Клинико-популяционная оценка эффективности оказания медицинской помощи онкогинекологическим больным

При местно-распространенных процессах изменились подходы и к хирургическому лечению. Стали расширяться показания к хирургическому лечению при распространении опухоли на соседние органы - прямую кишку и мочевой пузырь, с применением комбинированных операций резекций смежных опухолей, что в ряде случаев позволяет добиться радикального объема операции.

Проведенное сопоставление эффективности лечения больных РШМ в клинике института и других специализированных онкологических учреждениях города, с учетом возраста больных и стадии заболевания, установило улучшение результатов лечения больных в клинике НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, что связано с использованием современных методов комплексной терапии, четким соблюдением выработанных стандартов лечения.

Рак тела матки

В исследование вошли данные о результатах лечения 397 больных раком тела матки (РТМ), леченных в стационаре Института за период с 2001 по 2005 гг. и 2553 больных, пролеченных в других стационарах Санкт-Петербурга, с учетом стадии заболевания и возраста больных. В Институте было пролечено за этот период 15,6% больных раком эндометрия из числа всех городских больных получивших лечение.

Изучение полученных данных позволило сделать заключение, что 5-летняя наблюдаемая и скорректированная выживаемость больных раком эндометрия, леченных в Институте оказалась существенно выше, чем в целом по городу и программе Eurocare-4 соответственно 82,3±1,9; 77,4±0,8 и 69,4±0,4. Это же относится к скорректированной выживаемости: 83,2±1,9; 77,9±0,8; 72,6±0,4.

Существенную роль на показатель выживаемости оказывает стадия заболевания (табл. 33).

Таблица 33 - Наблюдаемая (НВ) и скорректированная (СВ) выживаемость больных раком тела матки с учетом стадии заболевания, пролеченных в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова (2001-2005)

Период в годах	I (274)	II (54)	III (50)	IV (19)	Без указания стадии (0)	Всего (397)
	НВ	СВ	НВ	СВ	НВ	СВ	НВ	СВ	НВ	СВ	НВ	СВ
1	97,8	98,1	94,1	94,5	87,5	87,8	52,9	53,2	-	-	94,2	94,5
3	93,0	93,6	86,4	87,0	64,6	65,2	35,3	35,9	-	-	85,4	86,0
5	30,1	91,0	84,3	85,2	61,4	62,3	23,5	24,4	-	-	82,3	83,2

Отличительной чертой РЭ является его выраженная гормонозависимость, в основе которой лежит длительная экспозиция эндометрия к эстрогенам в условиях прогестероновой недостаточности. Биологические, клинические и эпидемиологические исследования показали, что эстрогены в условиях дефицита прогестерона стимулируют пролиферацию клеток эндометрия и, таким образом, могут приводить к гиперплазии эндометрия и раку [1,149,161]. Согласно концепции В.М. Дильмана [29] и Я.В. Бохмана [15] рост заболеваемости РЭ связан с нарастанием в популяции так называемых «болезней цивилизации», которые связаны с нарушениями в репродуктивном и энергетическом гомеостатах, возникающими задолго до выявления рака. Работами Я.В. Бохмана, Л.М. Берштейна было показано, что в противоположность раку шейки матки, риск рака эндометрия ассоциируется не с экзогенными (вирусы, курение, половая гигиена), а с эндогенными факторами (ожирение, сахарный диабет, отсутствие родов, бесплодие, длительный репродуктивный период, поздняя менопауза, миома матки и др.) [11,12-15].

Обязательным условием появления опухолевого фенотипа является серия соматических мутаций, которым подвергается клетка в процессе своего деления, однако полная последовательность генов, вовлеченных в прогрессию рака не известна. Мутация PTEN-гена и микросателлитная нестабильность (MSI) - наиболее частая генетическая мутация при РЭ [18,134]. Изменение нормального гормонального баланса под влиянием экзогенных (питание, гормональные препараты) и эндогенных (эндокринно-метаболические нарушения) факторов риска способно стать механизмом, запускающим гормональный канцерогенез [11].

Наиболее вероятно, именно эти факторы: длительная экспозиция эстрогенов, накопление соматических мутаций, необходимые для развития рака эндометрия, определяют старший возрастной пик заболеваемости раком тела матки по сравнению с таковым, при раке шейки матки.

Анализ результатов гистологического исследования операционного материала показал, что наиболее часто встречающимся гистотипом опухоли у больных РЭ, является эндометриоидная аденокарцинома (89%), значительно реже встречается аденоакантома (5%), еще реже - аденосквамозная, серозно-папиллярная и светлоклеточная карцинома (около 2% на каждый тип).

Сопоставление частоты различных гистотипов РЭ с возрастом больных показало, что у больных до 30 лет встречаются в основном эндометриоидная аденокарцинома и аденоакантома эндометрия. Светлоклеточные (мезонефроидные) карциномы эндометрия крайне редко встречаются у женщин в возрасте моложе 50 лет.

Другой отличительной чертой РЭ является появление симптомов на ранних стадиях заболевания в виде маточных кровотечений, что объясняет раннее обращение пациенток врачу, и диагностику ранних стадий (I-II) более чем у 70% больных, благодаря чему прогноз при РЭ относительно благоприятный. Тем не менее, если при I стадии 5-летняя выживаемость больных РЭ составляет боле 90%, то общая 5-летняя выживаемость независимо от стадии не превышает 70% [173].

Для лечения больных раком тела матки применяются различные методы: хирургический, комбинированный, сочетанная лучевая терапия, гормоно- и химиотерапия. Первые три относятся к радикальным, остальные - к адъювантным (в составе комбинированного) и паллиативным методам лечения. Наиболее распространенным радикальным методом является хирургический и комбинированный. Это объясняется малой эффективностью лучевой терапии при глубоком прорастании опухоли в миометрий и умеренной чувствительностью аденокарциномы к лучевому воздействию. Поэтому при отсутствии прямых противопоказаний к операции при РЭ желательно проведение хирургического или комбинированного лечения.

С целью определения критериев отбора пациентов для органосохраняющего лечения в НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова была разработана концепция минимального рака эндометрия: 1) внутриэндометриальный инвазивный рак: инвазия ограничена стромой, включая наблюдения мультицентрического роста; 2) микроинвазивный рак: диаметр опухоли до 2 см при инвазии в миометрий до 0,5 см, за исключением наблюдений мультицентрического роста и нахождении раковых эмболов в кровеносных и лимфатических сосудах стромы [15,16].

Органосохраняющее лечение РЭ заключается в применении самостоятельной гормонотерапии без операции. Ретроспективный анализ позволил сделать вывод о том, что применение органосохраняющего лечения РЭ возможно только у больных с высокой степенью дифференцировки опухоли, при отсутствии или при минимальной инвазии миометрия. Наличие на административной территории полноценного ракового регистра, работающего по международным стандартам и располагающего возможностью детального прослеживания судеб всех больных, взятых на учет, позволяет любому стационару не только проследить состояние здоровья пациента, но и осуществить на выборочном материале расчет всех видов показателей выживаемости с учетом любых схем лечения, любого состояния больного (наличие рецидива, без рецидивное состояние) и других параметров.

Установлено, улучшение результатов лечения больных раком тела матки в клинике института (табл. 34) и других специализированных онкологических учреждениях города, с учетом возраста больных и стадии заболевания, что связано с использованием современных методов комплексной терапии, четким соблюдением выработанных стандартов лечения.

Таблица 34 - Наблюдаемая (НВ) и скорректированная (СВ) выживаемость больных раком тела матки с учетом возраста (%)

Период	Возраст
	15-29 (2)	30-39 (11)	40-49 (53)	50-59 (151)	60-69 (130)	70-79 (46)	80+ (4)
	НВ	СВ	НВ	СВ	НВ	СВ	НВ	СВ	НВ	СВ	НВ	СВ	НВ	СВ
1	100,0	100,0	100,0	100,0	98,1	98,7	96,0	96,9	93,1	95,0	84,8	89,0	100,0	100,0
2	100,0	100,0	100,0	100,0	94,3	96,1	90,7	93,6	80,8	86,4	69,6	81,2	50,0	75,3
3	50,0	50,2	100,0	100,0	94,3	97,5	88,0	93,2	76,9	86,9	65,2	86,9	50,0	100,0

Рак яичника

В исследование вошли 275 больных, леченных в стационаре Института в период с 2001 по 2005 гг. с учетом стадии заболевания и возраста больных. Для сравнения эффективности лечения в стационаре Института были анализированы данные о 1711 больных, пролеченных в других стационарах Санкт-Петербурга. В Институте было пролечено за названный период 16,1% от всех больных ЗНЯ, получивших лечение в городе.

Изучение полученных данных позволило сделать заключение, что 5-летняя наблюдаемая и скорректированная выживаемость больных раком яичника, леченных в Институте оказалась существенно выше, чем в целом по городу и программе Eurocare-4 соответственно 47,8±3,0; 35,3±1,5 и 37,1±0,9. Это же относится к скорректированной выживаемости 48,0±3,0; 37,2±1,5 и 38,3±0,9. Существенную роль на показатель выживаемости оказывает стадия заболевания (табл. 35).

Таблица 35 - Наблюдаемая (НВ) и скорректированная (СВ) выживаемость больных ЗНЯ с учетом стадии заболевания, пролеченных в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова (2001-2005)

Период						Стадия
	I (62)	II (36)	III (123)	IV (54)	Без стадии (0)	Всего (275)
	HB	СB	HB	СB	HB	СB	HB	СB	HB	СB	HB	СB
1	98,4	99,6	91,7	93,5	87,8	89,2	64,8	66,2	-	-	85,4	86,8
3	90,3	94,0	80,6	85,1	51,8	54,5	27,8	29,2	-	-	59,5	62,5
5	87,1	93,8	72,2	79,2	38,3	41,9	18,5	20,0	-	-	47,8	52,0

5-летняя наблюдаемая и скорректированная выживаемость больных раком яичника в младших возрастных группах оказалась более высокой (табл. 36).



Таблица 36 - Наблюдаемая (НВ) и скорректированная (СВ) выживаемость больных раком яичника с учетом возраста (%)

Период	Возраст
	15-29 (12)	30-39 (19)	40-49 (67)	50-59 (79)	60-69 (53)	70-79 (31)	80+(5)
	НВ	СВ	НВ	СВ	НВ	СВ	НВ	СВ	НВ	СВ	НВ	СВ	НВ	СВ
1	100,0	100,0	100,0	100,0	88,1	88,5	84,8	85,6	84,9	86,7	77,4	81,3	40,0	46,3
2	100,0	100,0	84,2	84,9	67,2	68,4	57,0	58,8	47,2	50,4	45,2	53,7	20,0	29,7
3	91,7	92,2	82,2	85,6	52,2	53,9	41,8	44,2	39,6	44,7	32,3	44,6	20,0	42,7

ЗНЯ объединяют в себе опухоли с разнообразной гистологической структурой и гистогенетическим происхождением. Наиболее частые эпителиальные опухоли - рак яичников (РЯ), составляющие 85-90% злокачественных опухолей яичников, происходят из покровного (целомического) эпителия; неэпителиальные, составляющие остальные 10-15%, происходят из различных соматических структур яичника. Поскольку рак яичников (РЯ) среди всех ЗНЯ занимает около 90%, термин РЯ часто применяют в широком понимании как любое ЗНЯ [93].

Максимально высокий удельный вес ЗНЯ наблюдается у женщин в возрасте 45-49 лет, что соответствует пременопаузальному периоду. Обнаруживается возрастная закономерность частоты заболеваемости отдельными гистологическими типами ЗНЯ. Так, герминогенные опухоли чаще диагностируются в пубертатном и репродуктивном возрастном периоде (15-25 лет), эндометриоидные - в репродуктивном и пременопаузальном (35-50 лет), светлоклеточные - в пременопаузе (45-50 лет), серозные могут возникнуть в любом возрасте, но чаще - в пре- и постменопаузе (45-70 лет), муцинозные - чаще в постменопаузе, у женщин старше 60 лет, гранулезоклеточные имеют два возрастных пика - пубертатно-репродуктивный (15-30 лет) и перименопаузальный (45-60 лет), соответствующие двум гистологическим типам (ювенильный и взрослый) [12,69,152].

Проведенные сопоставления возраста больных раком яичников с распространенностью процесса обнаружило, что возраст больных начальными формами ЗНЯ почти на 10 лет меньше, чем средний возраст больных распространенными формами (49,1±1,1 и 58,5±2,5 лет, соответственно). При этом средний возраст больных с начальными формами муцинозных и эндометриоидных гистотипов опухоли оказался ниже, чем у больных начальными формами мезонефроидных и серозных опухолей (44,3; 46,7; 54,7 и 51,2 года, соответственно).

Наиболее частым методом лечения ЗНЯ является комбинированное лечение и не только потому, что большинство больных поступают на лечение в распространенных стадиях заболевания. Клиническое течение ЗНЯ имеет свои особенности, связанные с тем, что даже при ранних формах заболевания, начиная с IC стадии ЗНЯ, оптимальное хирургическое лечение является относительно радикальным, поскольку уже при этой стадии в асците имеются опухолевые клетки, не позволяющие хирургическому лечению обеспечить полный контроль над опухолью. Поэтому одним из основных методов лечения ЗНЯ является комбинация операции и химиотерапии, ЗНЯ относится к опухолям с высокой чувствительностью к противоопухолевым цитостатикам.

При выборе метода лечения важную роль играют определение и оценка прогностических критериев, наиболее важными из которых являются стадия и морфологическая характеристика опухоли (гистологический тип, дифференцировка, экстракапсулярный рост), разрыв опухоли до лечения, возраст пациентки. При оценке безрецидивной выживаемости у больных начальными формами ЗНЯ было показано, что степень дифференцировки опухоли и гистологический тип опухоли являются наиболее важными прогностическими факторами [11,17-19,68-70,140]. В настоящее время признано, что при I A,B стадиях ЗНЯ, при высокодифференцированных не светлоклеточных опухолях достаточным является выполнение оптимального хирургического лечения, без применения адъювантной химиотерапии, поскольку 5-летняя безрецидивная выживаемость у таких больных не отличалась в группах больных, получивших и не получивших адъювантную терапию и достигает 94-95% [154,155]. С целью унификации методов лечения РЯ Европейская ассоциация онкологов (ESMO) периодически издает рекомендации диагностики и лечения ЗНЯ. В 2010 г. были изданы рекомендации, в которых было указано, что при I A,B стадиях РЯ, при высокодифференцированных не светлоклеточных опухолях достаточным является выполнение оптимального хирургического лечения без применения адъювантной химиотерапии [65]. Поскольку около 80% больных ЗНЯ к моменту операции имеют распространенный опухолевый процесс, то операция часто носит циторедуктивный характер. Оптимальной циторедукцией считается полное удаление опухолевых узлов в малом тазу и брюшной полости, субоптимальной циторедукцией - оставление остаточной опухоли, не превышающих в наибольшем диаметре 2-х см, неоптимальной циторедукцией - оставление остаточной опухоли более 2-х см в наибольшем измерении [108]. Если на первом этапе лечения не была выполнена оптимальная циторедукция, то больным с положительным эффектом от химиотерапии после 3-х курсов неоадъювантной химиотерапии выполняют повторную операцию - так называемую промежуточную циторедукцию с последующим проведением после операции еще 3-х - 5-ти курсов химиотерапии. При распространенных формах заболевания лечение начинают с неоадъювантной химиотерапии с целью воздействия на метастазы и уменьшения размеров опухоли [40,41]. Системная химиотерапия является неотъемлемой составной частью лечебного процесса для подавляющего большинства больных, страдающих раком яичников. Установлено, улучшение результатов лечения больных раком яичника в клинике института и других специализированных онкологических учреждениях города, с учетом возраста больных и стадии заболевания, что связано с использованием современных методов комплексной терапии, четким соблюдением выработанных стандартов лечения.

Глава 5. Выживаемость онкогинекологических больных

5.1 Обзор литературы

Методологии расчета показателей выживаемости онкологических больных посвящено значительное число работ [2,10,23,27,30,43,51-59,61,66,76,78,80,82,85,99,107,123,125,129,131,132,135,144,165,166,172].

Расчет выживаемости онкологических больных должен стать главным критерием оценки эффективности противораковых мероприятий в нашей стране. Материалы Популяционного ракового регистра остаются единственными в стране, на основе которых осуществляется расчет наблюдаемой и относительной выживаемости по международным стандартам. Однако издание Приказа о создании территориального ракового регистра не решает проблемы надежности полученных данных о заболеваемости, накоплении контингентов больных и получаемых показателях выживаемости.

Работа популяционного ракового регистра и надежность полученных критериев связана, прежде всего, с уровнем подготовки кадров и строгим выполнением всех функций по прослеживанию судеб заболевших. Эта работа должна проводиться не только сотрудниками регистра, но и территориальными онкологами.

Критерием качества работы может быть сравнение показателей выживаемости с данными раковых регистров ведущих Европейских стран.

На рисунках 12-14 показано ранговое распределение показателей относительной 5-летней выживаемости больных РШМ, РТМ и ЗНЯ по данным Eurocare-4 [M. Sant at al., 2009] в сравнении с данными ПРР Санкт-Петербурга на этот период [130,170,177].

Сравнение полученных нами данных по административным территориям России невозможно, так как кроме Санкт-Петербурга ни на одной территории страны расчеты показателей относительной выживаемости по международным стандартам не ведутся.

Рис. 12 - Ранговое распределение 5-летней относительной выживаемости больных РШМ в Европейских странах и Санкт-Петербурге



Рис. 13 - Ранговое распределение 5-летней относительной выживаемости больных РТМ в Европейских странах и Санкт-Петербурге



Рис. 14 - Ранговое распределение 5-летней относительной выживаемости больных ЗНЯ в Европейских странах и Санкт-Петербурге

5.2 Методология расчета показателей выживаемости

Существует 3 основных показателя расчета выживаемости онкологических больных: наблюдаемая, скорректированная и относительная [51-56,58,59,61,62].

Наблюдаемая выживаемость - отношение числа больных, переживших контрольный срок, к числу больных, взятых под наблюдение; выражается в %. Показатель наблюдаемой выживаемости не учитывает причину смерти, поэтому при оценке эффективности онкологической помощи населению он оказывается заниженным.

1.1 Число больных на начало каждого года наблюдения

Ni = Ni-1 - (Mi-1 + Li-1),

где Ni-1 - число больных на начало предыдущего года;

Mi-1 - число умерших в течение предыдущего года (от всех заболеваний);

Li-1 - число выбывших в течение предыдущего года.

1.2 Расчетное число больных, подвергавшихся риску умереть в течение каждого года наблюдения

N i = Ni - Li /2

1.3 Показатель смертности для каждого года наблюдения

qi =

1.4 Показатель выживаемости для каждого года наблюдения

pi = 1 - qi .

1.5 Кумулятивный показатель выживаемости

P1 = p1

Pi = pi ? Pi-1, где i >1

1.6 Стандартная ошибка

SE (Pi) = Pi ? SQRT (У (Mi / (Ni ? (Ni - Mi)))

1.7 95% интервал

Pi ± 1.96 ? SE (Pi)

Скорректированная выживаемость - показатель выживаемости, учитывающий случаи смерти онкологических больных только по основному заболеванию, при этом умершие от интеркуррентных заболеваний приравниваются к выбывшим из-под наблюдения.

2.1 Число больных на начало каждого года наблюдения

Ni = Ni-1 - (Mi-1 + Li-1),

где Ni-1 - число больных на начало предыдущего года;

Mi-1 - число умерших в течение предыдущего года (от всех заболеваний);

Li-1 - число выбывших в течение предыдущего года.

2.2 Расчетное число больных, подвергавшихся риску умереть от злокачественных новообразований в течение каждого года наблюдения

Ni1 = Ni - (Li + Mi - Mi1) / 2,

где Mi1 - число умерших от онкологических заболеваний.

2.3 Показатель смертности для каждого года наблюдения

qi1 = Mi1 / Ni1.

2.4 Показатель выживаемости для каждого года наблюдения

pi1 = 1 - qi1.

2.5 Кумулятивный показатель выживаемости

P11 = p11

Pi1 = pi ? Pi-11, где i > 1.

2.6 Стандартная ошибка

SE (Pi1) = P1 ? SQRT ( У (Mi1 / (Ni1 ? (Ni1 - Mi1 ))).

2.7 95% интервал

Pi1 ± 1,96 ? SE (Pi1).

Относительная выживаемость - это отношение рассчитанного показателя наблюдаемой выживаемости к гипотетическому показателю ожидаемой выживаемости. Ожидаемая выживаемость определяется по таблице дожития, которая составляется по данным Госкомстата о возрастно-половом составе населения и возрастно-половой структуре смертности на определенной территории в год установления диагноза.

3.1. Суммарный коэффициент ожидаемой выживаемости к i-ому году после постановки диагноза, учитывающий вероятность дожития к i-ому году лиц, не имеющих злокачественной опухоли, может быть определен по формуле:

= ,

где - вероятность дожития до i лет человека, не больного раком, того же пола и возраста, что и раковый больной (Ederer F. Et al., 1961).

- число наблюдений в группе.

3.2. Относительная выживаемость



Pi отн = Pi / ,

где

Pi отн - показатель относительной выживаемости;

Pi - показатель наблюдаемой выживаемости;

- показатель ожидаемой выживаемости.

3.3. Кумулятивный показатель относительной выживаемости

P1отн = p1отн

Piотн = piотн ? P(i-1)отн, где i > 1.

3.4. Стандартная ошибка при расчете ожидаемого показателя выживаемости (по таблицам дожития):

SE (P) = P, где

di - число умерших за i-ый период,

ri - ожидаемое число смертей с учетом риска смертности популяции.

Эта формула известна как формула Гринвуда (Armitage and Berry, 1987).

3.5. Стандартная ошибка относительной выживаемости будет равна отношению стандартной ошибки наблюдаемой выживаемости к стандартной ошибке ожидаемой выживаемости.

Важно обратить внимание на то, что показатель относительной 5-летней выживаемости по РШМ и РТМ один из самых низких в Европе, что связано с существенным ослаблением работ по раннему выявлению опухолей, свертыванию последних 20 лет скрининговых программ, закрытию в стране огромного числа смотровых кабинетов. Последние 2 года началось их возрождение с введением ряда дополнительных функций. Вместе с тем, совершенно очевидны успехи в лечении ЗНЯ. Среди 24 стран (включая Санкт-Петербург), 5-летняя относительная выживаемость в городе выше среднеевропейской (37,6 и 35,6% соответственно).

Важно отметить, что наблюдаемая и скорректированная выживаемость рассчитываются на клиническом материале (госпитальные регистры, причем основой является критерии скорректированной выживаемости). Наблюдаемая и относительная выживаемость исчисляются на популяционном уровне.

В настоящее время в Европе ведущей программой оценки эффективности лечения больных злокачественными новообразованиями на территориальном уровне является программа Eurocare. Последние опубликованные материалы относятся к Eurocare-4 [107,135,165,170]. Eurocare-4 объединяет 82 раковых регистра 23-х европейских стран. Расчеты наблюдаемой и относительной выживаемости проведены по основным локализациям опухолей с учетом однолетней, трехлетней и пятилетней выживаемости по странам и в среднем по Европе.

Показатели наблюдаемой и относительной выживаемости программы Eurocare отвечают условиям популяционных исследований, но не позволяют выявить причины различий выживаемости в европейских странах.

Величина показателя выживаемости зависит от целого комплекса обстоятельств и, прежде всего от удельного веса ранних стадий заболевания и точной диагностики (Мерабишвили В.М., 2010; Сафронникова Н.Р., 2007). Проведение массовых профилактических обследований населения оказывает существенное влияние на рост показателя выживаемости.

Лечение больных, проведенное в специализированных стационарах, существенно улучшает показатель выживаемости [Мерабишвили В.М., 2006, 2011; Berrino F. Et. al., 2007, Cutler S. J. At al., 1958].

Основополагающие исследования в области разработки показателей выживаемости актуариальным методом проведены S.J. Cutler и F. Ederer (1958). Первые кооперативные издания по оценке выживаемости изданы в США под названием конечные результаты “End results” [End Results in Cancer Report, 1973].

Комплекс критериев выживаемости рекомендуется исчислять по стандартам для популяционных регистров [Hakulinen T., 1985]. В 1991 году опубликована монография по проведению анализа выживаемости на популяционном уровне [Parkin D.M., Hakulinen T., 1991]. Опыт финского регистра был использован нами для разработки методологии ведения БД и проведения расчета комплекса показателей выживаемости в раковом регистре Санкт-Петербурга.

Популяционный раковый регистр обеспечивает сбор, накопление, контроль и анализ данных полицевого учета на всех заболевших и умерших в городе от злокачественных новообразований.

В.М. Мерабишвили и Т.Л. Цветковой (2000) предложена модификация способа расчета критериев выживаемости для Популяционных раковых регистров России. Разработанная система и опыт работы Популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга способствовали изданию приказа №420 МЗ РФ от 23 декабря 1996г. «О создании Государственного ракового регистра» и стал основой методологии и программной части формируемых в России территориальных регистров. Для развития в стране системы территориальных раковых регистров в МНИОИ им. П.А. Герцена образован центр информационных технологий и эпидемиологических исследований в области онкологии [36].

5.3 Общие закономерности выживаемости онкогинекологических больных

База данных Популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга позволяет оценить десятилетнюю наблюдаемую и относительную выживаемость для больных, взятых на учет в 1994-2001 гг., для заболевших в 1994-2006 гг. - пятилетнюю выживаемость. Динамику однолетней выживаемости можно проследить за 16 лет вплоть за 2010 года.

На рис. 15, 16 и в таблицах 37-39 представлена динамика показателей наблюдаемой и относительной выживаемости больных РШМ, РТМ и ЗНЯ за 16 лет с 1994 по 2010 гг. (пятилетней до 2006 года).

Рис. 15 - Динамика 5-летней наблюдаемой выживаемости онкогинекологических больных. Санкт-Петербург БД ППР

Рис. 16 - Динамика 5-летней относительной выживаемости онкогинекологических больных. Санкт-Петербург БД ПРР

Таблица 36 - Показатели наблюдаемой (НВ) и относительной (ОВ) выживаемости онкологических больных (%). 1994-2010. Шейка матки (С53). Санкт-Петербург

Всего (наблюдаемая выживаемость)
Дата установления диагноза	1994	1995	1996	1997	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010
Абсолютное число больных	368	335	351	365	366	369	385	377	375	386	409	381	392	399	429	398	419
Период наблюдения	1	69,6	64,0	68,1	68,7	71,3	69,4	69,8	69,1	75,4	72,4	68,2	70,3	71,2	72,6	69,5	69,3	74,0
	2	56,1	53,4	54,6	55,4	57,6	57,5	57,6	57,1	62,0	61,4	54,0	58,7	60,2	58,6	55,5	56,3
	3	50,0	48,2	51,4	48,0	49,6	52,3	53,7	53,9	57,2	56,0	49,4	54,5	55,4	53,5	50,1
	4	48,1	46,4	47,3	44,7	46,1	50,1	51,6	51,3	54,7	54,4	46,2	51,6	52,3	52,5
	5	45,3	46,1	45,0	43,9	43,9	48,8	49,2	49,4	51,5	51,8	44,5	49,8	51,3
	6	43,9	42,7	42,9	43,0	42,2	47,4	47,7	47,8	50,7	51,0	43,3	47,7			P=<0,05
	7	42,8	41,8	40,9	41,9	40,8	46,3	45,9	46,5	49,6	50,7	41,6				m=1,2 - 2,6
	8	41,2	40,9	39,7	41,7	40,0	45,5	45,1	45,1	48,3	50,2
	9	40,1	40,0	38,0	41,1	40,0	44,7	44,3	44,6	48,0
	10	39,8	39,7	37,7	40,5	39,5	43,9	44,3	44,1
Всего (относительная выживаемость)
Дата установления диагноза	1994	1995	1996	1997	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010
Период наблюдения	1	71,8	65,7	69,8	70,2	73,2	70,7	71,6	70,9	77,4	73,9	69,9	71,7	72,6	73,9	70,9	70,6	75,1
	2	59,4	55,8	57,3	57,7	60,1	59,6	60,4	59,7	64,9	63,6	56,4	60,8	62,2	60,5	57,4	58,0
	3	54,2	51,3	55,1	50,7	53,0	55,3	57,7	57,5	61,0	58,7	52,5	57,4	58,0	56,1	52,7
	4	53,3	50,3	51,6	48,2	50,4	54,2	56,9	55,7	59,7	58,0	50,0	55,2	55,6	55,9
	5	51,5	50,9	50,3	48,3	49,3	53,9	55,8	54,9	57,4	56,1	49,2	54,3	55,3
	6	50,8	48,4	49,3	48,6	48,8	53,7	55,6	54,3	57,8	56,1	48,9	53,0			P=<0,05
	7	51,0	48,6	48,3	48,6	48,6	53,8	55,0	54,0	57,9	56,8	48,0				m=1,4 - 2,7
	8	50,7	48,8	48,4	49,6	49,0	54,2	55,8	53,7	57,8	57,3
	9	51,0	49,2	47,6	50,3	50,5	54,6	56,6	54,5	59,1
	10	52,6	50,4	48,8	51,1	51,5	55,2	58,6	55,3

Таблица 37 - Показатели наблюдаемой (НВ) и относительной (ОВ) выживаемости онкологических больных (%). 1994-2010. Тело матки (С54). Санкт-Петербург

Всего (наблюдаемая выживаемость)
Дата установления диагноза	1994	1995	1996	1997	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010
Абсолютное число больных	551	533	634	641	667	625	612	626	655	627	656	686	679	717	736	747	709
Период наблюдения	1	75,5	78,8	80,2	82,3	79,3	77,5	82,7	81,0	81,2	85,4	81,1	84,1	83,4	83,7	79,9	80,5	83,9
	2	66,2	70,6	70,1	73,9	71,4	70,0	74,3	74,5	73,8	77,7	74,5	78,6	76,3	75,6	73,4	75,5
	3	61,6	67,0	64,6	68,3	66,7	65,0	70,7	70,1	69,5	73,9	71,4	75,1	73,9	73,3	70,2
	4	57,8	63,4	61,9	64,2	63,6	62,6	67,2	67,7	66,8	70,3	69,6	73,5	72,0	71,1
	5	56,2	61,8	60,1	61,5	62,5	60,5	65,4	66,2	65,9	69,4	68,3	71,4	71,4
	6	54,9	60,1	59,1	60,4	61,2	59,8	63,3	64,1	64,5	67,9	67,4	69,5
	7	54,1	58,6	57,9	59,6	59,7	58,7	62,2	62,0	63,6	67,1	66,5				P=<0,05
	8	53,4	57,5	57,1	59,2	58,6	58,1	61,8	61,1	62,5	65,7					m=1,2 - 0,9
	9	52,5	56,7	56,4	58,2	57,1	57,4	60,5	59,6	61,7
	10	52,3	55,9	56,0	57,5	56,5	56,5	59,2	59,3
Всего (относительная выживаемость)
Дата установления диагноза	1994	1995	1996	1997	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010
Период наблюдения	1	78,0	81,2	82,4	84,7	81,6	79,4	85,3	83,4	83,5	88,1	83,4	86,4	85,4	85,8	82,2	82,6	85,8
	2	70,3	74,5	73,9	78,0	74,9	73,7	78,8	78,8	78,0	82,2	78,6	82,6	79,9	79,2	77,2	79,3
	3	67,1	72,3	69,7	73,4	72,0	70,3	77,1	76,1	75,2	80,2	77,4	80,8	79,2	78,6	75,6
	4	64,7	70,1	67,9	71,0	70,8	69,7	75,6	75,4	74,0	78,4	77,4	81,1	79,1	78,0
	5	64,6	69,7	67,9	70,2	71,9	69,5	75,9	75,9	74,8	79,5	78,2	80,9	80,5
	6	64,6	69,9	68,8	71,2	72,8	70,9	75,8	75,7	75,2	80,2	79,7	81,2
	7	66,0	70,4	69,7	72,7	73,6	71,9	77,0	75,5	76,4	82,0	81,3				P=<0,05
	8	67,7	71,7	71,2	74,7	75,0	73,6	79,3	76,8	77,5	83,3					m=1,1 - 1,0
	9	69,3	73,7	73,1	76,3	76,0	75,5	80,7	77,7	79,2
	10	72,2	75,8	75,3	78,3	78,4	77,4	82,3	80,3



Таблица 38 - Показатели наблюдаемой (НВ) и относительной (ОВ) выживаемости онкологических больных (%). 1994-2010. Яичник (С56). Санкт-Петербург

Всего (наблюдаемая выживаемость)
Дата установления диагноза	1994	1995	1996	1997	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010
Абсолютное число больных	449	447	480	455	450	500	542	535	568	513	539	549	526	572	594	562	582
Период наблюдения	1	56,8	54,3	61,6	58,9	64,8	59,7	60,0	59,4	59,2	62,1	63,5	61,2	62,5	63,3	65,7	63,9	62,2
	2	44,6	40,0	45,1	46,8	51,3	46,5	47,4	48,1	47,6	50,7	53,6	49,7	51,3	53,8	54,5	55,2
	3	39,9	35,2	36,6	40,7	45,2	39,3	41,4	42,1	40,7	44,5	44,0	43,5	44,7	48,0	49,7
	4	38,3	31,1	33,5	36,3	42,1	35,7	39,0	39,5	35,9	40,0	41,7	40,6	41,4	45,2
	5	36,3	29,3	29,7	34,3	39,0	33,2	35,5	36,4	32,7	37,8	39,7	37,2	39,0
	6	35,0	28,4	28,6	32,1	37,4	32,2	34,2	34,6	31,5	36,2	37,5	35,3
	7	34,5	28,0	27,5	31,4	36,1	30,4	32,5	33,3	30,7	34,7	36,2				P=<0,05
	8	34,3	27,3	27,3	30,1	34,5	29,1	31,8	32,5	30,4	33,5					m=1,2 - 2,4
	9	33,4	27,1	26,5	28,4	34,1	28,9	29,7	31,4	29,5
	10	32,7	26,4	26,1	27,9	33,2	28,3	29,2	30,1
Всего (относительная выживаемость)
Дата установления диагноза	1994	1995	1996	1997	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010
Период наблюдения	1	58,6	56,0	63,1	60,3	66,7	61,2	61,9	61,3	61,1	63,9	65,2	63,0	64,3	65,0	67,2	65,5	63,7
	2	47,0	42,0	47,0	48,8	53,6	48,8	49,8	50,6	50,3	53,3	56,2	52,2	53,6	56,3	56,7	57,5
	3	42,9	37,7	38,9	42,8	48,6	42,3	44,5	45,2	43,9	47,7	46,9	46,5	47,4	51,2	52,5
	4	42,3	34,0	36,1	39,0	46,6	39,3	42,9	43,3	39,5	43,8	45,4	44,1	44,8	49,3
	5	41,1	32,5	32,8	37,7	44,5	37,6	39,9	40,9	36,9	42,4	44,1	41,1	42,9
	6	40,5	32,3	32,5	36,1	44,1	37,5	39,4	39,6	36,4	41,7	42,6	39,8
	7	41,3	32,7	32,0	36,3	43,9	36,4	38,4	39,0	36,5	41,0	42,2				P=<0,05
	8	42,6	32,8	32,7	35,7	43,4	35,9	38,5	39,1	37,0	40,8					m=1,3 - 2,5
	9	43,2	33,6	32,5	34,5	44,4	36,6	37,0	38,8	37,1
	10	44,3	33,9	32,9	35,0	44,9	36,9	37,4	38,3

Более детально расчет динамики выживаемости онкогинекологических больных за 16 лет по трем основным локализациям с учетом возраста и стадии заболевания представлен нами в монографии «Онкологическая служба Санкт-Петербурга» [57], (включенных в диссертацию не 3, а 30 развернутых таблиц).

Рассмотрим динамику показателей 1-летней. 5-летней и 10-летней относительной выживаемости по каждой из трех онкогинекологических локализаций (табл. 39).

Таблица 39 - Динамика относительной выживаемости онкогинекологических больных Санкт-Петербурга. БД ПРР

Локализация	МКБ-10	Период наблюдаемости	Показатель прироста (убыли), в %	Р
Шейка матки	С53	1-летняя 1994-2010 с 71,8 до 75,1	4,6	<0,05
		5-летняя 1994-2006 с 51,5 до 55,3	7,4	<0,01
		10-летняя 1994-2001 с 52,6 до 54,6	5,7	<0,05
Тело матки	С54	1-летняя 1994-2010 с 78,0 до 85,8	10,0	<0,001
		5-летняя 1994-2006 с 64,6 до 80,5	24,6	<0,001
		10-летняя 1994-2001 с 72,2 до 80,3	11,2	<0,001
Яичник	С56	1-летняя 1994-2010 с 58,6 до 63,7	8,7	<0,01
		5-летняя 1994-2006 с 41,1 до 42,9	4,4	>0,05
		10-летняя 1994-2001 с 44,3 до 38,3	-13,5	<0,01

Практически по всем динамическим рядам произошел прирост относительных показателей выживаемости онкогинекологических больных в Санкт-Петербурге, кроме 10-летней относительной выживаемости по ЗНЯ.

Расчеты прогнозируемой относительной выживаемости онкогинекологических больных, проведенные на основе программы Eurocare-4 на период 2000-2002 года, свидетельствуют, что достигнутые к этому периоду в Санкт-Петербурге величины 1-летней, 5-летней, 10-летней выживаемости отстают от среднеевропейского прогнозируемого расчета на 5-10%. Так, относительная однолетняя выживаемость больных РШМ достигла к 2010 году в Санкт-Петербурге 75,1%, среднеевропейский прогнозируемый показатель равен 84,3%, пятилетняя выживаемость соответственно равна - 55,3% и 65,2%, десятилетняя - 54,6% и 59,0%. Близкие к этим соотношениям показатели выживаемости по РТМ и ЗНЯ [51-53,165].

5.4 Динамика выживаемости онкогинекологических больных по стадиям заболевания

В таблице 40 представлена динамика показателей 5-летней наблюдаемой и относительной выживаемости больных РШМ с учетом стадии заболевания за 3 периода 1994-1997, 1998-2001 и 2002-2005 годы.

Таблица 40 - Динамика 5-летней наблюдаемой и относительной выживаемости больных РШМ с учетом стадии заболевания, Санкт-Петербург. БД ПРР

Период наблюдения	Стадии	Всего
	I	II	III	IV	Без указания стадии
	НВ	ОВ	НВ	ОВ	НВ	ОВ	НВ	ОВ	НВ	ОВ	НВ	ОВ
1994-1997	86,7	93,4	51,7	59,3	31,6	35,4	5,2	6,3	19,7	24,3	45,7	51,5
1998-2001	88,7	94,8	62,9	70,9	35,0	39,6	8,0	10,3	16,4	19,9	47,8	53,6
2002-2005	89,1	94,9	63,0	71,1	39,6	44,1	12,8	15,4	33,9	38,2	51,9	57,3
% прироста	2,8	1,6	21,9	19,9	25,3	24,6	146,2	144,5	72,1	57,2	13,6	11,3



В каждом из периодов было взято в разработку соответственно 1416, 1493 и 1518 пациентов с диагнозом РШМ. Полученные данные свидетельствуют о том, что по всем стадиям 5-летняя наблюдаемая и относительная выживаемость больных РШМ возросла, минимально в I стадии - на 2,8% (НВ) и 1,6% (ОВ), максимально (более чем в 2 раза) в IV стадии заболевания, в связи с существенным ростом использования современных методов комплексного лечения. Немаловажным обстоятельством явилось и то, что в первом периоде наблюдения удельный вес больных, пролеченных в хирургических стационарах общей лечебной сети, составлял 14,8%, тогда как в третьем только 6,4%.

В таблице 41 представлена динамика показателей 5-летней наблюдаемой и относительной выживаемости больных РТМ с учетом стадии заболевания за те же 3 периода.

Таблица 41 - Динамика 5-летней наблюдаемой и относительной выживаемости больных РТМ с учетом стадии заболевания, Санкт-Петербург. БД ПРР

Период наблюдения	Стадии	Всего
	I	II	III	IV	Без указания стадии
	НВ	ОВ	НВ	ОВ	НВ	ОВ	НВ	ОВ	НВ	ОВ	НВ	ОВ
1994-1997	82,7	92,5	59,2	69,6	32,5	37,6	9,2	11,0	37,0	44,4	60,9	69,6
1998-2001	85,6	96,7	71,2	82,7	40,7	47,3	9,8	12,7	17,5	21,8	63,7	73,4
2002-2005	86,8	97,2	77,1	90,1	41,2	49,3	12,6	16,1	41,1	51,3	68,2	79,5
% прироста	5,0	5,1	30,2	29,5	26,8	31,1	37,0	46,4	11,1	15,5	12,0	14,2

Для расчета динамики 5-летней выживаемости женщин Санкт-Петербурга заболевших РТМ было отобрано по каждому из трех периодов соответственно 2347, 2531 и 2558 пациентов. Расчеты показали, что минимальный прирост 5-летней выживаемости так же характерен для пациентов с I стадией заболевания, а максимальный с IV. Здесь так же проявился эффект более активного использования комбинированных и комплексных методов исследования. Мы также наблюдаем снижение удельного веса больных, пролеченных в хирургических стационарах общего профиля с 14,7 до 12,1%.

Рассмотрим динамику показателей 5-летней выживаемости с учетом стадии заболевания для пациентов с диагнозом ЗНЯ (табл. 42).

Таблица 42 - Динамика 5-летней наблюдаемой и относительной выживаемости больных ЗНЯ с учетом стадии заболевания, Санкт-Петербург. БД ПРР

Период наблюдения	Стадии	Всего
	I	II	III	IV	Без указания стадии
	НВ	ОВ	НВ	ОВ	НВ	ОВ	НВ	ОВ	НВ	ОВ	НВ	ОВ
1994-1997	80,0	87,0	55,8	63,3	29,0	32,4	10,0	11,6	15,8	18,3	33,4	37,5
1998-2001	82,1	90,4	66,1	74,5	28,1	31,9	6,4	7,6	12,4	14,3	35,9	40,6
2002-2005	90,6	98,1	63,7	69,8	28,9	33,7	10,0	11,7	15,9	18,3	35,6	40,4
% прироста (убыли)	13,3	12,8	14,2	10,3	-0,3	4,0	0,0	0,9	0,6	0,0	6,6	7,7

Прирост показателя 5-летней выживаемости больных ЗНЯ наименьший среди всей онкогинекологической патологии (6,6%). При рассмотрении динамики этого процесса по стадиям заболевания, можно отметить некоторый рост показателя среди больных РЯ с локализованным процессом. В остальных группах больных выживаемость практически не изменилась -25,9% больные ЗНЯ пролечены в стационарах общей лечебной сети - это наивысший показатель среди всех онкогинекологических больных.

Нами были представлены расчеты выживаемости онкогинекологических больных по стадиям опухолевого процесса, определенного лечащими врачами. В серии предлагаемых рисунков 5-летней наблюдаемой выживаемости (рис. 6-9) представлен порядок гибели онкогинекологических больных и % вероятности ошибки диагностики. На рис. 6 показан характер распределения 5-летней выживаемости больных В и Вл. Совершенно очевидно, что I стадия заболевания была ошибочно представлена минимум 20% больным, II стадия минимум 10% пролеченных (397 наблюдений).

Стадии	Абс. число	Выживаемость
		наблюдаемая P±m	относительная P±m
I	58	69,0±7,8	94,1±7,4
II	134	64,1±4,3	84,9±4,5
III	128	36,9±4,5	51,5±4,6
IV	56	13,3±7,8	17,0±7,4
Без ст.	21	27,3±9,7	41,0±10,3
ВСЕГО	397	46,5±2,3	64,3±3,2

Рис. 17 - Наблюдаемая и относительная пятилетняя выживаемость больных раком вульвы и влагалища в Санкт-Петербурге с учетом стадии заболевания (2002-2005 гг.)

Значительно точнее врачами определена I стадия для больных РШМ, тогда как процент II стадии завышен не менее чем на 15% (1518 наблюдений).



Стадии	Абс. число	Выживаемость
		наблюдаемая P±m	относительная P±m
I	340	87,4±2,6	92,3±2,7
II	362	62,9±2,4	70,9±2,5
III	510	39,4±1,2	43,9±1,3
IV	180	12,8±2,2	15,4±2,3
Без ст.	126	33,8±4,4	37,7±4,5
ВСЕГО	1518	51,8±1,1	57,2±1,2

Рис. 18 - Наблюдаемая и относительная пятилетняя выживаемость больных раком шейки матки в Санкт-Петербурге с учетом стадии заболевания (2002-2005 гг.)

Значительно точнее выставлялась стадия заболевания для больных РТМ (2558 наблюдений).

Стадии	Абс. число	Выживаемость
		наблюдаемая P±m	относительная P±m
I	980	86,3±0,9	96,6±1,0
II	800	76,8±0,8	89,2±0,9
III	363	40,1±2,4	48,0±2,5
IV	185	12,4±2,2	15,8±2,3
Без ст.	230	40,2±2,2	50,8±2,3
ВСЕГО	2558	67,5±0,7	78,0±0,8



Рис. 19 - Наблюдаемая и относительная пятилетняя выживаемость больных раком тела матки в Санкт-Петербурге с учетом стадии заболевания (2002-2005 гг.)

Не менее чем на 20-25% ошибочно проставлена II стадия больных ЗНЯ (2042 наблюдения).

Стадии	Абс. число	Выживаемость
		наблюдаемая P±m	относительная P±m
I	148	90,4±3,5	97,5±3,6
II	262	60,3±2,4	68,6±2,5
III	760	28,7±0,9	33,2±1,0
IV	584	8,7±1,2	10,4±1,3
Без ст.	288	15,8±2,6	17,8±2,7
ВСЕГО	2042	35,3±0,9	40,1±1,0

Рис. 20 - Наблюдаемая и относительная пятилетняя выживаемость больных раком яичника в Санкт-Петербурге с учетом стадии заболевания (2002-2005 гг.)



5.5 Динамика 5-летней наблюдаемой и относительной выживаемости онкогинекологических больных разных возрастных групп

Пятилетняя выживаемость больных РВ и РВл. составила в 2002-2005 годах - 43,0% и за три периода наблюдения сохранила свою величину. Больные до 40-летнего возраста встречаются только в единичных случаях. Осуществить оценку динамики выживаемости по возрастным группам сложно из-за сильного влияния фактора случайности (малое число наблюдений). Необходимо дальнейшее накопление материала. В таблице 8 представлена динамика этих процессов. На рис. 10 представлена специфика 5-летней наблюдаемой выживаемости больных РВ и РВл. по возрастным группам на период 2002-2005гг.

Таблица 43 - Динамика наблюдаемой и относительной 5-летней выживаемости больных раком вульвы и влагалища по возрастным группам, Санкт-Петербург. БД ПРР

Период наблюдения	Возраст
	15-29	30-39	40-49	50-59	60-69	70-79	80+
	НВ	ОВ	НВ	ОВ	НВ	ОВ	НВ	ОВ	НВ	ОВ	НВ	ОВ	НВ	ОВ
1994-1997	75,0	75,5	44,4	45,0	68,8	70,3	71,0	74,5	49,9	55,9	39,5	54,1	26,8	64,7
1998-2001	-	-	57,1	58,0	63,2	65,2	50,0	52,5	48,0	54,1	36,2	50,3	26,0	62,9
2002-2005	-	-	-	-	66,7	68,5	78,9	83,5	43,6	49,3	45,6	64,6	30,4	77,5
% прироста (убыли)	-	-	-	-	-3,1	-2,6	11,1	12,1	-12,6	-11,8	15,5	19,4	13,4	19,8



Рис. 21 - Повозрастные показатели наблюдаемой 5-летней выживаемости онкогинекологических больных, Санкт-Петербург. БД ПРР, 2002-2005 гг.

Пятилетняя наблюдаемая выживаемость больных РШМ составляет 51,9% (2002-2005гг.), распределение выживаемости по возрастным группам классическое: максимальные показатели в младших возрастных группах, минимальные в старших (рис. 21). Динамика повозрастных показателей 5-летней наблюдаемой выживаемости представлена в таблице 44. Максимальный прирост выживаемости определен для пациентов старше 80 лет (+42,3%), с минимальной величиной самого показателя выживаемости.



Таблица 44 - Динамика наблюдаемой и относительной 5-летней выживаемости больных раком шейки матки по возрастным группам, Санкт-Петербург. БД ПРР

Период наблюдения	Возраст
	15-29	30-39	40-49	50-59	60-69	70-79	80+
	НВ	ОВ	НВ	ОВ	НВ	ОВ	НВ	ОВ	НВ	ОВ	НВ	ОВ	НВ	ОВ
1994-1997	57,6	58,0	58,7	59,4	49,2	50,4	50,5	52,8	50,2	56,2	35,8	47,8	14,2	33,4
1998-2001	46,4	46,8	56,0	56,7	53,2	54,6	51,0	53,7	53,4	59,3	35,7	48,8	22,5	52,0
2002-2005	69,0	69,8	62,1	63,3	61,2	62,5	55,3	58,2	49,3	54,7	36,8	51,1	20,2	46,1
% прироста (убыли)	19,8	20,4	5,8	6,6	24,4	24,0	9,5	10,2	-1,8	-2,7	2,8	6,9	42,3	38,0

РТМ - наиболее благоприятная локализация по уровню показателя 5-летней наблюдаемой выживаемости (68,2% - 2002-2005гг.), причем в первой возрастной группе (15-29 лет) достигнут 100% показатель (рис. 10). Однако необходимо учитывать, что в этой группе регистрируются единичные случаи заболеваний. Основная часть больных приходится на возраст 60-69 лет. У больных этой возрастной группы выявлен наибольший прирост показателя выживаемости (табл. 45).

Таблица 45 - Динамика наблюдаемой и относительной 5-летней выживаемости больных раком тела матки по возрастным группам, Санкт-Петербург. БД ПРР

Период наблюдения	Возраст
	15-29	30-39	40-49	50-59	60-69	70-79	80+
	НВ	ОВ	НВ	ОВ	НВ	ОВ	НВ	ОВ	НВ	ОВ	НВ	ОВ	НВ	ОВ
1994-1997	75,0	75,5	89,7	90,8	83,0	85,1	75,7	79,4	61,9	69,0	43,6	57,5	18,0	40,8
1998-2001	100,0	100,0	74,4	75,4	86,5	89,2	79,3	83,5	65,7	73,4	47,1	63,3	21,0	49,1
2002-2005	100,0	100,0	88,8	89,1	86,5	89,3	81,2	85,9	69,3	77,6	54,4	74,2	25,3	60,5
% прироста (убыли)	33,3	32,5	-1,0	-1,9	4,2	4,9	7,3	8,2	12,0	12,5	24,8	29,1	40,6	48,3

ЗНЯ относится к локализациям с наименьшим уровнем выживаемости - 35,6% (рис. 10). Выявлено существенное (на 19,3%) снижение показателя 5-летней наблюдаемой выживаемости за 3 сравниваемых периода для пациентов в возрасте 15-29 лет (табл. 11). Максимальный рост выживаемости определен для женщин в возрасте 30-39 лет (+36,9%) и женщин в возрасте 60-69 лет (+27,8%). Меньше 20% показатель выживаемости у женщин в возрасте 80 лет и старше (табл. 46).

Таблица 46 - Динамика наблюдаемой и относительной 5-летней выживаемости больных раком яичника по возрастным группам, Санкт-Петербург. БД ПРР

Период наблюдения	Возраст
	15-29	30-39	40-49	50-59	60-69	70-79	80+
	НВ	ОВ	НВ	ОВ	НВ	ОВ	НВ	ОВ	НВ	ОВ	НВ	ОВ	НВ	ОВ
1994-1997	75,8	76,2	65,8	66,2	46,6	47,7	33,3	34,9	25,2	28,1	22,9	30,4	16,3	39,2
1998-2001	76,3	76,8	73,2	74,2	49,4	50,9	42,9	45,1	30,9	34,5	18,5	25,2	14,8	37,0
2002-2005	61,2	62,8	90,1	91,3	49,5	51,2	38,4	39,2	32,2	36,1	20,1	27,6	19,0	41,9
% прироста (убыли)	-19,3	-17,6	36,9	37,9	6,2	7,3	15,3	12,3	27,8	28,5	-12,3	-9,2	16,6	6,9

5.6 Динамика медианы наблюдаемой выживаемости онкогинекологических больных

Медиана (Med) - весьма чувствительный показатель при оценке эффективности новых методов лечения, особенно для больных с запущенной стадией заболевания. Этот показатель широко используют фармацевтические фирмы в рекламе новых лекарственных средств.

Медиана выживаемости онкологических больных - показатель, определяющий период времени, за который погибает половина больных исследуемой группы [58,59].

На практике, особенно при проведении выборочных клинических исследований по протоколам, широко используется такой обобщенный критерий, как медиана (Med). В рекламных наборах по эффективности тех или иных лекарственных средств мы часто можем встретить не только значение медианы, но, главное, что новое средство способствует ее увеличению, допустим на 4 месяца, при всех прочих равных условиях. Далее Можно рассчитать показатель достоверности статистического различия сравниваемых величин и принять решение о целесообразности использования нового препарата или новой схемы лечения.

Важно отметить, что если при изучении выживаемости число умерших составило меньше 50% из взятых под наблюдение, медиану определить невозможно. Это, прежде всего, касается больных злокачественными новообразованиями с минимальными уровнями летальности, как правило, с локализованным процессом стадии заболевания.

Медиана наблюдаемой выживаемости. В ряде случаев может оказаться полезным использовать для сравнительной характеристики скорости изменения показателя наблюдаемой выживаемости величину, обозначаемую медианой наблюдаемой выживаемости и определяемую как период времени, за который погибает половина больных исследуемой группы [58,59].

Медиана наблюдаемой выживаемости вычисляется соответственно кумулятивным показателям наблюдаемой выживаемости по формуле:

Med = T i + T ,

где Med - медиана выживаемости (в годах, в месяцах);

i и i+1 - интервалы наблюдения, между которыми заключается 50% кумулятивный показатель наблюдаемой выживаемости;

Т - величина интервала в единицах времени (в годах, в месяцах и т.д.);

и - кумулятивные показатели наблюдаемой выживаемости, соответствующие i и i+1 интервалам наблюдения [58].

Величина интервала времени при расчетах медианы может исчисляться в годах или месяцах, в зависимости от локализации опухоли, стадии заболевания или возрастной группы пациентов.

Существенное влияние на величину медианы оказывает порядок отбора материала для исследования, проводимого на популяционном уровне. Важное условие - включены или не включены посмертно учтенные случаи злокачественных новообразований.

Полученные нами впервые в России на популяционном уровне расчеты показателей медианы выживаемости онкогинекологических больных по данным Популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга могут послужить хорошим ориентиром (и даже справочным материалом) для популяционных раковых регистров страны, для включения этого показателя в комплекс оценки эффективности противораковой борьбы на административных территориях.

Медиана выживаемости онкогинекологических больных Санкт-Петербурга представлена в динамике за 4 периода наблюдения (1995-1997 гг.; 1998-2000 гг.; 2001-2003 гг.; 2004-2006 гг.) с учетом и без учета посмертно зарегистрированных больных (табл. 47).

матка шейка рак выживаемость

Таблица 47 - Медиана кумулятивной наблюдаемой выживаемости в сравнении за 4 периода по БД ПРР СПб

Локализация	Код МКБ-10	Годы установления диагноза	Med (в годах)
			Без учтенных посмертно	С учтенными посмертно
Вульва и влагалище	С51,52	1995-1997	2,2	1,9
		1998-2000	2,3	2,0
		2001-2003	3,3	2,7
		2004-2006	3,4	2,8
Шейка матки	С53	1995-1997	3,8	3,2
		1998-2000	5,4	3,7
		2001-2003	5,6	4,9
		2004-2006	*	5,1
Тело матки	С54	1995-1997	5,3	4,2
		1998-2000	7,6	5,2
		2001-2003	7,9	6,9
		2004-2006	*	*
Яичник	С56	2001-2003	2,0	1,6
		2004-2006	2,6	1,9
		2004-2006	2,7	1,9
		2004-2006	2,8	2,0

* Величина медианы выходит за пределы рассматриваемого временного периода

Рост величины общего показателя медианы по различным онкогинекологическим локализациям существенно отличался. Вместе с тем, наблюдается существенное увеличение показателя с учетом и без учета посмертно выявленных больных.

Популяционные раковые регистры других территорий России до сих пор не используют методику расчета медианы кумулятивной наблюдаемой выживаемости для получения объективной оценки проводимых противораковых мероприятий.

5.7 Сравнительные данные пятилетней наблюдаемой выживаемости онкогинекологических больных, леченных в специализированных онкологических учреждениях и хирургических стационарах общей лечебной сети

Созданная в России более 60 лет назад система специализированной онкологической помощи больным злокачественными новообразованиями, предусматривающая организацию на каждой административной территории областного онкологического диспансера и институт специалистов - районных онкологов - полностью себя оправдала. Вместе с тем, ограниченное количество онкологических и радиологических коек, приводит к тому, что существенная часть онкологических больных лечится в хирургических стационарах общей лечебной сети.

Известно, что часть онкологических больных поступает в любой стационар для получения экстренной хирургической помощи. По материалам Популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга нами изучена проблема организации онкологической помощи больным, подлежащим радикальному лечению (с локализованным опухолевым процессом) (2004-2009). Оказалось, что из более чем 109 000 пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования, подлежали радикальному лечению только 68 000, а получили радикальное лечение менее 50 000 больных, так как существенная их доля имела противопоказания по состоянию здоровья или отказалась от радикального лечения. Особенно много больных, не получивших специального лечения, относятся к старшим возрастным группам (70 лет и старше).

Ниже представлены графические изображения и таблицы, характеризующие уровень 5-летней наблюдаемой выживаемости онкологических больных, леченных в онкологических учреждениях и хирургических стационарах общей лечебной сети с учетом стадии заболевания. В таблицах эти сведения представлены более детально, включая абсолютное число больных в каждой сравниваемой группе. Особое внимание нами уделено общей характеристике ситуации для злокачественных опухолей женских гениталий (С51-56). Комплекс графических изображений и таблиц раскрывает закономерности выживаемости онкологических больных в различных типах стационаров с учетом стадии заболевания и возраста больных. В последующих графиках и таблицах показаны эти процессы для отдельных локализаций опухолей.

Исследование показало, что больные, леченные в общехирургических стационарах, имели 5-летнюю наблюдаемую выживаемость существенно меньшую, чем больные, леченные в специализированных онкологических учреждениях. Особенно значительны эти различия для больных с локализациями опухолей, где требуется проведение комбинированных и комплексных методов лечения. Вместе с тем, нельзя не обратить внимание на то, что по ряду локализаций опухоли в первой стадии, где хирургический метод является основным, выживаемость больных выше в хирургических стационарах общего профиля (но по РВ и РВл это всего 4 случая за 4 года).

В таблице 13 представлено распределение больных, леченных в специализированных онкологических учреждениях и хирургических стационарах общей лечебной сети. Важно обратить внимание на то, что удельный вес онкогинекологических больных, пролеченных вне специализированных онкологических учреждений существенно ниже, чем среди всех женщин или мужчин города, получивших онкологическую помощь (по всем локализациям опухолей).

Таблица 48 - Удельный вес женщин, пролеченных в специализированных онкологических учреждениях Санкт-Петербурга (Nc) и хирургических стационарах общей лечебной сети (No) 2002-2005, БД ПРР

	МКБ-10	Nc	No	Удельный вес Nc (в %)
Вульва и влагалище	С51,52	249	9	96,5
Шейка матки	С53	1068	68	95,0
Тело матки	С54	1906	262	88,9
Яичник	С56	1100	385	74,1
ВСЕГО женщины мужчины	С00-96	15122	11450	56,9
		8461	9159	48,0

Таблица 49 - Показатель наблюдаемой 5-летней выживаемости больных Санкт-Петербурга, лечившихся в специализированных онкологических учреждениях (Nc) и хирургических стационарах общей лечебной сети (No) 2002-2005, БД ПРР

Локализация	МКБ-10	Nc P±m	No P±m
Вульва и влагалище	С51,52	57,7±2,4	44,4±17,7
Шейка матки	С53	61,9±0,9	47,1±2,6
Тело матки	С54	79,1±0,9	65,6±0,8
Яичник	С56	40,0±2,4	32,3±1,2



Женщины, абс. число

		Стадии	Всего
		I	II	III	IV	Не указана
Специализированные онкологические учреждения	Абс. ч.	46	96	80	22	5	249
	%	18,5	38,6	32,1	8,8	2,0	100,0
Стационары общей лечебной сети	Абс. ч.	2	2	1	4	-	9
	%	22,2	22,2	11,1	44,4	-	100,0
Рис. 22 - Показатели 5 летней наблюдаемой выживаемости онкологических больных Санкт-Петербурга, лечившихся в специализированных онкологических учреждениях (Nc) и стационарах общей лечебной сети (No), 2002-2005 гг. Злокачественные новообразования вульвы, влагалища. Женщины. МКБ-10 (С51,52)

Подобные документы

• Рак шейки матки

  Факторы, которые повышают риск заболевания раком шейки матки. Признаки предраковых состояний. Основные методы диагностики, лечение и профилактика рака шейки матки. Связь заболеваемости вирусом папилломы человека и риском развития рака шейки матки.
  
  презентация [377,5 K], добавлен 02.12.2012
  

• Рак шейки матки

  Рак шейки матки как злокачественное новообразование, возникающее в области шейки матки. Характеристика заболеваемости вирусом папиломы. Причины повреждения механизмов апоптоза. Особенности скринингова метода диагностики исследования заболевания.
  
  презентация [385,1 K], добавлен 08.04.2015
  

• Роль среднего медицинского работника в профилактике и ранней диагностике рака шейки матки

  Статистика рака шейки матки в структуре онкологических заболеваний женских половых органов. Возрастные пики и факторы риска заболеваемости. Вакцина против вируса папилломы. Диагностика и профилактика рака. Роль фельдшера и медсестры в оказании помощи.
  
  презентация [2,0 M], добавлен 02.12.2013
  

• Прогестерон и воспалительные реакции шейки матки

  Общие сведения о прогестероне, особенности его синтеза в организме человека. Структурные и функциональные особенности шейки матки. Прогестерон и функции шейки матки, ее преждевременное созревание. Воспалительные реакции шейки матки и преждевременные роды.
  
  реферат [1,7 M], добавлен 23.05.2014
  

• Фоновые и предраковые заболевания шейки матки

  Факторы развития предраковых заболеваний шейки матки. Краткая характеристика фоновых заболеваний шейки матки: псевдоэрозия, эктропион, полип, лейкоплакия, эритроплакия, папиллома. Особенности диагностики и лечения предраковых заболеваний шейки матки.
  
  презентация [340,2 K], добавлен 30.09.2014
  

• Эрозия и эндоцервикоз шейки матки

  Истинная эрозия шейки матки как дефект эпителия шейки матки с обнажением субэпителиальной ткани (стромы). Этиология, патогенез и симптомы данного заболевания. Диагностика и лабораторные исследования эрозии шейки матки, методы и задачи ее лечения.
  
  презентация [1,2 M], добавлен 13.05.2015
  

• Рак шейки матки

  Причины развития рака шейки матки. Возможность лечения заболевания на ранних стадиях, характеристика его клинических симптомов. Сбор анамнеза при диагностике. Особенности осмотра больных. Методы лечения рака шейки матки, основные способы его профилактики.
  
  презентация [542,0 K], добавлен 17.12.2015
  

• Морфометрическая оценка состояния эпителия шейки матки при некоторых воспалительных и опухолевых процессах

  Недостатки цитологической скрининг-тестовой диагностики рака шейки матки. Проведение комплексной патоморфологической оценки эпителия шейки матки при фоновых, предраковых и раковых заболеваниях для выявления информативно значимых дополнительных признаков.
  
  статья [69,4 K], добавлен 18.07.2013
  

• Структурные и функциональные особенности шейки матки

  Принципы строения репродуктивной системы человека. Анатомо-физиологические свойства и гистологическая структура шейки матки. Микрофлора нижних отделов полового тракта женщин и строение эпителия. Терапевтическое действие синтетических аналогов стероидов.
  
  реферат [24,3 K], добавлен 27.03.2011
  

• Доброкачественные заболевания шейки матки

  Анатомическое строение шейки матки. Группы доброкачественных заболеваний шейки матки (согласно классификации ВОЗ). Симптомы и диагностика данной группы патологии. Терапия эрозий и псевдоэрозий, лейкоплакии, полипов. Основные принципы профилактики.
  
  презентация [709,1 K], добавлен 21.03.2016
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам