Влияние дисгармоничных межличностных отношений супругов на проявление психогенного бесплодия

1. Факторы риска первого типа связаны с особенностями личности партнёров, вступающих в брак. Сюда относятся такие характеристики, как их происхождение, влияние родительского дома, некоторые социально-демографические признаки, психологические качества, физическое и умственное здоровье.

2. Факторы риска второго порядка свойственны паре и связаны с её первичной совместимостью, обстоятельствами и условиями знакомства и заключения брака. Одним из существенных факторов оказался период знакомства до брака: у 40% разводящихся он был слишком коротким - в среднем полгода.

3. Факторы риска третьего типа возникают в течение совместной жизни супругов. Они связаны с вторичной несовместимостью, в основе которой лежат различия в ценностных ориентациях, несоответствие действительности представлений о супружеских ролях.

Число и важность мотивов сильно варьируются. Примером классификации мотивов разводов может служить следующая [7]:

- несоответствие (несовместимость) характеров;

- нарушение супружеской верности;

- плохие отношения с родителями (вмешательство родителей и других родственников);

- пьянство (алкоголизм);

- вступление в брак без любви или легкомысленный брак;

- осуждение супруга к лишению свободы на длительный срок.

1.3 Жизненный цикл семьи, отношения между супругами и зачатие

Семья представляет собой важнейшую форму организации быта, основанную на супружеском союзе и связях родственников проживающих вместе. Состав семьи, особенности отношений её членов определяют структуру семьи [64]. Изменения в семье связанные с появлением ребёнка в семье могут приводить как к улучшению функционирования семьи, способствовать её развитию, так и запускать деструктивные процессы, приводящие нередко к распаду семьи. В разные периоды жизни семьи желание иметь ребёнка определяется разными мотивами. Есть мотивы конструктивные, способствующие гармоничному развитию маленького человека, есть деструктивные, приводящие ребёнка к серьёзным личностным проблемам.

Существует много вариантов деления жизнедеятельности семьи на этапы, периоды. Часто в качестве основного признака разграничения стадий используют факт наличия или отсутствие в семье детей и их возраст. В любой семье могут возникнуть кризисы, связанные с непредвиденными критическими ситуациями. Помимо этого выделяют так называемые «нормативные стрессоры» и ситуации, в той или иной мере характерные для развития любой семьи. Рождение ребёнка в критической ситуации, а зачастую попытка разрешить её с помощью беременности и родов ставят новорожденного в неблагоприятные условия развития. Можно выделить основные семейные периоды [26, 27]:

1. Добрачный период - продолжается в среднем около 9-12 месяцев. Характеризуется состоянием эйфории. На свою избранницу (избранника) человек смотрит с восторгом. Постепенно эйфория уступает место более критичному восприятию партнёра и часто отношения могут закончиться разрывом. Однако если за это время люди стали близки и дороги друг другу, расставаться очень не хочется. Часто партнёры испытывают своеобразную ностальгию по тому замечательному времени и состоянию влюблённости, которое делает человека таким счастливым. Именно для того, чтобы вернуть это, часто и заключается брак. Молодые люди, захваченные круговоротом предсвадебных хлопот опять почти счастливы. Беременность и рождение ребёнка сразу после свадьбы нельзя назвать правильным шагом. Супруги ещё не жили вместе, а период адаптации к совместной жизни подчас протекает очень болезненно. Рождение ребёнка в этой ситуации, как правило, не укрепляет, а расшатывает семью и нередко доводит до развода. Иногда брак заключается по причине ожидания женщиной малыша. В ряде случаев, мужчина и женщина узнав о беременности, становятся ближе друг к другу, чувствуют ответственность за будущую жизнь. Благодаря ребёнку отец и мать получают новый социальный статус - родителей, и они признательны ему за это.

2. Период противостояния - продолжается в среднем 1-2 года. Брак заключен, и молодожёны начинают жить вместе. Строя новую семью, каждый из них опирается на свой опыт, полученный в семьях родителей, имеет определённые привычки, взгляды на обязанности и стереотипы взаимоотношений мужа и жены. Зачастую эти представления противоречивы, что приводит к конфликтам. Только начав совместную жизнь, молодожёны с удивлением отмечают, что избранник (избранница) сильно отличаются от того образа, который они себе создали. Упрочить отношения пытаются за счёт ребёнка. Ещё хуже, если такая идея приходит в голову кому-то одному и он (чаще она) пытается воплотить её в жизнь, не считаясь с мнением партнёра. Малышом, ещё родившимся и даже не зачатым, пытаются манипулировать, решать с его помощью свои проблемы.

Трудности второго периода, связанные с тем, что брак становится столкновением двух разных семейных стилей и установок, усугубляются рождением ребёнка. Если отношения мужчины и женщины недостаточно глубоки, не удовлетворяют обоих, то с рождением ребёнка женщина старается найти утешение в нём. При этом муж, поняв, что жена отвернулась от него, склонен вкладывать свои чувства в борьбу за добывание денег, или влияние во внешнем мире, или в любовь к другой женщине.

3. Период компромиссов. Этот период знаменуется окончанием противостояния. Иногда это происходит постепенно иногда стремительно. Несмотря на все сложности второго периода, муж и жена стали за это время по-настоящему близки друг другу. Страх потерять партнёра заставляет идти на уступки, принимать его таким, какой он есть на самом деле со всеми его недостатками и достоинствами. Чтобы улучшить свои отношения, партнёры уже не столько пытаются изменить другого, сколько меняют себя. Совместными усилиями определяются и принимаются семейные роли, права, обязанности каждого из супругов. В этот период они начинают больше понимать, уважать друг друга. Отношения постепенно становятся всё более и более конструктивными. Ребёнок желанен и любим. Личность ребёнка, рождённого в семье, находящейся в этом созидательном периоде своего жизненного цикла, развивается в исключительно благоприятных условиях.

4. Период зрелой семьи. Характеризуется стабильностью и всеми особенностями, характерными для заключительного этапа компромиссов. В периоде зрелой семьи рождение детей происходит в ситуации, благоприятствующей развитию их личностных качеств.

5. Период экспериментирования с независимостью. Этот период часто совпадает с периодом личностного кризиса середины жизни одного или обоих супругов. К этому времени дети подросли, отношения между супругами стали привычными, рутинными, потеряли остроту.

Если до этого семейная жизнь протекала гладко и супруг достаточно внимателен к своей половине, то он своевременно понимает, что с любимым происходит неладное, помогает ему справиться с кризисом. Дело в том, что единственным лекарством, способным вывести из кризиса, человек почти всегда считает новую любовь. Варианты того, где человек эту любовь найдёт - различны:

5.1. В этом периоде, возможно, влюбиться в собственную супругу (супруга). Отношения в этом случае переживают «ренессанс», семья становится от этого ещё крепче. Кризис у второго супруга не наступает или не глубок, проходит почти незаметно. Детям, рождённым в этот период - повезло, они любимы и родителями, и братьями. Семейная ситуация благоприятствует их развитию.

5.2. Если отношения супругов формальны и потеряли прежнюю теплоту, то понимание того, что партнёр нуждается в сильных чувствах, порой наступает слишком поздно. Появляется новый предмет любви, и зачастую, младше по возрасту. В этом проявляется бессознательный страх старения и попытка удержать молодость. Иногда, ребёнок становится средством манипуляции в сохранении брачных отношений. Рождение в подобной семейной ситуации неблагоприятно сказывается на развитии ребёнка, как правило, приводит к возникновению у него невротических реакций.

5.3. Человек, находящийся в периоде кризиса середины жизни, зашёл слишком далеко в желании изменений, может фактически, или даже оформив всё юридически, поменять семью. Разорвать сразу все старые связи и отношения. Самый тяжелый вариант для рождения и воспитания ребёнка именно в такой семье.

5.4. Последний вариант встречается редко. Мало кому удаётся изменить сценарий, обрести новую настоящую любовь и создать новую крепкую семью. Новая семья претерпевает все периоды и проходит те же кризисы, что и прежняя. Для рождения ребёнка наиболее благоприятным для развития личности в жизненном цикле семьи является заключительный период компромиссов и зрелой семьи.

Наиболее благоприятные условия для развития личности малышей - ситуации, при которых их рождение запланировано и желанно, а отношения родителей стабильны и характеризуются любовью и уважением. Семья, семейные отношения, особенности воспитания - важнейшие. Но далеко не единственные факторы, влияющие на становление личности. Ребёнок, родившийся в дисфункциональной, дисгармоничной, неполной семье, имеет немало шансов стать полноценной, разносторонне развитой личностью. Только условия для этого будут менее благоприятные, и его родителям, близким, учителям и воспитателям придётся затратить на это значительно больше усилий.

1.4 Межличностные отношения в бесплодных парах

Бесплодие может оказаться одной из самых сложных ситуаций в жизни семьи и испытанием для отношений между супругами. Ситуация бесплодия может поставить под сомнение основополагающие представления супругов о самих себе, об их организмах и об их отношениях. Супруги могут испытывать чувства утраты, стресса, депрессии.

Диагноз «бесплодие» может вызвать болезненные и сложные ощущения. Очень часто парам приходится пересматривать свои взгляды на многие вещи, которые ранее казались сами собой разумеющимися - на детей и на семейную жизнь, генетическую преемственность, зачатие, беременность и роды, значение жизненного плана и брака, а так же сексуальность. Очень часто в отсутствии детей в семьях женщины винят себя и поддаются таким разрушительным эмоциям как разочарование, страх, одиночество, чувство вины и стыда, грусть и отчаяние.

Бесплодие - это проблема не одной женщины - это проблема женщины и партнёра. Бесплодие может внести серьёзные изменения в отношения. Это может больше привязать супругов друг к другу, потому что взаимная поддержка и взаимопонимание приводит к большей близости и интимности. Но это также может вызвать чувство вины и раздражения. Особенно если быстрого решения проблемы не предвидится. У супружеской пары может быть много общих чувств, когда она сталкивается с проблемой бесплодия: например, что пара не контролирует свою жизнь и эмоции. Диагноз «бесплодие» может лишить пару ощущения контроля над собственной семейной жизнью.

Мужчины и женщины по-разному страдают от бесплодия. Это связано с гендерными стереотипами и с тем, как общество заставляет мужчин и женщин думать, чувствовать и действовать. Женщина ощущает гораздо большую ответственность за бесплодие, чем мужчина, в силу того, что именно она вынашивает и рожает на свет дитя, она ответственна за столь важный процесс. В результате женщина ощущает боль, подавленность, страх, что может привести к тревожности и депрессии. Эти очень распространенные чувства часто разрушают отношения. Мужчины ведут себя гораздо сдержаннее, поскольку с детства их учили скрывать свои чувства. Им внушали, что они должны брать на себя ответственность, принимать решения и думать рационально. Мужчины привыкли отдавать всю свою энергию работе - месту, где они обладают большим контролем. Некоторые мужчины могут быть подавлены силой эмоций своих супруг, и поэтому им трудно оказывать поддержку своему близкому человеку.

Бесплодие проверяет разные аспекты семейных отношений. Когда супруги оказывают эмоциональную поддержку друг другу, они могут уменьшить ощущаемый ими стресс и избежать отдаления. Бесплодие может даже укрепить отношения, если супруги научатся воодушевлять и подбадривать друг друга и поймут, что они нужны друг другу.

Взаимоотношения в бесплодных парах включают в себя широкий спектр чувств [50]:

1. Злость на то, что бесплодие мешает им жить.

2. Раздражение на несправедливость при лечении бесплодия: женщине приходится преодолевать больше трудностей и проходить более болезненные процедуры по сравнению с мужчинами.

3. Разочарование, что существующие методы лечения не гарантируют рождение ребёнка, даже после того, как будет потрачено много времени и эмоциональной энергии.

4. Желание бороться и контролировать процесс.

5. Болезненная чувствительность и ранимость.

6. Ощущение, что секс - это скука. Снижение либидо. Бесплодие негативно сказывается на сексуальной жизни, которую начинают рассматривать как «источник» бесплодия. В действительности большинство людей считают бесплодие логическим следствием сексуальной жизни. Со временем секс перестаёт приносить супругам радость и превращается в тяжёлую обязанность. Постепенно супруги перестают замечать друг друга и забывают, какие романтические отношения и чувства сблизили их.

7. Невозможность строить краткосрочные и долгосрочные планы.

8. Самобичевание, гнев, страх.

Невозможность иметь ребенка часто разъединяет супругов, считает доктор Майкселл, немногие браки выдерживают это испытание, оставаясь такими же, как прежде. При опросе бездетных пар 71% опрошенных посчитали, что бесплодие повлияло на их брак. Хотя 56 % пар отметили, что бесплодие оказало и некоторое положительное влияние на их жизнь, почти такое же число пар говорили об отрицательном воздействии [83]. Будет ли нарастать разобщенность между супругами, зависит от того, как они отнесутся к невозможности родить ребенка, насколько сумеют смириться с бесплодием. Исследования показывают, что женщины переживают больше, чем мужчины, может быть, потому что материнство является неотъемлемой частью женщины. Некоторые специалисты считают, однако, что на результаты опросов влияет большая готовность женщин рассказать о своих чувствах. Часто проблемы возникают, когда один из супругов -- обычно жена -- хочет разговаривать на эту тему, тогда как другому это тяжело. При опросе бесплодных пар мужья говорили, что они хотели бы помочь своим женам, облегчить их состояние, но разговоры, которые уменьшают стресс у жен, только усугубляют их собственный. Конфликт может возникнуть из-за того, что один из супругов хочет иметь ребенка гораздо больше, чем другой. Например, мужчина, имеющий детей от первого брака, по всей вероятности, намного раньше захочет отказаться от дорогостоящего лечения, чем его бездетная жена. По-разному могут отнестись двое и к проблеме усыновления. "Пары, совместная жизнь которых складывалась вполне удачно, могут встретиться с трудностями, когда возникнет проблема бесплодия, особенно если женщина будет ждать, что ее муж разделит все ее переживания, -- замечает д-р Майкселл. -- Он необязательно будет чувствовать то же, что она, -- это, во-первых, а во-вторых -- необязательно в то же время" [82]. Бывает так, что муж, сознающий свои обязанности оберегать жену, устав от ее постоянных переживаний, от того, что ему не удается изменить ее состояние, отдаляется от нее еще больше. Иногда он устраняется от процесса лечения, и тогда жена чувствует себя покинутой. Если бесплодным оказывается мужчина, а это бывает в 40 % случаев, женщина может злиться на него, а он может чувствовать себя ущербным. Супруги могут ссориться из-за сомнительных трюков с оплодотворением донорской спермой, которое может быть единственным шансом женщины родить ребенка.

Даже если брак становится прочнее, в какое-то время бесплодие обычно приводит к другой деликатной проблеме -- оно влияет на сексуальную жизнь пары. Если в одном из исследований половина пар сказала, что невозможность иметь детей отразилась положительно на их браке, то ни одна пара не сказала, что от этого выиграла их сексуальная жизнь. Одно из исследований показало, что занятия сексом для многих пар трансформируются в "принудительную работу", средство забеременеть. Секс делится на два вида: "секс для любви" и "секс для врача", причем последний иногда преобладает. "Подготовка" может включать измерение базальной температуры, инъекции гормонов и пр., обращая удовольствие в страдание. Половым актом управляют, пара должна использовать "правильные" позы - такие, чтобы было больше шансов зачать, - в "необходимое" время. Кроме этого, секс перестает быть чем-то интимным между двумя людьми, которые любят друг друга. Создается ощущение, что к кровати приглашается вся клиника по лечению бесплодия. Обследование предполагает детальное изучение сексуальной жизни пары, начиная от того, как часто у супругов бывают половые сношения, и до поз, которые они используют. Секс может быть, и не связан с зачатием. При оплодотворении в пробирке, оплодотворении спермой донора и других сложных манипуляциях мужчине и женщине даже нет необходимости находиться в одной комнате, чтобы зачать ребенка, - часто так и бывает.

Тип партнёрских отношений при функциональном бесплодии часто симбиотический [49]. Отношения демонстрируют стабильный иерархический порядок: один партнёр доминирует в поведении, другой приспосабливается. Для продуктивного использования возможностей экстракорпорального оплодотворения, которое для многих пар стало надеждой, следует учитывать интрапсихическую динамику и формы взаимодействия в партнёрский отношениях.

По данной главе можно сделать следующие выводы:

1. Семья является ценной структурной единицей в составе государства. Именно здесь вырастают и воспитываются последующие поколения, формируется их система ценностей. Какой будет семья, каков будет её уклад и внутренние взаимоотношения, зависит от усвоенных с детства родительских ролей и взаимоотношений.

2. Межличностное взаимодействие в семье невозможно без общения и понимания друг друга. Конфликты, возникающие между партнёрами должны выполнять функцию развивающей отправной точки во взаимоотношениях супругов.

3. Для каждой семьи существует своя ценностная иерархия. Она устанавливается с течением времени, в результате совместного проживания и межличностного взаимодействия всех членов семьи.

4. Нет двух одинаковых семей. В каждой сочетаются различные типы отношений в тех или иных пропорциях. Бесспорно, что гармоничная семья - основа счастья. К сожалению, во многих семьях присутствуют разрушительные тенденции: конфликты, ревность, супружеские измены и, как итог, остро встаёт проблема развода.

5. Семья - постоянно меняющееся, динамичное образование. Меняются периоды отношений между супругами, и брак проходит определённые стадии. Каждая из них имеет свою характеристику внутриличностных отношений. Каждый период в брачных отношениях имеет особенности для появления в семье ребёнка.

6. Трагедией в семьях становится отсутствие детей. В данной работе рассматриваются бесплодные пары, находящиеся в супружестве до 10 лет. Исследования показывают, что в таких семьях тип партнёрских отношений выходит на совершенно новый уровень. Зачастую, общие переживания сближают партнёров, правда, если ранее у них были доверительные отношения.

Глава 2. Понятие бесплодия. Виды и причины возникновения

Бесплодием называются безуспешные попытки забеременеть в течение года. Большинство пар изначально уверены в том, что способны к зачатию и ожидают, что оно произойдёт вскоре после того, как они прекратят предохраняться.

2.1 Частота бесплодных браков - основа социально-медицинской проблемы

Регулирование рождаемости - одна из важнейших задач каждого государства, поскольку позволяет обеспечить нормальные условия жизни людей.

Неблагоприятные демографические показатели в России на протяжении последних 10 лет, характеризующиеся устойчивым отрицательным коэффициентом естественного прироста населения (Приложение 1),заставляют специалистов, обратится к анализу факторов, влияющих на рождаемость, среди которых далеко не последнее место занимает бесплодный брак. Показатели частоты и структуры бесплодного брака в значительной степени отражают не только состояние здоровья населения репродуктивного возраста, но и уровень оказания медицинской помощи.

По данным различных авторов [35, 80, 81] частота бесплодных браков на территории России колеблются от 8 до 17,8 % (Прилож. 2). В отдельных регионах, превышая определенный группой экспертов ВОЗ (1993) критический уровень 15% , при котором бесплодие рассматривается как фактор, значительно влияющий на демографические показатели в стране и представляющий собой государственную проблему.

Уменьшение частоты бесплодных браков можно рассматривать как один из резервов повышение рождаемости.

Международной программы ВОЗ по проблеме репродукции человека, был разработан и рекомендован для применения в клинической практике стандартизированный алгоритм диагностики причин женского бесплодия, позволяющий в течение 2-3 месяцев от момента обращения объективно при помощи эндоскопических методов обследования установить причину нарушения репродуктивной функции.

Внедрение в повседневную клиническую практику методов эндоскопического обследования (лапаро - и гистероскопии) позволило объективно проанализировать структуру причин женского бесплодия и определить, что ведущее место в генезе нарушений репродуктивной функции занимает трубно-перитонеальный фактор (37-38%), несколько реже встречается наружный генитальный эндометриоз (27-38%), далее эндокринное бесплодие (18-30%) и доброкачественные новообразования органов малого таза (8-12%). У второй пациентки, страдающей бесплодием, наблюдается сочетание нескольких факторов [68].

Современные эндоскопические технологии позволяют не только объективно диагностировать патологию органов малого таза, но и производить микрохирургическую коррекцию практически любых выявлений изменений с минимальной операционной травмой, что является не только альтернативой традиционному чревосечению, но и первым патогенетически обоснованным этапом терапии женского бесплодия.

Основным научным достижением в области диагностики и терапии эндокринных форм женского бесплодия явилась расшифровка механизмов эндокринного контроля менструального цикла. Изучены закономерности фолликулогенеза, процесса овуляции и формирования желтого тела, охарактеризованы механизмы гонадотропной регуляции этих процессов. В клинической практике все шире используются препараты нового поколения: агонисты гонадотропин-рилизинггормона (а-ГН-РГ), рекомбинантные гонадотропины, низко дозированные эстроген-гестагенные препараты.

Новейшие достижения в области молекулярной биологии дали возможность изменить подходы к диагностике инфекции, передающихся половым путем (ИППП), и применить в клинической практике метод полимеразой цепной реакции (ПЦР), обладающий специфичностью и позволяющий поставить точный диагноз в 98% случаев. Возможность проведения скринингового обследования большого количества бесплодных супружеских пар создала условия для наиболее раннего назначения этиотропной терапии.

Важнейшим этапом в лечении бесплодия явилась разработка и внедрение в клиническую практику методов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) in vitro.Вспомогательные репродуктивные технологии дали возможность реализовать функцию деторождения при абсолютном трубном бесплодии, гипергонадотропных формах аменореи, бесплодии неясного генеза, а также при различных формах мужского бесплодия, ранее считавшихся бесперспективными.

В настоящее время эффективность терапии различных форм бесплодия в браке, по данным литературы, составляет около 40% и имеет выраженные колебания в зависимости от того или иного фактора. Так, частота восстановления репродуктивной функции при трубно-перитонеальном бесплодии с применением эндоскопического метода лечения не превышает 30%,в то время как после лечения эндокринного бесплодия беременность наступает у 80% женщин. По данным международного регистра за 1998 год, применение вспомогательных репродуктивных технологий позволяет восстановить репродуктивную функцию в 25-35% случаев.

Важным итогом многоцентровых международных научных исследований явились рекомендации, касающиеся наиболее оптимальных временных параметров терапии бесплодия в браке, которые не должны превышать 2-3 лет от момента установления диагноза. В тот период времени должны быть применены все возможные методы лечения в зависимости от клинической формы заболевания, включая вспомогательные репродуктивные технологии.

В последние десятилетия в мире устойчиво сохраняется тенденция к увеличению числа женщин, желающих иметь первого ребенка после 30-35 лет, что объясняется рядом социально-экономических факторов. Данные эпидемиологических исследований по проблеме бесплодия в браке показывают, что способность к зачатию после 35 лет достоверно снижается в 3-4 раза, и возраст оказывается самым значимым фактором риска нарушения репродуктивной функции.

Исследования показали, что эффективность восстановления репродуктивной функции приближается к 50% у женщин в возрасте до 25 лет при длительности лечения около 3 лет и снижается до 15-20% у женщин старше 35 лет, в анамнезе которых длительное лечение по поводу бесплодия.

Анализ клинических данных почти 3000 бесплодных супружеских пар показал, что эффективность восстановления репродуктивной функции зависит от трёх факторов:

1. оценки состояния репродуктивной функции пациентов при помощи стандартизированного алгоритма обследования;

2. диагностики факторов бесплодия;

3. проведения комплексной поэтапной терапии, направленной на восстановление репродуктивной функции, в зависимости от клинической формы заболевания.

Этапы терапии должны быть последовательны и чётко очерчены по времени. Каждый этап лечения должен быть направлен на скорейшее восстановление репродуктивной функции. В связи с тем, что частота женских и мужских факторов бесплодия одинакова, а у каждой четвертой супружеской пары сочетается несколько факторов, обследование начинают с беседы с обоими, чтобы исключить психосексуальные причины и оценить состояние их здоровья. Работа с обоими супругами позволяет наметить общий план обследования и последовательность диагностических процедур. В дальнейшем обследование ведут гинеколог и андролог параллельно.

2.2 Основные сведения о бесплодии и факторах его вызывающих

Вопросы лечения, диагностики и профилактики бесплодия являются в последние десятилетия важной проблемой не только медицины, но и социологии, психологии. Это обусловлено тем, что частота бесплодных браков по данным литературы в последние годы резко возросла, достигая в среднем 15-20% всех семей, и сохраняет тенденцию к дальнейшему росту [50].

Бесплодие - это не нозологическая единица, а состояние, возникающее в результате нарушения функционирования любого из звеньев репродуктивной системы, а многообразие этиологических факторов, приводящих к бесплодию в браке, и возможность их сочетания затрудняют выбор правильного направления при определении форм бесплодия. Срок обследования не должен превышать 2-3 месяца, а лечение 1,5-2 лет. Наличие только одной формы женского бесплодия встречается в среднем лишь в 40-50%. В остальных случаях наблюдается сочетание двух или более форм бесплодия, что обязательно необходимо учитывать при постановке диагноза и лечении [50].

Большинство пар, испытывающих трудности с зачатием, не стерильны, а, как правило, бесплодны или субфертильны (у них ниже вероятность спонтанного зачатия в нормальный период времени). Наиболее распространенные из известных причин бесплодия - это патология сперматозоидов, нарушение овуляции проблемы с проходимостью труб. В особую группу причин входит «необъяснимое бесплодие», когда пара пытается зачать в течение 18 месяцев регулярной сексуальной жизни.

Среди пар, обращающихся за помощью к врачу, причину бесплодия объясняют исключительно женским фактором в 40% случаев, исключительно мужским фактором в 30% случаев. В остальных случаях бесплодие наступает в связи с проблемами у обоих партнёров или по неизвестным причинам.

- По оценкам Всемирной организации здравоохранения 60-80 миллионов пар в мире страдают бесплодием.

- От 2-10% пар не могут зачать ребёнка естественным путём, а ещё 10-25% не могут иметь больше одного ребёнка.

- По оценкам, каждая шестая пара обращается за помощью к специалисту по лечению бесплодия, пытаясь забеременеть. Эта помощь может ограничиваться обычной врачебной консультацией, а может включать в себя лечение с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [68].

Бесплодие - неспособность лиц трудоспособного возраста к воспроизведению потомства. Брак считается бесплодным, если беременность у женщины не наступает в течение года регулярной половой жизни без использования средств и методов контрацепции. Бесплодие может быть мужским и женским. Мужской фактор составляет в бездетном браке 40-60% [60].

Следовательно, диагноз бесплодия у женщины может быть поставлен только после исключения бесплодия у мужчины (при положительных пробах, подтверждающих совместимость спермы и шейки матки). Женское бесплодие может быть первичным (при отсутствии беременности в анамнезе) и вторичным (при наличии беременности в анамнезе). Различают относительное и абсолютное женское бесплодие.

Относительное бесплодие - вероятность беременности не исключена.

Абсолютное бесплодие - беременность не возможна. По классификации ВОЗ выделяют основные группы причин бесплодия:

- нарушение овуляции 40%;

- трубные факторы, связанные с патологией маточных труб 30%;

- гинекологические воспалительные и инфекционные заболевания 25%;

- необъяснимое бесплодие 5%;

Первичная заболеваемость бесплодием, по данным официальной статистики, составила в 1998г. 134,3 на 100 000 женщин. Всего по поводу бесплодия за год обратилось 47 322 женщины. Это замужние женщины желающие иметь детей и обратившиеся в медицинское учреждение, следовательно, реальный уровень бесплодия значительно выше. По данным специальных исследований, число бесплодных браков России составляет 19%, по данным международных экспертов 24-25%. Таким образом, каждая пятая супружеская пара не может иметь детей.

Причины бесплодия имеют социальную обусловленность, являясь следствием абортов, перенесенных венерических, гинекологических заболеваний, неудачных родов. Зачастую бесплодие формируется еще в детском возрасте. Профилактика бесплодия должна быть направлена на сокращение гинекологической заболеваемости женщин, предотвращение абортов, формирования здорового образа жизни и оптимального сексуального поведения.

Бесплодие является важной медико-социальной проблемой, так как приводит к снижению рождаемости. Решив проблему бесплодия, было бы значительно улучшить показатели воспроизводства населения. Бесплодие является важной социально-психологической проблемой, так как приводит к социально-психологическому дискомфорту супругов, конфликтным ситуациям в семье, росту числа разводов.

Социальное и психологическое неблагополучие проявляется снижением интереса к происходящим событиям, развитию комплекса неполноценности, снижению общей активности и работоспособности. В браке могут наблюдаться огрубление нравов, антисоциальное поведение (внебрачные связи, алкоголизм), усугубление эгоистических черт характера, нарушение психоэмоциональной сферы и сексуальные расстройства у супругов. Длительное бесплодие создает большую нервно- психическую напряженность и приводит к разводам. 70% бесплодных браков расторгается. Диагностика бесплодия осуществляется женскими консультациями, службой планирования семьи. А в отдельных случаях требуется стационарное лечение в гинекологических отделениях.

2.2.1 Причины бесплодия медицинского генеза

Существует множество классификаций бесплодия женского и мужского, которые построены на основе этиологических факторов ли патогенетических, однако единая классификация, учитывающая все факторы, отсутствует [50, стр. 4]. В большей части случаев бесплодие (бесплодный брак) возникает под влиянием нескольких или многих факторов, поэтому для оптимизации диагностики и лечения можно использовать наиболее общую классификацию (см. табл. 1).

Обследование супружеской пары специалистами по бесплодию (гинекологом и андрологом) включает совместный осмотр супругов для оценки их репродуктивных функций. Работа с обоими супругами позволяет наметить общий план обследования. Супружеская пара должна быть предупреждена, сто средняя частота наступления беременности составляет 30-35%, что после полного клинико-лабораторного исследования у 5-10% пар причина бесплодия остаётся невыясненной [50].

Таблица 1.

Основные причины бесплодия.

2.2.2 Психогенное (идиопатическое) бесплодие

Психогенное бесплодие - это бесплодие, порожденное психическим расстройством (от лат. психо - душа, генный - порождающий). Таким образом, психогенное бесплодие - это расстройство, которое имеет психологические корни [82]. Специалисты-психологи выделяют психогенное бесплодие, а врачи его называют функциональным бесплодием.

Если не брать в расчёт заболевания репродуктивной системы и других органов, а так же неблагоприятную экологическую ситуацию, то во многих случаях причина бесплодия - психоэмоциональная. Около 30% всех бесплодных пар не могут забеременеть исключительно по психологическим причинам (медики называют такой вид бесплодия идиопатическим, то есть необъяснимым). Психологическое бесплодие вызвано сбоями в работе нервной системы, в результате чего нарушается связь между нашим телом и психикой. При лечении психосоматических недугов медикаментозное лечение обязательно должно сочетаться с психотерапевтическим - только в этом случае можно воздействовать на истинные причины заболевания.

Однозначной специфики типа личности не существует. Голдсмит по данным литературы формулирует две наиболее распространенные личностные характеристики:

1. выступающая в мужской роли, соперничающая женщина с выраженным стремлением к доминированию и желанием независимости;

2. физически и психически незрелая женщина, зависимое положение которой представляет собой наиболее яркий признак.

Другие авторы говорят об отклонении материнской роли или женской роли вообще как о личностном признаке функционально стерильных женщин. Психодинамически психологическая защита от беременности, родов и материнства оказывается связанной ранними отношениями с матерью.

Bibring связывает значение беременности и материнства с отношениями между партнёрами, с отношениями женщины к самой себе и ребёнку. Интенсивные отношения между партнёрами ведут через готовность к зачатию, к тому, что часть любимого партнёра становится частью «Я» женщины. Это вторжение должно приниматься женщиной. Ребёнок представляет тогда для неё тогда её саму, представительство отца ребёнка и представительство её собственного «Я» [49].

Можно выделить следующие причины психогенного бесплодия:

1. Социальный фактор.

В нашей стране, очень мало уделяется внимание вопросу социальной защищенности молодых семей. Сегодня, практически нет никаких стимулирующих факторов, которые бы повышали рождаемость в нашей стране - пособия на рождения ребенка мизерные, декретные минимальные, заработные платы низкие, льгот мало или их совсем нет, матерей часто увольняют с рабочих мест, особенно частные предприятия, которые не готовы содержать будущих и молодых матерей. В нашем обществе люди социально не заинтересованы в рождении ребенка. В развитых странах рождение детей поощряется государством. Во многих странах рожать детей даже выгодно, получая пособие на рождение второго или третьего ребенка. Все эти социальные факторы совсем не стимулируют рождаемость или сознание молодой семьи для рождения ребенка. Стрессы, неуверенность, социальная незащищенность и прочие психогенные факторы, все это ведет к увеличению количества функциональных расстройств у населения детородного возраста. Примерно 75 % женщин, обратившихся с функциональным бесплодием - женщины из многодетных семей. По статистике, сегодня в Украине, многодетных семей всего 3,5%.

Очень часто женщины, страдающие психогенным бесплодием, это женщины, которые психологически не готовы к рождению ребенка, они инфантильны, они не сочетаются с понятием "материнство", хотя муж настаивает, а все родственники уже давно требуют наследника. Из многодетных семей с психогенным бесплодием к специалистам обращаются, как правило, младшие и старшие дочери. При этом младшие обычно подчеркивают, что у старшей сестры тоже нет собственной семьи. Средние дочери все имеют мужа и детей. Многодетность является травматическим переживанием для ребенка. В нашем обществе, к сожалению, многодетная семья - социально неприемлема. Именно поэтому, дети из многодетных семей очень сильно переживают, что у них семья не такая, как у всех, что у них есть материальные проблемы. Дети, уже с такого возраста, понимают, что их семья отличается от обычной семьи, где всего один или два ребенка, и, которые, не имеют таких материальных проблем. Получается, что дети такую психологическую травму получают еще в детском саду, или школе, осознавая "ненормальность" своей семьи в нашем обществе. Младшие дети из больших семей психологически бессознательно остаются "младшими любимчиками", т.е. детьми, которые уже у себя в семье стремятся получить более привилегированное положение. Конечно, сознательно они понимают, что ребенок в семье необходим, тем более, если настаивает муж и окружающие. Но бессознательно им тяжело потерять ту привилегированную позицию, которую они стараются занимать в семье. А старшие дочери, которые чаще всего уже "нанянчились" в семье с младшими, стараются реализовать себя в социальной сфере, добиваясь чего-то, строя карьеру.

Часто психогенному бесплодию предшествует неблагоприятная семейная обстановка, в которой росла девочка: развод, ссоры, скандалы родителей. Став взрослой, девушка, естественно желает для своего малыша лучшей участи, подсознательно хочет уберечь его от житейских катаклизмов, с которыми ей самой пришлось столкнуться - а получается, что «уберегает» от самой жизни. Одна из особенностей нашей психики - отсутствие чувства времени. То, что произошло с нами в глубоком детстве, может воздействовать так, словно это случилось только вчера.

2. Психогенное бесплодие с точки зрения психоанализа.

Как правило, женщины с психогенным бесплодием имеют подавляющую активную мать и очень слабого отца в семье. В данной ситуации мы сталкиваемся с понятием "Эдипов комплекс". В период между третьим и пятым годами жизни эдипов комплекс достигает высшей точки. Например, самая простая и схематическая форма эдипова комплекса - мальчик любит свою мать и ненавидит отца. Обычно, мальчик идентифицирует себя с отцом, девочка - с матерью [49]. В результате такой идентификации усиливается мужественность мальчика и женственность девочки. Не вполне ясно, каким образом ребенок идентифицирует себя то с родителем одного с собой пола, то противоположного. Наблюдения психоаналитиков показали, что существует биологическая основа бисексуальности, которая позволяет идентифицироваться то с мужскими стремлениями, то с женскими.

Можно предположить, что эдипов комплекс не развивается у детей, потерявших в раннем возрасте одного или двух родителей. Но опыт показывает, что в таких случаях дети создают родителей в фантазии по отношению к этим людям из фантазии отношения эдипова комплекса. Например, если у ребенка нет отца, он создает его в фантазии, приписывает ему почти божественные качества. Если же отец жив, но он слабый человек, часто случается, что ребенок находит в реальной жизни достойного человека и, в фантазии, заменяет им своего слабого отца. Эдипов комплекс переживается при успешном сексуальном развитии. На какой-то период он замирает и вновь разгорается только в подростковом возрасте, когда бушует гормональный шторм. Затем эдипов комплекс уступает место нормальным здоровым инстинктам.

Эдипов комплекс формирует бессознательное ядро любого невроза, и вокруг него вращаются все остальные комплексы и фантазии. Как правило, у женщин с функциональным бесплодием получается не совсем ординарная эдипова ситуация, когда мать играть роль отца. Отец в таких семьях слабый, который не включается в процессы воспитания детей в семье. Слабый мужчина в детстве девочки оставляет на бессознательном уровне отпечаток. Этот отпечаток ей не дает быть фертильной в зрелом возрасте.

3. Смещение в усвоении гендерных ролей как предпосылка к психогенному бесплодию.

Активная феминизация нашего общества в последнее время, ведет к психологической несостоятельности мужчин. Выше говорилось о важности "эдипова комплекса" в развитии ребенка. Мальчик с раннего возраста должен иметь образ мужчины, на который должен ориентироваться как пример. В этом случае проблему составляют неполные семьи. По статистике, каждый второй брак на Украине распадается. У мальчика нет отца, нет мужского примера. Здесь возникает проблема с поиском мужчины, который может стать образцом для подражания. В детском саду, в школе, в кабинете врача - нигде он не обнаруживает мужчин. А если такой мальчик не имеет примера в семье, в обществе, в школе, то у него нет эталона для идентификации себя с кем-то. Такой мальчик с раннего детства приучается к тому, что вокруг него одни только женщины, окружающие его чрезмерной любовью - ведь на сына одинокие женщины переносят и свою любовь к отсутствующему мужчине. У мальчика образуются иждивенческие настроения, равнодушие, нежелание брать на себя ответственность. Это очень неблагоприятный фактор для создания своей собственной семьи. Чтобы стать родителем в будущем, очень важно иметь внутреннюю идентификацию с родительским опытом. Это семейная зрелость, которая дает возможность создать свою собственную семью.

4. Страхи перед беременностью.

Почти каждая женщина, готовящаяся стать матерью, может испытывать многообразные, хотя в то же время и типичные страхи. К наиболее распространенным относятся: боязнь выкидыша, страх родить ребёнка с физическими или психическими отклонениями, страх перед родами, страх перед сексом в период беременности, страх перед движением плода или отсутствием таковых. Многие страхи имеют два основных источника:

- воспитание в родительской семье;

- усвоение некоторых предрассудков, кочующих по популярным СМИ [65].

Из семьи, в которой женщина выросла, она может вынести следующие установки, мешающие в будущем забеременеть: материальная нестабильность, недостаточная профессиональная состоятельность, родители не видят в своей дочери взрослого ответственного человека, советуют не торопиться с зачатием, а «пожить для себя». Вот и получается, что ребёнок может вынести для себя не очень хороший урок: « Когда появится ребёнок, я буду вынуждена многим пожертвовать ради него (карьерой, личной свободой, отношениями, временем)». Подсознание всё улавливает и во избежание травмирующей психику ситуации включает механизм психологической защиты, заключающийся в психогенном бесплодии. Психические реакции, в конечном итоге, подавляют фертильность.

2.2.3 Духовные причины бесплодия

Бесплодие не является самостоятельным заболеванием. Это, скорее, следствие тех или иных отклонений в развитии организма или перенесенных болезней: врожденное недоразвитие или пороки развития половых органов наследственного или приобретенного характера, острые и хронические заболевания половой сферы (в том числе венерические), заболевания других органов и систем. Часто к бесплодию приводят нарушения обменных процессов в организме (следствием чего могут являться ожирение, диабет и др.), гормональные нарушения, голодание, недоедание, витаминная недостаточность. Многим парам, обращающимся за помощью к врачам, удается помочь - на сегодняшний день существуют различные программы лечения бесплодия, среди которых есть как консервативные (медикаментозные), так и хирургические методы. Однако помимо физических причин супружеского бесплодия, существуют и причины духовные [74].

1. Наказание за греховную жизнь.

Причин духовного характера, препятствующих рождению ребенка, может быть много. Наказание бесплодием может быть в случае обманного, греховного отношения к мужчинам, есть женщины, которые бесплодны потому, что в юности они жили беспорядочной греховной жизнью. Могут быть обиды причиняемые людям. По поводу девушек, ведущих беспорядочную половую жизнь, можно заметить, что для них существует не только духовная, но и медицинская предпосылка к возникновению бесплодия. При греховно-блудном образе жизни у женщин (да и у мужчин) очень велика вероятность развития различных инфекций, которые могут привести к хроническим заболеваниям половой сферы и повлечь за собой неспособность к деторождению. Духовная составляющая заключается в том, что Господь может попустить девушке или юноше за их желание «нагуляться» в молодости (то есть, называя вещи своими именами, максимально удовлетворить свою похоть) наказание и не подать детей за такую развратную жизнь.

2. Неготовность довериться Богу.

Есть пары, которые сразу или спустя некоторое время, хотят иметь детей. Но время идёт, а долгожданная беременность не наступает. Супруги начинают сначала просить Господа о наследниках, но, видя, что молитвы не увенчиваются успехом, постепенно начинают роптать на Творца не думая, что в отсутствии детей в этот период времени - замысел Божий, и, что Творец имеет на это свои планы. Иногда Бог сознательно медлит и не дает какой-то супружеской паре детей. Есть примеры в Библии: ведь и святым Богоотцам Иоакиму и Анне, и святым пророку Захарии и его супруге Елизавете Он дал ребенка в старости, дабы исполнить Свой предвечный план о спасении людей. Супруги всегда должны быть готовы принять в свою жизнь волю Божию. Бог не оставляет человека, который с доверием вручает себя Ему. Мы не делаем ничего, а сколько делает для нас Бог! Со сколькой любовью и щедростью Он дает нам все! Разве есть что-то такое, что будет Богу не под силу? Рождение детей зависит не только от человека. Оно зависит и от Бога. Видя, что у супругов, испытывающих затруднения в связи с рождением детей, есть смирение, Бог может не только дать им ребенка, но и сделать их многодетными. Однако, видя в супругах настырность и эгоизм, Бог не исполняет их желания. Супруги должны всецело предать себя Богу. Они должны сказать: "Боже мой, Ты печешься о нашем благе, да будет воля Твоя (Мф. 6, 10)". В этом случае их прошение исполнится. Ведь воля Божия исполняется в том случае, когда мы говорим «да будет воля Твоя» и с доверием к Богу вверяем себя Ему. Но мы, хотя и говорим «да будет воля Твоя», одновременно настаиваем на нашей собственной воле. Ну а что может сделать для нас Бог в этом случае?».

3. Эгоизм родителей.

Причиной бесплодия может быть также эгоизм родителей, когда молодая семья оттягивает рождение ребенка, рассуждая примерно так: «Дети - это огромная забота. Сначала нам надо доучиться, встать на ноги, заработать на квартиру, построить дачу, купить машину, а уж потом и заведем ребенка». Заметьте: не «Бог даст ребенка», а именно «заведем», как будто ребенок - это кошка или собака. Когда Господь видит такое отношение к Своему благословению на деторождение, пренебрежение к заповеди «Плодитесь и размножайтесь», то по прошествии некоторого срока, когда у семьи уже есть все - и квартира, и дача, и машина, и работа - Он не подает детей. И кроме кошек и собак такая семья «завести» уже никого не может. Хотя с медицинской стороны препятствий для деторождения нет.

4. Промысел Божий о семье.

Старец Паисий выделяет еще две возможные причины бесплодия: «Многим людям Бог не дает детей для того, чтобы, возлюбив детей всего мира как своих собственных, эти люди помогли их духовному возрождению». Старец Паисий приводит следующий пример: «Один человек не имел детей, но, когда он выходил из дома, дети из соседских домов сбегались к нему и с любовью окружали его. Они не давали ему идти на работу. Видите: Бог не дал этому человеку своих детей, но Он дал ему благословение, чтобы все соседские дети любили его как отца, а он помогал им духовно. Суд Божий - это бездна». Бывает так, что Господь не подает семье детей не как наказание, а проявляет, таким образом, Свой особый Промысл, чтобы через этих людей получил помощь какой-нибудь несчастный ребенок, оставленный своими родителями. Как только супруги проявляли желание усыновить сироту из детского дома, женщина и сама зачинала ребенка. В семье, таким образом, появлялось сразу двое детей - один усыновленный и второй, посланный Господом, разрешившим чрево прежде бесплодной женщины. Когда врачи обследовали таких женщин, они не находили у них патологии, препятствующей деторождению. Но воля Господа была такова, чтобы в этих семьях воспитывали не только своего ребенка, но и приемного.

5. Отношение церкви к искусственному оплодотворению.

Существуют различные методики искусственного оплодотворения. Практически все они являются недопустимыми согласно церковным канонам и материалам Юбилейного Архиерейского собора Русской Православной Церкви 2000 года (в XII главе «Проблемы биоэтики» дается оценка различных способов преодоления бесплодия и достаточно подробно рассказывается, как нужно поступать супругам в случае, если у них нет детей). Единственно допустимым является метод искусственного оплодотворения, при котором семя мужа, полученное во время супружеских взаимоотношений, вводится врачом при помощи шприца в область устья матки. Таким образом, оплодотворение яйцеклетки происходит после естественных отношений межу мужем и женой и не нарушается целостность семейного союза, так как используются только половые клетки супругов. В случае, когда в процесс деторождения вмешивается третья сторона (например, если для искусственного оплодотворения используется семя донора), вносится элемент греховности. Внешне, казалось бы, факта измены нет, однако в семью вторгается чужеродный элемент. Это равносильно тому, как если бы женщина ради рождения ребенка вступила в незаконные супружеские отношения с посторонним мужчиной. Хотя физической составляющей греховных отношений здесь нет, в то же время в яйцеклетку женщины вносится генетический материал чужого человека, то есть получается блудное соитие при помощи медицинской технологии. Существует целый ряд методик искусственного оплодотворения с вмешательством третьей стороны. При некоторых из них используется донорская яйцеклетка другой женщины, которая после оплодотворения семенем мужа подсаживается в матку. Такие методики абсолютно недопустимы. Есть даже психологический феномен, когда женщина, которой была подсажена донорская яйцеклетка, ощущает «что-то чужое» в своем теле, несвойственное ей. Сегодня все большее распространение получают методы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), то есть оплодотворения, совершаемого вне тела, - среди ныне живущих на Земле число людей, зачатых в пробирке, достигло уже 3 миллионов человек. Подобный вариант решения проблемы бесплодия также не благословляется Церковью, так как при его применении происходит нарушение целостности семейно-супружеского союза, отсутствует физическое соединение мужчины и женщины, тайна деторождения выносится за пределы человеческого тела, не происходит акта дарения супругов друг другу, необходимого для рождения новой жизни. Жизнь рождается в пробирке; что происходит в этот момент с эмбрионом, находящимся вне тела матери, каким физическим заболеваниям он будет подвержен впоследствии, как будут воздействовать на него падшие духи - это большой вопрос. Одна из серьезных проблем экстракорпорального оплодотворения состоит в том, что в большинстве случаев при осуществлении этой методики производятся так называемые «лишние» оплодотворенные клетки (уже являющиеся новой жизнью!). Это значит, что если были оплодотворены четыре яйцеклетки, а женщина хочет только одного ребенка, ей будет подсажена только одна яйцеклетка. Что делать с остальными тремя эмбрионами? Можно их заморозить для того, чтобы выносить спустя какое-то время, или редуцировать - попросту говоря, убить. Таким образом, ребенок появляется на свет за счет одновременного убийства двух или трех не родившихся братьев и сестер. Жизнь же одного за счет смерти другого считается Церковью неприемлемой.