Комплексная профилактика, диагностика и хирургическое лечение ассоциированных гнойно-воспалительных процессов

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14.01.17. - Хирургия

03.02.03- микробиология

КОМПЛЕКСНАЯ ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АССОЦИИРОВАННЫХ ГНОЙНО- ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ

Суфияров Ринат Сабитович

УФА - 2011

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: В настоящее время охрана здоровья населения является одной из важнейших задач органов здравоохранения и тесно связана с разработкой эффективных мер и проведением целенаправленных исследований по диагностике, профилактике и лечению наиболее распространенных форм гнойно- воспалительных заболеваний.

Отмечается рост частоты послеоперационных гнойных осложнений, которые являются основной причиной (70-100% случаев) летального исхода (Плечев В.В. и соавт., 2003, Покровский В.И., 1996, L.G. Philips et al., I.W.Tones 1988). Из- за нерационального применения антибактериальных препаратов, и с неблагоприятной экологической ситуацией и изменением иммунного статуса макроорганизма, возникли серьезные проблемы, связанные с изменением этиологической структуры гнойных осложнений у хирургических больных.

Происходит изменение видового состава инициирующей микрофлоры, рост ее агрессивности и антибиотикорезистентности (Потапенко М.А., Успенский Л.В. и соавт., 1997, C.A. Wong et al., 1995). Знание этиологии воспалительного процесса во многом облегчает проведение адекватной терапии, что улучшает прогноз и снижает высокий уровень смертности у данной группы пациентов.

В последние годы острой проблемой стало решение вопросов, касающихся лечения гнойных осложнений, вызванных ассоциацией условно- патогенных грамположительных и грамотрицательных бактерий.

Высокая частота выявления условно- патогенных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов в составе микст культур определяет высокий патогенный потенциал в целом(Вишневский А.А. и соавт., 1988; Кабанов А.Н. и соавт., 1993; Потапенков.М.А., Шикулин П.П., 1995).

Условно-патогенные грамположительные и грамотрицательные бактерии, обладая широким спектром приспособительных механизмов способны продуцировать ряд факторов патогенности, потенциал действия которых при их ассоциации значительно возрастает (Гимранов М.Г. 1967).

По данным ряда исследований (Бухарин О.В., 2006, Габидуллин З.Г. 2009 и др.) повсеместно отмечается тенденция увеличения удельного веса ассоциированных гнойных инфекций вызванных бактериями рода Proteus, Morganella, Enterobacter и St. aureus.

Исследования на экспериментальной модели показали, что в отличие от моноинфекции, ассоциированные инфекции протекают значительно агрессивнее, с достоверно более высокой частотой неудовлетворительных результатов и летальности (Габидуллин Ю.З., 2006).

Способность условно- патогенных грамположительных и грамотрицательных бактерий размножаться в макроорганизме и вызывать развитие ассоциированных гнойных инфекций зависит от множества факторов, среди них ведущими являются адгезивная, ЛТ- энтеротоксигенная, цитотосическая, гемолитическая, ДНК-азная, лецитиназная, колонизирующая активности, которые повреждают барьерную систему организма.

Поэтому проведение комплексных исследований направленных на выяснение роли условно- патогенных грамположительных и грамотрицатель-ных микроорганизмов на примере бактерий рода Proteus, Morganella, Enterobacter и St. aureus в развитии ассоциированных гнойных инфекций и новых подходов в комплексном хирургическом лечении по нашему мнению является весьма актуальной.

Цель исследования: На основании изучения биологических свойств бакте-рий рода Proteus, Morganella, Enterobacter и St. aureus, выделенных в виде микст-культур, улучшить результаты комплексного хирургического лечения больных с ассоциированной хирургической инфекцией.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости микробных ассоциаций St. aureus с Pr. vulgaris, Pr. mirabilis, Morganella morganii и Enterobacter aggl. при гнойно- воспалительных заболеваниях.

2. Изучить особенности клинического течения гнойно- воспалительных заболеваний, вызванных ассоциациями бактерий St. aureus с Pr. vulgaris, Pr. mirabilis, Morganella morganii и Enterobacter aggl.

3. Провести сравнительное изучение адгезивной, антилизоцимной, б-гемолитической, лецитиназной, ЛТ-энтеротоксигенной, ДНК-азной активности моно- и ассоциированных культур, выделенных при хирургических инфекциях.

4. Определить спектр лекарственной резистентности клинических штаммов бактерий родов St. aureus, Pr. vulgaris, Pr. mirabilis, Morganella morganii, Enterobacter aggl., выделенных при хирургических инфекциях в виде моно- и ассоциированных культур и провести поиск более эффективных антибактериальных препаратов.

5. Попытаться выяснить природу генетических детерминант, контролирующих адгезивную, антилизоцимную, б-гемолитическую, лецитиназную, ЛТ-энтеротоксигенную, ДНК-азную активности бактерий St. aureus, Pr. vulgaris, Pr. mirabilis, Morganella morganii, Enterobacter aggl. сравнительно моно- и микст- культур.

6. Изучить структуру мультиорганной дисфункции при ассоциированной микрофлоре у больных с гнойно- воспалительными заболеваниями и предложить прогностические критерии развития микст-флоры.

7. Отработать подходы к лечению гнойно- воспалительных заболеваний различной локализации при хирургических инфекциях, вызванных ассоциациями бактерий St. aureus с Pr. vulgaris, Pr. mirabilis, Morganella morganii и Enterobacter aggl..

8. Усовершенствовать меры профилактики и лечение инфекционных ослож-нений в лапароскопической хирургии острого холецистита, заболеваний толстой кишки, местного перитонита и острого парапроктита.

9. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов комплексного хирургического лечения ассоциированных инфекций.

Научная новизна

Впервые на большом объеме клинического материала проведен анализ эффективности хирургического лечения гнойно- воспалительных заболеваний мягких тканей различной локализации, вызванных ассоциацией St. aureus с Pr. vulgaris (Pr. mirabilis), Morganella morganii и Enterobacter aggl..

Предложен метод комплексного лечения больных с хирургической инфекцией с использованием при местной терапии некоторых ферментных препаратов и поливалентного пиобактериофага.

Показана частая встречаемость антибиотикоустойчивости среди культур St. aureus, Pr. vulgaris, Pr. mirabilis, Morganella morganii и Enterobacter aggl., выделенных в виде ассоциаций.

Наиболее информативными признаками, определяющих тяжесть течения нагноительных процессов оказались антилизоцимная, адгезивная, б-гемолитическая, лецитиназная, ДНК-азная, ЛТ- энтеротоксигенная активности. Показано, что культуры St. aureus, Pr. vulgaris, Pr. mirabilis, Morganella morganii и Enterobacter aggl., выделенные в ассоциации чаще обладали антилизоцимной, адгезивной, б-гемолитической, лецитиназной, ДНК-азной, ЛТ- энтеротоксигенной активностями, чем изолированные в виде монокультур. Отработаны клинико-микробиологические критерии оценки результатов лечения.

Выделенные при ассоциированных инфекциях с комплексом факторов патогенности штаммы условно-патогенных грамотрицательных бактерий депонированы в НИИСК им. Л.А. Тарасевича и запатентованы: авторское свидетельство №1568518 «Штамм бактерий Pr. Vulgaris-132 продуцент термолабильного энтеротоксина». 1990 г., Патент №219768 «Штамм бактерий Citrobacer fr. ГИСК №255, обладающий фактором патогенности». 2001 г., Патент №2162485. « Штамм бактерий Enterobacter agglomerans ГИСК №257, обладающий компл. фактором патогенности». 2001 г., Патент №2105808. «Штамм бактерий Rettgerella rettgeri, обладающий компл. фактором патогенности» 1998 г., Патент № 2113471 «Штамм бактерий Pr. mirabilis- продуцент термолабильного энтеротоксина» 1998 г., Патент №2247150 « Штамм бактерий Serratia odoritera ГИСК №275- продуцент термолабильного энтеротоксина» 2005 г.).

Предложены и внедрены критерии риска развития мультиорганной дисфункции при ассоцииорованной микрофлоре у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями.

Модернизированы способы профилактики и лечения интраоперацоинных, инфекционных осложнений в лапароскопической хирургии острого холецистита и заболеваний толстой кишки.

Практическая значимость

Проведенная работа показала целесообразность местного применения фермента лизоцим с поливалентным пиобактериофагом в комплексном лечении гнойно-воспалительных процессов мягких тканей, брюшной полости и параректальной области, вызванных ассоциациями бактерий St. Aureus с Pr. vulgaris, Pr. mirabilis Morganella morganii и Enterobacter aggl. В работе показано взаимное потенцирование иммуномодулирующих эффектов при совместном применении фермента лизоцим с поливалентным пиобактериофагом.

Исследования видового состава, антибиотикорезистентности и биологических свойств микрофлоры очагов хирургической инфекции проведено у 1046 стационарных больных.

Проведенные исследования позволили уменьшить тяжесть процесса, повысить иммунологическую резистентность больных, сократить сроки лечения, снизить летальность.

Применение фермента лизоцим с поливалентным пиобактериофагом при комплексном лечении гнойно-воспалительных процессов, вызванных ассоциациями St. Aureus с Pr. vulgaris, Pr. mirabilis, Morganella morganii и Enterobacter aggl. привело к снижению среднего пребывания больных в стационаре на 3± 1, 3 дня.

Обоснованы критерии оценки тяжести мультиорганной недостаточности при гнойно-воспалительных процессах, вызванных ассоциациями грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также в оценке реальных влияний новых методов профилактики и комплексного хирургического лечения на показатели иммунологического фона и ближайшие и отдаленные исходы.

Анализ полученных ближайших и отдаленных результатов показал, что предложенные меры профилактики и лечения позволили повысить эффективность комплексного хирургического лечения больных с ассоциированной микрофлорой.

Основные положения, выносимые на защиту:

гнойно- воспалительные заболевания, вызванные ассоциациями бактерий St. aureus с Pr. vulgaris, Pr. mirabilis, Morganella morganii и Enterobacter aggl. имеют тенденцию к увеличению частоты встречаемости.

Разнообразие клинических форм гнойно- воспалительных процессов связано с особенностями состава возбудителей и их биологическими свойствами (адгезивная, антилизоцимная, б-гемолитическая, лецитиназная, ЛТ_ энтеротоксигенная, ДНК-азная активности, включая антибиотикорезистентность) моно- и ассоциированных культур.

Индекс оксигенации (298±14, 5), уровень креатинина (0, 221±0, 014), альбумина (29, 8±2, 4), средний возраст (67, 5±3, 2), наличие сопутствующей патологии у 45, 7% больных и показатели шкалы LOD (12, 5±2, 1) в группе ассоциациями грамположительных и грамотрицательных бактерий, достоверно выше в сравнении с контрольной группой (соответственно PaO2/FiO2 -256±16, 5, LOD-8, 1±1, 1, креатинин-0, 185±0, 013, альбумин -22, 9±2, 9, сопутствующая патология у 20, 3% больных и средний возраст -48, 1±5, 5).

Использование в комплексном хирургическом лечении ассоциированной микрофлоры комбинации поливалентного пиобактериофага и лизоцима позволяет существенно улучшить результаты лечения.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования применяются в работе МЛПУ №21 г.Уфы, клиники БГМУ, БСМП г.Уфы, в отделениях хирургии Бураевской ЦРБ, Калтасинской ЦРБ и Янаульской ЦРБ. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии с курсом колопроктологии, хирургических болезней, микробиологии, вирусологии и иммунологии БГМУ.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены на международном симпозиуме, посвященный 150- летию со дня рождения И.И. Мечникова (Уфа, 1995); на 8 съезде Всероссийского общества эпидимиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2002); на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 40-летию санатория «Якты-Куль» (Уфа, 1998); на научно- практической конференции ГКБ №21 (г. Уфа, 2011); на научной конференции лечебного факультета ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России» (г. Уфа, 2011).

Экспериментальный и микробиологический разделы работы выполнены на кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России» г.Уфы.

Клинический раздел выполнен на кафедре хирургии с курсом колопроктологии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Минздрав-соцразвития России» г. Уфы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 30 работ, из них 10 статей в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ. Получены 6 патентов на изобретения: Авторское св-во №1568518. « Штамм бактерий Pr. Vulgaris 132- продуцент термолабильного энтеротоксина», 1990 г.; Патент № 219768. «Штамм бактерий Citrobacer fr. ГИСК №255, обладающий фактором патогенности», 2001 г.; Патент №2162485. « Штамм бактерий Enterobacter agglomerans ГИСК №257, обладающий компл. Фактором патогенности», 2001 г.; Патент №2105808. « Штамм бактерий Ret-tgerella rettgeri, обладающий компл. Фактором патогенности», 1998 г.; Патент № 2113471. « Штамм бактерий Pr. mirabilis- продуцент термолабильного энте-ротоксина», 1998 г.; Патент №2247150. « Штамм бактерий Serratia odorifera ГИСК №275- продуцент термолабильного энтеротоксина», 2005 г.

Объем и структура диссертационной работы

Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, главу с описанием материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, заключение, выводы и указатель литературы, включающий 159 отечественных и 153 зарубежных источников. Иллюстрировано 36 таблицами, 17 рисунками и 3 фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

хирургический лечение инфекция бактерия

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных.

Настоящее исследование основано на клиническом материале, включающем опыт лечения 1046 пациентов с различными формами гнойно-воспалительных заболеваний в клинике факультетской хирургии с курсом колопроктологии (зав.кафедрой, д.м.н., профессор М.В.Тимербулатов) на базе ГКБ №21 г. Уфы, в клинике хирургии с курсом эндоскопии ИПО на базе БСМП г.Уфы, в отделениях хирургии Бураевской ЦРБ, Калтасинской ЦРБ и Янаульской ЦРБ за период с 2001 по 2011 гг.

Были изучены результаты обследования и комплексного хирургического лечения 1046 больных, из которых мужчин было 614 (58, 7%) и женщин - 432 (41, 3%). Возраст больных варьировал от 17 до 74 лет (средний 47, 4±16, 7).

Для изучения особенностей клинического течения гнойно-воспалительных процессов и выработки наиболее эффективных направлений в лечении нами была сформирована основная группа из 125 (11, 9%) больных у которых была выявлена ассоциированная микрофлора. Из них было 76 (60, 8%) женщин и 49 (39, 2%) мужчин в возрасте от 21 до 84 лет, с различными формами гнойно- воспалительных процессов за период 2001 - 2011 гг. Средний возраст пациентов составил 54, 6 лет.

Группу сравнения составили 126 больных в возрасте от 17 до 76 лет, которые находились на стационарном лечении за период с 2001 по 2011 гг. Среди них было 77 (61, 1%) женщин и 49 (38, 9%) мужчин. Средний возраст пациентов составил 53, 4 лет (рис.1).

При анализе больных с гнойно-воспалительными заболеваниями основной и контрольной групп по локализации воспалительного процесса выявлено следующее: в основной группе - 7 (5, 6%) случаев представляют абсцессы и флегмоны плеча и предплечья; 14 (11, 2%) случаев - флегмона кисти; флегмона и абсцесс паховой области, ягодиц и бедра встречались в 7 (5, 6%) случаях; 19 (15, 2%) случаев с флегмоной и трофической язвой голени и стопы; нагноения послеоперационной раны составили 23 (18, 4%) случая. Кроме того, в основную группу вошли 18 (14, 4%) пациентов с местным перитонитом, 22 (17, 6%) -с острым парапроктитом и 15 (12%)- с острым холециститом.

В группе сопоставления - 20 (15, 9%) больных с гнойно- воспалительными заболеваниями верхней конечности; флегмона и абсцесс паховой области, ягодиц и бедра - у 9 (7, 1%); флегмоной и трофической язвой голени и стопы - у 20 (15, 9%) и нагноения послеоперационной раны - у 21(16, 7%) пациента. 19 (15%) больных было с местным перитонитом, с острым холециститом - 17 (13, 5%) и с острым парапроктитом - 20 (15, 9%) человек.

У 38 больных были изучены возможности профилактики гнойных осложнений при выполнении лапароскопических операций на толстой кишке с использованием фитокомпозиции.

Большинство больных в основной и контрольной группах с гнойно-воспалительными заболеваниями поступили на стационарное лечение в сроки от 2 до 7 суток. В основной группе - 84 больных (67, 2%), в контрольной группе - 76 пациентов (60, 3%).

В качестве исследуемого материала использовали отделяемое из гнойно- воспалительных очагов. Всего было выделено 2202 штаммов, среди которых 1329 (68, 12%) составил St. aureus, Pr. vulgaris (Pr. mirabilis ) 279 (14, 3%), Enterobacter aggl. 192 (9, 84%) и Morganella morganii 151 (7, 74%) в монокультуре.

11, 4% (251) составили ассоциации St. aureus с Morganella morganii, Enterobacter aggl., Pr. Vulgaris(Pr. Mirabilis). Причем ассоциация St. aureus с Morganella morganii 62 (2, 82%) штаммов, St. aureus с Pr. Vulgaris (Pr. mirabilis) 97(4, 4%), St. aureus с Enterobacter aggl. 92 (4, 18%).

Одновременно проводилась сравнительная характеристика некоторых биологических свойств культур St. aureus, Morganella morganii, Enterobacter aggl., Pr. vulgaris (Pr. mirabilis) в монокультуре и их ассоциации (кафедра микробиологии БГМУ г. Уфы). Проводили анализ материала, полученных во время и после оперативного вмешательства по поводу гнойно- воспалительных заболеваний.

В отделении гнойной хирургии всем поступившим больным контрольной группы, после клинико-лабораторного обследования, проводилось оперативное лечение (вскрытие гнойника, некрэктомия, ревизия и дренирование образовавшейся полости) с последующими ежедневными (по мере необходимости - до трех раз в сутки) перевязками с растворами антисептиков (хлоргексидин, йодопирон) или мазями на гидрофильной основе ("Левосин", "Левомеколь"), физлечение (УВЧ-терапия, ультрафиолетовое, лазерное облучение раны). Проведенные лечебные мероприятия включали также антибактериальную терапию. В первый день больным, как правило, назначали полусинтетические пенициллины или цефалоспорины I-III поколений (цефазолин, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон) и/или аминогликозиды в рекомендуемых дозировках (Страчунский Л.С. с соавт., 2002), далее лечение проводилось с учетом чувствительности выделенных возбудителей к антибактериальным препаратам. Ряду больных по показаниям (Стручков В.И. с соавт., 1991) проводилась инфузионная, дезинтоксикационная терапия. Возникновение в ходе заболевания гнойных затеков, распространение гнойно-некротического процесса за пределы первичного очага расценивали как возникновение гнойно-септических осложнений, требующих повторного оперативного вмешательства, проведения более интенсивной терапии (назначения двух и более антибактериальных препаратов широкого спектра действия).

Методы исследования

У больных с гнойно- воспалительными заболеваниями в процессе лечения изучались показатели иммунограммы (1- 4 и 11- 15 сутки). Лейкоцитарный индекс интоксикации определялся по формуле Кальф-Калифа. При необходимости проводилось рентгенологическое исследование.

Методика выделения бактериальной культуры и её видовая идентификация.

Исследования выполнены на базе кафедры микробиологии БГМУ г. Уфы, согласно приказу МЗ СССР № 535 от 22 апреля 1985 г. « Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений».

Изучение антибиотикочувствительности выделенных культур проводили с помощью дисков в соответствии с МУК 4. 2. 1890- 04, 2004 г.

Эффективность интраоперационнной антибактериальной терапии оценивали у 251 больных. Критериями включения пациентов в исследования были:

возраст от 17 до 72 лет;

информированное согласие;

*диагноз флегмоны подкожной клетчатки;

*отсутствие клиники сепсиса и полиорганной дисфункции;

внебольничное происхождение заболевания.

Критерии исключения (достаточно наличие 1 критерия):

несоответствие критериям включения;

*гиперчувствительность или непереносимость исследуемых препаратов;

пациенты с заболеваниями, затрудняющими оценку лечения (обширные дерматиты и другие поражения кожи);

одновременное участие в другом клиническом исследовании. Критерии досрочного исключения: отказ пациента, нарушение схемы

лечения.

Предсказуемые побочные эффекты и неудобства: аллергические реакции на антибиотик.

Выздоровление определяли как полное исчезновение всех субъективных и объективных клинических признаков заболевания:

нормализация температуры;

нормализация частоты сердечных сокращений;

снижение количества лейкоцитов;

очищение раны, появление грануляций;

рубцевание, эпителизация раны;

длительность лечения.

Отсутствие эффекта определяли на основе следующих критериев: персистирование или прогрессирование клинической картины заболевания через 3-5 дней от начала терапии; развитие новых очагов инфекции; смерть от инфекционно-септических осложнений; необходимость дополнительной антибактериальной терапии.

Неопределенный результат (невозможно оценить) отмечали в тех случаях, когда по тем или иным причинам не удавалось интерпретировать результаты лечения как эффективность или неэффективность.

Клинический эффект оценивали на 3 и 7-е сутки после начала лечения, а также через 3 дня после его завершения. Окончательную оценку клинической эффективности антибактериальной терапии проводили с использованием следующих критериев: выздоровление, отсутствие эффекта, невозможность оценить. Рецидив инфекции расценивали как отсутствие эффекта. Продолжительность антибактериальной терапии исследуемым препаратом при положительном клиническом эффекте составляла 7-8 дней. В качестве критериев прекращения антибактериальной терапии были приняты следующие: время исчезновения повышенной температуры, тахикардии, нормализации показателей общего анализа крови + 1 сутки.

Клиническое течение раневого процесса оценивали на основании сроков полного очищения ран от гноя, некротических тканей, появления грануляций, начала краевой эпителизации ран, стихания явлений перифокального воспаления, наличия косметических дефектов. Для исключения костной патологии больным с гнойно-воспалительными заболеваниями применяли рентгенологические методы исследования.

Проводилось бактериологическое исследование содержимого гнойных ран, полученных во время и после оперативного вмешательства по поводу гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей.

Для исследования кровь брали из вены перед проведением оперативного лечения или непосредственно после операции далее на 3-и, 9-е и 11-е сутки. Проводили общий анализ крови, подсчет лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), а также определяли биохимические показатели крови.

Одновременно проводилась сравнительная характеристика некоторых биологических свойств в экспериментальных условиях культур энтеробактер, протея, морганеллы, стафилококка и их ассоциаций.

Изучены лецитиназная (Ю.Н.Чистович, 1961), б- гемолитическая (на кровяном агаре), ДНК-азная(Jeffries C.D., 1957), антилизоцимная (О.В. Бухарин, 1984) активности протеев и энтеробактер в ассоциации и монокультуре. Изучение ЛТ-энтеротоксигенности проводили на модели "отек лап" мышей (Ю.П. Вартанян с соавт., 1978)) и интраназального заражения мышей( Войно- Ясенецкая Н.П., 1957). Выделяли плазмидную ДНК по методу Kado C.D., Liu S.T., 1981; электрофорез проводили с использованием агарового геля на фосфатном буфере ( производство Чехия).

Идентичность групп и эффективность лечения устанавливалась с помощью статистической обработки. Для статистической обработки полученных результатов были использованы пакеты прикладных программ Microsoft Excel и STATISTICA 6.0. фирмы StatSoft Inc. (США) в среде MS Windows.

Экспериментальная часть

Для качественной оценки способности штаммов бактерий St. Aureus с Pr. vulgaris, Morganella morganii и Enterobacter aggl. в ассоциации и монокультурах вызывать инфекционный процесс использовался ряд показателей, характерезующих степень их агрессивности.

Для определения вирулентности в опытах интраназального заражения мышей в монокультуре и в ассоциации мы предварительно провели ряд экспериментов: изучение лецитиназной, ДНК-азной, антилизоцимной и б-гемолитической актив-ности и LT- энтеротоксигенности.

Изучение ДНК-азной активности проводилось по методу Jeffries C.P. et al., (1957). Для определения ДНК-азной активности использовался PNA-агар Difco, который позволил выявить ДНК-азную активность на 18-часовой агаровой культуре. Высокой ДНК- азной активностью штаммы стафилококка в ассоциации ( от 27, 78% до 31, 43%). У штаммов грамотрицательных бактерий выражена средняя степень ДНК- азной активности: протей- 17 (54, 84%), морганелла - 17 (53, 12%), энтеробактер- 16 (50%). Количество штаммов не проявляющих ДНК- азную активность, выделенных при ассоциированных инфекциях меньше, чем при моноинфекциях как у грамположительных, так и у грамотрицательных микроорганизмов: стафилококк в ассоциации и монокультуре- 14 (28%) и 26 (52%), протей-19 (38%) и 29 (58%), морганелла - 18 (36%) и 26 (52%), энтеробактер- 18 (36%) и 26(52%).

По результатам исследований видно, что штаммы стафилококка, протея, морганелла и энтеробактер, выделенных при ассоциированных инфекциях чаще проявляли более высокую ДНК- азную активность по сравнению со штаммами, выделенными в монокультуре. Полученные данные согласуются с данными Поликарпова Н.А., с соавт. (1986), что ДНК- азная активность может служить в качестве одного из маркеров вирулентности.

Нами была изучена лецитиназная активность (Ю.Н. Чистович, 1961) клинических штаммов St. aureus, Pr. vulgaris, Morganella morganii и Enterobacter aggl. (по 100 клинических штаммов) изолированных и при ассоциированных гнойно- воспалительных процессах.

Высокую лецитиназную активность проявляли штаммы, выделенные при ассоциированных инфекциях: стафилококк- 23 (52, 27%), протей- 18 (43, 90%), морганелла- 17 (41, 46%), энтеробактер- 16 (40%). Тогда как при моноинфекциях проявляли высокую активность штаммы стафилококка в 9 (28, 12%), протея в 7 (22, 58%), морганеллы в 4 (13, 34%), энтеробактер в 6 (21, 43%) случаях.

Не проявляли лецитиназную активность 6 (12%) штаммов стафилококка, 9 (18%)- протея, 9 (18%)- морганеллы и 10 (20%)- энтеробактер, выделенных при ассоциированной инфекции.

В целом видно, что лецитиназная активность клинических штаммов St. aureus, Pr. vulgaris, Pr.mirabilis, Morganella morganii и Enterobacter aggl. в ассоциации выше, чем в монокультуре. Обращает внимание тот факт, что лецитиназная активность грамположительных микроорганизмов (St. aureus) несколько выше, чем у грамотрицательных микроорганизмов (Pr. vulgaris, Morganella morganii, Enterobacter aggl.).

Антилизоцимная активность способствует длительной выживаемости бактерий. “In vivo” используется в качестве критерия оценки этиологической роли выделенных культур.

Нами была изучена антилизоцимная активность(О.В. Бухарин, 1984) 400 штаммов St. aureus, Pr. vulgaris, Morganella morganii и Enterobacter aggl., выделенных от больных с гнойно- воспалительными заболеваниями в ассоциации и в монокультуре. Антилизоцимная активность наиболее частый признак грамотрицательных бактерий, тогда как у грамположительных он встречается значительно реже.

При этом было выявлено, что в ассоциации 39 штаммов протеев, 38 штаммов морганеллы и 38 штаммов энтеробактерий проявляли высокую вирулентность на модели интраназального заражения мышей. Тогда как только 3 штамма стафилококка в ассоциации проявляли высокую антилизоцимную активность. Грамотрицательная микрофлора также как и в ассоциации, так и в монокультуре сохраняла высокую степень вирулентности. Среднюю степень вирулентности в ассоциации проявляли 11 штаммов протея, 11 штаммов морганеллы и 10 штаммов энтеробактер. Всего 1 штамм морганеллы и 2 штамма энтеробактер обладали слабой вирулентностью.

Количественная характеристика показала, что грамотрицательные бактерии характеризовались более выраженным свойством инактивировать лизоцим в концентрации от 6 до 25 мкг/мл. Активность штаммов грамположительных бактерий инактивировать лизоцим выражалась в концентрации 5 мкг/мл. Протеи, морганеллы, энтеробактер - в 100% случаев и стафилококк- в 32% случаев.

С целью выявления способности культур стафилококка, протея, морганеллы, энтеробактер продуцировать LT-энтеротоксины использовали изолированную петлю тонкого кишечника кролика и тест отека лап мышей (Ю.П. Вартанян с соавт., 1978). В качестве контроля использовали бульон Хоттингера.

Было исследовано 240 культур. Из них 120 (по 30 штаммов стафилококка, протея, морганеллы, энтеробактер) выделены в ассоциации и другие 120 культур (по 30 штаммов стафилококка, протея, морганеллы, энтеробактер) выделены в моно-культуре.

Результаты этих опытов показали, что в той или иной степени продуцировать ЛТ-энтеротоксин обладали 6 (20%) штаммов стафилококка, 7 (23, 3%) штаммов протея, 7 (23, 3%) штаммов морганеллы, 8 (26, 7%) штаммов энтеробактер в монокультуре, а в ассоциации соответственно 14 (46, 7%) штаммов стафилококка, 15 (50%) штаммов протея, 14 (46, 7%) штаммов морганеллы, 14 (46, 7%) штаммов энтеробактер обладали способностью продуцировать ЛТ-энтеротоксин (р<0, 05).

Результаты исследований показали, что штаммы стафилококка, протея, морганеллы, энтеробактер выделенные при ассоциированных инфекциях по сравнению с выделенными в монокультуре чаще обладают способностью продуцировать высокоактивный ЛТ-энтеротоксин.

-гемолитическая активность была изучена у 50 штаммов стафило-кокка, 50 штаммов протея, 50 штаммов морганеллы, 50 штаммов энтеробактер в монокультуре и ассоциации.

При изучении видно, что 46 (92%) клинических штаммов стафилококка, 43 (86%) штаммов протея, 43 (86%) штаммов морганелла, 42 (84%) штаммов энтеробактер выделенных при ассоциированных гнойных инфекциях, обладают -гемолитической активностью. Тогда как при моноинфекции -гемолитической активностью обладают 33 (66%) клинических штаммов стафилококка, 32 (64%) штаммов протея, 27 (54%) штаммов морганелла, 29 (58%) штаммов энтеробактер. Достоверность различия (р<0, 05).

На “легочной модели”(Н.К. Войно- Ясненцкий, 1957) изучалась виру-лентность 240 клинических штаммов. Из них 120 ( по 30 штаммов протея, морганеллы, энтеробактер и стафилококка) штаммов, выделенных при ассоциированной инфекции и 120 ( по 30 штаммов протея, морганеллы, энтеробактер и стафилококка ) штаммов при моноинфекциях. Для каждого штамма брали по 3 мышей-самцов весом 16-17 г и интраназально под легким эфирным наркозом вводили соответственно (0, 025+0, 025 мл) и 0, 05 мл 18 часовой бульонной культуры (6-8 х 10⁵) и наблюдали за поведением животных.

При ассоциированной инфекции штаммы стафилококка 7 (23, 3%) проявили высокую, 6 (20%) - среднюю, 9 (30%) - слабую вирулентность, а 8 (26, 7%) штаммов оказались авирулентными. Штаммы протея в 6 (20%) случаях проявляли высокую, в 6 (20%) случаях проявляли среднюю, в 7 (23, 3%)- слабую вирулентность и в 11(36, 7%) случаях оказались авирулентными. Штаммы морганеллы и энтеробактер в 5(16, 7%) и 6 (20%) случаях соответственно проявляли высокую степень вирулентности. В 12 (40%) случаях штаммы морганеллы и 11 (36, 7%) штаммов энтеробактер были авирулентными.

При моноинфекции эти цифры оказались ниже, чем при ассоциированной инфекции. Так, по 3 (10%) штамма протея, энтеробактер и стафилококка проявляли высокую степень активности. При этом были авирулентны 15 (50%) штаммов стафилококка, 16 (53, 3%)- протея, 19 (63, 3%)- морганеллы и 17 (56, 6%)- энтеробактер.

Штаммы стафилококка при ассоциированной инфекции оказывают более высокую степень вирулентности (р<0, 05).

Результаты проведенных исследований позволяют заключить, что штаммы протея, морганеллы, энтеробактер и стафилококка при ассоциированных инфекциях чаще обладают вирулентностью.

Интраназальное заражение под легким эфирным наркозом большого количества мышей позволяет определить динамику размножения бактерий через различные интервалы времени с момента введения возбудителя, а по времени гибели и количеству погибших животных довольно быстро установить степень вирулентности бактерий.

Результаты исследований позволяют заметить, что штаммы протея, мор-ганеллы, энтеробактер и стафилококка при ассоциированных инфекциях чаще обладают вирулентностью. В связи с поставленной задачей нами проводились экспериментальные исследования - создание модели гнойной раны путем заражения белых беспородных крыс ассоциацией клинических штаммов протея, морганеллы, энтеробактер со стафилококком.

Изучение профиля плазмидной ДНК штаммов бактерий St. Aureus в ассоциации с Pr. vulgaris(Pr. mirabilis), Morganella morganii, Enterobacter aggl. и в монокультуре показало, что генетическим детерминантом способности бактерий St. Aureus, Pr. vulgaris(Pr. mirabilis), Morganella morganii, Enterobacter aggl. давать реакцию гемагглютинации с эритроцитами цыпленка возможно являются структурные элементы хромосомной природы, продукции ЛТ- энтеротоксина- плазмида массой 60 МД, ; б- гемолизина, возможно плазмида массой 120 МД и хромосома.

Анализ профиля плазмидной ДНК показал, что из 50 у 41 трансконъюгатов на фореграмме просматривалась плазмида массой 60 МД, которые одновременно давали отек лапки 95 мг.

Результаты исследования профиля плазмидной ДНК у клинических штаммов в ассоциации показали увеличение на 50% клонов, несущих плазмиды молекулярной массой 60 МД, и одновременно обладающих способностью вызывать отек лап более 75 мг. и гибель мышей при их интраназальном заражении.

Обобщая результаты исследований можно заключ ить, что данные по изучению адгезивной, антилизоцимной, б-гемолитической, лецитиназной, ЛТ-энтеротоксигенной, ДНК-азной активности и вирулентности в совокупности может служить теоретическим обоснованием для отнесения выделенных культур в ассоциации к штаммам, обладающими более высокой патогенностью, чем изолированные в монокультуре, выделенных при хирургических инфекциях.

Прогнозирование риска развития МОД.

Используя оценочную шкалу органной дисфункции LOD, мы поставили задачу прогнозирования развития ассоциированной микрофлоры у больных с абдоминальной патологией. При анализе, мы ориентировались на клинические и физиологические данные, рутинно определяемые в клинике.

Проанализировано 112 пациентов с гнойно- воспалительными процессами и развившейся органной дисфункцией в двух клинических группах (основной и группы сравнения). Основную составили - 52 (46, 4%) пациента с ассоциированной микрофлорой и группу сравнения - 60 (53, 6%) с монокультурой.

Таблица 1 Характеристика факторов риска при абдоминальном сепсисе в основной и контрольной группах

	Основная группа М ± m	Контрольная группа М± m	Р
LOD	12, 5 ± 1, 2	4, 7 ± 2, 8	<0, 01
PaO2/FiO2	250 ± 6, 3	310 ± 15, 4	<0, 001
Креатинин, мкмоль/л	0, 315 ± 0, 05	0, 113 ± 0, 06	<0, 01
Альбумин, г/л	26, 3 ± 2, 2	32, 8 ± 3, 2	<0, 05
Возраст, л	64, 6 ± 6, 3	48, 1 ± 5, 5	<0, 05
Шкала Глазго	6, 1±1, 0	8, 7±1, 6	>0, 1

Определяющую роль в патогенезе ассоциированной микрофлоры играли дыхательная недостаточность, кроме того гипоальбуминемия свидетельствовала о прогрессировании синдрома гиперкатаболизма в основной группе (таблица 1).

Таким образом, прогностическими факторами развития ассоциированной инфекции являются индекс оксигенации (250±6, 3), уровень креатинина (0, 315±0, 05), средний возраст (64, 6±6, 3) и показатели шкалы LOD (12, 5±1, 2), которые были достоверно выше в сравнении с контрольной группой (соответственно PaO2/FiO2 -310±15, 4, LOD-4, 7±2, 8, креатинин-0, 113±0, 06 и средний возраст -48, 1±5, 5).

Клиническая часть работы

Лечение больных основной группы начинали с дезинтоксикационной терапии ввиду наличия обширных поражений, выраженной интоксикации больных и тяжести соматического состояния.

Оперативное лечение проводилось в экстренном порядке под внутривенным обезболиванием или эндотрахеальным наркозом в зависимости от состояния больного, наличия сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистой системы, почек), выраженности воспалительного процесса.

Операция заключалась в широком рассечении тканей очага воспаления с радикальным удалением некротически измененных тканей, вскрытием всех карманов и затеков с последующей санацией раны 3% раствором перекиси водорода. При наличии рубцов иссекались рубцовоизмененные ткани. Гемостаз проводился по ходу выполнения оперативного вмешательства с последующим дренированием раны.

После вскрытия гнойного очага проводился забор гнойного содержимого для проведения бактериологического исследования (посев для определения флоры в ране и чувствительности к антибиотикам).

Критерием, определяющим жизнеспособность тканей при оперативном вмешательстве по поводу гнойно-воспалительного процесса, было наличие кровоточивости, отсутствие некротически измененных тканей и гнойного отделяемого.

Для обеспечения полноценного опорожнения раневого отделяемого, продуктов тканевого распада применялись методы активного дренирования раны. При лечении больных важное значение имеет восполнение объема циркулирующей крови, восстановление нарушений водно-электролитного балланса, парентеральное питание с повышенным содержанием белков и углеводов.

Дезинтоксикационная терапия проводилась с использованием 2-3 л физиологического раствора, гемодеза, 5-20% растворов глюкозы с аскорбиновой кислотой, мочегонных препаратов, которые обеспечивали разведение и выведение токсинов из организма.

Дважды в день применяли раствор метрогила во флаконах по 100 мл или бисептол 20, 0 мл на 400 мл физиологического раствора.

С целью восполнения белковых потерь, энергетических затрат применяли различные кровозаменители, препараты крови (плазма сухая и нативная, раствор альбумина, белковые гидролизаты, растворы аминокислот).

С целью коррекции кислотно-щелочного состояния, электролитных нарушений использовались солевые растворы.

Проводимое после оперативного лечения местное воздействие на гнойно-некротическую рану продолжает оставаться немаловажным аспектом комплексного лечения и осуществляется в соответствии с фазами раневого процесса. В первую фазу использовали препараты, обладающие некролитическим и антибактериальным эффектом, во вторую фазу - лекарственные вещества, стимулирующие рост, развитие грануляционной ткани и эпителизацию.

В основной группе больным наряду с традиционным лечением гнойных ран, использовали ряд специфических препаратов. В рану вводился фермент лизоцим (4 гр), предварительно растворенный в 3-4 мл физиологического раствора. Лизоцим является важным средством повышения эффективности оперативного лечения гнойных ран, который ускоряет сроки некролиза и переход процесса в фазу репаративной регенерации. Сверху рана тампонировалась марлевой повязкой обильно смоченной разработанным и полученным ГУП "Иммунопрепарат" поливалентным пиобактериофагом из расчета 2, 5-3 мл на 1 кг массы тела. Повязка в течение суток 2-3 раза орошалась поливалентным пиобактериофагом. При наличии в ране дренажной трубки, препарат вводился непосредственно в полость раны. В первые четыре дня, перевязка проводилась 2-3 раза в сутки.

Известно, что антибактериальный эффект, оказываемый бактериофагом, обусловлен специфическим лизисом патогенных бактерий в очаге воспаления. Процесс гибели бактерий протекает в несколько этапов - адсорбция бактериофагов на бактериальных клетках, последующий цикл внутриклеточной репродукции бактериофагов, сопровождающийся лизисом бактерий и выходом зрелых фаговых частиц, повторно инфицирующих бактериальные клетки.

Следует отметить, что фермент лизоцим и поливалентный пиобактериофаг применяли только в первую фазу раневого процесса, до полного удаления некротически измененных тканей из раны (в среднем 4-6 суток). Пиобактериофаг вводится в рану до полного очищения раны от гнойного отделяемого (в среднем в течение 7-9 суток). Совместное применение этих двух препаратов позволяет добиться потенцирования бактериального действия поливалентного бактериофага на бактериальную клетку лизоцимом, который обладает способностью стимулировать неспецифическую реактивность организма и оказывает противовоспалительное и муколитическое действие. Во вторую фазу, для усиления репаративных процессов в ране применялся метилурацил, обладающий анабо-лической и антикатаболической активностью.

Известно, что в процессе развития гнойно-воспалительного процесса важную роль играют микроорганизмы. Поэтому большое значение имеет адекватная анти-биотикотерапия, рациональное применение которой определяет эффективность проводимого лечения.

В первые сутки пребывания в стационаре, при отсутствии данных о характере возбудителя и чувствительности к антибиотикам, назначаются антибактериальные препараты широкого спектра действия, учитывая данные о наличии или отсутствии аллергии на данный препарат до получения антибиотикограммы.

Данные первичного бактериологического исследования играют кори-гирующую роль в проводимой антибактериальной терапии в случае ее неэффективности. Далее лечение продолжается с учетом результатов полученных антибиотикограмм.

По представленной таблице 3 видно, что ассоциация более чувствительна к цефотаксиму (52, 2%), клафорану (38, 8%), гентамицину (36, 8%), канамицину (16, 6%). Обращает на себя внимание низкая чувствительность ассоциации к наиболее широко применяемым в хирургической практике антибиотикам.

Мы применяли гентамицин 0, 08 х 2 раза в сутки, цефалотин по 1 гр. х 3 раза в сутки, клафоран применялся по 2 гр. Х 3-4 раза в сутки, полимиксин использовался в дозе 50 мг х 4 раза в сутки. Антибиотикотерапия продолжалась в течение 7-9 суток, до полного удаления гнойного отделяемого из раны и нормализации температуры тела. При наличии у больных сопутствующей почечной патологии предпочтение отдавалось клафорану, так как он отличается тем, что не обладает нефротоксическим действием. При необходимости использовалась комбинация антибиотиков - 12 случаев (20%), с дополнительным назначением противогрибковых препаратов (нистатин, леворин). В 9 случаях комбинировали гентамицин с клафораном, в 3 случаях гентамицин с цефалотином. Широко использовались витамины группы А, В, С. С целью повышения эффективности антибактериальной терапии гнойно-воспалительных заболеваний, а так же для коррекции нарушений разных звеньев иммунитета применяли Т-активин по 100 мкг ежедневно.

Таблица 3 Сравнительная чувствительность ассоциированной микрофлоры к антибиотикам

Антибиотики	Стафилококк+протей (чувствительность в процентах)
Ампициллин	0
Оксациллин	9, 8
Карбенициллин	0
Эритромицин	7, 6
Олеандомицин	4, 2
Рифампицин	9, 8
Левомицетин	12, 0
Тетрациклин	7, 6
Канамицин	16, 8
Гентамицин	36, 8
Полимиксин	9, 8
Цефазолин	18, 6
Цефотаксим	52, 2
Клафоран	38, 8

При нарушении сердечной деятельности и другой патологии вызванной гнойной инфекцией, проводилась соответствующая коррегирующая терапия.

В комплекс противоанемических мероприятий наряду с витаминами входило полноценное, богатое белками питание больных.

Особенности хирургического лечения больных острым парапроктитом. В исследование было включено 42 пациента с острым парапроктитом, вызванным ассоциациями St. Aureus с Pr. vulgaris, Morganella morganii и Enterobacter aggl. Из которых в основной группе - у 22 (52, 4%) больных в комплексном лечении был использован лизоцим и поливалентный пиобактериофаг.

Группу сравнения составили - 20 (47, 6%) пациентов подвергнутых традиционным способам лечения. По локализации параректального гнойника ишиоректальный парапроктит был - у 31 (73, 9%), ретроректальный - у 7 (16, 6%), пельвиоректальный - у 3 (7, 1%) и интрасфинктерный - у 1 (2, 4 %) больных. Подковообразные формы острого парапроктита были выявлены у 4 (9, 5%), в том числе передняя подкова в 1 случае, задняя подкова у 3 больных. Передняя локализация гнойников была у 11(26, 2%), задняя 22 (52, 4%), правосторонняя - у 7(16, 6%), левосторонняя - у 2 (4, 8%).