Клинико-популяционная оценка эффективности оказания медицинской помощи онкогинекологическим больным

Интеграция ДНК ВПЧ в ДНК клетки-хозяина является ключевым событием в злокачественной трансформации эпителиальных клеток. Существует мнение, что характер интеграции ВПЧ 16 типа отличается от характера интеграции ВПЧ других онкогенных типов. Так, для ВПЧ 18, 31, 33, 35, 52 и 58 типов показано, что в случаях дисплазий и РШМ вирусный геном почти всегда интегрирован в геном хозяина, тогда как геном ВПЧ 16 типа может существовать в эписомной форме даже при карциноме [166].Ведущая роль в канцерогенезе принадлежит вирусным генам Е1, E2, E6 и Е7. Вирусный ген E2 функционирует как транскрипционный ген-репрессор, подавляя экспрессию генов E6 и E7. Мутация Е1 и Е2 приводит к гиперэкспрессии Е6 и Е7. Низкие уровни E6 и E7 обнаруживаются при нормальном вирусном жизненном цикле. При интеграции вирусного генома в клеточный происходит повышение экспрессии E6 и E7 и продукция онкобелков. Белки Е6 и Е7 образуют комплексы с негативными регуляторами клеточного роста р53 и Rb, происходит ингибиция апоптоза, активация теломеразы, удлинение жизни клетки, пролифирация и иммортализация клеток [38]. При этом активируется работа циклин-зависимых киназ CDK4/6, которые в физиологических условиях блокируются протеином p16INK4a (p16). При патологическом процессе, в условиях активации Е7 белок p16 не обладает подавляющим действием на активацию клеточного цикла [104].

Согласно последним эпидемиологическим данным большинство (65-70%) людей в течение своей жизни инфицируются СМV (табл. 10). При этом частота развития инфекции варьирует в различных популяциях в зависимости от ряда географических, этнических, возрастных и социально экономических факторов. То же относится и к вирусу простого герпеса 2 типа (НSV-2) [2,52,77]. Данные исследований свидетельствуют, что некоторые вирусы семейства Herpesviridae представляют интерес в качестве возможных инициаторов карциногенеза [42].

Таблица 15 - Распространенность CMV-инфекции (в %) среди женщин [Никонов А.П., Асцатурова О.Р., 2003] [68]

Регион мира	Общая популяция	Беременные
Азия	85-90	80-100
Европа	40-60	50-70
Африка	90-95	90-100
США	60-65	65

Инфицированность вирусом простого герпеса (НSV-2), по данным Б. В. Василь-ева (1996), играет несомненную роль в инициации дисплазии ШМ и препятствует ее спонтанной регрессии, но ее роль в прогрессии дисплазии в инвазивный рак остается до конца не ясной [16].

В Центре превентивной медицины, а так же в городской поликлинике № 71 с 2006 по 2009 гг. было обследовано 279 пациентов на вирусы методом ПЦР. Полученные клинические и лабораторные данные заносились в специально разработанную анкету и обрабатывались статистически с применением современных методов статистического анализа медицинских исследований (табл. 16).

Таблица 16 - Данные вирусологического обследования при онкологической патологии (2006-2009 гг.)

Заболевания	Абс. число обслед. больных	Вирусов не обн.	HPV-16	HPV-18	HPV 16+18	HSV	CMV	EBV
РШМ	61	3 (4,9%)	68,3%	11,6%	14,6%	8	7	2
In situ	44	1 (2,3)%	70,4%	15,9%	15,9%	-	9	1
CIN 1	41	5 (12,4%)	57,5%	30%	-	9	6	1
CIN 2	12	3 (25%)	50%	-	-	5	1	-
CIN 3	10	0	44,4%	-	-	-	-	-
РТМ	42	35 (83,3%)	50%	45,4%	2,8%	-	-	-
ЖГЭ	69	64 (92,8%)	4,3%	2,9%	-	6	-	-
Всего:	279	111 (39,8%)	46,7%	17,2%	4,6%	28	23	4

Полученные данные подтверждают высокую частоту (до 95,1%) обнаружения вирусов у больных РШМ, что определяет вирусозависимость данного заболевания в отличие от РТМ. Частота обнаружения вирусов при РТМ и ЖГЭ составила не более 18 %. Обнаружение вирусов у части больных РТМ и ЖГЭ подтверждает концепцию Я.В. Бохмана о существовании вирусозависимых и грмонозависимых новообразованиях [Бохман Я.В., 1989]. Как показывают недавние исследования некоторые формы РТМ, которые, согласно концепции Я.В. Бохмана, относятся ко II патогенетичсескому варианту, не гормонозависимому, развиваются на фоне на фоне вирусной инфекции и хроноческого воспаления [Wallace A.E. et al., 2010].

Частота выявления ВПЧ у больных интраэпителиальными цервикальными неоплазиями (CIN) различной степени колебалась от 75% до 100%, а при карциноме in situ составила 97,7%, что совпадает с данными литературы по этому вопросу [Cuzick J. et al., 2006, Katki H.A. et al., 2012].

При данном исследовании обнаружено, что у больных преинвазивными и инвазивными формами неоплазий шейки матки ВПЧ достаточно часто сочетался с другими вирусами: вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом и вирусом Эпштейна-Барр (табл. 11). Известно, что в ДНК вируса Эпштейн-Бара (EBV) в пробах из шейки матки обнаруживается у значительного числа (18-38%) как у здоровых женщин, так и у больных дерматовенерологических клиник [68]. В тоже время вопрос о причинной роли EBV в развитии цервикальных дисплазий подлежит дальнейшему изучению. Роль EBV как фактора развития цервикальной патологии должна рассматриваться, прежде всего, в аспекте вирусного коканцерогенеза [68]. Не исключено, например, что инфицирование лимфоцитов вирусом EBV нарушениям локального противоопухолевого иммунного ответа, что на фоне пилломатозной инфекции облегчает НРV-индуцированный процесс малигнизации цервикального эпителия [68].

Цитомегалавирус (CMV) представляет собой ДНК- содержащий вирус семейства Herpesviridae, к которому также относятся вирусы простого герпеса 1-2 т., вирус ветряной оспы и вирус EBV. Главной биологической особенностью этих вирусов является их пожизненное персистирование и возможная реактивация в организме инфицированного человека [68]. При размножении СМV действует цитопатически с образованием гигантских клеток с типичными внутриядерными цитоплазматическими включениями.

С 2010 по 2011 г. в медицинском центре «ЛАЛИМЕД» на различные вирусы было обследовано цитологическим методом и методом ПЦР 597 пациенток с фоновыми и предраковыми заболеваниями вульвы (вульвит, лейкоплакию, крауроз, кандиломы вульвы), а также 2 пациентки больные раком вульвы (табл. 12). Было обнаружено, что 48,9% обследованных женщин инфицированы вирусами, в том числе у 24,1% были выявлены ВПЧ высокого онкогенного риска (16 и 18 генотипы).

У двух больных с раком вульвы был обнаружен HPV 18 типа. Две больные подверглись оперативному лечению в НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова. Остальным пациенткам было проведено общее и местное противовирусное лечение. В 98% после первого курса лечения отмечалось полное излечение.



Таблица 17 - Результаты комплексного вирусологического обследования при вульво-вагинальной патологии (2010-2011гг.)

Заболевание	Исследовано пациентов	Обнаружены вирусы	Вид вируса
			HPV 16	HPV 18	HSV	CMV	EBV
Вульвит	452	230 (50,9%)	57 (12,6%)	13 (5,7%)	18	160	204
Кандиломы вульвы	99	45 (45,5%)	36 (80%)	22 (22,2%)	9	25	9
Лейкоплакия и крауроз вульвы	42	15 (33,3%)	4	-	3	2	12
Рак вульвы	4	2	-	2	-	-	2
Всего:	597	292 (48,9%)	97 (16,2%)	47 (7,9%)	30	187	227

Полученные данные подтверждают концепцию вирусозависимых злокачественных заболеваний генитальной сферы [Бохман Я.В., 1989]., к которым относятся помимо РШМ рак вульвы, развивающийся на фоне предшествующих заболеваний при участии многих эндокринных, инфекционных, социальных и генетических факторов. Поэтому диагностика и лечение вирусов является важным этапом профилактики не только РШМ, но и рака вульвы.

Результаты вирусологического обследования онкогинекологических больных свидетельствуют о том, что у 96,7% больных РШМ определялись HPV16 и 18 типов и их сочетание. Анализ патологических процессов, наблюдаемых у женщин с инфекцией HPV показал, что у 51,6% выявлялась псевдоэрозия, у 7,2% - дисплазия шейки матки различной степени и у 3,4% - преинвазивный и инвазивный РШМ.

Эти данные доказывают необходимость включения высокотехнологичных методов, одним из которых является ПЦР в скрининговые программы, поскольку такой подход резко повышает чувствительность и специфичность скрининга в выявлении предопухолевых и опухолевых заболеваний, ассоциированных с HPV инфекцией [Cuzick J. et al., 2006, Katki H.A. et al., 2012].

Внедряя молекулярно-биологические методы в скрининговую программу, можно добиться снижения стоимости скрининга за счет менее частных обследований женщин с неясным диагнозом и снижения числа повторных процедур. Все это вместе привело к снижению итоговой величины затрат.

Результаты пролонгированного многоцентрового проспективного исследования, проведенного в шести европейских странах, обнаружили, что применение двух методов скрининга позволяет увеличить интервал между раундами скрининга до шести лет без снижения его эффективности [Dillner J., Rebolj M., Birembaut Ph. Long term predictive values of cytology and human papillomavirus testing in cervical cancer screening: joint European cohort study. // BMJ. - 2008. - V. 337. - 1754. - P. 1-8]. При этом частота выявления CIN3 через три года после негативного цитологического теста составила 0,51%, а после негативного ВПЧ-теста - всего 0,12%, причем не обнаружено значительного различия между негативными данными двух тестов и одного ВПЧ теста. Данное исследование показало, что частота выявления CIN3 через шесть лет после негативного ВПЧ-теста была значительно ниже, чем после негативного цитологического теста (0,27% и 0,97%, соответственно). В настоящее время, рекомендуемый интервал между раундами цитологического скрининга в Европе составляет три года. Высокая негативная предиктивная ценность ВПЧ теста позволяет увеличить рекомендуемый интервал скрининга до шести лет, что определяет экономическую целесообразность интеграции ВПЧ-теста в программу цитологического скрининга.

Другое рандомизированное контролируемое исследование POBASCAM, проведенное в Национальном раковом институте в США по разработанному протоколу, позволило заключить, что пятилетний интервал скрининга для ВПЧ-негативных женщин, так же как и консервативное ведение ВПЧ-позитивных женщин позволяет контролировать случаи CIN2/3, что обеспечивает профилактику РШМ [Katki H.A., Wentzensen N. How might HPV testing be integrated into cervical screening? // Lancet Oncol. - 2012. - V. 13. - N. 1. - P. 8-10]. Между тем, авторы высказывают опасение по поводу возможности применения протокола POBASCAM в других популяциях, которые отличаются различной заболеваемостью РШМ и специфическими факторами, способными влиять на эффективность данного протокола обследования.

С целью исследования такой возможности в популяции женщин Санк-Петербурга мы провели исследование предиктивной ценности ВПЧ-теста в оценке риска остаточного процесса или рецидива тяжелой дисплазии (CIN III) и карциномы in situ шейки матки. В исследование включены 69 больных тяжелой дисплазией и карциномой in situ шейки матки, подвергавшихся операции конизации в онкогинекологическом отделении НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова с 2009 по 2011 гг.

Средний возраст больных составил 31,4 года. У 33 больных (67,3%) ВПЧ-тест обнаружил 16 генотип ВПЧ, у 7 (14,3%) - 18 генотип, у 7 (14,3%) - 31 генотип. Остальные онкогенные генотипы ВПЧ выявлялись в единичных случаях. У 40 из 69 больных (57,9%) при гистологическом исследовании конуса был поставлен диагноз карцинома in situ, 8 (11,6%) больным - тяжелая дисплазия (CIN III), 12 (17,4%) - умеренная дисплазия (CIN II) и у 10 (14,5%) пациенток при гистологическом исследовании выявлена гиперплазия резервных клеток. При первичном сопоставлении цитологических и гистологических данных исследования без пересмотра цитологических мазков и гистологических препаратов гипердиагностика CIN или Ca in situ обнаружена у 10 из 69 (14,5%). Во всех 10 случаях (100%) с гистологическим диагнозом гиперплазия резервных клеток ВПЧ-тест был отрицательным. При повторном пересмотре цитологических и гистологических данных совместно с морфологами цитологическая гипердиагностика обнаружена лишь в одном случае, т.е. снизилась до 0,01%. У двух больных при отрицательных цитологических данных на фоне длительной персистенции ВПЧ 16 типа была выявлена в одном случае Ca in situ, а во втором CIN II. У 11 (16%) пациенток после конизации обнаружен положительный ВПЧ тест при отрицательном цитологическом тесте у 4. При этом у 7 пациенток выявлены положительные края резекции в удаленном конусе. Повторная конизация выполнена 7 пациенткам, при этом гистологически рецидив подтвержден в 3 случаях. В дальнейшем при мониторинге положительный ВПЧ тест наблюдался у трех пациенток при отрицательном цитологическом тесте. Наблюдение за этими пациентками продолжается.

Таким образом, сочетание двух методов исследования цитологического и ВПЧ-теста демонстрирует более высокую точность в сравнении с одним цитологическим при постановке диагноза и мониторинге после лечения пациенток с CIN II-III и Ca in situ шейки матки. Не обнаружено прогрессии CIN на фоне беременности.

В Санкт-Петербурге сохраняется один из самых высоких уровней онкологической заболеваемости в России, что связано в основном с высоким удельным весом лиц в пожилых и старческих возрастах [57].

Персонифицированная база данных на онкологических больных начала формироваться в Санкт-Петербурге с 1994 года, после того, как в июле 1993 года был организован первый в России популяционный раковый регистр, соответствующий международным требованиям.

В настоящее время, наряду с представлением в Министерство здравоохранения и социального развития, данных оперативной отчётности, постоянно осуществляется их уточнение и последующая публикация. Сотрудники регистра проводят большую работу в течение 2-3 лет после формирования государственного отчёта (ф. №7): проводится уточнение данных и «чистка» БД от возможных районных, межрайонных, межведомственных и межгодовых дублей. Из БД удаляются также карты на больных, которым диагноз злокачественного новообразования был отменён, и добавляются данные на больных, о которых онколог не знал на момент сдачи отчёта. В итоге такой работы уровень онкологической заболеваемости последние годы становится по БД ПРР на 2,5-4% меньше полученных предварительных данных годового отчёта. Это необходимо учитывать при планировании профилактических и лечебных мероприятий.

В настоящее время не существует отдельного учета вирусозависимых заболеваний, имеются лишь публикации результатов исследований отдельных групп населения, позволяющие приблизительно судить о распространенности вирусоносительства онкогенных вирусов. В структуре онкологической заболеваемости населения Санкт-Петербурга вирусозависимые опухоли, то есть новообразования, имеющие повышенный или высокий риск развития в организме вирусной инфекции, составляют у мужчин около 40% , у женщин около 30% [83].

Приведенные данные свидетельствуют о том, что проведение цитологического скрининга РШМ в настоящее время должно обязательно сочетаться со скринингом ВПЧ инфекции высокого онкогенного риска. При этом ВПЧ тест должен быть интегрирован в массовый цитологический скрининг.

3.4 Скрининг рака шейки матки у беременных

В некоторых странах, например во Франции, предлагается проводить скрининг РШМ у беременных женщин, обосновывая это тем, что беременные женщины находятся под наблюдением акушера-гинеколога, в то время как не беременные не посещают гинеколога и игнорируют проведение скрининга [Brun-Micaleff E, Coffy A, Rey V et al. Cervical cancer screening by cytology and human papillomavirus testing during pregnancy in french women with poor adhesion to regular cervical screening // J Med Virol. 2014 Mar;86(3):536-45.]. Действительно, охват цитологическим скринингом, по данным авторов не превышает 40%. Аналогичные данные и в России, в то время как для эффективного выявления преинвазивных форм РШМ охват должен состоять не менее 70% [Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии, 1989; Новик В.И. Скрининг и дифференциальная цитоморфологическая диагностика рака шейки матки. - СПб: ООО ИПП «Ладога», 2012. - 128 с.]

Преинвазивный рак, сочетающийся с беременностью, не имеет никаких принципиальных морфологических и биологических особенностей: он может регрессировать, оставаться стабильным или прогрессировать в инвазивный рак. Последняя возможность, к счастью, реализуется редко, что свидетельствует об отсутствии выраженого отрицательного влияния беременности на преинвазивный рак [Бохман Я.В., 1989].

Существует представление о том, что беременность может способствовать повышению риска HPV-инфекции [Schneider A. et al., 1987]. Автор, исследовав методом Southern blot - гибридизации образца шейки матки у 92 беременных женщин и 96 не беременных женщин сопоставимого возраста, обнаружил частоту выявления HPV инфекции среди беременных на 15,5% выше, чем среди не беременных. При этом частота выявления HPV 16 генотипа была выше на 17%, а частота обнаружения более 10 рг вирусной ДНК была выше на 25% среди беременных женщин по сравнению с не беременными.

В настоящее исследование вошли данные о 45 больных дисплазией и карциномой in situ шейки матки, у которых заболевание было выявлено во время беременности. Все женщины были обследованы с применением цитологического метода и метода ПЦР на онкогенные типы ВПЧ. У всех 45 женщин были выявлены различные типы ВПЧ, но наиболее частым был ВПЧ 16 генотипа (у 38 из 45 женщин, 84,4%). Распределение генотипов ВПЧ у беременных не отличалось от такового у не беременных женщин. 29 больным было произведено прерывание беременности в первом триместре. Им через 1,5 мес. после прерывания беременности была выполнена конизация шейки матки. При гистологическом исследовании удаленного конуса не было обнаружено прогрессирования преинвазивной карциномы. 1 пациентке, прибывшей из другого города, по месту жительства в связи с выявленной карциномой in situ шейки матки было произведено прерывание беременности в конце второго триместра. Гистологическое исследование удаленного препарата шейки матки также обнаружило прогрессирование карциномы in situ в инвазивный рак IA1 ст. Этой пациентке была выполнена операция Вертгейма с траспозицией яичников. 15 женщин, узнав о диагнозе, пожелали сохранить беременность и наблюдались с применением цитологического исследования и ВПЧ-теста на протяжении всей беременности. Им была выполнена конизация шейки матки через 1,5-3 мес. после родов. Прогрессирования заболевания не обнаружено.

Исходя из собственных наблюдений и данных литературы, можно считать допустимым консервативное ведение преинвазивной карциномы шейки матки во время беременности, особенно, если она диагностирутся во II или III триместрах [Hellberg D. et al., 1987; Moor J.L., Martin J.N., 1992]. В I триместре рекомендуется прерывание и конизация шейки матки через 1,5 месяца после аборта. При условии динамического визуального, кольпоскопического и цитологического контроля, в случае желания женщины сохранить беременность, лечение преинвазивного рака шейки матки может быть проведено после родоразрешения.

Приведенные данные подтверждают целесообразность обязательного проведения цитологического скрининга РШМ у беременных женщин, что позволит значительно увеличить охват женщин репродуктивного возраста цитологическим скринингом. Это становится особенно актуальным с учетом данных о росте заболеваемости РШМ среди женщин репродуктивного возраста.



3.5 Среднесрочный прогноз онкогинекологической заболеваемости женщин. Альтернативный прогноз заболеваемости женщин раком шейки матки

Проведенные нами расчеты свидетельствуют, что структура онкогинекологической патологии к 2020 году с большей долей вероятности сохранится в сегодняшнем состоянии. Первое - второе место разделят новообразования тела матки и яичников - 44,5±1,7 и 26,7±1,8, третье сохранится за новообразованиями шейки матки, доля которых уменьшится до 20,4±1,6, можно ожидать увеличение доли новообразований вульвы, которое обусловлено двумя обстоятельствами: во-первых, процессом постарения населения и, во-вторых, выделением данной локализации в 2011 году в самостоятельную рубрику. Вероятно, появится возможность проведения анализа по подрубрикам вульвы, т.к. в настоящее время по нашим данным 86% опухолей данной локализации учитывается без уточнения подрубрики.

Материалы, накопленные в раковом регистре Санкт-Петербурга, позволяют провести некоторые расчеты по среднесрочному прогнозу онкологической заболеваемости.

Расчет прогноза онкогинекологической заболеваемости проводился следующим образом:

Прогноз онкогинекологической заболеваемости на 2020 год по Санкт-Петербургу можно рассчитать по следующей формуле:

P2020=P2010+at10, (1)

где P - показатель,

t - период прогнозирования,

a - темп прироста показателя,

V - коэффициент вариации.

Учитывая динамику процесса за весь 10-летний период, следует внести в показатель прироста величину возможной ее вариабельности (V), для женщин эта величина составила V=25%.

V=,

где у - среднеквадратическое отклонение

М - условная средняя

Расчет средней ошибки (m) можно провести по следующей формуле:

m2020=t10 (2)

Динамика показателя достоверности учета также может характеризовать эффективность проводимых противораковых мероприятий. Ухудшение величины показателя может быть связано с постарением населения, но в большой мере с ухудшением распределения больных по стадиям заболевания (ослаблением мероприятий по профилактике и диагностике рака или нарушением порядка представления первичной медицинской документации онкологам). «Хорошим» показатель может быть и по другой причине: недоучет умерших и избыточный учет первичных больных (дубли территориальные, дубли межрайонные, дубли межгодовые).

Созданная специальная база данных в ПРР по формированию и уточнению данных об умерших больных позволила оценить одногодичную и впервые погодичную летальность больных по локализациям C51-C58, в зависимости от различных факторов, таких как возраст, стадия заболевания, морфологическая верификация и т.д. Для больных, заболевших в 2001-2005 году, рассчитан показатель погодичной летальности.

Данные о смертности больных по локализациям С51-С58 приведены на основе материалов об умерших, полученных из Санкт-Петербургского отделения Госкомстата РФ и комитета архива ЗАГСА. Представлены сведения в динамике за период с 1970 по 2011 год. Наряду с абсолютными числами умерших, приведены показатели смертности с обычными интенсивными коэффициентами и стандартизованные показатели, а также повозрастные показатели. За стандарт также принят Мировой стандарт возрастного распределения численности населения, рекомендуемый Международным агентством по изучению рака. Для сравнения полученных данных использованы материалы МАИР и программы Eurocare 3 и Eurocare 4 [166,172].

Пятое место в пределах 1,0-1,2% сохранится за новообразованиями влагалища. По остальным рубрикам МКБ (С55,57,58) будут регистрироваться единичные случаи заболеваний.

Общий прогноз онкогинекологической заболеваемости на 2020 год по Санкт-Петербургу в «грубых» показателях составит:

P= 75,9±2,3

Эти же расчеты проведем для трех основных локализаций:

Наши расчеты свидетельствуют о том, что к 2020 году уровень заболеваемости женщин Санкт-Петербурга РТМ составит с учетом коэффициента вариабельности (V) в пределах 10% - 31,3±1,4 0/0000.

Учитывая менее динамичный рост заболеваемости женщин раком яичника, вероятная величина показателя заболеваемости составит 22,4±1,4 0/0000.

Для новообразований матки целесообразно дать альтернативный прогноз. Устойчивое снижение показателей заболеваемости сохранится только для старческих групп населения. Отмечено некоторое снижение заболеваемости РШМ и среди самых молодых женщин. Широкое проведение разъяснительной работы, опасности частой смены половых партнеров, может снизить заболеваемость в возрасте 35-45 лет. Таким образом, при благоприятных условиях проведения массовых профилактических обследований женщин можно ожидать величину показателя заболеваемости женщин РШМ к 2020 году в пределах 8-10 случаев на 100 000 женщин. При неблагоприятных условиях величина заболеваемости женщин может превысить 14,0±1,4 0/0000.

3.6 Аналитические показатели

3.6.1 Уровень морфологической верификации опухолей

Показатель морфологической верификации опухолей женских гениталий находится на одном из самых высоких уровней среди всех злокачественных опухолей. Важно отметить, что сведения об уровне морфологической верификации, поступающие в Популяционный раковый регистр, по ряду локализаций неполные. Проведенное выборочное исследование показало, что реальная величина морфологически верифицированных опухолей может быть на 3-5% выше.

В таблице 13 представлены сравнительные уровни морфологической верификации опухолей женской половой сферы в среднем по России, Москве и Санкт-Петербургу в 2012 году [92].

Таблица 18 - Уровень морфологической верификации онкогинекологических больных, в %, в 2012 году [92]

Территория	Шейка матки С53	Тело матки С54	Яичник С56
Россия	98,2	97,5	91,0
Москва	98,8	98,9	91,5
Санкт-Петербург	98,1	95,4	86,3

В таблице 18 представлена динамика уровней морфологической верификации опухолей в Санкт-Петербурге по трем онкогинекологическим локализациям, учитываемых государственной отчетностью.

Таблица 19 - Динамика удельного веса морфологически подтвержденных диагнозов злокачественных новообразований в Санкт-Петербурге в 1990-2012 гг. (ф. №35)

Злокачественное новообразование	Код МКБ-10	1990	1995	2000	2005	2010	2011	2012
Шейки матки	С53	100,0	91,2	96,7	96,7	96,8	96,3	98,1
Тела матки	С54	100,0	94,4	94,2	96,7	96,4	96,1	95,4
Яичника	С56	78,0	69,9	74,0	82,5	89,0	80,8	86,3

Таблица 20 - Уровень морфологической верификации злокачественных новообразований женских гениталий, Санкт-Петербург. БД ПРР

Локализация	МКБ-10	2003-2005	2006-2008
		Абс. число	Диагноз морфологически подтвержден	%	Абс. число	Диагноз морфологически подтвержден	%
Вульва	С51	231	197	85,3	199	173	86,9
Влагалище	С52	52	46	88,5	42	36	85,7
Шейка матки	С53	1173	1070	91,2	1216	1111	91,4
Тело матки	С54	1966	1844	93,8	2122	1946	91,7
Матка неуточненная	С55	52	20	38,5	54	3	5,6
Яичник	С56	1597	1228	76,9	1690	1261	74,6
Др. жен. пол. орг.	С57	23	23	100,0	39	29	74,4
Плацента	С58	4	4	100,0	3	3	100,0

Материалы нашего исследования (БД ПРР) позволили проследить динамику показателей морфологической верификации по всей без исключения группе новообразований женских гениталий (С51-58) с 2003-2005 по 2006-2008гг. (таблица 15). Совершенно очевидно, что злокачественные новообразования с неуточненной стадией имеют и самый низкий уровень морфологической верификации.

3.6.2 Распределение онкогинекологических больных по стадиям заболевания

Государственная отчетность (ф. № 35) только с 2011 года предусматривает распределение больных по стадиям заболевания с учетом I стадии, причем, распределение онкогинекологических больных по стадиям возможно только по трем основным локализациям РШМ, РТМ и ЗНЯ. В таблице 16 представлены эти данные за 2012 год в среднем по России, Москве и Санкт-Петербургу. Выделение I стадии в самостоятельную было принято Минздравом России для более четкого контроля уровня диагностики новообразований. Проведенные нами в последующем расчеты 5-летней выживаемости онкогинекологических больных по стадиям показали, что удельный вес больных РШМ, показанный в I стадии, в основном соответствует реальной величине в среднем по России, Москве и Санкт-Петербургу. Величина I стадии по раку эндометрия завышена на 10-15%; по раку яичника - удельный вес рака яичника, выявленный в Москве, завышен на 20-25%.

Таблица 21 - Сравнительные данные распределения онкогинекологических больных по стадиям заболевания (ф.№35) [92]

Территория	Абс. число больных	Стадии	Без указания стадии
		I	II	III	IV
Рак шейки матки (С53)
Россия	14865	29,0	31,3	28,6	9,1	2,0
Москва	864	34,7	25,0	26,9	8,1	5,3
Санкт-Петербург	415	16,6	25,3	47,5	8,4	2,2
Рак тела матки (С54)
Россия	20900	59,0	22,0	10,8	5,5	2,7
Москва	1679	66,0	19,2	8,2	3,8	2,8
Санкт-Петербург	787	54,1	21,2	16,5	4,7	3,4
Рак яичника (С56)
Россия	12592	24,0	12,2	40,8	20,3	2,7
Москва	924	29,1	10,8	38,7	19,3	2,1
Санкт-Петербург	483	17,2	13,0	50,3	15,5	3,9



Рассмотрим динамику распределения онкогинекологических больных по всем стадиям заболевания (БД ПРР Санкт-Петербурга) за периоды 2002-2005 и 2006-2008 гг. по всем онкогинекологическим локализациям (С51-58) (табл. 22). Обращает на себя внимание высокий удельный вес больных, которым не была установлена стадия заболевания по локализациям С55 и С57. Представленная динамика распределения всех онкогинекологических больных по всем стадиям заболевания показана впервые в России.

Таблица 22 - Динамика распределения онкогинекологических больных по стадиям заболевания. БД ПРР, Санкт-Петербург

Период наблюдения	Абс. число больных	Стадии	Без указания стадии
		I	II	III	IV
Рак вульвы (С51)
2002-2005	308	15,6	32,1	29,2	17,2	5,8
2006-2008	198	14,1	35,9	33,3	10,6	6,1
Рак влагалища (С52)
2002-2005	72	11,1	26,4	31,9	19,4	11,1
2006-2008	42	9,5	33,3	35,7	14,3	7,1
Рак шейки матки (С53)
2002-2005	1549	21,2	23,2	33,5	14,5	7,6
2006-2008	1214	17,1	20,2	42,6	11,2	8,9
Рак тела матки (С54)
2002-2005	2618	36,7	34,0	12,9	8,2	8,3
2006-2008	2112	38,5	30,6	13,7	6,1	11,2
Рак матки неуточненной (С55)
2002-2005	59	11,9	6,8	3,4	18,6	59,3
2006-2008	52	1,9	-	-	7,7	90,4
Рак яичника (С56)
2002-2005	2147	16,1	13,3	32,7	26,8	11,1
2006-2008	1677	14,4	16,3	35,0	20,5	13,8
З/н других частей женских половых органов (С57)
2002-2005	40	15,0	35,0	32,5	17,5	-
2006-2008	39	12,8	28,2	12,8	18,0	28,2
З/н плаценты (С58)
2002-2005	5	-	20,0	20,0	-	60,0
2006-2008	3	-	-	33,3	-	66,7



3.6.3 Одногодичная летальность

Одногодичная летальность - это доля больных, умерших в течение первого года после установления диагноза. Проведем сравнение этих данных по России и Санкт-Петербургу (табл. 18) [36].

Таблица 23 - Сравнительные данные показателя одногодичной летальности онкогинекологических больных в 2012 году

Территория	Шейка матки	Тело матки	Яичник
Россия	17,0	9,7	24,3
Санкт-Петербург	23,0	12,5	30,3

Представленные данные государственной отчетности в 2012 году при расчете летальности больных на первом году наблюдения по России существенно занижены, так как на многих административных территориях, посмертно выявленных больных, не включают в этот показатель.

Динамика одногодичной летальности онкогинекологических больных по Санкт-Петербургу представлена нами в таблице 24.

Таблица 24 - Динамика одногодичной летальности онкогинекологических больных по Санкт-Петербургу (ф. № 35)

Злокачественное новообразование	Код МКБ-10	1990	1995	2000	2005	2010	2011	2012
Шейки матки	С53	23,3	22,6	24,8	24,0	22,5	20,8	23,0
Тела матки	С54	18,7	18,5	14,3	15,7	14,1	12,9	12,5
Яичника	С56	42,0	39,8	28,1	29,2	31,4	26,3	30,3

Реальная величина летальности больных РШМ на первом году наблюдения в настоящее время на 30-40% выше представленных данных, по раку тела матки на 40-50%, по раку яичника на 10-15%. Более детально характер гибели онкогинекологических больных будет рассмотрен нами в главе «Выживаемость онкогинекологических больных».



3.7 Смертность женщин от злокачественных новообразований женских половых органов

Ежегодно в России от злокачественных опухолей женских гениталий погибает более 22 тыс. женщин (22189 - 2011гг.) [36]. Государственная форма отчетности, отражающая количество женщин умерших от рака женских гениталий, включает все рубрики МКБ-10 женской половой сферы С51-58.

Таблица 25 - Смертность женщин России от злокачественных новообразований женских гениталий (2011) [36]

Локализация	МКБ-10	Абс. число	%	Показатели
				«грубые», 0/0000	стандартизованные, 0/0000
Шейка матки	С53	6376	28,74	8,30	5,27
Др. новообр. матки	С54,55	6494	29,27	8,45	4,32
Яичник	С56	7582	34,16	9,87	5,51
Др. женские половые органы	С51-52, 56-58	1737	7,83	2,26	1,05
Всего	С51-58	22189	100	28,88	16,15

Совершенно очевидно, что в структуре смертности женщин от злокачественных новообразований женских гениталий ведущее место принадлежит раку яичника - 34,1% (табл. 20).

Анализ динамики показателей смертности женщин Санкт-Петербурга по локализациям опухолей С51-58, проведен на основе материалов об умерших, полученных из Петростата. Впервые представлена динамика смертности женщин с 2000 по 2011гг. по всем новообразованиям группы С51-58. В таблице 26 представлена динамика абсолютных и относительных величин.



Таблица 26 - Динамика абсолютных и относительных величин смертности женщин Санкт-Петербурга от злокачественных новообразований женских гениталий

Локализация	МКБ-10	2000	2005	2009	2010	2011
Абсолютные числа
Шейка матки	С53	213	244	258	249	248
Тело матки	С54	311	288	318	289	311
Яичник	С56	357	409	382	421	377
Др. женские пол. органы	С51,52 56-58	87	76	74	73	57
«Грубые» показатели
Шейка матки	С53	8,3	9,6	10,2	9,8	9,1
Тело матки	С54	12,2	11,4	12,5	11,4	11,5
Яичник	С56	14,0	16,2	15,1	16,6	13,9
Др. женские пол. органы	С51,52 56-58	3,4	3,0	2,9	2,9	4,0
Стандартизованные показатели (мировой стандарт)
Шейка матки	С53	4,5	5,5	5,6	5,5	5,3
Тело матки	С54	5,7	4,9	5,4	5,1	4,9
Яичник	С56	7,4	7,9	7,0	8,0	7,1
Др. женские пол. органы	С51,52 56-58	1,3	1,2	1,0	1,2	1,4

Анализ динамики показателей смертности женщин Санкт-Петербурга от злокачественных новообразований группы С51-58 выявил определенный уровень стабильности динамики показателей, кроме смертности женщин от РШМ, которая возросла с 2000 года по 2011 год на 17,8%, а с 1990 года на 29,3%, некоторое снижение этого показателя наметилось после 2009 года.

Нами исчислена динамика повозрастных показателей смертности по всем основным рубрикам группы С51-58. Вместе с тем особый интерес представляет динамика повозрастных показателей смертности женщин Санкт-Петербурга от РШМ (табл. 27).



Таблица 27 - Динамика возрастно-половых показателей смертности женщин Санкт-Петербурга от злокачественных новообразований. Шейка матки. МКБ-10: С53

Годы	Абс. число	<15	15-	30-	40-	50-	60-	70-	80+
1980	248	-	-	1,5	3,8	15,9	32,0	35,6	26,3
1985	217	-	0,3	2,3	5,7	11,1	22,2	30,9	28,1
1990	205	-	0,4	3,3	4,1	8,4	19,3	27,0	32,0
1995	185	-	0,8	4,0	7,4	7,3	12,4	18,3	35,7
2000	213	-	0,4	4,0	8,6	12,0	12,6	24,4	27,5
2005	244	-	0,8	5,7	12,8	13,0	14,8	20,6	27,5
2006	222	-	1,3	3,9	13,4	10,5	13,2	17,7	26,4
2007	226	-	1,0	7,4	9,5	13,5	16,2	11,7	28,8
2008	234	-	1,0	4,9	9,2	12,1	16,1	19,0	31,9
2009	258	-	0,4	7,1	9,2	17,2	16,2	21,7	23,8
2010	249	-	0,4	9,4	13,0	12,5	12,4	17,3	31,0
2011	248	-	0,4	6,2	11,4	15,0	15,2	14,6	22,2

Социально-экономические условия страны привели к тому, что смертность 30-летних женщин (30-39) от РШМ возросла с 1980 года в 4 раза, сорокалетних в 3 раза, при практически двукратном уменьшении смертности женщин в возрасте 60 лет и старше.

Нами проведена оценка достоверности учета больных ЗНЯ по ряду административных территорий России с максимальными и минимальными уровнями заболеваемости.

3.7.1 Индекс достоверности учета

Индекс достоверности учета (Iду), предложенный В.М. Мерабишвили (1980) для оценки качества работы онкологической службы территории, представляет собой соотношение абсолютных величин или показателей смертности к заболеваемости. Индекс может быть представлен в виде долей от 1 или в процентах. Особую ценность расчета данного индекса представляет для новообразований с высоким уровнем летальности, к которому относится ЗНЯ. В любом случае величина индекса не должна превышать 1 или 100%. В таблице 28 представлен ранжированный по величине индекс достоверности учета больных ЗНЯ (территории с индексом более 0,8 следует отнести к проблемным, где существует определенный недоучет первичных случаев ЗНЯ).

Таблица 28 - Ранговое распределение индекса достоверности учета (ИДУ) женщин, больных ЗНЯ по административным территориям России в 2011 году

№ п/п	Территория	Величина ИДУ
1	Сахалинская область	0,31
2	Пермский край	0,40
3	Иркутская область	0,41
4	Астраханская область	0,48
5	Волгоградская область	0,57
6	Ставропольский край	0,58
7	Амурская область	0,58
8	Россия	0,59
9	Томская область	0,60
10	Архангельская область	0,66
11	г. Москва	0,70
12	Новгородская область	0,71
13	Орловская область	0,73
14	г. Санкт-Петербург	0,73
15	Псковская область	0,73
16	Тамбовская область	0,74
17	Ленинградская область	0,81
18	Московская область	0,82
19	Республика Чувашия	0,82
20	Чукотский автономный округ	1,00

Динамика показателя достоверности учета также может характеризовать эффективность проводимых противораковых мероприятий. Ухудшение величины показателя может быть связано с постарением населения, но в большей мере с ухудшением распределения больных по стадиям заболевания (ослаблением мероприятий по профилактике и диагностики рака или нарушением порядка представления первичной медицинской документации онкологам). «Хорошим» показатель может быть и по другой причине: недоучет умерших и избыточный учет первичных больных (дубли территориальные, дубли межрайонные, дубли межгодовые).

3.7.2 Погодичная летальность

Созданная специальная база данных в ПРР по формированию и уточнению данных об умерших больных позволила оценить и погодичную летальность больных (рис. 7-9). Наиболее высокий уровень летальности регистрируется на первом году наблюдения, где учитываются и посмертно учтенные больные.

Период наблюдения, годы	Число больных	Летальность
1	480	38,8±2,2
2	293	17,7±2,3
3	241	7,9±2,3
4	222	3,2±2,3
5	215	6,0±2,3

Рис. 7 - Погодичная летальность онкологических больных. Вульва и влагалище (С51, 52). Санкт-Петербург (2001-2005)



Период наблюдения, годы	Число больных	Летальность
1	1928	29,0±1,0
2	1363	17,5±1,1
3	1124	7,7±1,1
4	1038	4,7±1,1
5	989	4,3±1,1

Рис. 8 - Погодичная летальность онкологических больных. Шейка матки (С53). Санкт-Петербург (2001-2005)

Период наблюдения, годы	Число больных	Летальность
1	3249	17,4±0,7
2	2673	8,1±0,8
3	2456	5,0±0,8
4	2332	3,3±0,8
5	2254	1,9±0,8

Рис. 9 - Погодичная летальность онкологических больных. Тело матки (С54). Санкт-Петербург (2001-2005)



Период наблюдения, годы	Число больных	Летальность
1	2704	39,0±0,9
2	1644	18,2±1,0
3	1345	14,1±1,0
4	1156	8,0±0,9
5	1064	7,0±0,9

Рис. 10 - Погодичная летальность онкологических больных. Яичник (С56). Санкт-Петербург (2001-2005)

3.8 Накопление контингентов онкогинекологических больных

Анализ динамики контингентов онкологических больных за последние годы требует осторожности в оценке, в связи с запретом на многих административных территориях для врачей онкологов пользоваться персонифицированными данными об умерших больных. На научно-практической конференции, посвященной «итогам деятельности онкологической службы Северо-Западного федерального округа России», состоявшейся 23 апреля 2013 года в Санкт-Петербурге, было выявлено, что на 40% территории Северо-Западного региона, врачам ограничен доступ к поименной базе данных умерших. В Санкт-Петербурге эта проблема была решена совместно с руководством администрации города в 2010 году.

В таблице 29 показана динамика контингентов онкологических больных по трем ведущим локализациям рака женских гениталий с 2000 по 2012 год. Величина интенсивного показателя контингентов больных по раку шейки матки (prevalence rate) в среднем по России не изменилась, а по Москве и Санкт-Петербурге снизилась на 11-15%. По двум остальным локализациям (РТМ и ЗНЯ) отмечен практически 50% прирост показателя в среднем по России, что привело к его увеличению до уровня интенсивного показателя накопленных контингентов по столичным городам.

Таблица 29 - Динамика контингентов онкогинекологических больных (100 000) [92]

Территория	2000	2010	2011	2012	% прироста
Шейка матки (С53)
Россия	115,8	112,6	114,0	115,8	0
Москва	98,8	76,1	78,4	83,3	-15,7
Санкт-Петербург	104,4	95,8	96,3	92,6	-11,3
Тело матки (С54)
Россия	95,1	138,7	144,3	148,6	56,3
Москва	137,8	144,3	152,0	146,8	5,8
Санкт-Петербург	141,3	183,9	186,1	182,0	28,8
Яичник (С56)
Россия	44,4	63,1	65,0	66,0	48,7
Москва	56,7	61,3	64,7	61,3	8,1
Санкт-Петерубрг	69,7	84,9	85,4	82,9	18,9

На рисунке 11 представлена динамика показателя prevalence (показатель распространенности по трем основным онкогинекологическим локализациям в Санкт-Петербурге).



Локализация	Годы
	1990	1995	2000	2005	2010	2011	2012
С53	108,5	112,1	105,5	103,2	95,4	89,5	90,8
С54	89,4	111,0	142,8	164,1	183,0	172,9	178,3
С56	50,9	61,1	70,4	79,7	84,5	79,3	81,1

Рис. 11 - Динамика показателя распространенности (накопления контингентов) по онкогинекологическим локализациям опухолей в Санкт-Петербурге

В Санкт-Петербурге по трем основным онкогинекологическим локализациям опухолей (РШМ, РТМ и ЗНЯ) с 2000 по 2012гг. численность контингентов онкологических больных возросла с 14753 до 17612 или на 19,4%. Рассмотрим динамику накопления контингентов онкогинекологических больных по каждой локализации. Число больных, состоящих под диспансерным наблюдением за этот период уменьшилось по РШМ на 6,6%, по РТМ возросло на 35,6%, по РЯ возросло на 25,3%. Резкое накопление контингентов больных с РТМ связано со значительным увеличением заболеваемости и эффективностью лечения больных этой группы.



3.8.1 Индекс накопления контингентов онкогинекологических больных

Индекс (от лат. Index - показатель) - статистический относительный (территориальный) показатель, характеризующий во времени или в пространстве, социально-экономические явления. Индексы служат для сопоставления непосредственно неизмеримых, разнородных явлений [52,57]. Комплекс индексных оценок целесообразно использовать и в анализе эффективности противораковой борьбы.

Формирование величины индекса накопления контингентов (ИНК) тесно связано с характером динамики заболеваемости и эффективностью лечебно-профилактических мероприятий. Важно иметь в виду, что в России (и СССР) контингенты онкологических больных прослеживаются пожизненно, тогда как во многих зарубежных странах только 5 лет, в связи с чем, и величина индекса накопленных контингентов в России существенно выше.

В таблице 30 показана динамика накопления ИНК. Мы видим, что по локализациям с относительно низким уровнем летальности на одного заболевшего на учете находятся 11-12 больных, закончивших специальное лечение, а по РЯ только 9,3. Вместе с тем следует отметить, что по ряду других локализаций опухолей ИНК-1,1 по раку поджелудочной железы; 1,5 по раку печени, 2,3 по раку пищевода [57].

Таблица 30 - Динамика индекса накопления онкогинекологических больных в Санкт-Петербурге

Локализация	МКБ-10	2000	2005	2010	2011	2012
Шейка матки	С53	12,6	13,0	11,9	11,3	11,4
Тело матки	С54	11,2	11,5	13,2	12,3	12,3
Яичник	С56	6,6	7,5	8,8	9,3	9,3

Увеличение ИНК свидетельствует об эффективности проводимых противораковых мероприятий при условии тщательного прослеживания судеб больных и возможности свободного доступа к базе умерших на территориальном уровне. До 2011 года включительно

Популяционный раковый регистр работал в штатном режиме.



Глава 4. Анализ клинических данных

В данном разделе работы было проведено сравнительное ретроспективное исследование эффективности лечения больных онкогинекологическим раком в клинике НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова и других стационарах Санкт-Петербурга. В исследование вошло 1006 больных, пролеченных в клинике НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова в период с 2001 по 2005 гг. По основным локализациям больные распределились следующим образом: 334 пациентки получали лечение по поводу рака шейки матки, 397 женщин - по поводу рака тела матки и 257 женщин были пролечены по поводу рака яичника.

Для более корректного сравнения с популяционными данными все больные были распределены с учетом стадии заболевания и возраста.

Рак шейки матки

В исследование вошло 334 больные раком шейки матки (РШМ), леченные в стационаре Института в период с 2001 по 2005 гг. Для сравнения эффективности лечения в стационаре Института были анализированы данные о 1302 больных, пролеченных в других стационарах Санкт-Петербурга за тот же период времени. В Институте было пролечено за названный период 25,7% от всех больных раком шейки матки, получивших лечение в Санкт-Петербурге.

Анализ полученных данных позволил сделать заключение, что 5-летняя наблюдаемая и скорректированная выживаемость больных раком шейки матки, леченных в Институте оказалась существенно выше, чем в целом по городу и программе Eurocare-4: 67,5±2,6; 61,3±1,4 и 62,0±0,9, соответственно. Это же относится к скорректированной выживаемости 68,0±2,6; 62,0±1,4 и 62,5±0,9. Существенную роль на показатель выживаемости оказывает стадия заболевания (табл. 1) [15,51,52,56,57,165,166].



Таблица 31 - Наблюдаемая (НВ) и скорректированная (СВ) выживаемость больных раком шейки матки с учетом стадии заболевания, пролеченных в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова (2001-2005)

Период	Стадия	Всего (334)
	I (137)	II (105)	III (81)	IV (11)	Без стадии (0)
	НВ	CB	НВ	CB	НВ	CB	НВ	CB	НВ	CB	НВ	CB
1	99,3	100,0	89,5	90,8	82,1	82,9	36,4	36,8	-	-	90,1	91,1
2	92,6	95,2	74,3	78,3	46,2	47,8	18,2	19,3	-	-	73,5	76,3
3	88,2	92,4	66,7	73,8	39,7	42,2	9,1	10,2	-	-	67,5	72,2

Эффективность лечения больных различных возрастных групп не имела существенных различий (табл. 32)

Таблица 32 - Наблюдаемая (НВ) и скорректированная (СВ) выживаемость больных раком шейки матки с учетом возраста (%), леченных в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова 2001-2005 гг.

Период							Возраст
	15-29 (18)	30-39 (70)	40-49 (107)	50-59 (71)	60-69 (45)	70-79 (20)	80+ (3)
	HB	CB	HB	CB	HB	CB	HB	CB	HB	CB	HB	CB	HB	CB
1	83,3	83,4	88,6	88,8	89,6	90,1	93,0	93,8	88,9	90,8	95,0	99,8	100,0	100,0
2	66,7	66,9	72,9	73,5	75,3	76,6	74,6	76,9	68,9	73,8	75,0	87,7	100,0	100,0
3	66,7	67,2	67,1	68,2	70,6	72,7	66,2	69,7	62,2	70,4	65,0	86,4	100,0	100,0

Применение цитологического скрининга позволяет диагностировать неопластические изменения шейки матки на начальном этапе трансформации в стадии дисплазии и преинвазивной карциномы, лечение которой обеспечивает вторичную профилактику РШМ. Отсутствие в стране программы цитологического скрининга РШМ, которая бы охватывала большую часть женского населения, не позволяет снизить заболеваемость и смертность РШМ. Активное проведение скрининговых программ в СССР позволило снизить заболеваемость РШМ в 70-х и 80-х гг. В настоящее время методологические основы скрининга расширились, благодаря появлению тестов на вирус папилломы человека - главного этиологического фактора РШМ, а также возможностям профилактики РШМ, которые дают применение вакцинопрофилактики РШМ [84-86]. Однако в России, в настоящее время интеграция этих современных методов в профилактические мероприятия по снижению заболеваемости инвазивным раком шейки матки отсутствует, а смертность женщин от РШМ растет. Так, в Санкт-Петербурге с 1990 по 2010 гг. прирост смертности среди женщин от РШМ составил 34,1% [56].

В этих условиях большую актуальность сохраняет проблема эффективности лечения инвазивных форм РШМ, оценить которую можно при условии исследования выживаемости больных и факторов, влияющих на этот показатель или факторы прогноза.

Местное распространение РШМ идет по трем основным направлениям: на своды и стенки влагалища (влагалищный вариант), на тело матки (маточный вариант) и в параметрии (параметральный вариант). В дальнейшем в процесс может вовлекаться ректовагинальное пространство, мочеточники. Для прямого роста опухоли характерно прорастание связочного аппарата матки и параметральной клетчатки, что определяет важность широкого удаления связочного аппарата и параметральной клетчатки при выполнении радикальных операций по поводу инвазивного РШМ. Инвазивный РШМ, определяемый только микроскопически, по классификации FIGO 2009г. и TNM 2010г. относится к стадии IA. Макроскопически определяемая опухоль относится к IB стадии, при этом опухоль менее или равная 4 см в наибольшем измерении - к IB1 стадии, а опухоль более 4 см - к IB2 стадии. Размер первичной опухоли влияет на прогноз и в том случае, если опухоль распространилась за пределы шейки матки, переходя на влагалище - стадия IIA1 - опухоль менее или равная 4 см, стадия IIA2 - опухоль более 4 см. При вовлечении в процесс параметральной клетчатки устанавливается IIB стадия, если распространяющаяся опухоль не достигает стенки таза или не вовлекает мочеточники вплоть до гидронефроза или нефункционирующей почки, в противном случае устанавливается IIIB стадия.

Неправильное или неадекватное стадирование РШМ отражается на неадекватной оценке выживаемости. Так в Санкт-Петербурге в 2001-2005 гг. более 2% больных РШМ, получали лечение в стационарах города без уточнения стадии заболевания. При оценке 5-летней выживаемости в группе больных РШМ без указания стадии, обнаружены несколько более высокие показатели, чем в группе больных РШМ II стадии (69,0% и 67,2%, соответственно), что свидетельствует о том, что в группу больных без указания стадии могли попасть пациенты с I стадией заболевания. По данным популяционного ракового регистра среди больных РШМ, получивших лечение в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, не было пациентов с неустановленной стадией заболевания. С другой стороны, при сравнении показателей 5-летней выживаемости больных с I стадией заболевания в 2001-2005 гг. достоверных различий в выживаемости больных в стационарах города, по сравнению с данными из НИИ онкологии, не обнаружено (89,6% и 88,2%, соответственно). Незначительные различия в полученных данных могут быть связаны с различным соотношением больных с IA и IB стадиями РШМ в каждой из клиник. Выделение внутри I стадии четырех подстадий: IA1, IA2, IB1 и IB2 основано на различиях в клиническом течении и исходах заболевания, что определяет и выбор методов лечения. Более того, ранние стадии РШМ имеют свои прогностические факторы, влияющие на исход заболевания [95,96,172].

Рак шейки матки объединяет в себе опухоли с различной морфологической структурой, хотя наиболее частым гистологическим типом является плоскоклеточный рак.

Вариабельность морфологического строения РШМ обусловлена его локализацией: в эктоцервиксе преобладает плоскоклеточный рак, а в эндоцервиксе часто встречается аденокарцинома. Плоскоклеточный рак делится на две формы: ороговевающую и неороговевающую. По данным НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова и ракового регистра Англии значительно чаще встречается плоскоклеточный РШМ. Другие гистологические типы РШМ встречаются крайне редко [15,146].

Сопоставление частоты морфологических типов опухоли с периодом репродуктивной функции обнаружило, что преобладающим гистотипом опухоли среди больных репродуктивного возраста был плоскоклеточный рак. Аденокарцинома шейки матки чаще встречалась у больных постменопаузального возраста. В последней группе больных чаще встречались такие заболевания, как гипертоническая болезнь и ожирение, а в анамнезе отмечена более низкая фертильность по сравнению с больными плоскоклеточной формой РШМ. Частота лимфогенного метастазирования железистого РШМ оказалась в 2 раза выше, чем плоскоклеточного.

Основными методами лечения РШМ остаются хирургическое, лучевое и комбинированное лечение.

Выбор метода зависит от стадии заболевания. Стандартом лечения при IA1-IA2 стадиях является хирургическое лечение, которое при адекватном его выполнении гарантирует высокие показатели 5-летней выживаемости, приближающиеся к 100%. В последние годы все шире стали применяться такие органосохраняющие операции при РШМ, как радикальные расширенные трахелэктомии, позволяющие сохранить фертильность женщинам репродуктивного возраста [12,24,94]. В Санкт-Петербурге такие операции выполняют только в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова с 2007 г. Показаниями для такой операции являются IA1-IA2 стадии РШМ и IB1 стадия при размерах опухоли, не превышающей 1-2 см в наибольшем диаметре [2,39,41,42,48,68,104,150,171].

При отсутствии возможности выполнения органосохраняющей операции больным репродуктивного возраста при выполнении радикального хирургического лечения сохраняли яичники с их транспозицией за пределы таза с целью сохранения их функции при возможном проведении послеоперационной лучевой терапии. При последующем прослеживании за 35 больными репродуктивного возраста, которым была выполнена транспозиция яичников, метастазирования в яичники не наблюдалась.

Для IB-IVA стадий в настоящее время стандартного лечения не существует [83]. Одни клиники отдают преимущество лучевой терапии, другие комбинированному лечению [3,144]. Начиная с 90-х гг. вместо лучевой терапии все чаще стали применять химиолучевую терапию, преимущество которой было доказано несколькими рандомизированными исследованиями [48,153]. Проведение неоадъювантной химиолучевой терапии позволяет повысить резектабельность опухоли при местно-распространенном РШМ [42,48,153].