Размещено на http://www.allbest.ru/

Новосибирский Государственный Университет

Факультет психологии

РЕФЕРАТ

Диссоциативные расстройства

Новосибирск, 2011



Введение

Диссоциативные расстройства (лат. dissociare «отделяться от общности») -- группа психических расстройств, характеризующихся изменениями или нарушениями ряда психических функций -- сознания, памяти, чувства личностной идентичности, осознания непрерывности собственной идентичности. Обычно эти функции интегрированы в психике, но когда происходит диссоциация, некоторые из них отделяются от потока сознания и становятся в известной мере независимы. Так, может утрачиваться личностная идентичность и возникать новая, как это происходит в состояниях фуги или множественной личности, либо могут стать недоступными для сознания отдельные воспоминания, как в случаях психогенной амнезии.

Термин «диссоциация» был предложен в конце XIX века французским психологом и врачом П. Жане, который заметил, что комплекс идей может отщепляться от основной личности и существовать независимо и вне сознания (но может быть возвращен в сознание с помощью гипноза). В современной психиатрии термин «диссоциативные расстройства» используется для обозначения трех феноменов:

§ возникновения множественной личности,

§ психогенной фуги

§ и психогенной амнезии.

Симптоматика всех диссоциативных расстройств как правило связана с нарушением целостности (диссоциацией) воспоминаний, восприятия, идентичности и сознания. Принято считать, что такие расстройства являются реакцией на невыносимое событие или источник тревоги, от которых пациент спасается психологическим бегством. Соответственно и симптоматика оказывается психологической природы -- к примеру, потеря памяти и идентичности.

В разделе «диссоциативные расстройства» DSM-IV TR описаны четыре диагноза:

· Деперсонализация \ англ. Depersonalization disorder (DSM-IV Codes 300.6[2])

· Диссоциативная амнезия \ англ. Dissociative amnesia (DSM-IV Codes 300.12[3])

· Диссоциативная фуга \ англ. Dissociative fugue (DSM-IV Codes 300.13[4])

· Диссоциативное расстройство идентичности \ англ. Dissociative identity disorder (DSM-IV Codes 300.14[5])

В МКБ-10 в разделе «Диссоциативные (конверсионные) расстройства» (F44) описаны следующие диагнозы:

· Диссоциативная амнезия (F44.0)

· Диссоциативная фуга (F44.1)

· Диссоциативный ступор (F44.2)

· Транс и одержимость (F44.3)

· Диссоциативные двигательные расстройства (F44.4)

· Диссоциативные конвульсии (F44.5)

· Диссоциативная анестезия или потеря чувственного восприятия (F44.6)

В данной работе предполагается рассмотреть историю возникновения данного расстройства, так как различные вопросы о классификации, названии и отношении к данному заболеванию до сих пор носят спорный характер. Параллельно с этим вопросом будут рассмотрены данные различных исследований по этому расстройству. Мы попытаемся выяснить каково современное отношение к этому заболеванию, насколько оно распространенно, в том числе и в художественном творчестве, а так же какие методы лечения предполагаются для данного вида расстройств.



Глава 1

Диссоциация (раздвоение) - это механизм, позволяющий разуму разделять или делить на части конкретные воспоминания или мысли обычного сознания. Эти раздвоенные подсознательные мысли не стираются. Они могут повторно спонтанно всплывать в сознании. Их оживляют пусковые механизмы (триггеры), тригерами могут служить объекты и события, окружающие человека во время травматического события.

1.1 Диссоциативное расстройство идентичности

Диссоциативное расстройство идентичности (ДРИ) часто называется своим прежним названием: расстройство множественной личности. В Северной Америке данное расстройство принято называть «диссоциативным расстройством идентичности» из-за расхождения во мнениях в психиатрической и психологической среде относительно данной концепции, согласно которой один (физический) индивидуум может обладать более чем одной личностью, где личность можно определить как итоговую сумму психических состояний данного (физического) индивидуума.

Это расстройство характеризуется наличием у индивида двух или более раздельных идентичностей или личностных состояний, которые попеременно контролируют поведение. Эти личности обладают отчетливыми чертами, могут быть высоко экстравертными или бесчувственными и бессердечными. Они, обычно, имеют собственные имена, манеру одеваться, говорить и даже биографию. Идентичности могут не подозревать о существовании друг друга, а могут находиться в конфликте. В редких случаях число таких личностей может достигать 100, когда первичная идентичность ( с именем индивида ) тяготеет к пассивности и зависимости среди других, как правило неся на себе бремя вины за их действия. Более сильные и враждебные идентичности могут господствовать над сознанием индивида и даже "дисциплинировать" прочие идентичности.

Чтобы определить у человека диссоциативное расстройство идентичности необходимо наличие хотя бы двух личностей, которые регулярным образом по очереди контролировали бы поведение индивида, а также потеря памяти, выходящая за пределы нормальной забывчивости. Потеря памяти обычно описывается как «переключение». Симптомы должны происходить вне зависимости от злоупотребления какими-либо веществами (алкоголем или наркотиками) или общего медицинского состояния.

1.2 Потенциальные причины расстройства множественной личности

Основные причины:

- Врожденная способность легко поддаваться диссоциации.

- Повторяющиеся эпизоды психического или сексуального насилия в детском возрасте.

- Отсутствие человека, который бы поддерживал, утешал и защищал от жестоких родственников.

- Влияние других членов семьи, страдающих диссоциативными расстройствами, симптомами.

Считается, что диссоциативное расстройство идентичности вызывается совокупностью нескольких факторов: непереносимый стресс, способность к диссоциации (включая способность отделять свои воспоминания, восприятия или идентичность от сознания), проявление защитных механизмов в онтогенезе и -- в период детства -- недостаток заботы и участия в отношении ребёнка при травматическом опыте или недостатке защиты от последующего нежелательного опыта. Дети не рождаются с ощущением унифицированной идентичности, последняя развивается, основываясь на множестве источников и переживаний. В критических ситуациях детское развитие встречает препятствия, и многие части того, что должно было быть интегрировано в относительно унифицированной идентичности, остаются сегрегированными.

Североамериканские исследования показывают, что 97--98 % взрослых с диссоциативным расстройством идентичности описывают ситуации насилия в детстве и что факт насилия может быть задокументирован у 85 % взрослых и у 95 % детей и подростков с расстройством множественной личности и другими сходными формами диссоциативного расстройства. Эти данные указывают на то, что насилие в детстве выступает в роли главной причины расстройства среди североамериканских пациентов, тогда как в других культурах большую роль могут играть последствия войны или природной катастрофы. Некоторые пациенты могли не испытывать случаев насилия, но пережить раннюю потерю (например, смерть родителя), серьёзную болезнь или другое крайне стрессовое событие.

Существуют индивиды более склонные к диссоциации и это обычно согласуется с более высоким уровнем внушаемости и гипнабельности (степень податливости гипнозу). Этот факт необходимо учитывать при подозрении на связь симптомов с сексуальным или физическим насилием в прошлом, так как ситуация осложняется тем, что в процессе оценки или лечения индивида у него преднамеренно могут создаваться ложные воспоминания. Интересно, что именно с этим фактом в истории связывают внезапный всплеск появления множество зарегистрированных случаев диссоциативного расстройства.

Развитие человека требует от ребёнка способность успешно интегрировать различные виды комплексной информации. В онтогенезе человек проходит ряд стадий развития, в каждой из которых может быть созданы различные личности. Способность генерировать множественные личности наблюдается или проявляется не у каждого ребёнка, претерпевшего насилие, потерю или травму. Пациенты с диссоциативным расстройством идентичностью обладают способностью легко входить в трансовые состояния. Такая способность в соотношении со способностью диссоциироваться, как считается, выступает в качестве фактора для развития расстройства. Как бы то ни было, большинство детей, обладающих этими способностями, также имеют нормальные адаптивные механизмы и не находятся в таком окружении, которое может вызвать диссоциацию.

1.3 Развитие понимания множественной личности

1640-е -- 1880-е

Период теории магнетического сомнамбулизма как объяснения множественной личности.

1784 -- Маркиз де Пюисегюр, ученик Франца Антона Месмера, при помощи магнетических техник вводит своего работника Виктора Раса (Victor Race) в некое сомнамбулическое состояние: Виктор проявил способность бодрствовать во время сна. По пробуждении он оказывается неспособен вспомнить того, что делал в изменённом состоянии сознания, тогда как в последнем он сохранял полную осведомлённость о событиях, случавшихся с ним и в обычном состоянии сознания, и в изменённом. Пюисегюр приходит к мнению, что данный феномен схож с сомнамбулизмом, и называет его «магнетическим сомнамбулизмом».

1791 -- Эберхард Гмелин описывает случай «меняющейся личности» у 21-летней немецкой девушки. У неё проявлялась вторая личность, говорившая на французском языке и утверждавшая, что является французской аристократкой. Гмелин увидел сходство между подобным феноменом и магнетическим сном и посчитал, что подобные случаи могут помочь в понимании формирования личности.

1816 -- в журнале «Medical Repository» описан случай Мэри Рейнольдс, имевшей «дуальную личность».

1838 -- Чарльз Деспин описывает случай дуальной личности у Эстеллы, 11-летней девочки.

1876 -- Эжен Азам описывает случай дуальной личности у молодой французской девушки, которую он называл Фелида Икс. Он объясняет феномен множественной личности при помощи концепции гипнотических состояний, получившей распространение в тот период во Франции.

1880-е -- 1950-е

Введение концепции диссоциации и того, что человек может иметь несколько психических центров, возникающих, когда психика пытается взаимодействовать с травматическим опытом.

1888 -- Врачи Буррю (Bourru) и Бюрро (Burrot) публикуют книгу «Вариации личности» (Variations de la personnalite), в которой описывают случай Луи Виве (Louis Vive), имевшего шесть различных личностей, у каждой из которой были собственные паттерны мышечных сокращений и индивидуальные воспоминания. Воспоминания каждой личности были жёстко привязаны к определённому периоду жизни Луи. В качестве лечения врачи использовали гипнотическую регрессию в эти периоды; они рассматривали личности этого пациента как последовательные вариации одной личности. Другой исследователь, Пьер Жане, ввёл концепцию «диссоциации» и предположил, что эти личности являлись сосуществующими психическими центрами в рамках одного индивида.

1899 -- Опубликована книга Теодора Флурнуа «Из Индии на планету Марс: Случай сомнамбулизма с вымышленными языками» (Des Indes a la Planete Mars: Etude sur un cas de somnambulisme avec glossolalie).

1906 -- В книге Мортона Принса «Диссоциация личности» (The Dissociation of a Personality) описывается случай пациентки с множественной личности Клары Нортон Фаулер, также известной как мисс Кристин Бешам. В качестве лечения Принс предполагал объединить две личности Бешам, а третью вытеснить в подсознание.

1908 -- Г. Г. Эверс публикует рассказ «Смерть барона фон Фридель», который первоначально носил название «Второе Я». В рассказе речь идёт о расщеплении сознания на мужскую и женскую составляющую. Оба компонента поочерёдно завладевают личностью и, в конце концов, вступают в непримиримый спор. Барон застрелился, а в заключении рассказа сказано: «Разумеется, о самоубийстве здесь не может быть и речи. Скорее так: он, барон Езус Мария фон Фридель, застрелил баронессу Езус Мария фон Фридель; или же наоборот -- она убила его. Этого я не знаю. Хотелось убить -- он или она -- но не себя самоё, то другое хотелось убить. Так и вышло».

1915 -- Уолтер Франклин Принс публикует историю пациентки Дорис Фишер -- «Случай множественной личности Дорис» (The Doris Case of Multiple Personality). У Дорис Фишер было пять личностей. Два года спустя им издан отчёт о экспериментах, выполненных с участием Фишер и других её личностей.

1943 -- Стенгел утверждает, что состояние множественной личности более не встречается.

После 1950-х

1954 -- Публикуется книга Тигпен и Клекли «Три лица Евы» (The Three Faces of Eve) по мотивам истории психотерапии с участием Крис Костнер-Сайзмор -- пациентки со множественной личностью. Выход данной книги всколыхнул интерес общей публики к природе феномена множественной личности.

1957 -- Экранизация книги «The Three Faces of Eve» с участием Джоанн Вудворд.

1973 -- Публикация книги-бестселлера Флоры Шрайбер «Сивилла» (Sybil), повествующей историю Ширли Мэйсон (в книге -- Сивилла Дорсетт).

1976 -- Телевизионная экранизация «Сибил» (Sybil), в главной роли -- Сэлли Филд.

1977 -- Крис Костнер-Сайзмор (англ.) издаёт автобиографию «Я Ева» (I'm Eve), в которой утверждает, что книга Тигпен и Клекли неверно интерпретировала историю её жизни.

1980 -- Публикация книги «Мишель помнит» (Michelle Remembers), написанной в соавторстве психиатром Лоуренсом Паздером и Мишель Смит -- пациентки со множественной личностью.

1981 -- Дэниел Киз публикует книгу «Множественные умы Билли Миллигана (The Minds of Billy Milligan)», основанную на широком материале интервью с Билли Миллиганом и его психотерапевтом.

1981 -- Публикация книги Трудди Чейз (англ.) «When Rabbit Howls».

1994 -- Публикация в Японии второй книги Дэниела Киза о Билли Миллигане под названием «Milligan Wars»

1995 -- Запуск веб-сайта «Astraea's Web» -- первого интернет-ресурса, посвящённого признанию множественной личности как здорового состояния.

1998 -- Публикация статьи Джоан Акокеллы «Creating Hysteria» в «New Yorker», описывающей излишества психотерапии множественной личности.

1999 -- Публикация книги Кэмерон Уэст «First Person Plural: My Life as a Multiple».

2005 -- Публикуется автобиография Роберта Окснэма «Расщеплённый разум» (A Fractured Mind).

Некоторые психологи и психиатры считают, что диссоциативное расстройство идентичности имеет ятрогенный или надуманный характер, или утверждают, что случаи истинной множественной личности очень редки и большинство задокументированных случаев следует рассматривать в качестве ятрогенных.

Критики модели диссоциативного расстройства личности утверждают, что диагноз состояния множественной личности -- это феномен, в большей степени характерный для англоговорящих стран. До 1950-х годов случаи раздвоения личности и множественной личности иногда описывались и лечились как редкость в Западном мире. В 1957 году публикация указанной выше книги «Три лица Евы», и последующий выход одноимённого фильма способствовали росту публичного интереса к феномену множественных личностей. Однако сам диагноз «расстройство множественной личности» не был включён в «Диагностический и статистический справочник психических расстройств» вплоть до 1980 года. В период с 1980-х по 1990-е количество зарегистрированных случаев расстройства множественной личности возросло до двадцати--сорока тысяч.

До сих пор научная общественность не пришла к единому мнению относительно того, что же считать множественной личностью, поскольку в истории медицины до 1950-х годов было слишком мало задокументированных случаев данного расстройства. В 4-м издании «Диагностического и статистического справочника психических расстройств» (DSM-IV) название рассматриваемого состояния было изменено с «расстройства множественной личности» на «диссоциативное расстройство идентичности», чтобы убрать запутывающий термин «личность». Такое же обозначение было принято и в МКБ-9, однако в МКБ-10 используется вариант «расстройство множественной личности».

Исследование источников в медицинской литературе XIX и XX века на тему множественной личности, проведённое в 1944 году, показало только 76 случаев. В последние годы количество случаев диссоциативного расстройства идентичности резко возросло (по некоторым данным, в период с 1985 по 1995 было зарегистрировано около 40 000 случаев). Однако другие исследования показали, что у расстройства всё же есть длительная история, в литературе простирающаяся на период около 300 лет, и само оно затрагивает менее 1 % населения. По другим данным, диссоциативное расстройство идентичности проявляется среди 1--3 % общей популяции. Таким образом, эпидемиологические данные указывают на то, что среди населения диссоциативное расстройство идентичности в действительности встречается столь же часто, как и шизофрения.

В данный момент диссоциация рассматривается как симптоматическое проявление в ответ на травму, критический эмоциональный стресс, и оно связано с эмоциональной дизрегуляцией и пограничным расстройством личности. Согласно лонгитюдному исследованию Огавы и др., наиболее сильным предсказательным фактором диссоциации у молодых людей было отсутствие доступа к матери в возрасте 2 лет. Многие последние исследования показали связь между нарушенной привязанностью в раннем детстве и последующими диссоциативными симптомами, также очевидны данные, что насилие в детстве и заброшенность ребёнка зачастую способствуют формированию нарушенной привязанности (проявляющейся, к примеру, когда ребёнок очень пристально следит за тем, обращено ли внимание родителей на него или нет).

1.4 Диссоциативное расстройство идентичности и шизофрения

Следует отметить, что в СМИ очень часто совершается грубая ошибка, когда путается расстройство множественной личности и шизофрения.

Такие отклонения как деперсонализация и расщепление личности встречаются в общей симптоматике шизофрении, поэтому раньше эти два понятия не различали. Однако впоследствии было выведено, что они существуют и по отдельности, и, в то время как шизофрения носит эндогенный характер, диссоциативные расстройства - экзогенный.

Отличить шизофрению от расстройства множественной личности представляет трудность при диагностике, и в основном здесь опираются на структурные признаки клинической картины, нехарактерные для диссоциативных расстройств. Кроме того, соответствующие симптомы воспринимаются больными шизофренией всё же чаще как результат воздействия извне, а не принадлежащие собственной личности. Расщепление личности при множественном расстройстве является массивным или молекулярным, формируя довольно сложные и интегрированные относительно себя личностные субструктуры. Расщепление при шизофрении обозначаемое как дискретное, ядерное или атомарное, представляет собой отщепление отдельных психических функций от личности в целом, что приводит к её дезинтеграции.

1.5 Лечение и профилактика

Наиболее часто встречающийся подход к лечению расстройства множественной личности заключается в облегчении симптомов, чтобы обеспечить безопасность индивида, и в реинтеграции различных личностей в одну хорошо функционирующую идентичность. Лечение может происходить с использованием различных видов психотерапии -- когнитивной психотерапии, семейной психотерапии, клинического гипноза.

Прежде всего, необходимо по возможности устранить травмирующие обстоятельства либо смягчить их влияние. Иногда положительное воздействие оказывает перемена обстановки. Главное место в лечении диссоциативных расстройств отводят психотерапии, в частности рациональной. Пациенту необходимо деликатно объяснить, что симптомы вызваны не соматическим заболеванием, а психологическими причинами, например можно сказать больному, что у него всё в порядке, что все болезненные симптомы со временем пройдут и что ему показано лечение с помощью психологических методов. Если сказать таким больным, что все их жалобы являются плодом воображения, это приводит не к улучшению, а к ухудшению. Многократные настойчивые и целенаправленные беседы с больным способствуют выработке у него правильного отношения к причинам заболевания.

С некоторым успехом применяется инсайт-ориентированная психодинамическая терапия, помогающая преодолеть полученную травму, вскрывающая конфликты, определяющие нужду в отдельных личностях и исправляющая соответствующие защитные механизмы. Возможным удовлетворительным результатом лечения является обеспечение бесконфликтного сотрудничающего отношения между отдельными личностями. Терапевту рекомендуется с равным уважением относиться ко всем альтер-личностям, избегая становиться на чью-то сторону во внутреннем конфликте.

Медикаментозная терапия не позволяет добиться заметных успехов и носит исключительно симптоматический характер; не существует никакого фармакологического препарата для лечения самого диссоциативного расстройства идентичности, однако некоторые антидепрессанты используются для облегчения сопутствующих депрессий и тревоги. Диссоциативное расстройство идентичности является наиболее тяжелой формой из всех диссоциативных расстройств и на ее лечение уходит от пяти лет непрерывной терапии.

Профилактика данного заболевания - задача слишком глобальная, чтобы иметь решение. В данном случае нет лекарства, единственный вариант - предупреждение травмирующих ситуаций. Но как бороться, например, с насилием над детьми, если этот феномен всемирно распространен - неизвестно. В последние годы такое насилие рассматривается как первичная причина синдрома множественной личности. Международные организации, такие, как Всемирная организация здравоохранения, усиленно работают над выявлением и искоренением насилия над детьми.

1.5.1 Лечение с помощью восстановления воспоминаний

Метод лечения РМЛ - Recovered Memory Therapy (лечение с помощью восстановленных воспоминаний) получил широкую известность, благодаря нескольким книгам, в частности, бестселлеру "The Courage to Heal" («Смелость лечить»), проданному в количестве более чем три четверти миллиона экземпляров и двум учебным пособиям для профессионалов, написанных Colin Ross и теперь уже известным и в России Frank Putnam.

Цель лечения - собрать, слить, спаять, интегрировать в целостную личность «отщепившиеся» от личности-хозяйки в результате тяжелой детской психотравмы.

Для «восстановления» подавленных воспоминаний, относящихся к перенесенному в детстве сексуальному насилию, применяется «возрастная регрессия и направляемая визуализация». Пациенту предлагается вообразить возможные обстоятельства или предполагаемые сцены случившегося с ним в детстве для того, чтобы «разбудить» подавленные воспоминания. Для «устранения барьеров» к восстановлению в памяти подавленных (забытых) переживаний применяют гипноз и амитал-натриевое растормаживание.

Между тем, для многих пациентов и их родственников результаты лечения c помощью восстановленных воспоминаний обернулись трагедией. Пациенты, «вспомнив» в процессе лечения о том, как 20-30 или более лет назад, будучи детьми, они «подверглись сексуальному насилию» со стороны своих родителей или близких, стали обращаться в суды с исками к ним. Распадались семьи, рушились родственные связи. Американская медицинская ассоциация (АМА) еще в 1985г обращала внимание, что воспоминания, полученные в результате применения гипноза и таких процедур, как «направляемое воображение», могут включать в себя конфабуляции, ложные воспоминания и не только не являются более точными, но в действительности оказываются менее надежными, чем воспоминания без применения гипноза. АМА подчеркивала, что не существует методов, которые могли бы надежно показать, является ли истинным или ложным каждое конкретное воспоминание в каждом конкретном случае.

К началу 1990 годов профессиональные журналы и mass media стали все чаще обращать внимание на подобные случаи. В 1993 г. Американская психиатрическая ассоциация также выступила с предостережением о том, что воспоминания, добытые в результате лечения с помощью восстановленных воспоминаний и, в частности, в результате применения гипноза, могут быть ненадежными и часто не являются истинными.

В среде пациентов постепенно начало формироваться убеждение, что воспоминания о совершенном в отношении их сексуальном насилии со стороны близких родственников, являются не их собственными, но внедрены в их сознание психотерапевтами в процессе лечения с помощью восстановленных воспоминаний и теперь уже не родственники, но психотерапевты, все чаще становились ответчиками по искам пациентов.

1.6 Диссоциативное расстройство идентичности в культуре

В графе о хронологии событий в развитии взглядов на данное понятие было приведено уже несколько примеров из художественной литературы и кинематографии. Однако список весьма обширен. Начиная с 1950-х и по сей день вышло и продолжает выходить много фильмов, некоторые из которых являются очень популярными, где затронута тема данного расстройства. В художественной литературе появление данного заболевания на странице датируется 1886 годом - Странная история доктора Джекила и мистера Хайда.

Некоторые примеры фильмов:

· Морт Рейни/Кокни Шутер -- «Тайное окно» (2004, США)

· Рассказчик/Тайлер Дерден -- «Бойцовский клуб» (1999, США)

· Девид/Адам/Весли -- «Убежище» (2008, США)

· Джин Грей/Феникс -- «Люди Икс. Последняя Битва»(2006, США, Канада, Великобритания)

· Ева Уайт / Ева Блэк / Джейн -- «Три лица Евы» (1957)

· Норман Бэйтс / мать Нормана Бэйтса -- «Психо» (1960)

· Картер / Каин / доктор Никс / Джош / Марго -- «Воспитание Каина» (1992)

· Роуз / Ричи -- «Цвет ночи» (1994)

· Маска/Стэнли Ипкисс (1994, США)

· Шерман Кламп / Бадди Лав -- «Чокнутый профессор» (1996), «Чокнутый профессор 2» (2000)

· Чарли Бэйлигейтс / Хэнк Эванс -- «Я, снова Я и Ирэн» (2000)

· Матиас / Пациентка -- «Лабиринты» (2003)

· Роберт Портер / Прот -- «Планета Ка-Пэкс» (2001)

· Малкольм Риверз / Тимми -- «Идентификация» (2003)

· Мари / убийца -- «Кровавая жатва» (2003)

· Главная героиня / её сестра -- «История двух сестёр» (2003)

· Дэвид Калауэй / Чарли -- «Игра в прятки» (2005)

· «Три ключа» (2006)

· Доктор Су Ти / Чен Ла Сит -- «Тело №19» (2007)

· Мистер Брукс / Маршалл -- «Кто вы, мистер Брукс?»

· Анна / Алекс -- «Незваные» (2009)

· Джейн / Мирра и т. д. -- «Заблудшие» (2008)

· Зелиг -- «Зелиг»(реж. Вуди Аллен)

· Камиль Ларин (юмористический диалог алкоголика с самим собой) -- «День Радио» (2001)

· Айви / Манджулика Лабиринт (2007)

· Капитан Джек Воробей -- «Пираты Карибского моря: На краю света» (2007)

· Мэри / Принцесса / Билли / Саймон - «Девятая сессия » (2001)

Так же встречается и в телесериалах:

· София / Триша / Джесси / Ар-Джей -- телесериал «Обмани меня» («Теория лжи») сезон 2, эпизод 1 «До самой сути» (2009)

· Тара / Элис / Ти / Бак -- телесериал «Соединённые Штаты Тары» (2009)

· Кимберли Шоу / Бетси Джонс / Рита -- персонаж сериала «Мелроуз Плейс»

· Персонажи сериала «Герои»

Ники Сандерс / Джессика Сандерс

Мэтт Паркман / Сайлар

Сайлар / Нейтан Петрелли

· Аарон Стемплер / Рой -- «Первобытный страх» (1996)

· Саша Зайцев / Фёдор -- «Зайцев+1» (2011, Россия)

· Коул Тёрнер / Бальтазар -- «Зачарованные» (1998, США)

Помимо этих художественных форм искусства, данная тема затронута в различных современных популярных сферах, таких как аниме (японская анимация):

· Акито / Агито / Линд Ваниджима -- Air Gear

· Винсент Лоу / Эрго Прокси -- Ergo Proxy

· Ню / Люси -- Эльфийская песнь

· Селена / Диландау Альбато -- The Vision of Escaflowne

· Харуми Тёно / Мария -- Paranoia Agent

· Юмико / Юмие -- Hellsing

· Фумика / Фуми / Мика -- Shigofumi / Сигофуми: Письма с того света

· Аллилуйя / Халлилуя -- Gundam 00

· Каэрэ/Каэдэ Кимура Sayonara Zetsubou Sensei

· Атсуко Чиба / Паприка -- Paprika

· Ланч-брюнетка / Ланч-блондинка -- Драконий жемчуг (1984--1995)

· Хаос / Дэн -- Gunnm (1991--1995)

· Гэцуто Мотоко / Хибики /Фудзико /Микири / Зеро -- Change123 (2005)

· Аксия Мока (Омотэ/Ура) -- Rosario + Vampire

· Сакурака Амамия/Темная Амамия - Psyren

· Наруто Узумаки/Кьюби - Naruto

А так же видеоигры:

· Принц / Тёмный Принц -- Prince of Persia: The Two Thrones

· Жанетт / Тереза / Теретт -- Vampire: The Masquerade -- Bloodlines

· Дэниэл Лэмб / Лео Каспер -- Manhunt 2 (2004)

· Дзин Казама / Дьявол Дзин -- Tekken 5

· Харман Смит / Каэдэ Смит / Койот Смит / Дэн Смит / Маска Де Смит / Кен Смит / Гарсиан Смит / Эмир Паркрейнер - Killer7

· Алекс Мэйсон / Виктор Резнов -- Call of Duty: Black Ops

· Хазама / Теруми Юки -- BlazBlue

· Агент Форд Круллер / Форд-адмирал / Форд-уборщик / Форд-повар / Форд-рейнджер -- Psychonauts

И даже комиксы:

· Брюс Беннер / Зелённый Халк /Серый Халк /Объединённый Халк /Профессор

· Генерал Росс / Красный Халк

· Бэтти Росс / Красная Женщина-Халк

· Леонард / Самсон

· Роберт Рейнольдс / Мрак

· Мистер Ли / Мистер Негатив

· Тёмная и светлая строна Двуликого

· Мэри / Тифозная Мэри/ Кровавая Мэри

· Множитель

· Шельма / Мисс Чудо

· Курт Коннорс / Ящер

· Норман Озборн / Зелёный Гоблин

· Эдди Брок / Веном

· Аврора / Жанна-Мари

· Безумец

· Марк Спектор / Стивен Грант / Джейк Локли



Глава 2

2.1 Диссоциативная амнезия

диссоциативный расстройство личность амнезия психологический

Диссоциативная амнезия - это расстройство, основным признаком которого является потеря памяти, обычно на недавние важные события. Она не обусловлена органическим психическим заболеванием и слишком выражена, чтобы быть объясненной обычной забывчивостью или усталостью. Амнезия обычно фокусируется на травматических событиях, таких как несчастные случаи или неожиданная потеря близких, обычно она является парциальной и селективной. Генерализованность и полнота амнезии часто варьируют день ото дня и при оценке разными исследователями, но постоянным общим признаком является невозможность вспомнить в состоянии бодрствования. Полная и генерализованная амнезия является редкой и обычно представляет собой проявление состояния фуги. Амнезия распространяется на большие области нашего прошлого опыта или настоящее, но чаще затрагивает особый период жизни и даже может быть селективной, позволяет вспомнить только некоторые события этого периода. Внушаемость может сделать таких людей подверженными синдрому ложных воспоминаний, при котором они усваивают суггестированные позитивные события взамен диссоциированных и после считают их подлинным прошлым.

Причинами диссоциативной амнезии являются эмоциональные травмы, психологические конфликты. Разрушение сознания пациентом является способом борьбы с эмоциональным конфликтом или внешним стрессом.

Потеря памяти (частичная) на недавние, важные события травматического характера, сопровождающаяся растерянностью. Проявляется в виде нескольких форм:

· локализованная амнезия - потеря памяти на события от нескольких часов до дней;

· генерализованная амнезия - потеря памяти на весь период болезни;

· селективная амнезия - на некоторые события болезни;

· непрерывная амнезия - забывание каждого последовательного события.

Аффективные состояния, которые сопровождают амнезию, очень разнообразны, но тяжелая депрессия является редкой. Могут быть очевидными растерянность, дистресс и разные степени поведения, направленного на поиск внимания, но иногда бросается в глаза позиция спокойной примиренности.

2.1.1 Диагностика

Для достоверного диагноза требуются:

· амнезия, парциальная или полная, на недавние события травматической или стрессовой природы (эти аспекты могут выясниться при наличии других информантов);

· отсутствие органических расстройств мозга, интоксикации или чрезмерной усталости.

Дифференциальная диагностика: Проводится с органическими психическими расстройствами, при которых имеют место нарушения памяти (в основном потеря памяти на совсем недавние события) и согласующимися с ними признаками помрачения сознания, дезориентировки и колебания осознавания. При нарушениях памяти, вызванных интоксикациями, отмечается неспособность вспомнить события, имевшие место в состоянии интоксикации и утраченная память не может быть восстановлена. Эпилепсия приводит к внезапному нарушению памяти, связанному с моторными расстройствами, но при ней характерны изменения ЭЭГ. При амнезиях, наступающих вслед за ЧМТ, нарушения памяти часто бывают ретроградными. Потеря краткосрочной памяти при амнестическом состоянии (синдроме Корсакова), когда непосредственное воспроизведение остается нормальным, но утрачивается через 2-3 минуты, не обнаруживается при диссоциативной амнезии. Амнезия после сотрясения или серьезной травмы мозга обычно является ретроградной, хотя в тяжелых случаях может быть и антероградной; диссоциативная амнезия обычно преимущественно ретроградная (в отличие от антероградных нарушений при диссоциативной амнезии). Только диссоциативная амнезия может модифицироваться гипнозом. Амнезия после припадков у больных эпилепсией и при других состояниях ступора или мутизма, обнаруживающаяся иногда у больных шизофренией или депрессией, обычно может дифференцироваться за счет других характеристик основного заболевания.

Труднее всего дифференцировать от сознательной симуляции, и здесь может потребоваться неоднократная и тщательная оценка преморбидной личности. Сознательная симуляция амнезии обычно связана с очевидными денежными проблемами, опасностью гибели в военное время или возможным тюремным заключением или смертным приговором.

Лечение: Психоанализ, гипнотерапия, наркопсихотерапия с применением амитал-кофеинового растормаживания.

Примеры в кино:

Вечное сияние чистого разума (2004, США)

Мементо\ Помни (2000, США)

Лестница Иакова (1990, США)

Открой глаза (1997, Франция, Италия, Испания)

2.2 Деперсонализационное расстройство

Деперсонализационное расстройство предполагает длительные периоды устойчивой деперсонализации, в которых больной испытывает похожую на сон отстраненность от собственного «я». Такое ощущение отстраненности было описано как пребывание " вне " своего тела и наблюдение за своими действиями с позиции стороннего наблюдателя. Часто подобное состояние сопровождается недостаточными эмоциональной включенностью и ощущением контроля над своими действиями.

Деперсонализацию подразделяют на аутопсихическую (нарушение восприятия своего «Я» (собственной личности), аллопсихическую или дереализацию (нарушение восприятия внешнего мира) и соматопсихическую (нарушение восприятия своего тела и его функций).

Для деперсонализации характерна утрата или снижение эмоционального компонента психических процессов. Больные жалуются на потерю или притупление чувства любви, привязанности к близким, окружающее воспринимается «тусклым», «бесцветным», как «через пленку» или «через мутное стекло». Возникает ощущение нереальности окружающего мира и собственной личности. В более тяжелых случаях у больных нарушается восприятие собственного «Я»: «стал чувствовать себя роботом, автоматом», «как будто пропала душа», «стал как неживой». Именно этот симптом дал название всему психическому расстройству - «деперсонализация». Возникает ощущение отсутствия мыслей (деперсонализация мышления) и воспоминаний (деперсонализация памяти). При этом нет чувства отнятия мыслей, т.е. проявления синдрома психического автоматизма. Утрачивается или притупляется ощущение знакомости, привычная обстановка воспринимается как чуждая или малознакомая. Кроме ангедонии, характерной и для депрессии, отсутствуют или притуплены чувства тоски, гнева, жалости. Важным компонентом деперсонализации является нарушение восприятия времени: реальное, сиюминутное время протекает для больных долго, в крайне тяжелых случаях ощущение, что оно останавливается. Прошедшее время воспринимается как короткое, как пустое, поскольку события прошлого как бы не оставили следов в эмоциональной памяти. Характерным симптомом деперсонализации является своеобразное, мучительное чувство душевной боли на фоне общего бесчувствия. Чувство душевной боли наиболее выражено при острой деперсонализации, при многолетней хронической деперсонализации оно сглаживается.

2.2.1 Симптомы деперсонализации

Основные проявления деперсонализации представлены в разработанной Ю.Л. Нуллером градуированной шкале деперсонализации. Ее применение помогает выявить даже редкие и слабо выраженные признаки, нередко пропускаемые при обычном клиническом обследовании. В шкале каждый из симптомов разбит на градации, оцениваемые в соответствии с их тяжестью определенным баллом. Сумма баллов характеризует тяжесть деперсонализации и может быть использована для количественной оценки эффективности терапии. Количество установленных проявлений деперсонализации характеризует ее распространенность. Если нарушения отмечались по всем или почти всем пунктам шкалы, то деперсонализация является тотальной. Деперсонализация может проявляться как симптом в структуре другого психического заболевания, например, при тяжелом меланхолическом синдроме или присутствует как синдром в сочетании с проявлениями другого психоза. Например, деперсонализация встречается при различных психических расстройствах, эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга, наркомании и у психически здоровых людей, после острой психотравмирующей ситуации. Деперсонализация может присутствовать как незначительный симптом в структуре психопатологического синдрома в рамках какого-либо психического расстройства, как существенный или доминирующий компонент психопатологического состояния (например, депрессивно-деперсонализационный синдром у больных депрессивным расстройством), или как единственный или ведущий компонент синдрома.



Шкала деперсонализации

	Отношение к близким	Баллы
1.	Полное исчезновение эмоционального отношения к близким	2
2.	Притупление чувств к близким	1
3.	Сохранность чувств к близким	0
4.	Повышенное чувство жалости, любви к близким	-1
	Восприятие окружающей обстановки
1.	Окружающая обстановка воспринимается как “мертвая”, плоская, фрагментарная	2
2.	Окружающая обстановка воспринимается притупленно, как сквозь пленку	1
3.	Восприятие не нарушено	0
4.	Остроэмоциональное	-1
	Восприятие природы
1.	Совершенно не трогает	2
2.	Притуплено	1
3.	Не нарушено	0
4.	Остроэмоциональное	-1
	Восприятие окружающей обстановки
1.	Окружающая обстановка воспринимается как “мертвая”, плоская, фрагментарная	2
2.	Окружающая обстановка воспринимается притупленно, как сквозь пленку	1
3.	Восприятие не нарушено	0
4.	Остроэмоциональное	-1
	Восприятие природы
1.	Совершенно не трогает	2
2.	Притуплено	1
3.	Не нарушено	0
4.	Остроэмоциональное	-1
	Восприятие произведений искусства (музыки, живописи, театра, кино и т.п.)
1.	Совершенно не воспринимаются	2
2.	Притуплено	1
3.	Не нарушено	0
4.	Остроэмоциональное	-1
	Деперсонализация мышления
1.	Ощущение полного отсутствия мыслей в голове	2
2.	Исчезновение ощущения понимания собеседника	1
3.	То же, но частично	0
4.	Не выявляется	-1
	Деперсонализация памяти
1.	Ощущение полного отсутствия памяти при объективной ее сохранности	2
2.	Ощущение снижения памяти	1
3.	Не выявляется	0
4.	Обострение, «эмоциональная насыщенность воспоминаний»	-1
	Чувство знакомости
1.	Все вокруг ощущается как совершенно незнакомое, впервые виденное	2
2.	Знакомые вещи узнаются не сразу, с трудом, «не совсем знакомые»	1
3.	Не нарушено	0
4.	Незнакомые люди и вещи воспринимаются как знакомые	-1
	Эмоциональные реакции
1.	Отсутствие чувства обиды, злобы, сострадания, радости	2
2.	Притупление эмоциональных реакций	1
3.	В пределах нормы	0
4.	Повышение	-1
	Контакт с окружающими и чувство сопереживания
1.	Полное отсутствие ощущения контакта, чувства, способности к сопереживанию	2
2.	Частичное отсутствие ощущения контакта, чувства,способности к сопереживанию	1
3.	В пределах нормы	0
4.	Повышение	-1
	Самовосприятие
1.	Ощущение себя автоматом, куклой, «неживым», «машиной»	2
2.	То же неотчетливо, ощущение автоматичности своих действий	1
3.	Нормальное	0
	Чувство душевной боли
1.	Потеря чувств вызывает душевную боль	2
2.	То же, но слабее	1
3.	Нет чувства душевной боли	0
	Чувство времени
1.	Чувство времени отсутствует	3
2.	Полная остановка времени (в настоящий момент)	2
3.	Замедленное течение времени	1
4.	Нормальное	0
5.	Чувство ускорения времени	-1
	Деперсонализация представления
1.	Невозможность воссоздать образ	2
2.	Притупление образных представлений	1
3.	Представления воспроизводятся нормально	0
	Соматопсихическая деперсонализация
1.	Полное отсутствие болевой, тактильной, температурной, вкусовой, проприоцептивной чувствительности, ощущения веса, чувств сна, голода и насыщения, позывов на дефекацию и т.д.	2
2.	Притупление перечисленных в пункте 1 ощущений	1
3.	Нет	0
	Интерпретация деперсонализационных ощущений
1.	Бред громадности, «нелепый»	3
2.	Бредовая трактовка, не поддающаяся разубеждению	2
3.	Бредовая трактовка, частично поддающаяся разубеждению	1
4.	Нет	0



Кроме перечисленных в шкале проявлений собственно деперсонализации у больных могут быть еще некоторые характерные признаки. К ним относится речь: у некоторых больных она многословная, несколько витиеватая, изобилует необычными сравнениями, метафорами. Это объясняется тем, что больные не ощущают контакта с собеседником, им кажется, что до него не доходит смысл высказываний и поэтому, чтобы быть понятыми, они прибегает к различным сравнениям, повторениям, сложным объяснениям. Кроме того, больной, чтобы описать испытываемые им необычные переживания и ощущения, не находит соответствующих слов в своем словарном запасе в результате чего, речь такого больного становится похожей на резонерство, на вычурную речь шизофреника и может стать причиной диагностической ошибки.

В некоторых случаях массивная деперсонализация, сочетающаяся с интенсивной тревогой, приводит к бредовой интерпретации деперсонализационных переживаний, нигилистическим идеям, достигающим степени бреда Котара. Так, больной с нарушением чувства времени утверждает, что он бессмертен, так как для него время остановилось и, следовательно, он никогда не умрет.

Во всех случаях деперсонализации предшествует интенсивная тревога, напряжение либо обусловленные психозом (тревожная депрессия, острая шизофрения, особенно приступообразная), либо экзогенными факторами (наркотики, алкогольная абстиненция), либо острой психотравмирующей ситуацией. Чаще всего деперсонализация возникает у гиперэмоциональных и/или тревожных личностей. Это позволяет рассматривать деперсонализацию, как защитную реакцию на острый эмоциональный стресс, грозящий дезорганизацией психической деятельности или соматическими катастрофами (инсульт, инфаркт, гипертонический криз). В тех случаях, когда она длится короткое время ее протективная роль не вызывает сомнения, если же деперсонализация носит затяжной характер, ее следует рассматривать, как патологическую реакцию, точнее, как патологическую защиту, которая сама становится основным содержанием болезненного процесса, в данном случае - психического заболевания.

Часто деперсонализацию ошибочно принимают за неглубокую депрессию, основываясь на отсутствии нормального настроения, ангедонию, на жалобах больных на утрату интересов и желания что-либо делать, на бедности мимики. Дифференциально-диагностические критерии заключаются в следующем: при деперсонализации больной жалуется не на сниженное настроение, а на отсутствие настроения («вообще нет никакого настроения»); снижение работоспособности объясняется не вялостью, заторможенностью, нарушением концентрации внимания, а отсутствием интереса к деятельности («заставляю себя что-либо делать рассудком, без внутреннего побуждения, интереса»). При деперсонализации мимика больных не скорбная, а несколько застывшая. Глаза не тусклые, запавшие, как при депрессии, а блестящие, несколько экзофтальмированные, немигающие или с редкими миганиями. Интересно, что после исчезновения деперсонализации некоторые больные, особенно женщины, выглядят старше: лицо делается менее застывшим, гладким, появляются морщины, глаза теряют блеск.

Надежным методом разграничения деперсонализации, депрессии и тревоги является диазепамовый тест (ДТ) . Он заключается в струйном (медленном) внутривенном введении раствора диазепама (седуксена). Обычная доза составляет 30 мг препарата, у пожилых и ослабленных больных иногда вводят 20 мг, при массивной деперсонализации дозу можно увеличить до 40 мг. Выделяют три основных типа ДТ. 1. Депрессивный: депрессивная симптоматика существенно не меняется, больной быстро засыпает или наступает выраженная сонливость. 2. Тревожный: быстро, часто «на игле», исчезает вся аффективная симптоматика (тревога, депрессия). Иногда наступает легкая эйфория. 3.Деперсонализационный (отставленный). В отличие от других вариантов ДТ, положительная реакция на тест наступает через 20-30 минут и выражается в исчезновении или частичной редукции деперсонализации: «все стало ярче, яснее», «появились какие-то чувства». У подавляющего большинства больных с острой деперсонализацией ДТ положительный, при хронической деперсонализации (продолжительностью многие месяцы или годы) - может выявиться неполный положительный эффект.

2.2.2 Терапия деперсонализации

Терапевтический метод: психодинамическая терапия, поведенческая психотерапия и гипноз доказали свою эффективность, но для лечения деперсонализационного расстройства ни один из видов психотерапии не может применяться изолированно. В подавляющем большинстве случаев лечение антидепрессантами и нейролептиками оказывается неэффективной. Если достаточно массивная деперсонализация возникает в рамках другого психического заболевания: депрессии или шизофрении - показанная при этих психических расстройствах терапия также оказывается безрезультатной. Лишь после редукции деперсонализации эти заболевания поддаются лечению традиционными средствами.

По словам Ю.Л. Нуллера до настоящего времени единственным эффективным методом лечения деперсонализации являются бензодиазепиновые транквилизаторы. Обычно терапия начинается с диазепамового теста и его положительный результат с одной стороны указывает на хороший прогноз, а с другой становится началом лечения.

2.3 Диссоциативная фуга

Диссоциативная фуга (от лат. fuga -- «бегство») -- болезнь, характеризующаяся внезапным, но целенаправленным, переездом в незнакомое место, после чего больной полностью забывает всю информацию о себе, вплоть до имени. Память на универсальную информацию (литература, науки и т. д.) сохраняется. Сохраняется и способность запоминать новое. Во всех остальных отношениях, кроме амнезии, больной ведёт себя нормально.

Больные в состоянии фуги могут придумать себе другое имя и биографию и не знать, что они больны. Они могут найти другую работу (обычно никак не связанную с прежней) и вести внешне нормальную жизнь.

Причиной диссоциативной фуги является психическая травма или невыносимая ситуация, в которую попал больной. Диссоциативная фуга случается примерно у 0,2% населения. Обычно следует за сильным стрессом, например, таким, как военные действия или стихийное бедствие, хотя ее может вызвать и личностный стресс -- финансовые или юридические трудности или депрессивный эпизод. Фуга носит защитный характер, поскольку даёт больному возможность получить отпуск от своих проблем.

Диссоциативная фуга длится от нескольких часов до нескольких месяцев, изредка дольше. Потом больной вспоминает свою биографию (обычно внезапно), но при этом может забыть всё, что происходило во время фуги. Выход из фуги часто сопровождается резкими отрицательными эмоциями: больной снова возвращается в неприятную ему ситуацию.

Типичный случай фуги описан в 1890 году:

«17 января 1887 года священник Ансел Бурн (Reverend Ansel Bourne, b. 1826) из Грина, штат Род-Айленд (Rhode Island), снял со своего счёта в банке в Провиденсе $551, которые он должен был уплатить за участок земли в Грине, оплатил несколько счетов и сел в конный экипаж, направлявшийся в Потакет. Это было последнее событие, которое он помнит. В этот день он не вернулся домой, и о нём ничего не было слышно в течение двух месяцев. В газетах поместили объявление о его розыске, но полиции, подозревавшей, что совершено какое-то преступление, не удалось определить его местонахождение. Однако утром 14 марта в Норристауне, штат Пенсильвания, человек, называвший себя А. Дж. Брауном (A. J. Brown), который шестью неделями раньше взял в аренду небольшой магазин, заполнил его канцелярскими принадлежностями, кондитерскими изделиями, фруктами, мелкими товарами и вёл всё это время скромную торговлю, не давая повод окружающим заметить что-то необычное, проснулся в испуге, позвал соседей по дому и попросил их сказать ему, где он находится. Он сообщил, что его зовут Ансел Бурн, что ему ничего неизвестно о Норристауне, что он ничего не понимает в торговле и последнее, что он помнит, -- ему казалось, это было только вчера, -- это то, как он брал деньги в банке в Провиденсе… Он был очень слаб, по-видимому, потеряв в весе более 20 фунтов за время своей эскапады, и пришёл в такой ужас от мысли о кондитерском магазине, что отказался там больше появляться» (James, 1890, р. 391--393).

Случай описан Уильямом Джеймсом (William James). Под гипнозом Джеймс восстановил личность Брауна, который рассказал всё случившееся в тот период, но ничего не знал о Бурне. Джеймс и был первым, кто описал это состояние и назвал его «фуга».

Память большинства людей с диссоциативной фугой восстанавливается полностью или почти полностью, и у них не бывает рецидивов. Поскольку фуги обычно кратковременны и носят полностью обратимый характер, они, как правило, не дают серьезных последствий (Keller & Shaywitz, 1986). Однако людям, отсутствовавшим дома в течение нескольких месяцев или лет, часто бывает трудно приспособиться к семейным, социальным или профессиональным переменам, которые произошли за время их скитаний. Некоторые люди, находясь в состоянии фуги, совершают противоправные или насильственные действия и вынуждены затем за них отвечать.

2.3.1 Лечение и диагностика

Для достоверного диагноза должны быть:

· признаки диссоциативной амнезии;

· целенаправленное путешествие вне пределов обычной повседневности (дифференциация между путешествием и блужданием должна проводиться с учетом местной специфики);

· поддержание ухода за собой (питание, умывание и пр.) и несложное социальное взаимодействие с незнакомыми людьми (например, больные покупают билеты или бензин, спрашивают как проехать, заказывают еду).

Дифференциальная диагностика: Дифференциация с постиктальной фугой, наблюдающейся преимущественно после височной эпилепсии, обычно не представляет трудности при учете эпилепсии в анамнезе, отсутствии стрессовых событий или проблем и менее целенаправленной и более фрагментированной деятельности и путешествий у больных эпилепсией.