Методы диагностики язвенной болезни желудка

Размещено на http://www.allbest.ru/

Методы диагностики язвенной болезни желудка

Инструментальные методы

Одним из методов диагностики пептической язвы является рентгенологическое исследование, которое основывается на прямых (морфологических) и косвенных (функциональных) признаках. К прямым признакам относят: симптом ниши, язвенный вал и рубцово-язвенную деформацию стенки желудка и двенадцатиперстной кишки (конвергенция складок слизистой оболочки, звездчатый рубец, двуполостной желудок в виде улитки или песочных часов). К дополнительным признакам язвенной болезни относят симптом Де Кервена - симптом указательного пальца (втяжение слизистой оболочки на противоположной от язвы стороне), отсутствие фазы формирования луковицы (мегабульбуса) наличие в желудке срединного слоя (газ - жидкость - барий), гиперперистальтику, шнурующую перистальтику, пилороспазм, перигастрит, перидуоденит.

Выделяют морфологические, функциональные и сопутствующие рентгенпризнаки язвенной болезни.

К морфологическим признакам относят язвенную нишу на контуре или рельефе (дополнительное бариевое пятно в области изъязвления), втяжение на противоположной стороне стенки желудка (симптом пальцевого втяжения), конвергенция складок слизистой оболочки желудка, выявляемая на контуре или рельефе вследствие рубцевания и спазма гладкомышечных волокон вокруг язвенной ниши и деформация органа, обусловленная рубцовым процессом. В него вовлекаются продольные и косые мышечные волокна желудка, преимущественно по малой кривизне и в антральном отделе, что приводит к укорочению малой кривизны и улиткообразному втяжению антрального отдела.

Из функциональных симптомов прежде всего следует отметить гиперсекрецию, которая чаще всего наблюдается при язвах двенадцатиперстной кишки и выходного отдела желудка, симптом пальцевого втяжения СО на противоположной от язвы стороне, усиление перистальтики, иногда наличие антиперистальтических зон, ускорение и замедление эвакуации из желудка и двенадцатиперстной кишки, симптом пилороспазма.

Относительно легко распознаются так называемые старческие язвы, обычно больших размеров. Напротив, диагностика язв луковицы двенадцатиперстной кишки часто затруднена в связи с наличием гиперсекреторного слоя и присутствием газа в просвете луковицы, перидуоденальными сращениями и рубцовыми изменениями в ее мышечном слое, частичной потерей двигательной функции стенок кишки.

Таким образом, рентгенологическое исследование позволяет выявить язвенный дефект эзофагогастродуоденальной слизистой оболочки у большинства больных. Оно незаменимо при подозрении на органический стеноз и нарушение опорожнения желудка и двенадцатиперстной кишки, когда по отсутствию начальной эвакуации и при наличии взвеси бария сульфата в желудке через 24 ч после приема контрастного вещества устанавливается стеноз привратника и его степень, а также при аномалии положения, подслизистых образованиях, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, фистуле, дивертикулезе, повышенном эндоскопическом риске. Несмотря на возможности современной рентгенологии, диагностика язвенной болезни с помощью этого метода иногда весьма затруднительна, а выявление изъязвлений гастродуоденальной слизистой оболочки колеблется в пределах 75-85%. Процент ошибок при выявлении язв желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью рентгенологического исследования достигает 18,8-27%. Значительная частота ошибок обусловлена не только недостатками рентгенологического исследования, но и не всегда верной интерпретацией результатов и методическими погрешностями. С целью повышения информативности рентгенологического метода при исследовании пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки рекомендуется проводить полипозиционный осмотр слизистых оболочек, по ходу исследования делать обзорные и прицельные снимки, что позволяет заметить небольшие скопления бариевой массы соответственно изъязвлениям, которые не видны при рентгеноскопии.

Основным инструментальным методом, позволяющим верифицировать диагноз язвенной болезни, является эндоскопическое исследование. Внедрение в клиническую практику фиброволоконных эндоскопов открыло большие возможности для изучения патологии верхних отделов пищеварительного аппарата и сыграло большую роль в совершенствовании диагностики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Эндоскопическое исследование является наиболее достоверным и надежным методом, позволяющим подтвердить или отвергнуть диагноз язвенной болезни, установить локализацию язвы, ее форму, размер и осуществлять контроль за заживлением или рубцеванием язвы, оценить эффект лечения. Эндоскопическое исследование позволяет выявить даже весьма незначительные изменения рельефа слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в различных ее отделах, охватить трудно доступные для рентгенологического исследования кардиальный, субкардиальный отделы желудка, пилорический канал, постбульбарный отдел двенадцатиперстной кишки, получить путем прицельной биопсии материал слизистой оболочки из краеобразующей зоны язвы, дна язвы и интактной на глаз слизистой оболочки для морфологических, биохимических, иммунологических исследований.

Эндоскопическую картину язвенной болезни определяют язвенный или эрозивный дефект и воспалительно-дистрофические изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. В некоторых случаях в сочетании с данными клинического и лабораторного исследования при наличии эндоскопически установленного антропилородуоденита, выраженного бульбита, в том числе эрозивного, можно поставить диагноз хронического первичного гастродуоденита (предъязвенного состояния), который является, по современным представлениям, предболезныо, а у части больных - начальной доязвенной стадией язвенной болезни.

Внешний вид изъязвлений желудка и двенадцатиперстной кишки в определенной степени зависит от их локализации, стадии развития, частоты предшествующих обострений. Чаще всего встречаются 1-2 язвы, реже - несколько язв, которые могут одновременно локализоваться в желудке и двенадцатиперстной кишке. Множественные язвы больше характерны для острого течения заболевания. В двенадцатиперстной кишке язвы располагаются исключительно в начальной ее части, чаще в луковице двенадцатиперстной кишки на ее передней и задней стенках. Могут быть «целующиеся» язвы, располагающиеся одновременно на передней и задней стенке. Язвы задней стенки склонны к рубцеванию, что часто приводит к стенозу, пенетрации и кровотечению, редко возникают перфорирующие язвы. Язвы передней стенки чаще заживают без рубца. В 10% случаев встречаются постбульбарные (залуковичные) язвы, которые отличаются способностью пенетрировать в верхнюю панкреатикодуоденальную артерию, что сопровождается тяжелым кровотечением.

Язвы желудка располагаются чаще в антральном отделе и привратнике, реже в кардиальном отделе желудка. Язвы передней стенки желудка и большой кривизны - чрезвычайная редкость, следует дифференцировать их и язвенноподобный рак. Выделяют также медиогастральные язвы.

По характеру дефекта различают эрозию и язву, которая может быть острой или хронической. Эрозия - это поверхностный дефект, при заживлении слизистой оболочки полностью восстанавливается, в то время как при заживлении язвы чаще всего образуется рубец. Поверхностные дефекты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки - эрозии - заживают довольно быстро и строение слизистой оболочки на этих участках полностью восстанавливается, т.е. наблюдается реституция. В отличие от эрозий, при язвах разрушается мышечная пластинка, и дефект захватывает подслизистую основу (простые язвы) или язва пенетрирует в глубоколежащие слои.

Эндоскопические исследования последних лет позволили выявить наряду с обычными острыми эрозиями длительное время незаживающие эрозии. Они получили название хронических, или полных. Первый термин обозначает длительность заболевания, а второй - глубину повреждения слизистой оболочки. Основная особенность хронических эрозий - наличие коагуляционного некроза, почти такого же, как фибриноидный некроз в дне хронических язв. При хронической язве фибриноидному некрозу подвергается грануляционная ткань, при эрозиях - собственная пластинка слизистой оболочки. Обращает на себя внимание полное отсутствие лейкоцитарной реакции по периферии эрозии, хотя некроз является «инородным телом», а слизистая оболочка не стремится ограничить и отторгнуть зону некроза эрозий.

При предъязвенном состоянии (хроническом первичном гастродуодените) могут наблюдаться множественные эрозии в антральном отделе желудка или в луковице двенадцатиперстной кишки (эрозивный гастрит, эрозивный бульбит), а иногда предъязвенное состояние может протекать без эрозивных поражений и выражается антропилородуоденитом или изолированным дуоденитом; тогда диагноз устанавливается на основании анамнеза (наследственной отягощенности, клиники, лабораторных исследований функции желудка и двенадцатиперстной кишки).

Острая язва представляет собой глубокий дефект слизистой оболочки, часто и подслизистой; могут быть поражены все слои. В основе острой язвы может лежать не воспалительный процесс, а некроз с отчетливыми изменениями в сосудах. Заживает острая язва чаще без рубца.

Хроническая язва отличается развитием фиброзной ткани, уплотнением ее краев и дна, развитием соединительной ткани, изменением сосудов с потерей их эластичности. Вокруг язвы часто образуются инфильтраты. Язвы в луковице двенадцатиперстной кишки чаще имеют диаметр от 0,3 до 0,5 см; от 0,6 до 1 см - считаются большими, язвы в желудке - от 0,5 до 1,2-2 см, но бывают гигантские - до 5 см в диаметре.

При эндоскопическом исследовании язва желудка имеет овальную или округлую, реже - эллипсовидную или щелевидную форму. Дно ее выполнено фибринозными наложениями желтоватого цвета. Края язвы возвышаются в виде вала. Слизистая оболочка желудка вокруг язвы гиперемирована и отечна. Температура в области дна и краев язвы ниже, чем в неповрежденных участках слизистой оболочки желудка. При гистологическом исследовании материала, полученного при биопсии, выявляются признаки острого воспаления в области краев и дна язвы: отек, лимфоплазмоцитарная инфильтрация, гемостаз и лимфостаз, нередко атрофия желез с замещением их соединительнотканными волокнами. В стадии заживления язвы гиперемия окружающей слизистой оболочки, а также воспалительный вал вокруг язвы начинают уменьшаться. Язва становится менее глубокой, постепенно очищается от фибринозного налета. При ее очищении на дне можно видеть регенерирующую слизистую оболочку.

Морфологические исследования биоптатов слизистой оболочки указывают на процесс заживления: уменьшаются слой некроза, полнокровие, отек и воспалительная инфильтрация. Репаративные процессы при этом заключаются в разрастании грануляционной ткани на дне язвы и наползании эпителия с краев язвы. Это соответствует стадии «розового рубца». В дальнейшем на месте бывшей язвы выявляется более гиперемированный участок слизистой оболочки, образуется рубцовое изменение с конвергенцией складок к краям язвы. При этом грануляционная ткань замещается соединительной и рубец становится белесоватым - стадия «белого рубца». В этот период признаки воспаления в биопсионном материале отсутствуют. Морфологические изменения слизистой оболочки желудка наиболее выражены в периульцерозной зоне и пилороантральном отделе, в то время как в теле желудка слизистая оболочка интактна или наблюдается поверхностный гастрит.

Оправданно мнение, что больной должен находиться на лечении до стадии «белого рубца» или до полной реституции (восстановления) структуры слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, когда обострение заболевания заканчивается не рубцеванием, а заживлением язвенного дефекта без рубца. При таком подходе к лечению частота рецидива наименьшая.

Язвы луковицы двенадцатиперстной кишки чаще имеют неправильную форму (полигональную, щелевидную или линейную), неглубокое, покрытое желтым налетом дно, отечные края легко кровоточат при прикосновении, слизистая оболочка вокруг язвы резко гиперемирована. При гистологическом исследовании слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки обнаруживают признаки дуоденита (без атрофии или атрофического), а при гистохимическом исследовании - уменьшение содержания кислых гликозаминогликанов, сиаломуцинов и сульфомуцинов.

Стадии заживления язв двенадцатиперстной кишки и желудочных язв аналогичны.

Таким образом, можно выделить стадии эндоскопического обострения:

* I стадия - язва контактно кровоточит;

* II стадия - дно язвы покрыто фибрином, язва готовится к заживлению;

* III стадия - наблюдается эпителизация язвы;

* IV стадия - «розового рубца» с остаточными воспалительными изменениями слизистой оболочки вокруг язвы;

* V стадия - «белого рубца», воспалительно-дистрофические изменения слизистой оболочки, как правило, отсутствуют.

Помимо определения характера язвенного поражения, его локализации весьма важна для выработки последующей терапевтической тактики оценка активности воспалительного процесса по микроскопическим признакам. Это связано с тем, что клиническая картина заболевания не всегда соответствует выраженности микроскопических и морфологических изменений в слизистой оболочке луковицы и нижележащих отделов двенадцатиперстной кишки.

Эндоскопическим критерием активности язвенного процесса является выраженность воспалительных изменений вокруг язвы (отек, гиперемия, характер и степень эрозивного поражения луковицы, величина язвы). Размеры, форма, глубина язвы в определенной степени зависят от стадии развития язвенного процесса, который, согласно P.M. Филимонову (1987), условно можно разделить на следующие:

* I стадия - острая (язва округлой или овальной формы с отечными приподнятыми краями, легкоранимыми, дно язвы покрыто белым или фибринозным налетом, при этом слизистая оболочка луковицы отечна, гиперемирована, складки ее утолщены и плохо расправляются воздухом, имеются мелкоточечные эрозии, покрытые белым налетом и часто сливающиеся в обширные поля);

* II стадия - стадия стихания воспалительных явлений (язва постепенно становится плоской, может быть неправильной формы из-за конвергенции складок слизистой оболочки к краям язвы, ее отек и гиперемия заметно уменьшаются, однако эрозии все еще видны);

* III стадия - стадия рубцевания (язва становится щелевидной формы с небольшой инфильтрацией и гиперемией вокруг нее, на слизистой оболочке в отдалении от язвы могут быть участки незначительной гиперемии, отека и единичных эрозий);

* IV стадия - стадия рубца (этот участок на месте бывшей язвы обычно ярко-красного цвета, с конвергенцией складок слизистой оболочки к нему и зоной гиперемии вокруг; рубец линейной, реже - звездчатой формы).

При глубоких, неоднократно рецидивирующих язвах спустя 2-3 мес. с помощью эндоскопического исследования выявляют рубец белесоватого цвета, конвергенцию складок и деформацию луковицы, выражены они гораздо в меньшей степени, чем в стадии рубцевания. При поверхностных язвах в случае первичного появления язвенного дефекта часто невозможно определить место бывшего изъязвления, кроме того, отсутствует деформация луковицы.

При язвах субкардиального и кардиального отделов желудка эндоскопическая диагностика затруднена из-за ряда факторов. Возможны перегибы желудка (в виде песочных часов), утолщение складок слизистой оболочки, рубцово-язвенная деформация, препятствующая проведению аппаратов. Достаточно хорошему расправлению стенок желудка воздухом мешает зияние кардии и постоянное срыгивание больным воздуха во время эндоскопического исследования.

Выявление язв большой кривизны желудка, которые составляют 1,5-5% всех язв желудка, также затруднено, поскольку последние выявляются на протяжении всей большой кривизны - от дна желудка до его выходного отдела и при наличии большого количества жидкости и слизи в «озерке», она может закрывать язву.

Язва луковицы двенадцатиперстной кишки может локализоваться на любой стенке, однако чаще всего она поражает переднюю, заднюю стенки и большую кривизну луковицы.

Чем ближе располагаются язвы желудка к выходному отделу, тем длительнее сроки их заживления. Так, язва антропилорического отдела заживает за 100, медиогастральные - в среднем за 75, а высокие язвы желудка - за 50 дней. Соответственно эндоскопическим признакам скорости заживления язвы двенадцатиперстной кишки можно считать, что самые короткие сроки рубцевания - до 3 нед. - наблюдаются при округлых язвах. Одиночные язвы заживают быстрее, чем множественные. Применение современных антисекреторных препаратов позволило значительно сократить сроки рубцевания язв.

Дуоденоскопия значительно улучшила диагностику и постбульбарных язв, которые составляют не менее 1% всех дуоденальных язв. В эндоскопическом изображении постбульбарные язвы ничем не отличаются от язв луковицы и также могут быть одиночными и множественными.

Эндоскопическое исследование имеет выраженное преимущество при дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных язв желудка. Однако в этом случае решающее диагностическое значение имеет множественная прицельная биопсия из краеобразующей зоны язвы с последующим гистоморфологическим исследованием в световом или электронном микроскопе.

С помощью эндоскопического исследования выявляют хронические гастродуодениты-антропилородуодениты, дуодениты, бульбиты, в том числе эрозивные формы, которые на основании клинических, лабораторных и морфологических методов диагностики следует отличать от хронических первичных гастродуоденитов (предъязвенное состояние) и хронических вторичных гастродуоденитов, сопровождающихся заболеваниями панкреатобилиарной системы.

Нужно согласиться с мнением П.Я. Григорьева (1986), что эндоскопическое исследование больных язвенной болезнью не ограничивается выявлением эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Оно включает также оценку состояния всей слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, характера и выраженности моторно-эвакуаторных нарушений эзофагогастро-дуоденальной системы.

По данным эндоскопического исследования, П.Я. Григорьев (1986) выделяет три степени активности воспаления гастродуоденальной слизистой оболочки.

Активность I степени (умеренно выраженное воспаление) характеризуется неравномерной отечностью слизистой оболочки с участками гиперемии в виде пятен («пятнистая гиперемия») и наличием слизи; при активности II степени (выраженное воспаление) слизистой оболочки значительно и диффузно отечна, резко гиперемирована, с участками подслизистых геморрагии, рыхлая, легко ранимая, кровоточащая, местами покрыта белой клейкой слизью; при активности III степени (резко выраженное воспаление) наряду со значительно выраженным диффузным отеком и гиперемией, подслизистыми геморрагиями на поверхности слизистой оболочки обнаруживают очаговые дефекты (эрозии, нередко множественные, слизистая оболочка также легко ранима и часто кровоточит). Кровоизлияния в слизистой оболочке по величине и форме могут быть от мелких пурпур до крупных полей.

Установлено, что рецидив язвенной болезни наступает раньше при наличии остаточных воспалительных изменений слизистой оболочки вокруг язвы после ее рубцевания. Необходимо длительное лечение больных язвенной болезнью до стадии зрелого рубца, если таковой имеется, без остаточных воспалительных изменений вокруг язвы.

При эндоскопических исследованиях не всегда можно с полной уверенностью отнести увиденные изменения слизистой оболочки к той или иной нозологической единице. С целью дифференциальной диагностики, постановки окончательного диагноза и решения вопросов лечебной тактики эндоскописту приходится производить прицельную биопсию из язвы или интактной слизистой оболочки соответствующего отдела желудка или двенадцатиперстной кишки для проведения морфологических исследований.

Морфологическая диагностика

При рецидиве язвенной болезни (язва в луковице, антральном отделе желудка или пилорическом канале) нередко развивается ограниченный гастродуоденит, при этом дуоденальный сосочек и постбульбарный отдел остаются невоспаленными, а при наличии залуковичной язвы наблюдаются явления папиллита и воспалительный процесс захватывает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. При наличии обострения язвенной болезни воспалительные изменения в гастродуоденальной слизистой оболочке особенно ярко выражены в пилорическом отделе желудка и в луковице двенадцатиперстной кишки. Существуют убедительные данные, что ограниченный гастродуоденит наряду с язвой является морфологическим субстратом язвенной болезни.

В слизистой оболочке желудка, преимущественно в периульцерозной зоне, удается выявить очаги атрофии. Слизистая оболочка имеет пятнистый вид на розовом фоне четко видны серовато-белые участки округлой формы в виде углублений и втяжений с гладким дном и просвечивающимися сосудами. На фоне атрофии встречаются очаги гиперплазии.

Поверхностный гастрит диагностируется при выявлении дистрофических изменений эпителиоцитов. При хроническом гастрите без перестройки описаны изменения распространяются не только на клетки покровного эпителия, но и на железистый аппарат слизистой оболочки желудка. Имеет место мукоидизация париетальных и главных клеток. Полиморфноклеточная инфильтрация проникает между железами в глубокие слои слизистой оболочки. Хронический атрофический гастрит без перестройки характеризуется истончением слизистой оболочки, уменьшением числа желудочных желез и массы специализированных клеток. Дуоденит при язвенной болезни имеет различные формы от поверхностного до атрофического. При поверхностном дуодените воспалительно-дистрофический процесс не распространяется на всю слизистую оболочку, при интерстициальном - на всю глубину слизистой оболочки, при этом сопровождаясь отеком собственного слоя стромы, лимфо- и гемостазом, клеточной инфильтрацией, увеличением количества фолликул.

Применение гистохимических методик позволяет выявить глубокие изменения слизистой оболочки как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке.

Исследование ультраструктурной организации слизистой оболочки желудка при язвенной болезни обеих локализаций и при предъязвенном состоянии позволило сделать следующее заключение: на фоне гиперфункционального состояния клеток главных желез желудка (париетальные, главные, мукоидные, эндокринные), одноклеточных соединительнотканных желез (плазмоциты, фибробласты, лаброциты), в них развиваются глубокие нарушения в структурах, ответственных за энергообразование (митохондрии) и белковый обмен. Нарушения в последнем можно характеризовать как дегенеративные изменения в уже синтезированном белковом материале, так и угнетение синтеза белка в результате нарушений в белоксинтезирующих системах на фоне резкой активации даже в молодых, еще не закончивших свою дифференциацию клетках лизосомальной системы, что отражает глубину катаболических процессов. В клетках слизистой оболочке желудка, особенно при желудочной локализации язвы, часто наблюдается нарушение дифференциации клеток, приводившее к появлению клеток смешанного типа: оксинтопептических. несущих черты главных и париетальных, «мукоидизированных» главных, имеющих гранулы смешанного типа пепсиногеновые и мукоидные, что особенно демонстративно при проведении гистохимической реакции и электронной микроскопии с рутениевым красным, выявляющим кислые гликозаминогликаны, в данном случае белков слизи добавочных клеток.

Нарушения энергообразующего аппарата митохондрий даже молодых клеток слизистой оболочки желудка, как главных желез, так и соединительнотканных и эндотелиальных, заключаются в набухании, просветлении матрикса, выраженной редукции крист, миелиновой перестройке содержимого митохондрий, уменьшении количества депозитов, свидетельствующих о снижении активности окислительно-восстановительных ферментов (цитохромоксидазы (ЦХО) и цитохрома С). Следует отметить, что наименее измененными были митохондрии париетальных клеток при дуоденальной язве и предъязвенном состоянии, а в части париетальных клеток энергообразующий аппарат был не только не нарушен, а судя по ультраструктуре митохондрий, можно было предполагать гиперфункциональный статус клеток. В синтезированном белковом материале наблюдаются дегенеративные изменения, характеризующиеся появлением паракристаллических ламеллярных и миелиновых фигур внутри секреторных гранул главных и мукоидных клеток и в местах скопления коллагеновых волокон. Последние были резко изменены: в них терялась поперечная исчерченность и появлялись изменения, характерные для мукоидного набухания. В главных и мукоидных клетках вместо отдельных гранул наблюдаются сплошные секреторные поля, что, по всей видимости, препятствует выведению секреторных белков в полость желудка. О нарушении протеинового обмена свидетельствует также патологическое выпадение волокон коллагена в цитоплазме фибробластов, находящихся, как правило, у больных язвенной болезнью и предъязвенным состоянием в гиперфункциональном состоянии.

Изменения в белоксинтезирующих системах клеток слизистой оболочки желудка заключались в нарушении образования мембран гранулярного ретикулума общеизвестным путем из базальной клеточной мембраны: часто на пузырьках, предшественниках будущего гранулярного ретикулума, рибосомы располагаются не только на наружной, но и на внутренней поверхности, и сами пузырьки - двуслойные. Внутри таких пузырьков образуются слоистые структуры. Эти образования с элементами окружающей цитоплазмы ограничиваются мембраной, и в результате возникают аутофагосомы.

О катаболической направленности процессов слизистой оболочки желудка при предъязвенном состоянии и, особенно, при язвенной болезни свидетельствуют значительная активация, даже в молодых клетках, не закончивших свою дифференциацию, лизосомального аппарата (появление огромного количества пузырьков Гольджи 1-го порядка, первичных и вторичных лизосом). Наряду с выраженной активацией лизосомального аппарата клеток слизистой оболочки желудка при предъязвенном состоянии и язвенной болезни даже в клетках генеративной зоны желез и молодых соединительнотканных клетках появляется большое количество миелиновых фигур, являющихся остатками недорасщепленных лизосомальными гидролазами клеточных органелл. Эти данные свидетельствуют о преждевременной гибели при предъязвенном состоянии, и особенно при язвенной болезни, даже молодых клеточных элементов слизистой оболочки желудка.

Как показали наши исследования, при предъязвенном состоянии и язвенной болезни в клетках слизистой оболочки желудка процесс сегрегации отдельных органелл (митохондрий, секреторных гранул) реализуется иногда путем контактных их взаимодействий с первичными элементами лизосомальной системы, пузырьками Гольджи 1-го порядка. В результате контакта пузырька с органеллой матрикс ее просветляется, и сама органелла приобретает свойства лизосомальной структуры и может, вероятно, вызывать лизис при контакте с другими органеллами. При такой селективной деструкции контактное взаимодействие может оказаться эффективным без нарушения целостности мембран в месте контакта. В результате всего этого в цитоплазме появляются мелкие очаги сегрегации без явного присутствия лизосом, что также можно считать отражением усиления катаболических процессов в клетках, ведущих к снижению их резистентности и к преждевременной гибели.

Исследования, проведенные с использованием гистохимической реакции в электронной микроскопии с рутениевым красным - маркером кислых гликозаминогликанов, позволили сделать заключение о выраженном нарушении тонкого строения базальных клеточных и некоторых субклеточных мембран и, особенно, примембранных слоев капилляров, что свидетельствует о нарушении клеточной и сосудистой проницаемости и микроциркуляции в слизистой оболочке желудка, особенно выраженной в венозных отделах капилляров - в большей их части наблюдалось тромбообразование или запустевание. В базальных мембранах секреторных клеток, в примембранных слоях эндотелия, венозных, и особенно артериальных, отделов капилляров клеток установлено, что содержание рутений-положительного компонента было значительно более рыхлым, однако менее электронноплотным. На некоторых участках примембранные слои капилляров отделялись от мембран, местами наблюдалось скопление рутений-позитивного вещества в кавеолах, расположенных на люминальной поверхности капилляров. Увеличивалось количество фибриллярных структур, не имеющих рутений-позитивного компонента. Описанные нарушения могут обусловить изменения физико-химических свойств неклеточного вещества, ведущих к нарушению проницаемости капилляродизории. Существует прямая зависимость между степенью поражения капилляров и изменениями, развивающимися в клетках прилегающих желез. Нарушение клеточной и сосудистой проницаемости является отражением нарушенной резистентности слизистой гастродуоденальной зоны, имеющей патогенетическое значение и ответственной на конечном этапе, наряду с кислотно-пептической агрессией, за язвообразование.

Нарушения, обнаруженные в ультраструктуре нервных окончаний, особенно смешанного типа, позволяют сделать вывод о резкой активации холинергических, на фоне снижения алренергических процессов в слизистой оболочке желудка. Нервные окончания смешанного типа содержат светлые везикулы холинергического типа и плотные гранулы адренергического типа, причем при язвенной болезни, как желудочной, так и, особенно, дуоденальной локализации и предъязвенном состоянии, на фоне резко увеличенного количества светлых пузырьков, уменьшается число плотных гранул в нервных окончаниях. В претерминалях часто наблюдается разрыхление нейрофибрилл. В перицитах - клеткax-посредниках передачи медиатора на эндотелий заметно уплотнение матрикса цитоплазмы, появляются миелиновые фигуры и очаги сегрегации.

Исследования клеток главных желез желудка и соединительнотканных (лаброциты, плазмоциты, фибробласты), неклеточных образований (коллагеновые волокна), структур, расположенных в соединительной ткани (нервные окончания, капилляры), позволили сделать общие выводы, касающиеся патогенеза язвенной болезни. Несмотря на то, что секреторные и эндокринные клетки находятся в состоянии гиперфункции, заболевание протекает на фоне резкой активации катаболических и угнетения белково-синтетических процессов в клетках, что возникает на фоне нарушения в слизистой оболочке желудка нервно-трофической регуляции, микроциркуляции, гипоксии и приводит к резкому снижению ее резистентности.

Ультраструктурное исследование слизистой оболочки желудка при дуоденальной, желудочной локализации язвы и при предъязвенном состоянии позволило установить, несмотря на существенные отличия, общие черты (гиперфункциональное состояние секреторных и соединительнотканных клеток, нарушения в белково-синтезирующих и энергообразующих структурах клеток, катаболическая направленность процессов в них, нарушения в ультраструктуре базальных клеточных мембран, капилляров и нервных окончаний) и сделать вывод об однонаправленности нарушений, но разной степени их выраженности. Все сказанное дает основание полагать, что существует патогенетическое единство язвенной болезни с различной локализацией язвенного процесса и предъязвенного состояния как предболезни, а в некоторых случаях начальной, предъязвенной стадии болезни. Глубокие нарушения структур, ответственных за энергообразование (митохондрий), микроциркуляцию (капилляры), активация лизосомальной системы, обнаруженная при язвенной болезни на основе ультраструктурного анализа слизистой оболочки желудка подтверждены нами при проведении гистохимических реакций на ферменты, обеспечивающие основные реакции гликолиза и окислительного фосфорилирования, и на ферменты, свидетельствующие о повышенном выходе в цитоплазму лизосомальных гидролаз и отражающие репаративные возможности мезенхимальных элементов.

В слизистой оболочке желудка активность некоторых ферментов, отражающих гликолитические процессы в клетках (лактатдегидрогеназа), как при дуоденальной, так и при желудочной локализации язвы повышена. В то же время активность ферментов, отражающих процессы окислительного фосфорилирования (сукцинатдегидрогеназа, АТФаза и в меньшей степени цитохромоксидаза) снижена. Причем если при желудочной локализации язвы наблюдается равномерное снижение в слизистой оболочке желудка активности этих ферментов, то при дуоденальной наблюдается очаговость изменений активности сукцинатдегидрогеназы и особенно цитохромоксидазы. Наряду с резким снижением их активности отмечается очаги повышенной активности, что соответствует местонахождению париетальных клеток, энергообразующий аппарат которых при дуоденальной язве мало поврежден. При гистохимическом исследовании слизистой оболочки желудка на кислую фосфатазу и арилсульфатазу нами обнаружено выраженное повышение активности этих ферментов, как при желудочной, так и при дуоденальной локализации язвы, на основании чего можно говорить о повышенном выходе лизосомальных гидролаз, обусловливающих катаболическую направленность процессов в слизистой оболочке желудка. Полученные данные подтверждают результаты исследований, выполненных на ультраструктурном уровне, о том, что язвенная болезнь сопровождается резким преобладанием катаболических над белково-синтетическими процессами в слизистой оболочке желудка. Последнее может быть связано как с активацией лизосомальнои системы - большого количества всех ее элементов, так и с повышенным выходом в цитоплазму лизосомальных гидролаз.

В результате проведенных гистоэнзимологических исследований слизистой оболочки желудка при язвенной болезни обеих локализаций установлено снижение активности ферментов. Поскольку щелочная фосфатаза и АТФаза в слизистой оболочке желудка располагаются, в основном, в стенке капилляров и в молодой грануляционной ткани следует полагать, что снижение их активности в слизистой оболочке желудка при язвенной болезни свидетельствует о сниженных репаративных возможностях соединительной ткани и нарушении микроциркуляции.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что в развитии нарушений в слизистой оболочке желудка у больных язвенной болезнью основное патогенетическое значение имеют нарушения секреторных процессов в париетальных, главных и мукоидных клетках, нервной трофики, микроциркуляции, ведущие к гипоксии и угнетению пластических процессов (снижение синтеза и усиление катаболизма белка), что в совокупности лежит в основе нарушения резистентности - одного из факторов, ответственных за язвообразование. Все это дает основание рекомендовать применение в комплексном лечении больных язвенной болезнью фармакологических препаратов, нормализующих секрецию, слизеобразование, нервнотрофические взаимодействия и функции желудка. Безусловно, следует использовать препараты для борьбы с хеликобактериозом, а также в лечебные комплексы желательно включать антиоксиданты и иммуномодуляторы.

Лабораторные методы диагностики

Интрагастральная регистрация желудочной секреции и кислотообразования

Для подтверждения диагноза язвенной болезни и хронического первичного гастродуоденита (предъязвенного состояния), уточнения наиболее уязвимых звеньев патогенеза у данного конкретного больного и на этой основе составления рациональных лечебных комплексов, а также прогнозирования течения и рецидивов язвенной болезни широко используют лабораторные (биохимические, физико-химические, иммунологические) методы исследования. При этом наиболее частыми объектами исследования являются желудочный сок и кровь.

Важное значение в диагностике язвенной болезни имеет исследование секреторной, пепсино-, кислотообразующей и кислотонейтрализующей функции желудка.

Многочисленные исследования свидетельствуют о необходимости использования показателей секреции НСI при диагностике язвенной болезни желудка и особенно двенадцатиперстной кишки. Причем исследование желудочной секреции у больных имеет значение не столько для диагностики заболевания, сколько для выявления функциональных нарушений желудка, обусловленных нейрогуморальными расстройствами его регуляции и структурными изменениями железистого аппарата.

К основным показателям желудочной секреции у больных язвенной болезнью относятся объем желудочного сока, концентрацию и дебит НСI, общее количество белка в соке, концентрация и дебит белков слизи, общий пепсин (активный и неактивный), концентрация и дебит активного пепсина (протеолитической активности).

Объем желудочной секреции позволяет оценить часовое напряжение секреции и вычислить часовую продукцию (дебит) НСI. Определение общей кислотности желудочного содержимого позволяет судить об уровне кислотообразующей функции париетальных клеток. Связанная НСI отражает концентрацию в желудочном соке белков и прежде всего белков слизи. Понятие «связанная с белками желудочного содержимого НО» в последнее время подверглось критике как лишенное физиологического и физико-химического обоснования, однако оно используется в лабораторной практике. Термином «свободная» принято обозначать активную, диссоциированную на Н+ часть НСI, которая в определенных условиях способна повреждать слизистую оболочку пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

При оценке кислотообразующей функции желудка основное значение имеет вычисление дебита НСI, т.е. количественное определение ее продукции за 1 ч. Эти показатели выражаются в миллиграммах, а по современной системе СИ - в миллиэквивалентах в час (мэкв/ч) или в миллимолях в час (ммоль/ч). Последние две единицы для НСI имеют одинаковые абсолютные значения, поскольку НСI является одноосновной кислотой.

Иногда концентрацию НСI выражают в миллимолях или миллиэквивалентах в литре желудочного сока. Для вычисления дебита необходимо определить объем желудочного сока за определенный отрезок времени, его кислотность в титрационных единицах по формуле: Д - V * Е / 1000, где Д - дебит НСI в миллимолях; V - объем желудочного сока в миллилитрах; Е - концентрация НСI в титрационных единицах, пересчитанная на абсолютное содержание НСI.

Желудочную секрецию исследуют в базальной и стимулированной фазе. Уровень базальной кислотной продукции, обозначаемый БКП (ВАО - basal acid output), отражает влияние блуждающего нерва на продукцию желудочного сока, максимальная кислотная продукция - МКП (МАО - maximal acid output) отражает дебит НСI после максимальной гистаминовой или пентагастриновой стимуляции желудочных желез, прямо зависящей от количества париетальных клеток. В некоторых случаях во избежание побочного действия пентагастрина и гистамина (аллергических и сосудистых реакций) используют половинную дозу стимулятора, называющуюся субмаксимальной кислотной продукцией, обозначаемую как СКП (SAO - submaximal acid output).

Для выяснения соотношения нейрохимической фазы, стимулируемой гистамином и пентагастрином, и условно-рефлекторной фазы, стимулируемой блуждающим нервом, применяются малые дозы инсулина, вызывающие через слабый гипогликемический эффект возбуждение высших гипоталамических центров парасимпатической импульсации и последующую за этим стимуляцию функциональной активности париетальных клеток.

Гистамино-инсулиновый тест осуществляется в два приема (каждый стимулятор применяется в 1 день) и служит основанием для выбора лечения (хирургической ваготомии или фармакологической блокады блуждающего нерва), а также для оценки функции желудка после селективной проксимальной ваготомии.

В настоящее время применяют и другие стимуляторы НСI - эуфиллин (в/в по 10 мл 2,4% раствор и перорально у детей по 0,15-0,3 г), кальция глюконат (в/в по 10 мл 10% р-р), мясной пептон и др. Эуфиллин блокирует фосфодиэстеразу, разрушающую цАМФ - основной компонент секреторного комплекса париетальных клеток. Са2+ также является одним из основных компонентов секреторного комплекса, ответственного за синтез Н+ в париетальной клетке.

Согласно современным представлениям, следует воздерживаться от слабых стимуляторов НСI типа кофеина и пробных завтраков, поскольку на характер желудочного кислотовыделения оказывают влияние субъективные различные факторы (обстановка, усталость, волнение больных и их отношение к процедуре), которые при применении слабых раздражителей в значительной мере искажают истинные данные исследования.

Обычно исследуют порции сока, полученные натощак, часовую базальную и стимулированную порции.

С целью стимуляции желудочной секреции вводят подкожно 0,1% р-р гистамина (по 0,2 мл или чаще по 0,1 мл на 10 кг массы тела больного), что называется максимальным или субмаксимальным тестом Кея соответственно.

При наличии противопоказаний к введению гистамина (выраженные аллергические реакции, распространенный атеросклероз сосудов, склонность к сосудистым кризам), целесообразно воспользоваться пентагастриновым тестом, который по силе и механизму действия близок к максимальному гистаминовому тесту, хорошо переносится больными и не оказывает побочного действия, кроме неярко выраженных аллергических реакций.

Однако пентагастрин довольно часто вызывает аллергические реакции, вплоть до случаев анафилактического шока, поэтому при применении пента-гастрина следует проявлять осторожность - необходимо присутствие врача во время забора сока, а при наличии указаний на аллергические реакции в анамнезе пользоваться пентагастрином не рекомендуется.

Пентагастрин вводят из расчета 6 мкг на 1 кг тела исследуемого. Вводить гистамин и пентагастрин целесообразно на фоне антигистаминных препаратов (супрастина или димедрола), которые вводят по 1 мл парентерально непосредственно перед стимуляцией желудочной секреции.

Гистамин, активируя аденилатциклазу париетальных клеток, способствует образованию цАМФ, который и является стимулятором продукции НСI. Пентагастрин стимулирует образование РНК-зависимой гистидиндекарбоксилазы, под действием которой из гистидина образуется гистамин, далее реакция стимуляции париетальных клеток идет по вышеописанному пути. Однако пентагастрин может и непосредственно стимулировать кислотообразование, воздействуя на гастриновые рецепторы париетальных клеток.

Инсулин с целью стимуляции желудочной секреции вводят по 2 ЕД на 10 кг массы тела исследуемого. Следует помнить, что в 1-й час исследования инсулин обычно тормозит желудочное кислотообразование и только во 2-й час имеет место вагусная стимуляция функциональной активности париетальных клеток. В последние годы инсулиновый тест утратил свое значение как стимулятор желудочной секреции, но используется при определении показаний к проведению селективной проксимальной ваготомии (СПВ). Положительный инсулиновый тест свидетельствует о доминирующем значении повышенного тонуса блуждающего нерва у данного больного и целесообразности проведения органосберегающей операции - ваготомии. Инсулиновый тест используют также для определения полноты выполнения СПВ. По инсулинотрицательному тесту после ваготомии можно судить об успешно проведенной операции.

Обнаружение у мужчин уровня базальной и максимальной кислотной продукции, превышающего соответственно 7-12 и 35-40 мэкв/ч (при нормальных значениях 1,5-5 и 18-26 мэкв/ч), указывает на наличие язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или предъязвенного состояния - неязвенной диспепсии, гастрита В. У женщин уровень кислотопродукции несколько ниже, чем у мужчин.

Диагноз язвенной болезни с локализацией поражения в луковице или постбульбарном отделе двенадцатиперстной кишки, а также в пилорическом отделе желудка становится проблематичным в тех случаях, когда показатели субмаксимальной и максимальной кислотной продукции не превышают соответственно 3 и 10-15 мэкв/ч. Анацидное состояние исключает возможность язвенной болезни, особенно дуоденальной локализации. Уровни базальной и стимулированной кислотной продукции, превышающие соответственно 15 и 60 мэкв/ч, а также повышение отношения ВАО/МАО более 0,6 заставляют предположить ульцерогенную гастриному - синдром Золлингера-Эллисона. При значительном повышении уровня максимальной кислотной продукции возрастает возможность развития таких осложнений язвенной болезни, как перфорация, кровотечение, а также рецидив заболевания. Резкое повышение уровня базальной кислотной продукции часто сопровождается неэффективностью консервативной терапии и является показанием к ваготомии.

Секреторная функция желудка повышена, как правило, у большинства больных язвенной болезнью дуоденальной локализации и предъязвенным состоянием.

Нормальные цифры секреции за 1-й час составляют 50-100 мл, за 2-й час после стимуляции - 100-150 мл. Анализ показателей кислотообразующей продукции желудка у больных язвенной болезнью свидетельствует, что они могут превышать верхнюю границу нормы у 30-35% пациентов, оставаться в пределах нормальных величин или даже быть сниженными.

Диагностическое значение выявления у больных повышенного уровня секреции НСI снижается и в связи с тем, что у многих здоровых людей кислотная продукция желудка может превышать нормальные показатели.

Спорной и неоднозначной является трактовка диагностической ценности исследования показателей секреции НСI у больных язвенной болезнью с локализацией язв в желудке. У таких больных часто обнаруживают нормальный или даже несколько сниженный уровень кислотообразования в желудке. Дебит-час НСI может быть высоким при антропилорической локализации язв, нормальным - при медиогастральной и низким - при высоком расположении язв в кардиальном или субкардиальном отделе желудка. Однако при язвенной болезни не может быть гистаминрезистентной ахлоргидрии, при ее наличии следует думать о злокачественном характере язвы - озлокачествлении язвы (cancer ex ulcеrе) или первично-язвенной форме рака желудка (carcinoma ulсеrеfоrте).

Таким образом, характерным признаком язвенной болезни, чаще дуоденальной локализации, является повышение секреции желудка с высокой кислотностью желудочного сока, особенно натощак, а в базальном и стимулированном гистамином секрете желудочного сока у больных язвенной болезнью кислая продукция увеличивается в 2-3 и 1,5 раза соответственно. Больные язвенной болезнью с повышенной кислотностью желудочного сока составляют от 16 до 82%. Ряд авторов придают большое значение также непрерывному образованию НСI. Тем не менее многие авторы указывают, что язвенная болезнь может протекать не только при повышенной, но и при нормальной или даже пониженной кислотности.

Установленным является факт, что в патогенезе язвенной болезни существенную роль играет не столько повышение кислотности, сколько увеличение продолжительности закисления дуоденальной среды, связанное с дискинезией и нарушением ее ощелачивающей функции в связи с изменением буферных свойств панкреатических и билиарных секретов.

Длительный контакт агрессивных факторов желудочного секрета с слизистой оболочки приводит к прорыву слизистого барьера, проникновению активных Н+ через клеточные мембраны и структуры и внутриклеточному активированию протеолитических ферментов с образованием пептическои язвы.

Таким образом, исследования кислотообразующей функции желудка при язвенной болезни имеют довольно большое значение для диагностики (как дополнительный диагностический критерий) и лечения заболевания, однако вариабельность кислотности желудочного сока при этом заболевании зависит от локализации процесса, давности заболевания, выраженности патологических изменений, нейрогуморальных ответов организма и требует осторожной и правильной оценки этих показателей.

Несмотря на то, что в настоящее время основным методом регистрации кислотообразующей функции желудка является внутрижелудочная рН-метрия, исследование желудочного содержимого фракционным методом не потеряло своей актуальности, поскольку оно дает широкие возможности изучения в извлеченном секрете протеолитической активности, количественного и качественного состава протективных белков слизи, концентрации секреторного IgA, оксипролина и очень многих других биохимических параметров. Вышеперечисленные тесты необходимы как диагностические показатели пептическои язвы, так и для оценки механизма действия современных противоязвенных средств: алюминиево-магниевых антацидов, блокаторов протонной помпы, Н2-гистаминовых рецепторов, селективных М1-холинолитиков, препаратов простагландинов и др.

Многолетний клинический опыт свидетельствует о том, что нужно отказаться от использования беззондовых методов исследования желудочного кислото-выделения (метод Сали, применение ионообменных смол, препаратов «ацидо-тест»). Эти методы не характеризуют в полной мере нарушения кислотообразующей функции желудка, обладают низкой чувствительностью и дают существенные погрешности в результатах. Их допустимо применять лишь при наличии у больных противопоказаний к применению желудочного зондирования или рН-метрии.

Косвенные данные о состоянии кислотообразующей функции желудка дает исследование содержания хлоридов в желудочном соке. Вычисляемый при этом хлоридный показатель (отношение хлора, содержащегося в солях, к суммарному хлору) у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки существенно снижается.

Методы интрагастральной рН-метрии

В настоящее время редко применяются исследования с забором желудочного сока толстым зондом и вычислением в нем вышеописанных показателей. Эти данные используются в основном для научных исследований с целью изучения метаболических процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.

Вследствие возможных ошибок и неточностей фракционного исследования секреции НСI у больных язвенной болезнью его желательно заменить или дополнить проведением рН-метрии (определение рН содержимого различных отделов желудка, пищевода и двенадцатиперстной кишки с помощью измерения электродвижущей силы, образуемой Н+), осуществляемой посредством одно- и многоканального зонда или радиокапсулы. Показатели интрагастрального рН в теле желудка (в норме 1,3-1,7) у больных язвенной болезнью снижаются до 0,9-1,1.

При исследовании кислотообразования в желудке существенное значение имеет внутрижелудочная рН-метрия, позволяющая наиболее точно изучать кислотность, особенно в условиях гипосекреции и гипоацидности, когда аспирация желудочного содержимого весьма затруднена. Кислотообразующая функция желудка считается нормальной, если в течение часового исследования в базальной фазе секреции рН в теле желудка составляет 1,6-2, в стимулированной - 1,21-2. При усилении кислотной продукции рН составляет соответственно 1,5 и менее, и 1,2 и менее. При рН 2,1-5,9 базального секрета и при рН 2,1-3 стимулированного секрета говорят о гипоацидности, при рН 6 и 5 - об анацидности. О кислотонейтрализующей функции желудка судят по рН в антральном отделе желудка, в котором у здоровых рН в 5-10 раз выше, чем в теле желудка.