Пограничное личностное расстройство и алкогольное аддиктивное поведение у женщин

Полученные данные свидетельствуют о наибольшей представленности алкогольного аддиктивного поведения с формированием симптомов психологической и физической зависимости у лиц с антисоциальными чертами и наименьшей представленности данных форм аддиктивного поведения у лиц с нарушением идентичности. Высокие показатели физической зависимости среди лиц, входящих в первую и вторую группы, объясняются длительным стажем алкогольных аддиктивных реализаций и наблюдаются у лиц более старшего возраста (от 30 до 60 лет). В то время как, периоды эпизодического злоупотребления алкоголем без формирования симптомов зависимости от данного вещества были более представлены у лиц с нарушением идентичности (11,3%, n=3), по сравнению с двумя другими группами (20% и 28,6%).

Анализ эпизодов алкогольных аддиктивных реализаций у исследуемых женщин с ПЛР показал, что данные пациентки могли поддерживать состояние компенсации в течение длительного времени и проявлять себя яркими, интеллектуальными, эмоционально теплыми, дружественными людьми и компетентными работниками до тех пор, пока их структура психологической защиты не разрушалась. Обычно, этому способствовала напряженная или психотравмирующая ситуация, подобно разрыву значимых личностных отношений, смерти родителей, либо напряженные социальные взаимодействия. Периоды декомпенсации характеризовались в большей степени эмоциональной неустойчивостью с частыми сдвигами к депрессии, с чувством одиночества и опустошенности, экзистенциальной скуки и тревоги. Избавиться от данных субъективно неприятных ощущений исследуемые пациентки пытались с помощью алкоголя, который как аддиктивный агент, обладает рядом необходимых эффектов. В исследуемых случаях ориентация преимущественно происходила на анксиолитический и транквилизирующий эффект у женщин с нарушением идентичности (III группа), у пациенток II группы (с сексуальными отклонениями) - на антидепрессивный эффект алкоголя, для лиц с антисоциальными чертами была характерна преимущественная ориентация на стимулирующий эффект алкоголя. Среди мотивационных компонентов, характерных для исследуемых женщин, удалось выявить атарактический и гедонистический, который наиболее представлен и достигает максимальных проявлений у лиц с антисоциальными чертами. Однако, детальное рассмотрение всех случаев алкогольных аддиктивных реализаций привело нас к выводу, что не всегда удается выделить причинные факторы, провоцирующие аддиктивные реализации, и зависимость от эмоционально-волевых колебаний, а также явную сознательную ориентацию на определенный эффект алкоголя, как аддиктивного агента.

В то время, как при "классическом" аддиктивном механизме возможно определить наличие причинных факторов - фрустрирующих ситуаций, конечно, их количество постоянно увеличивается, но эту динамику можно проследить в анамнезе, тогда как у пограничных лиц это сделать невозможно. Анализ показывает, что данные кратковременные и периодические аддиктивные реализации возможны в рамках импульсивного поведения в структуре общего нарушения идентичности пограничной личности. Анализ поведения исследуемых женщин показал, что аддиктивные реализации носят кратковременный и периодический характер, и не ведут к полному формиро-ванию аддиктивной личности на фоне ПЛР, что связано со свойственной пограничной личности импульсивностью и общим затруднением формирования идентичности. Данные особенности находят отражение в отсутствии фиксации на определенном аддиктивном агенте, не формируется чувства "привязанности" к конкретному аддиктивному способу реализации. Эта особенность обусловливает сравнительную редкость развития физической зависимости к алкоголю среди лиц с ПЛР, что наглядно демонстрирует низкий показатель алкогольной зависимости среди пациенток III группы (11,1%, n=3), основной характерной чертой которых является нарушение идентичности.

Нарушение идентичности в процессе диагностической верификации было выявлено у всех обследуемых женщин, что находится в соответствии с большинством этиопатогенетических теорий ПЛР, согласно которым нарушенная идентичность является кардинальной чертой пограничной личности и лежит в основе большинства её клинических проявлений. Исследуемые нами пациентки выявляли различные уровни нарушения идентичности: экзистенциальной - характеризовавшейся неопределенностью в понимании целей, жизненных задач, предпочитаемых ценностей; профессиональной - проявлявшейся в затруднении выбора карьеры, в сочетании с импульсивностью это привело к тому, что пациентки испытывали затруднение в получении образования, покидали учебные заведения, что особенно представлено в группе пациенток с нарушением идентичности и, в меньшей степени, среди пациенток с антисоциальными чертами (рис.1), данное поведение также проявляется в частой смене работы (рис. 2 и 3); сексуальной - у трех обследованных женщин выявлялась гомосексуальная ориентация, парафилии выявлены в 28,6% (n=10) у лиц из I группы, 42,9% (n=12) во II группе, 7,4% (n=2) в III группе, что является достаточно высоким показателем, так как в общей популяции частота парафилий не превышает 2 процентов; социальной - неуверенность в правильном выборе системы моральных ценностей, формировании межличностных отношений и др.

Таким образом, нарушение идентичности лежит в основе пограничного личностного расстройства и, в значительной степени, определяло его клинические проявления у исследуемых нами групп пациенток.

Для исследованных пациенток было характерно выраженное защитное поведение, которое выражалось в стремлении произвести возможно лучшее впечатление о себе. В этом плане они пытались подчеркнуть наличие достижений в различных сферах: в семейных делах, образовании, в производственной деятельности, спорте, музыке, искусстве, общественной деятельности, так, например, акцентировался большой вклад в семейное благополучие, воспитание детей, моральная и экономическая поддержка родителей, умение давать им полезные советы, находить выход из трудных ситуаций и др. В собеседованиях с врачом пациентки с пограничными расстройствами старались показаться остроумными, высокоинтеллектуальными. В их поведении выступала повышенная самооценка, отрицание допускания ими ошибок. При этом отчетливо обнаруживалась интеллектуализация в качестве способа психологической защиты. Они признавали наличие семейных осложнений и стрессовых ситуаций только на интеллектуальном уровне, полностью отрицая свою эмоциональную реакцию на стресс. Во многих случаях обнаруживалась фиксация на родительском (по Э. Берну) подходе к окружающим. Постоянно подчеркивалась "правильность" поведения соответствия всем правилам, стандартам, принятым в обществе.

Таблица 1. Представленность паттерноваддиктивного поведения на фоне ПЛР

(за двухлетний период)

I - группа лиц с антисоциальными чертами,

II - группа лиц с сексуальными отклонениями,

III - группа лиц с нарушением идентичности.

Объективные данные, вместе с тем, устанавливали, что при возникновении семейного стресса (виной которому они сами часто являлись), поведение пациенток приобретало выраженно деструктивный характер. Эта деструктивность проявлялась в выраженных акцентуированных реакциях протеста, которые включали:

1. Уходы из дома на длительное время.

2. Нарушение основных семейных правил.

3. Вызывающее поведение, ссоры, конфликты с родителями или супругами.

4. Конфликты с соседями и знакомыми.

5. Отказ от семьи.

6. Усиление контактов с друзьями к которым родители или супруги относились отрицательно, противопоставление их родителям/супругу в качестве новой семьи, более эмпатичной.

7. Отказ от заботы о детях, если они были, частые наказания последних, не всегда заслуженно.

Наличие у себя алкогольных проблем большинство исследованных пациенток отрицали. Использовали как способ защиты интеллектуализацию: ссылались на то, что они употребляют алкоголь только по "подходящим" случаям - на семейные торжества, юбилеи, встречи с друзьями, обязательно в компании и никогда в одиночестве. Утверждали, что употребляют только умеренное количество алкоголя и только в определенное время - никогда утром и никогда после восьми часов вечера. Пациентки часто не замечали формирование симптомов физической зависимости, утверждали, что не испытывали "похмелья", хотя, объективно, имели место вегетативные проявления абстинентного синдрома.

Члены семей по-разному реагировали на поведение пограничных пациентов. В ходе анализов этих отношений выявлялись элементы созависимости в виде стратегии контроля или протекции. Стратегия контроля чаще не увенчалась успехом и в итоге вела к непредсказуемым последствиям, подобно смене интенсивных и эмоционально насыщенных, теплых отношений на прямо противоположные - отталкивающие и враждебные.

В свою очередь, данные реакции пограничных лиц вызывали у близких людей чувство апатии и неопределенности относительно будущих отношений и причин столь быстрой смены отношений на прямо противоположные. Данное поведение могло выражаться в пассивной изоляции от пограничных пациенток, молчании уходе в себя.

Как свидетельствуют данные, представленные в таблице 1, для обследованных женщин, кроме алкогольных, были характерны и наркотические аддиктивные реализации. Среди женщин с антисоциальными чертами наркотические аддиктивные реализации были наиболее представлены, по сравнению с другими группами, и наблюдались в 74,3% (n=26) случаев, из них 34,3% (n=12) составляли случаи эпизодического употребления наркотических средств без формирования симптомов психологической и/или физической зависимости, 40% (n=14) составляли случаи с формированием симптомов зависимости. Анализ количественного аспекта наркотических реализаций показал, что наименьшая представленность случаев употребления наркотических средств с формированием симптомов зависимости принадлежит, как и в случае с алкогольными аддиктивными реализациями, группе пациенток с нарушением идентичности, где он составляет 3,7% (n=1). Эпизодическое употребление наркотических средств в данной группе составило 55,6% (n=15), общее количество случаев - 59,3% (n=16). Среди пациенток II группы наркотические аддиктивные реализации наблюдались в 5% (n=16) случаев, из них 39,3% (n=11) составили случаи эпизодического употребления без формирования симптомов зависимости, 17,8% (n=5) - с формированием зависимости.

В ходе исследования было выявлено, что для пограничных пациенток характерны не только химические аддиктивные реализации, но и проявления нехимического аддиктивного поведения, среди которых наиболее представлены были - аддикция к еде, шопинг и гемблинг. Реализации аддикции к еде проявлялись своеобразными "пищевыми оргиями" - эпизоды, когда пациентки принимали так много пищи, что соматически страдали от этого и нуждались в помощи, например, вызывали у себя рвоту, чтобы достичь облегчения и избежать осложнений. Шопинг - аддиктивные реализации проявлялись тем, что женщины тратили слишком много денег на вещи, которые им были не нужны или они не могли их себе позволить, также предавались другим разоряющим увлечениям. Гемблинг проявлялся патологическим увлечением азартными играми, женщины увлекались, играя в азартные игры, где регулярно делали ставки, даже если постоянно проигрывали деньги, тратили на это увлечение большую часть своих доходов.

Исследование показало, что пищевое аддиктивное поведение было наиболее представлено во II группе пациенток, имеющих сексуальные отклонения, где оно наблюдалось в 67,9% (n=19) случаев. Из них подавляющее большинство - 60,7% (n=17) -

имели более 5 эпизодов "пищевых оргий" за двухлетний период, 3,6% (n=1) - 3 эпизода за тот же срок. Наименее представлено данное аддиктивное поведение было, по нашим данным, среди пациенток I группы, имеющих антисоциальные черты, где оно наблюдалось в 28,6% (n=10) случаев, из них 17,1% (n=6) - имели более 5 эпизодов за 2 последних года жизни, 11,4% (n=4) - 3-4 эпизода. У пациенток III группы данное поведение встречалось также достаточно часто - в 55,6% (n=16) случаев, из них - 51,9% (n=14) случаев составляли более 5 эпизодов, 3,7% (n=1) - 3 эпизода.

Шопинг достигал высоких показателей во всех исследуемых группах. Более высокий уровень характеризовал I группу лиц с антисоциальными чертами, что отражает высокую представленность гедонистического радикала у личностей с данными чертами и отсутствие "заботы о завтрашнем дне". Во всех случаях - 97,1% (n=34) - имели место 5 и более эпизодов аддиктивных реализаций за двухлетний период. Во II группе представленность данного аддиктивного поведения составляла 96,4% (n=27) случаев, из них - 85,7% (n=24) имели более 5 эпизодов, 7,1% (n=2) - по 3-4 эпизода за два последних года. Менее представлено, по сравнению с двумя первыми группами, данное аддиктивное поведение было среди пациенток III группы - 81,5% (n=22), из них - 59,3% (n=16) имели 5 и более эпизодов, 22,2% (n=6) - 3-4 эпизода аддиктивных реализаций за тот же срок.

Таблица 2. Представленность деструктивного поведения

I - группа лиц с антисоциальными чертами,

II - группа лиц с сексуальными отклонениями,

III - группа лиц с нарушением идентичности.

Гемблинг был наиболее представлен у пациенток, где наблюдался в 89,3% (n=25) случаев, все из которых имели 5 и более эпизодов за двухлетний период. Наименее представлен среди лиц III группы, с нарушением идентичности, где данное аддиктивное поведение встречается в 55,6% (n=15) случаев, среди которых 44,5% (n=15) - составляют 5 и более эпизодов, 11,1% (n=3) - 3-4 эпизода за тот же срок. В I группе гемблинг наблюдался в 82,9% (n=29) случаев, все из которых имели 5 и более эпизодов.

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что для пограничных личностей характерна полиаддиктивная реализация, кроме того, у одной личности имеют место эпизоды как химических, так и нехимических аддиктивных реализаций. В то же время, по нашим данным, формирование симптомов психологической и/или физической зависимости от вещества при химическом типе аддиктивного поведения наименее характерно для лиц с выраженным нарушением идентичности, что сочетается и с отсутствием фиксации на определенном "предпочитаемом" типе аддиктивных реализаций.

Структурный анализ полученных данных показал сложность формирующейся структуры личности, в основе которой лежит нарушение идентичности, что и определяет особенность основных клинических проявлений и течение коморбидных расстройств. Сочетание нескольких видов химического аддиктивного поведения и одновременное проявление нехимического аддиктивного поведения свидетельствует об отсутствии фиксации на определенном аддиктивном агенте и нарушении формирования "классической" динамики аддиктивного механизма. У исследованных пациенток с пограничным личностным расстройством мы видим легкое сочетание различных форм аддиктивных проявлений, отсутствие достаточно длительного периода времени моноаддиктивных реализаций и отсутствие возможности достаточно четко определить переход от одного аддиктивного агента к другому, обозначив внешние условно-причинные факторы, что противоречит классическому аддиктивному механизму. Анализ показывает, что данное видоизменение аддиктивного поведения обусловлено рядом особенностей пограничного личностного расстройства:

1) в основе этиопатогенеза ПЛР лежит нарушение идентичности, что определяет невозможность фиксации пограничных лиц на аддиктивном агенте и удержания в течение длительного времени определенного предпочитаемого способа аддиктивной реализации, что предопределяет изначальную полиаддиктивную направленность этих лиц;

2) аддиктивные реализации могут выступать в рамках импульсивного поведения, что определяет их кратковременный характер, гедонистическую мотивацию и невозможность всегда установить четкие причинные факторы, провоцирующие аддиктивные реализации.

В то же время анализ показал периодическое повторение аддиктивных реализаций. Таким образом, зная о наличии аддиктивных проявлений в клинической картине пограничного личностного расстройства, можно достаточно точно прогнозировать возможные опасности, связанные с аддиктивными реализациями и планировать пути их профилактики. Это приобретает особую значимость в тех случаях, когда имеет место сочетание химического аддиктивного поведения с нехимическими аддикциями, промискуитетом, проявлениями антисоциальных черт и стремлением к аутодеструкции, что является наиболее повреждающим и, в социальном плане, дескридитирующим поведением для личности и, таким образом, требует своевременной привенции и коррекции.

Таблица 3. Показатели психиатрических проблем у лиц с ПЛР и коморбидным алкоголизмом

Представленные данные охватывают двухлетний период жизни пограничных пациенток.

I - группа лиц с антисоциальными чертами,

II - группа лиц с сексуальными отклонениями,

III - группа лиц с нарушением идентичности.

Анализ данных, полученных в ходе нашего исследования говорит о высокой представленности импульсивного поведения у данной выборки пациенток. Импульсивное поведение было направлено как на удовлетворение гедонистических желаний, так и на удовлетворение аутогетеродеструктивных тенденций.

Гетеродеструктивное поведение у исследуемых женщин включало в себя:

- антисоциальные действия, которые проявлялись в уголовно наказуемых деяниях, например, магазинные кражи, торговля и хранение наркотиков, скупка и хранение краденого имущества;

- эпизоды физического насилия - наносили физические повреждения кому-либо разной степени тяжести, шлепали, били кулаком или пинали кого-либо, оскорбляли кого-либо;

- периодические угрозы насилия - пациентки периодически угрожали физическим повреждением кому-либо, например, говорили, что могут ударить, заколоть или убить кого-либо;

- эпизоды повреждения чужой собственности, например, крушили чью-либо машину, ломали мебель, били посуду и совершали другие подобные действия;

- периодическое участие в какой-либо драке.

Данное гетеродеструктивное поведение было максимально представлено у пациенток с антисоциальными чертами, в связи с чем и была выделена данная группа. У пациенток II группы гетеродеструктивное поведение проявлялось единичными эпизодами, не включало антисоциальные действия (уголовно-наказуемые деяния), специфическими проявлениями данного поведения являлись случаи заражения других лиц венерическими заболеваниями, о наличии которых пациенткам было известно; случаи отказа от лечебных мероприятий без изменения домашнего санитарно-гигиенического режима, что ставило под угрозу бытового заражения детей пациенток и других членов их семьи. У пациенток III группы гетеродеструктивное поведение было представлено единичными случаями, которые проявлялись в беспечном вождении автомобиля, находясь под влиянием алкоголя либо наркотических средств в это время, эпизодами вербальных взрывов, когда пациентки теряли контроль над своими эмоциями - кричали, визжали на кого-либо, что также чаще происходило под влиянием алкоголя. Анализ данного поведения показывает наличие в нем как гетеродеструктивного радикала, так и аутодеструктивного, таким образом, паттерны гетеродеструктивного поведения минимально представлены у лиц с нарушением идентичности, по сравнению с другими группами.

Аутодеструктивное поведение было высоко представлено во всех исследуемых группах (таблица 2) и включало в себя:

- эпизоды физических самоповреждений, когда пациентки причиняли себе боль без мысли убить себя, например, пробивали рукой окно, бились о стены головой, наносили себе ожоги и порезы,

- суицидальные угрозы;

- суицидальные жесты и суицидальные попытки, однако недостаточно серьезные, чтобы вызвать летальный исход;

- промискуитет - пациентки имели какие-либо кратковременные связи, либо импульсивно оказывались сексуально увлечены кем-либо.

Физические самоповреждения были представлены в 100% (n=28) случаев у женщин из II группы, из них 92,8% (n=26) составили 2 и более эпизодов за двухлетний период, 7,2% (n=2) - 1 эпизод за тот же срок. У лиц с антисоциальным поведением самоповреждения встречались в 94,3% (n=33) случаев, из них 82,9% (n=29) имели 2 и более эпизодов, 11,4% (n=4) - 1 эпизод за двухлетний период. Меньшая представленность данного поведения характеризовала III группу, лиц с нарушением идентичности, - 81,5% (n=22), из них 63% (n=17) имели 2 и более эпизодов за двухлетний период, 18,5% (n=5) - 1 эпизод.

Суицидальное поведение было также высоко представлено во всех трех группах, но качественная характеристика эпизодов была различной. Суицидальные угрозы были более представлены у лиц с антисоциальным поведением, где они встречались в 97,1% (n=34) случаев, из которых 82,9% (n=29) имели 2 и более эпизодов за 2 последних года жизни, 14,2% (n=5) - один эпизод. Во II группе суицидальные угрозы встречались в 96,4% (n=27) случаев, из которых 71,4% (n=20) составляли 2 и более эпизодов, 25% (n=7) - 1 эпизод. У лиц с нарушением идентичности данный показатель составил 92,6% (n=25) случаев, из них 66,7% (n=18) имели 2 и более эпизодов, 25,9% (n=7) - 1 эпизод. Суицидальные жесты и суицидальные попытки по данным нашего исследования были наиболее представлены у лиц с антисоциальными чертами - 97,1% (n=34), из них 91,4% (n=32) имели 2 и более эпизодов, 5,7% (n=2) - 1 эпизод. Менее представлено данное поведение было у лиц с нарушением идентичности - 92,6% (n=25) случаев, по сравнению с другими группами, из них 59,3% (n=16) имели 2 и более эпизодов, 33,3% (n=9) - 1 эпизод. Среди пациенток II группы суицидальные жесты и попытки встречались в 96,4% (n=27) случаев, из которых 75% (n=21) имели 2 и более эпизодов, 21,4% (n=6) - 1 эпизод. Анализ показал наличие манипулятивного характера суицидальных угроз и жестов, которые, нередко, производились в присутствии значимого человека, с целью вызвать эмоциональный отклик с его стороны. Демонстративное суицидальное поведение было более характерно для женщин с антисоциальными чертами и, в меньшей степени, для лиц с сексуальными отклонениями, практически не встречалось в группе женщин с нарушением идентичности.

Таблица 4. Показатели коморбидности по I оси

I - группа лиц с антисоциальными чертами,

II - группа лиц с сексуальными отклонениями,

III - группа лиц с нарушением идентичности.

Промискуитет был представлен в 100% (n=28) случаев во II группе, что и явилось условием выделения данной группы, наряду с другими сексуальными отклонениями, из всей выборки лиц. 96,4% (n=27) у женщин имели 5 и более эпизодов, 3,6% (n=1) - 3-4 эпизода за двухлетний период. Лица с антисоциальными чертами также выявили высокие показатели промискуитета - 82,9% (n=29) случая, из которых 77,2% (n=27) имели 5 и более эпизодов, 5,7% (n=2) - 3-4 эпизода. Минимально представлено данное импульсивное поведение, по данным нашего исследования, было у пациенток с нарушением идентичности, где оно составило 7,4% (n=2) случаев, которые выявили по 3-4 эпизода в течение двухлетнего периода.

Аналитическая трактовка объясняет появление импульсивного поведения у пограничных личностей наличием неспаянного Self, который оказывается не в состоянии контролировать импульсы, идущие из подсознания. Таким образом, пограничные пациентки оказываются под властью импульсов, которые могут быть как внешне позитивными, так и негативными. Негативная направленность импульсивного поведения обусловлена активацией аутодеструктивного драйва, который в исследуемой выборке пограничных лиц проявлялся как непосредственно - суицидальное поведение, так и косвенно - самоповреждающее поведение, к которому, в частности, можно отнести и уход в аддиктивные реализации, как химические, так и нехимические. "Позитивность" импульсивного поведения выражается в направленности его на удовлетворение гедонистических желаний. Гедонистический импульс мог быть связан с реализацией различных драйвов, например, сексуального. Лица с сексуальными отклонениями, II группа в нашем исследовании, при появлении сексуального драйва старались его реализовать немедленно. Осуществляемая таким образом реализация сексуальных намерений у данных женщин противоречила реальным адаптивным реакциям, была сопряжена с риском для жизни и здоровья и дискредитировала личность в социальном плане, так как устанавливались контакты с неподходящими людьми и в неподходящем месте. Данное поведение оказывается возможным, так как у пограничных лиц Эго и Суперэго не являются достаточной защитой от стремления к немедленной реализации драйва в силу их слабой представленности. Self также недостаточно спаян, чтобы этому противостоять. Алкоголь, в данном случае, выступает тем средством, которое облегчает активацию подсознания и снимает контролирующую функцию Эго, которое и без того слабо представлено.

Независимо от того, какие цели преследовало импульсивное поведение - удовлетворение деструктивных или гедонистических потребностей, под влиянием алкогольных реализаций оно принимало брутальный характер, что, фактически, являлось свидетельством потери контроля - биологического (прием наркотических веществ бесконтрольно, ведущий к соматическим и органическим повреждениям) и социального (участие в сомнительных предприятиях, проведение времени в криминальных компаниях, стремление к получению острых ощущений с риском для жизни и здоровья, установление случайных связей), что наиболее ярко было представлено в группе лиц с антисоциальными чертами, а также, менее выражено, среди пациенток с сексуальными отклонениями. Таким образом, сочетание пограничной личностной организации с алкогольными аддиктивными реализациями имеет опустошающие последствия для личности пациенток.

Анализ обращаемости к специалистам психического здоровья, количества и сроков госпитализации (таблица 3) говорит о выраженности психиатрических проблем у пограничных пациенток с алкогольными аддиктивными реализациями и их нуждаемости в квалифицированной психиатрической помощи. Количество индивидуальных терапий, проходимых пациентками как в государственных, так и в частных лечебных учреждениях составило: в I группе, среди лиц с антисоциальными чертами, 2 и более курса терапий у 8,6% (n=3) пациенток, 1 курс - 62,9% (n=22), в общей сложности 71,5% (n=25) пациенток прошли индивидуальную терапию за двухлетний период, при этом все пациентки уложились в срок от 1 до 11 месяцев. Среди пациенток с сексуальными отклонениями 89,3% (n=25) проходили индивидуальную терапию, все ограничились одним курсом, длительность которого не превышала 11 месяцев. У пациенток с нарушением идентичности данные показатели были наиболее представлены, индивидуальную терапию за два последних года проходили 92,6% (n=25) пациенток, из них 3,7% (n=1) проходили два курса, 88,9% (n=24) ограничились одним курсом. Сроки индивидуальных терапий колебались от 1 до 11 месяцев.

Учет количества психиатрических госпитализаций и их сроки, позволил сделать вывод об их высокой представленности среди пациенток с антисоциальными чертами. 48,6% (n=17) данных пациенток имели госпитализации в психиатрические стационары в течение последних двух лет, из них 37,2% (n=13) имели одну госпитализацию, 11,4% (n=4) - 2 и более госпитализаций, сроки госпитализаций не превышали 11 месяцев. Наименьшее количество госпитализаций наблюдалось у лиц с нарушением идентичности - в 18,5% (n=5) случаев, все лица имели две и более госпитализаций, сроки которых укладывались в период от 1 до 11 месяцев за двухлетний период. Таким образом, представленные данные говорят о наличии психиатрических проблем у пограничных лиц, что определяет их тенденцию обращаться за квалифицированной психиатрической помощью, наибольшая обращаемость характерна для лиц с нарушением идентичности. Менее представлена обращаемость среди лиц с антисоциальными чертами, но эта же группа имеет наибольшее количество психиатрических госпитализаций и показателей сроков госпитализаций за два последних года, что говорит о не меньшей представленности психиатрических проблем у данной группы и более серьезных клинических проявлениях, частоте периодов декомпенсаций, требующих стационарной терапии.

Обследуемые пациентки также были исследованы на наличие нарушений, диагностируемых по оси I. Анализ полученных данных (таблица 4) свидетельствует о высокой коморбидности данных патологий к ПЛР. Наиболее представлены аффективные и тревожные нарушения были у лиц с нарушением идентичности. В 100% (n=27) случаев наблюдались депрессивные реакции, из них 66,7% (n=18) имели эпизодический характер, у 33,3% (n=9) имели постоянные депрессивные паттерны эмоционального реагирования. Реакции гнева и дисфории наблюдались у 92,6% (n=25) пациенток, из них 18,5% (n=5) имели эпизодический характер, 74,1% (n=20) - постоянные реакции гнева и дисфории. Периоды тревоги наблюдались в 92,6% (n=25) случаев, из них 74,1% (n=20) характеризовались эпизодическими проявлениями, 18,5% (n=5) отмечали наличие постоянных периодов тревоги. Пациентки данной группы выявили наличие частых эмоциональных колебаний от периодов эйфории до депрессивных реакций или выраженной тревоги. Анализ показал, что эмоциональные колебания возникали как реакции на социальные взаимодействия - пациентки с нарушением идентичности были сверхзаняты вопросами неприятия их окружающими, получения внимания, проблемами социальной адаптации и разрыва отношений. Данные проявления обычно стихали при устранении психологического стрессора. Напротив, для лиц с антисоциальными чертами не были характерны сверхзанятость вопросами социальных отношений и прямая зависимость эмоциональных колебаний от социальных взаимодействий. Данные лица использовали манипулятивный стиль межличностного общения, в частности, использовали угрозы и манипуляции, чтобы избежать быть покинутыми. Анализ показывает, что их стиль вел скорее к отбрасыванию, чем к поддержке. Для лиц данной группы были характерны проблемы с регуляцией эмоций и реакцией безудержного гнева и злобы. Реакции гнева и дисфории были наиболее представлены у пациенток данной группы, по результатам нашего исследования, при сравнении с другими группами, и наблюдались в 97,1% (n=34) случаев, из них 17,1% (n=6) имели эпизодический характер, 80,0% (n=28) характеризовали постоянные реакции гнева или дисфории. Депрессивные реакции в данной группе были представлены в 91,4% (n=32) случаев, из которых 71,4% (n=25) имели эпизодический характер, 20,0 (n=7) - постоянный. Периоды тревоги наблюдались также достаточно часто и составляли 88,6% (n=31) случаев, из них 60,0% (n=21) имели периодический характер, 28,6% (n=10) - постоянный. У лиц с сексуальными отклонениями данные показатели также достигали высокого уровня. Депрессивные реакции встречались в 100% (n=28) случаев, из которых 25% (n=7) имели постоянный характер, 75,0% (n=21) - периодический. Реакции гнева и дисфории встречались в 92,9% (n=26), из них 7,2% (n=2) имели эпизодический характер, 85,7% (n=24) - постоянный. Периоды тревоги наблюдались у 89,3% (n=25) женщин, из которых 75,0% (n=21) имели эпизодический характер, 14,3% (n=4) - постоянный.

Таким образом, на основе представленных данных можно сделать вывод о взаимном влиянии рассмотренных патологий, как ПЛР видоизменяет формирование аддиктивного механизма, так и аддиктивные реализации моделируют клинические проявления ПЛР.

2.3 Стратегии коррекции

Результаты проведенного исследования положены в основу разработки стратегий коррекции аддиктивного поведения у лиц с пограничным личностным расстройством.

Коррекция алкогольного аддиктивного поведения у лиц с пограничным личностным расстройством требует разработки специальных системных подходов и нерезультативна без учета и коррекции пограничных личностных особенностей. Цель её должна включать: повышение самоосведомленности, усиление контроля над импульсами и увеличение стабильности межличностных отношений. Положительным также является результат повышения толерантности к тревоге. Медикаментозная терапия должна помочь облегчить психотические и аффективные нарушения.

Стратегия коррекции аддиктивного поведения включает:

1. Информированность пациента о характере имеющихся нарушений.

При достаточной информированности, необходимой для самонаблюдения и самоанализа, пациент имеет возможность изменить жесткие паттерны деструктивного стиля поведения, который был характерен для его жизни ранее, и предотвратить его повторение в следующем генерационном цикле.

2. Психотерапия должна быть структурированной, последовательной и регулярной, во время которой пациент поощряется скорее говорить о своих чувствах, чем освобождаться от них своим обычным деструктивным способом. Психотерапия позволяет пациенту обсудить как настоящие затруднения, так и прошлый опыт в присутствие чуткого, понимающего и не осуждающего врача.

3. Групповая психотерапия является эффективным добавлением к индивидуальной терапии, позволяет пациенту выразить свои чувства без опасения последствий. Данный вид психотерапии также обеспечивает социальную поддержку и возможность установления значимых связей с людьми, как внутри, так и вне психотерапевтической группы. Приобретенные в процессе групповой психотерапии навыки социализации обеспечивают благоприятный прогностический эффект - способствуют облегчению социальной адаптации в современном обществе.

4. Установление доверительных связей с терапевтом имеет положительные результаты. Врач должен активно участвовать в терапевтическом процессе, обеспечивая пациентке постоянную поддержку во время неблагоприятных последствий, вызванных злоупотреблением веществами, промискуитетом и другими видами деструктивного поведения.

5. Медикаментозная терапия может быть полезна для некоторых пациентов в определенные периоды.

Биологические исследования показали неадекватность регулирования серотонина, допамина и других нейромедиаторов у пациентов с ПЛР. Сейчас очевидно, что серотонин играет роль в развитии ПЛР. Низкие уровни данного медиатора связывают с агрессией, суицидами, депрессиями, алкогольными и наркотическими злоупотреблениями, самоповреждениями - все перечисленные признаки являются типичными симптомами ПЛР. В свою очередь, повышение обмена серотонина может улучшать межличностные взаимоотношения у пограничных пациентов, уменьшая гнев и резкие смены настроения, и, тем самым, создавая состояние умеренного безразличия к самокритике и самомнению. Таким образом, эффективными в терапии ПЛР являются препараты, повышающие эффекты нейромедиатора серотонина.

В терапии умеренно выраженных случаев ПЛР используют следующие селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флуоксетин (прозак), сертралин (золофт) и пароксетин (паксил). Данные препараты эффективны в редуцировании гнева, импульсивности и нестабильности поведения, имеются свидетельства, что данные препараты уменьшают обсессивные обдумывания у пограничных пациентов (С.Salzman, 1996; M. Norden, 1989).

По литературным данным, д-р Michael J. Norden (1989) клинический преподаватель в департаменте психиатрии и поведенческих наук Вашингтонского Медицинского Университета, изучала действие флуоксетина на 12 пациентах с пограничным личностным расстройством, которые не отвечали или частично отвечали на лечение. Флуоксетин, который используется для лечения и депрессий, блокирует обратный захват серотонина и, таким образом, повышает его активность в мозге. Хотя, никто из пограничных пациентов не был строго депрессивен, все явно получили улучшение, обычно начинающееся на 1-й неделе (в лечении депрессии флуоксетин, обычно, принимают до 4 недель, прежде, чем он начнет действовать). Улучшение быстро наступало при приеме флуоксетина и поддерживалось до одного года. На фоне данной терапии пациенты смогли вернуться к своей работе, покинуть родительский дом, жениться или выйти замуж, вернуться в школу, прекратить прием алкоголя и наркотиков. Многие все еще нуждаются в психотерапии, но они получают её сейчас в среднем около 1 раза в месяц вместо 1 раза в неделю и психотерапия имеет большую эффективность. В отличие от многих антидепрессантов, флуоксетин, обычно, не дает седативного эффекта и не вызывает увеличение веса, низка опасность передозировки и неизвестно синдрома отнятия или зависимости. Наиболее серьезным эффектом является тревога, особенно в начале приема препарата, поэтому желательно начать прием с очень маленьких доз. Тревога обычно устраняется понижением дозы на любом этапе в течение терапии. Другой проблемой является быстрый рецидив симптоматики при резкой отмене препарата, и это может быть особенно опасно у пациентов с суицидальными тенденциями. Половина из наблюдаемых пациентов прерывала лечение, по крайней мере, один раз и у всех отмечалось ухудшение состояния примерно через 4 дня. Пациенты, которые отвечали не полностью на флуоксетин, особенно те, кто не способен переносить повышенные дозы, могут использовать дополнительно другие серотонинэргические препараты, такие, как Тразодон, Буспирон или трициклические антидепрессанты. Несколько пациентов, не отвечавших на флуоксетин, плохо отвечали на трициклические антидепрессанты, но отвечали очень хорошо на ингибиторы МАО, которые также проявляют серотонинэргическую активность. Д-р Michael J. Norden пролечила около 100 пациентов флуоксетином и находит, что независимо от точного диагноза, он помогает при таких симптомах, как тревога, стресс, чувствительность к отверганию, нестабильность настроения, раздражительность, навязчивое поведение и импульсивность. Флуоксетин также облегчает проведение психотерапии, устраняя защиты пациента.

Ингибиторы МАО - антидепрессанты, которые предотвращают расщепление норадреналина и других нейромедиаторов, оказались умеренно эффективными для пациентов с ПЛР, имеющих дисфорию и испытывающих чрезмерную чувствительность к реальному или предполагаемому отвержению.

Назначение одних серотонинэргических препаратов может быть недостаточно для некоторых пограничных пациентов, по крайней мере, на ранних стадиях лечения. Эти пациенты могут также нуждаться в бензодиазепинах для снятия тревоги, беспокойства и бессоницы. При предписании данных лекарств должна быть соблюдена осторожность, потому что пограничные пациенты более вероятно, чем другие, злоупотребляют или неправильно используют препараты. Пограничным пациентам, чье настроение колеблется часто от депрессии или гнева к приподнятому настроению, можно помочь, добавив стабилизаторы настроения, такие как, литий, вальпроат или карбомазепин.

Прием нейролептиков коротким курсом в низких дозах может быть полезен для редуцирования нарушений мышления у пациентов, особенно имеющих тенденцию извращать то, что говорят другие и проецировать свою враждебность и гнев на других. Более новый, атипичный нейролептик - клозаприн может также помогать контролировать самоповреждающие действия и другое деструктивное поведение у наиболее серьезно страдающих пациентов. Лечение злоупотребления алкоголем и наркотиками у пограничных лиц часто является обязательным для возможности продолжить психотерапию.

Хотя факторы, связанные с детством или текущей жизненной ситуацией, могут доминировать у данного типа пациентов с личностным расстройством, однако, важно определить состояния, которые могут ответить на медикаментозную терапию. В некоторых случаях пациенты нуждаются в основном в медикаментозном лечении, в других случаях оно дает основу для проведения психотерапии.

6. Кратковременная госпитализация иногда необходима во время острых психотравмирующих эпизодов или при наличии угрозы самоубийства и/или другого аутодеструктивного поведения. Госпитализация может обеспечить также временное удаление от внешнего психотравмирующего фактора.

Данная терапия, проводимая в полном объеме, обычно трудна и растянута на несколько лет. В конечном итоге, она преследует своей целью социальную адаптацию пограничной личности и, насколько это возможно, интеграцию целой личности.

Заключение

Таким образом, наше исследование показало сложность и неоднозначность формирующейся структуры личности при коморбидном аддиктивном поведении у лиц с ПЛР. Анализ полученных данных говорит о том, что не происходит формирование аддиктивной личности у пограничных пациентов - это обусловлено общим затруднением формирования идентичности. В случае ПЛР аддиктивная личность не успевает сформироваться и в результате не формируются свойственные ей стратегии и система психологических защит, так как нет условий для достаточно длительного формирования, совершенствования и закрепления аддиктивных навыков личности.

Полученные данные свидетельствуют о наибольшей представленности алкогольного аддиктивного поведения с формированием симптомов психологической и физической зависимости у лиц с антисоциальными чертами и наименьшей представленности данных форм аддиктивного поведения у лиц с нарушением идентичности. Высокие показатели физической зависимости среди лиц, входящих в первую и вторую группы, объясняются длительным стажем алкогольных аддиктивных реализаций и наблюдаются у лиц более старшего возраста (от 30 до 60 лет). В то время как, периоды эпизодического злоупотребления алкоголем без формирования симптомов зависимости от данного вещества были более представлены у лиц с нарушением идентичности (11,3%, n=3), по сравнению с двумя другими группами (20% и 28,6%).

Анализ эпизодов алкогольных аддиктивных реализаций у исследуемых женщин с ПЛР показал, что данные пациентки могли поддерживать состояние компенсации в течение длительного времени и проявлять себя яркими, интеллектуальными, эмоционально теплыми, дружественными людьми и компетентными работниками до тех пор, пока их структура психологической защиты не разрушалась. Обычно, этому способствовала напряженная или психотравмирующая ситуация, подобно разрыву значимых личностных отношений, смерти родителей, либо напряженные социальные взаимодействия. Периоды декомпенсации характеризовались в большей степени эмоциональной неустойчивостью с частыми сдвигами к депрессии, с чувством одиночества и опустошенности, экзистенциальной скуки и тревоги. Избавиться от данных субъективно неприятных ощущений исследуемые пациентки пытались с помощью алкоголя, который как аддиктивный агент, обладает рядом необходимых эффектов.

В исследуемых случаях ориентация преимущественно происходила на анксиолитический и транквилизирующий эффект у женщин с нарушением идентичности (III группа), у пациенток II группы (с сексуальными отклонениями) - на антидепрессивный эффект алкоголя, для лиц с антисоциальными чертами была характерна преимущественная ориентация на стимулирующий эффект алкоголя. Среди мотивационных компонентов, характерных для исследуемых женщин, удалось выявить атарактический и гедонистический, который наиболее представлен и достигает максимальных проявлений у лиц с антисоциальными чертами.

Однако, детальное рассмотрение всех случаев алкогольных аддиктивных реализаций привело нас к выводу, что не всегда удается выделить причинные факторы, провоцирующие аддиктивные реализации, и зависимость от эмоционально-волевых колебаний, а также явную сознательную ориентацию на определенный эффект алкоголя, как аддиктивного агента.

В то время, как при "классическом" аддиктивном механизме возможно определить наличие причинных факторов - фрустрирующих ситуаций, конечно, их количество постоянно увеличивается, но эту динамику можно проследить в анамнезе, тогда как у пограничных лиц это сделать невозможно. Анализ показывает, что данные кратковременные и периодические аддиктивные реализации возможны в рамках импульсивного поведения в структуре общего нарушения идентичности пограничной личности.

Анализ поведения исследуемых женщин показал, что аддиктивные реализации носят кратковременный и периодический характер, и не ведут к полному формированию аддиктивной личности на фоне ПЛР, что связано со свойственной пограничной личности импульсивностью и общим затруднением формирования идентичности. Данные особенности находят отражение в отсутствии фиксации на определенном аддиктивном агенте, не формируется чувства "привязанности" к конкретному аддиктивному способу реализации. Эта особенность обусловливает сравнительную редкость развития физической зависимости к алкоголю среди лиц с ПЛР, что наглядно демонстрирует низкий показатель алкогольной зависимости среди пациенток III группы (11,1%, n=3), основной характерной чертой которых является нарушение идентичности.

Нарушение идентичности в процессе диагностической верификации было выявлено у всех обследуемых женщин, что находится в соответствии с большинством этиопатогенетических теорий ПЛР, согласно которым нарушенная идентичность является кардинальной чертой пограничной личности и лежит в основе большинства её клинических проявлений. Исследуемые нами пациентки выявляли различные уровни нарушения идентичности: экзистенциальной - характеризовавшейся неопределенностью в понимании целей, жизненных задач, предпочитаемых ценностей; профессиональной - проявлявшейся в затруднении выбора карьеры, в сочетании с импульсивностью это привело к тому, что пациентки испытывали затруднение в получении образования, покидали учебные заведения, что особенно представлено в группе пациенток с нарушением идентичности и, в меньшей степени, среди пациенток с антисоциальными чертами (рис.1), данное поведение также проявляется в частой смене работы (рис. 2 и 3); сексуальной - у трех обследованных женщин выявлялась гомосексуальная ориентация, парафилии выявлены в 28,6% (n=10) у лиц из I группы, 42,9% (n=12) во II группе, 7,4% (n=2) в III группе, что является достаточно высоким показателем, так как в общей популяции частота парафилий не превышает 2 процентов; социальной - неуверенность в правильном выборе системы моральных ценностей, формировании межличностных отношений и др.

Таким образом, нарушение идентичности лежит в основе пограничного личностного расстройства и, в значительной степени, определяло его клинические проявления у исследуемых нами групп пациенток.

В исследуемых случаях мы наблюдали, что формирование со-зависимых отношений между пограничной личностью и её близким окружением затруднено. Данное явление обусловлено отсутствием стабильности и предсказуемости (как неотъемлемой характеристики аддиктивной личности) в межличностных отношениях и в силу нарушения идентичности и выраженной импульсивности пограничных лиц. Таким образом, в межличностных отношениях пограничных лиц отсутствуют условия необходимые для формирования отношений со-зависимости.

Как свидетельствуют данные, представленные в таблице 1, для обследованных женщин, кроме алкогольных, были характерны и наркотические аддиктивные реализации. Среди женщин с антисоциальными чертами наркотические аддиктивные реализации были наиболее представлены

В ходе исследования было выявлено, что для пограничных пациенток характерны не только химические аддиктивные реализации, но и проявления нехимического аддиктивного поведения, среди которых наиболее представлены были - аддикция к еде, шопинг и гемблинг. Реализации аддикции к еде проявлялись своеобразными "пищевыми оргиями" - эпизоды, когда пациентки принимали так много пищи, что соматически страдали от этого и нуждались в помощи, например, вызывали у себя рвоту, чтобы достичь облегчения и избежать осложнений. Шопинг - аддиктивные реализации проявлялись тем, что женщины тратили слишком много денег на вещи, которые им были не нужны или они не могли их себе позволить, также предавались другим разоряющим увлечениям. Гемблинг проявлялся патологическим увлечением азартными играми, женщины увлекались играя в азартные игры, где регулярно делали ставки, даже если постоянно проигрывали деньги, тратили на это увлечение большую часть своих доходов.

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что для пограничных личностей характерна полиаддиктивная реализация, кроме того, у одной личности имеют место эпизоды как химических, так и нехимических аддиктивных реализаций. В то же время, по нашим данным, формирование симптомов психологической и/или физической зависимости от вещества при химическом типе аддиктивного поведения наименее характерно для лиц с выраженным нарушением идентичности, что сочетается и с отсутствием фиксации на определенном "предпочитаемом" типе аддиктивных реализаций.