Детский аутизм

Размещено на http://www.allbest.ru/

Детский аутизм- достаточно распространенное явление, встречающееся не реже, чем слепота или глухота. Встретить такого ребенка может каждый человек, который постоянно имеет дело с детьми. Детский аутизм проявляется в очень разных формах, при различных уровнях интеллектуального и речевого развития, поэтому ребенка с аутизмом можно обнаружить и в специальном, и в обычном детском саду, во вспомогательной школе и в престижном лицее. И всюду такие дети испытывают огромные трудности во взаимодействии с другими людьми, в общении и социальной адаптации и требуют специальной поддержки. Однако вместо этого они часто встречают непонимание, недоброжелательство и даже отторжение, получают тяжелые душевные травмы.

Очень важна информированность общества о проблемах детского аутизма. Аутичный ребенок внешне может производить впечатление просто избалованного, капризного, невоспитанного. И непонимание, осуждение окружающих на улице, в транспорте, в магазине сильно усложняет положение и его самого, и родителей. В результате у них рождается стремление ''противостоять всему миру'', рвутся дружеские связи, растет страх перед появлением в общественных местах- т.е. формируется вторичная аутизация всей семьи.

При отсутствии своевременной диагностики и адекватной помощи, доброжелательной и грамотной поддержки окружающих большая часть таких детей в итоге признается необучаемой и не адаптируется социально. В то же время, в результате своевременно начатой упорной коррекционной работы, возможно преодоление аутистических тенденций и постепенное вхождение ребенка в социум. В разном темпе, с разной результативностью, но каждый аутичный ребенок может постепенно продвигаться ко все более сложному взаимодействию с людьми, и каждый серьезный шаг на этом пути доставляет огромную радость и удовлетворение ему и его близким. Нередко успешной социализации способствует особая одаренность ребенка в какой-либо сфере: это может быть, например, ''врожденная'' грамотность, способность к музыке, рисованию, техническому конструированию.

СТРАННЫЙ РЕБЕНОК

Под аутизмом в широком смысле понимается обычно явная необщительность, стремление уйти от контактов, жить в своем собственном мире. Неконтактность, однако, может проявляться в разных формах и по разным причинам. Иногда она оказывается просто характерологической чертой ребенка, но бывает вызвана и недостаточностью его зрения или слуха, глубоким интеллектуальным недоразвитием и речевыми трудностями, невротическими расстройствами или тяжелым госпитализмом. Существует, однако, нарушение общения, при котором все эти трудности связаны в один особый и странный узел, где сложно разделить первопричины и следствия и понять: не хочет или не может ребенок общаться; а если не может, то почему. Такое нарушение может быть связано с синдромом раннего детского аутизма.

Родителей чаще всего тревожат следующие особенности поведения таких детей: стремление уйти от общения, ограничение контактов даже с близкими людьми, неспособность играть с другими детьми, отсутствие активного, живого интереса к окружающему миру, стереотипность в поведении, страхи, агрессия, самоагрессия. Могут также отмечаться нарастающая с возрастом задержка речевого и интеллектуального развития, трудности в обучении. Характерны сложности в освоении бытовых и социальных навыков.

СИНДРОМ РАННЕГО ДЕТСКОГО АУТИЗМА

В 1943г. Американский клиницист Л. Каннер, обобщив наблюдения 11 случаев, впервые сделал заключение о существовании особого клинического синдрома с типичным нарушением психического развития, назвав его “синдром раннего детского аутизма”. Доктор Каннер не только описал сам синдром, но и выделил наиболее характерные черты его клинической картины. На это исследование в основном опираются и современные критерии этого синдрома, получившего впоследствии второе название- “синдром Каннера”.

Наиболее яркими внешними проявлениями синдрома детского аутизма, обобщенными в клинических критериях, являются:

- аутизм как таковой, т. е. предельное, “экстремальное” одиночество ребенка, снижение способности к установлению эмоционального контакта, коммуникации и социальному развитию. Характерны трудности установления глазного контакта (непереносимость взгляда в глаза, “бегающий взгляд”, взгляд мимо или “сквозь” людей. Фрагментарность зрительного внимания с преобладанием зрительного восприятия на периферии поля зрения). Обычны сложности в выражении ребенком своих эмоциональных состояний и понимании им состояний других людей. Трудности контакта, установления эмоциональных связей проявляются даже в отношениях с близкими(вплоть до полного безразличия к ним), но в наибольшей мере аутизм нарушает развитие отношений со сверстниками.

- стереотипность в поведении, связанная с напряженным стремлением сохранить постоянные, привычные условия жизни; сопротивление малейшим изменениям в обстановке, порядке жизни, страх перед ними; поглощенность однообразными действиями- моторными и речевыми: вращение кистей рук перед глазами, перебирание пальцами, пронация-супинация и сгибание-разгибание кистей и предплечий, раскачивания туловищем или головой, прыжки, повторение одних и тех же звуков, слов, фраз; пристрастие к одним и тем же предметам, одним и тем же манипуляциям с ними: трясению, постукиванию, разрыванию, верчению; захваченность стереотипными интересами, одной и той же игрой, одной темой в рисовании, разговоре. Однообразные игры имеют вид стереотипных манипуляций с предметами неигрового назначения( веревочки, ключи, гайки, бутылки и т. п. ) или с игрушками, которые используются не по назначению.

-особая характерная задержка и нарушение развития речи, прежде всего- ее коммуникативной функции. В одной трети, а по некоторым данным даже в половине случаев это может проявляться как мутизм (отсутствие целенаправленного использования речи для коммуникации, при котором сохраняется возможность случайного произнесения отдельных слов и даже фраз). Когда же устойчивые речевые формы развиваются, они тоже не используются для коммуникации: так. Ребенок может увлеченно декламировать одни и те же стихотворения, но не обращаться за помощью к родителям даже в самых необходимых случаях. Характерны эхолалии (немедленные или задержанные повторения услышанных слов или фраз), длительное отставание в способности правильно использовать в речи личные местоимения: ребенок может называть себя “ты”, “он”, по имени, обозначать свои нужды безличными приказами ( “накрыть”,“дать пить” и т. д.). Даже если такой ребенок формально имеет хорошо развитую речь с большим словарным запасом, развернутой “взрослой” фразой, то она тоже носит характер штампованности, “фонографичности”. Он не задает вопросов сам и может не отвечать на обращения к нему, т. е. избегает речевого взаимодействия как такового. Характерно, что речевые нарушения проявляются в контексте более общих нарушений коммуникации: ребенок практически не использует мимику и жесты. Кроме того, обращают на себя внимание необычный темп, ритм, мелодика, интонации речи.

-раннее проявление указанных расстройств (до 2,5-3 лет), что подчеркивал уже доктор Каннер. При этом, речь идет не о регрессе, а скорее об особом раннем нарушении психического развития ребенка.

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ДЕТСКОГО АУТИЗМА

Доктор Каннер считал, что детский аутизм связан с особой патологической нервной конституцией ребенка, в которой он не выделял отдельных признаков органического поражения нервной системы.Со временем развитие средств диагностики позволило выявить накопление такой симптоматики у детей с аутизмом; в трети случаев, которые описал сам Каннер, в подростковом возрасте наблюдались эпилептические приступы. Современные исследования подчеркивают, что детский аутизм развивается на основе явной недостаточности нервной системы, и уточняют, что нарушения коммуникации и трудности социализации проявляются вне связи с уровнем интеллектуального развития, т. е. как при низких, так и при высоких его показателях.

В ряде стран были проведены исследования по выявлению распространенности детского аутизма. Установлено, что данный синдром встречается примерно в 3-6 случаях на 10000 детей, обнаруживаясь у мальчиков в 3-4 раза чаще, чем у девочек.

В начале 50-х годов нашего столетия возникла гипотеза о психогенном (возникшем в результате психической травмы) происхождении отклонения. Наиболее последовательным ее проводником был австрийский психотерапевт доктор Б. Беттельхейм, основавший в США известную детскую клинику. Нарушение развития эмоциональных связей с людьми, активности в освоении окружающего мира он связывал с неправильным, холодным отношением родителей к ребенку, подавлением его личности. Таким образом, ответственность за нарушение развития “биологически полноценного” ребенка возлагалась на родителей, что часто было для них причиной тяжелых психических травм. В итоге, в результате проведенных исследований, гипотеза о психогенном происхождении раннего детского аутизма не получила подтверждения.

В настоящее время считается, что ранний детский аутизм является следствием особой патологии, в основе которой лежит именно недостаточность центральной нервной системы. Известно, что у аутичных детей признаки мозговой дисфункции наблюдаются чаще обычного, у них нередко проявляются и нарушения биохимического обмена. Эта недостаточность может быть вызвана широким кругом причин: генетической обусловленностью, хромосомными аномалиями (в частности, фрагильной Х-хромосомой), врожденными обменными нарушениями. Она может также оказаться результатом органического поражения ЦНС в результате патологии беременности и родов, последствием нейроинфекции, рано начавшегося шизофренического процесса. Американский исследователь Э. Орниц выявил более 30 различных патогенных факторов, которые способны привести к формированию синдрома Каннера. Аутизм может проявиться вследствие самых разных заболеваний, например врожденной краснухи или туберозного склероза. Таим образом, специалисты указывают на полиэтиологию синдрома раннего детского аутизма и его полинозологию.

Безусловно, действие различных патологических агентов вносит индивидуальные черты в картину синдрома. В разных случаях аутизм может быть связан с нарушениями умственного развития различной степени, более или менее грубым недоразвитием речи; эмоциональные расстройства и проблемы общения могут иметь различные оттенки.

ОТ ЧЕГО СЛЕДУЕТ ОТЛИЧАТЬ ДЕТСКИЙ АУТИЗМ

Порой аутизм можно спутать с некоторыми другими встречающимися у детей проблемами.

Во-первых, почти у каждого аутичного ребенка в младенчестве подозревают глухоту или слепоту. Эти подозрения вызваны тем, что он, как правило, не откликается на свое имя, не следует указаниям взрослого, не сосредотачивается с его помощью. Однако, подобные подозрения быстро рассеиваются, поскольку отсутствие реакции на социальные стимулы часто сочетается у ребенка со “сверхочарованностью” определенными звуковыми и зрительными впечатлениями, вызванными, например, восприятием шуршания, музыки, света лампы, теней, узора обоев на стене - их особое значение для ребенка не оставляет сомнений, что он может видеть и слышать.

Важно также помнить о характерном различии реакций на социальные и физические стимулы. Для здорового ребенка социальные стимулы чрезвычайно важны. Он, прежде всего, отзывается на то, что исходит от другого человека. Аутичный ребенок, наоборот, может игнорировать близкого человека и чутко откликаться на иные стимулы.

Во-вторых, часто возникает необходимость соотнести детский аутизм и умственную отсталость. Детский аутизм может быть связан с разными, в том числе очень низкими, количественными показателями умственного развития. По крайней мере, две трети детей с аутизмом при обычном психологическом обследовании оцениваются как умственно отсталые (а половина из этих двух третей - как глубоко умственно отсталые). Необходимо, однако, понимать, что нарушение интеллектуального развития при детском аутизме имеет качественную специфику: при количественно ровном коэффициенте умственного развития ребенок с аутизмом по сравнению с ребенком - олигофреном может проявлять гораздо большую сообразительность в отдельных областях и значительно худшую адаптацию к жизни в целом.

В-третьих, в некоторых случаях необходимо отличать речевые трудности рои детском аутизме от других нарушений речевого развития. Странная интонация, штампы, перестановка местоимений, эхолалии - все это проявляется так ярко, что проблем дифференциации с другими речевыми расстройствами, как правило, не возникает. Однако в некоторых, а именно самых тяжелых и самых легких, случаях детского аутизма трудности все же возможны.

В самом тяжелом случае - случае мутичного ребенка может встать вопрос о моторной и сенсорной алалии. Мутичный ребенок отличается от страдающего моторной алалией тем, что иногда может непроизвольно произносить не только слова, но даже сложные фразы. Труднее решить вопрос о сенсорной алалии. Глубоко аутичный ребенок не сосредоточивается на обращенной к нему речи, она не является инструментом организации его поведения. Понимает ли он то, что ему говорят, сказать трудно. Опыт показывает, что даже если он и пытается сосредоточиться на инструкции, то не удерживает ее в сознании целиком. В этом он сходен с ребенком, испытывающим трудности в понимании речи. С другой стороны, аутичный ребенок может иногда адекватно воспринимать и учитывать в поведении относительно сложную информацию, полученную из речевого сообщения, обращенного к другому человеку.

Самым же главным идентифицирующим признаком является характерное для глубоко аутичного ребенка глобальное нарушение коммуникации: в отличие от ребенка с чисто речевыми трудностями, он не пытается выразить свои желания вокализацией, взглядом, мимикой или жестами.

В наиболее легких случаях детского аутизма, когда вместо полного отсутствия коммуникации наблюдаются лишь связанные с ней затруднения, возможны проявления самых разных речевых нарушений. В подобных случаях можно обнаружить явные проблемы с восприятием речевой инструкции, общую смазанность и нечеткость произношения, запинки, аграмматизмы, трудности в построении фразы. Все эти проблемы возникают именно при попытке ребенка вступить в коммуникацию, организовать целенаправленное речевое взаимодействие. Когда же высказывания автономны, ненаправленны, штампованны, тогда речь может быть более чистой, фраза более правильной. При дифференциации в таких случаях следует отталкиваться именно от сравнения возможностей понимания и использования речи в ситуациях аутостимуляции и направленного взаимодействия.

В-четвертых, важно разграничивать детский аутизм и шизофрению. При детской шизофрении более позднее начало и наследственная отягощенность шизофренией. Больные аутизмом имеют более разбросанный профиль IQ и достоверно более низкие показатели субтеста понятливости по сравнению с больными шизофренией.

Наконец, в-пятых, необходимо остановиться на различении синдрома детского аутизма и нарушений общения, обусловленных особыми условиями жизни, воспитания ребенка. Такие нарушения могут возникнуть, если еще в раннем возрасте ребенок лишен самой возможности установить эмоциональный контакт с близким человеком, т. е. в случаях так называемого детского госпитализма. Известно, что нехватка эмоциональных контактов с людьми, недостаток впечатлений часто вызывают серьезную задержку психического развития у детей, воспитывающихся в домах ребенка. У них возможно также развитие особой стереотипной активности, призванной компенсировать недостаток контактов с миром. Однако стереотипные действия не носят при госпитализме такого изощренного характера, как при детском аутизме: это может быть просто упорное раскачивание или сосание пальца. Принципиально здесь то, что ребенок с госпитализмом, попав в нормальные условия, может компенсироваться, по сравнению с аутичным, гораздо быстрее, поскольку у него отсутствуют внутренние препятствия для эмоционального развития.

Другой причиной психогенного нарушения общения может быть отрицательный невротический опыт ребенка: перенесенная травма, несостоятельность во взаимодействии с другим человеком. Нарушение общения здесь, как правило, избирательно и касается именно отдельных, тяжелых для ребенка ситуаций. Даже если невротический опыт повлек за собой избирательный мутизм, т. е. мутизм, проявляющийся в особых обстоятельствах (во время ответа на уроке, при общении с чужими взрослыми и т. д.), то и тогда у ребенка с нарушениями психогенного характера контакт с близкими, с детьми в игровой ситуации вполне сохраняется. В случае же детского аутизма возможность коммуникации нарушена в целом, причем наиболее трудна для таких детей организация как раз необязательных игровых контактов со сверстниками.

ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ АУТИЧНОГО РЕБЕНКА

Со дня рождения аутичного ребенка проявляется типичное сочетание двух патогенных факторов:

- нарушение возможности активно взаимодействовать со средой;

- снижение порога аффективного дискомфорта в контактах с миром.

Первый фактор дает о себе знать и через снижение жизненного тонуса, и через трудности в организации активных отношений с миром. Сначала он может проявиться как общая вялость ребенка, который никого не беспокоит, не требует к себе внимания, не просит есть или сменить пеленку. Чуть позже, когда ребенок начнет ходить, аномальным оказывается распределение его активности: он “то бежит, то лежит”. Уже очень рано такие дети удивляют отсутствием живого любопытства, интереса к новому; они не исследуют окружающую среду; любое препятствие, малейшая помеха тормозят их активность и заставляют отказаться то осуществления намерения. Однако наибольший дискомфорт такой ребенок испытывает при попытке целенаправленно сосредоточить его внимание, произвольно организовать его поведение.

Второй фактор (снижение порога дискомфорта в контактах с миром) проявляет себя не только как часто наблюдаемая болезненная реакция на обычные звук, свет, цвет или прикосновение (особенно характерна такая реакция в младенчестве), но и как повышенная чувствительность, ранимость при контакте с другим человеком. Для большинства таких детей характерна не только повышенная ранимость, но и тенденция надолго фиксироваться на неприятных впечатлениях, формировать жесткую отрицательную избирательность в контактах, создавать целую систему страхов, запретов, всевозможных ограничений.

Аутизм развивается не только потому, что ребенок раним и мало вынослив в эмоциональном отношении. Стремление ограничивать взаимодействие даже с близкими людьми связано с тем, что именно они требуют от ребенка наибольшей активности, а как раз это требование он выполнить не может. Нарушения социального поведения являются центральными, с раннего возраста ребенок не обнаруживает интереса к звуку человеческого голоса, не ждет, чтобы его взяли на руки. Когда он начинает ходить, то обычно не следует за родителями по жилищу, не обнаруживает страха остаться одному. Он может не распознавать лиц ближайшего окружения и если обращается к кому-то, то это с равным успехом может быть родитель или чужой человек. В более старшем возрасте могут появиться элементы привязанности в отношениях с родными, но сверстников он избегает или не выражает интереса к общению с ними. В играх и общении с родными отсутствует подражание поведению окружающих. Вовлечение в групповые игры в легких случаях расстройства может быть лишь пассивным, устойчивости отношений мешает некомпетентность в общении (высказывания невпопад, непонимание юмора, безразличие к интересам т чувствам других и т. п.).

Стереотипность тоже вызывается необходимостью взять под контроль контакты с миром и оградить себя от дискомфортных впечатлений, от страшного. Другая причина - ограниченная способность активно и гибко взаимодействовать со средой. Иначе говоря, ребенок опирается на стереотипы потому, что может приспосабливаться только к устойчивым формам жизни.

В условиях частого дискомфорта, ограниченности активных положительных контактов с миром обязательно развиваются особые патологические формы компенсаторной аутостимуляции, позволяющие такому ребенку поднять свой тонус и заглушить дискомфорт. Наиболее ярким примером являются однообразные движения и манипуляции с объектами, цель которых - воспроизведение одного и того же приятного впечатления.

В развитии моторики задерживается формирование навыков бытовой адаптации, освоение обычных, необходимых для жизни, действий с предметами. Вместо этого активно пополняется арсенал стереотипных движений, таких манипуляций с предметами, которые позволяют получать необходимые стимулирующие впечатления, связанные с соприкосновением, изменением положения тела в пространстве, ощущением своих мышечных связок, суставов и т. д. Это могут быть взмахи рук, застывания в определенных странных позах, избирательное напряжение отдельных мышц и суставов, бег по кругу или от стены к стене, прыжки, кружение, раскачивание, карабканье по мебели, перепрыгивание со стула на стул, балансировка; стереотипные действия с объектами: ребенок может неутомимо трясти веревочкой, стучать палкой, рвать бумагу, расслаивать на нитки кусочек ткани, передвигать и вертеть предметы и т. п.

Такой ребенок предельно неловок в любом совершаемом “для пользы” предметном действии - и в крупных движениях всего тела, и в тонкой ручной моторике. Он не может подражать, схватывая нужную позу; плохо управляет распределением мышечного тонуса: тело, рука, пальцы могут быть слишком вялы или слишком напряжены, движения слабо координируются, не усваивается их временная последовательность. В то же время он может неожиданным образом проявить исключительную ловкость в своих странных действиях: переноситься, как акробат, с подоконника на стул, удерживать равновесие на спинке дивана, на бегу крутить на пальце вытянутой руки тарелку, выкладывать орнамент из мелких предметов или спичек.

В развитии восприятия такого ребенка можно отметить нарушения ориентировки в пространстве, искажения целостной картины реального предметного мира и изощренное вычленение отдельных, аффективно значимых, ощущений собственного тела, а также звуков, красок, форм окружающих вещей. Обычны стереотипные надавливания на ухо или глаз, обнюхивание, облизывание предметов, перебирание пальцами перед глазами, игра с бликами, тенями.

Характерно и наличие более сложных форм сенсорной аутостимуляции. Ранний интерес к цвету, пространственным формам может проявиться в увлечении выкладыванием орнаментальных рядов, причем этот интерес может отразиться даже в развитии речи ребенка. Его первыми словами могут быть далеко не самые нужные обычному малышу названия сложных оттенков цветов и форм - например “бледно-золотистый”, или “параллелепипед”. В двухлетнем возрасте ребенок может всюду выискивать форму шара или очертания знакомых ему букв и цифр. Его может поглощать конструирование - он будет засыпать за этим занятием, а, проснувшись, увлеченно продолжать соединять все те же детали. Очень часто уже до года проявляется страстное увлечение музыкой, причем у ребенка может обнаружиться абсолютный музыкальный слух.

Речевое развитие аутичного ребенка отражает сходную тенденцию. При общем нарушении развития целенаправленной коммуникативной речи возможно увлечение отдельными речевыми формами, постоянная игра звуками, слогами и словами, рифмование, пение, коверкание слов, декламация стихов и т. п.

Ребенок зачастую вообще не может направленно обратиться к другому человеку, даже просто позвать маму, попросить ее о чем-то, выразить свои нужды, но, напротив, способен рассеянно повторять: “луна, луна, выгляни из-за туч”, чисто произносить интересные по звучанию слова: “ охра”, “суперимпериализм”, и т. д. Используя для дела только скудный набор речевых штампов, он может одновременно проявлять острую чувствительность к речевым формам, словам как таковым.

Вследствие задержки развития разговорной речи, ребенок дает знать о своих желаниях криком и плачем, позднее - хватая других за руку и направляя к желаемому объекту. Внешне заметна лишь крайняя степень выраженности испытываемых ребенком эмоций, мимика и жестикуляция обычно не используются. Аффект может быть уплощенным, чрезмерным, лабильным или неадекватным ситуации. Ребенок может безразлично относиться к реальной опасности и обнаруживать неадекватный страх в связи с каким-либо безвредным предметом.

В тяжелых случаях дети вообще не обнаруживают понимания речи, в менее серьезных могут следовать простым, конкретным инструкциям, сопровождаемым жестами. В легких - не понимают лишь юмор, абстрактные и идиоматические речевые обороты. Около половины больных остаются немыми всю свою жизнь, демонстрируя в лучшем случае лишь бессмысленную эхолалию. Если речь формируется, то имеются специфические речевые нарушения, которые отражают не только дефицит мотивации к общению. Развивающаяся речь искажена, фрагментирована, монотонна, аграмматична и изобилует неологизмами. Появляющиеся интонации могут не соответствовать значению высказывания, не усваивается значение местоимений. Качество произношения эхолалических фрагментов, содержание которых больными не воспринимается, может быть выше, чем собственная спонтанная речь. Использовавшееся ранее слово может исчезнуть из словаря ребенка на месяцы или годы. Даже если появляется беглая речь, больные оказываются неспособными к истинному диалогу, поддержание разговора о чем-то, их не интересующем, маловероятно.

В развитии мышления таких детей отмечаются огромные трудности произвольного обучения, целенаправленного разрешения реально возникающих задач. Такому ребенку сложно понять развитие ситуации во времени, развести в последовательности событий причины и следствия. Это очень ярко проявляется при пересказе учебного материала, выполнении заданий, связанных с сюжетными картинками, отмечаются проблемы с пониманием логики другого человека.

В случае детского аутизма не следует вести речь об отсутствии отдельных способностей, например способности к обобщению, к пониманию причинно-следственных отношений или к планированию. В рамках стереотипной ситуации многие аутичные дети могут обобщать, использовать игровые символы, выстраивать программу действий. Однако они не в состоянии активно перерабатывать информацию, активно использовать свои способности, с тем, чтобы приспосабливаться к ежесекундно меняющемуся миру, непостоянству намерений другого человека.

При столкновении с реальной проблемой, решения которой ребенок не знает заранее, он чаще всего оказывается несостоятельным. Так, ребенка, упивающегося проигрыванием шахматных задач из учебника, воспроизведением классических шахматных композиций, ставят в тупик ходы самого слабого, но реального партнера, действующего по своей, не известной заранее, логике.

Наиболее очевидная поведенческая проблема - активный негативизм, под которым понимается отказ ребенка делать что-либо вместе с взрослыми, уход от ситуации обучения, произвольной организации. Проявления негативизма могут сопровождаться усилением аутостимуляции, физическим сопротивлением, криком, агрессией, самоагрессией.

Огромную проблему составляют страхи ребенка. Они могут быть непонятны окружающим, так как непосредственно связаны с особой сенсорной ранимостью таких детей. Испытывая страх, они зачастую не умеют объяснить, что именно их пугает, но позже, при установлении эмоционального контакта и развитии способов коммуникации, ребенок может рассказать, например, о том, что в четырехлетнем возрасте его крики ужаса и невозможность войти в собственную комнату были связаны с непереносимо резким лучом света, падающим из окна на плинтус. Его могут пугать объекты, издающие резкие звуки: урчащие трубы в ванной, бытовые электроприборы; возможны особые страхи, связанные с тактильной сверхчувствительностью, такие как непереносимость ощущения от дырки на колготках или незащищенности высунувшихся из-под одеяла голых ножек.

Часто страхи возникают из-за склонности ребенка слишком остро реагировать на ситуации, в которых присутствуют признаки реальной угрозы, инстинктивно узнаваемые каждым человеком. Так возникает и закрепляется, например, страх умывания: взрослый долго и тщательно моет лицо ребенка, захватывая одновременно его рот и нос, что затрудняет дыхание. Подобного же происхождения и страх одевания: голова застревает в вороте свитера, что рождает острое ощущение дискомфорта. Летом такого ребенка пугают бабочки, мухи и птицы из-за их резкого встречного движения; лифт создает у него ощущение опасности из-за стесненности в небольшом замкнутом пространстве. И тотален страх новизны, нарушений сложившегося стереотипа жизни, неожиданного развития ситуации собственной беспомощности в непривычных условиях.

Когда такому ребенку плохо, он может стать агрессивным по отношению к людям, вещам и даже самому себе. По большей части его агрессия не направлена ни на что специально. Он просто в ужасе отмахивается от “наступления” на него внешнего мира, от вмешательства в его жизнь, от попыток нарушить его стереотипы. Однако безадресный характер не снижает ее интенсивности - это могут быть взрывы отчаяния чрезвычайной разрушительной силы, сокрушающие все вокруг.

Однако крайним проявлением отчаяния и безысходности оказывается самоагрессия, часто представляющая действительную физическую опасность для ребенка, поскольку может вызвать его самоповреждение. В угрожающей ситуации интенсивность аутостимуляции нарастает, она приближается к болевому порогу и может перейти через него. Раскачиваясь, аутичный ребенок начинает биться обо что-нибудь головой; нажимая на глаз, делает это так сильно, что рискует повредить его; ощущая опасность, начинает бить, царапать, кусать себя.

Характерным течением детского аутизма является постепенное улучшение с высокой степенью его нерегулярности, возможными эпизодами регресса на фоне ситуативного стресса, интеркуррентных заболеваний, пубертата, а также эпизодами быстрого развития, не объясняемыми внешними условиями.

КЛАССИФИКАЦИИ ДЕТСКОГО АУТИЗМА

Известно, что, несмотря на общность нарушений в психической сфере, аутичные дети значительно различаются по глубине дезадаптации, тяжести проблем, прогнозу возможного развития. Мутизм и не по возрасту взрослая речь, ранимость, страхи и отсутствие чувства реальной опасности, тяжелая умственная недостаточность и высокоинтеллектуальные интересы, неизбирательность по отношению к близким и напряженная симбиотическая связь с матерью, ускользающий взор ребенка и его очень открытый, крайне наивный взгляд, устремленный на лицо взрослого,- все это сосуществует в сложной, полной парадоксов картине детского аутизма. Поэтому, несмотря на общую логику нарушения развития, невозможно говорить о работе с аутичным ребенком “вообще”; насущной проблемой всегда являлась разработкой адекватной классификации, дифференциации внутри синдрома детского аутизма.

Первыми такими попытками были клинические классификации, опирающиеся на этиологию синдрома, различение форм биологической патологии, обусловливающей его развитие. Эти классификации играют значительную роль в деле разработки адекватных подходов к оказанию медикаментозной помощи подобным детям.

Существует также идея классификации таких детей по характеру социальной дезадаптации. Английский исследователь доктор Л. Винг разделила аутичных детей по их возможностям вступления в социальный контакт на “одиноких” (не вовлекающихся в общение), “пассивных” и “активных-но-нелепых”. Наилучший прогноз социальной адаптации она связывает с “пассивными” детьми.

В раннем детстве нарушения активности и ранимость у аутичных детей присутствуют в неравной степени, и, соответственно, перед ними встают различные проблемы. При этом первоочередными оказываются разные жизненные задачи, вследствие чего каждый ребенок и вырабатывает свои способы взаимодействия с миром и защиты от него.

На первый план в поведении аутичных детей выступают, конечно, яркие проявления патологических форм компенсаторной защиты. Сам аутизм может проявляться в разных формах: 1) как полная отрешенность от происходящего; 2)как активное отвержение; 3) как захваченность аутистическими интересами и, наконец, просто 4) как чрезвычайная трудность организации общения и взаимодействия.

Таким образом, можно различить четыре группы детей с совершенно разными типами поведения.

Основные жалобы, с которыми обращается к специалистам семья ребенка первой группы,- это отсутствие речи и невозможность организовать ребенка: поймать взгляд, добиться ответной улыбки, услышать жалобу, просьбу, получить отклик на зов, обратить его внимание на инструкцию, добиться выполнения поручения. Такие дети демонстрируют в раннем возрасте наибольший дискомфорт и нарушение активности. В период развернутых проявлений синдрома явный дискомфорт остается в прошлом, поскольку компенсаторная защита от мира строится у них радикально: не иметь с ним никаких точек активного соприкосновения. Аутизм таких детей максимально глубок, он проявляется как полная отрешенность от происходящего вокруг.

Дети этой группы производят загадочное впечатление своим отрешенным и, тем не менее, часто лукавым и умным выражением лица, особой ловкостью, даже грациозностью в движениях; тем, что не откликаются на просьбы и ничего не просят сами, часто не реагируют даже на боль, голод и холод, не проявляют испуга в ситуациях, в которых испугался бы любой другой ребенок. Они проводят время, бесцельно передвигаясь по комнате, лазая, карабкаясь по мебели, или застывают перед окном, созерцая движение за ним, и затем продолжают собственное движение. При попытке остановить их, удержать, добиться внимания, заставить что-то сделать может возникнуть дискомфорт, и, как реакция на него - крик, самоагрессия; однако самоуглубленное равновесие восстанавливается, как только ребенка оставляют в покое.

Такие дети не развивают практически никаких форм активной избирательности в контактах с миром, целенаправленность не проявляется у них ни в моторном действии, ни в речи - они мутичны. Ребенок не только не пользуется речью - он не использует жесты, мимику, изобразительные движения. Даже гуление и лепет таких детей производят странное впечатление: в них тоже нет элемента коммуникации, звуки носят скорее неречевой характер - это может быть особое бормотание, щебет, свист, скрип, часто звуковысотное интонирование. Иногда в них может слышаться особая музыкальная гармония. Более того, они почти не пользуются центральным зрением, не смотрят целенаправленно, не рассматривают ничего специально.

Не развиваются у подобных детей и активные формы аутостимуляции - у них почти не имеется фиксированных форм даже примитивных моторных стереотипий. Для них важны ощущения зрительные, вестибулярные, относящиеся к телесным ощущениям, связанные с собственным движением (карабканьем, лазаньем, прыжками). Для получения нужных впечатлений они широко используют возможности окружающей обстановки.

В быту они обычно не создают больших хлопот, пассивно подчиняясь родителям. Они могут использовать близких для активной аутостимуляции: часто с удовольствием позволяют кружить, тормошить себя, но строго дозируют даже эти приятные впечатления, подходят и уходят сами. Однако, несмотря на всю глубину аутизма таких детей, нельзя сказать, что они не привязаны к своим близким. Они не обращаются к ним и стараются уйти от попыток организовать взаимодействие, но держатся в основном рядом. Они страдают от разлуки с близкими и именно в отношениях с ними демонстрируют наиболее сложное поведение. Если им что-то нужно, они могут подвести взрослого к заинтересовавшему их предмету и положить на предмет его руку: это выражение их просьбы, форма максимально активного контакта с миром.

Дети второй группы исходно несколько более активны и чуть менее ранимы в контактах со средой, и сам их аутизм более активен, он проявляется уже не как отрешенность, а как неприятие большей части мира, любых контактов, неприемлемых для ребенка.

Внешне это наиболее страдающие аутичные дети: лицо их обычно напряжено, искажено гримасой страха, характерна для них скованность в движениях. Они пользуются телеграфно свернутыми речевыми штампами, типичны эхолаличные ответы, перестановка местоимений, речь напряженно скандирована. Они в наибольшей степени отягощены страхами, вовлечены в моторные и речевые стереотипии, у них возможны проявления неудержимых влечений, импульсивные действия, генерализованная агрессия, тяжелая самоагрессия.

Активность проявляется у них, прежде всего в развитии избирательных отношений с миром. Конечно, с их ранимостью речь может идти в основном об отрицательной избирательности: фиксируется все неприятное, страшное, формируются множественные запреты. Вместе с тем, такой ребенок уже имеет и привычки, предпочтения, отражающие его желания.

Основная проблема ребенка второй группы состоит в том, что его предпочтения фиксируются очень узко и жестко, любая попытка расширить их диапазон вызывает у него ужас. Может складываться экстремальная избирательность в еде: например, он соглашается есть только вермишель и печенье, причем лишь определенного вкуса и определенной формы. Аналогична избирательность в одежде, из-за которой он часто не может даже на время расстаться с какой-то вещью - отсюда большие сложности с сезонной сменой одежды, даже с обычной стиркой. Эта жесткая избирательность пронизывает все сферы его жизни: прогулка должна протекать по одному и тому же маршруту, в автобусе его устраивает только определенное место, добираться домой надо только на определенном виде транспорта и т. д.

Моторное развитие таких детей представляется гораздо более нарушенным, чем у детей первой группы. Их движения напряженно скованны, механистичны, действия рук и ног плохо скоординированы. Дети как будто не движутся, а меняют позиции; пространство комнаты пересекают согнувшись, перебежками, как будто это опасное место.

Бытовые навыки вырабатываются у них с трудом, но все же легче, чем у детей первой группы. Научить чему-то таких детей можно, действуя их же руками, задавая им извне готовую форму движения. Однако они все же усваивают ее, фиксируют и получают возможность успешно использовать в данных конкретных обстоятельствах. Это уже очень большой шаг вперед, потому что таким образом они могут адаптироваться к привычным домашним условиям, научиться обслуживать себя, самостоятельно есть, одеваться, умываться.

Для детей этой группы типично обилие стереотипных моторных движений, они поглощены ими, и их моторные стереотипии носят самый причудливый и изощренный характер. Это и избирательное напряжение отдельных групп мышц, суставов, и прыжки на напряженных прямых ногах, и взмахи рук, верчение головой, перебирание пальцами, трясение веревочек, палочек. В таких действиях они проявляют исключительную ловкость. Важно отметить, что это ловкость отдельной части тела: все тело сковано, а, например, рука совершает что-то невообразимо искусное.

Что касается речевого развития детей этой группы, то это говорящие дети, они могут пользоваться речью для того, чтобы выражать свои нужды. В то же время развитие речи связано с трудностями: речевые навыки усваиваются, фиксируются в готовой, неизменяемой форме и используются только в той ситуации, в которой и для которой они были выработаны. Таким образом, ребенок накапливает набор речевых штампов, команд, жестко связанных с ситуацией. Эта тенденция усвоения готовых штампов делает понятной склонность к эхолалии, рубленному телеграфному стилю, длительной задержке в использовании местоимений первого лица, просьбам в инфинитиве, в третьем лице и во втором - т. е. в своих обращениях он просто воспроизводит слова близких.

Поражает разрыв: с одной стороны, аграмматичная телеграфная фраза, стремление пользоваться готовыми штампами, цитатами, с другой - любовь к хорошим стихам, их долгое самозабвенное чтение, особое внимание к аффективной стороне речи, самим языковым формам. Возможно также увлечение языковыми конструкциями - и тогда косноязычный, с маленьким запасом слов ребенок самостоятельно обучается чтению,- но не для того, чтобы читать детские книжки, а, например, для того, чтобы наслаждаться перебором слов в русско-румынском словаре. Особое чувство языка используется не для его освоения в целом как инструмента коммуникации и познания мира, а для выделения отдельных приятных впечатлений и их стереотипного воспроизведения: повторения одних и тех же стихов, аффективно насыщенных слов и словосочетаний, отдельных выразительных фраз.

Умственное развитие таких детей происходит очень своеобразно. Оно также ограничено коридорами стереотипов и не направлено на выявление общих соотношений и закономерностей, на понимание причинно-следственных связей, процессов, изменений, преобразований в окружающем мире. Ограниченность, узость понимания, жесткость и механичность в восприятии взаимосвязей между событиями, буквальность мышления, затрудненность символизации в игре, т. е. все те признаки, которые в настоящее время признаются наиболее характерными для синдрома раннего аутизма, в наибольшей степени проявляются именно у детей этой группы. Психологическое обследование подобных детей может дать разные результаты. На стандартные вопросы подготовленный ребенок способен ответить вполне удовлетворительно, он без особого напряжения выполняет привычные для себя задания. При этом менее успешно он будет действовать в вербальных пробах: ему трудно развернуто пересказать текст, составить рассказ по картинке - затруднения вообще возникают в ситуациях, когда нужно самостоятельно осмыслить и активно организовать полученную информацию. В невербальных пробах наибольшую трудность вызывает задание разложить по порядку картинки, изображающие последовательное развитие сюжета. Если говорить о количественных показателях умственного развития, то результаты будут, конечно, выше, чем у детей первой группы. Однако, несмотря на отдельные удачи (например, в заданиях, где важна механическая память), общие результаты чаще всего останутся в границах умственной отсталости. Несостоятельность наиболее ярко проявится в менее стандартной ситуации, даже при обычном разговоре, когда ребенок, скорее всего, не сможет ответить на простейшие бытовые вопросы.

Страхи наиболее ярко проявляются именно у детей этой группы. Они менее ранимы, чем дети первой группы, но зато прочно и надолго фиксируют свой испуг, который может быть связан с неприятным сенсорным ощущением (резким звуком, резким светом, ярким цветом), с нарушением режима. К ситуациям реальной или кажущейся угрозы они вообще чувствительны до крайности. В результате обычная домашняя жизнь оказывается наполненной страшным: такой ребенок часто отказывается умываться, садиться на горшок, даже входить в ванную и уборную, потому что там шумит вода, урчат трубы; он боится гудящих электроприборов, хлопающих дверей лифта, смены заставок на телеэкране, вентиляционных отверстий; часто очень опасается птиц, насекомых, домашних животных. У него фиксируется опыт неудач - часто на предложение попробовать что-то сделать он в ужасе кричит: ”не можешь”, “не хочешь”; сопротивляется он и попыткам усложнить взаимодействие.

Постоянно находясь в условиях многочисленных страхов, имея жизненные навыки, пригодные только для небольшого набора бытовых ситуаций, такие дети стремятся сохранить неизменность в окружающей среде и сопротивляются любому новшеству. Это отчаянное отстаивание себя, могущее перейти в генерализованную агрессию, когда ребенок царапается, кусается, с воплями отбивается головой, ногами, руками и всем, что попало под руку. Однако, если ситуация остается безвыходной, агрессия здесь легко обращается на себя, становясь опасной для жизни и здоровья малыша. Особенно тяжело то, что реакция самоагрессии может фиксироваться и стать привычной для ребенка. Отвлечь, успокоить, утешить его в эти минуты отчаяния крайне сложно.

Такие дети развивают наиболее активные и изощренные способы аутостимуляции. При избирательном внимании к отдельным ощущениям своего тела дети этой группы начинают специально выделять и использовать в аутостимуляции впечатления, связанные со сферой врожденных влечений. Возможны попытки вцепиться в волосы, стремление прижаться к ногам, раздирание руки, онанизм, обнюхивание, извлечение разнообразных оральных ощущений.

Дети этой группы чувствуют зависимость от взрослых в наибольшей степени. Они воспринимают близкого как обязательное условие своей жизни, ее стержень, стремятся всячески контролировать его поведение, стараются не отпускать его от себя, заставляют действовать только определенным, привычным способом. В разлуке такие дети демонстрируют катастрофический регресс поведения и могут стать отрешенными и безучастными.

Детей третьей группы легче всего отличить по внешним проявлениям, прежде всего - по способам аутистической защиты. Такие дети выглядят не отрешенными, не отчаянно отвергающими окружающее, а скорее сверхзахваченными своими собственными стойкими интересами, проявляющимися в стереотипной форме.

Внешне такие дети выглядят очень типично. Лицо ребенка, как правило, хранит выражение энтузиазма: блестящие глаза, застывшая улыбка. Кажется, что он обращается к собеседнику, но это абстрактный собеседник. Ребенок пристально смотрит на вас, но в сущности не имеет вас в виду; он говорит быстро, захлебываясь, не заботясь о том, чтобы быть понятым; его движения однообразно порывисты, экзальтированны. В целом это утрированное оживление носит несколько механистичный характер, но такие дети могут произвести хорошее впечатление своей блестящей, подчеркнуто “взрослой” речью, большим запасом слов, сложными фразами, их интересы могут быть высокоинтеллектуальными.

Это моторно-неловкие дети: налицо нарушения регуляции мышечного тонуса, слабая координация движений туловища, рук и ног, тяжелая походка, нелепо растопыренные руки; они могут налетать на предметы, вообще часто неудачно вписываются в свободное пространство. Трудности проявляются и в “крупной”, и в “тонкой” ручной моторике. Это интеллектуальные, удивляющие своими знаниями дети поражают бытовой неприспособленностью - даже к 6-7 годам они могут не выработать простейших привычек самообслуживания.

Они часто отказываются обучаться, не хотят даже пробовать сделать что-то новое. Их активный негативизм связан и с боязнью трудностей, и с нежеланием чувствовать себя несостоятельными.

Такие дети значительно меньше сосредоточены на отдельных ощущениях своего тела, на внешних сенсорных впечатлениях - поэтому у них гораздо меньше стереотипий, нет направленных на аутостимуляцию движений, искусных манипуляций с предметами.

Своеобразие таких детей особенно проявляется в их речи. Прежде всего, это вообще очень “речевые” дети. Они рано набирают большой словарный запас, начинают говорить сложными по форме фразами. Однако их речь производит впечатление слишком взрослой, “книжной”; она также усваивается с помощью цитат, широко используемых в малоизмененной форме. Они, хоть и с задержкой, начинают правильно использовать формы первого лица: “я”, “мне”, “мое”, согласовывать с ними глагольные формы.

Однако и эта столь богатая возможностями речь тоже в малой степени служит коммуникации. Ребенок способен тем или иным способом выразить свои нужды, сформулировать намерения, сообщить впечатления, может даже ответить на отдельный вопрос, но с ним нельзя разговаривать. Для него важнее всего проговорить свой монолог, и при этом он совершенно не учитывает реального собеседника.

Ненаправленность на коммуникацию проявляется и в своеобразной интонации. Ребенок говорит очень неразборчиво. Нарушена регуляция темпа, ритма, высоты звука. Он говорит без интонационных пауз, монотонно, быстро, захлебываясь, глотая звуки и даже части слов, темп все более ускоряется к концу высказывания. Именно с помощью речи и осуществляются основные способы его аутостимуляции. Она используется для проговаривания, проживания в словесной форме стереотипных сюжетов аутистических фантазий ребенка.

Развитие мышления у этих детей нарушено и, пожалуй, наиболее искажено. Живое, активное мышление, направленное на освоение нового, не развивается. Они часто проявляют большую ограниченность, выхолощенность в понимании происходящего. Часто они не чувствуют подтекста ситуации, испытывают неуверенность при попытке воспринять одновременно несколько смысловых линий в происходящем.

Он может быть очень привязан к своим близким. Они для него - гаранты стабильности, защищенности. Однако отношения с ними складываются, как правило, трудно: ребенок не способен к диалогу и стремится полностью доминировать в отношениях, жестко их контролировать, диктовать свою волю. Возможна и агрессия. Хотя у такого ребенка она чаще всего бывает вербальной, напряженность его агрессивных переживаний, изощренность рассуждений о том, что он сделает со своими врагами, бывает очень тяжела для его близких. Хотя вообще он может любить своих близких, но часто не в состоянии откликнуться на их непосредственную реакцию, уступить им, пожалеть: подобное поведение нарушило бы выработанный им типовой сценарий.

Детям четвертой группы присущ аутизм в его наиболее легком варианте. На первый план здесь выступают уже не защита, а повышенная ранимость, тормозимость в контактах, неразвитость самих форм общения, трудности сосредоточения и организации ребенка.

Это физически хрупкие, легко утомляющиеся дети. Они выглядят скованными, но их движения менее напряженны и механистичны, скорее они производят впечатление угловатой неловкости. Для них характерна вялость, но она легко сменяется перевозбуждением. На их лицах часто застывает выражение тревоги, растерянности, но не панического страха. Мимика их более адекватна обстоятельствам, но тоже “угловата”: в ней нет оттенков, плавности, естественности переходов, порой она напоминает смену масок. Их речь замедленна, интонация затухает к концу фразы - этим они отличаются от детей других групп.

Явное отличие от других детей с аутизмом проявляется в возможности установления глазного контакта, с помощью которого они берут на себя инициативу в общении. Эти дети способны смотреть в лицо собеседнику, но контакт с ним носит прерывистый характер: они держатся рядом, но могут полуотворачиваться, и взгляд их часто уплывает в сторону, чтобы затем снова вернуться к собеседнику. В целом они тянутся к взрослым, хотя и производят впечатление патологически робких и застенчивых.

Психическое развитие здесь искажено в наименьшей степени и на первый план выступают его множественные нарушения. Наблюдаются трудности усвоения моторных навыков, налицо проблемы речевого развития: ребенок явно не улавливает инструкции, его речь бедна, смазана, аграмматична. Очевидна также его малая понятливость в простейших социальных ситуациях. Эти дети явно проигрывают, кажутся отсталыми по сравнению с детьми других групп.