Сероводородные воды и лазеротерапия в комплексном лечении послеоперационной спаечной болезни у женщин

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ПЯТИГОРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КУРОРТОЛОГИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНСТВА РОССИИ»

Диссертация

Сероводородные воды и лазеротерапия в комплексном лечении послеоперационной спаечной болезни у женщин

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Аддаев Руслан

Пятигорск - 2014



ОГЛАВЛЕНИЕ

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. Обзор литературы. Современное состояние проблемы спаечной болезни

1.1 Представление о механизмах развития заболевания

1.2 Клинические проявления заболевания и методы диагностики спаечных процессов брюшной полости

1.3 Методы лечения спаечной болезни

1.4 Сероводородные воды в терапии воспалительных и спаечных процессов

1.5 Лазеротерапия

Глава 2. Характеристика материала и методы исследования

2.1 Методы обследования больных

2.2 Лечебные методы, применяемые в работе

2.3 Отдаленные результаты курортного лечения

2.4 Статистическая обработка материала

Глава 3. Клиническая характеристика больных

Глава 4. Непосредственные и отдаленные результаты лечения спаечной болезни

4.1 Непосредственные результаты лечения спаечной болезни

4.2 Отдаленные результаты лечения спаечной болезни

Глава 5. Сравнительный анализ полученных результатов

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ



УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

АРР - ауторезонансный режим

БС - болевой синдром

БТ - бальнеотерапия

ВПЧ - вирус папилломы человека

ВЭБ - вирус Эпштейн-Бара

ИППП - инфекции, передающиеся половым путём

ИР - индекс резистентности

ЛТ - лазеротерапия

ЛИ - лазерное излучение

МЦ - менструальный цикл

НЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение

ОАГА - отягощенный акушерско-гинекологический анамнез

ОРВИ - острые респираторные вирусные инфекции

ОСКН - острая спаечная кишечная непроходимость

СБ - спаечная болезнь

СДО - систоло-диастолическое соотношение

СП - спаечный процесс

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ТМИ - трансмиссивные инфекции

УДГ - ультразвуковая доплерография

УЗД - ультразвуковая диагностика

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦМВ - цитомегалловирусная инфекция

ХНСО - хронические неспецифические сальпингооофориты

ХСО - хронические сальпингооофориты

ЯВМА - яичниковая ветвь маточной артерии



ВВЕДЕНИЕ

Спаечная болезнь - одно из осложнений оперативных методов лечения или воспалительных процессов. Для женщин наличие грубых спаечных процессов (СП) в брюшной полости часто предопределяет вовлечение в патологический процесс жизненно важных органов репродуктивной системы. Больные, страдающие спаечной болезнью (СБ), нередко подвергаются повторным оперативным вмешательствам - уже на половых органах. Как правило, СБ сопровождается хроническими воспалительными процессами в яичниках, параметрии, нередко - в маточных трубах; при этом нарушается двигательная активность маточных труб, процессы стероидогенеза, что может быть одной из причин трубного или смешанного бесплодия. Спаечные процессы способствуют усилению болевого синдрома (БС), нанося непоправимый вред здоровью, снижая качество жизни пациенток, резко ухудшая репродуктивную функцию[22, 46, 48, 54, 69, 105, 164, 179].

Актуальность поиска оптимальных способов лечения и профилактики СБ и сопутствующих ей хронических воспалительных заболеваний гениталий у женщин не представляет сомнений в связи с тем, что данные патологии встречаются нередко, лечение пациентки получают регулярное, но не всегда -- с длительным периодом ремиссий, тем более -- в отношении снижения степени выраженности СП[7, 10, 21, 38, 127, 137, 142, 155, 160, 164, 176, 179]. спаечный брюшная полость лазеротерапия

В то же время известна способность многих физических методов воздействия активно влиять на СП. К подобным методам еще с 40-50 гг. XX века относят пелоидотерапию и воздействие сероводородных вод различных курортных местностей [8, 25, 26, 27, 29, 120, 121].

В настоящее время имеется исследование по воздействию лазеротерапии (ЛТ) в ауторезонансном режиме (АРР) и других вариантов лазеротерапии при низкоинтенсивном лазерном излучении (НЛИ) и небольшой его мощности на СП [17, 20, 25, 58, 61, 65, 97, 99, 117, 141].

Проведенные ранее изыскания ученых в отношении природных и преформированных физических методов воздействия позволили нам предположить, что воздействие сероводородных вод г. Серноводска в комплексе с ЛТ при использовании аппарата «Мустанг 2000 БИО» позволит добиться хороших результатов в терапии тяжелейшей патологии - спаечной болезни. В связи с особенно тяжкими последствиями, которые СБ вызывает при вовлечении в патологический процесс половых органов именно у женского населения, нами для наблюдения и лечения выбран контингент женщин.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать и научно обосновать метод лечения женщин, страдающих спаечной болезнью, включающий применение сероводородных процедур и лазеротерапии с использованием аппарата «Мустанг 2000 БИО».

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить клинико-анамнестический статус, данные лабораторной диагностики, ультразвукового исследования и допплерометрии у женщин Чеченской республики, страдающих спаечной болезнью.

2. Изучить клинико-анамнестический статус, данные лабораторной диагностики, ультразвукового исследования и допплерометрии у женщин, страдающих спаечной болезнью, до и после проводимой терапии с получением трех лечебных комплексов: бальнеотерапия с применением сероводородных ванн и сероводородных гинекологических орошений, лазеротерапия и комплексное применение сероводородных процедур и лазеротерапии.

3. Изучить клинико-анамнестический статус, данные лабораторной диагностики, ультразвукового исследования и допплерометрии у женщин, страдающих спаечной болезнью, в сравнительном аспекте после применения трех лечебных комплексов и в отдаленном периоде.

4. Разработать для практического использования эффективные методики лечения женщин, страдающих спаечной болезнью.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Уточнены особенности проявлений болевого синдрома, спаечных процессов в брюшной полости и малом тазу, нарушений периферической гемодинамики органов малого таза, при спаечной болезни брюшной полости и малого таза у женщин Чеченской республики.

В работе проведена комплексная оценка состояния больных спаечной болезнью по данным клинического статуса и объективного обследования. Определена множественность клинической симптоматики спаечной болезни и взаимосвязь степени выраженности спаечной болезни с проявлениями болевого синдрома у женщин Чеченской республики.

По данным допплерометрии выявлены нарушения гемодинамики в области придатков матки у наблюдаемых больных, страдающих спаечной болезнью у женщин Чеченской республики. По данным традиционных методов ультразвукового исследования установлена степень выраженности спаечных процессов, а при специальном ультразвуковом исследовании определены различные варианты висцеро-париетальных сращений в брюшной полости у женщин, страдающих спаечной болезнью в сочетании с нарушениями репродуктивной функции.

У пациенток, страдающих спаечной болезнью, впервые проведена оценка характера бактериальной обсемененности, при которой выявлено носительство ряда трансмиссивных инфекций или персистирующих вирусных инфекций.

Впервые в комплекс лечебных процедур у женщин при спаечной болезни включена терапия с использованием высокочастотного режима аппарата «Мустанг 2000 БИО». Под влиянием терапии с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения аппарата «Мустанг 2000 БИО» с частотой излучения 1500 Гц, длиной волны 0,89 мкм, мощностью излучения 50 Вт установлено уменьшение степени выраженности спаечных процессов брюшной полости и малого таза и улучшение гемодинамики в области спаечных конгломератов.

Впервые с целью повышения эффективности лечения женщин, страдающих спаечной болезнью, для коррекции клинического состояния, уменьшения спаечных процессов в брюшной полости и малом тазу, коррекции репродуктивной функции в отдаленном периоде, обосновано использование комплексного воздействия сероводородных процедур и низкоинтенсивного лазерного излучения аппарата «Мустанг 2000 БИО», с частотой излучения 1500 Гц, длиной волны 0,89 мкм, мощностью излучения 50 Вт.

Установлено, что комплексное воздействие сероводородных вод и лазеротерапии с применением аппарата «Мустанг 2000 БИО» в большей мере, чем только бальнеотерапия с использованием сероводородных вод, способствует уменьшению болевого синдрома и рассасыванию спаечных процессов в малом тазу, нормализации периферической гемодинамики.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ НАУЧНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Значительное увеличение случаев хирургических вмешательств являются одной из ведущих причин травмы брюшины, что способствует запуску механизма адгезивного процесса. Спаечные процессы являются итогом изменений иммунобиологической реактивности, нарушений синтеза коллагена и трофики тканей. Эти факторы определяют необходимость разработки методов профилактики внутрибрюшной адгезии, что достигается применением щадящих методов лечения больных, страдающих спаечной болезнью, позволяющих избегать каких-либо дополнительных травм брюшины, уменьшать степень вероятности образования фибрина в брюшной полости.

Традиционные подходы к лечению больных со спаечной болезнью брюшной полости и профилактике повторного образования адгезивных процессов (в том числе - повторные оперативные вмешательства) не приносят желаемого результата. В то же время известно успешное применение физических методов воздействия на состояние больных при воспалительных заболеваниях гениталий, с сопутствующими спаечными процессами. Среди методов физиотерапии известно использование сероводородных вод и лазеротерапии при хронических воспалительных заболеваниях гениталий у женщин. Данные способы лечения улучшают трофику тканей, кровоснабжение пораженных участков, благотворно воздействуют на структуру спаечных изменений, сопровождающих воспалительные процессы гениталий.

Бальнеотерапия с использованием сероводородных ванн увеличивают проницаемость клеточных мембран, что способствует нормальному притоку питательных веществ во внутренние структуры клеток, интенсифицируют деятельность ферментов и гормонов в организме, улучшают обмен веществ, усиливают процессы окисления в тканях. Применение лазеротерапии способствует положительным изменениям биохимических и биоэлектрических процессов, микроциркуляции крови. В настоящее время имеются работы, в которых обращено внимание на особенности воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения на компоненты соединительной ткани при спаечных процессах.

Однако ранее сероводородные воды и терапия с низкоинтенсивным лазерным излучением (при суммарной мощности излучения 50 Вт) аппарата «Мустанг 2000 БИО», с высокой частотой излучения (1500 Гц), коротковолновая (при длине волны 0,89 мкм), непосредственно при спаечной болезни брюшной полости и малого таза не использовались.

Для повышения эффективности лечения больных со спаечной болезнью брюшной полости и малого таза впервые последовательно применена бальнеотерапия с использованием сероводородных вод и лазерная терапия с низкоинтенсивным лазерным излучением аппарата «Мустанг 2000 БИО», с частотой излучения 1500 Гц, длиной волны 0,89 мкм, суммарной мощностью излучения 50 Вт.

Благодаря оценке данных клинического статуса и объективного исследования состояния больных, страдающих спаечной болезнью брюшной полости и малого таза, до и после полученной терапии, установлена целесообразность использования терапии с низкоинтенсивным лазерным излучением аппарата «Мустанг 2000 БИО» как монотерапии, и в комплексном лечении спаечной болезни, что является новшеством по сравнению с ранее разработанными методиками использования низкочастотных излучений лазеротерапии при воспалительных заболеваниях малого таза у женщин. Подтверждена эффективность сероводородных вод в терапии спаечной болезни брюшной полости и малого таза, в том числе у женщин с сопутствующими воспалительными заболеваниями малого таза.

Изучено влияние применяемых лечебных факторов на клиническое состояние и объективный статус наблюдаемых больных, в том числе - особенности влияния лечебных факторов на выраженность спаечного процесса, болевого синдрома и гемодинамику органов малого таза у больных, страдающих спаечной болезнью брюшной полости и малого таза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ НАУЧНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

В работе показана эффективность применения традиционного и специального ультразвуковых исследований для оценки степени выраженности спаечных процессов в брюшной полости и верификации висцеро-париетальных сращений у больных со спаечной болезнью. В связи с высокой эффективностью ультразвуковых методов исследования предложено введение обеих методик в обязательный алгоритм обследования женщин Чеченской республики, страдающих спаечной болезнью брюшной полости.

Выявлена целесообразность исследований на наличие трансмиссивных инфекций и персистирующих вирусных инфекций при спаечной болезни малого таза и брюшной полости у женщин.

По результатам исследования разработаны новые патогенетически обоснованные методы лечения женщин, страдающих спаечной болезнью, позволяющие уменьшить спаечные процессы, в том числе - в малом тазу, и улучшить в отдаленном периоде репродуктивную функцию.

Доказана эффективность использования лазеротерапии с низкоинтенсивным лазерным излучением аппарата «Мустанг 2000 БИО» как самостоятельного вида лечения, так и в комплексном лечении спаечной болезни. Подтверждено уменьшение степени выраженности спаечных процессов и улучшение гемодинамики у женщин, страдающих спаечной болезнью, при использовании сероводородных вод на этапе санаторно-курортного лечения.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Развитие спаечной болезни брюшной полости и малого таза является следствием оперативных вмешательств и воспалительных заболеваний, а также носительства трансмиссивных или персистирующих вирусных инфекций, что впервые установлено у женщин, страдающих спаечной болезнью брюшной полости и малого таза.

Спаечная болезнь брюшной полости и малого таза у женщин сопровождается множественной клинической симптоматикой; развитием нарушений периферической гемодинамики органов малого таза, нарушениями репродуктивной функции. Проявления болевого синдрома находятся в прямой взаимосвязи со степенью выраженности спаечной болезни.

Применение сероводородных вод при спаечной болезни брюшной полости и малого таза у женщин способствует улучшению гемодинамики в области спаечных процессов и уменьшению степени выраженности спаечных процессов.

Под влиянием лазеротерапии с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения аппарата «Мустанг 2000 БИО» уменьшается степень выраженности спаечных процессов брюшной полости и малого таза, улучшается гемодинамика в области спаечных конгломератов.

Комплексное воздействие сероводородных вод и лазеротерапии с применением аппарата «Мустанг 2000 БИО» в большей мере, чем только бальнеотерапия сероводородными водами или использование только лазеротерапии как монофакторного лечения, способствует уменьшению болевого синдрома и рассасыванию спаечных процессов в малом тазу, нормализации периферической гемодинамики.

ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ

Разработанный метод лечения применяется в ГБУ КБ №10 г. Грозный, ГАУ «Республиканское лечебно-диагностическое реабилитационное объединение», г.Грозный, ГБУ КБ №1 г. Грозный.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации представлены на Научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: аспекты реабилитации и восстановительного лечения»18-19 октября 2012 года, Научно-практической конференцииг.Ростов-на Дону (2014).Результаты научных исследований по диссертационной работе применяются в учебном процессе на курсах повышения квалификации по акушерству и гинекологии, восстановительной медицинепри ФГБУ ПГНИИК ФМБА России.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них три в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, пяти глав (обзора литературы, характеристики больных, методов их обследования и лечения, клинико-инструментальной характеристики больных, материалов собственных исследований, сравнительной эффективности лечения), обсуждения результатов лечения, выводов, рекомендаций для внедрения в практику, указателя литературы. Работа изложена на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована34 таблицами и 11 рисунками. Список литературы (25 с.) включает 274 источника, из них 169 отечественных и 105 зарубежных.



Глава 1. Обзор литературы. Современное состояние проблемы послеоперационной спаечной болезни

1.1 Представления о механизмах развития заболевания

Спаечная болезнь (СБ) - одна из сложнейших и до конца не решенных актуальных проблем медицины, хирургии брюшной полости, а также и акушерства и гинекологии в связи со значительными изменениями репродуктивной функции у женщин, страдающих СБ[22, 46, 50, 54, 76, 91, 102, 127, 129, 132,163, 164, 195, 224, 225, 227, 270]. Как трактует Е.Д. Дубинская (2012), «спаечный процесс в брюшной полости и малом тазу - это цена адаптации организма в ответ на воздействие раздражителя, сила которого превышает пределы нормы» [69].

Число операций на органах брюшной полости и малого таза и их объем не уменьшается и в настоящее время, несмотря на значительные успехи медицины в лечении многих заболеваний органов брюшной полости и гинекологической сферы. Последние десятилетия значительна роль лапароскопических вмешательств как в хирургии, так и в акушерстве и гинекологии, что несколько уменьшило частоту рецидивов спаечных процессов (СП) брюшной полости и малого таза[7, 18, 23, 46, 63, 64, 68, 70, 72, 90, 93, 142, 150, 224, 225]. Однако, несмотря на многочисленные разработки более щадящих оперативных доступов и самого характера хирургических вмешательств, рецидивы СБ наблюдаются с большой частотой [3, 11, 16, 19, 44, 67, 84, 104, 130, 147, 156, 169, 172, 204, 221, 224].

Профилактика и лечение больных со СБ, а также - неоднократных рецидивов СП, являются очень сложной задачей. Это связано с многоликостью проявлений СБ, множественностью клинической симптоматики, осложнениями, а также - с отсутствием надежных методов предупреждения рецидивов. При повторных операциях на органах брюшной полости СП обнаруживается по данным разных авторов с частотой от 50,4% до 90% случаев [7, 16, 19, 22, 23, 44, 49, 63, 67, 68, 72, 76, 80, 81, 84, 92, 93, 104, 123, 128, 130. 133, 142, 156, 169, 194].

По клинической классификации О.И. Блинникова, А.Ф. Дронова и А.Н Смирнова (1993), разработанной по результатам многочисленных лапаротомий и видеоскопических наблюдений, выделяют четыре степени распространения СП [69, 70]:

I степень -- локальный СП, ограниченный областью послеоперационного рубца или частью брюшной полости, занимающей не более одного этажа; отсутствие спаек в других областях;

II степень -- локальный СП в сочетании с одиночными редкими спайками в других областях;

III степень -- СП, занимающий одну треть (этаж) брюшной полости;

IV степень -- диффузный СП, занимающий две трети брюшной полости и более.

Межорганные сращения брюшной полости обладают выраженным полиморфизмом, особенно при Ш или IV степени СП.

При СП часто определяют вид висцеро-париетальных сращений между полыми органами и послеоперационным рубцом, разделяя варианты спаек при подобной градации на 3 условные подгруппы: плоскостные, пленчатые, сочетанные формы (с плоскостными и пленчатыми спайками). Ряд авторов отмечает высокий процент частоты встречаемости сращений сальника с париетальной брюшиной у пациентов с различными ВПС (до 86,2%)[22, 44, 69, 70, 102, 127, 163, 164].

Помимо распространенности СП, не менее важную роль в выборе тактики лечения играет плотность спаек, особенно при висцеро-висцеральных и висцеропариетальных сращениях. Именно плотность висцеро-висцеральных и висцеропариетальных спаек определяет сложность и трудоемкость лечебных подходов, низкую эффективность как терапевтических методов лечения, так и повторных оперативных вмешательств с целью адгезиолизиса [22, 44, 69, 70, 102, 127, 163, 164].

В настоящее время принято считать, что причинами возникновения СБ, прежде всего, являются оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза, в том числе - и повторные операции. По данным ряда авторов, лапаротомии приводят к формированию спаек у 60-94% пациентов [22, 37, 40, 44, 46, 54, 91, 92, 127, 163, 164, 244, 245].

Однако имеются работы о влиянии грубых воспалительных процессов в брюшной полости и малом тазу на развитие СП. Этим проблемам по данным литературы уделяется недостаточное внимание [25, 54, 82, 89, 90, 112, 129, 145, 206, 229, 264]. Немаловажное значение для развития СП в малом тазу и брюшной полости имеет наружный генитальный эндометриоз [5, 13, 32, 115, 117, 174, 176, 201].

Механизмы возникновения спаек в брюшной полости и реакции брюшины на действие различных раздражителей являются актуальной проблемой медицины и этим вопросам посвящено множество исследований [22, 46, 50, 54, 76, 91, 102, 127, 129, 132,163, 164, 195, 224, 225, 227, 270, 255]. Наблюдения многих авторов и проведение научной аналитической работы показывают, что для запуска механизма адгезивного процесса необходима травма брюшины. Именно с этим фактором нередко связывают значительное увеличение случаев развития СБ по мере увеличения количества хирургических вмешательств[2, 22, 24, 54, 76, 91, 102, 127, 129, 132,163, 164, 195, 224].

В настоящее время имеется ряд гипотез об участии сосудистых реакций, некоторых белковых субстратов и клеточных элементов, ряда тканевых гормонов в образовании спаек [13, 34, 176, 179, 181, 187, 197, 203, 207, 231, 234, 240, 243, 244, 247]. В последнее время некоторые авторы полагают, что образование спаек связано с повреждением именно сосудов предлежащих тканей, а не брюшины [13, 31, 171, 177, 179, 184, 189, 203, 207, 208, 230, 235, 240, 242, 246, 269]. Попытки многих исследователей предотвратить развитие СП в малом тазу после операций на половых органах введением различных веществ в брюшную полость в подавляющем большинстве случаев не дают ожидаемых результатов В настоящее время полагают, что проведение перитонизации не всегда нецелесообразно, так как при этом увеличивается гипоксия брюшины, а повреждение сосудов может усугубить спайкообразование [127, 163, 164, 179, 226, 227, 242, 244].В работах Е.Д. Дубинской (2012) впервые показано, что стадия распространения СП взаимосвязана со степенью проангиогенного сдвига, а также тот факт, что выраженное влияние на образование спаек оказывает перитонеальная жидкость, в которой обнаружено наиболее существенное повышение содержания ангиогенных активаторов[69]. Автором впервые обнаружено статистически значимое повышение пролиферативного индекса, пролиферативной плотности микрососудов в сосудах спаек малого таза; отмечено, что высокий уровень этих маркеров наблюдается именно при умеренных и тяжелых формах СП. Во многих работах получены данные о позитивном влиянии патогенетической антиангиогенной профилактики на показатели ангиогенеза, а также положительное влияние данного подхода на дальнейшее течение заболевания [13, 31, 69, 171, 177, 179, 184, 189, 203, 207, 208, 230, 235, 240, 242, 246, 265, 269, 273].

В настоящее время большинство авторов при изучении патогенеза СБ брюшной полости полагают, что одними из основных причин образования спаек являются изменения иммунобиологической реактивности, отклонения в системе клеточного и гуморального иммунитеа и нарушения синтеза коллагена [109, 113, 177, 192, 193, 195, 198, 202, 208, 209, 210, 211, 216, 217, 231, 232, 233, 242, 248, 249, 254, 255, 256, 262, 269].

Проведенными исследованиями установлено, что наличие СП сопровождается дисбалансом между системной и локальной продукцией цитокинов, изменением функциональной активности нейтрофилов и перитонеальных макрофагов[56, 109, 113, 177, 190, 192, 195, 208, 219, 231, 233, 242, 248, 254, 262].В некоторых экспериментальных и клинических исследованиях установлено развитие иммуносупрессии при послеоперационном СП[19, 56, 80].Истощение потенциальных ресурсов иммунногенеза определяется по степени фагоцитарной активности нейтрофилов, которая достоверно снижается, а также по повышению фагоцитарного числа. Эти изменения свидетельствуют о продолжающемся воспалительном процессе, а также о нарушении процессов элиминации чужеродных антигенов из организма [56, 109, 113, 177, 192, 208, 233, 242, 248, 254, 262, 265, 273].

В то же время по данным литературы предполагается, что иммунные нарушения могут быть как фоновыми, так и являться следствием перераздражения лимфоидного аппарата кишечника и других органов брюшной полости в результате нарушенных СП функций этих органов. Длительно существующая СБ приводит к хроническому воспалению, нарушению нормальной деятельности лимфоидного аппарата кишечника, что проявляется изменениями Т - лимфоцитов, достоверным уменьшением уровня иммуноглобулинов, угнетением фагоцитарной активности нейтрофилов и повышением в крови уровня ЦИК. Рядом авторов выявлена зависимость степени иммунных нарушений от тяжести течения СБ, что может помочь в прогнозировании тяжести течения данного состояния[109, 113, 177, 192, 193, 195, 208, 209, 210, 231, 232, 233, 242, 246, 247, 248, 249, 254, 255, 256, 262].

Многие исследователи полагают, что нарушения иммуногенеза могут определять склонность к спайкообразованию, что позволяет выделять пациентов с иммунным дисбалансом в группу риска по склонности к адгезивным процессам и массивному образованию сращений при оперативных вмешательствах. В связи с этим, ряд авторов рекомендует перед проведением плановых полостных оперативных вмешательств на органах брюшной полости исследовать иммунный статус пациента и назначать иммунокоррегирующие препараты в до- и послеоперационном периоде [109, 177, 193, 208, 231, 242, 248, 254, 262].

Ряд исследователей обращает внимание на возможные факторы наследственности в развитии СП после оперативных вмешательств и воспалительных процессов; выявлены некоторые фенотипические особенности, характеризующие нарушение структуры соединительной ткани у пациенток со СБ: так, уже при I-II стадиях СП у 71,4% определяется повышенная диспластическая стигматизация у наблюдаемых больных [69, 110].

Последние исследования процесса фибриллогенеза соединительной ткани определили генетически детерминированный полиморфизм по ряду ферментов [69, 95, 110, 163, 164, 202, 211, 228, 239].Ряд авторов полагают, что ацетилтрансфераза является конститутивным ферментом; его активность определяет два фенотипа человеческого организма: первый фенотип - люди с процессами быстрого ацетилирования, сопровождающегося извращенной реакцией чрезмерного образования соединительной ткани при нанесения травмы; второй фенотип - лица с медленными процессами ацетилирования, что проявляется в нормальном или замедленном образовании соединительной ткани при нанесении травмы. Это определяет метаболизм основного внеклеточного вещества, главными химическими компонентами которого являются протеогликаны, в которые погружены клеточные и волоконные элементы соединительной ткани. Теоретически, меняя, активность данного фермента, можно изменять и развитие СП в брюшной полости [69, 95, 110, 163, 164].

Наличие СП в брюшной полости нередко сопровождается развитием СП в малом тазу, что может быть причиной нарушений фертильной и менструальной функций у женщин[5, 11. 31, 46, 50, 66, 75, 98, 129, 132, 139, 145, 161, 172, 176, 183, 187, 215, 231, 238, 243, 250, 258]. В то же время причинами образования СП в малом тазу могут быть особенности хирургической травмы (в том числе - лапаротомные доступы), любые варианты операций при наличии распространенных эндометриоидных процессов; объемные оперативные вмешательства (например, при больших размерах миом), адгезиолизис, экстренность предшествующей операции, дренирование брюшной полости при сопутствующих воспалительных процессах в брюшной полости при оперативных вмешательствах, особенности предшествующих воспалительных заболеваний придатков матки (наличие специфических инфекций и их сочетаний), аборты в анамнезе, осложнения предшествующих беременностей и родов, связанные с воспалительными заболеваниями придатков матки или послеродовыми метроэндометритами[13, 48, 50, 75, 98, 136, 167, 174, 181, 200, 201, 209, 214, 231, 232, 236, 239].

СБ нередко сопровождает развитие воспалительных заболеваний гениталий, в том числе - хронических сальпингооофоритов (ХСО). Течение ХСО в сочетании со СБ длительно и характеризуется обострением болевых ощущений и ухудшением общего состояния, развитием изменений в ткани яичников, усугублением спаечных процессов [25, 75, 82].

В ряде работ отмечается, что при III-IV стадии распространения СП развиваются более выраженные нарушения анатомии маточных труб за счет «склеивания» в большом количестве случаев придатков матки с соседними органами малого таза. Данный факт не учитывает классификация Американского общества фертильности, описывающая только сращения маточных труб и яичников. Многие авторы полагают, что в 48% случаев при «слипчивых» процессах в малом тазу в СП вовлекается кишечник и сальник[13, 31, 50, 69, 129, 132, 136, 139, 145, 161, 176, 200, 209, 214, 231, 232, 238, 239, 258].

Однако до настоящего времени непонятны причины различного влияния однотипных раздражителей, а также условия для возникновения гипоксии брюшины различного генеза у ряда пациентов способствуют формированию СП, причем различной степени выраженности, а в других случаях этот тяжелейший процесс в брюшной полости и малом тазу не возникает. При любых пусковых моментах развития СП, СБбрюшной полости - это извращенная реакция организма, проявляющаяся в чрезмерном образовании соединительной ткани в области хирургического вмешательства или предшествующего воспаления[22, 46, 50, 54, 76, 91, 102, 127, 129, 132,163, 164, 195, 224, 225, 227, 270].

Одно из наиболее грозных осложнений СБ - острая спаечная кишечная непроходимость, при традиционном лечении которой летальность составляет 5-19%, а при возникновении ее ранней формы достигает 50% [2, 69, 76, 80, 84, 99. 123, 124, 127, 156, 163, 164, 188, 192].

Одной из главных причин болевых форм спаечной болезни являются сращения большого сальника.Спайки брюшины нижних отделов живота с брыжейкой тонкой кишки, а также вовлечение в СП различных отделов толстой кишки также приводят к возникновению болевого синдрома в сочетании с нарушением по ней пассажа. С увеличением степени распространенности СП повышается выраженность БС, причем с преобладанием его сенсорного, а не аффективного компонентов[22, 40,42, 44, 48, 54, 69, 70, 100, 105, 124, 127, 156, 163, 164].

Вопросы неинвазивной верификации ВПС, выявление возможностей адгезиолизиса, выполнения лапароскопических или других вариантов хирургических вмешательств при бессимптомных сращениях, а тем более - при болевых формах СБ брюшной полости в настоящее время достаточно актуальны. Этим проблемам по данным литературы уделяется недостаточное внимание [22, 40, 44, 54, 69, 70, 100, 104, 105, 163, 164].

Именно поэтому для понимания особенностей терапевтических подходов важны уточнение патогенетических механизмов, приводящих к образованию спаек, оценка критериев прогнозирования развития СП, возможности их профилактики и лечения, что позволит усовершенствовать тактику ведения данного контингента пациенток[69].

В настоящее время подавляющее большинство исследователей приходят к выводам о неэффективности традиционных подходов к лечению больных со СБ брюшной полости и профилактике повторного образования межорганных сращений. Частые рецидивы СБ - одна из главных причин, вынуждающих искать новые пути решения этой проблемы[69, 76, 104].



1.2 Клинические проявления заболевания и методы диагностики спаечных процессов брюшной полости

Симптомы, характерные для СП брюшной полости и малого таза, настолько многообразны по клиническим проявлениям, что четко обозначить их специфичность нередко не представляется возможным. Степень распространения спаек в брюшной полости и малом тазу определяет выраженность и характер симптоматики при СБ. Диапазон проявлений СБ очень широк: от бессимптомного течения до выраженной клинической картины[7, 22, 23, 44, 49, 63, 67, 69, 72, 76, 80, 81, 84, 92, 104, 123, 128, 130. 142, 156, 163, 164, 169, 194].

В своих исследованиях А.Н. Дубяга (1974) выделил в клиническом течении СБ 3 стадии:

I -- острая, при которой появляются симптомы острой спаечной кишечной непроходимости (ОСКН). У пациенток с данной формой заболевания постепенно нарастает болевой синдром (БС), беспокоит рвота, тошнота, повышается температура, увеличивается частота сердечных сокращений. Любая пальпация живота вызывает резкую болезненность. Развивается непроходимость кишечника. Состояние больной прогрессивно ухудшается: давление резко падает, снижается диурез, возникает слабость, сонливость; нарушается водно-солевой и белковый обмены в организме. Состояние больных с острой формой СБ оценивается в хирургии как крайне тяжелое;

II -- интермитирующая, характеризующуюся менее яркой клинической картиной. При этой форме СБ боли возникают у пациенток периодически, могут беспокоить различные расстройства кишечника (запоры, поносы);

III -- ремиссию, когда клинические симптомы в какой-то период отсутствуют. При хронической форме СБ могут время от времени появляться ноющие боли внизу живота, запоры [22, 44, 49, 63, 69, 70, 76, 84, 92, 104, 123, 130. 142, 156, 163, 164].

В гинекологической практике наиболее часто встречается именно хроническая форма СБ. Довольно часто СБ является проявлением эндометриоза и скрытых инфекций, о которых ни пациентка, ни гинеколог не догадываются. СП в малом тазу и брюшной полости вызывает непроходимость маточных труб и развитие трубно-перитонеальной формы бесплодия. Пациентки часто обращаются к гинекологу по поводу первичного или вторичного бесплодия при бессимптомном течении хронической формы СБ[31, 46, 48, 50, 66, 75, 98, 129, 132, 139, 145, 161, 172, 183, 187, 214, 231, 238, 243, 250, 258].

В настоящее время наиболее часто используется достаточно рациональная классификация клинического течения СБ, предложенная Н.Г. Гатауллиным (1978). В соответствии с этой классификацией выделяют несколько форм заболевания:

- бессимптомное течение (латентная форма заболевания);

- спаечная болезнь с преобладанием болевого синдрома;

- спаечная болезнь с преобладанием желудочно-кишечных симптомов;

- спаечная непроходимость кишечника;

- синдром большого сальника.

По данным литературы попытки систематизации клинических симптомов СБ делались различными исследователями: К.С. Симоняном (1966), Н.И. Блиновым (1968), Р.А . Женчевским (1971), П.Н. Напалковым (1977), В.В. Плечевым и соавт. (1999) и другими исследователями [22. 48, 69, 127, 163, 164, 179, 226, 227, 242, 244].

Описано множество объективных симптомов, основанных на висцеро-сенсорных рефлексах при растяжении спаек (позиционные пробы): симптом Карно (усиление или появление боли в эпигастральной области при разгибании туловища); симптом Леотга (больпри взятии кожи в «складку» в области рубца и при подтягивании ее в одну из сторон, сопровождающееся перемещением кожи передней брюшной стенки); симптом Кноха (возникновение боли в рубце при подкладывании валика под поясницу); симптом Блинова (появление боли в рубце при сгибании туловища вперед); симптом Андросова (при глубокой пальпации гипогастрия появляющаяся боль в эпигастрии); симптом Бондаренко (боль в гипогастрии при глубокой пальпации эпигастрия); симптом Хунафина (появление или усиление болей при искусственным надувании живота, причем в правой подвздошной области - при плоскостных сращениях слепой кишки с рубцом Волковича-Дьяконова). При наличии плоскостных и пленчатых сращений печени с передней брюшной стенкой выявляются тянущие боли в правом подреберье при положении больного на левом боку и физической нагрузке. Основной смысл всех перечисленных позиционных проб сводится к тому, что при механических тракциях и движениях передней брюшной стенки увеличивается натяжение спайки между местами ее прикрепления к различным участкам брюшины, что и приводит к усилению или появлению болевой реакции[22. 48, 69, 127, 163, 164, 179, 226, 227, 242, 244].Выявление указанных симптомов, наличие послеоперационного рубца на брюшной стенке, анамнестические данные о перенесенных операциях позволяют заподозрить СБ брюшной полости.

Несмотря на многообразие клинической симптоматики СБ, большинство авторов обращают внимание на то, что основным проявлением данного заболевания все-таки является БС различной выраженности и продолжительности, усиливающийся при физической нагрузке, погрешностях в диете, при спайках в брюшной полости - часто протекающий по типу спастических болей, особенно в процессе активного пищеварения[22. 48, 69, 127, 163, 164].

Болевые формы СБ имеют широкий спектр клинической симптоматики, что является главной причиной трудностей верификации диагноза и, соответственно, определении лечебной тактики. В некоторых ситуациях за болевую форму спаечной болезни с дисфункцией внутренних органов принимаются схожие клинической картиной хронические заболевания: спастический колит, дисбактериоз кишечника, гастродуоденит, остеохондроз грудного и поясничного отделов позвоночника, вялотекущее воспаление придатков матки. В то же время, симптоматика перечисленных заболеваний нередко является причиной поздней диагностики СБ. Неверная диагностика нередко приводит к назначению необоснованных лечебных мероприятий[22, 40, 48, 69, 127, 163, 164, 179, 226, 227, 242, 244].

Ведущими факторами появления, длительности и интенсивности БС при СБ у ранее оперированных пациентов являются состояние нервной системы (тип нервной деятельности, порог болевой чувствительности, патологические изменения вегетативной нервной системы и т.д.), степень выраженности СП, локализация, вид и плотность спаек[40, 48, 50, 69, 127, 163, 164].

Исследованиями многих авторов на основании анализа результатов, полученных при лапароскопических операциях у пациенток с болевыми формами СБ было установлено, что болевая форма СБ без дисфункции внутренних органов развивается при образовании тракционных плоскостных и пленчатых сращений большого сальника и печени с париетальной брюшиной. При возникновении БС при СБ, сопровождающимся дисфункцией внутренних органов основная роль в возникновении этих вариантов БС являются подвижные плоскостные и пленчатые висцеро-париетальные сращения тонкой и толстой кишки, не вызывающие явлений ОСКН, но деформирующие просвет кишечной трубки, создавая условия, необходимые для развития в ней вторичных изменений (дискинезии, хронического колита, дисбактериоза)[22. 48, 63, 64, 69, 127, 163, 164].

Для малоинвазивных вмешательств болевые формы СБ наиболее технически доступны. Это связано со специфичностью СП, способствующего возникновению болей; при этом спайки в брюшной полости обладают значительной подвижностью, определяется рыхлость пленчатых и плоскостных кишечных, сальниковых и паренхиматозных сращений[63, 64, 69, 127, 163, 164].

Возникновение тянущих тупых, спастических или острых болей в животе, возникающих при малейшей физической нагрузке, при резком изменении положения тела, а также - при форсированном дыхании; появление болей в животе при разгибании тела (положительный симптом Кноха); боли, появляющиеся при пассаже кишечного содержимого, дефекации, чувство вздутия живота, сопровождающееся метеоризмом и запорами при отсутствии первично выявленных заболеваний кишечника, по мнению многих авторов являются показаниями к оперативному лечению[7. 16, 18, 19, 23, 37, 44. 49, 63, 67, 68, 69, 70, 80, 81, 84, 92, 100, 104, 128, 130, 156].Следующим по частоте встречаемости большинство исследователей считают дисфункцию кишечника с нарушениями моторно-эвакуаторной, секреторной и всасывательной функций, вздутием живота, запорами или неустойчивым стулом.

Множественность и разнообразие клинической симптоматики определяет необходимость инструментальной диагностики данного заболевания.

Один из наиболее часто применяемых методов - ультразвуковая диагностика (УЗД). Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости широко распространенно и открывает новые возможности в диагностике СБ, особенно при развитии СБ в малом тазу и ОСКН. Использование ультразвука в диагностике СБ имеет ряд преимуществ перед другими методами диагностики: неинвазивность, отсутствие побочных эффектов, возможность мониторингового контроля динамики процесса, практически скрининговая доступность, относительная дешевизна исследования и его высокая информативность. По данным разных авторов достоверность топической УЗД СП колеблется от 60 до 95%[33, 35, 37, 62,81, 104, 105, 138, 143, 144, 146, 151, 154, 158, 178, 261, 267].

В своих исследованиях И.В. Михин (2003) для диагностики и характера СП брюшной полости и малого таза предлагает проведение УЗД двумя способами: традиционным методом с использованием мультичастотных датчиков с частотой 3,5 МГц и специального УЗИ брюшной полости датчиками с частотой 7,5 МГц в условиях форсированного дыхания. Проведенный автором сравнительный анализ между этими двумя вариантами УЗИ показал некоторые различия. Так, чувствительность традиционного УЗИ при диагностике уровня кишечной непроходимости составляет при низкой форме ранней ОСКН - 75,0%; при высокой форме ранней ОСКН - 87,8%; при сочетании высокой и низкой форм поздней ОСКН - 100%. Однако при ранней стадии низкой формы острой спаечной странгуляционной кишечной непроходимости традиционное УЗИ практически не эффективно. В то же время при диагностике ВПС полых органов, их характера и степени СП чувствительность специального УЗИ брюшной полости очень высока и составляет 95,5%. Автор считает, что высокая чувствительность специального УЗИ при диагностике ВПС полых органов и степени СП позволяет считать данный вид обследования (в том числе - и ранее оперированных пациентов) скрининговым[37, 40, 41, 46, 104, 105].

При специальном УЗИ брюшной полости оцениваются качественные и количественные характеристики висцеро-париетальных сращений, проводится верификация «акустических окон», оценивается смещаемость листков брюшины по отношению друг к другу. Смещаемость листков брюшины по отношению друг к другу от 3 до 10 мм (I степень подвижности) является признаком наличия пленчатых спаек, а в диапазоне менее 3 мм (II степень подвижности) - признаком наличия плоскостных спаек[37, 40, 41, 46, 104, 105].

В настоящее время УЗИ брюшной полости и полости малого таза выполняется конвексными и линейными трансабдоминальными датчиками, а у женщин - и влагалищными мультичастотными датчиками; диапазон частот - от 3,5 до 7,5 МГц. Исследуется эхоструктура брюшины, мобильность ее париетального и висцерального листков, симптом «возврата» и дискинезия тонкой кишки в области ее фиксации спайками. Традиционное исследование осуществляется конвексными и линейными датчиками с частотой 3,5 МГц, позволяя оценить даже при тяжелом осложнении СБ - ОСКН - эффективность консервативного лечения, определить стадию заболевания, при необходимости - оптимизировать тактику хирургического лечения. Для дифференциальной диагностики при ОСКН разрешающая способность традиционного УЗИ достаточно высока[33, 35, 37, 62,81, 104, 105, 138, 143, 144, 146, 151, 154, 158, 178, 261, 267].

Многие авторы предлагают для выявления степени СП и создания акустического окна перед проведением традиционного УЗИ брюшной полости проводить тест с наполнением желудка и двенадцатиперстной кишки жидкостью, располагать ультразвуковой (УЗ) датчик в исследуемых областях брюшной полости под различными углами к поверхности тела больного, проводить обследование при различных положениях тела больного; а также оказывать дозированную компрессию датчиком по поверхности тела больного. Однако подобное проведение традиционного УЗИ чрезмерно длительно, может сопровождаться некоторыми осложнениями, связанными с изменением положения тела больного из-за неучтенной тяжести состояния пациентки и возможной сопутствующей патологии. При наполнении желудка и двенадцатиперстной кишки жидкостью больные могут ощущать болезненность и дискомфорт[163, 164]. В то же время подвижность тонкой кишки при фазе «вдох-выдох» может оказаться незначительной, что не позволит в должной мере определить наличие СП в различных отделах брюшной полости. Кроме того, во время фазы «вдох-выдох» кишечник может не смещаться из-за вздутия, недостаточности экскурсии диафрагмы или тяжести состояния пациента, что тоже затрудняет возможность достаточно точно оценить имеющиеся патологические процессы.

В.И. Тихонов, Д.А. Шкатов, А.Г. Мартусевич, М.Ю. Грищенко, Н.Г. Завьялова, Н.Л. Климентенко (2012) для верификации СП в брюшной полости и малом тазу при отсутствии признаков ОСКН, предложили за два часа перед проведением традиционного УЗИ пациентам перорально вводить раствор препарата Фортранс из расчета половины дозы, заявленной производителем. Затем проводят УЗИ брюшной полости стандартным методом. При этом выявляют раздутые петли кишечника с активной перистальтикой, заполненные лекарственным раствором, оценивают их мобильность и при ее отсутствии диагностируют спаечную болезнь[163, 164].Препарат Фортранс обладает слабительным действием, широко применяется в медицинской практике, в то же время является препаратом с осмотическими свойствами. Сам препарат - это сочетание высокомолекулярного полимера с изотоническим раствором электролитов. В ходящий в состав данного препарата макрогол 4000 способствует ускоренной эвакуации кишечного содержимого, а содержащиеся в препарате электролиты, препятствуют нарушению водно-электролитного баланса организма.

Степень распространенности СП в малом тазу и брюшной полости проводится на основании множества апробированных ультразвуковых критериев: относительные критерии - описывающие выявленные изменения такими категориями, как «нечеткий контур», «фиксация», «расстояние» и др.; абсолютные - выявляющие наличие жидкостных образований в малом тазу, не связанных с яичником. Специфичность данных методов описания полученных результатов при УЗД составляет даже при СП Ш-IV стадии 84-97,7%[33, 35, 37, 62,81, 104, 105, 138, 143, 144, 146, 151, 154, 158, 178, 261, 267].

Специальное УЗИ брюшной полости позволяет точно оценивать степень СП и выраженность ВПС. Специальное УЗИ брюшной полости часто бывает направленно на определение качественных и количественных характеристик ВПС, верификацию «акустических окон», что перед оперативным лечением позволяет определить места оперативного доступа, в итоге способствует сведению к минимуму возможности ятрогенных повреждений внутренних органов при лапароскопических операциях [22, 24, 33, 35, 37, 62,81, 104, 105, 138, 143, 144, 146, 151, 154, 157, 158, 178, 261, 267].

В алгоритме диагностики одного из серьезных осложнений СБ - спаечной кишечной непроходимости существуют рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические критерии, позволяющие определять показания и сроки оперативного лечения. Разрабатываются и новые методы, имеющие большую диагностическую значимость[22. 48, 63, 64, 69, 104. 105, 127, 163, 164].

У женщин нередко при СБ развиваются выраженные СП в малом тазу, ухудшающие менструальную и репродуктивную функции, способствующие развитию обширных спаечных конгломератов, непроходимости маточных труб на фоне СБ. Нередко СП сопровождаются воспалительными процессами гениталий, в том числе - ХСО специфической и неспецифической этиологии [13, 25, 48, 50, 75, 82, 91, 98, 136, 167, 174, 181, 200, 201, 209, 214, 231, 232, 236, 239].

Методом выбора при исследовании состояния маточных труб при бесплодии, сочетающимся со СБ, является гистеросальпингография (ГСГ), эхогистеросальпингоскопия (Эхо-ГСС), позволяющие оценить проходимость маточных труб, их качественные характеристики, в том числе - подвижность, расположение, отсутствие фиксирования, наличие перитубарных спаек; позволяющие уточнить состояние слизистой оболочки маточной трубы. «Золотым стандартом» диагностики этих параметров по данным литературы остается лапароскопия[69, 77, 82, 129, 132, 161, 220].

В настоящее время по данным литературы наиболее простым, безопасным и достоверным методом неинвазивной диагностики поражений сосудов при воспалительных процессах является ультразвуковая доплерография (УДГ). Внутриорганный кровоток отражает физиологические и патофизиологические изменения в сосудистой сети органов, что при наличии СП имеет большое диагностическое значение[25, 63, 64, 73, 94, 144, 146, 168, 212, 261, 263, 267]. В настоящее время допплерометрию проводят при ультразвуковом исследовании; полученные спектрограммы обрабатываются современными аппаратами автоматически и определяют числовые значения индексов и скоростей кровотока исследуемых сосудов.

В основе допплерометрии лежит физический эффект Допплера - изменение частоты ультразвуковых волн при перемещении среды, от которой они отражаются, или источника ультразвука, а также могут изменяться при одновременном перемещении среды и источника. При оценке кровотока в сосудах исследуемых областей эти изменения напрямую зависит от скорости кровотока [25, 63, 64, 73, 94, 144, 146, 168, 212, 261, 263, 267]. В современных ультразвуковых допплеровских системах используется один датчик и для излучения, и для улавливания отраженной волновой энергии, причем скорость, воспринимаемая по принципу Допплера, не тождественна абсолютной скорости кровотока.

В ряде исследований установлено, что при воспалительных процессах гениталий (эндометрит, ХСО) в случае положительного эффекта лечения снижается индекс сосудистого сопротивления, улучшается микроциркуляция, более равномерно распределяется эхо-сигнал при цветовом допплерометрическом картировании[25, 63, 64, 94, 144, 168, 267]. Для оценки кровотока сосудов используют расчет по кривым с максимальными значениями систолической и диастолической скоростей. Чаще всего расчитывают индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ) и систоло-диастолическое отношение (СДО). Любые отклонения данных показателей могут указывать на патологический процесс в исследуемых зонах[25, 63, 64, 73, 94, 144, 146, 168, 212, 261, 263, 267].

1.3 Методы лечения спаечной болезни

В настоящее время по данным литературы многие авторы уделяют значительное внимание диагностике, малоинвазивным способам адгезиолизиса и профилактике межорганных сращений при СБ, в том числе и при тяжелом осложнении СБ: острой спаечной кишечной непроходимости (ОСКН). Клиницистам достаточно часто приходится решать вопросы адгезиолизиса и неинвазивной верификации также при ВПС, протекающих бессимптомно или с БС[22, 40,104, 105, 127, 129, 130].