Особливості комплаєнса хворих на алкогольну залежність та система його психокорекції

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Харківська медична академія післядипломної освіти

УДК 159.922:616.89-008.441.13:615.851

Особливості комплаєнса хворих на алкогольну залежність та система його психокорекції

19.00.04 - медична психологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата психологічних наук

Лісна Наталя Миколаївна

Харків 2010

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Державній установі "Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України".

Науковий керівник:

доктор психологічних наук, професор Шестопалова Людмила Федорівна, Державна установа "Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України", відділ медичної психології, завідувач відділу.

Офіційні опоненти:

доктор психологічних наук, професор Шевченко Наталія Федорівна, Запорізький національний університет МОН України,

кафедра практичної психології, професор кафедри;

доктор медичних наук, професор Сосін Іван Кузьмич,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України,

кафедра наркології, завідувач кафедри.

Захист відбудеться "02" грудня 2010 р. о 11.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.609.03 при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою: 61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою: 61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58.

Автореферат розіслано "02" листопада 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат психологічних наук, доцент Н. К. Агішева

комплаєнс хворий терапевтичний

АНОТАЦІЯ

Лісна Н.М. Особливості комплаєнса хворих на алкогольну залежність та система його психокорекції. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата психологічних наук за фахом 19.00.04 - медична психологія. Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України. - Харків, 2010.

На підставі комплексного динамічного психодіагностичного дослідження 90 осіб з синдромом алкогольної залежності досліджено феномен комплаєнса, визначено його зміст, структуру та роль у терапевтичному процесі. Встановлено соціально-демографічні, клінічні та психологічні фактори формування комплаєнса хворих. Розроблено критерії діагностики рівня та типів дотримання пацієнтами терапевтичного режиму, згідно з якими виділено такі варіанти комплаєнса: повний (20,00%), частковий (62,22%), низький (17,78%); конструктивний (4,44%), формальний (15,56%), пасивний (18,89%), симбіотичний (11,11%), нестабільний (27,78%), негативістичний (7,78%), дефіцитарний (14,44%). Створено систему психологічної корекції, спрямовану на підвищення мотивації до лікування та оптимізацію дотримання терапевтичного режиму хворими даної категорії. Проведено оцінку результативності розробленої системи психокорекції, яка доказала її ефективність.

Ключові слова: алкогольна залежність, комплаєнс, терапевтичний режим, мотивація до лікування, ставлення до хвороби, психокорекція.

АННОТАЦИЯ

Лесная Н.Н. Особенности комплайенса больных с алкогольной зависимостью и система его психокоррекции. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата психологических наук по специальности 19.00.04 - медицинская психология. Харьковская медицинская академия последипломного образования МОЗ Украины. - Харьков, 2010.

На основе результатов динамического психодиагностического обследования 90 больных с синдромом алкогольной зависимости описан клинико-психологический феномен комплайенса, определены его основные характеристики, содержание и структура. Комплайенс рассматривается как комплекс представлений, убеждений и действий пациента, обеспечивающий процесс соблюдения терапевтического режима. Данный феномен формируется в ходе терапевтического сотрудничества как результат согласованности взглядов пациента и врача на симптомы болезни, ее прогноз и ожидаемые результаты лечения. Структуру комплайенса составляют три функциональных блока: сенсорно-эмоциональный, логический и поведенческий. Сенсорно-эмоциональный блок включает непосредственные впечатления и переживания, вызванные ситуацией лечения. Логический - представляет система оценок и суждений, используемая для объяснения необходимости лечения и его эффектов. Поведенческий - сформирован мотивами, действиями и поступками по реализации терапевтической программы. Между структурными блоками комплайенса и их элементами существуют сложные, нелинейные связи.

Установлено, что комплайенс больных с алкогольной зависимостью различается по своему уровню и может быть полным (при соблюдении свыше 80 % требований терапевтического режима), частичным (от 20 % до 80 %) и низким (менее 20 %). Терапевтический режим включает соблюдение рекомендованной схемы приема лекарственных препаратов, режим трезвости и посещение психокоррекционных занятий. Показано, что уровень комплайенса детерминируется сложным сочетанием социально-демографических, клинических и психологических факторов. К факторам, способствующим формированию полного комплайенса относятся: позднее начало заболевания, наличие работы и семьи, терапевтические установки на изменение поведения, сензитивный тип отношения к болезни, ответственность и общительность. Факторами, снижающими уровень комплайенса, являются молодой возраст пациента, частые рецидивы, повторные госпитализации, анозогнозия, фаталистические установки, когнитивное снижение и нонконформизм.

Предложена новая типологическая классификация комплайенса, включающая семь его вариантов: конструктивный (наиболее оптимальный), формальный (формальное отношение к требованиям терапии), пассивный (подчинение режиму без осознания его необходимости), симбиотический (зависимость от врача), нестабильный (спонтанность в соблюдении режима), негативистический (сопротивление терапевтическим мерам) и дефицитарный (некритичный к проявлениям болезни) типы комплайенса.

Разработана, апробирована и внедрена система психокоррекции, направленная на повышение мотивации к лечению и оптимизацию процесса соблюдения терапевтического режима у больных с алкогольной зависимостью. В ходе проведения системы психокоррекции решаются четыре основные задачи: коррекция неадекватных представлений о симптомах и прогнозе заболевания; формирование реалистической модели терапевтических результатов, выработка поведенческих схем соблюдения лечебного режима, выявление и предупреждение риска преждевременного прекращения лечения. Для больных с различными типами комплайенса созданы соответствующие алгоритмы применения психокоррекционного подхода и определены наиболее адекватные стратегии. Оценка результативности разработанной системы психокоррекции доказала ее высокую эффективность.

Ключевые слова: алкогольная зависимость, комплайенс, терапевтический режим, мотивация к лечению, отношение к болезни, психокоррекция.

ANNOTATION

Lesnaya N.N. Peculiarities of the compliance of alcohol dependent patients and system of its psychological correction. - Manuscript.

Dissertation for the candidate of psychological science degree in specialty 19.00.04 - medical psychology. The Kharkov Medical Academy of the Postgraduate Education. - Kharkіv, 2010.

On the basis of complex dynamic psycho-diagnostic research of the 90 persons with the syndrome of alcoholic dependence investigational the phenomenon of compliance, including its maintenance, structure and role in a therapeutic process. The social-demographic, clinical and psychological factors of forming of compliance of patients are set. Criteria are developed of diagnostics of level and types of inhibition the patients of the therapeutic mode, which such variants of compliance are selected in obedience to: complete (20,00%), partial (62,22%), low (17,78%); structural (4,44%), formal (15,56%), passive (18,89%), symbiotic (11,11%), unstable (27,78%), negativistic (7,78%), deficital (14,44%). The system of psychological correction, directed on the increase of motivation to treatment and optimization of observance of the therapeutic mode the patients of this category, is created. The estimation of effectiveness of the developed system of psychological correction, which proved its efficiency, is conducted.

Key words: alcoholic dependence, compliance, therapeutic mode, motivation to treatment, attitude toward illness, psychological correction.

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Лікування та реабілітація хворих на алкогольну залежність залишається однією з актуальних медико-соціальних проблем в Україні (Б.М. Михайлов, 2000; В.В. Кришталь, 2000; І.І. Кутько, О.К. Напреєнко, В.М. Козидубова, 2001; О.І. Мінко, 2001; І.Ф. Аршава, 2001; І.В. Лінський, 2004; І.К. Сосін, 2005; Л.Ф. Шестопалова, 2008; Є.В. Кришталь, 2008; В.Л. Гавенко, 2009). Не дивлячись на різноманітність фармакологічних засобів та психокорекційних підходів, спрямованих на формування й стабілізацію ремісій при алкогольній залежності, ефективність терапії цього захворювання є недостатньою. Однією з причин виникнення рецидивів й повторних госпіталізацій вважається низька комплаєнтність хворих, або недотримання ними терапевтичного режиму (М.М. Кабанов, 1997; Б.Д. Карвасарський, 2000; І.П. Лапін, 2000; М.М. Іванець, 2002).

Частота випадків порушення схеми прийому ліків серед пацієнтів наркологічного профілю коливається у межах 11-80% (M.B. Sobell, 1996). Більш точні дані отримати нелегко, оскільки надійних і дешевих методів контролю фармакологічної терапії не існує (С.М. Мосолов, 2002). Ще гірше складається ситуація зі зміною стилю життя й поведінки, яка так необхідна для закріплення тимчасових покращень у перебігу відповідних хвороб (Н.О. Марута, 2001; Ю.В. Валентик, 2002; Н.О. Сирота, 2002; Н.Ф. Шевченко, 2006).

Інтерес до проблеми комплаєнса останніми роками помітно виріс у зв'язку зі зміною парадигми лікування психічних захворювань (Д. Голдберг, П. Хаксли, 1999; М.В. Коркіна, 1999; Є.Б. Любов, 2001; Ф.Р. Банщиков, 2006; Л.Ф. Шестопалова, 2008, 2009). Увага фахівців усе більш фокусується не на знятті симптомів, а на попередженні рецидивів. "Золотим стандартом" терапії стає довгострокове послідовне ведення хворого при мінімізації загострень і досягненні максимально можливого соціального пристосування (М.Г. Незнанов, 2004). При цьому, у сучасній клініці відбувається перенесення акценту у медичному обслуговуванні пацієнта на амбулаторну ланку (І.Я. Гурович, 2000; В.Д. Вид, 2004). Цей факт додатково надає вирішенню проблеми комплаєнса першорядного значення та примушує звертатися до пошуку шляхів оптимізації моделей терапевтичної співпраці.

Висока медико-соціальна значущість проблеми та відсутність систематизованих уявлень про психологічні фактори формування комплаєнса та стратегії його психокорекції в процесі довготривалих терапевтичних програм, зумовлюють актуальність проведення даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Роботу виконано відповідно до плану наукових досліджень ДУ "Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України" за темами: "Розробити методи стабілізації терапевтичних ремісій у хворих на алкогольну залежність на основі комплексного вивчення якості їх життя і стану мікросоціального оточення" (Шифр АМН. ТР.5.04., № держреєстрації 0104 U 002282, 2004-2006); "Розробити модель ефективного терапевтичного середовища сучасної медичної установи психоневрологічного профілю" (Шифр АМН.ТС. 11П.07., № держреєстрації 0107 U 000206, 2007-2009).

Тему дисертаційного дослідження затверджено на засіданні вченої ради ДУ "Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України" (протокол № 3 від 26.02.2004) і погоджено в Міжвідомчий раді з координації наукових досліджень з педагогічних і психологічних наук в Україні (протокол № 7 від 27.10.2009).

Мета дослідження - розробити систему психокорекції, спрямовану на підвищення мотивації до лікування та оптимізацію дотримання терапевтичного режиму у хворих на алкогольну залежність на основі виявлення психологічних чинників формування та типологічних особливостей їх комплаєнса.

Згідно з поставленою метою визначено основні завдання дослідження :

1. Провести теоретичний аналіз стану проблеми комплаєнса хворих з синдромом алкогольної залежності, виявити роль і місце даного феномену у лікувальному процесі.

2. Визначити основні рівні комплаєнса хворих відповідно до ступеню дотримання ними терапевтичного режиму.

3. Вивчити особливості мотивації зловживання алкоголем, мотивації до лікування та ставлення до захворювання у пацієнтів з різним рівнем комплаєнса.

4. Дослідити індивідуально-типологічні особливості хворих та їх зв'язок з рівнем дотримання терапевтичного режиму.

5. Розробити типологію комплаєнса та виділити основні характеристики його типів.

6. Розробити систему психологічної корекції, спрямовану на підвищення мотивації до лікування й оптимізацію процесу дотримання терапевтичного режиму у осіб з синдромом алкогольної залежності та оцінити її ефективність.

Об'єкт дослідження - комплаєнс хворих на алкогольну залежність.

Предмет дослідження - психологічні чинники формування, рівні й типи комплаєнса хворих.

Теоретико-методологічну основу дослідження склали фундаментальні основи й принципи сучасної психологічної науки: принципи детермінізму та єдності свідомості і діяльності (Б.Г. Ананьєв, Л.С. Виготський, О.М. Леонтьєв, Б.Ф. Ломов), генетико-психологічна теорія розвитку та функціонування особистості С.Д. Максименко, основні теоретичні положення медичної психології (Б.В. Зейгарник, О.Р. Лурія, Б.Д. Карвасарський), принципи та підходи загальної і клінічної психодіагностики (В.М. Блейхер, Л.Ф. Бурлачук, О.Т. Соколова), положення концепції ставлень особистості В.М. Мясищева, теорія структури і функцій мотиваційно-смислової сфери особистості (Б.С. Братусь, Д.О. Леонтьєв), концептуальні ідеї гуманістичної моделі психотерапії (К. Роджерс, О.Ф. Бондаренко), принципи та засади когнітивно-поведінкового підходу та теорії мотиваційного посилення (А. Бек, А. Елліс, Д. Прохазка, С. Рольник, В. Міллер), сучасні уявлення про порушення когнітивних процесів й особистості при алкогольній залежності та методах їх психокорекції (А.О. Портнов, І.М. П'ятницька, В.Є. Рожнов, М.М. Іванець, П.І. Сидоров, К.Г. Сурнов, Ю.В. Валентик).

Методи дослідження. У процесі виконання дисертаційної роботи використовувався комплекс теоретичних, емпіричних та статистичних методів. Теоретичні методи: теоретико-методологічний аналіз проблеми, систематизація наукових літературних джерел, порівняння та узагальнення даних. Емпіричні методи: бесіда, спостереження, психодіагностичний метод. Психодіагностичний метод був реалізований за допомогою: методики оцінки мотивів вживання алкоголю (В.Ю. Зав'ялов, 1989); опитувальника для вивчення ставлення пацієнта до хвороби і лікування, розробленого в Санкт-Петербурзькому науково-дослідному психоневрологічному інституті ім. В.М. Бехтерева (2003); 16-факторного опитувальника Р.Б. Кеттелла (16 PF), (варіант С, А.Є. Дружиніна, 1994); методики визначення рівня суб'єктивного контролю (Є.Ф. Бажин, Є.А. Голинкіна, О.М. Еткінд, 1984); методики психологічної діагностики типу ставлення до хвороби (А.Є. Личко, М.Я. Іванов, 1987); опитувальника для визначення рівня й типу комплаєнса хворих на алкогольну залежність, розробленого для даного дослідження.

Статистична обробка здобутих емпіричних даних здійснювалася за допомогою методу встановлення вірогідності відмінностей (за t-критерієм Стьюдента-Фішера, U-критерієм Уілкоксона-Манна-Уітні, точного метода Фішера) та методу кореляційного аналізу (коефіцієнт рангової кореляції Спірмена).

Організація й база дослідження. Дослідження проводилося упродовж 2004-2010 років на клінічних базах відділення профілактики та лікування алкоголізму ДУ "Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України", де хворі з синдромом алкогольної залежності проходили стаціонарне і амбулаторне лікування. Експериментальна вибірка досліджуваних склала 90 осіб (усі чоловіки).

Надійність і вірогідність результатів дослідження забезпечувалися різнобічним теоретичним аналізом проблеми; комплексним використанням психодіагностичних методик, що відповідають предмету й завданням дослідження; проведенням змістовного якісного і кількісного аналізу даних; коректним використанням методів їх математико-статистичної обробки; репрезентативною вибіркою обстежених.

Наукова новизна і теоретичне значення одержаних результатів полягає в тому, що

- уперше визначено зміст і структуру феномену комплаєнса, який розглядається як складне динамічне психологічне новоутворення, що відображає реалізовану у вчинках згоду хворого на рекомендоване лікування; структурними елементами комплаєнса є сенсорно-емоційні, логічні та поведінкові складові. Встановлено психологічні чинники формування комплаєнса хворих на алкогольну залежність, а саме: мотиви вживання алкоголю, терапевтичні установки, тип ставлення до хвороби, рівень суб'єктивного контролю та індивідуально-типологічні особливості. Виокремлено різні рівні (повний, частковий, низький) та типи (конструктивний, формальний, негативістичний, пасивний, симбіотичний, нестабільний, дефіцитарний) дотримання терапевтичного режиму і досліджено їх представленість у обстежених хворих. Теоретично обґрунтовано програму психологічної корекції несприятливих типів комплаєнса пацієнтів та перевірено її ефективність;

- розширено і доповнено наукове знання про сутність поняття «комплаєнс», його специфіку у осіб з синдромом алкогольної залежності; про закономірності формування й функціонування комплаєнса в процесі терапевтичної співпраці; про принципи його оцінки та оптимізації;

- набула подальшого розвитку система наукових уявлень про теоретико-методологічне обґрунтування клініко-психологічного феномену комплаєнса в умовах тривалого протирецидивного лікування та розвитку позалікарняних форм надання медичної допомоги.

Практичне значення результатів дослідження полягає в можливості використання в медико-психологічній практиці нових психодіагностичних та психокорекційних підходів до вирішення проблеми комплаєнса осіб з синдромом алкогольної залежності. Запропоновано нову систему психологічних критеріїв діагностики рівня і типу комплаєнса хворих. Створено психодіагностичну методику "Исследование типов комплайенса у больных с алкогольной зависимостью" (Свідоцтво про реєстрацію авторського права на твір наукового характеру №21140, видане Державним департаментом інтелектуальної власності України від 06.07.2007). Розроблено систему психокорекційного втручання "Психокоррекционное вмешательство, направленное на повышение готовности больных лечиться" (Свідоцтво про реєстрацію авторського права на твір наукового характеру № 25325, від 15.08.2008), яка сприяє оптимізації терапевтичного співробітництва та підвищенню мотивації до лікування осіб з синдромом алкогольної залежності та служить профілактиці рецидивів і стабілізації ремісій.

Основні результати дисертаційного дослідження впроваджено в медико-психологічну практику Державної установи "Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України", обласних наркодиспансерів міст Києва, Луганська, Донецька, Кіровограду, Сум, Одеси, Ужгороду, Чернігову.

Особистий внесок здобувача. Автором здійснено теоретичний аналіз проблеми, виконано увесь обсяг психодіагностичних досліджень, статистичну обробку результатів, аналіз та інтерпретацію здобутих даних. На основі комплексного динамічного психодіагностичного дослідження дисертантом створено та методологічно обґрунтовано типологічну класифікацію комплаєнса, розроблено і впроваджено програму оптимізації його несприятливих типів.

Апробація результатів дисертації.

Основні результати роботи було викладено в повідомленнях на: ІІІ-ому Національному Конгресі неврологів, психіатрів та наркологів України "Профілактика та реабілітація в неврології, психіатрії та наркології" (Харків, 3-5 липня 2007 р.); наукових симпозіумах і пленумах науково-практичного товариства неврологів, психіатрів і наркологів України: "Сучасні технології профілактики та лікування психічних, поведінкових та нервових розладів" (Луганськ, 20-22 вересня 2005 р), "Безпека та ефективність терапії неврологічних, психіатричних та наркологічних розладів" (АР Крим - Харків, 29 вересня - 1 жовтня 2008 р.), "Актуальні питання неврології, психіатрії та наркології" (Київ - Харків, 2-3 грудня 2009 р.), "Індикатори якості надання неврологічної, психіатричної та наркологічної допомоги" (Чернівці, 23-25 вересня 2010 р.); Всеукраїнській науково-практичній конференції "Сучасні аспекти міждисциплінарних відносин у психоневрології та наркології" (Дніпропетровськ, 13-14 вересня 2007 р.); Українських науково-практичних конференціях з міжнародною участю: "Довженківські читання: теорія та практика наркології" (Харків, 5-6 квітня 2005 р.); "Довженківські читання: актуальні питання соціальної і клінічної наркології" (Харків, 8-9 квітня 2008 р.); "Довженківські читання: проблема рецидиву в сучасній наркології" (Харків, 7-8 квітня 2009 р.).

Публікації. Зміст і результати проведеного дослідження відображено в 12 публікаціях, із них 4 опубліковано у спеціалізованих виданнях, які входять до "Переліку", затвердженому ВАК України; отримано два авторських свідоцтва.

Структура і обсяг дисертації.

Основний зміст дисертаційного дослідження викладено на 154 сторінках машинопису. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, висновків, списку використаних джерел і одного додатка.

Матеріали дисертації проілюстровано 14 таблицями та 13 рисунками. Бібліографічний список містить 232 джерела, із яких 185 з кириличною символікою та 47 мовами з латинською символікою.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

У вступі обґрунтовується актуальність теми дисертаційної роботи, формулюється науковий апарат дослідження: об'єкт, предмет дослідження, його мета, основні завдання, методи, наукова новизна і практичне значення роботи.

У першому розділі "Сучасний стан проблеми формування комплаєнса у хворих на алкогольну залежність" проведено теоретичний аналіз проблеми недотримання терапевтичного режиму пацієнтами, проаналізовано характерні порушення особистості при алкогольній залежності, розглянуто сучасні психотерапевтичні й психокорекційні підходи, що використовуються у лікувально-реабілітаційній роботі з наркозалежними.

Увага до проблеми недотримання терапевтичного режиму існувала на всіх етапах розвитку медичної науки, проте лише в останнє десятиліття стала предметом самостійних досліджень (Є.Б. Любов, 2001; М.Г. Незнанов, 2004; А.С. Аведисова, 2005; О.І. Мінко, І.В. Лінський, 2006; І.В. Голощапов, 2007; Л.Ф. Шестопалова, 2008; J. Colom et al., 2000; В. Stevenson et al., 2004; К. Littrell, 2005; М. Mitchell, 2007). В процесі цих дослідницьких робіт виник англомовний термін "комплаєнс", який часто використовується у медичній літературі, але має декілька визначень. Очевидно, що терапевтичний режим не обмежується прийомом ліків, а включає цілий комплекс рекомендацій, націлених на зміну стилю життя й поведінки, що підтримують хворобу (М. М. Кабанов, 1997).

Комплаєнс вважається визначальним чинником спілкування пацієнта і лікаря, проте труднощі, пов'язані з оцінкою комплаєнса, загальновизнані (Н.О. Марута, 2007; В.А. Абрамов, 2007; A.J. Mitchell, 2007). Приховування пацієнтами порушень терапевтичного режиму веде до викривлення контакту у системі відношень "лікар-хворий" та помилкам при виборі подальших методів лікування (P. Bebbington, 1995).

Огляд останніх досліджень в області лікування хронічних хвороб свідчить про те, що менше 30% пацієнтів дотримуються рекомендацій по зміні дієти і поведінки, які покликані підвищити їх функціональну активність і знизити ризик рецидиву (Матеріали ООН). У всіх випадках терапії хронічних соматичних захворювань (діабету, гіпертонії, астми) недотримання терапевтичного режиму є однією з основних причин повторного прояву симптомів (М.В. Маркова, 2001; О.І. Карпов, 2006; К.Г. Гуревич, 2007; Н.Ф. Шевченко, 2007; C.E. Adams, 2001). В цілому, третина дорослих хворих незалежно від діагнозу неухильно дотримується рекомендації по лікуванню, третина - лише частково, а останні заперечують їх необхідність (Б. Д. Карвасарський, 1998; В. Blackwell, 1992; S. Carter, 2003).

У пацієнтів наркологічного профілю спостерігається низький рівень дотримання терапевтичних рекомендацій, оскільки відповідні хвороби суттєво впливають на стабільність та критичні здібності хворого (Б. С. Братусь, 1988; О. Т. Соколова, 1989; Б.Л. Гульман, 1994; Ю. В. Валентик, І .К. Сосин, 2000; Н.О. Сирота, 2000; В.Д. Менделевич, 2003; І.Я. Гурович, 2004; І.М. П'ятницька, 2008; Т. Б. Дмитрієва, 2009). Досягнення необхідної міри комплаєнса не можливе без зняття системи ілюзій, спрямованої на витіснення всіх негативних наслідків вживання хімічної речовини, без прийняття хворим свого діагнозу, "внутрішньої картини хвороби" (Л.Ф. Шестопалова, 1983; В.А. Ташликов, 1989; М.М. Кабанов, 1989). Навіть, якщо пацієнт має адекватні особистісні реакції на хворобу, тобто визнає факт хвороби, необхідність лікування та висновки лікаря, його мотивація до терапевтичної співпраці може бути низькою (М.Г. Цетлін, 2000; М.М. Іванець, 2001; В.М. Ялтонський, 2002; О.Ф. Єришев, Т.Г. Рибакова, П.Д. Шабанов, 2002; Т.М. Балашова, 2007; Т.В. Агібалова, 2008).

Не дивлячись на явну теоретичну і практичну значущість вивчення проблеми комплаєнса, нині у медичній психології слабо розроблено понятійний апарат щодо цього феномену, відсутні систематизовані уявлення про закономірності його формування, не визначені критерії психодіагностики та класифікації. Вітчизняні дослідження з цієї проблематики є недостатньо теоретично обґрунтованими, нечисленними і фрагментарними, а дослідження комплаєнса хворих на алкогольну залежність до теперішнього часу взагалі залишаються одиничними.

У другому розділі "Загальна характеристика обстежених і методів дослідження" описано основні соціально-демографічні особливості обстежених хворих з синдромом алкогольної залежності, наведено їх характеристику за формою зловживання алкоголем й анамнестичні дані, а також методичні принципи дослідження та використані методи і методики.

Для реалізації мети й завдань дослідження було проведено психодіагностичне динамічне обстеження 90 пацієнтів з синдромом алкогольної залежності. Середній вік становив 36,15?0,56 років. Тривалість захворювання була у межах 2 - 7 років. Переважна більшість хворих мали середньо-спеціальну (48,09%) і вищу освіту (39,96%), були зайняті постійною роботою (61,0%) або навчанням (студенти) (12,22%); мали сім'ю 55,55%. У сімейному анамнезі було виявлено алкоголізм у батька або діда (68,89%). Період формування алкогольної залежності у обстежених супроводжувався погіршенням сімейних стосунків (94,44%), конфліктами на роботі (86,67%), кримінальними проблемами (24,44%), а також розвитком соматичної патології (74,44%). Переважно у хворих відмічались дві форми зловживання алкоголем: за типом епізодичного (43,33%) та постійного пияцтва на фоні високої толерантності (36,66%). Більша частина хворих (55,55%) була госпіталізована повторно й знаходилася на стаціонарному та подальшому амбулаторному лікуванні.

При вивченні зв'язку соціально-демографічних і клінічних показників з рівнем додержання терапевтичних рекомендацій встановлено, що високий рівень адаптації у сім'ї (rx;y=0,75) і у професійній (rx;y=0,52) області достовірно пов'язано з високим показником відповідності терапевтичному режиму, тоді як молодий вік (rx;y=-0,49), ранній початок захворювання (rx;y=-0,36), часті рецидиви (rx;y=-0,71) і повторні госпіталізації (rx;y=-0,47) достовірно корелювали з низьким показником дотримання режиму.

Відповідно до завдань дослідження обстежені були розподілені на дві групи. Основну групу (60 хворих) склали пацієнти, які отримували стандартну протиалкогольну терапію й розроблену для даного дослідження систему психокорекційного втручання, спрямовану на підвищення мотивації до лікування та оптимізацію комплаєнса. Другу групу (порівняння) (30 хворих) склали пацієнти, які отримували тільки стандартну протиалкогольну терапію.

Статистичне зіставлення двох груп обстежених за вищезгаданими ознаками показало, що вони не мали достовірних розбіжностей одна від одної.

Пацієнти були обстежені у динаміці: на початку лікування (3-7 день), на етапі закінчення лікувального курсу (20-30 день) та на етапі стабілізації терапевтичної ремісії (через 3-4 місяці після закінчення лікування).

У третьому розділі "Психологічні чинники формування комплаєнса хворих на алкогольну залежність" розкрито змістовну характеристику комплаєнса, визначено основні рівні дотримання терапевтичного режиму та проаналізовано сполучення психологічних чинників, які детермінують становлення комплаєнса того чи іншого рівня.

Комплаєнс розглядається як комплекс уявлень, переконань та дій пацієнта, що забезпечує процес дотримання терапевтичного режиму. Комплаєнс формується в ході терапевтичної співпраці як результат узгодження поглядів хворого і лікаря на прояви хвороби, методи лікування та оцінку ефектів терапії. В основі формування комплаєнса лежать суб'єктивні переживання хворобливих симптомів та моделі прогнозу хвороби і очікуваних терапевтичних результатів.

У обстежених хворих виділено три рівня комплаєнса, які відбивають кількісну характеристику процесу дотримання терапевтичного режиму: повний (20,00%), частковий (62,22%) та низький (17,78%). Повному варіанту комплаєнса відповідає прийом призначених лікарських препаратів більш ніж у 80% випадків, дотримання режиму тверезості та активна участь у психокорекційній роботі. Частковим варіантом комплаєнса вважається додержання схеми прийому ліків з деякими порушеннями (зміною дозування або часу прийому) у межах 20% - 80% випадків, епізодичні порушення режиму тверезості та участь у психокорекційній програмі з пропуском декількох занять. Низьким варіантом комплаєнса вважається дотримання рекомендацій по прийому ліків менш ніж у 20% випадків, ігнорування терапевтичних рекомендацій щодо піддержання режиму тверезості, відмова або мінімальна участь у психокорекційній роботі.

За результатами психодіагностичних методик встановлені статистично значимі відмінності між підгрупами хворих з різним рівнем комплаєнса (таблиця 1), на основі чого виділено сполучення психологічних чинників, які пов'язані з формуванням комплаєнса того чи іншого рівня.

Встановлено, що для обстежених хворих з повним комплаєнсом характерно: атарактична мотивація вживання алкоголю, яка відбиває бажання нейтралізувати негативні переживання за допомогою алкоголю; терапевтичні установки на досягнення інсайту (тобто, розуміння прихованих причин хвороби, хворобливих змін особистості й можливостей терапії) і на зміну поведінки, які свідчать про усвідомлення наявності хвороби, прийняття необхідності лікування та критичний погляд на свою "алкогольну" поведінку; сензитивний та ергопатичний типи ставлення до хвороби, які вказують на занепокоєння із-за визначеного діагнозу, побоювання можливого несприятливого ставлення оточуючих до себе, але, разом з тим, прийняття умов лікування та прагнення зберегти можливість активної трудової діяльності; інтернальність в області досягнень та в області професійних відносин, тобто впевненість у собі, більш активну позицію щодо організації як власної професійної діяльності, так і діяльності, пов'язаної з лікуванням; особистісний профіль EGN - MFО, відповідно до якого домінуючими рисами є соціальна активність, практичність та здатність адекватно оцінювати свій стан, що й сприяло становленню більш повного комплаєнса.

Таблиця 1 Результати дослідження мотивів зловживання алкоголем, мотивів лікування, типа ставлення до хвороби та індивідуально-типологічних особливостей у хворих з різним рівнем комплаєнса

У обстежених хворих з частковим комплаєнсом домінували: традиційні та гедоністичні мотиви вживання алкоголю, згідно з якими прийом алкоголю асоціюється з розвагою та приємним проведенням часу, а режим тверезості - з небажаними обов'язками та самообмеженнями; терапевтична установка на досягнення симптоматичного покращення, що відображає прагнення знизити ступень фізичного дискомфорту й бажання навчитися "контрольованому" вживанню алкоголю; сензитивний і неврастенічний типи ставлення до хвороби, тобто амбівалентна, нестабільна оцінка своєї хвороби та ефектів терапії; низька інтернальність в області здоров'я та лікування, згідно з якою хворі в питаннях терапевтичного режиму здебільше покладалися на лікаря і медичний персонал, вважаючи своє одужання скоріше їх турботою, ніж своєю; профіль HFO - LCQ2, який відображає такі особистісні характеристики, як імпульсивність, тривожність, довірливість та конформізм.

Хворі з низьким комплаєнсом відрізнялись перевагою: мотивів гіперактивації поведінки, "похмільних" та адиктивних мотивів при вживанні алкоголю, що пов'язано з високим рівнем хворобливого потягу до алкоголю і обумовлюється повною сформованістю синдрому відміни й патологічною зміною всієї мотиваційної сфери особистості; установки на отримання "вторинного виграшу" від хвороби, яка передбачає очікування, що саме захворювання забезпечить потребу в безпеці, стане приводом для відкладання рішення важливих життєвих питань та уникнення відповідальності за близьких; меланхолійним та апатичним ставленням до хвороби, тобто слабкому усвідомленні її наслідків або байдужості до них й знеціненні ефектів лікування, що ускладнювало формування позитивних терапевтичних установок і, як наслідок, забезпечувало низький рівень комплаєнса; факторів конфігурації FQ2M - GВQ3, відповідно до яких найбільш вираженими були низький самоконтроль, конфліктність, недбалість та когнітивне зниження.

У четвертому розділі "Типи комплаєнса хворих на алкогольну залежність" визначено структуру комплаєнса, наведено психодіагностичні критерії його типів та виділено особливості кожного типу.

Структуру комплаєнса складають три функціональні блоки: сенсорно-емоційний (безпосередні враження й переживання, викликані усвідомленням хвороби і ситуацією лікування), логічний (система оцінок і установок, яка використовується хворим для опису симптомів, пояснення необхідності лікування і його ефектів) та поведінковий (дії та вчинки щодо реалізації терапевтичної програми). Комплаєнс є складною динамічною системою, складові якої можуть сприяти або перешкоджати лікувально-реабілітаційному процесу.

Нами була розроблена класифікація комплаєнса хворих на алкогольну залежність (таблиця 2).

Таблиця 2 Характеристика типів комплаєнса хворих на алкогольну залежність

Кожен з типів комплаєнса відрізняється певними особливостями та характеристиками, які оцінюються за допомогою основних діагностичних критеріїв, а саме: критичність по відношенню до симптомів й наслідків хвороби, міра довіри до лікаря, інформованість про методи лікування, задоволеність терапевтичними результатами, готовність до зміни життєвого стилю та існування підтримки з боку сім'ї.

У п'ятому розділі "Система психокорекції, спрямована на підвищення мотивації до лікування та оптимізацію комплаєнса хворих на алкогольну залежність" наведено принципи, завдання, зміст й алгоритм застосування розробленої психокорекційної програми та оцінено її ефективність.

На підставі отриманих даних нами була розроблена система психокорекції, мета якої - підвищити мотивацію хворих на алкогольну залежність до лікування та оптимізувати їх комплаєнс. Система психокорекції складалася з 7 модулів та розрахована на 20 годин інтенсивних занять впродовж основного лікувального курсу (таблиця 3).

Таблиця 3 Структура системи психокорекції

При розробці програми психокорекції враховувалися типологічні особливості комплаєнса хворих, внаслідок чого були створені відповідні для кожного типа моделі психокорекції і визначені найбільш адекватні психокорекційні стратегії (таблиця 4).

Таблиця 4 Основні стратегії системи психокорекції з урахуванням типу комплаєнса

В результаті динамічного психодіагностичного дослідження до та після психокорекції у хворих основної групи було зафіксовано зниження показників пасивної терапевтичної установки та установки на симптоматичне поліпшення, а також анозогнозичного й тривожного типів ставлення до хвороби (відмінності достовірні в порівнянні з першим дослідженням; р), що свідчить про досягнення у цих пацієнтів більш адекватної оцінки свого стану, довірі до лікаря і прагненні активно сприяти успіху лікування. Крім того, у цих пацієнтів відмічено статистично достовірний зріст рівню суб'єктивного контролю в області родинних стосунків та в області невдач.

За результатами дослідження динаміки рівня комплаєнса на різних етапах лікування встановлено, що на етапі закінчення основного лікувального курсу його рівень в основній групі був достовірно (р вище, ніж в групі порівняння (81,55% та 65,07% відповідно). В останній він характеризувався тенденцією до зниження і найбільш низьким був на стадії підтримуючої терапії (19,51%; проти 59,85% - в основній).

Аналіз динаміки типів комплаєнса показав статистично значимі відмінності у стратегіях дотримання терапевтичного режиму, що використовувались пацієнтами двох груп. На етапі другого та третього досліджень у хворих основної групи домінувало формальне ставлення до вимог терапії, яке забезпечувало порівняно високий рівень відповідності поведінки терапевтичним рекомендаціям при наявності зовнішніх установок на тверезість, а у хворих з групи порівняння переважало нестабільне, амбівалентне, непослідовне дотримання режиму, яке часто супроводжувалось зривами та поверненням до вживання алкоголю.

Встановлено, що в основній групі хворих показник участі у протирецидивній терапії склав 71,66 %, а в групі порівняння - 36,66%, тобто, майже вдвічі більша частина хворих, які брали участь у психокорекційній роботі, погоджувалась з вимогами терапії, відвідувала лікаря у встановлені строки та отримувала протирецидивне лікування після завершення основного курсу.

Катамнестичне спостереження упродовж одного року після лікування показало, що стійка мотивація відмови від вживання алкоголю зберігалася у 65,00% хворих з основної групи, тоді як в групі порівняння цей показник склав 26,66% (р)

ВИСНОВКИ

1. У дисертаційній роботі здійснено теоретичне обґрунтування й запропоновано нове рішення актуальної задачі - виявлення особливостей комплаєнса хворих на алкогольну залежність, створення його типологічної класифікації і розробки на цій основі системи психологічної корекції, спрямованої на підвищення мотивації до лікування та оптимізацію процесу дотримання терапевтичного режиму хворими даної категорії.

2. Комплаєнсом є комплекс уявлень, переконань та дій пацієнта по забезпеченню процесу дотримання терапевтичного режиму. Комплаєнс розглядається як динамічне багаторівневе психологічне утворення зі складною структурою, яке обумовлюється направленістю пацієнта на здобуття певних прогнозованих ним результатів терапії та внутрішнім відносно стійким прагненням до подолання симптомів хвороби. Формування оптимального комплаєнса є надійним предіктором успішності лікувально-реабілітаційного процесу.

3. Дотримання терапевтичного режиму передбачає своєчасний прийом призначених лікарських засобів, додержання рекомендацій по зміні стилю життя й поведінки, які обумовлюють хворобу, і активну участь у психокорекційній програмі у період основного та протирецидивного курсів лікування. Відповідно до степеню дотримання терапевтичного режиму виділено три рівня комплаєнса: повний (при виконанні більш 80% вимог терапії), частковий (від 20% до 80% вимог) та низький (менш ніж 20%). На початковому етапі лікування повний комплаєнс встановлено у 20,00% пацієнтів, частковий - у 62,22%, низький - у 17,78%. Рівень комплаєнса пацієнта відображає реалізовану у вчинках згоду на лікування, готовність до співпраці та вірогідність участі у програмі підтримуючої терапії.

4. Рівень комплаєнса хворих на алкогольну залежність детермінується складним сполученням соціально-демографічних, клінічних та психологічних чинників. До чинників, які сприяють формуванню повного комплаєнса відносяться: пізній початок захворювання; наявність роботи та підтримки сім'ї; мотиви вживання алкоголю, пов'язані з бажанням нейтралізувати негативні емоційні переживання; терапевтичні установки на розуміння прихованих причин хвороби та зміну хворобливих стереотипів поведінки; сензитивний (що відбиває чутливість до оцінок оточуючих) та ергопатичний (прагнення компенсувати втрачені можливості, самореалізуватися за допомогою роботи) типи ставлення до хвороби; високий рівень суб'єктивного контролю в професійній області; соціальна активність, практичність та здатність адекватно оцінювати свій стан. Чинниками, які пов'язані з комплаєнсом низького рівня, є: молодий вік пацієнта; часті рецидиви; повторні госпіталізації; адиктивна мотивація вживання алкоголю (фіксація у мотиваційній сфері патологічного потягу до алкоголю, потребу у сп'янінні); терапевтичні установки на здобуття "вторинного виграшу" від захворювання (сприйняття хвороби як привід для відкладання рішення життєвих питань та уникнення відповідальності); апатичний та меланхолійний типи ставлення до хвороби; загальний низький рівень суб'єктивного контролю; конфліктність, недбалість, ригідність та конкретність мислення.

5. Типологічна класифікація комплаєнса хворих на алкогольну залежність відображає спектр ставлень пацієнтів до призначеного терапевтичного режиму та включає: конструктивний (найбільш оптимальний), формальний (формальне ставлення до вимог терапії), пасивний (підкорення режиму без усвідомлення його необхідності), симбіотичний (залежність від лікаря), нестабільний (спонтанність у додержані режиму), негативістичний (опір терапевтичним мірам) і дефіцитарний (некритичний до проявів хвороби) типи комплаєнса. Серед обстежених хворих розподіл за типом комплаєнса був наступним: конструктивний (4,44%), формальний (15,56%), пасивний (18,89%), симбіотичний (11,11%), нестабільний (27,78%), негативістичний (7,78%), дефіцитарний (14,44%).

6. З урахуванням особливостей комплаєнса хворих на алкогольну залежність розроблено, апробовано і впроваджено систему психокорекції, спрямовану на оптимізацію процесу дотримання терапевтичного режиму, яка складається з 7 модулів, а саме: 1) мотивація пацієнтів до терапевтичної співпраці; 2) розширення самопізнання та підвищення критичності; 3) корекція амбівалентності та дестигматизація; 4) мотивація до зміни проблемної поведінки; 5) мотивація до довготривалого прийому ліків; 6) тренінг самокерування; 7) закріплення моделей оптимального дотримання режиму. Для хворих з різними типами комплаєнса було створено відповідні моделі системи психокорекції та визначено адекватні стратегії її реалізації, що сприяло індивідуалізації втручання й досягненню поставлених цілей в більш стислі терміни.

7. Встановлено, що на початковому етапі лікування комплаєнс хворих на алкогольну залежність відрізнявся високим рівнем (73,89% та 75,01% в основній групі та в групі порівняння відповідно), але носив переважно нестабільний, пасивний або формальний характер. На етапі закінчення основного лікувального курсу рівень комплаєнса у пацієнтів, що брали участь у психокорекційних заняттях, діагностовано достовірно вищий рівень комплаєнса, ніж у хворих з групи порівняння (81,55% і 65,07% відповідно) та встановлена позитивна динаміка показників конструктивного і формального типів дотримання терапевтичного режиму, тоді як в групі порівняння переважали пасивні і нестабільні патерни дотримання режиму. На етапі підтримуючої терапії рівень комплаєнса характеризувався тенденцією до зниження, при цьому в основній групі його рівень склав 59,85%, а в групі порівняння - 19,51%.

8. Оцінка ефективності розробленої системи психокорекції показала, що її реалізація сприяла формуванню у хворих основної групи критичного ставлення до захворювання, сприятливих очікувань від лікування та мотивації до довгострокової терапевтичної співпраці, що супроводжувалося позитивною динамікою в емоційній і поведінковій сферах. Показник участі хворих у протирецидивній терапії, досягнутий в основній групі, склав 71,66%, а в групі порівняння - 36,66%. Катамнестичне спостереження впродовж одного року після лікування показало, що стійка мотивація на відмову від вживання алкоголю зберігалася в 65,00% хворих з основної групі, тоді як в групі порівняння цей показник склав 26,66%.