Психологические расстройства

Размещено на http://www.allbest.ru/

1.История учения о неврозах

психологический невроз поведение

Понятие «невроз» было введено в медицину в 1776 г. шотландцем Cullen. Согласно его определению, неврозы суть «расстройства ощущений и движений, которые не сопровождаются лихорадкой и не зависят от местного поражения какого-либо органа, а обусловлены общим страданием, от которого специально зависят движения и мысль». Тем самым автор подчеркивал функциональную природу невроза и объединял этим понятием широкий круг страданий, зависящих от нарушения деятельности нервной системы и не сопровождающихся органической патологией каких-либо органов. На протяжении столетия врачи широко пользовались этим термином, включая в группу неврозов не только большинство нервных и психических болезней, но и некоторые соматические нарушения без стойких морфологических изменений.

Прогресс неврологии и психиатрии (связанный с относящимися к концу XIX в исследованиями в области анатомии, гистологии, физиологии нервной системы), развитие учения о вегетативной нервной системе, биологических основах высшей нервной деятельности, а также успехи общей медицины привели к значительному совершенствованию клинической диагностики. Это, в свою очередь, послужило причиной исключения из группы неврозов большинства соматических, нервных и психических заболеваний, в том числе стертых, начальных и малопрогредиентных форм.

В настоящее время в понятие «невроз» разными авторами вкладывается различное содержание.

1. Невроз - это заболевания нервной системы с неизвестной патологоанатомической основой, то есть без органических поражений, открываемых современными методами (морфологический критерий). Такое определение неврозов, основанное лишь на негативном признаке является недостаточным недостаточным - «незнание, возведенное в степень нозологической формы» (Axenfeld и Huchard, 1883).

2. Невроз - любое функциональное нарушение независимо от его причины. В таком понимании этот термин является синонимом «функционального» и неприменим для обозначения нозологической группы.

3. Невроз - любое обратимое нарушение нервной деятельности как психогенной, так и соматогенной этиологии, не сопровождающиеся грубыми психическими расстройствами. Неврозы в таком понимании перестают быть нозологической группой и превращаются в этиологически разнородную группу, объединяемую по симптоматологическому признаку.

4. Невроз - только заболевания, вызванные действием психической травмы, относятся к психогенным заболеваниям или психогениям. Предложение обозначать термином «неврозы» лишь заболевания психогенной этиологии целесообразно, так как потребностям практики, в частности лечению и предупреждению болезней, наиболее отвечает классификация заболеваний, основанная на этиологическом принципе. В основе этиологической классификации лежит ведущая причина. Так, на основании этиологического принципа выделены такие группы, как травматические и инфекционные заболевания головного мозга. Основываясь на этом же принципе, в особую нозологическую группу выделяются и заболевания, вызванные сигнальным, то есть информационным, значением раздражителя - психогении или психогенные заболевания. Неврозы как вариант психогений представляют собой обратимые нарушения нервной деятельности, вызванные психическими травмами, иначе говоря, раздражителями, действие которых определяется не их физическими параметрами, а информационным значением. В таком понимании невроз - болезнь, обусловленная действием информации (А.М. Свядощ).

Со второй половины XIX века сосуществуют научные направления, пытающиеся трактовать невроз как с психологической, так и с биологической (нейрофизиологической) позиций.

Нейрофизиологическая научная платформа базируется на классических представлениях И.П. Павлова о том, что сущность невроза сводится к хроническому отклонению высшей нервной деятельности от нормы, которое произошло вследствие перенапряжения нервных процессов и изменения их подвижности. По мнению И.П. Павлова и его учеников, неврозы зависят от исходного типа нервной системы:

· при преобладании первой сигнальной системы (у людей «художественного» типа) невроз протекает по истерическому типу;

· у лиц с преобладанием второй сигнальной системы (у «мыслителей») возникают явления психастении;

· у людей с уравновешенными первой и второй сигнальными системами («средний» тип) обычно отмечаются явления неврастении.

Психологическая научная платформа является на современном этапе преобладающей как в западной психиатрии и клинической психологии, так и в отечественной. Ее сторонников объединяет представление о принципиальной патогенетической значимости психологической составляющей для возникновения и проявления невротической симптоматики (В.Н. Мясищев).

Так, по мнению 3игмунда Фрейда, возглавившего психоаналитическую школу, неврозы объясняются действием «ущемленных» аффектов, вытесненных в бессознательное различных влечений, в первую очередь сексуальных. В рамках классического психоанализа все психогенные расстройства, имеющие соматические корреляты, подразделялись на две основные группы - конверсионные неврозы (истерия, или современные диссоциативные расстройства) и актуальные неврозы, которые включали невроз страха (современные тревожные расстройства), ипохондрию (современные соматоформные расстройства) и неврастению. С позиций различных психологических направлений, связанных с фрейдизмом, сущность внутриличностного конфликта при неврозах - противоречие между инстинктами в сфере бессознательного и социальными нормами. Источники внутриличностных конфликтов рассматриваются по-разному различными теориями личности:

· противодействующие силы Id, Ego и Superego (3. Фрейд);

· комплекс неполноценности, противостоящий стремлению к совершенству (Адлер А.);

· несовместимые невротические потребности, одновременно побуждающие индивида стремиться к другим людям и проявлять агрессивность по отношению к ним с желанием быть от них независимым (Хорни К.);

· конфликтующие требования сложных межличностных связей (Салливан Г.);

· психосоциальные кризисы, возникающие в процессе формирования идентификации личности (Эриксон Э.) и т.д.

Многие представители бихевиоризма вообще отрицали невроз как самостоятельное явление, а признавали лишь невротические симптомы, как следствие неправильного обучения воспитания, травматического личного опыта. Невроз, по их представлениям, есть комплекс неадекватных условных рефлексов, которые постепенно генерализуются и появляются в ответ на любой угрожающий стимул. H.J. Eysenck писал: «Нет невроза скрывающегося за симптомом, есть лишь сам симптом».

Гуманистическая психология, например в трудах К.Роджерса (1951) считали, что неврозы есть следствие неудовлеворенности имманетно присущей каждому человеку потребности в самоактуализации.

В настоящее время различные психологические подходы объединяет признание значимыми таких факторов неврозогенеза как психическая травма и преморбидные психологические особенности личности и ее базовых параметров (темперамента и характера).

Психическая травма при неврозах обычно порождает неопределенность ситуации для больного на будущее. Так, A.M. Свядощ отмечает, что даже если заболевание является реакцией на только что происшедшее событие, например потерю близкого человека, то оплакивается порой не столько судьба погибшего, сколько участь самого оставшегося. Сама психотравмирующая ситуация при неврозах оказывает патогенное влияние лишь при наличии определенных особенностей личности, придающих значимость и гиперактуализацию неблагоприятному воздействию (к риск-факторам, например, относятся акцентуации характера, соматическое неблагополучие, органическая неполноценность центральной нервной системы, хроническое переутомление, а также «детские психотравмы» - неполная семья, конфликтные отношения в семье).

На фоне взаимодействия психической травмы и особенностей структуры личности формируется ключевое звено патогенеза неврозов - интрапсихический невротический конфликт. В.Н. Мясищев выделял три основных типа невротических конфликтов - истерический, обсессивно-психастеничеекий и неврастенический.

· Истерический невротический конфликт определяется чрезмерно завышенными претензиями личности, всегда сочетающимися с недооценкой или полным игнорированием объективных реальных условий и требований окружающих, а также с отсутствием критического отношения к своему поведению.

· Обсессивно-психастенический тип невротического конфликта обусловлен противоречивыми собственными внутренними тенденциями и потребностями, борьбой между желанием и долгом, между моральными принципами и личными привязанностями. При этом создаются благоприятные возможности возникновения невроза навязчивых состояний.

· Неврастенический невротический конфликт представляет собой противоречие между возможностями личности, с одной стороны, ее стремлениями и завышенными требованиями к себе - с другой. Конфликт данного типа чаще всего формируется в условиях, когда постоянно стимулируется нездоровое стремление к личному успеху без реального учета сил и возможностей индивида.

Формирование, а в дальнейшем и разрешение, интрапсихического конфликта связано с состоянием защитных механизмов личности, которые направлены на смягчение психического дискомфорта, связанного с интрапсихическим конфликтом. Таким образом, невроз можно рассматривать как следствие неразрешимого внутриличностного мотивационного конфликта при недостаточной эффективности механизмов психологической защиты.

Неврозами, или невротическими расстройствами в современной психологической и психиатрической литературе называют функциональные расстройства психической деятельности, возникающие как реакция на значимые психотравмирующие события (конфликты) и обусловленные несовершенством механизмов психологической защиты и антиципационной несостоятельностью (В.Д. Менделевич).

Клинические проявления невротических расстройств разнообразны и включают сотни психопатологических симптомов и синдромов, затрагивающих расстройства практически всех познавательных процессов. Часть из них являются патогномоничными и определяющими развитие невротических расстройств, другая часть отражает изменения, обусловленные самой болезнью.

Длительные и хронические психотравмирующие воздействия на человека приводят к формированию типичных невротических симптомокомплексов:

· Астенический синдром в рамках невротических расстройств является неспецифическим ответом личности и организма на психотравму. Он проявляется такими симптомами как раздражительность, эмоциональная лабильность, непереносимость громких звуков и яркого света, периоды негодования в случаях критики или осуждения со стороны окружающих за те или иные поступки, снижение работоспособности в силу быстрой утомляемости, физическая слабость и сонливость в течение дня, нарушения сна с преобладанием расстройств засыпания, кошмарные сновидения и отсутствие чувства свежести после пробуждения.

· Депрессивный синдром характеризуется выраженным понижением настроения, фиксацией на психотравмирующей ситуации, появлением мыслей о никчемности и бесперспективности жизни, невозможности найти выход из сложившейся ситуации.

· Ипохондрический симптомокомплекс проявляется фиксацией внимания пациента на состоянии своего физического здоровья с преувеличением тяжести имеющихся расстройств, выискиванием несуществующих нарушений. Он может сопровождаться тревогой и страхом, а нередко и рентными установками.

· Ананкастические (навязчивые) состояния представлены обсессиями (навязчивыми мыслями, воспоминаниями, представлениями, овладевающими сознанием больного и от которых он не может волевым усилием избавиться); компульсиями (навязчивыми, не поддающимися коррекции и полной контролируемости действиями) и фобиями (навязчивыми страхами, сопровождающимися паническими атаками, выраженной тревогой, часто двигательным беспокойством и неусидчивостью).

2. Психогенные заболевания (психогении)

Психогенные заболевания (неврозы и реактивные психозы) - заболевания, причины и механизмы развития которых носят преимущественно личностно-психологический характер, а со стороны внутренних органов наблюдаются только функциональные изменения за счет нарушений их нервно-вегетативной регуляции.

Термин психогенные заболевания (психогении) был впервые предложен в 1894 году немецким психиатром и психологом Куртом Зоммером при описании психической эпидемии судорог, возникшей среди школьников. Позднее психогениями стали обозначать все те психические расстройства, которые возникали под влиянием психической травмы.

Психическая травма - это жизненное событие или ситуация, затрагивающие значимые стороны существования человека и приводящие к глубоким психологическим переживаниям.

Под влиянием психической травматизации у человека могут возникать нервно-психические расстройства как непсихотического (неврозы), так и психотического (реактивные психозы) типов. Для психогений характерными являются неспособность больного самостоятельно адекватно разрешить психотравмирующую ситуацию, а также высокая эффективность психотерапии в сравнении с медикаментозным лечением.

Непсихотические психогенные расстройства (неврозы) часто относят к клиническим формам так называемой «малой психиатрии». Все болезненные нервно-психические нарушения здесь часто объединяют общим термином - пограничные психические состояния, чем подчеркивают, что они стоят на границе между нормой и патологией. Пограничные психические расстройства объединяют 1) неврозы, 2) расстройства личности (психопатии), 3) неврозоподобные и психопатоподобные нарушения при соматических заболеваниях.

Основной признак неврозов - их обратимость и излечиваемость. Важными с диагностической точки зрения признаками, позволяющими отграничить невротические расстройства от некоторых видов расстройств личности, являются:

1.парциальность - частичность расстройств, не приводящая к тотальной дезадаптации личности;

2.отсутствие нарушений в интеллектуальной сфере;

3.критическое отношение невротиков к своему состоянию;

4.отсутствие симптоматики, характерной для расстройств личности и поведения.

Невротические расстройства (неврозы) -- группа психогенно обусловленных болезненных состояний, характеризующихся парциальностью и эгодистонностью многообразных клинических проявлений, не изменяющих самосознания личности и осознания болезни. Невротические расстройства нарушают лишь определенные сферы психической деятельности, не сопровождаются психотическими явлениями и грубыми нарушениями поведения, но при этом они могут существенно влиять на качество жизни.

В группу невротических расстройств не включаются невротические симптомокомплексы, сопутствующие психическим (шизофрения и другие), соматическим и неврологическим заболеваниям.

На первом этапе учения о психогениях ведущая роль в возникновении заболевания у человека отводилась психической травме.

3.Триада Ясперса

По мнению немецкого психиатра Карла Ясперса, патологические реакции психики в ответ на психическую травму характеризуются единством причины и клинической динамики болезни. Эти диагностические принципы сформулированы им в виде следующих трех основных положений (так называемая «реактивная триада»):

1. реактивное состояние возникает вслед за психической травмой;

2. содержание психической травмы находит отражение в симптоматике болезни, и между ними существуют психологически понятные связи;

3. при устранении психической травматизации наступает улучшение и выздоровление больного.

Позднее было обнаружено, что второй и третий критерии из «реактивной триады» К. Ясперса не всегда находят свое подтверждение в клинической практике, особенно при затяжных неврозах и патологических (психогенных и невротических) развитиях личности. Так, при затяжных неврозах часто бывает трудно доказать, что содержание клинической картины прямо вытекает из характера психической травмы, а при патологических развитиях личности пусковая психическая травма со временем теряет актуальность, тогда как болезнь все равно продолжает развиваться. Бывает и так, что реактивное состояние возникает не непосредственно вслед за психической травмой, а может быть отставленным.

Психическая травма - это жизненное событие или ситуация, затрагивающие значимые стороны существования человека и приводящие к глубоким психологическим переживаниям.

Выделяют пять уровней определения ситуации (D. Magnusson):

· стимулы - отдельные объекты или действия;

· эпизоды - особые значимые события, имеющие причину и следствие;

· ситуации - физические, временные и психологические параметры, определяемые внешними условиями;

· окружение - обобщающее понятие, характеризующее типы ситуаций;

· среда - совокупность физических и социальных переменных внешнего мира.

Психотравмирующим фактором могут стать как эпизоды и ситуации, так окружение и среда. При этом значение могут иметь не только параметры масштабности или катастрофичности. Учитывают следующие существенные характеристики фактора психической травмы -1) интенсивность; 2)смысл; 3)значимость и актуальность; 4)патогенность; 5)острота появления (внезапность); 6)продолжительность; 7)повторяемость; 8)связь с преморбидными личностными особенностями.

По интенсивности психические травмы подразделяют на (Г.К. Ушаков):

1. массивные (катастрофические), внезапные, острые, неожиданные, потрясающие, одноплановые:

· сверхактуальные для личности;

· неактуальные для личности (например, природные или общественные катастрофы, интактные для данного индивидуума);

2. ситуационные острые (подострые), неожиданные, многопланово вовлекающие личность (связанные с утратой социального престижа, с ущербом для самоутверждения);

3. пролонгированные ситуационные, трансформирующие условия многих лет жизни (например, эмоциональная депривация - ситуация лишения любви и внимания):

· осознаваемые и преодолимые;

· неосознаваемые и непреодолимые;

4. пролонгированные ситуационные, приводящие к осознанной необходимости стойкого психического перенапряжения (истощающие, хронически действующие психотравмирующие ситуации):

· вызываемые самим содержанием ситуации;

· вызываемые чрезмерным уровнем притязаний личности при отсутствии объективных возможностей для достижения в обычном ритме деятельности.

Второй этап учения о психогениях связан с именем немецкого психиатра и психолога Эрнеста Кречмера.

4.Теория Кречмера

Кречер отметил, что психогенное заболевание возникает в ответ не на любую психическую травму, как полагал К. Ясперс, а только на ту, которая затрагивает особо значимые стороны отношений больного, зависимые от особенностей его характера. Таким образом, на втором этапе изучения психогенных заболеваний значение психотравмы и конституционно-личностных особенностей в этиопатогенезе заболевания стало уравновешиваться (одинаково важно наличие психической травмы и предрасположенности к ней человека).Эрнст Кречмер рассматривал в своих учениях строение тела и характер человека.Отсюда вытекают его выводы в свете возникновения психогений.

5.Теория Мясищева

На третьем этапе изучения психогений появляются доказательства, что психическая травма не играет главной роли в возникновении заболевания, а определяющее значение имеет. По мнению Мясищева отношение личности к психотравмирующей ситуации как патогенной и особенности функционирования механизмов психологической защиты, позволяющие это отношение менять. При таком подходе психогении рассматриваются как опосредованное всей личностью (на сознательном и бессознательном уровнях) формирование переживания при развитии патологических форм психологической защиты или их срыве. В.Н. Мясищев полагает, что ситуация патогенна только тогда, когда она не может быть рационально переделана (например, при неврастении имеется своеобразная блокада механизма рационализации), преодолена (например, при истерическом неврозе отмечаются низкие возможности трансформации установочного механизма, блокада сублимации) или невозможен отказ от неосуществимых влечений (как, например, при неврозе навязчивых состояний).

В.Н. Мясищев делил психические травмы на два типа:

· объективно-значимые - жизненные события (психические травмы), значимость которых можно считать высокой для подавляющего большинства людей (смерть близкого человека, развод, увольнение и прочие);

· условно-патогенные - события, которые становятся психическими травмами, вызывающими переживания в силу особенностей иерархии ценностей человека (например, потеря ценной марки из коллекции филателиста).

6. Механизмы психологической защиты

Синдромально-нозологическая характеристика неврозов не отражает в должной мере личность и внутренний мир больного, мотивы и механизмы его переживаний и поведения. В то же время личность пациента при этих заболеваниях может быть как в центре причин их развития и сохранения, так и лечения, прежде всего психотерапии. Значительные возможности для целостного понимания больного не только как носителя симптоматики, но и как человека со специфически измененным жизненным стилем, представляет учет внутренней картины болезни - системы психической адаптации, имеющей в основе механизмы психологической зашиты и совладения (копинг-поведения).

Представление о механизмах психологической защиты сформировалось в рамках психоаналитического направления в психологии. Согласно последователям этого направления, психологическую защиту составляет ряд специфических приемов переработки переживаний, нейтрализующих патогенное влияние, которое эти переживания могут оказывать. Представление о психологической защите было введено Зигмундом Фрейдом и разрабатывалось его дочерью Анной Фрейд.

Все механизмы психологической защиты обладают двумя общими характеристиками:

· они, как правило, импульсивны (не зависят от воли) и бессознательны (действуют преимущественно на неосознаваемом уровне);

· они искажают, отрицают или фальсифицируют реальность - являются по существу способами самообмана - Ego защищает личность от угрозы, искажая суть самой угрозы.

Механизмы психологической защиты обычно формируются первоначально в межличностных отношениях, затем становятся внутренними характеристиками человека, то есть в индивидуальном опыте происходит научение тем или иным защитным формам поведения. Человек часто применяет не одну защитную стратегию для разрешения конфликта или ослабления тревоги, а сразу несколько. Одной из характерных ситуаций, в которых активизируются механизмы психологической защиты, является фрустрация.

Выделяют различные виды механизмов психологической защиты, в частности:

1. Вытеснение (подавление, репрессия). Механизм вытеснения был описан еще З. Фрейдом, который считал его центральным в формировании невротических расстройств. Вытеснение - это механизм психологической защиты, посредством которого неприемлемые для личности импульсы (желания, мысли, чувства), вызывающие тревогу, становятся бессознательными. Вытесненные (подавленные) импульсы, не находя разрешения в поведении, сохраняют всю свою энергию, эмоциональные и психовегетативные компоненты, стремятся вернуться в сознание. При вытеснении содержательная сторона психотравмирующей ситуации не осознается, а эмоциональное напряжение воспринимается как немотивированная тревога, страх, чувство вины и муки совести. Для функционирования сопротивления со стороны цензуры также требуется постоянный расход энергии. Символика сновидений и вся теория неврозов З. Фрейда связаны с динамикой вытеснения-сопротивления. З. Фрейд говорил о двух ступенях (фазах) вытеснения - 1) первичном (недопущение в сознание психического представительства влечения) и 2) вторичном - собственно вытеснении, которое касается психических дериватов (производных) вытесненного представления, связанного с влечением, или же мыслей, происходящих из других источников, но ассоциативно связанных с этими представлениями. Это наиболее примитивный, как правило, малоэффективный способ зашиты, но в той или иной мере он присоединяется к действию всех других защитных механизмов. Вытесняется, забывается обычно то, что снижает чувство собственной ценности личности. Чаще он проявляется у личностей с незрелым «Я», истерическими чертами характера, у детей. Близкими к описанному способу защиты являются механизмы перцептивной защиты (автоматические реакции невосприятия при наличии болезненного расхождения между поступающей и имеющейся информацией), подавления (более сознательное, чем при вытеснении, избегание тревожащей информации, отвлечение внимания от осознаваемых аффектогенных импульсов и конфликтов), блокирование (задержка, торможение, обычно временное, эмоций, мыслей или действий, возбуждающих тревогу), отрицание (непризнание, отрицание ситуаций, конфликтов, игнорирование болезненной реальности, фактов). Представленную совокупность защитных механизмов объединяет отсутствие переработки содержания того, что подвергается вытеснению, подавлению, блокированию или отрицанию.

2. Отрицание реальности. Заключается в отрицании, неосознавании (нежелании воспринимать) какого-либо психотравмирующего обстоятельства. Иными словами, это попытка не принимать в качестве реальности событие, которое беспокоит и нежелательно для Ego. Как процесс, направленный вовне, отрицание часто противопоставляется вытеснению как психологической защите против внутренних, инстинктивных требований и побуждений. В качестве механизма психологической защиты отрицание реализуется при любых внешних конфликтах и характеризуется выраженным искажением восприятия действительности, когда индивид не воспринимает информацию, противоречащую его основным установкам, представлению о мире и самом себе. Иногда это сопровождается «бегством» от реальности в грезы и фантазированием (реализацией фрустрированного желания в воображении) - человеку хочется, чтобы определенные жизненные события были не таковы, как они есть на самом деле. Отрицание отвлекает субъекта от болезненных идей и чувств, но не делает их абсолютно недоступными для сознания.

3. Реактивные образования. К реактивным образованиям относится замена Ego-неприемлемых поведения или чувствования на диаметрально противоположные действительному желанию. Этот механизм представляет собой явную и обычно бессознательную инверсию желания. Главная характеристика, по которой можно узнать реактивные образования, - преувеличения, ригидность, экстравагантность. В повседневной жизни это чаще преувеличенная любовь. Например, преувеличенная любовь ребенка к одному из родителей может быть преобразованием социально недопустимого чувства ненависти к нему. Жалость или заботливость могут рассматриваться как реактивные образования по отношению к бессознательной черствости, жестокости или эмоционального безразличия.

4. Регрессия - возврат на более раннюю стадию развития или к более примитивным формам поведения, мышления (снижение уровня притязаний и степени организованности деятельности). Регрессия, как и реактивные образования, характеризует инфантильную и невротическую личность. В клинике особенно ярко регрессия проявляется в синдроме пуэрилизма (детскости) при реактивных психозах. Например, истерические реакции типа рвоты, сосания пальцев, детского лепета, излишняя сентиментальность, предпочтение «романтической любви» и игнорирование сексуальных отношений у взрослого человека идут в ход, когда Ego не в состоянии принять реальность такой, какая она есть. Даже у здоровых взрослых людей при эмоциональном прессинге время от времени можно заметить признаки регрессии. Например, студент в напряженной ситуации экзамена «забывает» достаточно хорошо ему знакомый способ решения задачи. По мнению З. Фрейда, алкоголизация и курение - это признаки регрессии на более раннюю, «оральную», стадию психосексуального развития (или задержка, «фиксация» на ней). При детских неврозах исчезновение навыков самообслуживания, уже после того как они появились, часто является проявлением психогенной регрессии.

5. Изоляция - механизм отделения психотравмирующей ситуации от связанных с ней душевных переживаний (отделение «аффекта от интеллектуальных функций»). Неприятные эмоции блокируются таким образом, что связь между определенным событием и его эмоциональным переживанием в сознании не выступает, все неприятности начинают восприниматься человеком как бы происходящими не с ним самим - само событие остается, а сопровождающая его эмоция утрачивается. Изоляция ситуации от собственного Ego особенно ярко и непосредственно проявляется у детей в игре - ребенок «позволяет» игрушечной зверюшке говорить и делать все, что запрещают ему самому родители. По своей феноменологии данный механизм психологической защиты напоминает синдром отчуждения в психиатрии, для которого характерно переживание утраты эмоциональной связи с другими людьми.

6. Идентификация - защита от угрожающего объекта путем отождествления себя с ним, повышение собственной значимости за счет единения с персонами или социальными институтами высокого социального ранга. Так, маленький мальчик бессознательно старается походить на отца, которого боится, и тем самым заслужить его любовь и уважение. Благодаря механизму идентификации достигается также символическое обладание недостижимым, но желаемым объектом. Идентификация может происходить практически с любым объектом - другим человеком, животным, неодушевленным предметом, идеей и так далее.

7. Проекция. Антипод идентификации. В основе механизма проекции лежит процесс, посредством которого происходит приписывание окружающим своих собственных отрицательных качеств или неприемлемых желаний, чувств и мыслей, то есть собственные аспекты личности перемещаются (вытесняются) на внешнее окружение (мы не видим в себе того, что кажется ярким и очевидным в других). Так, агрессивный человек склонен, оценивая самого себя как личность сенситивную, ранимую и чувствительную, приписывать окружающим агрессивные черты, проецируя на них ответственность за социально неодобряемые агрессивные тенденции. Хорошо известны примеры ханжества, когда индивид постоянно приписывает другим собственные аморальные стремления. Существуют различные варианты проекций, в частности:

· комплементарная (приписывание другому того состояния, которое отсутствует у субъекта, но дополнительно к состоянию субъекта - например, при чувстве ревности другому приписывается измена);

· атрибутивная (наивное суждение при недостатке знаний - «другие такие же, как мы»),

· Панглосс - Кассандра (Панглосс - герой повести Вольтера, видел мир через розовые очки, Кассандра предрекала гибель Трои, проецировала на внешний мир ощущение гибельности). Здесь другому человеку приписывается противоположное тому, что чувствует субъект (например, приписываю другому ненависть ко мне, а сам чувствую к нему любовь - Панглосс или, наоборот, Кассандра).

8. Замещение (смещение, перенос). Действие этого защитного механизма проявляется в своеобразной «разрядке» подавленных эмоций, обычно агрессивности и гнева, направленных на более слабых, беззащитных (животных, детей, подчиненных). Иными словами, замещение представляет собой переадресацию враждебных чувств на объект, который менее опасен, чем истинная причина этих эмоций. При этом субъектом могут совершаться неожиданные, в ряде случаев бессмысленные действия, которые разрешают внутреннее напряжение. Например, наказанный родителями ребенок толкает свою младшую сестру или ломает ее игрушку. Реже объектом замещения является сам человек - враждебность против других переадресовывается на самого себя.

9. Рационализация и интеллектуализация. Механизм рационализации проявляется в псевдообъяснении больным собственных неприемлемых желаний, убеждений и поступков, интерпретации по-своему различных личностных черт (агрессивности как активности, безразличия как независимости, скупости как бережливости и т.д.) с целью самооправдания, так как осознание истинного их содержания может привести к снижению чувства собственной ценности, повышению треноги и других отрицательных переживаний. Рационализация является своеобразным способом принятия «давления» Superego, она скрывает мотивы и делает действия морально приемлемыми. Обычно изобретаются какие-либо объяснения для своих провалов или неудач, которые в действительности основаны на других причинах. Наиболее яркие проявления механизма рационализации получили название «кислый виноград» и «сладкий лимон». Защита по типу «кислого винограда» заключается в обесценивании недостижимого, снижении ценности того, что субъект получить не может. Защита по типу «сладкого лимона» имеет своей целью не столько дискредитацию недосягаемого объекта, сколько преувеличение ценности того, чем человек реально обладает. Механизмы рационализации наиболее часто используются в ситуациях потери, защищая от депрессивных переживаний. При защитном механизме по типу интеллектуализации вступает в действие контроль над эмоциями и импульсами посредством преобладания размышления, рассуждения по их поводу вместо непосредственного переживания. Характерным признаком является «объективное» отношение к ситуации, чрезмерно когнитивный способ представления и попыток решения конфликтных тем, без ощущения связанных с ней аффектов. Близким к описанному способу защиты является механизм изоляции, состоящий в интеллектуально-эмоциональной диссоциации, отделении эмоции от конкретного психического содержания, в результате чего представление или эмоция вытесняются, или эмоция связывается с другим, менее значимым представлением, и тем самым достигается снижение эмоционального напряжения.

10. Сублимация - психологическая защита посредством десексуализации первоначальных импульсов и преобразования их в социально приемлемые формы активности (удовлетворение сексуальной потребности за счет заместительной деятельности, например, в творчестве). Агрессивность может сублимироваться в спорте, эротизм - в дружбе, эксгибиционизм - в привычке носить яркую броскую одежду.

Механизмы психологической защиты различаются по степени зрелости. Так, наиболее инфантильными, незрелыми механизмами считают вытеснение и отрицание, которые характерны для маленьких детей, а также для самого социально незрелого типа личности - истероидного. Вытеснение является одной из ключевых особенностей личности больного истерическим неврозом и истероидной формой расстройства личности (психопатии). Подростковому возрасту более свойственны механизмы, занимающие промежуточное положение по степени зрелости - идентификация и изоляция. К наиболее зрелым защитным механизмам относятся сублимация, рационализация и интеллектуализация.

Способность к психологической защите у разных людей различна. Одни могут преодолеть психические травмы, большое личное горе, поэтому у них не возникает тяжелых психических расстройств - депрессии, безотчетного состояния страха и т. п. Таких людей называют конкордантно-нормальными - психологически хорошо защищенными. Другие же пасуют даже перед малейшими неприятностями, вызывающими у них изменение настроения, чувство неполноценности при незначительной психической травме или длительном стрессовом воздействии. Их механизмы психологической защиты оказываются слабыми, в результате развивается невроз. У таких людей возможности субклинического реагирования ограничены, их называют дискордантно-нормальными - психологически плохо защищенными.

7.Копинг-поведение

Совладающее поведение (копинг-поведение). Понятие копинг (англ. coping - совладение), или преодоление стресса, рассматривается как деятельность личности по поддержанию или сохранению баланса между требованиями среды и ресурсами, удовлетворяющими требованиям. Копинг-поведение реализуется посредством применения копинг-стратегий (актуальных ответов личности на воспринимаемую угрозу, как способа управления стрессом) на основе копинг-ресурсов (относительно стабильных личностных и социальных характеристик людей, обеспечивающих психологический фон для преодоления стресса и способствующих развитию копинг-стратегий). Наиболее важным средовым копинг-ресурсом является социальная поддержка, убеждающая субъекта в том, что его любят, ценят, заботятся о нем, и что он является членом социума и имеет с ним взаимные обязательства. Социальная поддержка, смягчая влияние стрессоров на организм, тем самым сохраняет здоровье и благополучие индивида, облегчает адаптацию и способствует развитию человека. К личностным копинг-ресурсам относят Я-концепцию, локус контроля, восприятие социальной поддержки, низкий нейротизм, эмпатию, аффилиацию и ряд других психологических характеристик. С когнитивной сферой связаны такие копинг-стратегии, как отвлечение и проблемный анализ, с эмоциональной - эмоциональная разрядка, оптимизм, пассивное сотрудничество, сохранение самообладания, с поведенческой - отвлечение, альтруизм, активное избегание, поиск поддержки, конструктивная активность.

Копинг-поведение, наряду с механизмами психологической защиты, рассматривается в качестве важнейших форм адаптационных процессов и реагирования индивидов на стрессовые ситуации. Психологическая защита пассивна и неконструктивна, в то время как копинг-механизмы активны и конструктивны. Наиболее продуктивными копинг-стратегиями больных считаются сотрудничество (пациента с врачом в лечебно-диагностическом процессе); активный поиск поддержки (в социальной или терапевтической среде); разумная степень игнорирования болезни; проблемный анализ. Использование копинг-стратегий, как и механизмов психологической защиты, различается в зависимости от нозо-логической принадлежности. Так, для больных неврастенией на начальных стадиях заболевания характерно использование таких копинг-механизмов, как уход в деятельность, переключение, активное преодоление болезни (активный образ жизни). Для пациентов с фобическими расстройствами более типичными копинг-стратегиями являются проблемный анализ, поиск информации или пассивное сотрудничество. Больные же истерическим неврозом или истероидной формой психопатии используют преимущественно механизмы психологической защиты, в частности, вытеснение и отрицание.

В зависимости от особенностей внутренней картины болезни (ВКБ) и характеристик личности больных в каждой из основных форм невроза выделяются различные стили невротического функционирования с преобладанием тех или иных сочетаний механизмов психологической защиты и совладания.

8.Неврастения

Неврастения (нервная слабость, астенический невроз) впервые описана в США G.M. Beard в 1880 году, который считал основной причиной болезни длительное эмоциональное напряжение, приводящее к истощению нервной системы.

В настоящее время существуют два подхода к определению нозологических границ неврастении:

§ расширение границ с включением в неврастению неврастенических симптомокомплексов, вызванных травмами, инфекциями и интоксикациями;

к неврастении относят только случаи, вызванные психогенными или соматогенными истощающими влияниями. Иными словами, к неврастении как самостоятельной нозологической единице в рамках неврозов относятся лишь заболевания, вызванные либо психическими травмами, либо длительным недосыпанием, продолжительным умственным или физическим напряжением, связанными с психическими воздействиями, вызывающими необходимость преодолевать возникающее чувство усталости.

Этиология. Неврастения развивается чаще всего под влиянием достаточно продолжительной психической травматизации, ведущей к эмоциональному напряжению и недосыпанию, которые нередко возникают при длительном пребывании в неблагоприятной семейной или служебной обстановке, а также продолжительном состоянии тревоги и большом умственном или физическом напряжении, связанном с предъявлением к личности непосильных требований, например, во время подготовки к ответственным экзаменам.

Значительная роль в развитии неврастении отводится производственному нервному стрессу, обусловленному триадой факторов: объем подлежащей усвоению значимой информации, дефицит времени и высокая мотивация деятельности.

Неврастенический тип невротического конфликта определяется прежде всего как противоречие между возможностями личности и ее стремлениями (потребностями), завышенными требованиями к себе или несоответствие между задачами личности и возможностями их осуществления («я хочу, но у меня не хватает сил»). Это конфликт самоутверждения. Особенностям конфликта этого типа способствует определенное воспитание, когда стимулируется нездоровое стремление к личному успеху без реального учета физических и психических возможностей и ресурсов. Субъективное стремление к работе ради достижения личного успеха и престижа облегченно приводит к состояниям утомления и переутомления у таких лиц. В определенной степени возникновению данного типа конфликта способствуют и высокие требования к человеку, предъявляемые все возрастающим темпом современной жизни.

У больных неврастенией на первых этапах заболевания типичными являются активные копинг-стратегии:

o совладания с переключением мыслей на более важные, чем болезнь, размышления; уходом («бегством») в работу или иную деятельность; сохранение самообладания (при депрессивном типе внутренней картины болезни);

o проблемный анализ болезни и ее последствий, поиск соответствующей информации; пассивное сотрудничество-доверие с передачей ответственности врачу (при фобическом типе внутренней картины болезни).

При развитии болезни начинают превалировать пассивные механизмы психологической защиты - отрицание, рационализация, вытеснение, идентификация.

Клиническая картина характеризуется симптомами слабости психических процессов. Начало заболевания постепенное, исподволь. Основной симптом - раздражительная слабость (повышенная возбудимость и легкая истощаемость).

Характерными для больных неврастенией с депрессивным типом ВКБ и психогенной концепцией болезни в начале заболевания являются механизмы совладания -- переключение мыслей на более важные, чем болезнь, размышления; уход в работу, деятельность какого-либо рода; сохранение самообладания. У больных с фобическим типом ВКБ и психогенной концепцией болезни чаще встречаются: проблемный анализ болезни и ее последствий, поиск соответствующей информации; пассивное сотрудничество-доверие с передачей ответственности врачу. Повышенная потребность достижений у этих пациентов фрустрирована из-за отсутствия желаемых сил, способностей и возможностей для осуществления своих целей, а главное -- противоречивостью мотивов в стремлении к самоактуализации. По мере нарастания астении, хронизации невроза активные способы совладания сменяются такими пассивными защитными механизмами как вытеснение (подавление), отрицание, рационализация, идентификация.

1.Как следствие повышенной возбудимости (психической гиперестезии), малозначащие или индифферентные для здорового человека раздражители начинают вызывать неадекватную реакцию - больные становятся вспыльчивыми, раздражаются даже по незначительному поводу .Это обуславливает жалобы на неприятные ощущения в различных частях тела (головная боль, головокружение, шум в ушах, парестезии, тягостные ощущения в области сердца, желудка и так далее).

2.Быстрая истощаемость проявляется в снижении трудоспособности, повышенной утомляемости, астении. Жалобы на общую физическую слабость, отсутствие бодрости, энергии, невыносливость к привычному до болезни режиму труда. Длительное активное напряжение внимания становится невозможным, часто отмечается недостаточная фиксация некоторых событий (жалобы на плохую память, забывчивость). Характерный признак - интенсивность самого ощущения утомления. Преобладают жалобы на «невыносимую» усталость, полную «прострацию», снижение жизненного тонуса, упадок физических и умственных сил, отсутствие бодрости, энергии, разбитость, слабость, непереносимость обычных нагрузок. Каждый поступок, даже движение, требуют, по словам больных, величайших усилий.

3.Характерны легкое и быстрое возникновении эмоциональных реакций печали или радости, их кратковременность и нестойкость; быстрое нарастание чувства голода и быстрое угасание его в начале еды. Истощаемость проявляется в нетерпеливости (ожидание становится невыносимым).

4.Нарушения сна. Нарушение цикла «сон - бодрствование» относится к основным симптомам неврастении.

5.Интелектуальные способности не нарушены.

9.Невроз навязчивых состояний

Обсессивно-психастенический тип невротического конфликта характеризуется противоречивыми внутренними тенденциями и потребностями, борьбой между желанием и долгом, моральными принципами и личными привязанностями (для невроза навязчивых состояний характерен внутриличностный конфликт «я хочу, но не могу решиться»). При этом, даже если одна из тенденций получает перевес, но получает противодействие другой, все равно создается возможность для резкого усиления нервно-психического напряжения и возникновения невроза. Невроз навязчивых состояний может возникать у лиц с различными типологическими особенностями, наиболее часто он встречается у лиц со слабостью или недостаточной подвижностью нервных процессов. Особое значение для формирования этого типа конфликта имеют усиленные личностные черты по типу неуверенности и нерешительности, которые формируются с детства в условиях воспитания, когда имеет место предъявление противоречивых требований к личности.

В основе невроза навязчивых состояний лежит моральный конфликт - наличие каких-либо несовместимых чувств и желаний, конфликт между эмоциональными и рациональными сторонами психики (столкновение значимой потребности с запретом на ее реализацию и чувством долга), эмоциональное напряжение из-за сознания повышенной ответственности.

Этиология. В качестве основной причины возникновения невроза навязчивых состояний является действие психической травмы. Психические травмы большой силы могут непосредственно вызывать навязчивые явления. Так, могут возникать некоторые навязчивые воспоминания (образы), воспроизводящие тяжелую психотравмирующую сцену, навязчивые мысли и действия. Сюда же относится и часть заболеваний ятрогенной этиологии, например, некоторые фобии - сифилофобии, канцерофобии, а также навязчивые ипохондрические идеи.

Навязчивые переживания могут также вызываться и условнорефлекторными раздражителями, бывшими в прошлом индифферентными и ставшими патогенными в результате совпадения во времени с условно- и безусловнорефлекторными раздражителями. Иногда к возникновению невроза навязчивых состояний ведут психотравмирующие конфликтные ситуации, порождающие сосуществование противоречивых тенденций, например, желание жить вместе с матерью и в то же время отдельно от нее. Сюда же относятся и ситуации, ведущие к столкновению полового или другого влечения с представлениями о недопустимости его удовлетворения. Например, возникшее чувство ненависти к близкому человеку, желание его смерти, придя в столкновение с представлениями о недопустимости таких желаний, может привести к невротическому состоянию.

Характерными для больных неврозами навязчивых состояний являются механизмы психологической защиты по типу интеллектуализации и изоляции аффекта с формированием жестко самоуправляемого, напряженного, постоянно целенаправленного способа восприятия, мышления и поведения больных, с подавлением и ослаблением эмоционального опыта, повышением интеллектуальной концентрации и сосредоточенности внимания на своих мыслях и поступках. Больные неврозом навязчивых состояний могут использовать и другие защитные механизмы - реактивного образования (развитие подчеркнуто подчиняемого, зависимого, послушного поведения), соматизации, рационализации.

Клиническая картина. Основным симптомом заболевания являются навязчивые состояния - обсессии (от лат. obsessio - охватывать, овладевать). Это - образы, мысли, чувства или действия, непроизвольно вторгающиеся в сознание, необоснованность которых больные понимают, с которыми они борются, но преодолеть их не могут. Больные считают их своими собственными, не вызванными каким-либо внешним воздействием.

Обсессии. Навязчивые представления часто носят характер ярких навязчивых воспоминаний. Сюда относятся некоторые мелодии, отдельные слова или фразы, от звуковых образов которых больной не может освободиться, а также зрительные представления. Иногда они носят яркую чувственную окраску, свойственную ощущениям, и приближаются к навязчивым или психогенным галлюцинациям. Могут они также носить тактильный характер (например, ощущение кусочка сердцевины яблока, застрявшего в горле). Нередко у больных неврозом навязчивых состояний отмечается навязчивое стремление вызвать у себя определенные образы, например, того или иного увиденного лица, обнаженных половых органов или нечистот.

Навязчивости могут выражаться в виде навязчивых сомнений и опасений, воспоминаний, кощунственных или «хульных» мыслей и мудрствований.

Многие больные, пытаясь облегчить себе преодоление навязчивости, начинают совершать защитные действия, создавая целые ритуалы, которые должны «предотвратить» то, чего они боятся. Например, больная со страхом загрязнения мыла руки до тех пор, пока пузыри из мыльной пены не появятся 81 раз, и лишь после этого чувствовала успокоение. Если же она была вынуждена прервать эту процедуру раньше, возникало чувство страха, тревоги,напряженности. Другая больная со страхом заражения могла есть, не боясь заразиться, только предварительно сложив определенным образом вилки и ножи и постучав 3 раза ногой о ножку стола.

Навязчивые действия (компульсии) носят чаще всего характер мер «преодоления» фобий. Иногда они могут иметь и самостоятельное значение. Нередко встречается навязчивое стремление пересчитать без всякой необходимости попадающие в поле зрения предметы, окна, проезжающие автомобили или прохожих на улице (аритмомания), а также навязчивые движения, которые носят характер какого-либо простого произвольного акта. Например, больной навязчиво щурит глаза, шмыгает носом, облизывает губы, вытягивает шею и двигает ею, словно ему мешает воротничок, располагает предметы на столе в определенном порядке, если прикоснулся рукой к предмету, обязательно прикоснется к нему еще 2--3 раза, постукивает несколько раз ложкой о край стола перед тем, как начать есть, и т.д. Сюда же относятся и некоторые тики -- короткие, стереотипно повторяющиеся движения. Среди них могут быть гримасы, подмигивания, пощелкивание языком, жест поправления волос или воротничка. Движения эти не ограничиваются мышцами, иннервируемыми только одним нервом, а носят характер довольно сложных актов.

Элементарные навязчивые движения чаще всего возникают в детском возрасте. Первоначально они могут быть связаны с неудобной одеждой, реакцией смущения, неприятными ощущениями или подражанием. В дальнейшем при многократном повторении они становятся привычными, фиксируются. В отличие от истерических тиков в патогенезе их не участвует механизм «бегства в болезнь», «условной приятности или желательности» болезненного симптома.