Сестринский уход при травмах позвоночника.

Размещено на http://allbest.ru

Содержание

Введение

Глава 1.Общие сведения о травмах позвоночника

1.1 Анатомо-физиологическое строение позвоночника

1.2 Классификация травм позвоночника и механизм их возникновения

1.3 Клиника травм позвоночника

1.3.1 Травмы без повреждения спинного мозга

1.3.2 Травмы с повреждением спинного мозга

1.4 Диагностика травм позвоночника

1.5 Первая медицинская помощь при травмах позвоночника

1.6 Лечение травм позвоночника

1.6.1 Без повреждения спинного мозга

1.6.2 С повреждением спинного мозга

Вывод по 1 главе

Глава 2. Ситуационно - обоснованный сестринский уход при травмах позвоночника

2.1 Сестринский процесс при травмах позвоночника

2.2 Сестринская история болезни пациента с травмой позвоночника

2.3 Роль медицинской сестры в реабилитации пациентов с травмами позвоночника

2.4 Анализ сестринского исследования пациентов с травмами позвоночника

Вывод по 2 главе

Заключение

Список использованных источников

Приложение

Введение

Травмы позвоночника - это один из самых тяжелых видов травматизма, лишающих организм опоры, а при вовлечении в травматический процесс спинного мозга они могут вызвать паралич, потерю чувствительности или двигательной активности [24].

В последнее время распространенность и тяжесть повреждений позвоночного столба растет, что связывают с увеличением количества транспорта, скорости дорожного движения, распространением высотного строительства и другими факторами современного способа и ритма жизни. Треть всех повреждений приходится на падения с высоты, четвертую часть занимают нарушения, возникшие по причине обвалов шахтных пород, придавливания тяжестью на производстве. Участники ДТП получают подобные повреждения в 15% случаев. Около 10% всех позвоночных травм приходятся на любителей ныряния в водоемы [16].

Пациенты с повреждением позвоночника составляют 18% от всех больных травматологических стационаров. В основном это молодые люди (средний возраст составляет 17-35 лет). Поэтому лечение травм позвоночника является не только медико-социальной, но и экономической проблемой, ведь риск развития стойкой инвалидности после повреждения позвоночника очень высок [32].

Актуальность темы. Травма позвоночника является проблемой как медицинского, так и социального характера. Зачастую приводя к ухудшению качества жизни больного, она ведет к устойчивой потере трудоспособности и даже смерти. Первое время после травмы пострадавшие остаются предоставленными сами себе, и проблема выживания решается путем оказания участниками и очевидцами происшествия само - и взаимопомощи. Большая роль в снижении смертности при травмах позвоночника принадлежит медицинским работникам, и в частности медицинским сестрам, которые сами должны владеть полным комплексом оказания первой медицинской помощи, но также должны научить этому население.

При госпитализации пострадавшего с травмой позвоночника в стационар медицинская сестра должна оказать ему качественный ситуационно - обоснованный уход. Для этого ей необходимо знание причин возникновения, современные методы диагностики и лечения этого состояния. Она должна в рамках своей компетентности грамотно ответить на все вопросы больного и его родственников по профилактике осложнений и реабилитации при данной травме [30].

Сестринский процесс на различных этапах лечения позволит восстановить нарушенную двигательную способность пациента с травмой позвоночника, повысит уровень его физической подготовленности и нормализует психоэмоциональное состояние, таким образом, улучшит качество жизни [15].

Объектом данного исследования является сестринский уход за пациентами с травмами позвоночника.

Предмет исследования: организация профессионального сестринского ухода пациентами с травмами позвоночника.

Цель исследования: определить объём сестринского ухода за пациентами при травмах позвоночника.

Для реализации цели дипломной работы необходимо решить следующие задачи:

- рассмотреть анатомо-физиологические особенности позвоночника;

- изучить причины, классификацию, симптомы травм позвоночника;

- проанализировать методы диагностики и лечения травм позвоночника;

- определить роль медицинской сестры в оказании помощи пациенту с травмой позвоночника;

- проанализировать основные мероприятия, которые проводятся для реабилитации пациентов с травмами позвоночника.

Методы исследования:

- изучение и анализ научной литературы по данной проблеме;

- статистический;

- анкетирование;

- наблюдение за пациентами;

- логический анализ и синтез полученной информации.

В процессе выполнения работы мною использовалась информация, полученная из российских источников, опубликованная в форме научной и учебной литературы, статей в специализированных журналах и на интернет - ресурсах.

Практическая значимость дипломной работы заключается в том, что изучены особенности организации сестринского ухода за пациентами с травмами позвоночника.

Материалы работы могут быть использованы в практической работе медицинских сестер и в процессе обучения студентов медицинских колледжей.

Глава 1. Общие сведения о травмах позвоночника

По сведениям разных авторов, повреждения позвоночника составляют от 2 до 12% случаев травматических поражений опорно-двигательного аппарата. Среднестатистический портрет пострадавшего: мужчина до 45 лет. В пожилом возрасте травмы позвоночника с одинаковой частотой наблюдаются как у мужчин, так и у женщин. Травмы позвоночника у детей встречаются значительно реже, чем у взрослых. Для детского травматизма более характерны повреждения шейной части позвоночного столба. В последнее время родовые травмы позвоночника диагностируются значительно реже вследствие увеличения количества родоразрешений путем кесарева сечения [32].

Среди причин повреждений позвоночного столба и спинного следует назвать:

Дорожно-транспортные происшествия. В таких случаях человек может быть травмирован как в качестве пешехода, так и находясь внутри транспортного средства. Особое значение отводится хлыстовой травме, которая возникает при резком сгибании шеи и потом такой же силы ее разгибании с запрокидыванием головы назад. Такие обстоятельства возникают при столкновении 2 транспортных средств, при резком торможении на высокой скорости. Именно для профилактики этого вида повреждения шейного отдела в машинах существуют подголовники.

Падение с высоты. Падения с высоты наиболее часто являются причиной травмы поясничного отдела позвоночника. Подчас, для того чтобы получить серьезную травму позвоночника, достаточно высоты 2-3 метров. Такие происшествия практически всегда сопровождаются переломами позвоночника и повреждением спинного мозга. Особо опасным является случай, когда пострадавший приземляется на ноги - травмируется большая часть позвоночного столба. Одновременно возникшая травма позвоночника и спинного мозга в 80% случаев приводят к инвалидности [16].

Травма “ныряльщика”. Развивается, когда человек ныряет с высоты в воду головой вниз. При этом пострадавший ударяется головой о преграды в водоеме и происходит сильное сгибание или разгибание в шейном отделе с него последующей травматизацией.

Также причиной поражения позвоночника и спинного мозга могут стать ножевые, огнестрельные, взрывные поражения, когда травмирующий фактор попадает в область позвоночника.

Повреждения позвоночника любого характера может привести к совершенно непредсказуемым и необратимым последствиям для человеческого здоровья. Большинство травм позвоночника приводят к тому, что человек становится инвалидам, а в ряде случаев травмы позвоночника влекут за собой его гибель [24].

1.1 Анатомо-физиологическое строение позвоночника

Позвоночник состоит из 31-34 позвонков. Из них 24 позвонка соединены свободно (семь шейных, двенадцать грудных и пять поясничных), а остальные срослись в две кости: крестец и рудимент хвоста у человека - копчик. Каждый позвонок состоит из расположенного кпереди тела и дуги, ограничивающей сзади позвоночное отверстие. Свободные позвонки, за исключением двух первых, имеют семь отростков: остистый, поперечные, верхние суставные и нижние суставные. Суставные отростки соседних свободных позвонков соединяются в суставах, имеющих прочные капсулы, так что позвоночный столб представляет собой упругое подвижное соединение. Тела позвонков соединены в единое целое при помощи эластичных фиброзных дисков. Каждый диск состоит из фиброзного кольца, внутри которого расположено полипозною ядро (гелеобразная структура, которая находится в центре межпозвонкового диска и обеспечивает большую часть силы и гибкости позвоночника). Межпозвоночный диск лишен кровеносных сосудов, питательные вещества и кислород поступают путем диффузии из соседних позвонков. Поэтому все восстановительные процессы происходят здесь слишком медленно, так что с возрастом развивается дегенеративное заболевание - остеохондроз. Дополнительно позвонки соединены связками: продольными - передней и задней, междуушковыми или "желтыми", межостистыми и над остистыми. Первый (атлант) и второй (осевой) шейные позвонки не похожи на остальные. Они видоизменились в результате прямо хождения человека и обеспечивают соединение головы с позвоночным столбом. Атлант не имеет тела, а состоит из пары массивных боковых поверхностей и двух дужек с верхними и нижними суставными поверхностями. Верхние суставные поверхности сочленяются с мыщелками затылочной кости и обеспечивают сгибание-разгибание головы, а нижние обращены к осевому позвонку. Между боковыми поверхностями атланта натянута поперечная связка, спереди от которой расположен продолговатый мозг, а кзади отросток осевого позвонка, называемый зубом. Голова вместе с атлантом вращается вокруг зуба, причем максимум угла поворота в любую сторону достигает 90 градусов. Функциональные связи позвоночника осуществляются посредством спинного мозга и нервных корешков, выходящих их позвоночника (Приложение 1)[28,29].

1.2 Классификация травм позвоночника и механизм их возникновения

Механизм возникновения травм позвоночника: Прямая травма - удар Непрямая травма - в возникновении различных повреждений позвоночника Выделяют 6 основных механизмов травмирующего воздействия : 1 . сгиба тельный ; 2 . сгибатель но - крутящий ; 3 . разгибательный ;

4 . компрессионный или вертикально- компрессионный ; 5 . от сдвига ; 6 . от сгибания и растяжения (Приложение 2)

Классификация травм позвоночника и спинного мозга. Травма позвоночника и спинного мозга имеет четкую классификацию, от которой напрямую зависит лечебная тактика и прогноз.

В зависимости от состояния нервной системы:

- с повреждением спинного мозга;

- без повреждения спинного мозга.

По характеру травмы позвоночника различают:

- повреждения связочного аппарата;

- переломы тел позвонков;

- переломы дуг и отростков;

- перелома-вывихи;

- множественные повреждения

По уровню повреждения:

- травмы шейного отдела позвоночника;

- грудного отдела позвоночника;

- пояснично-крестцового отдела позвоночника

Выделяют проникающие повреждения, при которых нарушаются стенки позвоночного канала, и не проникающие.

Ранения позвоночника и спинного мозга могут быть открытые - с нарушением целостности кожных покровов и закрытые - без повреждения кожных покровов и мягких тканей.

Среди закрытых травм позвоночника различают: ушибы, переломы, вывихи, растяжения или разрывы связочного аппарата. Если при переломе возникает уменьшение высоты тела позвонка, то такой перелом называется компрессионным переломом позвоночника. (Приложение 3). Он является результатом сильного одновременного сгибания и сжатия позвоночника. Это самые частые переломы.

Все переломы разделяют на 2 группы:

- со смещением, когда нарушается нормальная ось позвоночника и возникает высокий риск компрессии спинного мозга;

- без смещения

Виды повреждений спинного мозга:

- сотрясение (это обратимое функциональное нарушение);

- ушиб или контузия (органическое повреждение нервной ткани);

-сдавление, вызванное осколками позвонков, поврежденным диском, гематомой, отеком и пр.;

-частичный и полный разрывы нервной ткани - самое тяжелое повреждение, последствия которого зависят от уровня нарушения [27].

1.3 Клиника травм позвоночника

1.3.1 Травмы без повреждения спинного мозга

Повреждение связок позвоночника возникаю при непрямом механизме травмы. Повреждение происходит в случае резкого сгибания в шейном, грудном или поясничном отделах позвоночника. В ряде случаев сильный прямой удар узким предметом также может привести к разрыву связки. Клинически повреждение связочного аппарата проявляются локальным отеком, багрово - синим кровоподтеком в мягких тканях, болезненностью при пальпации и движениях, особенно при сгибании. Пальпаторно можно определить западение мягких тканей между остистыми отростками на уровне повреждения. На профильных рентгенограммах можно отметить расширение расстояния между остистыми отростками в местах разрыва связок. Изолированные переломы остистых отростков возникают при прямой травме и встречаются относительно редко. Чаще повреждаются остистые отростки VII шейного и I грудного позвонков. Линия излома проходит через середину отростка. Клинические проявления аналогичны разрыву связок, в месте повреждения отмечают припухлость, боль при надавливании, крепитация и смещение от линии остистых отростков. Диагноз уточняется на основании клинической картины и с помощью рентгенограмм [24].

Переломы поперечных отростков чаще наступают в результате резкого сокращения мышц. Встречаются переломы одного или нескольких отростков, с одной или с обеих сторон. Переломы со смещением сопровождаются повреждением окружающих мягких тканей (мышц, фасций, и др.). В клинической картине преобладает выраженный локальная боль, которая усиливается при движении ( наклоне ) в здоровую сторону. Больной, лежащий на спине, не может поднять выпрямленную ногу в связи с усилением боли вследствие сокращения поясничной мышцы (симптом " прилипшей пятки "). При переломах от прямого воздействия отмечается локальная припухлость и кровоизлияние в мягкие ткани. Диагноз уточняется рентгенологически. Переломы тел позвонков составляют 65-70 % всех повреждений позвоночного столба и 0,5-1 % всех переломов. Обычно переломы происходят в месте перехода подвижной части позвоночного столба в менее подвижную - соединение шейного отдела с грудным и грудного с поясничным. Чаще повреждаются I , II и IV поясничные , XI и XII грудные и V и VI шейные позвонки. В зависимости от механизма травмы и характера линии перелома различают : компрессионные, горизонтальные, вертикальные, осколочные переломы [2].

Для переломов тел позвонков наиболее характерны жалобы на локальную боль в соответствии с уровнем перелома. Интенсивность боли нарастает при любой нагрузке на позвоночник. При осмотре пострадавших может проявляться локальная припухлость, гематома в мягких тканях, резкое ограничение движений в позвоночнике, напряжение длинных мышц спины (симптом " вожжей "), выраженная болезненность при нажатии на остистый отросток поврежденного позвонка. О выраженности компрессии тела позвонка в основном судят по результатам рентгенологического исследования, которое проводят в передней и боковой проекциях. Для компрессионных переломов характерна клиновидная деформация, сглаженность талии и снижение высоты тела позвонка. Клиновидный перелом (компрессионный) одного или нескольких позвонков возникает при вертикальном сдавлении позвоночника. При сомнительных данных снимок повторяют через несколько дней [26].

1.3.2 Травмы позвоночника с повреждением спинного мозга

Позвоночно-спинномозговая травма -- механическое повреждение позвоночника, осложненное травмой спинного мозга или его корешков. Чаще спинной мозг повреждается при сочетании переломов тел позвонков с вывихами (перелом вывихами), переломами их дуг с отростками, разрывами дисков, связочного аппарата позвоночника и др. Ранения позвоночного столба, как правило, сочетаются с травмой спинного мозга или его корешков. В мирное время они чаще бывают колото-резаными, реже огнестрельными.

Различают слепые, сквозные и касательные, а также одиночные и множественные ранения. Они могут быть изолированными или сочетаться с повреждениями органов грудной или брюшной полости и др. Неосложненные повреждения позвоночника в случае неправильной транспортировки пострадавшего (без иммобилизации, при неосторожном перекладывании) могут сопровождаться вторичной травмой спинного мозга. По функциональному состоянию спинного мозга после травмы -- полное, частичное нарушение проводимости или ее сохранение.

При повреждении спинного мозга возникают параличи и парезы, расстройство мочеиспускания и акта дефекации. Нарушается чувствительность, развиваются выраженные трофические расстройства, пролежни на крестце, пятках, спине.

Клиническая картина травмы спинного мозга зависит от уровня, периода, степени повреждения и тяжести состояния больного. Наиболее часто при закрытых травмах позвоночника встречаются сотрясение, ушиб, и сдавление спинного мозга. Значительно реже наблюдается его анатомический перерыв [24].

1.4 Диагностика травм позвоночника

Диагностический алгоритм при травмах позвоночника включает следующие этапы:

а) опрос пострадавшего, врача или свидетеля происшествия, доставившего больного в стационар;

б) осмотр больного (осмотр внешних повреждений, пальпация, неврологический осмотр);

в) проведение инструментальных методов исследования:

- рентгенография (Приложение 4);

- поясничная пункция с ликвородинамическими пробами;

- компьютерная или магнито-резонансная томография (Приложение 5);

- вертебральная ангиография при травме шейного отдела позвоночника [1]. спинной мозг травма позвоночник сестринский

Важно выявить:

1. характер и уровень повреждения позвоночника;

2. уровень повреждения спинного мозга;

3. степень повреждения спинного мозга, то есть полное оно или частичное;

4. наличие или отсутствие сочетанных повреждений и их характер [3].

Опрос. Клиническая картина спинальной травмы легко распадается на два слагаемых: симптомы перелома позвоночника и признаки повреждения спинного мозга.

При сборе анамнеза необходимо установить механизм и время травмы. Нужно выяснить, двигал ли пострадавший ногами и руками сразу после травмы, была ли у него рвота.

Зная механизм травмы, можно целенаправленно искать тот или иной вид повреждения:

- у ныряльщиков следует искать перелом шейных позвонков и необходимо исключать черепно-мозговую травму (ЧМТ) и утопление;

- при ДТП, когда в стоящую машину сзади ударяет другая машина, возможен хлыстовой механизм травмы с повреждением головы и шейных позвонков;

- при падениях с высоты на ноги необходимо исключать перелом поясничного и нижнегрудного отделов позвоночника, пяточных костей;

- при побоях переломы следует искать в местах нанесения удара [19].

Осмотр больного. При осмотре пострадавшего по локализации кровоподтеков ссадин и ран можно довольно уверенно высказаться об уровне и характере повреждения позвоночника. Так, при обнаружении кровоподтеков и деформации в области грудной клетки необходимо исключить перелом ребер. Искривление позвоночника в нижнем грудном отделе может сопровождаться не только травмой позвонков на этом уровне, но и повреждением внутренних органов, в первую очередь почек, селезенки и печени. Осмотр позволяет выявить локализацию следов травмы и определить уровень обязательного рентгенологического обследования. Бледность пациента может свидетельствовать о шоке и при отсутствии следов наружного кровотечения -- о внутреннем кровотечении [4].

Пальпация. Пальпацию позвоночника следует проводить очень осторожно, чтобы не нанести пострадавшему дополнительную травму. Пальпаторное исследование позвоночника позволяет выявить болезненные места, крепитацию отломков, изменение оси остистых отростков, увеличение расстояния между остистыми отростками. Определять патологическую подвижность позвоночного столба нельзя, так как это неизбежно приведет к более тяжелым повреждениям, и не только нервной ткани, но, возможно, сосудов и других органов.

Инструментальная диагностика. Диагностический алгоритм в остром периоде спинальной травмы выполняют в следующей последовательности:

-- рентгенограммы в трех (переднезадней, боковой и косой) проекциях;

-- при травме верхне-шейного отдела -- рентгенограмма через рот;

-- при сочетанной травме -- спиральная КТ всего позвоночника ;

-- поясничная пункция с ликвородинамическими пробами;

-- магнитно-резонансная томография (МРТ)

Все эти исследования не исключают, а дополняют друг друга. Как правило, такая последовательность действий позволяет в 95--98% случаев установить правильный диагноз и избежать диагностических ошибок и неточностей [21].

1.5 Первая медицинская помощь при травмах позвоночника

В случае перелома позвоночники очень важно своевременное оказание медицинской помощи. Вовремя оказанная медицинская помощь может спасти жизнь пострадавшему и предотвратить развитие серьёзных осложнений. Зачастую опасны не сами переломы, а сопровождающие их патологические состояния, такие как травматический шок и кровотечение [11].

Задача первой помощи -- уменьшить боль, обеспечить пострадавшему полный покой и, главное, не допустить повреждение мягких тканей, окружающих место перелома. Пострадавшего следует уложить, успокоить, дать обезболивающее средство и создать неподвижность поврежденной части тела.[7]

Первая помощь при переломе позвоночника:

- обезболить ненаркотическими анальгетиками;

-осторожно переложить пострадавшего на носилки в строго горизонтальном положении с обязательной поддержкой головы (участвуют 3-4 чел.);

- провести иммобилизацию:

· шейного отдела шиной Крамера, мешками с песком;

· грудного и поясничного отделов позвоночника на твердом щите на спине, подложив валик под место перелома, или на мягких носилках на животе, положив под грудь подушку;

· копчика на мягких носилках на животе.

- иммобилизация осуществляется в том положении, в котором находится пострадавший на месте происшествия.

- провести простейшие противошоковые мероприятия (согреть пострадавшего, горячее питье).

-бережно транспортировать пострадавшего в ЛПУ.

-во время транспортировки нужно поддерживать проходимость верхних дыхательных путей, особенно при травме шейного отдела [10].

Правила транспортной иммобилизации. Транспортная иммобилизация - это создание неподвижности и покоя для органа, части или всего тела на период транспортировки пострадавшего с места травмы в лечебное учреждение. Показанием к транспортной иммобилизации служат переломы костей, повреждения суставов, нервных стволов, обширные раны, сдавление конечностей, воспалительные заболевания конечностей.

Пострадавшие с травмой позвоночника нуждаются в особо бережной транспортировке, так как возможно дополнительное повреждение спинного мозга. Иммобилизация показана при переломах позвоночника, как с повреждением спинного мозга, так и без его повреждения. (Приложение 6) [17].

Транспортная иммобилизация при повреждении позвоночника. Достигается тем, что каким-либо способом устраняют провисание полотнища носилок. Для этого на них укладывают обернутый одеялом фанерный или деревянный щит (доски, фанерные или лестничные шины и др.). Иммобилизация с помощью лестничных и фанерных шин.Четыре лестничные шины длиной 120 см, обернутые ватой и бинтами, укладывают на носилки в продольном направлении. Под них в поперечном направлении укладывают 3-4 шины длиной 80 см. Шины связывают между собой бинтами, которые с помощью кровоостанавливающего зажима продергивают между просветами проволоки. Аналогичным способом могут быть уложены фанерные шины.

Сформированный таким образом щит из шин сверху укрывают сложенным в несколько раз одеялом или ватно-марлевыми подстилками. Затем на носилки осторожно перекладывают пострадавшего [23].

Иммобилизация подручными средствами. Деревянные рейки, узкие доски и другие средства укладывают и прочно связывают между собой. Затем накрывают их подстилкой достаточной толщины, перекладывают пострадавшего и фиксируют его. При наличии широкой доски допустимо уложить и привязать пострадавшего к ней.

При любом способе иммобилизации пострадавшего необходимо фиксировать к носилкам, чтобы он не упал при переноске, погрузке, подъеме или спуске по лестнице. Фиксацию осуществляют полосой ткани, полотенцем, простыней, медицинской косынкой, специальными ремнями и др. Под поясницу необходимо подкладывать небольшой валик из ваты или одежды, что устраняет ее провисание. Под колени рекомендуется подложить свернутую валиком одежду, одеяло или небольшой вещевой мешок. В холодное время года пострадавший должен быть тщательно укутан одеялами. В крайних случаях при отсутствии стандартных шин и подручных средств пострадавший с повреждением позвоночника укладывается на носилки в положении на животе [12].

Ошибки транспортной иммобилизации при повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника:

-отсутствие какой-либо иммобилизации - это наиболее частая и грубая ошибка

-отсутствие фиксации пострадавшего на носилках со щитом или шине из подручных средств

-отсутствие валика под поясничным отделом позвоночника.

Эвакуация пострадавшего должна осуществляться санитарным транспортом.

При транспортировке обычным транспортом под носилки необходимо подстелить солому или другой материал, чтобы свести до минимума возможность дополнительной травматизации. Повреждения позвоночника часто сопровождаются задержкой мочеиспускания, поэтому во время длительной транспортировки необходимо своевременно опорожнять мочевой пузырь с помощью катетера [9].

1.6 Лечение травм позвоночника

Лечение осуществляют в условиях специализированного травматологического или нейрохирургического стационара.

При подозрении на повреждение позвоночника, даже без нарушения функции спинного мозга, больному нельзя садиться, самостоятельно передвигаться (поворачиваться или ходить), т.к. первично неосложненная травма в результате вторичного смещения может стать осложненной. В связи с этим очень важна правильная транспортная иммобилизация позвоночника. Транспортировка пострадавших с подозрением на перелом позвоночника возможна на обычных мягких носилках в положении лежа на животе с мягким валиком, подложенным под плечи, или на спине на жестком щите, который кладут на носилки. При переломах шейных позвонков накладывают ватный воротник. Перекладывать больного на носилки и снимать с них следует крайне осторожно, чтобы не сместить отломки и не вызвать сдавление спинного мозга.

1.6.1 Лечение травм позвоночника без повреждения спинного мозга

В стационаре после установления диагноза производят блокаду места повреждения. При компрессионных переломах производится вытяжение на наклонной плоскости с постепенным исправлением деформации. Начиная со второго дня после травмы, начинают проводить комплексную лечебную гимнастику, направленную на создание собственного мышечного корсета.

При переломах с небольшой передней компрессией больного помещают на кровати с щитом и приподнятым головным концом. Вытяжение производят с помощью лямок за подмышечную область, или петлей Глисс она за подбородок, или с помощью скоб за височные кости. Под поясницу или грудной отдел подкладывают небольшой валик. С первых дней проводят лечебную гимнастику, с 20-го дня начинают упражнения с переразгибанием спины, постепенно увеличивая объем и интенсивность упражнений. Массаж мышц спины, физиотерапевтические процедуры начинают с 10-го дня. Ходить больным разрешают на 8-й неделе, трудоспособность восстанавливается через 5 месяцев. (Приложение 7, 8) [4].

1.6.2 Лечение травм позвоночника с повреждением спинного мозга

Данный контингент больных наиболее труден для лечения и ухода. Чем выше уровень повреждения, тем хуже прогноз.

Переломы шейных позвонков с тетралогией часто заканчиваются смертью. При полных разрывах спинного мозга его функция никогда не восстанавливается. У больных с параличами быстро развиваются трофические расстройства на спине, крестце, пятках, поэтому исключительное значение приобретает уход за кожей. Больного укладывают на резиновый круг, под пятки подкладывают марлевые подушечки. Больного часто поворачивают на бок, проводят легкий массаж.

Для предупреждения пролежней пользуются надувными матрацами, устройствами, которые позволяют перекладывать больного со спины на живот. Следует тщательно следить за постельным и личным бельем больного: оно должно быть сухим и не иметь складок. Кожу спины и крестца дважды в день протирают камфорным спиртом или уксусной водой. При нарушении мочеиспускания мочевой пузырь не менее 4 раз в сутки опорожняют с помощью резинового катетера. Полость его промывают раствором нитрата серебра (ляписа) 1:5000, лак тата акридина (риванол) 1:1000 или антибиотиками. Для предупреждения восходящей инфекции мочевыводящих путей в первые дни после травмы при повреждении спинного мозга накладывают надлобковый свищ циститом. Для опорожнения кишечника применяют сифонные и очистительные клизмы, слабительные средства (растительные и минеральные). Для профилактики пневмонии, возникающей в результате закупорки мелких бронхов и нарушения функции мышц брюшного пресса, назначают лечебную дыхательную гимнастику, банки, отхаркивающие средства, периодически ингаляции кислорода. При затрудненном отхождении мокроты накладывают микротрахеостомию или временную трахеостомию с периодическим отсасыванием мокроты. Для предупреждения контрактур стопы фиксируют под прямым углом лангетными повязками, лечебную физкультуру и массаж начинают рано. С этой же целью вводят приозёрен, влияющий на нервно-мышечные синапсы и нервные клетки.

Оперативный метод лечения применяется при переломах, сопровождающихся повреждением спинного мозга; при переломах со значительным подвывихом позвонков: при перелома-вывихах позвонков; в тех случаях, когда нет гарантии, что осколки или сломанный позвонок не повредят спинной мозг, при дальнейшем консервативном лечении. Показания к операции всегда строго индивидуальны и к каждому применима своя тактика лечения, учитывая все возможные последствия оперативного вмешательства.

Касательно техники оперативного вмешательства, то все операции направлены на освобождение и защиту спинного мозга от дальнейшего повреждения. При помощи специальных металлических конструкций достигается стабилизация и укрепление поврежденного сегмента. В дальнейшем лечение ничем не отличается от консервативного метода: длительное ограничение физических нагрузок, постельный режим, фиксирующие корсеты (Приложение 9), массаж, лечебная гимнастика и физиотерапевтическое лечение. Для лекарственной терапии, кроме вышеупомянутой, может применяться специфическое лечение, назначенное неврологом или нейрохирургом для поддержания функции спинного мозга.

Металлические конструкции достаются из позвоночника в отдаленные период после травмы, однако свойства современных хирургических сплавов позволяют оставлять последние на всю жизнь. Показания к повторной операции по удалению фиксаторов решаются индивидуально, в зависимости от возраста, жалоб и последствий.

В современной медицине не так давно появилось еще два метода лечения компрессионных переломов: кифопластика и вертебропластика.

Вертебропластика - процедура, восстанавливающая целостность позвоночника и избавляющая его от повреждений. Ее используют для лечения компрессионных переломов. При проведении вертебропластики в коже делается небольшой прокол, через который в тело позвонка вводят металлический стержень. Он заполняет полость пострадавшего позвонка раствором, который укрепляет структуру пораженной части. Процедура проводится под местной анестезией, длится около 60 минут. Все действия специалисты проводят под рентгенологическим контролем. После вертебропластики нужно 2 часа соблюдать постельный режим, а в последующие 24 часа постараться как можно меньше двигаться. Иногда после процедуры врач назначает прием обезболивающих препаратов.

Кифопластика - метод, предназначенный для полного или частичного восстановления высоты позвонка и при необходимости коррекции его положения. Процедура проводится под местной анестезией. Врач делает два небольших разреза кожи, вводит через них баллон, помещает его в тело позвонка. Чтобы восстановить высоту позвонка, он его надувает до необходимых размеров, затем вводит костный цемент, который надежно зафиксирует положение и размеры позвонка. Обе процедуры не могут вернуть прежнюю природную целостность сломанного позвонка, но они способны избавить от болей и дискомфорта, вернуть человека к привычному образу жизни. (Приложение 10) [13,14].

Вывод по 1 главе

На основании теоретического материала, изложенного в первой главе дипломной работы можно сделать вывод, что травма позвоночника - это одна из частых и сложных видов механических повреждений.

В данной главе рассмотрены общие сведения о травмах позвоночника: причины развития заболевания, клинические проявления; методы диагностики, лечения, реабилитации и профилактики травм позвоночника.

Благоприятный исход при данной травме зависит от правильной диагностики и оказанной в полном объёме первой медицинской помощи на месте происшествия.

Больные с повреждениями позвоночника и спинного мозга нуждаются в длительном стационарном лечении. В этом процессе наравне с врачами активное участие принимают медицинские сестры. Выздоровление таких пациентов во многом зависит от качественного сестринского ухода за ними в стационаре и правильно организованной реабилитации в условиях поликлиники. Эти вопросы будут подробно рассмотрены во второй главе данной работы[14].

Глава 2. Ситуационно-обоснованный сестринский уход при травмах позвоночника

2.1 Сестринский процесс при травмах позвоночника

Сестринский процесс позволяет медицинской сестре грамотно, квалифицированно и профессионально решить проблемы пациента как настоящие, так и потенциальные, связанные с его здоровьем. Проблема оказания сестринской помощи пациентам с переломами позвоночника остается чрезвычайно актуальной. В рамках сестринских вмешательств при переломах позвоночника медсестре следует провести с пациентом и его родственниками беседу о факторах риска развития осложнений. Она должна обучить пациента принципам рационального питания, приема лекарственных препаратов по назначению врача, наметить вместе с ним правильный режим физической активности и программу реабилитации. Необходимо обучить пациента уходу за кожей и слизистыми оболочками, за полостью рта, ногтями, волосами. Медсестра должна оказывать пациенту психологическую поддержку. Особое внимание необходимо уделять исключительно бережному и осторожному перемещению больных как при перевозке больных в диагностические кабинеты и выполнении исследований, так и при переворачивании в постели, исключающем сгибание, разгибание, ротацию и боковые смещения позвоночника. С первых часов пребывания в стационаре необходимо четко определить состояние мочеиспускания и наладить адекватный способ выведения мочи [1].

Для своевременной и успешной реабилитации больных с травмой позвоночника важнейшее значение имеет профилактика пролежней в области крестца, пяток, ягодиц. Непременным условием является гигиеническое содержание постели, щадящее дозированное переворачивание, протирание кожных покровов этиловым, камфорным или салициловым спиртом [22].

Для профилактики контрактур конечностей большое значение имеет правильная укладка конечностей, массаж и лечебная гимнастика, активная тренировка, использование ортопедических приемов: упоров, петель или специальных лонгет. В остром и раннем периодах особое значение приобретает профилактика воспалительных легочных осложнений. Травма позвоночника всегда сопровождается нарушением акта дефекации. Регулярное и эффективное опорожнение прямой кишки - не менее важный элемент ухода за пострадавшими. Наряду с использованием соответствующей диеты, различных слабительных средств, гипертонических и сифонных клизм в ряде случаев прибегают к механическому удалению каловых масс [20].

Составными компонентами сестринского процесса являются:

- 1 этап: сестринское обследование пациента;

- 2 этап: диагностирование состояния пациента (определение потребностей и выявление проблем);

- 3 этап: планирование помощи, направленной на удовлетворение

выявленных потребностей;

- 4 этап: выполнения плана необходимых сестринских вмешательств

- 5 этап: оценка [18].

2.2 Сестринская история болезни пациента с травмой позвоночника

В травматологическое отделение поступила пациентка 42 лет с диагнозом «Компрессионный перелом I поясничного позвонка. Растяжение связок правого голеностопного сустава». Со слов больной упала из окна 2 этажа во время чистки стекол окна. При падении подвернула правую стопу и ударилась спиной о край тротуара. В палате пациентка лежит на вытяжении за подмышечные лямки на наклонной плоскости с валиком под областью перелома. На правый голеностопный сустав наложена фиксирующая бинтовая повязка. Жалобы на боли в месте перелома.

Первый этап сестринского процесса - сестринское обследование пациента. При осмотре медсестра выявила: состояние удовлетворительное. Система вытяжения функционирует нормально. Пациентка обеспокоен тем, что на вытяжении она должен будет находиться в течение двух месяцев, тем более, что у неё имеется наклонность к запорам и метеоризму.

Второй этап сестринского процесса - диагностирование его состояния (определение потребностей и выявление проблем): Настоящие:

-боль в области перелома;

-дефицит самообслуживания;

-затруднения опорожнения кишечника в связи с вынужденным положением в постели.

Потенциальные:

- риск развития пневмонии

Приоритетная - затруднения опорожнения кишечника.

Цель краткосрочная - у пациентки уменьшится боль после выполнения назначений врача; за время пребывания пациентки в стационаре стул будет регулярным.

Третий этап сестринского процесса: планирование помощи, направленной на удовлетворение выявленных потребностей:

1. Медсестра по назначению врача обеспечит прием слабительных или поставит очистительную клизму. Для опорожнения кишечника.

2. Уменьшение боли в области перелома. Медсестра по назначению врача введет обезболивающий препарат.

3. При выраженном метеоризме введет газоотводную трубку. Для отхождения газов.

4. Медсестра научит пациентку пользоваться судном и мочеприемником. Для физиологических отправлений в постели.

5. Даст рекомендации родственникам о характере питания пациентки - исключить продукты, способствующие газообразованию - Для нормализации работы кишечника.

Четвертый этап: выполнения плана необходимых сестринских вмешательств:

1.Наблюдение за состоянием пациента: -подготовка к диагностическим и лечебным процедурам; -контроль за пульсом, АД, температурой тела; - следить за положением больной на вытяжении за подмышечные лямки на наклонной плоскости; - следить, чтобы под переломом находился валик и кровать находилась в наклонном плоскости - с приподнятым головном концом. Медсестра должна постоянно следить за положением пациента, так как неправильное положение может привести к неправильному сращению перелом позвоночника.

Перестилать постель и подавать судно нужно очень осторожно, чтобы не вызвать смешение в месте перелома

2. Профилактика пролежней: - своевременная смена постельного и нательного белья; устранение складок на постели; - смена положения в постели; - протирание кожи камфорным спиртом; - использование противопролежневых матрасов.

3. Профилактика пневмонии: дыхательная гимнастика

4. Снижение болевых ощущений: - введение анальгетиков по назначению врача; - изменение положения тела

5. Помощь в проведении гигиенических мероприятий. 6. Помощь в восстановлении двигательной функции: лечебная физкультура (ЛФК). При длительном лежании наблюдается атрофия мышц. С целью профилактики необходимо проводить лечебную физкультуру с первых дней после травмы. Активные движения предупреждают атрофию мышц, остеопороз костей, улучшают кровообращение, ускоряют процесс костеобразования; - массаж; - физиотерапия. 7. Психологическая работа с пациентом и его родственниками

Одним из методов лечения компрессионных переломов тел позвонков является вытяжение собственным весом больного. Для этого медицинская сестра готовит функциональную кровать: головной конец кровати приподнимается на 40-50 см, на сетку укладывается деревянный щит, поверх щита - матрас, лучше волосяной; застилается и закрепляется постельное белье, под голову - плоская подушка.

Пациента укладывают на кровать. Вытяжение осуществляют с помощью лямок (кожаные, полотняные, ватно-марлевые) через подмышечные впадины при переломах нижне-грудных и поясничных позвонков.

Больной лежит на спине, под остистые отростки на уровне перелома подкладывают мешочки с просом или льняным семенем. Наряду с вытяжением применяются ЛФК и массаж мышц спины и живота. Этот функциональный метод позволяет создать хороший «мышечный корсет».

Пятый этап сестринского процесса: оценка результатов и коррекция ухода:

Боли в месте перелома уменьшились. За время пребывания пациента в стационаре стул стал регулярным. Цель достигнута [8].

2.3 Роль медицинской сестры в реабилитации пациентов с травмами позвоночника

Компрессионные переломы позвоночника относятся к разряду тяжелых повреждений опорно-двигательного аппарата, часто приводящих к утрате функций позвоночника и потере трудоспособности больных [1]. Большая частота повреждений позвоночника у лиц молодого возраста, длительные сроки потери трудоспособности, влекущие за собой значительный экономический ущерб, свидетельствуют о большой актуальности данной темы.

Восстановление после травм позвоночника - процесс достаточно длительный. При травмах позвоночника, не осложненных повреждением спинного мозга, показана ЛФК с первых дней травмы: сначала она состоит из упражнений для дыхательной гимнастики, со второй недели разрешают движения конечностями. Упражнения постепенно усложняют, ориентируясь на общее состояние больного. Кроме ЛФК при неосложненных травмах позвоночника с успехом применяют массаж и тепловые процедуры. Реабилитация при повреждениях спинного мозга, дополняется электроимпульсной терапией, иглорефлексотерапией. Медикаментозное лечение включает ряд препаратов, усиливающих процессы регенерации в нервной ткани, улучшающих кровообращение и внутриклеточные процессы метаболизма.

Для улучшения обмена веществ и ускорения восстановления после травмы также назначают анаболические гормоны и тканевую терапию (стекловидное тело и др.). Сегодня разрабатываются новые нейрохирургические методы (трансплантация эмбриональных тканей), усовершенствуются методики проведения операций, реконструирующих пораженный сегмент, проводятся клинические испытания новых лекарственных средств. С трудностями лечения и реабилитации после травм позвоночника связано появление новой отрасли медицины - вертебрологии. Развитие области имеет большое социальное значение, поскольку, по статистическим данным, травмы позвоночника приводят к инвалидности наиболее активную часть населения [5].

Реабилитация при компрессионных переломах грудных и поясничных позвонков. При переломах позвоночника в грудном и поясничном отделах чаще повреждаются позвонки на границе более или менее подвижных отделов (11 - 12 грудные и 1 - 2 поясничные позвонки). Лечение переломов позвоночника этой локализации направлено на восстановление его анатомической целостности и создание естественного мышечного корсета. В стационаре больного укладывают на кровать со щитом, выполняя постепенно возрастающее переразгибание позвоночника. С этой целью под поясницу больного кладут плотный валик высотой 3 - 4 см, шириной 11 - 12 см, длиной 20 - 25 см. В течение первых 10 - 12 дней высоту валика постепенно и строго индивидуально увеличивают до 7 - 12 см. Головной конец кровати приподнимают до 30 - 40 см и с помощью лямок и ватно-марлевых колец в подмышках создают вытяжение. На 3 - 5-й день после этого больному разрешают (сначала с помощью обслуживающего персонала) переворачивается на живот (переразгибание сохраняется с помощью подушек, подложенных под плечи и верхнюю половину грудной клетки, или с помощью специальной подставки).

С первых дней поступления в стационаре при удовлетворительном общем состоянии больному назначают ЛФК (Приложение 11)

Задачи первого этапа ЛФК:

- улучшить психоэмоциональное состояние больного и повысить общий тонус организма;

- предотвратить развитие осложнений, связанных с постельным режимом;

- улучшить регенеративные процессы.

На первом этапе (длительность около 2 недель) используются общеразвивающие упражнения для мышц конечностей и туловища, специальные и дыхательные упражнения. Вначале больной, двигая ногами, не должен отрывать пятки от постели (чрезмерное напряжение подвздошно-поясничной мышцы может вызвать боль в области перелома). Позднее добавляются упражнения на прогибание позвоночника и укрепление мышц передней поверхности голени, чтоб не отвисала стопа. Темп движений медленный и средний. Во время занятия ЛГ лямки для вытяжения снимаются. Длительность одного занятия 10 - 15 мин, но проводится они 3 - 4 раза в день.

Во втором этапе, продолжающемся в среднем 4 недели, задачами ЛФК являются:

- стимуляция регенеративных процессов;

- формирование и укрепление мышечного корсета;

- нормализация деятельности внутренних органов

В занятия включаются упражнения, интенсивно воздействующие на мышцы верхних и нижних конечностей, туловища и особенно спины.

Физические упражнения больные выполняют лежа на спине и животе. Переходу в положение на живот больных следует специально обучать: для поворота через левое плечо больной сдвигается к правому краю кровати, кладет правую ногу на левую, руками перекрестно захватывает спинку кровати - правая над левой (левая - хватом снизу, правая - сверху) и делает поворот с напряженной спиной.

Освоив технику поворота, больной должен несколько раз в день менять положение тела на спине и животе.

Во второй половине периода для стимуляции подвижности позвоночника в занятия добавляются наклоны туловища в стороны и ротационные движения, прогибание позвоночника. Наклонять туловище вперед нельзя. В момент прогибания грудной отдел позвоночника не должен оставаться кифозированным, плечи надо разводить до соединения лопаток.

Выполняя движения ногами, больной уже может отрывать их от постели и поднимать до 45 градусов в занятия необходимо включать упражнения для тренировки вестибулярного аппарата, т.е. различные наклоны, повороты и круговые движения головой в сочетании с движениями верхних и нижних конечностей.

В процессе занятий нагрузка увеличивается, но больной делает паузы для отдыха, обращая внимание на правильное дыхание, отсутствие его задержек. Длительность занятий - 20 - 25 мин. Упражнения для укрепления отдельных мышечных групп желательно повторять 3 - 4 раза в день по 10 - 15 мин. (Рис 1.)



Рис 1. Комплекс ЛФК, который применяется в течении первого месяца занятий

На третьем этапе ЛФК, который продолжается около 2 недель, стоят следующие задачи:

- продолжать стимулировать регенеративные процессы в области перелома;

- увеличивать силу мышц, формирующих мышечный корсет, постепенно приспосабливая позвоночный столб к вертикальным нагрузкам

Кроме упражнений лежа на спине и животе включаются движения стоя на коленях, которые способствуют восстановлению статокинетических рефлексов, тренировке вестибулярного аппарата, улучшению подвижности позвоночника и адаптации его к вертикальным нагрузкам. Чтобы стать на колени, больной передвигается к головному концу кровати, который опущен, берется руками за спинку, и, опираясь на руки, выпрямляется. В этом положении он может выполнять упражнения по всем осям позвоночного столба, за исключением наклонов туловища вперед. Продолжительность занятия до 30 - 45 мин. (Рис 2.)

Рис 2.Комплекс ЛФК, который применяется на втором месяце занятий

Четвертый этап начинается через 2 месяца после травмы. Больного переводят в вертикальное положение стоя из положения стоя на коленях. После его адаптации к вертикальному положению начинают применять дозированную ходьбу, постепенно увеличивая ее продолжительность. Вначале рекомендуется вставать 2 - 3 раза в день и ходить не более 15 - 20 мин. При ходьбе необходимо следить за осанкой больного, обращая внимание на то, чтобы позвоночный столб в области повреждения был лордозирован. Помимо ходьбы в специальных упражнений в разгрузочных положениях (лежа, на четвереньках, на коленях) начинают применять упражнения в положении стоя. При этом очень важно укреплять мышцы ног и особенно стопы. Упражнения для туловища выполняются с большой амплитудой в различных плоскостях, исключаются только наклоны вперед. К концу третьего месяца после травмы продолжительность ходьбы без отдыха может достигать 1,5 - 2 ч, сидеть больному разрешается через 3 - 3,5 месяца после травмы (вначале по 10 - 15 мин несколько раз в день). Обязательными при этом является сохранение поясничного лордоза. В это же время разрешается выполнять наклоны туловища вперед, но сначала с напряженной прогнутой спиной. Особенно эффективно функции позвоночника восстанавливаются при плавании и упражнениях в бассейне.