Эффективность современных методов диагностики и лечения в комплексной реабилитации пациентов с аномалиями положения и сроков прорезывания постоянных зубов

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ЭФФЕКТИВНОСТЬ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С АНОМАЛИЯМИ ПОЛОЖЕНИЯ И СРОКОВ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ

14.00.21 - стоматология

Вакушина Елена Анатольевна

Волгоград - 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные консультанты:

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Брагин Евгений Александрович

доктор медицинских наук, профессор Дмитриенко Сергей Владимирович

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Щербаков Анатолий Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор Скорикова Людмила Анатольевна

доктор медицинских наук, профессор Кибкало Анатолий Павлович

Ведущая организация: Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

Защита состоится «__» октября 2007 года в ____ часов на заседании диссертационного Совета Д 208.008.03 по присуждению ученой степени доктора (кандидата) медицинских наук при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

C диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.)

Автореферат разослан «____» августа 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Л.Д. Вейсгейм

1. Общая характеристика работы

Актуальность исследования:

Аномалии положения и нарушения сроков прорезывания постоянных зубов приводят к морфологическим, функциональным и эстетическим нарушениям челюстно-лицевой области, и отражаются на деятельности других органов и систем организма (Ф.Я. Хорошилкина, 1982; Л.С. Персин, 1996; С.Б. Ильина, 1996; Т.С. Будкова с соавт. 1997; Т.В. Комарова, 2000; Шук Мазен, 2004). Основными причинами аномалий положения и сроков прорезывания постоянных зубов являются их неправильная закладка, задержка смены и преждевременное удаление молочных зубов, врожденная патология челюстно-лицевой области, наличие сверхкомплектных зубов, воспалительные процессы и травматические повреждения челюстей (В.П. Неспрядько, 1985; Ю.И. Жигурт 1994, Т.В. Комарова, 2000).

Наиболее часто среди аномалий сроков прорезывания постоянных зубов встречается односторонняя ретенция медиальных резцов и клыков на верхней челюсти, вторых премоляров на нижней челюсти. Описаны клинические наблюдения двусторонней ретенции. По данным Г.В. Степанова (2000); Т.В. А.А. Недбай (2003); Ф.Я. Хорошилкиной, Л.С. Персина, В.П. Окушко - Калашниковой (2004) от 4 до 18 % пациентов обращаются за хирургической и ортодонтической помощью по поводу данной патологии. Практически отсутствуют систематизированные данные о частоте аномалий сроков прорезывания постоянных зубов с учетом этиологических факторов в г. Ставрополе.

Сложность диагностики и прогноза лечения данной патологии зачастую обусловлены неблагоприятными морфологическими условиями расположения и смещения зуба, что определяет необходимость поиска новых путей решения данной проблемы (Ю.И. Жигурт, 1994; Marinelli A, 1999; Г.В. Степанов, 2000; Stivaros N, at all.,2000; Mason C, at all., 2001; Шук Мазен, 2004; Sawamura T, at all., 2003; Nakajima A, at all.,2005; Dodson T, 2005; Ohman A, at all., 2006).

Проведение ортопедического лечения методом несъемного зубопротезирования, направленное на искусственное исправление положения аномалийно расположенных зубов и закрытие дефекта зубного ряда, не всегда обеспечивает морфо - функциональный и эстетический оптимумы. Возникает проблема зубодесневого контакта с краем искусственной коронки, особенно в тех клинических наблюдениях, когда зубы изначально занимают неправильное положение в зубном ряду. Такие ортопедические конструкции не приносят эстетического удовлетворения пациентам и морального удовлетворения врачам, заставляя искать более эффективные способы лечения (В.П. Копейкин, 1986; Е.И. Гаврилов, 1987; С.В. Дмитриенко, 1994; А.Д. Шварц, 1994; О.Б. Кулаков, 1998; Ф.В. Лосев, 1998; П.А. Григоренко, 2002; Л.А. Скорикова, 2002; А.П. Кибкало, 2007).

Лечение пациентов с аномалиями окклюзии требует комплексного подхода, включающего хирургический, ортодонтический, ортопедический, терапевтический и пародонтологический аспекты (Ю.М. Малыгин, 1990; В.В. Галенко, 1990; Ю.И. Жигурт, 1994; А.С. Щербаков, 1994; Н.Б. Лопухова, 1995; Э.С. Каливраджиян с соавт.1997; Я.М. Збарж, 1997; Т.В. Комарова, 2000; Н.Х. Хамитова, 2003). Таким образом, проведение комплексной реабилитации пациентов с аномалиями положения и сроков прорезывания постоянных зубов требует сочетания современных методов диагностики, прогнозирования результатов и комплексного лечения. Все это легло в основу определения цели и задач настоящего исследования.

Цель исследования:

Повышение эффективности лечения пациентов с ретенированными зубами путем обоснования современных методов диагностики и лечения в зависимости от этиологии и клиники аномалий.

Задачи исследования:

1. Определить основные этиологические факторы ретенции постоянных зубов и разработать клинико-морфологическую классификацию аномалий сроков прорезывания зубов.

2. Определить частоту встречаемости ретенированных зубов в зависимости от этиологии аномалии.

3. Разработать персональную компьютерную программу для прогнозирования результатов комплексной реабилитации взрослых пациентов с ретенцией постоянных зубов в режиме реального времени без угловых и линейных искажений.

4. Расширить показания к математическому моделированию прогнозирования результатов комплексной реабилитации

5. Определить показания к удалению отдельных зубов при лечении пациентов с аномалиями положения и сроков прорезывания постоянных зубов.

6. Предложить комплексные лечебно-реабилитационные алгоритмы для лечения пациентов с аномалиями сроков прорезывания постоянных зубов в зависимости от их вида аномалии.

7. Определить эффективность современных методов диагностики и лечения в комплексной реабилитации пациентов с аномалиями положения и сроков прорезывания постоянных зубов.

8. Разработать рекомендации для практического здравоохранения.

Научная новизна работы:

Впервые показана высокая эффективность трехмерной визуализации рентгенконтрастных структур челюстно-лицевой области при диагностике аномалий положения и сроков прорезывания постоянных зубов. Разработана клинико-морфологическая классификацию аномалий сроков прорезывания зубов. Предложен способ комплексной реабилитации пациентов с ретенцией постоянных клыков верхней челюсти с использованием данных спиральной компьютерной томографии. Реализована математическая модель, созданная средствами ПЭВМ. Предложены алгоритмы комплексной реабилитации пациентов с аномалиями положения и сроков прорезывания постоянных зубов в зависимости от клинической картины аномалии. Предложены методы профилактики ретенции постоянных зубов.

Практическая значимость работы:

Проведение компьютерной томографии позволяет определить: пространственное расположение ретенированного зуба, его истинные размеры и форму, выраженность деформации (в частности искривление корня в апикальной части) в трехмерной системе координат без линейных и угловых искажений в режиме реального времени.

Проведение компьютерной томографии делает возможным обосновать наличие свободного места и направление внутрикостного перемещения ретенированного зуба, расширяет возможности перемещения ретенированных зубов.

Способ прогнозирования лечения ретенции постоянных зубов, позволяет внести положительные изменения в традиционные схемы диагностики и лечения данной патологии. Поставленная проблема достигается проведением компьютерной томографии верхней челюсти (топограммы, аксиальных томограмм, 2-х и 3-мерных реконструкций), позволяет дать обоснования для компьютерного моделирования формы зубной дуги с обязательным учетом мезиально - дистальных диаметров коронок зубов, определить угол наклона вертикальной оси ретенированного зуба и объективно определить расчетную величину свободного места зубного ряда, необходимую для его выведения.

Персональная программа ПЭВМ позволяет полностью реализовать полученную математическую модель по данным компьютерной томографии, обеспечить получение статистически достоверных результатов в цифровом формате, снизить риск осложнений.

Органосохраняющие алгоритмы лечения аномалий положения и сроков прорезывания постоянных зубов, включающие в себя обязательное сочетание высоко технологичных методов диагностики (спиральной компьютерной томографии), способа прогнозирования (в реализации ПЭВМ) и комплексного (хирургического, ортодонтического, терапевтического и ортопедического), лечения позволяют получать высоко эффективные клинические результаты.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Клинические особенности ретенции постоянных зубов человека определяются этиологическими факторами аномалии и морфологическими параметрами челюстно-лицевой области.

2. Компьютерная томография и математическое моделирование прогнозирования результатов комплексной реабилитации позволяет обосновать направление внутрикостного перемещения ретенированного зуба и расширяют возможности ортодонтического лечения

3. Алгоритмы комплексной реабилитации пациентов с аномалиями положения и сроков прорезывания постоянных зубов определяются клинической картиной аномалии и сопутствующей патологией челюстно-лицевой области.

3. Реализация математической модели в ПЭВМ обеспечивает получение статистически достоверных результатов в цифровом формате и режиме реального времени без угловых и линейных искажений.

4. Эффективность комплексной реабилитации пациентов с аномалиями положения и сроков прорезывания постоянных зубов определяется применением современных методов диагностики и лечения.

Результаты исследования внедрены:

В учебный процесс кафедры ортопедической стоматологии, кафедры стоматологии детского возраста Ставропольской государственной медицинской академии; в практику хозрасчетного отделения МУЗ «Городская поликлиника» № 1 города Ставрополя; в практику ортопедического отделения стоматологической поликлиники Ставропольской государственной медицинской академии; в практику ортопедического отделения Ставропольской краевой стоматологической поликлиники; в практику ортопедического отделения МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника № 1» города Ставрополя, в практику ортопедического отделения МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника» № 2 города Ставрополя.

Апробация работы:

Основные положения диссертационного работы обсуждены и доложены на: конференции молодых ученых и студентов Ставропольского края (1993; 1996; 2001); краевой научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края «Актуальные проблемы стоматологии» (1994; 1996; 1997; 1999; 2001; 2004; 2005; 2006); Северо - Кавказском стоматологическом форуме (2003; 2005; 2006; 2007); научной конференции молодых ученых по актуальным вопросам ортопедической стоматологии, приуроченной ко дню рождения профессора В.Ю. Курляндского, Москва, 2001; научной конференции «Актуальные проблемы ортодонтии», Волгоград, 2005; на заседании проблемной комиссии по специальности «Стоматология» совместно с сотрудниками кафедр стоматологии детского возраста, хирургической, ортопедической стоматологии, стоматологии ФУВ и пропедевтики стоматологических заболеваний Волгоградского государственного медицинского университета, 2007.

По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ, 7 из них в периодических научных изданиях, выпускаемых в Российской федерации и рекомендованных ВАКом для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук, 2 учебных пособия по ортопедической стоматологии для студентов медицинских вузов, рекомендованных Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, 2 методические рекомендации для студентов, врачей-интернов и стоматологов практического здравоохранения, патент на изобретение и 2 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения. Работа изложена на 300 страницах печатного текста, 25 таблиц, 116 рисунков. Библиографический указатель содержит 355 источников литературы, из них 175 отечественных и 180 иностранных авторов.

2. Материал и методы исследования

Нами проведено обследование и лечение 880 человек, в возрасте от 15 до 25 лет, жителей г. Ставрополя, обратившихся в клинику по поводу ретенции постоянных зубов. В соответствии с предложенной нами клинико-морфологической классификацией ретенции зубов было выделено 5 основных групп. В первую группу входили 519 пациентов с ретенцией зубов, обусловленной дефицитом места в зубном ряду, во вторую - 202 человека, с ретенцией, обусловленной аномалией положения непрорезавшихся зубов, в третью группу - 79 человек с аномалией формы ретенированных зубов, в четвертую группы вошли 62 пациента с ретенцией зубов, обусловленной наличием сверхкомплектных зубов и в пятую группы - 18 человек с ретенцией зубов, в сочетании с врожденной патологией челюстно-лицевой области.

В каждой группе было выделено по две подгруппы. Пациентам первой (основной) подгруппы (248 человек) были проведены комплексные методы реабилитации (терапевтические, хирургические, ортопедические и ортодонтические), пациенты второй подгруппы (подгруппы сравнения) отказались или прекратили длительные методы лечения (как правило, ортодонтические и хирургические) и ограничивались проведением протетических мероприятий, направленных на устранение эстетических нарушений.

Всего на клинических, антропометрических, рентгенологических этапах исследований в сравниваемой группе мы провели 2436 антропометрических измерения, провели 840 индивидуальных занятий по обучению правильной гигиене полости рта, изготовили 1760 пар гипсовых моделей челюстей (диагностических и контрольных). Получили и изучили данные 840 ортопантомограмм в динамике комплексного лечения, 184 телерентгенограммы в боковой проекции. Изучили 39 компьютерных томограмм (31 топограмму, 780 аксиальных срезов, 117 (2DX) реконструкций, 39 (3DX) реконструкций в динамике комплексного лечения.

Измерение вертикальных и мезиально-дистальных диаметров 12 верхних и 12 нижних зубов по Устименко, макродентию определяли по методу Болтона, определение пропорциональности размеров зубов (методы Тонна и Нанса) и другие антропометрические исследования с использованием шаблона “Орто-зет“.

В качестве внутриротовых рентгенологических методов исследования проводили прицельные рентгенограммы зубов и периапикальных тканей. С целью получения наиболее четкого и правильного изображения краевых отделов альвеолярных отростков пациентам проводили интерпраксимальную рентгенографию (bite - wings - рентгенографию). Ортопантомографическое исследование проводили с помощью рентгеновского аппарата Rotograf Plus (фирма-производитель Villa Sistem Medicali, Италия), имеющего специальную программу для рентгенографии костей средней зоны лица. Телерентгенографическое исследование проводили на аппарате ТУР-Д-800-4. Режим работы аппарата 75 КV 250 mA, расстояние пациент-трубка-150 см.

Для определения углов наклона ретенированных зубов на ортопантомограмме проводили срединно-сагиттальную плоскость через середину сошника и переднего носового выступа. На уровне режущего края постоянных медиальных резцов верхней челюсти к этой плоскости проводили перпендикуляр, по отношению к которому определяли углы наклона продольных осей ретенированных зубов, расположенных в переднем участке зубных дуг: на верхней челюсти - верхние внутренние углы, на нижней челюсти - нижние внутренние. Углы наклона боковых зубов определяли по отношению к окклюзионной плоскости, проведенной через контактирующие бугры зубов верхней и нижней челюстей

Для решения поставленной задачи - прогнозирования ортодонтической коррекции ретенции зубов в трехмерной системе координат в режиме реального времени без линейных и угловых искажений проводили компьютерную томографию верхней челюсти (топограмму, аксиальные томограммы, 2-х и 3-мерных реконструкции) на базе отделения лучевой диагностики Ставропольского краевого диагностического центра.

Пациентам с ретенированными зубами проводили компьютерную томографию на томографах Somatom AR фирмы «Siemens» (Германия) и Piker PQ 5000 (США) с фиксированным положением центральной окклюзии. Рентгенологическое исследование начинали с традиционной топограммы с использованием анатомических ориентиров. В последующем выполняли нативное исследование при шаге томографа 1-2 мм и ширине томографического среза 1-2 мм. Зону исследования распространяли от окклюзионной поверхности зубов верхней челюсти (легко определяемой благодаря индивидуально разобщенной окклюзии) до альвеолярного синуса верхнечелюстной пазухи (полости), расширяя по необходимости до объекта исследования (ретенированного зуба). После выполнения томографического исследования получали мультипланарное изображение и 2-х, 3-х дименсионные (2D, 3D) реконструкции на интересующем анатомо-топографическом уровне и рядом располагающихся органокомплексов при скорости сканирования одного слоя 2-5 секунд с моментальным воспроизведением изображения в черно-белом или цветном варианте.

По сканам в трехмерной системе координат определяли положения центров сечений коронок и верхушек корней зубов. По координатам точек, определяющих положение центральных осей зубов и наибольший поперечный диаметр зубов, прорисованных тенью (рис. 1), рассчитывали дефицит зубного ряда (рис. 2). В таблице указаны линейные размеры 2, 3 и 4 зубов (AO; ED и CВ) соответственно осям X, Y, и Z.



Таблица 1. Линейные размеры 2, 3, 4 зубов (AO; ED и CВ) соответственно осям X, Y, Z.

Оси	2 зуб	3 зуб	4 зуб
	О (мм)	А (мм)	B (мм)	С (мм)	D (мм)	E (мм)
X	0	-10	8	1	16	14
Y	0	0	-12	-14	-6	-4
Z	0	14	10	26	0	12

В математических формулах символом 2 обозначен боковой резец, символом 3 обозначен ретенированный клык, символом 4 обозначен первый премоляр. Математический анализ производили по следующему алгоритму:

где l_2x, l_2y, l_2z - линейный размер бокового резца в проекциях на оси декартовой системы координат;

?₂, ?₂, ?₂ - углы между центральной осью бокового резца и соответствующими осями декартовой системы координат.

где l_3x, l_3y, l_3z - линейный размер клыка в проекциях на оси декартовой системы координат;

?₃, ?₃, ?₃ - углы между центральной осью клыка и соответствующими осями декартовой системы координат.

где l_4x, l_4y, l_4z - линейный размер первого премоляра в проекциях на оси декартовой системы координат;

?₄, ?₄, ?₄ - углы между центральной осью первого премоляра и соответствующими осями декартовой системы координат.

После проведения компьютерной томографии и построения геометрической модели вводили полученные данные в предложенную нами компьютерную программу прогнозирования ортодонтического лечения ретенции постоянных зубов. После редактирования введенных данных на выходе получали рассчитанную компьютером величину свободного места для внутрикостного перемещения ретенированного зуба. Для реализации разработанной математической модели использовали Borland Delphi 6.

Как правило, ретенированные зубы имеют не стершиеся бугорки жевательной поверхности, режущие поверхности резцов и рвущие бугорки клыков, что требует избирательного пришлифовывания зубов в динамике комплексного лечения, под контролем окклюзограмм. Нормализация окклюзионных взаимоотношений имеет большое значение в реабилитации больных с данной патологией. Наиболее информативным методом диагностики окклюзионных и суставных нарушений является гнатологическая диагностика, основанная на данных об основных ориентирах, применяемых при проведении ортодонтического лечения, а также при конструировании искусственных зубных рядов и настройке регулируемых артикуляторов на основании данных различных методов механической и электронной аксиогарафии, изучения профильных телерентгенограмм лицевого скелета головы. Электронная аксиография позволяет записать движения нижней челюсти в трехмерной системе координат и визуализировать в формате 3DX (рис. 8), документировать исходное состояние жевательно-речевого аппарата, проводить наблюдение до, на этапах и после лечения. Данный метод исследования был применен нами всем пациентам основной группы.

При наличии патологических изменений пародонта использовалась классификация болезней пародонта, утвержденная 16-м Пленумом Всесоюзного общества стоматологов в ноябре 1983 г. В данной классификации был применен нозологический принцип систематизации болезней, одобренный ВОЗ. При клиническом и рентгенологическом исследовании зубов на наличие кариозного процесса применялась классификация, предложенная J. Espelid и B. Tveit (1986).



а) б)

Рис. 2. Визуализация объекта исследования в формате 3DX (а), построение готической дуги сагиттального резцового пути височно-нижнечелюстного сустава в Arcus Digma (KaVo)

Для математической обработки полученных результатов применялся метод вариационной статистики. Использовали характеристику выборочных данных: показатель вариации и среднюю величину. Сравниваемые выборки брали из нормально распределяющихся совокупностей, а достоверность результатов исследований оценивали с помощью определения параметрического статистического критерия Стьюдента.

Результаты проведенного исследования показали, что основной причиной ретенции постоянных зубов являлся дефицит места в зубном ряду, и аномалия встречалась у 58,97 % от числа обследованных пациентов. Ретенированными чаще были вторые премоляры и клыки верхней и нижней челюсти. Следует отметить, что дефицит места в зубном ряду в большинстве случаев (53,1%) был обусловлен преждевременным удалением молочных зубов, реже (5,9%) при макродентии.

С ретенцией постоянных зубов, обусловленных аномалиями их в положения в челюсти, было 202 человека, что составило 22,95 % от числа обследованных пациентов. Аномалии формы ретенированных зубов встречались в 8,97 % случаев.

Сверхкомплектные зубы, как этиологический фактор ретенции, встречались в 7,05 % от числа обследованных пациентов. Как правило, сверхкомплектные зубы локализовались в переднем отделе, реже сверхкомплектные зубы были причиной твердой одонтомы. Следует отметить, что у пациентов с врожденной патологией челюстно-лицевой области, как правило, с несращениями альвеолярного отростка, ретенированные зубы располагались в области расщелины и значительно затрудняли ортодотическое лечение. С этой формой ретенции было 18 человек, что составило 2,04 %.

Аномалии сроков прорезывания постоянных зубов по локализации чаще диагностировались на верхней челюсти, чем на нижней (соответственно в 66,67±8,2 % и в 25,64±2.7 %). Их сочетание составило 7,69±3,5 % клинических наблюдений.

Аномалии сроков прорезывания постоянных зубов при нейтральной окклюзии в боковых отделах клинически и рентгенологически диагностировались у 38,93 ± 4,2 % от числа обследованных пациентов. Аномалии сроков прорезывания постоянных зубов в сочетании с дистальной окклюзией наблюдались у 26,51± 2,2 % пациентов. Аномалии сроков прорезывания постоянных зубов в сочетании с мезиальной окклюзией у лиц 5,12 ± 1,3 %. Перекрестная (двусторонняя) палатиноокклюзия в боковых отделах клинически и рентгенологически клинически была выявлена в 6,37 ± 1,3 % случаев. Вертикальная резцовая дизокклюзия встречалась в 2,56 + 0,7 %, а глубокая резцовая окклюзия (и дизокклюзия) - в 20,51 + 2,2 % от числа обследованных пациентов.

Аномалии сроков прорезывания постоянных зубов распределились в следующем порядке: односторонняя ретенция постоянных клыков верхней челюсти - 43,59±5,1 %; двусторонняя ретенция постоянных клыков верхней челюсти - 25,65±2,7 %; односторонняя ретенция постоянных вторых премоляров нижней челюсти - 12,82±5,1 %; сочетанная ретенция постоянных клыков верхней челюсти и постоянных вторых премоляров нижней челюсти - 10,26±4,9 %; двусторонняя ретенция постоянных вторых премоляров нижней челюсти - 5,13± %; двусторонняя ретенция медиальных резцов верхней челюсти - 2,56±2,7 %.

На основании результатов проведенного исследования нами была предложена клинико-морфологическая классификация аномалий сроков прорезывания постоянных зубов, где все разновидности аномалии были разделены на 5 основных типов, в зависимости от этиологии (таблица 2).

Таблица 2. Клинико-морфологическая классификация аномалий сроков прорезывания постоянных зубов

Аномалии сроков прорезывания зубов	Основные этиологические факторы нарушения сроков прорезывания постоянных зубов
Задержка прорезывания	дефицит места в зубном ряду аномалия положения непрорезавшегося зуба аномалия формы непрорезавшегося зуба сверхкомплектные зубы врожденная патология челюстно-лицевой области
Ретенция

Основные типы аномалий сроков прорезывания зубов в сочетании с аномалиями их положения послужили принципам распределения пациентов на группы и определяли методы комплексного лечения.

Основные принципы комплексного лечения аномалий положения и сроков прорезывания постоянных зубов были применены всем пациентам.

I. Первый (подготовительный) период комплексной реабилитации:

Планирование ортодонтического лечения аномалий окклюзии, обучение гигиене полости рта, лечение заболеваний пародонта и слизистых оболочек, кариеса и его осложнений, подготовка опорных моляров к фиксации бандажных колец.

II. Второй (активный) период комплексной реабилитации:

Ортодонтическое лечение аномалий окклюзии современными несъемными дуговыми аппаратами, хирургический этап обнажения коронок ретенированных зубов.

III. Третий (заключительный) период комплексной реабилитации:

Комплексные мероприятия по реабилитации пациентов с аномалиями окклюзии (восстановление окклюзионных поверхностей зубов, межзубных и межокклюзиооных контактов), эстетическое восстановление коронок зубов, ортопедические методы восстановления целостности зубов и зубных рядов, избирательное пришлифовывание зубов.

Второй (активный) период комплексной реабилитации имел особенности в каждой группе исследования. Пациентам первой группы, у которых ретенция зубов была обусловлена дефицитом места в зубном ряду, проводилось лечение, направленное на создание условий для прорезывания, с учетом морфологических особенностей челюстно-лицевой области. Наиболее сложной проблемой при лечении пациентов данной группы было обоснование к удалению отдельных зубов для создания места в зубном ряду. Абсолютными показаниями к удалению отдельных зубов по ортодонтическим показаниям с нашей точки зрения является: аномалия формы и размеров зубов, нарушающих функциональный и эстетический оптимум челюстно-лицевой области; зубы, не подлежащие консервативному лечению по медицинским показаним; сверхкомплектные зубы, нарушающие форму, размеры и соотношение зубных дуг; сверхкомплектные зубы, составляющие твердую одонтому; ретенированные зубы, расположенные не в направлении прорезывания, когда их давление приводит к смещению соседних зубов, либо к резорбции их корней. К относительным показаниям к удалению постоянных зубов мы относили: желание пациента к удалению неправильно расположенного зуба и отказ от ортодонтического лечения; несоответствие размеров зубов верхней и нижней челюсти (по Болтону, Тону и т.п.); компенсаторное удаление зубов при адентии антагонистов; выпуклый профиль лица и лептопрозопный тип лица, когда не соответствует ширина лица между точками Zy-Zy ширине зубной дуги в области премоляров (в норме (Zy-Zy): 3,6 = равно расстоянию между премолярами). В пограничных случаях вопрос об удалении зубов определялся после проведения первого этапа ортодонтического лечения (нивелирования), направленного на формирование индивидуальной зубной дуги с учетом функциональных особенностей мимической мускулатуры и языка.

После создания места в зубном ряду проводился хирургический этап лечения и продолжение ортодонтического лечения. Следует отметить, что для пациентов данной группы исследования достаточным было изучение ортопантомограмм.

Пациентам остальных групп исследования проводили компьютерную томографию с математическим анализом прогнозирования ортодонтического лечения. Применение предлагаемого способа компьютерной томографии позволило нам определить пространственное расположение ретенированного зуба, его истинные размеры и форму, выраженность деформации (в частности искривление корня в апикальной части) в трехмерной системе координат без линейных и угловых искажений в режиме реального времени, обосновать наличие свободного места и направление внутрикостного перемещения ретинированного зуба, расширило возможности перемещения ретинированных зубов, расположенных под углом более 120° (рис. 3).



Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 3. Фотографии мультипланарных (2DX; 3DX - дименсионных) реконструкций.

Пациентам третьей группы ретенированные зубы, как правило, удаляли. Это было обусловлено тем, что ретенированные зубы имели аномалии формы и размера не соответствующие эстетическим нормам (рис. 4).

Рис. 4. Фотографии и рентгенограмма зубов с аномалиями формы и размера на соответствующие эстетическим нормам.

В зависимости от клинической картины патологии дефект зубного ряда замещали ортодонтическим перемещением рядом расположенных зубов, изготовлением протетических конструкций, включая дентальную внутрикостную имплантацию.

При лечении пациентов четвертой группы, у которых ретенция зубов была обусловлена наличием сверхкомплектных зубов, затрудняющих прорезывание комплектных, первым этапом являлось хирургическое лечение, направленное на удаление сверхкомплектных зубов.

У пациентов пятой группы, ретенция зубов сочеталась с врожденной патологий челюстно-лицевой области. Ортодонтическое перемещение ретенированного зуба, расположенного вблизи расщелины альвеолярного отростка было весьма проблематичным, так как не всегда удавалось контролировать ремоделирование костной ткани. При постановке этих зубов в зубную дугу, как правило, происходило оголение шейки и корня зуба, что в последующем затрудняло изготовление эстетических протетических конструкций.

При проведении хирургического обнажения ретенированных зубов нами использовалась методика, предусматривающая применение излучения СО2 лазерного скальпеля для создания оперативного доступа к ретенированному зубу, что позволяло максимально сохранить эпителиальный слой вестибулярной поверхности десны, обеспечить тщательный гемостаз, сделать оперативное вмешательство малотравматичным, а объем его минимальным, 14 пациентам было проведено предварительное хирургическое иссечение уздечки верней губы на лазерной установке «Diolase».

Во время третьего (заключительного) периода комплексной реабилитации, мы провели комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление физиологической окклюзии, восстановление окклюзионных поверхностей зубов, межзубных и межокклюзионных контактов, что, как указывают Т.Ф. Косырева, О.Г. Стрелкова (1997); С.В. Черненко (1998); Ф.Я. Хорошилкина, Л.С. Персин, В.П. Окушко (2004), устраняет основную причину рецидива аномалий физиологической окклюзии.

Избирательное пришлифовывание зубов проводилось на всех этапах комплексной реабилитации всем пациентам основной и контрольной группы с целью улучшения эстетики во фронтальной группе зубов при неравномерном физиологическом или патологическом стирании, на клыках при наличии остроугольной формы одного из них; дизокклюзии между зубными рядами; аномалиях физиологической окклюзии; для ускорения ортодонтического лечения и частичной саморегуляции аномалий окклюзии.

Правильность проведения данного этапа комплексной реабилитации мы определяли по следующим критериям: наличие симметричного, беспрепятственного окклюзионного пути от дистального до центрального положения нижней челюсти, с амплитудой не менее чем 1 мм; создание легкого контакта между резцами и множественные фиссурно-бугорковых контактов в боковых отделах; при смыкании зубов в положении центральной окклюзии пациенты; субъективное ощущение пациентами плавного и мягкого окклюзионного пути при боковых и передних экскурсиях нижней челюсти.

После проведения избирательного пришлифовывания всем пациентам был проведен цикл реминерализующей терапии с применением «Fluocal Gel» и геля TOPEX «00: 60» SECOND по методикам, предложенным фирмами-производителями.

Эффективность проведенного комплексного лечения пациентов в пяти исследуемых группах (основные подгруппы) оценивали по сравнению с результатами лечения пациентов, которые отказались от длительных реабилитационных мероприятий и ограничивались удалением отдельных прорезавшихся или ретенированных зубов, с последующим протезированием дефектов зубных рядов (подгруппы сравнения). Нередко пациенты отказывались и от исправления аномалий положения отдельных зубов, расположенных рядом с ретенированными и ограничивались одонтопрепарированием, либо реставрацией формы и размера.

Результаты комплексной реабилитации пациентов 1 группы 1 подгруппы показали, что основные изменения в динамике комплексного лечения происходили в нормализации формы и размеров зубных дуг, что в значительной степени отразилось на морфометрических показателях кранио-фациального комплекса и, в частности, на гнатической его части.

У всех пациентов исследуемой группы (129 человек) форма верхней и нижней зубных дуг после комплексной реабилитации соответствовала возрастной норме. Ширина зубных дуг в области премоляров в среднем по группе увеличилась на 3,56 + 0,28 мм, в области моляров - на 4,73 + 0,46 мм. Глубина переднего отдела зубной дуги по Korkhaus увеличилась на 1,6 + 0,4 мм. В результате ортодонтического лечения увеличились размеры боковых сегментов и к началу ретенционного периода отмечалось равенство сегментов по Gerlach. Результаты теоретических расчетов дефицита свободного места для ретенированных зубов, проведенных на основе математической модели, следует, что при средних статистических геометрических параметров зубов его расчетная величина равна была в среднем - 2,499 ? - 2,5 мм, что составляло около 35 % по отношению к максимальному линейному размеру коронок ретенированных зубов. Математическое моделирование прогнозировало благоприятный исход комплексной реабилитации при условии, ортодонтического раздвижения зубов, ограничивающих ретенированный зуб на 2,5 + 0,2 мм.

Нормализация формы и размеров зубных дуг позволила в результате комплексного лечения установить ретенированные зубы в правильное положение и обеспечить эстетический оптимум челюстно-лицевой области, о чем свидетельствовали результаты телерентгенографического исследования.

У пациентов 1 группы 1 подгруппы среднее значение угла 1 SpP составило 68,9 0,1 (N = 70), что было на 9,25 больше исходного значения. Клинически это означало, что медиальные резцы заняли правильное положение по отношению к основанию верхней челюсти. Угловой параметр SNPr, характеризующий наклон резцов верхней челюсти увеличился на 4,2. После проведения комплексной реабилитации, изменения и различия угловых параметров SNPr и GoGnId были не значительны по сравнению с нормой и исходными значениями. Увеличение угловых параметров ANPg на 3,1 0,01 и ANB на 2,3 0,03 улучшило лицевые признаки пациентов 1 группы 1 подгруппы. Отмечено увеличение заднего сегмента (6-PTV) у 66,67 % пациентов исследуемой подгруппы, что объясняет увеличение размера апикального базиса верхней челюсти. Нами была выявлена тенденция к дентоальвеолярному удлинению в переднем отделе на обеих челюстях у 61,54% пациентов 1 группы 1 подгруппы, о чем свидетельствует изменение соотношения дентоальвеолярных высот в переднем и заднем отделах. Анализ профилометрических параметров позволил нам констатировать увеличение толщины мягких тканей верхней губы (UL) на 1,39 0,38 мм и нижней губы (LL) на 1,52 0,27 у 30,77 % пациентов 1 группы 1 подгруппы.

В тоже время результаты исследования пациентов 1 группы 2 подгруппы (390 человек), которые отказались, либо не закончили ортодонтическое лечение по различным причинам показали, что форма и размеры зубных дуг практически не изменились. Сохранялось неравенство сегментов зубных дуг по Gerlach, уменьшенных в области расположения ретенированных зубов. Трансверсальные размеры зубных дуг в области премоляров были меньше возрастной нормы в среднем по группе на 5,24 + 1,75 мм, в области моляров на 7,12 + 2,05 мм. На ортопантомограммах сохранялась конвергенция (дивергенция) зубов, расположенных в области ретенированных зубов.

Следует отметить, что в результате лечения пациентов 1 группы 2 подгруппы ретенированные зубы были удалены у 127 человек. У остальных 263 человек ретенированные зубы оставались в челюстях. Длительное расположение ретенированных зубов в челюстях нередко приводило к резорбции корней рядом расположенных зубов, либо к резорбции самих ретенированных зубов.

Результаты исследования телерентгенограмм у пациентов 1 группы 2 подгруппы показали, что положение медиального резца, клыка и первого премоляра относительно основания верхней челюсти после лечения оставалось меньше нормы на 9,39 + 1,15 %, 6,03 + 0,79 % и 7,9 + 1,12 % соответственно. Следует отметить, что такой параметр, как SNPr у пациентов исследуемой подгруппы был меньше нормы на 4,2 + 0,37 %, что характеризовало наклон резцов верхней челюсти. Уменьшение данного показателя также характеризовало ретроположение корней резцов верхней челюсти при дефиците места для клыков и вторых премоляров.

Восстановление нормальной анатомической формы и цвета зубов, методом композиционной реставрации, являлось одной из важнейших задач по проведению комплексного лечения пациентов 1 группы 2 подгруппы. Пациентам 1 группы 2 подгруппы, в тех случаях, когда терапевтические методы были не эффективны, были изготовлены протетические конструкции.

У 64 пациентов для восстановления анатомической формы коронки зуба, были изготовлены металлокерамические коронки с использованием керамической массы "Ducera LFC" ("Duceram", Германия).

У 79 пациентов с частичной потерей зубов (III класс по Кеннеди), адентией отдельных зубов непрерывность зубного ряда была нами восстановлена путем проведения рационального несъемного зубопротезирования искусственными штампованно-паяными, цельнолитыми, металлокерамическими, безметалловыми мостовидными протезами. Обязательным этапом изготовления всех окончательных восстановительных ортопедических конструкций, в том числе и штампованно-паяных, являлось изготовления временных пластмассовых коронок и мостовидных протезов.

Протезирование без металла по системе TARGIS/VECTRIS («Ивоклар», Германия), позволило сделать протезы с высокими эстетическими качествами благодаря каркасному материалу из стеклоткани VECTRIS и облицовочному керомеру TARGIS. Высокие прочностные качества по истираемости керомер TARGIS на основе стекловолоконного каркаса TARGIS и биологическая совместимость материалов с субстанцией зуба были нами использованы при протезировании 19 пациентов 1 группы 2 подгруппы. В тоже время, даже использование современных методов лечения не дало такого улучшения эстетических и морфологических параметров, как у пациентов 1 группы 1 подгруппы.

Для прорезывания ретенированных зубов 72 пациентам 1 группы 2 подгруппы были удалены комплектные зубы, расположенные в зубном ряду. Нередко происходила саморегуляция в виде прорезывания зуба, которому создавали места (как правило, удаляли премоляры для прорезывания клыков). Следует отметить, что саморегуляция происходила у пациентов с задержкой прорезывания зубов. При ретенции саморегуляции, как правило, не происходило. Однако подобная тактика не способствовала нормализации формы и размеров зубных дуг.

Таким образом, в результате комплексной реабилитации пациентов основной подгруппы форма и размеры зубных дуг максимально приблизилась к средним значениям индивидуальной морфологической нормы. Средние значения ширины верхнего и нижнего зубных рядов в области клыков среди пациентов контрольной группы изменились незначительно, в основном за счет проведенных методов реставрационной терапии.

Результаты комплексной реабилитации пациентов 2 группы 1 подгруппы показали, что основные изменения в динамике комплексного лечения, также, как и у пациентов 1 группы, происходили в нормализации формы и размеров зубных дуг, что в значительной степени отражалось на морфометрических показателях кранио-фациального комплекса и, в частности, на гнатической его части. У 57 пациентов исследуемой подгруппы, которым была проведена комплексная реабилитация, форма верхней и нижней зубных дуг соответствовала возрастной норме. Ширина зубных дуг в области премоляров в среднем по группе увеличилась на 4,27 + 0,83 мм, в области моляров - на 6,48 + 0,72 мм. Глубина переднего отдела зубной дуги по Korkhaus увеличилась на 1,8 + 0,52 мм. В результате ортодонтического лечения увеличились размеры боковых сегментов и к началу ретенционного периода отмечалось равенство сегментов по Gerlach.

Из результатов приведенных теоретических расчетов дефицита свободного места для ретенированных зубов, проведенных на основе математической модели, следует, что при средних статистических геометрических параметров зубов его расчетная величина составляла не более 50 % по отношению к максимальному линейному размеру коронки ретенированного зуба, это давало нам основание прогнозировать благоприятный исход комплексной реабилитации при условии, ортодонтического раздвижения коронок зубов, расположенных рядом с ретенированным, на оставшееся расстояние.

В тех случаях, когда приведенные теоретические расчеты дефицита свободного места для внутрикостного перемещения составляли более 100 %, нами прогнозировался как неблагоприятный исход комплексной реабилитации и требовалось предварительное хирургическое вмешательство для удаления ретенированного зуба.

Дефицит места от 50 % до 100 % нами рассматривался в качестве пограничных случаев, что требовало индивидуального подхода к выбору методов лечения с учетом клинико-морфологических особенностей челюстно-лицевой области. Для пациентов исследуемой группы наиболее эффективным методом диагностики была компьютерная томография и математическое моделирование способов внутрикостного перемещения аномально расположенных ретенированных зубов, и особенно при транспозиции клыков верхней челюсти.

Предложенная нами методика позволила переместить зуб внутрикостно в вертикальном направлении и изменить его позицию в зубной дуге (перевести из транспозиции в нормопозицию), что было практически не возможным при использовании традиционных методов обследования (ортопантомография и внутриротовая рентгенография) и лечения, даже с использованием современных методов эджуайс-техники (рис. 5).



а б в

Рис. 5. Динамика изменения позиции клыка, представленная на компьютерных томограммах. Транспозиция клыка справа (а), перемещение правого латерального резца к медиальному (б) и нормопозиция клыка (в)

Для достижения этой цели нами были использованы терапевтические и ортопедические методы коррекции. Положительным считали результат лечения пациентов 1 группы 2 подгруппы, когда достигали 4 из 6 ключей окклюзии по Andrews. К сожалению, количество таких пациентов составляло менее четвертой части от числа пациентов данной подгруппы (23,42 + 2,87 %).

Результаты комплексной реабилитации пациентов 3 группы 1 подгруппы (32 человека), а также 3 группы 2 подгруппы (47 человек) показали, что основные изменения в динамике комплексного лечения происходили в нормализации окклюзионных взаимоотношений. Достоверной разницы по всем остальным показателям нами не отмечено. Это объясняется тем, что в данной группе пациентам достаточно было проведение традиционных методов диагностики и лечения, направленного на удаление ретенированных зубов, которые имели аномальную форму, вызывали асимметрию зубных дуг, были причиной дефектов зубных рядов.

У пациентов четвертой группы (62 человека) ретенция постоянных зубов была обусловлена наличием сверхкомплектных зубов, затрудняющих прорезывание ретенированных. Как в первой, так и во второй подгруппе всем пациентам нами были удалены сверхкомплектные зубы. Только 18 пациентов согласились на проведение комплексных методов диагностики и лечения. Комплексная реабилитация пациентов четвертой группы была направлена, в основном, на лечение сопутствующей патологии, что естественно отразилось на всех показателях морфометрии челюстно-лицевой области. Следует отметить, что компьютерная томография значительно облегчала оперативный доступ к сверхкомплектным зубам. Хирургическое лечение, особенно с применением лазерной установке «Diolase», было менее травматичным, чем у пациентов, которым проовдилось лечение по общепринятым в стоматологии методикам. Следует отметить, что пациентам 4 группы, как правило, не требовалось компьютерного моделирования, так как внутри челюсти было достаточно места для перемещения ретенированных зубов.

Пациенты пятой группы (18 человек) требовали комплексной реабилитации и поэтому только 6 человек (в основном из отдаленных районов Ставропольского края) не смогли получить длительных комплексных методов обследования и лечения. Ограничивались частичным лечением у врача-ортодонта, хирургическим лечением, направленным на устранение дефектов твердого неба, альвеолярного отростка и верхней губы. Пациентам 5 группы 1 подгруппы проводилась компьютерная томография, уточняющая положение ретенированных зубов, расположенных вблизи расщелины и математически расчитывалось наличие костной ткани, достаточной для ремоделирования. Эффективность лечения определялась в улучшении оклюзионных взаимоотношений, эстетического и функционального оптимума челюстно-лицевой области.

Таким образом, традиционные клинические, антропометрические, функциональные и рентгенологические методы исследования (внутриротовые прицельные рентгенограммы зубов и периапикальных тканей и внеротовые ортопантомограммы, дающие одноплоскостное и зачастую искаженное изображение) взрослых пациентов с аномалиями сроков прорезывания и положения постоянных зубов являются с нашей точки зрения, не являются достаточно точными и полновесными для постановки окончательного диагноза, прогнозирования и выбора рационального способа лечения. Проведенные нами исследования показали высокую информативность спиральной компьютерной томографии в комплексной реабилитации пациентов с аномалиями положения и сроков прорезывания постоянных зубов.

Проведение компьютерной томографии с ретенцией постоянных зубов, прогнозирование лечения по предложенному нами способу, проведение финишного редактирования введенных данных на выходе и реализация рассчитанной компьютером расчетной величины свободного места показало более высокую клиническую эффективность предложенного метода лечения в сравнении с традиционными схемами, используемыми в группах сравнения.

Вышеперечисленные мероприятия, вошедшие в предложенные нами алгоритмы по лечению пациентов с аномалиями положения и сроков прорезывания постоянных зубов позволили полноценно восстановить физиологическую окклюзию, морфологический и эстетический оптимум челюстно-лицевой области.

Выводы

1. Основной причиной ретенции постоянных зубов является дефицит места в зубном ряду, и аномалия встречалась у 58,97 % от числа обследованных пациентов. Дефицит места в зубном ряду в большинстве случаев (53,1%) был обусловлен преждевременным удалением молочных зубов, реже (5,9%) при макродентии. Ретенция постоянных зубов, обусловленная аномалиями их в положения в челюсти, составила 22,95 %, а аномалия формы ретенированных зубов встречались в 8,97 % случаев. Сверхкомплектные зубы, как этиологический фактор ретенции, встречались в 7,05 % от числа обследованных пациентов. У пациентов с врожденной патологией челстно-лицевой области, как правило, с несращениями альвеолярного отростка, ретенированные зубы располагались в области расщелины и встречались в 2,04% случаев.

2. Аномалии сроков прорезывания постоянных зубов распределились в следующем порядке: односторонняя ретенция постоянных клыков верхней челюсти - 43,59±5,1 %; двусторонняя ретенция постоянных клыков верхней челюсти - 25,65±2,7 %; односторонняя ретенция постоянных вторых премоляров нижней челюсти - 12,82±5,1 %; сочетанная ретенция постоянных клыков верхней челюсти и постоянных вторых премоляров нижней челюсти - 10,26±4,9 %; двусторонняя ретенция постоянных вторых премоляров нижней челюсти - 5,13± %; двусторонняя ретенция медиальных резцов верхней челюсти - 2,56±2,7 %. Аномалии сроков прорезывания постоянных зубов при нейтральной окклюзии чаще диагностировались у лиц женского пола - 38,46± 4 %, чем у лиц мужского пола - 25,65±2,7 % соответственно. Аномалии сроков прорезывания постоянных зубов в сочетании с дистальной окклюзии, также чаще диагностировались у лиц женского пола - 20,51± 2,2 %, чем у лиц мужского пола - 10,26±4,9 % соответственно. Аномалии сроков прорезывания постоянных зубов в сочетании с мезиальной окклюзией диагностировались в 2,56±1,3 %. Аномалии сроков прорезывания постоянных зубов при перекрестной окклюзии в 2,56±1,3 % случаев.

3. Предложенный нами способ анализа компьютерной томографии позволил объективно определить расчетную величину свободного места зубного ряда, необходимую для внутрикостного перемещения ретенированного зуба. Расчет углов между продольными осями зубов, включенных в математическую модель определяется по сканам, полученным с помощью компьютерной томографии и осями системы координат. По координатам точек геометрической модели рассчитываются истинные линейные размеры зубов. Предложенная персональная программа ПЭВМ позволила полностью реализовать полученную математическую модель, обеспечить получение статистически достоверных результатов в цифровом формате, снизить риск проведения необоснованной тактики лечения.

4. Показанием к математическому моделированию и прогнозирования результатов комаплексной реабилитации является ретенция зубов, обусловленная аномалией положения и формы ретенированного зуба. Благоприятный исход комплексной реабилитации считается при дефиците свободного места для внутрикостного перемещения ретенированных зубов, не более 50 % по отношению к максимальному линейному размеру ретинированного зуба. Дефицит свободного места для внутрикостного перемещения более 100 %, рассматривается нами как прогноз неблагоприятного исхода комплексной реабилитации, что требовало удаления отдельных зубов. Дефицит места от 50 % до 100 % нами рассматривался в качестве пограничных случаев, что требовало индивидуального подхода к выбору методов лечения с учетом клинико-морфологических особенностей челюстно-лицевой области.