Психо-социальные закономерности психологической терапии

ПСИХО-СОЦИАЛЬНЫЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ психологической терапии

Психосоциальные, общементальные закономерности приняты в рациональной дискуссионной групповой психологической терапии (ПТ) наркологических больных. На практике основное место занимает рациональная психотерапия (РП), которая призвана разъяснить пациенту рациональным образом все понятия и представления о наркологических болезнях.

РП по содержанию и существу может принимать разные организационные формы. Она проводится в форме индивидуальной работы с пациентами и групповой. Индивидуальная работа менее экономична и эффективна в сравнении с групповой, но эти две формы вполне сочетаемы. РП можно называть дискуссионной, поскольку групповые занятия не включают лекций и монологов, а приобретают черты дискуссии.

Существуют правила составления психотерапевтических групп больных. Перед началом ПТ проводиться собеседование и обследование больных, предварительное знакомство с больными и отбор кандидатов в психотерапевтическую группу. Для подбора больных в психотерапевтическую группу проводится ознакомление с историями болезни вновь поступивших и индивидуальная беседа. Осуществляется трехуровневый скрининг:

1- социальный (пол, возраст, образование, профессия),

2 - медицинский (синдром наркоманической зависимости, степень злоупотребления алкоголем, дифференциальная диагностика, стадия заболевания, полученное ранее лечение);

3 - патопсихологическое исследование с целью выявления особенностей характера и интеллектуально-мнестических функций.

Выделяются критерии отбора больных на ПТ по каждому методу обследования. В группу включаются больные с различными характерологическими радикалами, но не достигающими в своей выраженности степени психопатии. Больные должны обладать достаточно сохранными интеллектуально-мнестическими функциями. Изучение интеллекта необходимо для решения принципиального вопроса направления на группу. Лица с низким интеллектом исключаются из групповой ПТ. Обычно они не справляются с психологическими тестами, адресованными иным психическим функциям.

Психологическое исследование преследует цель не только скрининга, но и выявления особенностей переживаний больных. Изучаются мотивы потребления алкоголя, их диагностика осуществляется с помощью методики Завьялова и Келли, реализуемые и познаваемые в виде шагов внутриличностной динамики. Перед усилиями по коррекции переживаний больных необходимо выявить их у больных. Полученная таким образом информация используется на сеансах.

Группа, как правило, состоит из 7 человек. При составлении группы учитываются черты характера пациентов. Включается только один пациент с выраженными истеро-возбудимыми чертами. Из-за особенностей своего характера он выступает как катализатор терапевтического процесса. Большее число пациентов с такими чертами недопустимо, т. к. между этими людьми неизбежны брутальные конфликты, мешающие проведению занятий. Участникам излагаются правила поведения на занятии.

Тактика проведения сеансов ПТ предусматривает, что терапевт не выступает в роли ментора или наставника, не читает лекций, избегает монологов и старается вообще меньше говорить. Чтение лекций сопровождается снижением внимания пациентов, и большая часть суждений не доходит до пациентов. Внушение правильных с точки зрения терапевта представлений может оказаться ошибочным, а сами суждения спорными или не доказанными. Поэтому дается возможность самим пациентам все это сказать и провести дискуссию по обсуждаемым вопросам. Темы разбираются самими пациентами при помощи терапевта, который выступает в роли лаборанта, направляющего дискуссию.

Самостоятельно, спонтанно пациенты обычно не в состоянии сформулировать свои переживания, рассказать свои проблемы, изложить собственные представления. Поэтому целесообразно создать перечень возможных вариантов выбора в обсуждаемом вопросе и использовать прием выбора больными подходящего для них варианта. Например, таким образом можно обсуждать предполагаемую форму амбулаторного наблюдения: лечение проводится по принуждению и в дальнейшем пациент не намерен наблюдаться, обратится только в случае рецидива, придет на прием при возникновении предрецидивного состояния, будет обращаться к врачу регулярно в установленные сроки.

Силы терапевта, какой бы он характер не имел, весьма ограничены. Он не может противостоять психическому давлению семи человек и справиться с группой лиц с неуравновешенной психикой. Неверные суждения могут сплотить участников и многократно умножить их силы. Поэтому терапевт использует энергию самих участников для преодоления неверных представлений. Он сталкивает мнения присутствующих, способствуя преобладанию мнения, имеющего оздоровительное значение. Терапевт старается направить процессы, происходящие в группе, в нужное русло. Группа заблуждающихся и проповедующая нездоровое поведение, в конце концов, в определенных условиях вырабатывает санирующее решение, ограждающее группу от саморазрушения.

Помимо взаимодействия мнений происходит столкновение характеров, симпатий и антипатий. Сильные межличностные столкновения оказываются значимее единства мнений. Это ослабляет позиции негативного лидера и его мнения и усиливает звучание позитивных мнений в устах более сохранных больных. Терапевт опирается в работе на силу группового воздействия, на силу коллектива и закономерности взаимодействия людей в малой группе. В этом смысле можно сказать, что эффективную РП наркологических больных вообще трудно представить вне группового процесса. Групповая ПТ в сравнении с индивидуальной имеет большую эффективность. Это обусловлено врожденной чувствительностью к мнению окружения. Мнение группы оказывает огромное влияние на поведение индивида. Сильное впечатление оказывают процессы, происходящие в группе. На группе воздействия на человека усиливаются в десятикратном размере.

Психотерапевтические методики, используемые при групповой рациональной ПТ, отличаются разнообразием и, вместе с тем, являются традиционными. Методика презентации подразумевает самопредставление каждого из участников во время сеанса.

Методика "психотерапевтическое зеркало" состоит в том, что пациенту представляется возможность использовать сеанс групповой ПТ как психологическое зеркало, в котором он может рассмотреть свой психологический облик и услышать представления о нем, сложившиеся у участников занятий. Методика используется как разминка и как промежуточный, связующий прием. Содержание приема в том, что терапевт только что собранной группе предлагает оценить кого-нибудь из присутствующих, высказать первое впечатление о нем, дать характеристику одному из участников по тому впечатлению, которое он производит на окружающих. Прием преследует цель разминки перед основной частью занятия, развития наблюдательности и рефлексии участников, научения пациентов поведению на сеансе ПТ.

В методике "анонимное обсуждение" используются истории болезни, без указания данных о пациенте, зачитываемые на сеансе групповой ПТ. Зная подоплеку каждого из присутствующих, врач вкрапливает эти сведения в читаемую историю. Либо сочиняется история болезни с типичными сведениями о больных алкоголизмом и описанием собирательного образа больного. Присутствующим предлагается провести анализ описания поведения предполагаемого человека.

Каждый сеанс структурирован. План занятия групповой ПТ имеет цель занятия, содержание или тему, перечень решаемых на сеансе терапевтических задач, используемых средств и методик ПТ с указанием повременной последовательности их использования.

Терапевт имеет заранее составленные план и структуру отдельного сеанса ПТ. Протокол сеанса отражает параметры структуризации сеанса ПТ. Среди параметров указываются: курсовой план сеансов, содержание отдельного занятия, тема (методы лечения алкоголизма), цель всего занятия, основные задачи, решаемые на сеансе. Приводится план занятия, структура отдельного сеанса ПТ, план целей и задач отдельных частей занятия, механизм реализации целей, стратегии, психотерапевтические концепции, тактика и виды ПТ (рациональная психотерапия). Перечисляются действия, события, приемы, методики, средства, методы регистрации эффектов ПТ. Описывается групповая и личностная динамика у отдельных участников, решенность психотерапевтических задач или шаги внутриличностной динамики.

Сеанс проводится ежедневно 4 раза в неделю с 10 часов и длится полтора часа. Основное время занимает дискуссия по наркологическим вопросам. Структура отдельного сеанса включает различные виды ПТ обычно в следующей последовательности: рациональная, гуманистическая и суггестивная. Длительность каждой части сеанса 30 минут. В конце занятия врач подводит итоги и определяет степень решенности поставленных задач.

В конце занятия больные взволнованы после обсуждения значимых для него тем. С учетом этого в конце занятия проводится аутогенная тренировка. В заключение сеанса проводится аутогенная тренировка с использованием релаксирующей музыки. Очередную дозу седативных средств, положенную по схеме лечения, получает больной сразу после занятия. Преследуется цель научить больного приемам саморегуляции и для снятия психического напряжения и раздражения.

Существует курсовой тематический или структурный план занятий групповой РП больных алкоголизмом. План включает тему психотерапевтического занятия, а также шаги внутриличностной динамики или суждение, к которому должен прийти больной по окончании занятия. Шаги внутриличностной динамики при реализации психотерапевтической программы РП как минимум должны соответствовать пунктам терапевтического плана. Из перечня психотерапевтических задач вытекает последовательность внутриличностной психотерапевтической динамики пациентов или шаги, которые должен совершить больной в процессе выполнения психотерапевтической программы РП по аналогии с психотерапевтической программой "Анонимных Алкоголиков", регламентирующих 12 шагов внутриличностных изменений и их последовательность, которые осуществляются участниками в ходе выполнения программы.

Например, на первом занятии сообщаются цели, методы и формы лечения. Разбирается, для чего нужны сеансы групповой дискуссионной ПТ во время стационарного антиалкогольного лечения, что из себя представляют сеансы и как вести себя участникам во время сеансов. Излагаются правила поведения и работы, принципы и заповеди для участников сеансов и план курса лечения и каждого текущего занятия. Цель занятия считается достигнутой, если больной приходит к следующему убеждению: "Мне нужны не только таблетки для лечения наркологического заболевания, но и психологическая помощь. Сеансы предназначены для понимания мною проблем, связанных с болезнью. Мне подходит такая форма психологической помощи, и я готов участвовать и далее в групповых занятиях". Для больных наркоманией используется совершенно другой, по сути, план.

План лечения и, в частности, план РП предусматривает решение ограниченного числа задач, того, что врач хочет достичь в своей работе с больными. Внедрение в сознание пациентов указанных суждений является сложной и длительной работой. Темы развиваются медленно и могут реализовываться на нескольких занятиях. На решение этих скромных задач нужен месяц и более напряженной работы. Полное осуществление плана, большое количество сеансов и весь перечень тем нельзя воплотить за время лечения больного в стационаре. За этот короткий период реализуется только основная часть плана.

При выполнении плана задач тщательно диагностируется наличие нерешенных, а также решенность тех, которые больной или сам врач при поверхностном взгляде считают завершенными. Нельзя пропускать очередные психотерапевтические задачи только на том основании, что больной уверяет врача в том, что они решены или не нуждаются в решении: "Я прекрасно понимаю, что болен алкоголизмом, и не надо меня в этом убеждать".

Мотивы выписки больного из стационара различны (семейные обстоятельства, окончание медикаментозной программы). Мотив посещения сеансов не является главным при решении вопроса о длительности пребывания в стационаре. Часто больные выписываются из стационара, не завершив психотерапевтический план. В случае незавершенности психотерапевтического плана неразумно оценивать эффективность лечения.

Имеется определенная последовательность психотерапевтического манипулирования, этапов психотерапевтического процесса, взаимодействия врач-пациент в группе или групповая динамика. Выделяют такие этапы как подготовительный, присоединения, выявления проблем, конфронтации, консолидации и рабочий. Для успешного выполнения план работы должен соответствовать этапам групповой динамики.

В методиках ПТ обычно мало внимания уделяется описанию непосредственных техник исполнения. Выгодно отличается от них психодрама (ПД), в которой технической стороне терапии уделяется большее внимание, чем сложному теоретическому толкованию действий и переживаний пациентов. Уклон в сторону техники исполнения является преимуществом и позволяет использовать элементы психодрамы при других видах ПТ. Основное отличие положения протагониста (П), т. е. лица выполняющего психодраматическое действие, и игры актера в театре состоит в отсутствии заранее написанного сценария и наличии полной импровизации. Сценарий формируется непосредственно во время ПД действия соответственно переживаниям самого пациента и целям лечения.

Наркологические больные не имеют такой терапевтической мотивации, как больные с невротическими расстройствами, и нуждаются в регламентированных формах психодрамы с фиксированными сценариями. Клинические ролевые игры (РИ) являются одной из форм психодрамы наравне с социодрамой и ролевым тренингом (РТ). В РИ используется меньшая спонтанность П с предоставлением ему готовой мизансцены, в которой он проявляет словесную импровизацию, но на заданную тему. Клинические РИ - это психодрама на заданную тему, содержащая готовые сюжеты и цели. РИ исследуют общие проблемы и типичные роли, в то время как психодрама - индивидуальные проблемы. В РИ исследование конфликтов П и его переживаний, поиск эффективных путей разрешения ситуаций осуществляется непосредственно в ходе групповых РИ при меньшем руководящем значении режиссера. Вместе с тем, при использовании РИ у наркологических больных роль ведущего бывает весьма своеобразна и связана с непосредственным участием в РИ. На практике бывает проблематично найти столь компетентных ВЛ, которые бы так успешно справлялись со вспомогательной ролью как врач-нарколог.

Благодаря ориентации на решение конкретных жизненных ситуаций, а также преимущественное вовлечение первой сигнальной системы, т. е. конкретно-образного мышления, живого восприятия и участия моторики РИ понятны и доступны наркологическим больным. Преморбидные свойства, тем более наступающее в течение болезни интеллектуальное снижение делают понятным выбор формы терапии для наркологических больных. Анализ ситуации в форме действия, разыгрывания оказывает большее эмоциональное воздействие на пациента, нежели вербальная форма.

Алкогольная (наркоманическая) компания выполняют в частности социо- и психотерапевтическую роль в отношении участников. В пьющей компании проводятся РИ, имеющие, в частности, психотерапевтическое значение для участников, повышающие их микросоциальную адаптацию. РИ разыгрываются пациентами и в наркологическом стационаре при неформальном общении между собой вне психотерапевтических занятий. Вместе с тем, психотерапевтическая атмосфера обладает не только лечебным свойством, но и охранительным, бережным в отношении больных. Больным создается неугрожающая атмосфера, гарантирована неприкосновенность личности и исключается обособление кого-либо из членов группы. Отсюда видно, как важно при оказании наркологической помощи предложить больным клинические РИ, несущие терапевтическое значение. Но предложение участвовать в РИ в условиях группы больные сначала встречают отказом. Во многом зависит от терапевта как быстро и успешно он сможет вовлечь больных в РИ. Этому начальному разделу работы уделяется специальное внимание в разделе составления сценариев.

При лечении наркологическом стационаре всегда возникает в той или иной форме вопрос добровольности выбора больным метода лечения. Это относится и к психодраматическому действию и РИ - врач заручается согласием больного на этот метод лечения. Как показывает практика, не все наркологические больные готовы на участие в РИ. Интеллектуально-мнестическое снижение, выраженное морально-этическое изменение личности с цинизмом, приверженность алкогольным идеалам, - все это делает невозможным включение больных в РИ и РТ.

Используются традиционные требования к формированию, пополнению и пошаговому развитию групп. Требования к формированию групп больных для РИ остаются теми же, что и при других групповых методах ПТ (критерии выбора больных, численность группы, взаиморасположение, доверие, ощущение безопасности, интерес каждого участника в решении групповых задач, групповая динамика, сплочение группы и т. д.). Желательно создание закрытых групп без изменения состава больных в течение терапевтической сессии. Но практически не удается избежать ухода одних и включения новых больных из-за разных сроков пребывания в стационаре.

Пациент, чьи житейские ситуации разыгрываются, называется протагонистом (П). Психотерапевт, ведущий сеанс и направляющий П в процессе РИ называется режиссером. Вспомогательное лицо (ВЛ), второе "Я" или дополнительное Эго - это член группы, исполняющий роль иного участника РИ или чувства и мысли П. Сцена в театральном значении отсутствует и представляет собой любую часть комнаты, где находится П.

Сеанс клинических РИ имеет самостоятельное значение при наличии сценария и стадий классической психодрамы - разогрева, действия (описание проблемы, исследование и интерпретация, создание альтернативного поведения), обмена чувств участниками и анализа.

Изображение проблемы, изучаемой во время сеанса, осуществляется посредством ролевого проигрывания ситуации, в которой она наиболее ярко проявляется. Диагностическая часть связана с изучением условий, связанных с представленной проблемой - ранее перенесенные переживания, отсутствие навыков по решению данных проблем. Коррекционная часть включает устранение эмоционального компонента, снятие запретов и создание новых способов реагирования на проблему, обучение П новым способам поведения в привычных конфликтных ситуациях. Подобные эксперименты включают не только сцены проигрывания нового поведения, но и последствия такого поведения. Признаком нахождения верных решений является появление чувства комфорта в новых обстоятельствах у П и уменьшение наклонности возвращения к старым формам реагирования.

ПД преследует цель не передачи бесстрастной информации и усвоения ее пациентом, а выявления чувств, доведения напряжения чувств до драматического накала, смятения чувств. В свою очередь изменение эмоционального состояния пациента и его эмоционального отношения к какому-то явлению меняет и поведение его ввиду существования значительного влияния эмоций на поведение. Глобальные психические процессы, такие как эмоции, определяют частные - отдельные мысли и поступки. Например, чувство симпатии или антипатии к окружающим в виде преходящего настроения или внушенного убеждения меняет весь рисунок актуального поведения человека во всех сферах.

В ПД, РИ и РТ известны лишь общие и внешние закономерности меж- и внутриличностных взаимодействий и изменений в процессе ПТ. Способы создания заданного, желательного эмоционального состояния не известны. До сих пор способность терапевтов воздействовать и изменять в нужном направлении духовное состояние человека относится к его опыту и профессиональному мастерству. Искусство психотерапевта в том, чтобы вызвать в душе П драматический накал и эмоциональное проникновение в суть.

Некоторые интрапсихические механизмы реализации РИ.

- усиление интенсивности чувств;

- создание навыков распознавания собственных переживаний;

- анализ эмоций;

- инсайт;

- катарсис;

- развитие эмпатии;

- выявление латентного поведения;

- поиск эффективных форм поведения;

- построение позиционного ряда.

Понимание эмоциональных механизмов состояний и поведения часто затруднено ввиду недостаточной выраженности эмоций. Усиление интенсивности чувств используется для прояснения эмоций.

Преодоление алекситемии, свойственной наркологическим больным, возможно путем научения во время РИ распознаванию собственных переживаний, структурированию переживаний и вербализации их.

Анализируемые проблемы пациента часто интеллектуально достаточно им проработаны. Однако этого бывает недостаточно для их психологического разрешения. Они остаются субъективно значимы по непонятным для больного причинам. Анализ эмоций позволяет выяснить первоначальные причины собственных поступков и чувств, а также чувств, которые планируется достигнуть.

Врач со своей стороны стремится заставить своими вопросами больного проделать мысленно весь путь от начала злоупотребления к сегодняшнему дню. Чтобы больной увидел все новыми глазами, чтобы в голове у него все собралось в цельную картину заболевания.

Во время драматического действия свойственно появление инсайта - внезапное понимание сущности отношений и ситуации, позволяющее осмысленно решить проблему. Понимание выводится из прошлого опыта с помощью психодраматических приемов, позволяющих внести новое видение каких-то сторон проблемы.

Психодраматическое действие не только проявляет эмоции и делает их очевидными для больных, но и позволяет пережить их в утрированной форме с появлением "чувства очищения через переживание или приобщение к страданию", т. е. через катарсис, как конечную стадию прояснения эмоций.

РИ способствуют развитию способности проникать в переживания окружающих, постигать эмоциональные состояния другого человека в форме сопереживания, прочувствовать эмоциональное состояние своего "героя" - эмпатии.

Вполне естественно, что П стремится вести себя в РИ традиционным и испытанным им способом. Он ведет себя способом, который часто использовал в поведении, но обладающим низкой эффективностью. Одной из задач РИ является смена неэффективных форм поведения на адаптивные. П нельзя навязать стиль или отдельные формы поведения, которые кажутся ему неприемлемыми, даже если с точки зрения терапевта они более эффективны для П. Новые формы поведения, чтобы обрести свойства адаптивности, должны входить в личностный спектр П, т. е. попросту должны подходить ему и быть выполнимыми. Более того, они входят в реальный спектр поведения П и извлекаются терапевтом в процессе терапии.

Любой рисунок поведения независимо от его эффективности представляет не все поведенческие ресурсы личности. Личность демонстрирует, озвучивает обычно часть своего поведенческого плана. Невидимая, оставшаяся за кадром, так и не ставшая очевидной для окружающих часть плана, назовем ее латентной, остается смутным фоном только в воспоминаниях личности. Чем чаще личность эксплуатирует в неизменном виде внешне заметную часть плана, тем более стереотипным и однозначным становится поведение индивида. В результате с возрастом или при психическом, наркологическом заболевании поведение становится более предсказуемым и однообразным. Терапевт смещает акценты в поведенческом плане на скрытую, латентную часть и делает ее основной, видимой.

Построение адаптивных форм поведения и адекватных ответов основано на поиске эффективного поведения в конкретных житейских ситуациях.

Позиционный ряд представляет собой последовательную смену положений тела, психологических состояний и отношения П к иным участникам мизансцены. Позиции являются средством градуирования РИ и одной из мер оценки происходящего. Позиционный ряд является средством структурирования процесса изменения поведения. Поведение П оценивается присутствующими шаг за шагом. Пациент запоминает верную последовательность поведения от первого и до последнего шага.

Существует логическая последовательность использования различных видов ПД. ПД начинается с РИ, при которых осуществляется, в частности, вскрытие личностных проблем пациентов. Более углубленное изучение индивидуальных проблем и поиск оптимальных вариантов поведения требует проведения ПД. Достигнутые успехи закрепляются с помощью РТ. По механизму своей реализации он способствует ассимиляции и автоматизации поведенческих навыков.

Как показывает практика, РИ не могут быть изолированным мероприятием в ПТ наркологических больных. РИ являются частью психотерапевтической программы наркологического отделения и структуры отдельного сеанса. Указанные выше методики проводятся в условиях групповой ПТ в наркологическом или психиатрическом учреждении. Игры включаются в традиционный сеанс групповой дискуссионной ПТ.

Метод РИ может использоваться в психотерапевтической программе на начальных этапах лечения наркологических больных. В последующем курсе лечения метод регулярно дополняет проводимую рациональную или иную ПТ и число повторений метода определяется лишь текущими задачами, а никак не отвлеченными представлениями об ограничении использования метода. Применение метода РИ продолжается и в рамках осуществления следующего далее реабилитационного процесса.