Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Классификация артикуляторов

Артикулятор -- механическое устройство, воспроизводящее характер и траекторию движений нижней челюсти, с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Артикуляторы можно подразделить на два основных типа в зависимости от возможности настройки суставных и резцовых путей (1-й тип) и от особенностей устройства суставного механизма (2-й тип). К первому типу относятся среднеанатомические и индивидуально настраиваемые (частично или полностью) артикуляторы, ко второму типу -- дуговые («Агсоп») и бездуговые («Non-Arcon») (рис. 3.7).

Среднеанатомический артикулятор имеет фиксированные суставные и резцовые углы и может быть использован при протезировании беззубых челюстей. Гизи-симплекс

Полурегулируемые артикуляторы имеют механизмы воспроизведения суставных и резцовых путей, которые можно настраивать по средним данным, а также по индивидуальным углам этих путей, полученным у пациента (блоки, фиксирующие боковые и переднюю окклюзии).Гнатомат, стратос 200

Полностью регулируемые артикуляторы настраиваются по индивидуальным особенностям пространственного положения челюстей, которые переносятся в артикулятор при помощи лицевой дуги. SAM3

Суставной механизм полурегулируемых артикуляторов может быть двух типов. Первый тип используют в дуговом универсальном артикула-торе типа «Агсоп». Он состоит из подвижного шарика, имитирующего суставную головку на нижней раме артикулятора. Суставная ямка, по которой перемещается шарик, находится в верхней части его суставного механизма.

В суставном механизме бездугового артикулятора типа «Non-Ar-соп» колея для перемещения суставного шарика располагается в нижней, а шарик -- в верхней части прибора.

К артикуляторам типа «Агсоп» относятся «SAM (2,3)», «Whip-Mix», «Artex (AN, AR)», «Denar Mark II, V», «Dentatus», «Hanau», «Protar», «Stratos-200», «Gnathomat» и др.

Кроме суставного механизма, артикуляторы имеют резцовую подставку (тарелочку), в которую упирается резцовый стержень, удерживающий вертикальное расстояние между рамами. Эти приспособления используют для настройки переднего и бокового резцовых путей при восстановлении передних зубов.

2. Способы коррекции окклюзионных взаимоотношений зубных рядов. Окклюзография. Методика проведения и оценки

Нормализация окклюзионных взаимоотношений зубных рядов достигается:

* сошлифовыванием бугорков переместившихся зубов;

* укорочением коронок зубов, мешающих воссозданию окклюзионной плоскости;

* восстановлением высоты нижнего отдела лица;

* наложением протезов, вызывающих перестройку гипертрофированных участков альвеолярного отростка (аппаратный, аппаратно-хирургический или ортодонтический метод);

* удалением зубов, при необходимости с резекцией части альвеолярного гребня;

* протезированием.

Оценка окклюзии:

- артикуляционная бумага

- бюгельный воск (окклюдография)

- силиконовые массы

- T - scan

Окклюзиограмма - отражение характера смыкания зубных рядов на восковой пластинке. Для получения окклюзиограммы восковую пластинку накладывают на нижний зубной ряд и предлагают пациенту плотно сомкнуть зубные ряды в положении центральной окклюзии. В местах повышенного давления на восковой пластинке обнаруживаются перфорации, соответственно которым на коронке проводят сошлифовывание. В норме на окклюзиограмме должны быть равномерные просвечивающиеся участки воска на всем протяжении окклюзионной поверхности зубов. При пришлифовывании на рабочей стороне (сторона смещения нижней челюсти) должен быть достигнут групповой контакт как минимум щечных бугорков верхних и нижних премоляров или моляров, в передней окклюзии - максимально возможного числа передних зубов (резцов и клыков), в центральной окклюзии - множественный фиссурно-бугорковый контакт зубов обеих сторон. При скользящих движениях из центральной окклюзии в заднюю контактную позицию должны быть сошлифованы те скаты бугорков, которые препятствуют равномерным сагиттальным перемещениям нижней челюсти.

При движении нижней челюсти назад выявляют преждевременные контакты на дистальных скатах бугорков нижних боковых зубов и на передних скатах бугорков верхних боковых зубов.

Завершающий этап - обработка раневых поверхностей твердых тканей зубов. Во-первых, они полируются; во-вторых, в них с помощью электрофореза импрегнируют ионы кальция. В-третьих, они покрываются фторлаком или покровным защитным лаком. Избирательное пришлифовывание зубов производят в течение 3-4 посещений с интервалом 7 дней.

3. Функциональные методы исследования жевательной мускулатуры. Электромиография

Электромиография - регистрации биоэлектрических потенциалов, возникающих в мышцах.

С помощью электромиографии изучают функциональное состояние поверхностно расположенных мышц лица (мимических, височной, жевательной и надподъязычных).

Электромиографию осуществляют с помощью специальных приборов - электромиографов различных конструкций (миомед, синапсис). Результаты исследования регистрируют в виде электромиограмм (ЭМГ). Исследования жевательной и мимической мускулатуры помогают выявить индивидуальные особенности функций мышц, обусловленные аномалиями окклюзии.

Регистрируют ЭМГ в физиологическом покое нижней челюсти, при сжатии челюстей в привычной окклюзии, произвольном и заданном жевании. Наиболее информативной пробой для регистрации функции жевательных мышц является жевание стандартного ядра ореха фундука массой 0,8 г.

Электромиография позволяет не только выявить причину аномалии (если она обусловлена нарушениями функции мышц ЧЛО), но и выбрать конструкцию аппарата, комплекс миогимнастических упражнений и определить длительность ретенционного периода.

3 метода:

- интерференционный (глобальный) - накладывается на кожу

- локальный - исп. Игольчатые электроды

- стимуляционый - изм скорость распространения импульса от места нанесения до другого участка.

ЭМГ определяет:

- среднюю амплитуду биопотенциалов

- кол-во жев движений в 1 жев цикле

- продолжительность жев цикла

- время биоэлектрической активности и покоя

Полученные данные сравнивают с показателями нормальной ЭМГ-активности жевательной мускулатуры.

Электроды фиксируют в области моторных точек (участки наибольшего напряжения мышц, которые определяют пальпаторно).

В периоде покоя отсутствует спонтанная активность мышц. Средняя амплитуда ЭМГ всех исследуемых мышц при сжатии челюстей меньше, чем при жевании. При произвольном жевании происходит периодическая смена функционального центра, наблюдается перемежающая активность мышц справа и слева. В норме при физиологическом покое жевательных мышц ЭМГ-активность отсутствует, в то время как при мышечно-суставной дисфункции такая активность доходит до 170 мкВ, а при явлениях бруксизма могут наблюдаться и более высокие амплитуды. Поражение мышц наблюдается при нарушении окклюзии (35 %), бруксизме (24 %), эмоциональном напряжении (15 %), отсутствии зубов (20 %) и другой патологии зубоче-люстной системы (6 %).

Миотонометрия - определение функционального напряжения мышц по измерению их плотности электро-миотонометром. Шкала прибора показывает, какую силу нужно приложить, чтобы погрузить щуп миотонометра на определенную глубину Мышечный тонус выражается в условных единицах - миотонах. миотонометрию, можно определить показатели тонуса жевательной мускулатуры в состоянии физиологического покоя и при максимальном волевом смыкании зубных рядов.

Жевательные пробы. Christiansen в 1923 г. впервые разработал их методику. Обследуемому дают для жевания три одинаковых цилиндра из кокосового ореха. После 50 жевательных движений обследуемый выплёвывает разжёванные орехи в лоток; их промывают, высушивают просеивают через 3 сита. По количеству оставшихся в сите непросеявшихся частиц судят об эффективности жевания.

Жевательная проба Гельмана. Обследуемому дают для жевания 5 г ядер миндаля и после указания «начните» отсчитывают 50 с. Затем обследуемый сплёвывает пережёванный миндаль в приготовленную чашку. При интакт-ных зубных рядах вся жевательная масса просеивается через сито, что свидетельствует о 100% эффективности жевания.

Физиологическая жевательная проба по Рубинову. И.С.Рубинов считает более физиологичным ограничиться для жевательной пробы одним зерном лесного ореха весом 800 мг. Период жевания определяется по появлению рефлекса глотания и равен в среднем 14 с. При возникновении глотательного рефлекса массу сплёвывают в чашку; дальнейшая ее обработка соответствует методике Гельмана.

Гнатодинамометрия -- определение силы жевательных мышц.

Мастикациография -- запись жевательных движений. Осуществляется путем наложения пневмодатчика или же иного механодатчика (например, переменное сопротивление в плече моста) на челюстно-лицевую область таким образом, чтобы зарегистрировать движения нижней челюсти. Регистрируют жевательные движения испытуемого, последовательно предлагая ему различные по качеству пищевые вещества (мякиш хлеба, сухари, орехи и т.п.). Кривая, зафиксированная на ленте регистратора, называется мастикациограммой. На мастикациограмме различают жевательный период и его фазы (рис. 24, 25).

1 фаза -- относительный покой -- характеризуется тем, что нижняя челюсть неподвижна, тонус жевательных мышц минимальный, нижние зубы отстоят от верхних на 2--8 мм.

2 фаза -- введение пищи в рот -- первое восходящее колено кривой, его крутизна указывает на скорость открывания рта и опускания нижней челюсти.

3 фаза -- начальная жевательная фаза (адаптация) или ориентировочная. Начинается от вершины восходящего колена, соответствует смыканию челюстей, осуществляется первоначальное дробление пищи (орехи, семечки).

4 фаза -- основная фаза жевания -- правильное равномерное чередование жевательных волн. Их характер, количество и продолжительность зависят от сорта пищи. Обычно одна волна длится 0,5--3 сек. Нисходящее колено жевательной волны соответствует смыканию челюстей и называется эффективным жевательным движением. Восходящее колено соответствует опусканию нижней челюсти и называется “вспомогательное жевательное движение”.

5фаза -- формирование пищевого комка -- уменьшение амплитуды жевательных волн.

Характер мастикациограммы зависит от механических свойств пищи. При жевании мягкого хлеба: III ориентировочная фаза -- короткая, малой амплитуды, IV основная фаза имеет частые и равномерные движения, V фаза осуществляется в один прием (1 волна). При жевании сухарей: III ориентировочная фаза имеет высокую амплитуду и частый ритм, IV основная -- в начале ступенеобразные, продолжительные волны, затем их учащение, V фаза -- пищевой комок формируется в несколько приемов, несколько волн, уменьшающихся по амплитуде.

Характер мастикациограммы зависит и от состояния полости рта: целостности зубных рядов, заболеваний слизистой, пародонта и т.п.

4. Клиника, диагностика и лечение синдрома болевой дисфункции ВНЧС

Причины дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

* Нарушение окклюзионной поверхности зубных рядов.

* Неправильное глотание со смещением нижней челюсти.

* Бруксизм, ротовое дыхание.

* Снижающийся прикус, патологическая стираемость зубов.

* Острый и хронический стресс.

* Перегрузка сустава при стрессах и хронических микротравмах.

* Соматические заболевания.

* Заболевания шейного отдела позвоночника.

* Заболевание пародонта.

КЛИНИКА СБД ВНЧС

- Боль: (от ущеслен суст сумки, перерастяж связоК)

-раздичной интенсивности

-характер: ноющ, колющ, давящ, рааспирающ

-локализ: в околоуш-жев, щечн, височн обл, иррадиац в зубы

-продолжит: 20-30мин 3-4р/сут(при приеме пищи)

-купируется самост-но в покое или при приеме анальгетика

-появление «предвестников» за неск мин до приступа (тяжесть, шумы).

- R: в ЦО головки нч в середине суст ямок, при мах открыт те - на вершине суст бугорков, изм-й костн ткани отсутств.

- шумы, асинх сокр-я парных жев.м. приводят к зигзагообр движ суст

-An morbi:

Боль появилась после

- длит сидения у стоматолога

-протезир-я

- широк откр рта

- стресса

- травмы ЧЛО

- откус грубой пищи

Проводилось ли лечение, его исход

Чем купировалась боль

- Диагностика:

Осмотр:

- изм конфиг лица

- огранич откр рта

- протрузионое движ н.ч., наличие девиаций

Оценивают состояние зуб рядов, выявл наличие дефектов, деформация зуб рядов или отдельн зубов, прикус, супраконтакты. Степень открывания рта.

Пальпация

- боль в проекции жев м, ВНЧС

- участки уплотнения, инфильтрации тканей

- хар-р движ-я ВНЧС (плавность, шум)

Лаборатор иссл-я

- общ ан крови, мочи

- ОПТГ, панорамн зонография ВНЧС с откр и закр ртом, КТ, МРТ

- ЭМГ, аксиография

ДИФ

- инфекц, травмитич, воспалит артропатии

- невралгия тройнич, языкогл, бараб н, крылонеб узл

- мигренью

- с-м шиловид отр-ка

- височ артериитом

- шейн остеохондроз

СБД и инфекц артрит

- инфекц артриту предшествует отит, ангина и др воспалит процесс.

- для гнойн артрита хар-н отёк, боль ВНЧС, огр-е откр рта за счет воспалит контрактуры

- часто у детей

-длит до 3 мес

СБД и травматич артрит

- травма в анамнезе

- отёк, гематома, ссадины

СБД и ревматич артрит

- хрон сист заб-е соед тк с деструктивн пор-ем суставов

- боль в 3х и более суставах

- ткани отечны, движ-я ограничены

- страдают кисти и стопы

- реакция на ревматический фактор

СБД и псориатич артрит

- псориатич пор-е кожи

СБД и невралгии

- резкие приступообр боли в ответ на раздр-е курковой зоны (точек Вале)

СБД и мигрень

- приступы головных болей в теч неск суток

- предвестники - слабость, сонливость

- боль иррадиир в опред зоны черепа

СБД и с-м шиловидного отростка

- развив при удлин шиловид от и откл-ии его медиально

- боль при глотании, иррадиир в обл ВНЧС

- поперх-е, чувство инород тела в горле

- при пальп-ии и на R - ув-е шил отр-ка (хир леч-е)

СБД и шейн остеохондроз

- тупые постоян боли в обл шеи, при движ головы с иррадиацией.

ЛЕЧЕНИЕ:

1.Нормализация окклюзии

- избир пришлифов

- коррекц прикуса отропед констр

- ортодонт коррекция

- хир коррекц (остеотомия)

- шиновая терапия

- миофункц трейнеры

- избавлен от парафункц

2.Физиолечение

-ЭФ

-магнитотерапия

-лпзеротерапия

-ультрафонофорез лекарственный

3.ЛФК

-аутоген трен-ка

-массаж лица, шеи

-механотерапия(растяжение связок)

-коррекция осанки

4.Медикамент лечение

-НПВС

-транквилизаторы

-антидепрессанты

-миорелаксанты

5.Психотерапия

6.Хир.лечение

-инъекции в тригерн точки жев м

-блокада двиг ветви тройн н по Егорову

-инъекц Ботулотоксина в жев м

5. Клиника, диагностика и лечение «щелкающей» челюсти

Причина - дискоординация движений суст диска и головки.

Классиф:

- подвывих суст д

- рецидивир вывих суст диска

- хрон вывих суст диска

Осн симптомы:

Звуковые явления

-разн интенсивности

-хар-р щелканья, хруста, крепитац

-возник при функции

-могут не сопр-ся болью

- могут возн на фоне нар-я прикуса

- сопр-ся зигзагообр движ-я

1)Подвывих суст диска

Жалобы: щелчки при откр/закр рта

Пальп-я: щелчки при движ головни н.ч в ПРЕДЕЛАХ СУСТ ЯМКИ даже при мах отк-ии рта

2)рецидивир вывих суст д

Сммещение суст ув-ся, временами задн внутрисуст связки не возвр-ют диск назад - периоды блокир-я н.ч.(от неск минут до неск часов) При вправлении шумы сохр-ся.

3)хрон вывих суст диска

Связки биламинарной зоны утрачив способ-ть регулир-ть движ-е суст диска, он в постоянном передне-заднем положении. Присоед боль.

Диагностика:

-Осмотр: огранич откр рта, супраконтакты

-Пальпация: шумы

ДИФ

С вывихами:хрон.вывих, привычн вывих. При хрон вывихе головка выходит за суст бугорок. Привыч вывих: в анамнезе острый вывих, всегда требуется вправление.

Лечение:

1.Нормализация окклюзии

- избир пришлифов

- коррекц прикуса отропед констр

- ортодонт коррекция

- хир коррекц (остеотомия)

- шиновая терапия

- миофункц трейнеры

- избавлен от парафункц

2.Физиолечение

-ЭФ

-магнитотерапия

-лпзеротерапия

-ультрафонофорез лекарственный

3.Медикам леч-е

-ПНВП

-анальгетики

4.Психотерапия

5.Хир леч-е при невправляемом смещении

-гидравлич прессинг Мураками

- эндоскопич репозиция Кейн

- открыт репозиц Темерханова

Аппарат, огранич откр-е рта в теч 4-6 мес, фиксир на коронках.

6. Клинические приемы оценки окклюзии

-артикуляционная бумага

-бюгельный воск

-силиконовые массы

-Т-скан

1-артикуляционная бумага или фольга для оценки окклюзии. Артикуляционная бумага различных цветов используется для маркировки окклюзионных контактов в различных положениях нижней челюсти. Артикуляционную бумагу сложно использовать, верхушки бугров зачастую окрашиваются независимо от того, в контакте они или нет, а на глазированном форфоре окрашивания вообще не происходит. Степень окрашивания зависит от толщины бумаги, в идеале она должна быть как можно тоньше (зубы очень чувствительны к толщине материала,находящегося между ними).

2-Воск для оценки окклюзии. Продавливание его насквозь.Воска толщиной о,5 мм.К преимуществам следует отнести возможность использования пластины с отпечатками из полости рта при работе с гипсовыми моделями, а также большие размеры, позволяющие получить отпечатки всей зубной дуги. Зоны контакта в полости рта могут быть помечены химическим карандашом.

3-Силиконовые массы для оценки окклюзии. Для регистрации окклюзионных соотношений можно использовать быстротвердеющие силиконовые массы. Вначале материал очень мягкий и не оказывает сопротивления при смыкании зубов, что может быть проблемой для более вязких материалов, например воска. Силиконовая масса гибкая и в то же время достаточно плотная для точной регистрации окклюзионных соотношений с переносом их на гипсовые модели.

Участки перфорации в отпечатках зубов свидетельствуют о наличии в этих местах контактов. Все вышесказанное определяет преимущество силиконовой массы по сравнению с воском.

7. Рентгенологические методы исследования ВНЧС. Компьютерная томография

• Обзорная рентгенография ВНЧС

• Томография

• Ортопантомография

• Рентгеноргафия по Шюллеру (не определяет положение суст диска)

• Рентгенокинематография

• Контрастная артрография

• Телерентгенография

• Компютерная томография

• Магнитно-резонансная томография ВНЧС

Обзорная рентгенограмма.ОПТГ

-общие представления о ВНЧС ввиду проекционного искажения и наслоения других костей лицевого и мозгового черепа (скуловой дуги, пирамиды височной кости, позвонков)

-этот метод дает возможность распознавания ряда заболеваний (вывихи, подвывихи, артрозы, переломы суставного отростка)

-всем необходимо проводить рентгенографию обеих суставов в положении центральной окклюзии и при максимально открытом рте (укладка по Шуллеру) это диктуется тем, что больные жалуются на боли в одном суставе, а патология в другом.

Томография ВНЧС

Позволяет выявить тончайшие изменения в суставе без проекционных искажений, -позволяет точно характеризовать костную структуру без искажения, анализируют измерения в суставной головке.

При оценке рентгенограмм может быть обнаружено переднее, центральное, и заднее положение головки нижней челюсти.

В сагиттальной проекции в норме: средние размеры суставной щели в мм:

В переднем отделе 2,2 мм+-0,5 мм более узкий

В верхнем 3,5+-0,4мм

В заднем 3,7+-0,3мм( наиболее широкий)

Головки должны быть центрально расположены в суставной ямке, контуры не изменены, суставная щель симметрична в переднем, верхнем заднем отделе симметрична справа и слева.

В сагиттальной проекции при открытом рте:

Головки нижней челюсти распологаются против нижней трети суставных ямок или у вершин суставных бугорков.

В боковой проекции:

Измеряют ширину отдельных участков суставной щели, оценка размеро и симметричность головок нижней челюсти, высота и наклон заднего ската суставного бугорка, амплитуду смещения головок нижней челюсти в положении центральной окклюзии в положение открытого рта, их размеры и симметричность.

При изучении движения головки нижней челюсти применяют также метод рентгенокинематографию, позволяющую оценить движения головки нижней челюсти. Для усиления яркости свечения рентгеновского экрана используют электронно-оптический преобразователь. Съемку производят видеокамерой. Во время исследования больной производит движения нижней челюсти.

МРТ

-золотой стандарт при визуализации мягкотканых структур

-изменение положения суставного диска, выпот в полость сустава, опухолей, изменений в суставных хрящах, гипертрофию жевательных мыщц.

Показания: подозрение на невправляемое смещении суставного диска, опухоли сустава, подвисочной ямки, упорные боли в суставе, не поддающиеся традиционной терапии.

ТРГ В боковой и прямой проекции не используют как метод оценки ВНЧС. Для оценки ЗЧС в целом.

8. Лицевая дуга, ее настройка и клиническое значение. Фиксаторы окклюзии для правильного сопоставления моделей в артикулятор

Лицевая дуга в ортопедии - это механическое приспособление, которое служит для определения параметров расположения челюстей в трехмерном пространстве.

Лицевую дугу в ортопедии используют:

- Для определения соотношения нижней и верхней челюстей относительно черепно-лицевой системы.

- Для переноса положения верхней челюсти и оси вращения - нижней в артикулятор.

- Для определения оси вращения нижнечелюстного мыщелка.г

Существует две разновидности лицевых дуг:

Среднеанатомический тип дуги (переносная дуга). Фиксируется при помощи ушных (суставных) упоров в точке оси вращения мыщелков. (Dentatus AB) Arcus Digma,SAM,Artex

Кинематическая дуга (осевая) - позволяет получить более точные результаты (Denar Corp). Прикусная вилка на кинематической лицевой дуге крепится сначала на нижний зубной ряд (TMG, USA). Затем, в то время, как пациент смещает челюсть вперед и назад, открывает и закрывает её; стоматолог отмечает движения острия суставного упора. Когда при открывании рта на 2.5 мм указатели суставных упоров начинают совершать только вращательные движения вокруг своей оси, то эта ось и есть шарнирная ось вращения нижней челюсти. Ее отмечают в виде точки на коже и делают перенос модели верхней челюсти по способу 1. Таким образом, найдено центральное положение суставной головки в суставе, обеспечивающее центральное соотношение нижней челюсти относительно верхней.

Основные составляющие лицевой дуги: основная рама, боковые плоскости с ушными пелотами, прикусная вилка, носовой упор, шарнирная передаточная опора между вилкой и дугой, индикатор плоскости.

В качестве регистрационного материала в данном случае используется «Силаформ 90» (Siladent). Также можно использовать Occlufast (Rock) или любой другой материал для регистрации прикуса. Необходимое количество материала замешиваем до однородного оттенка. Полученную массу равномерным слоем распределяем по поверхности прикусной вилки. Пациент в кресле сидит прямо, голову держит ровно.

Вилку с регистрационным материалом на верхней челюсти позиционируем параллельно горизонту. Необходимо получить отпечатки бугров и режущих краев резцов. Оказывать давление на вилку не стоит. Зачастую невозможно получить отпечатки всего зубного ряда. Главное, чтобы впоследствии гипсовая модель верхней челюсти при позиционировании на прикусную вилку занимала истинное положение, без смещения и баланса. Держатель вилки должен быть параллелен срединной линии лица.

Если материал застыл, можем извлечь вилку и оценить качество отпечатков бугров. Мы имеем 3 точки: 2 задних (боковые зубы) и 1 переднюю (резцы): этого достаточно для того, чтобы правильно спозиционировать модели. В данном случае, глядя на отпечатки, уже можно сделать вывод об окклюзионной плоскости.

Устанавливаем лицевую дугу. Важно, чтобы дуга располагалась параллельно горизонту. Сначала позиционируем дугу в наружных слуховых проходах. Если доктор работает с ассистентом, последний может поддерживать лицевую дугу. Если же ассистента нет, можно попросить пациента вам помочь. Задвигаем рамку до момента появления терпимого давления в области наружных слуховых проходов. Далее позиционируем носовой упор и фиксируем его на дуге.

Располагаем вилку в полости рта. До упора закручиваем винт, фиксирующий вилку в передаточной опоре. Далее мы убираем указатель, ослабляем винт, фиксирующий дугу, и убираем носовой упор. Открываем зажим, придерживая вилку. Ослабляем и снимаем дугу.

В качестве ориентира при работе с лицевой дугой можно использовать Франкфуртскую горизонталь, Камперовскую плоскость и т. д.

Для правильной установки лицевой дуги и моделей челюстей по вертикали применяют также орбитальную стрелку лицевой дуги, которую ориентируют по нижнему краю глазницы или по наружному краю крыла носа в зависимости от того, по какой плоскости устанавливают лицевую дугу (по франкфуртской или камперовской горизонтали).

Накусочная плоскость, именуемая вилкой, вместе с массой-регистратором, которой может быть воск, базисный слой силиконовых слепочных масс, термопластичные массы и т.д. располагается в полости рта и прижимается к зубам верхней челюсти или обточенным зубам, или просто к верхней челюсти, если зубов на ней нет. Прикусная вилка и лицевая дуга жестко скрепляются между собой тремя винтами, расположенными на подвижном промежуточном модуле. Фото: Моделирование протеза в

Для регистрации прикуса, с помощью силиконовой массы или термопластического материала, получают отпечатки. Алюмовоск.

10. Клинический компьютерный мониторинг окклюзии при помощи аппарата T-scan

T-Scan III анализирует порядок возникновения окклюзионных контактов, и одновременно измеряет изменение окклюзионного давления в процентах в области этих же контактов, с момента появления первого из них, до достижения полного (максимального) фиссурно-бугоркового контакта (МФБК). Таким образом, система позволяет оценить первичный окклюзионный контакт, порядок возникновения всех контактов и относительную силу окклюзионного давления, приходящуюся на каждый из контактов. Она позволяет нам оценивать изменения силы давления, происходящие с течением времени. В последующем может быть проведена избирательная коррекция преждевременных контактов с помощью компьютерного шаблона для того, чтобы сформировать множественный одновременный контакт одинаковой силы на протяжении всего зубного ряда.

Условия полноценно балансированной окклюзии:

-отсутствие на окклюзграмме сильных контактов, отображаемых красным цветом

-множественные контакты -синим цветом, равномерно распределяются по всей поверхности зубной дуги

-отсутствие значительной разницы по силе и времени возникающей между множественными контактами синего цвета и некоторыми контактами другого цвета (кроме красного) также присутствующего на окклюзограмме

-ровная кривая

Пациент прикусывает особую пластинку, в которую вмонтированы сенсоры. Сенсоры отсылают полученную информацию на компьютер. Далее эти данные будут исследованы специальной программой, которая выдаст результаты врачу.

С оборудованием T-scan возможны следующие действия:

· Определение оптимальной жевательной нагрузки для каждого зуба и сегмента;

· Идеально точное нахождение супраконтакта.

· Расчет распределения нагрузки на зубы и челюсти.

· Наблюдение за синхронностью функционирования челюстных мышц

· Анализ скорости смыкания зубов и поля скольжения челюстей.

· Определение патологий в окклюзии.

11. Особенности ортопедического лечения пациентов с парафункциями и аутодеструкцией твердых тканей зубов

При лечении парафункций мышц основное внимание должно быть направлено на устранение нецелесообразных нейромышечных привычек жевательного аппарата.

Вначале необходимо нормализовать окклюзионные взаимоотношения между зубными дугами, устранить преждевременные контакты зубов (супраконтакты) и произвести выравнивание окклюзионной кривой путем избирательного пришлифовывания естественных зубов. Это также благоприятно влияет на состояние пародонта и устраняет возможную его перегрузку, особенно при бруксизме.

Затем необходимо провести релаксацию жевательных мышц для погашения закрепившихся патологических рефлексов. В основе этого лежит использование специальных ортопедических аппаратов -- капп. Конструирование каппы выполняют исходя из основного принципа лечения -- повышение высоты прикуса на 3 мм выше уровня функционального покоя с последующим снижением высоты прикуса до необходимой, то есть той высоты прикуса, которая была у пациента до лечения (если не имел место сниженный прикус). Именно завышение прикуса вызывает релаксацию мышц. Предел повышения прикуса можно контролировать тем, что больной может, хотя и с трудом, проглотить слюну.

Съемные назубные каппы изготавливают из пластмассы Синма или ее сочетания с базисной пластмассой. На вестибулярной поверхности каппы всегда моделируют контуры зубов, так как она фиксируется на зубах. Окклюзионная поверхность каппы должна быть гладкой и не иметь отпечатков антагонистов (хотя должна контактировать с ними) для обеспечения свободы движения нижней челюсти.

Лечение с помощью таких капп должно согласовываться с конкретными условиями профессиональной деятельности больного. После окончания лечения каппу можно с профилактической целью использовать во время сна или начинать ею пользоваться при рецидивировании и первых симптомах парафункции.

Медикаментозная терапия бруксизма (транквилизаторы, седативные препараты, миорелаксанты) не всегда осуществима из-за условий профессиональной деятельности пациентов, и ее согласовывают с врачом.

12. Функциональные методы исследования ВНЧС. Аксиография

Аксиография - внеротовая регистрация движений нижней челюсти, позволяет записывать траекторию перемещения трансверзальной шарнирной оси височно-нижнечелюстного сустава при движениях нижней челюсти. Обследование проводят с помощью аксиографа - прибора механического или электронного для проведения исследований и получения аксиограмм в трех взаимно перпендикулярных плоскостях.

Аксиографию используют:

* для определения функции височно-нижнечелюстного сустава;

* для диагностики внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава;

* в качестве дополнительного метода диагностики, если предварительное лечение суставных нарушений оказалось неэффективным;

* перед оперативными вмешательствами на челюстях, особенно в тех случаях, когда после него должно быть проведено ортодонтическое лечение.

Метод аксиографии позволяет:

* документировать исходное состояние зубочелюстно-лицевой системы;

* поставить диагноз до начала лечения;

* проводить динамическое наблюдение в процессе и после лечения;

* определить центральное соотношение челюстей.

Механические внеротовые записи грифелем (штифтом) на бумаге (или площадке) осуществляют с помощью аксиографов, причем бумагу для записи укрепляют на лицевой дуге или головной шапочке, а грифель соединяют с нижней челюстью. «SAM», «Arcus pro» («Kavo»), «Quick» («FAG», Франция) и др.

К электронным приборам относятся «Arcus digma» («Kavo»), «Cadiax Compact» («Gir-rbach») и др. Специальная программа считывает основные углы движения нижней челюсти (суставные и резцовые). Впоследствии, анализируя полученные результаты, можно выявить те или иные функциональные особенности пациента и настроить артикулятор на индивидуальную функцию с учетом суставных и резцовых путей. Ортопедические конструкции, изготовленные таким образом, прослужат дольше, будут более комфортными и не вызовут проблем в будущем.

Аксиограф «SAM 3». Как и другие аксиографы состоит из верхней и нижней дуг (рис. 3.46). Он сконструирован так, что произвольная шарнирная ось, необходимая для записи движений нижней челюсти, устанавливается автоматически на расстоянии 10 мм от наружного слухового прохода по франкфуртской горизонтали. Пишущие штифты аксиографа перед началом записи устанавливают в точку шарнирной оси с помощью направляющих деталей. Таким образом, верхнюю дугу аксиографа укрепляют ушными вставками (1) и носовым упором, а нижнюю фиксируют на нижней челюсти посредством ложки. Верхняя дуга имеет пластинку для записи, а нижняя -- пишущие штифты, которые перемещаются при движении нижней челюсти.

Последовательность установки верхней дуги. Верхние боковые стержни смещают мезиально, чтобы ушные пеллоты вошли в наружные слуховые проходы, и закрепляют винтами. При этом пациент удерживает указательными пальцами установленную пластинку. Регулируют установку носового упора, чтобы вся дуга фиксировалась на голове.

Устанавливают вертикальные штифты за ушной раковиной справа и слева.

Последовательность установки нижней дуги. Сначала фиксируют ложку на нижней велюсти. Середину ложки ориентируют по сагиттали.

Подготовка нижней дуги: боковые стержни ориентируют по сагиттали (нулеые отметки.

Таким образом, регистрационные пластинки стали параллельны, а пишущие штифты перпендикулярны пластинкам -- выполнено основное условие правильной аксиографии.

На регистрационную пластинку наклеивают этикетку (бумага для записи) и устанавливают вместо пластинки. В отверстие боковых стержней вводят локализаторы шарнирной оси (черная маркировка). Нижнюю челюсть пациента устанавливают в центральное соотношение без контакта ложки и верхних зубов. Положение локализатора шарнирной оси регулируют по вертикали вертикальным, а по сагиттали сагиттальным штифтами. Оба штифта расположены в передних отделах боковых стержней.

При открывании и закрывании рта на 12 мм локализатор шарнирной оси находится в одной точке -- точке поперечной шарнирной оси суставной головки.

Локализатор шарнирной оси заменяют пишущим шрифтом (желтая маркировка). Записывают протрузионные движения и движения открывания рта. Затем красным штифтом отмечают точку шарнирной оси (рис. 3.50).

С помощью измерительного прибора определяют боковое перемещение шарнирной оси на балансирующей стороне. Для этого пишущий шрифт заменяют измерительным прибором, пациент перемещает челюсть на 3, 5 и 10 мм в противоположную сторону, что контролируется калибровочными миллиметровыми полосками, которые наклеивают по ходу протрузионного движения (рис. 3.51).

Затем на новой этикетке отмечают шарнирную ось, через нее проводят орбитальную линию. Из точки шарнирной оси записывают протрузионные движения, движения открывания рта и медиотрузионные движения (рис. 3.52). Если истинная шарнирная ось определена правильно, траектории всех трех движений совпадают на расстоянии 5 мм от начальной точки движений. Несовпадение траекторий протрузионного и медиотрузионного движений (появление угла Фишера) свидетельствует о внутренних нарушениях в ВНЧС, например о медиальной дислокации суставного диска.

Определение суставных углов производят с помощью измерительной лупы. При этом ее нулевую точку совмещают с точкой шарнирной оси, а основную линию лупы -- с орбитальной линией. Углы в градусах находятся на пересечении конечной точки пути переднего движения (10 мм) и по периферии лупы отмеченных суставных углов. Для определения угла Беннетта имеются таблицы. Траекторию бокового движения пациента сравнивают с показателями таблицы, выбирают наиболее подходящую кривизну, отмеченную зеленым, синим или красным цветом. Такого же цвета маркировки приставок Беннетта в артикуляторе.

Применение электронного аксиографа Arcus Digma II в функциональной диагностике

Применение электронного аксиографа Arcus Digma II Kavo позволяет зарегистрировать траектории движения нижней челюсти, проанализировать симметричность движения суставных головок, определить положение нижней челюсти относительно центрального соотношения, либо «лечебного» положения.

Ультразвуковой прибор состоит из:

· портативного компьютера,

· лицевой дуги,

· ультразвуковых приемников,

· ультразвуковых датчиков,

· параокклюзионной вилки,

· прикусной ложки.

Исследование начинается после:

1. крепления лицевой дуги с ультразвуковыми приемниками (Рис. 1) на голове пациента,

2. крепления параокклюзионной вилки с ультразвуковыми датчиками на нижнюю челюсть.

По возможности крепление параокклюзионной вилки не должно препятствовать привычному смыканию зубных рядов (Рис. 2).По окончании ультразвуковой диагностики положение прикусной вилки переносится на переносную опору в артикулятор для последующей гипсовки (фотография слева). При этой методике гипсовки исключаются ошибки сопутствующие при применении лицевой дуги. Электронный аксиограф Arcus Digma II в процессе исследования моделирует пространственное соотношение верхней и нижней челюстей совмещая эти данные с параметрами артикулятора Protar 7.

13. Анатомо-топографические особенности строения ВНЧС

Височно-нижнечелюстной сустав, articulatio temporomandibularis, образован головкой нижней челюсти и нижнечелюстной ямкой височной кости. Головка нижней челюсти - валикообразное утолщение эллипсовидной формы, вытянутое в поперечном направлении. Спереди головки, в крыловидной ямке, прикрепляется латеральная крыловидная мышца. Задняя поверхность головки слегка выпуклая, треугольной формы, с основанием, обращенным вверх. Суставная поверхность нижнечелюстной ямки в 2-3 раза больше головки нижней челюсти. Она имеет эллипсовидную форму. Ямка делится на две части: переднюю - внутрикапсулярную и заднюю - внекапсулярную. Инконгруэнтность между головкой и ямкой выравнивается за счет суставного диска и прикрепления капсулы сустава на височной кости. Внутрикапсулярная часть суставной ямки ограничена спереди ска- том суставного бугорка, сзади - каменисто-барабанной щелью. Снаружи ямка ограничена корнем скулового отростка, изнутри - угловой остью клиновидной кости. Форма нижнечелюстной ямки различна и зависит от индивидуальных факторов развития, а также от зубной окклюзии. Выделяют две крайние формы - глубокую и плоскую.

Суставной бугорок, ограничивающий ямку спереди, представляет собой костное возвышение скулового отростка.

Различают две крайние формы бугорка: низкий и широкий бугорок соответствует плоской нижнечелюстной ямке, высокий и узкий - глубокой ямке.

Суставной диск, discus articularis, состоит из волокнистой хрящевой ткани. Он делит полость сустава на две изолированные щели - верхнюю и нижнюю. Диск имеет форму двояковогнутой линзы, в которой различают передний и задний отделы. Между этими отделами располагается более тонкая и узкая средняя часть диска. Передний отдел диска толще заднего. Его толщина зависит от формы суставной ямки: чем глубже и уже ямка, тем диск толще, и наоборот, чем площе и шире ямка, тем диск тоньше. Различают две крайние формы суставного диска: при одной из них суставной диск плоский и тонкий, при другой - узкий и толстый. Назначение диска - выравнивание несоответствия между суставной ямкой и головкой и вследствие его упругости смягчение жевательных толчков. Верхняя суставная щель располагается между суставной ямкой и суставным бугорком и верхней поверхностью суставного диска. Нижняя суставная щель вверху ограничена вогнутой поверхностью диска, а снизу - суставной головкой нижней челюсти. Сочленовные поверхности в нижней щели сустава более плотно прилегают одна к другой, поэтому она здесь уже, чем верхняя. В переднемедиальный край суставного диска вплетаются сухожильные волокна латеральной крыловидной мышцы, благодаря чему он может перемещаться по скату суставного бугорка вниз и вперед.

Суставная капсула височно-нижнечелюстного сустава обширна и податлива, допускает значительные движения нижней челюсти. Вверху капсула прикрепляется спереди по краю скуловой дуги, сзади - по fissura petrotympanica, медиально - по spina angularis и sutura petrotympanica, затем поворачивается кнаружи и спереди захватывает суставной бугорок. На нижней челюсти капсула идет по шейке суставного отростка, оставляя вне капсулы fovea pterygoidea. Сзади капсула утолщена, а внекапсулярная часть нижнечелюстной ямки заполнена рыхлой соединительнотканной тканью, образуя зачелюстную подушку.

Связки височно-нижнечелюстного сустава подразделяются на внутрикапсульные и внекапсульные. К внутрикапсульным связкам относятся передняя и задняя дисковисочные, идущие от верхнего края диска вверх и вперед и назад по направлению к корню скуловой дуги; латеральная и медиальная дисконижнечелюстные, располагающиеся от нижнего края диска вниз до прикрепления капсулы у шейки нижней челюсти. Внекапсульными являются 3 связки: латеральная связка, ligamentum laterals, начинается от основания скулового отростка и скуловой дуги, идет вниз к шейке суставного отростка. Связка имеет форму треугольника, основанием обращенным к скуловой дуге, и состоит из двух частей: задней, в которой пучки волокон идут сверху и вперед, и передней, в которой пучки волокон идут сверху вниз и назад. Эта связка тормозит боковые движения нижней челюсти внутрь.

Клиновидно-нижнечелюстная связка, ligamentum sphenomandibulare, берет начало от угловой ости клиновидной кости, распространяется вниз, прикрепляясь к язычку нижней челюсти. Связка задерживает боковые и вертикальные движения нижней челюсти.

Шилонижнечелюстная связка, ligamentum stylomandibulare, проходит от шиловидного отростка височной кости вниз к заднему краю ветви нижней челюсти. Эта связка тормозит выдвижение нижней челюсти вперед.

Височно-нижнечелюстной сустав является комбинированным сочленением. Его суставные поверхности покрыты волокнистым хрящом. По объему движений сустав относится к блоковидным, допускает опускание и поднимание нижней челюсти. При небольшом опускании нижней челюсти движение происходит вокруг фронтальной оси в нижней щели сустава, при этом головка нижней челюсти производит вращательные движения по нижней поверхности диска. Движение нижней челюсти вперед осуществляется в верхней щели сустава. В этом случае головка вместе с диском составляет одно целое и скользит вперед и вниз по скату суставного бугорка. Одновременно с этим движением головка челюсти совершает вращательные движения в нижней щели сустава. Боковые движения нижней челюсти происходят благодаря одностороннему сокращению латеральной крыловидной мышцы и передних пучков височной мышцы противоположной стороны. Угол отклонения в сторону нижней челюсти составляет 15-17?. Головка челюсти на стороне сокращающихся мышц совершает путь вниз и вперед на суставной бугорок вместе с диском, делая при этом поворот внутрь. Движение происходит в верхней щели между верхней поверхностью суставного диска и скатом суставного бугорка. В суставе противоположной стороны, куда выдвинулась нижняя челюсть, головка остается в суставной ямке, совершая вращательные движения вокруг вертикальной оси. Кроме того, происходит сдвиг головки назад и внутрь. Движение осуществляется в нижней камере сустава между нижней поверхностью диска и суставной головкой.

14. Окклюзионная шина. Показания и противопоказания к их применению

Окклюзионная шина - это временный аппарат из пластмассы, припасованный между зубными рядами верхней или нижней челюстей и разобщающий зубные ряды с терапевтической и/или диагностической целью.

Основные показания к использованию окклюзионных шин:

* Болевой синдром мышечно- суставной дисфункции

* Внутренние нарушения взаимного расположения элементов ВНЧС

* Парафункции жевательных мышц (бруксизм)

* Подготовка пациента к обширной окклюзионной реконструкции

Противопоказания:

*Отсутствие снижения окклюзионной высоты

*Повышенная активность языка, губ, щёк

*Острый артрит (невозможность снять слепки, определить центральное соотношение челюстей, при котором должна быть изготовлена шина). Перед изготовлением шины показана физиотерапия и медикаментозные средства.

*Наличие психогенных факторов

1. Разобщающие шины

При уменьшении межальвеолярного расстояния

При парафункциях жевательных мышц для защиты от патологической стираемости зубов

2.Релаксационные шины

Применяются для снятия боли и напряжения в жевательных мышцах

3. Стабилизирующие шины

Стабилизация нч после сниж мышеч тонуса

4. Репозиционные шины

Противопоказания:

* отсутствие влияния окклюзионного фактора, а также различий центрального и привычного соотношений челюстей;

* наличие острого воспаления и боли, повышенной активности языка, губ, щек.

15. Методика обследования пациентов с заболеваниями ВНЧС

Наиболее часто пациенты с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава предъявляют жалобы на щелчки и (или) хруст в ушах при закрывании и открывании рта, боли в суставе, ограничение открывания рта. Если есть боль, то уточняют ее локализацию - точечная, разлитая, иррадиирующая. Выясняют характер боли: острая, тупая, режущая, ноющая, колющая, и возможность возникновения отраженных рефлекторных болей в суставе, горле, языке при раздражении мышечно-фасциальных курковых зон

Сбор анамнеза необходимо начинать с выяснения, когда и как начали проявлять себя первые симптомы заболевания височно-нижнечелюстного сустава, с какими причинами больной связывает их появление. К ним относятся чрезмерно широкое открывание рта, травма челюстно-лицевой области, неправильное протезирование зубов, прием твердой пищи, сложное удаление жевательных зубов, перенесенные инфекционные заболевания. Для детализации симптомов следует выяснить, что впервые возникло: боль или щелканье в суставе.

При обследовании необходимо установить, наблюдаются ли у больного сжатие челюстей, скрежет зубов, быстрая утомляемость мышц, чувство постоянного разжевывания пищи. Эти признаки могут возникнуть при парафункциях. Подобные больные дополнительно должны обследоваться у невролога и психиатра.

Также необходимо уточнить, не страдает ли больной ревматизмом, полиартритом, подагрой, заболеваниями других органов, имеются ли какие-либо заболевания височно-нижнечелюстного сустава у членов его семьи (наследственная отягощенность).

Объективное обследование начинается с внешнего осмотра. При этом обращают внимание на симметричность лица, на состояние кожных покровов, особенно области височно-нижнечелюстного сустава, наличие гиперемии, припухлости. При пальпации прежде всего обращают внимание на состояние тканей в области сустава и жевательной мускулатуры. При пальпации области сустава во время открывания и закрывания рта, а также при боковых движениях нижней челюсти можно ощутить кончиками пальцев наличие так называемых реципрокных щелчков, или крепитации, что служит признаком вправляемого смещения суставного диска или артроза соответственно. При пальпации области суставов оценивают также экскурсию головок нижней челюсти, которая может быть нормальной (до вершины суставного бугорка), избыточной (головка смещается кпереди от бугорка, иногда с характерным щелчком) или пониженной, когда движения головки нижней челюсти незначительны и определяются в пределах суставной ямки.

Функцию сустава оценивают по амплитуде открывания рта и характеру движения нижней челюсти. Амплитуда определяется по расстоянию между режущими краями резцов (при их отсутствии - между вершинами альвеолярных гребней). В норме открывание рта возможно на ширину трех средних пальцев пациента (около 4-5 см). Амплитуда боковых и передних движений нижней челюсти в норме около 7 мм.

Нижняя челюсть при этом движется плавно, без рывков и отклонений в стороны. При ограничении подвижности в одном из суставов нижняя челюсть будет смещаться в пораженную сторону, а при гипермобильности и вывихе - в здоровую. Зигзагообразные движения возникают в результате дискоординации жевательной мускулатуры, при поочередном вывихивании головок нижней челюсти из суставных ямок.

Оценка состояния зубочелюстного аппарата включает в себя осмотр зубных рядов, выявление дефектов и вторичных деформаций, а также аномалий прикуса.

Более точное представление о состоянии окклюзионных взаимоотношений зубных рядов дают такие клинико-лабораторные методы исследования, как окклюзиограмма, внутрисуставная регистрация движений нижней челюсти и измерение угла сагиттального суставного пути (аксиография), изучение окклю-зионных взаимоотношений в артикуляторе.

Окклюзиограмма позволяет изучить качественные и количественные характеристики смыкания зубных рядов.

Анализ моделей челюстей. В случае если дисфункция сустава установлена, необходимо оценить зубные ряды, прикус и окклюзионные контакты зубов на диагностических моделях челюстей, так как клинически недоступны для визуального исследования язычные, дистальные и щечные поверхности зубов, выявляются не все суперконтакты. Без анализа диагностических моделей трудно составить план и выбрать метод лечения. С помощью моделей челюстей определяют: стабильна ли центральная окклюзия, имеется ли деформация окклю-зионной поверхности и как ее устранить, где располагаются суперконтакты. Существует два способа анализа диагностических гипсовых моделей:

* анализ окклюзионных контактов в положении центральной, передней, боковых окклюзии и в задней контактной позиции при перемещении верхней и нижней моделей при одновременном контроле таких контактов в полости рта;

* анализ окклюзионных контактов при установлении моделей в артикулятор.

Выбор лабораторно-инструментальных методов исследования, а также необходимость в консультациях смежных специалистов диктуются диагностической гипотезой, сформулированной врачом на основании жалоб больного, собранного анамнеза и данных обследования. Иными словами, врач должен четко представлять, какую дополнительную информацию он хотел бы получить для уточнения предполагаемого диагноза или для проведения дифференциальной диагностики.

16. Топографо-анатомические изменения в строении ВНЧС при дисфункциях

Направление смещения суставных головок в суставных ямках зависит от того, какое имеется нарушение в зубочелюстной системе, а также от вида прикуса, индивидуальных особенностей строения и функции ВНЧС. Например, при снижении межальвеолярной высоты, вследствие потери боковых зубов, суставные головки смещаются дистально, если имеется дистальный прикус, и вперед, если прикус медиальный. В соответствии с этим происходит сужение либо заднесуставной, либо переднесуставной щели. При полной потере зубов, как правило, наблюдается сужение суставной щели во всех отделах. Асимметрия размеров суставной щели справа и слева при смыкании челюстей в центральной окклюзии и асимметрия амплитуд смещения суставных головок при открывании рта определяются при односторонних нарушениях функциональной окклюзии.