодушны к игрушкам, не обнаруживают адекватной реакции на новую ситуацию. Познавательная деятельность развита слабо, эмоциональные реакции бедные.

- Характеристика двигательного развития. Произвольная моторика крайне ограниченна. Дети слабо удерживают голову, кисти рук в порочных положениях. У них начинает развиваться зрительно-моторная координация, они тянутся к игрушкам, но захват удается после многократных попыток. Манипулятивная деятельность отсутствует. При попытках посадить их дети не удерживают вертикального положения тела в специальном стуле.

- Характеристика артикуляционного аппарата, голоса и дыхания. Нарушения функций мышц языка приводят к формированию его патологической формы. Наличие оральных синкинезий затрудняет произвольные движения языка и губ. Изменения тонуса мышц органов артикуляции проявляются в виде спастичности, паретичности, дистонии. Голос детей слабый, немодулированный. Дыхание в ряде случаев стридорозное. Выражена псевдобульбарная симптоматика.

III уровень - гуление.

Этот уровень у детей с церебральным параличом в форме спастической диплегии характеризуется неравномерностью развития сенсорного восприятия, зрительно-моторной координации, ориентировочно-познавательной деятельности, эмоциональной сферы и звукового общения с окружающими.

- Характеристика голосовой активности и функции общения. С детьми легко устанавливается эмоциональный контакт, они реагируют на интонации голоса человека. У них ярко выражены «комплекс оживления» и направленность на общение со взрослым. Крик детей на этом этапе уже является средством выражения состояний, желаний и, следовательно, средством общения с людьми. Спонтанно и по подражанию дети произносят звуки гуления: длительные по звучанию гласные, губные и гортанные согласные звуки в сочетании с гласными (бу, пу, ма, ха, ка). В гулении появляются аутоэхолалии, т. е. самоподражание при гулении.

- Характеристика сенсорного развития. У детей появляются дифференцированные зрительные и слуховые реакции: они узнают мать, отличают знакомых людей от незнакомых, их голоса. Трудности восприятия сильно ограничивают возможности познавательной деятельности детей.

- Характеристика ориентировочно-познавательной деятельности. Дети проявляют интерес к. окружающему, обращают внимание на яркие игрушки, могут совершать с ними элементарные манипуляции. Дети эмоциональны, активны, различают некоторые речевые инструкции в конкретной ситуации.

- Характеристика двигательного развития. У детей, находящихся на этом уровне, развивается зрительно-моторная координация. Они могут захватить игрушку, совершить с ней примитивные манипуляции, но их движения ограниченны, напряжены, крайне неловки; игрушки часто выпадают из рук. Дети в состоянии удержаться в вертикальном положении в специальном стуле, но самостоятельно не сидят и не стоят.

- Характеристика артикуляционного аппарата, голоса и дыхания. Становится сильно заметной псевдобульбарная симптоматика, проявляющаяся в нарушениях голоса, дыхания, процесса кормления. Четко проявляются такие патологические симптомы артикуляционного аппарата, как спастичность, паретичность, дистония, гиперкинезы языка, оральные синкинезии. Подвижность языка, губ значительно ограничена.

IV уровень - лепет.

У детей обнаруживаются диспропорции в развитии отдельных функций; так, уровень развития эмоциональной сферы намного опережает уровень двигательного и речевого развития.

- Характеристика голосовой активности, функции общения. Средствами общения с окружающими являются выразительные движения головы и глаз, мимика, модулированный крик, лепет, упрощенные слова. Лепет характеризуется бедностью звуков и представляет собой сочетание губных согласных с нечеткими гласными звуками. Слогового лепета, как правило, не отмечается. Спонтанный лепет наблюдается редко, чаще возникает отраженный, односложный лепет. Аутоэхолалии в лепете выражены крайне слабо. Имеющиеся простые лепетные слова произносятся редко, после длительной стимуляции. Потребность речевого общения у детей, выражена слабо, речевая активность низкая. Дети хорошо понимают обращенную речь: как простые ситуативные инструкции, так и сложные двух-трехступенчатые задания.

- Характеристика сенсорного развития. Нарушения зрительного восприятия, связанные с косоглазием, ограничением полей зрения и т. п., приводят к трудностям фиксации взора на предмете. Однако высокий уровень психической активности детей способствует тому, что они приспосабливаются к «недостаткам» зрительного анализатора (рассматривают игрушку, повернув голову в сторону так, чтобы можно было фиксировать ее взором и т. д.). Нарушения слухового восприятия проявляются в снижении слухового внимания на речь, в трудностях локализации звука, речи. Все эти сенсорные нарушения задерживают темп психического развития детей.

- Характеристика ориентировочно-познавательной деятельности. Дети отличаются высокой активностью познавательной деятельности, устойчивостью внимания. Они заинтересованы в эмоциональном контакте; их эмоции носят дифференцированный характер. Дети проявляют живой интерес ко всему окружающему, длительно используют игрушку. У некоторых детей начинает развиваться предметная деятельность, но тонкие ручные движения у них отсутствуют. Уровень развития импрессивной речи значительно опережает уровень развития экспрессивной речи, а в ряде случаев даже приближается к возрастной норме.

- Характеристика двигательного развития. Дети могут сидеть в специальном стуле, держать голову, брать игрушки и манипулировать ими, но при этом часто отмечаются атаксия, гиперкинезы в руках, порочные положения кистей рук и пальцев. При помощи взрослых дети могут стоять и переступать у опоры, но положение ног при этом порочное. При поддержке за обе руки дети переступают, но часто с перекрестом ног. Некоторые дети могут самостоятельно сидеть.

- Характеристика артикуляционного аппарата. Патологическое состояние артикуляционного аппарата проявляется в изменении мышечного тонуса губ, языка, гиперкинезах языка, что приводит к ограничению их подвижности, отсутствию произвольных артикуляционных движений и к другим изменениям. Почти у всех детей имеют место повышенная саливация и псевдобульбарные явления, выраженные в большей или меньшей степени. У всех детей отмечаются слабость кусания и жевания.

Формы речевых нарушений при детском церебральном параличе

Формы речевых нарушений у детей с церебральным параличом многообразны, что связано с вовлеченностью в патологический процесс различных мозговых структур. Целесообразно выделить следующие формы речевых нарушений у этих детей:

- дизартрия -- нарушение звукопроизносительной стороны речи в результате нарушения иннервации речевой мускулатуры за счет поражения центральной нервной системы;

- алалия -- системное недоразвитие речи в результате поражения или дисфункции корковых речевых зон;

- вторичная задержка речевого развития -- нарушение темпа развития речи в связи с тяжелой двигательной недостаточностью, двигательной недостаточностью и соматической ослабленностью, двигательной недостаточностью и неблагоприятными условиями окружения, например вынужденная изоляция от коллектива сверстников, двигательной недостаточностью и выраженными нарушениями деятельности;

- общее недоразвитие речи -- стойкое нарушение речевого развития в связи с тяжелым поражением артикуляционной моторики (дизартрия) в сочетании с сенсорными дефектами или нарушениями интеллектуальной деятельности;

- заикание и мутизм -- невротические и неврозоподобные речевые расстройства; - нарушения письменной речи.

Речевые нарушения у детей с церебральным параличом редко встречаются в изолированном виде. Например, наиболее частая форма речевой патологии -- дизартрия может сочетаться с любой из представленных выше форм речевой патологии. Все формы речевой патологии при церебральном параличе отражают специфику самого заболевания.

При дизартрии нарушается двигательный механизм речи за счет органического поражения центральной нервной системы. Структуру речевого дефекта составляет нарушение звукопроизносительной стороны речи.

Для дизартрии характерны: нарушения артикуляционной моторики в виде изменения тонуса артикуляционных мышц, ограничения объема их произвольных движений, координаторных расстройств, различного рода синкинезий, тремора, гиперкинезов языка, губ; нарушения дыхания; расстройства голосообразования.

Речь при дизартрии смазанная, нечеткая. Нередко нарушен темп речи, который может быть ускоренным (тахилалия) или (чаще) замедленным (брадилалия). Иногда отмечаются чередования ускоренного и замедленного темпа речи. Фраза формулируется нечетко, недоговаривается, беспорядочно расставляются смысловые ударения, нарушается расстановка пауз, характерны пропуски звуков, слов, бормотание к концу фразы. Наблюдаются и нарушения голоса: голос обычно тихий, часто неравномерный -- то тихий, то громкий, монотонный, иногда гнусавый, часто хриплый. При дизартрии нарушения лексико-грамматической стороны речи не являются ведущими. Однако поражение двигательных механизмов речи в доречевом периоде в сочетании с сенсорными расстройствами может приводить к сложной дезинтеграции и патологии всех звеньев речевого развития ребенка с церебральным параличом.

У детей с церебральным параличом дизартрия нередко сочетается со снижением слуха, часто отмечается недоразвитие фонематического слуха.

В основу классификации дизартрии положен принцип локализации, синдромологический подход. Кроме того, учитывается степень понятности речи для окружающих.

На основе принципа локализации различают псевдобульбарную, бульбарную, экстрапирамидную, мозжечковую, корковую формы дизартрии.

На основе синдромологического подхода выделяют спастико-паретическую, спастико-ригидную, гиперкинетическую и атактическую формы дизартрии.

Классификация дизартрии по степени понятности речи для окружающих была предложена французским невропатологом Tardieu (1968). Им было выделено четыре степени тяжести речевых нарушений у детей с церебральным параличом:

1) нарушения звукопроизношения выявляются только специалистом в процессе обследования ребенка;

2) нарушения произношения заметны каждому, но речь понятна для окружающих;

3) речь понятна только близким ребенка;

4) речь отсутствует или непонятна даже близким ребенка.

Четвертая степень нарушения звукопроизношения, по существу, представляет собой анартрию. Под анартрией понимается полное или почти полное отсутствие звукопроизношения с результате нарушения двигательной иннервации речевой мускулатуры. По тяжести проявлений анартрия тоже может быть различной:

1) полное отсутствие речи и голоса;

2) наличие только голосовых реакций;

3) наличие звукослоговой активности.

Под алалией понимают специфическое языковое расстройство, возникающее в результате поражения корковых речевых зон в доречевом периоде. Недоразвитие речи при алалии всегда сочетается со своеобразными особенностями мыслительной деятельности. Условия для развития интеллекта при алалии неблагоприятны. Поэтому интеллектуальные нарушения с возрастом могут проявляться во все большей степени. Нередко они начинают занимать ведущее место в общей структуре дефекта, что приводит к большим диагностическим сложностям, если ребенок обследуется не в динамике. На практике это часто приводит к тому, что диагноз «алалия», поставленный при обследовании ребенка дошкольного возраста, в период его обучения в школе заменяется диагнозом «олигофрения». Такое изменение диагноза часто объясняется допущенной при первоначальном обследовании ошибкой. Такая ошибка объясняется трудностями обследования интеллекта ребенка дошкольного возраста с церебральным параличом. Однако подобным объяснением не исчерпывается вся сложность проблемы речи и интеллекта при алалии.

Алалия проявляется в стойком недоразвитии всех сторон речи (фонематической, лексической и грамматической) и нарушении ее коммуникативной функции. При алалии не развита речевая подражательность, вследствие чего нарушена отраженная речь: затруднено повторение звуков, слов, предложений. Нарушена организация звуковых единиц в линейную последовательность, что первично нередко проявляется в недостаточности или отсутствии лепета, в дальнейшем -- в своеобразных нарушениях слоговой структуры слов, затем -- в нарушениях синтагматического строения высказывания. На каждом возрастном этапе эти нарушения проявляются в разных формах. У детей школьного возраста они особенно отчетливо проявляются при выполнении устных сочинений на заданную тему.

Синтаксический стереотип в большинстве случаев формируется с большим трудом, и только в процессе специального обучения. Часто страдает слуховая память.

В дошкольном возрасте наблюдается отчетливая диссоциация между выраженным недоразвитием речи и относительно сохранными невербальными формами поведения и мышления.

На всех возрастных этапах обнаруживается недостаточность развития вербального мышления и семантической стороны речи. Наиболее отчетливо эта особенность проявляется в школьном возрасте.

Алалия часто сочетается с нарушениями ряда высших корковых функций, особенно лицевого и орального гнозиса и праксиса, а также фонематического анализа, что особенно характерно для сенсорной алалии.

Различают моторную и сенсорную алалию.

Для моторной алалии характерна преимущественная недостаточность моторного компонента речи. При относительно сохранном понимании речи отмечается недоразвитие лексико-грамматической и фонетической сторон речи. Ребенок затрудняется в построении фраз, искажает слоговую структуру слов (переставляет и пропускает звуки в слогах). При моторной алалии на всех возрастных этапах отмечается первичное недоразвитие экспрессивной речи при более сохранной импрессивной речи; в ряде случаев наблюдается недостаточность артикуляционного праксиса, непостоянство звукового состава слов, бедность активного словаря, особенно предикативного, аграмматизмы. Характерны также нарушения письменной речи. Моторная алалия у детей с церебральным параличом часто сочетается с дизартрией.

При сенсорной алалии отмечается преимущественное нарушение понимания обращенной речи, при этом отсутствует тугоухость и выраженное недоразвитие познавательной деятельности. При первичном недоразвитии импрессивной речи отсутствует выраженный разрыв между импрессивной и экспрессивной речью: ребенок обычно не понимает обращенную речь и не говорит сам. Интонационно-ритмическая сторона речи сохранна. Нередко наблюдаются эхолалии. Ведущим дефектом при сенсорной алалии является недостаточность более высокого уровня слухового восприятия (нарушение слухового гнозиса). Степень нарушения понимания обращенной речи при сенсорной алалии может быть различной. Для детей с сенсорной алалией характерна повышенная эмоциональная возбудимость, двигательное беспокойство, неустойчивость слухового внимания, нарушения интеллекта. Сенсорная алалия наблюдается преимущественно при геперкинетической форме детского церебрального паралича.

При детском церебральном параличе, ввиду разнообразной локализации поражения мозга, а также нарушений его созревания и недостаточности интегративной деятельности, могут отмечаться все известные формы дисграфии и дислексии. Важную роль в механизме этих нарушений играет недостаточное функционирование различных анализаторных систем. Нарушения письменной речи у детей с церебральным параличом могут зависеть от недостаточности их зрительных впечатлений и представлений, несформированности оптико-пространственного гнозиса (буквы не узнаются, долго не запоминаются и не осознаются как графемы). Это затрудняет их соотнесение с определенными звуками -- звуко-буквенный анализ формируется с большим трудом. На письме буквы смешиваются, особенно сходные по начертанию, искажается смысл слов. Если эти нарушения определяются недостаточностью зрительных представлений, то списывание остается сохранным. Если же в их основе лежит несформированность оптико-пространственных представлений, то и списывание претерпевает определенные трудности.

Особенностью нарушений письма у детей с церебральным параличом является его зеркальность, особенно проявляющаяся на начальных этапах обучения. Наиболее часто она наблюдается у детей с правосторонним гемипарезом при письме левой рукой. Дети рисуют и пишут справа и асимметричные буквы изображают зеркально. Они путают сходные по написанию графемы.

В ряде случаев нарушения при письме проявляются в виде пропусков слогов и букв, в смешениях и заменах согласных звуков, близких по месту и способу артикуляции.

Специфические затруднения при письме у детей с церебральным параличом чаще всего обусловлены недостаточностью взаимосвязи зрительных образов слов с их звуковыми и артикуляционными, с несформированностью зрительно-моторной координации. Ребенок не может плавно прослеживать движения пишущей руки, это затрудняет слитное написание слов или отдельных слогов, чаще со стечениями согласных. В результате возникают пропуски, перестановки слогов и слов, в некоторых случаях повторение одних и тех же букв или слогов, а иногда и слов.

Предупреждению дисграфии у детей с церебральным параличом способствует ранняя коррекционная работа, направленная как на развитие всех сторон речи, так и на развитие зрительного и слухового восприятия, зрительно-моторной координации.

Также для детей с церебральным параличом характерны специфические трудности в усвоении лексической системы языка.

Установлено, что дети не знают значения многих слов; заменяют значение одного слова значением другого, совпадающим с ним по звучанию: смешивают семантику исходного слова с лексическим значением других слов, находящихся с ним в отношениях синонимической зависимости; иногда вычленяют в слове лишь конкретное значение, не понимая истинного смысла. Дети затрудняются в установлении функциональной общности между значениями многозначного слова, у них крайне ограничены семантические представления, недостаточны языковые абстракции и обобщения. Эти нарушения являются стойкими и в школьном возрасте препятствуют развитию мышления.

Количественные нарушения проявляются в ограниченном словарном запасе, в более медленном темпе его формирования.

Характерные нарушения лексики у детей с церебральным параличом обусловлены спецификой самого заболевания. В силу двигательных нарушений, ограниченности социальных контактов активное познание ребенком окружающего мира ограничено. Знания и представления о предметах и явлениях окружающей действительности у детей неполные и не систематизированные, а порой и ошибочные. Это связано с общим нарушением развития анализаторной деятельности при детском церебральном параличе, трудностями формирования комплексных ассоциаций, что в значительной степени определяется дефектностью двигательно-кинестетического анализатора. Отмечаются специфические трудности в формировании целостного представления о предмете, а также восприятия его основных качеств, в развитии восприятия формы предмета (дети не улавливают объемности тела, с трудом соотносят объемные и плоские фигуры).

Словесное обозначение окружающих предметов закрепляется с трудом в виду слабости ощущения «двигательного образа» слова органами артикуляции. Ребенок не может самостоятельно найти сходное в разном и отличить похожие предметы друг от друга. Только в процессе практической деятельности возможно образование комплексных ассоциаций, составляющих основу целостного восприятия предметов окружающей действительности.

2. Обследование детей с диагнозом ДЦП

Комплексное всестороннее обследование особенностей развития речевых, психических функций, двигательной сферы, деятельности различных анализаторных систем позволит дать объективную оценку имеющихся недостатков речевого развития и наметить оптимальные пути их коррекции. Важным условием обследования и постановки диагноза является согласованность действий логопеда-дефектолога, невропатолога, врача ЛФК.

Прежде чем начинать обследование ребенка, важно всесторонне изучить медицинскую документацию (данные анамнеза) и проанализировать результаты обследования и заключение невропатолога (неврологический статус), эти данные желательно обсудить с врачом.

Особенностью логопедического обследования и анализа структуры речевого дефекта детей с церебральным параличом является принцип соотнесения расстройств артикуляционной моторики с общими двигательными нарушениями. При ДЦП артикуляционная моторика, особенности дыхания и голосообразования оцениваются в соответствии с общими моторными возможностями ребенка (отмечаются даже незначительные двигательные расстройства).

Совместно с невропатологом логопед изучает особенности общей моторики ребенка (удержание головы, свободные повороты ее в стороны, сидение, вертикальное положение стоя, самостоятельная ходьба) и функциональные возможности кистей и пальцев рук (опорная функция, ладонный и пальцевой захват, манипуляции с предметами, выделение ведущей руки, согласованность действий рук, тонкие дифференцированные движения пальцев).

При определении ведущего неврологического синдрома и степени его проявления в артикуляционной мускулатуре и моторике (речедвигательного синдрома) логопед опирается на заключение невропатолога. При этом необходимо отметить отсутствие патологических тонических рефлексов или их наличие и влияние на дыхание, голосообразование и артикуляцию.

Важно, чтобы при логопедическом обследовании ребенок был совершенно спокоен, не плакал, не был испуганным. Если ребенок плачет, кричит, вырывается из рук, это может отразиться на изменении (повышении) тонуса мышц, и представление о двигательных и речевых возможностях, которое получит логопед, будет ложным. В ходе обследования проводится тщательный анализ тех положений и движений, которые могут облегчать или, наоборот, утяжелять речевую деятельность. Ребенка с тяжелыми двигательными нарушениями желательно уложить на удобную кушетку или ковер, проверив разные положения: на спине, на боку, на животе. В более легких случаях обследование проводится в положении сидя или стоя.

Как и при всяком комплексном обследовании, важно оценить особенности развития познавательной деятельности (внимания, памяти, мышления), сенсорных функций (зрительного, слухового и кинестетического восприятия), проявления эмоционально-волевой сферы.

Логопедическое обследование включает в себя сбор данных об особенностях доречевого, раннего речевого и психического развития ребенка до момента обследования. Опираясь на данные медицинской документации и беседы с родителями, выясняется время появления и характер крика, гуления, лепета, а затем первых слов и простых фраз.

Выясняются особенности нарушения акта приема пищи у ребенка: отсутствие или затруднение жевания твердой пищи и откусывания от куска; поперхивание и захлебывание при глотании.