Обґрунтування вибору медикаментозної обробки кореневих каналів та силеру при лікуванні хронічного періодонтиту (клініко-лабораторне дослідження)

Лікування: Проведене препарування каріозної порожнини 36. Далі, накладення кофердама. КК було оброблено механічно і медикаментозно під ванночкою з антисептика розчином гіпохлорита натрію 3%, з подальшою ультразвуковою активацією. КК були висушені. Було проведено фторування КК розчином Ftorcalcit - D. Висушування. Пломбування КК Canason + гутаперча. Рентгенологічний контроль: КК 36 запломбовані на всьому протязі до рентгенологічної верхівки. Тимчасова пломба Дентин-паста.

а б

Рис.4.5. Рентгенограми пацієнта досліджуваної групи 2(перша підгрупа) (а - до лікування, б - після пломбування КК).

Друге відвідування

Скарг немає.

Анамнез: Продовжує лікування з приводу хронічного апікального періодонтиту 36.

Огляд: Зовнішній огляд без особливостей. Вміст лізоциму у РР склав 4,1, а секреторного Ig A - 105,3 мкг/мл, що свідчить про нормалізацію стану місцевого імунітету, оскільки отримані значення показників нижчі ніж в контрольній групі у 1,3 та 1,6 разів відповідно.

Об'єктивно: Тимчасова пломба повністю збережена. Перкусія безболісна, пальпація безболісна, ясна в області 36 блідо-рожевого кольору, без патологічних змін.

Лікування: видалення тимчасової пломби. Препарування каріозної порожнини. Постійна фото пломба Gradia Posterior A2. Рекомендовано ортопедичне лікування. З'явитися через півроку на огляд.

Третє відвідування

Скарг немає.

Анамнез: З'явився з метою профілактичного огляду.

Об'єктивно: В 36 пломба повністю збережена. Перкусія безболісна, пальпація безболісна, ясна в області 36 блідо-рожевого кольору, без патологічних змін. На рентгенограмі (рис.4.6): КК 36 запломбовані на всьому протязі до рентгенологічної верхівки. Періодонтальна щілина в області коренів 36 розширена, кортикальна пластинка збережена, розширені кістковомозкові простори губчастої кістки, хаотична орієнтація кісткових балок губчастої кістки, що відповідає значенню ПАІ = 2. Значення ПАІ порівняно з вихідним станом зменшилося у 2 рази, що свідчить про досягнення відповідного терапевтичного ефекту.

Таким чином, проведене лікування за розробленою методикою дозволило нормалізувати місцевий імунітет та одержати стійкий терапевтичній ефект.

Рис.4.6. Рентгенограма пацієнта досліджуваної групи 2 (перша підгрупа) через півроку після пломбування КК.

Хворий А., карта №60, 42 роки, звернувся в клініку зі скаргами на зруйнований зуб на нижній щелепі справа.

Об'єктивно: ІГ за Федоровим-Володкіною дорівнював 1,8, індекс КПВ - 12. Вміст лізоциму у РР дорівнював 8,9, а секреторного Ig A - 383,3 мкг/мл. При порівнянні з показниками місцевого імунітету здорових осіб встановлено, що вміст лізоциму перевищував норму на 65%, а вміст секреторного Ig A - на 118%, що свідчить про напруження місцевого імунітету.

Status localis: 46 зруйнований на 1/2, виявляється сполучення з порожниною зуба, зондування безболісне, реакція на холодну безболісна, перкусія безболісна, слизова оболонка в області причинного зуба звичайного пофарбування, безболісна при пальпації. На рентгенограмі (рис.4.7): періодонтальна щілина в ділянці коренів 46 розширена, кортикальна пластинка збережена, розширені кістковомозкові простори губчастої кістки, що відповідає ПАІ= 1.

Лікування: інтралігамента анестезія Sol. Ubistesini Forte 4% - 0.8 мл. Препарування каріозної порожнини 46. Накладення кофердаму. Механічна і медикаментозна обробка КК під ванночкою з антисептика гіпохлорит натрію 3%. Ультразвукова активація. Висушування. Фторування КК Ftorcalcit - D. Висушування. Пломбування КК Canason + гутаперча. Рентгенологічний контроль: КК запломбовані на всьому протязі до рентгенологічної верхівки. Тимчасова пломба Дентин-паста.

а б

Рис.4.7. Рентгенограми пацієнта досліджуваної групи 2(перша підгрупа) (а - до лікування, б - після пломбування КК).

Друге відвідування.

Скарг немає.

Анамнез: Продовжує лікування з приводу хронічного апікального періодонтиту 46.

Огляд: Зовнішній огляд без особливостей. Вміст лізоциму у РР 7,1, а секреторного Ig A - 104,5 мкг/мл. В порівнянні з вихідними значеннями показників та значеннями показників здорових осіб можна відмітити значне покращення стану місцевого імунітету.

Об'єктивно: Тимчасова пломба повністю збережена. Перкусія безболісна, пальпація безболісна, ясна в області 36 блідо-рожевого кольору, без патологічних змін.

Лікування: видалення тимчасової пломби. Препарування каріозної порожнини. Постійна фото пломба Gradia Posterior A2. Рекомендовано ортопедичне лікування. З'явитися через півроку на огляд.

Третє відвідування.

Скарг немає.

Анамнез: З'явився з метою профілактичного огляду

Об'єктивно: В 46 пломба повністю збережена. Перкусія безболісна, пальпація безболісна, ясна в області 46 блідо-рожевого кольору, без патологічних змін. На рентгенограмі (рис.4.8): КК 46 запломбовані на всьому протязі до рентгенологічної верхівки. Змін в періапікальних тканинах не спостерігається, що відповідає ПАІ= 0.

Рис.4.8. Рентгенограма пацієнта досліджуваної групи 2(перша підгрупа) через півроку після пломбування КК.

Таким чином, проведене розроблене лікування дозволило нормалізувати місцевий імунітет та одержати стійкий терапевтичній ефект.

Чоловік І., карта №62, 34 роки, скаржиться на відчуття дискомфорту в зубі на верхній щелепі зліва.

Об'єктивно: ІГ за Федоровим-Володкіною складає 1,8, індекс КПВ складає 19, що свідчить про незадовільний стан гігієни ротової порожнини та значне враження карієсом.

Вміст лізоциму у РР склав 8,9, а секреторного Ig A - 343,5 мкг/мл. Одержані значення показників місцевого імунітету свідчать про його напружений стан.

Status localis: на медіальній поверхні 25 виявляється композитна пломба без порушення крайового прилягання. Після видалення пломби виявляється глибока каріозна порожнина, що сполучається з порожниною зуба, виконана розм'якшеним забарвленим дентином, зондування безболісне, реакція на холодне безболісна, перкусія безболісна, слизова оболонка в області причинного зуба звичайного пофарбування, безболісна при пальпації. На рентгенограмі (рис.4.9): в області верхівки кореня 25 кортикальна пластинка відсутня, ділянка просвітлення (демінералізації) в губчастій кістці зі збереженням малюнка кісткових балок, є вогнище розрідження кісткової тканини з чіткими контурами, що відповідає ПАІ = 4.

Лікування: Під інфільтраційної анестезією sol. Ubistesini Forte 4% -1 ml, препарування каріозної порожнини 25. Накладання кофердаму. Механічна і медикаментозна обробка КК під ванночкою з антисептика гіпохлорит натрію 3%. Ультразвукова активація. Висушування. Фторування КК Ftorcalcit - D. Висушування. Пломбування КК Canason + ультразвук + гутаперча. Рентгенологічний контроль: КК запломбовані на всьому протязі до рентгенологічної верхівки. Тимчасова пломба Дентин-паста.



а б

Рис.4.9. Рентгенограми пацієнта досліджуваної групи 2(друга підгрупа) (а- до лікування, б - після пломбування КК).

Друге відвідування

Скарг немає.

Анамнез: Продовжує лікування з приводу хронічного апікального періодонтиту 25. Один день після пломбування болів зуб при натисканні.

Огляд: Зовнішній огляд без особливостей. Вміст лізоциму у РР дорівнював 6,9, а секреторного Ig A - 103,1 мкг/мл, що свідчить про значне покращення стану місцевого імунітету.

Об'єктивно: Тимчасова пломба повністю збережена. Перкусія безболісна, пальпація безболісна, ясна в області 25 блідо-рожевого кольору, без патологічних змін.

Лікування: видалення тимчасової пломби. Препарування каріозної порожнини. Постійна фото пломба NexComp A2. Рекомендовано ортопедичне лікування. З'явитися через півроку на огляд.

Третє відвідування.

Скарг немає.

Анамнез: З'явився з метою профілактичного огляду.

Об'єктивно: В 25 пломба повністю збережена. Перкусія безболісна, пальпація безболісна, ясна в області 25 блідо-рожевого кольору, без патологічних змін. На рентгенограмі (рис.4.10): КК 25 запломбовані на всьому протязі до рентгенологічної верхівки. Змін в періапікальних тканинах не виявляється, що відповідає ПАІ = 0.

Таким чином, розроблений нами метод лікування хворих на ХАП дозволив нормалізувати місцевий імунітет та одержати стійкий терапевтичній ефект.

Рис. 4.10. Рентгенограма пацієнта досліджуваної групи 2(друга підгрупа) через півроку після пломбування КК.

Пацієнт Т., карта №70, 25 років, з'явився зі скаргами на попадання їжі в зуб на нижній щелепі зліва, та відчуття дискомфорту при їжі.

Об'єктивно: ІГ за Федоровим-Володкіною дорівнювал 2,2, індекс КПВ дорівнював 12, що свідчить про незадовільний стан гігієни ротової порожнини та значне ураження карієсом. Вміст лізоциму у РР склав 6,9, а секреторного Ig A - 315,3 мкг/мл, що перевищує значення показників в здорових осіб та свідчить про напружений стан місцевого імунітету.

Status localis: на жувальній поверхні 36 виявляється композитна пломба з порушенням крайового прилягання, на дистальній поверхні виявляється глибока каріозна порожнина, що сполучається з порожниною зуба, виконана м'яким пігментованим дентином, зондування безболісне, реакція на холодне безболісна, перкусія безболісна, слизова оболонка в області причинного зуба звичайного пофарбування, безболісна при пальпації. На рентгенограмі (рис.4.11): кортикальна пластинка в області верхівки коренів 36 відсутня, ділянка просвітлення в губчастій кістці з відсутністю малюнка кісткових балок, чітко виражена межа дефекту, верхівка кореня сформована, що відповідає ПАІ= 4.

Лікування: Препарування каріозної порожнини 36. Накладення кофердаму. Механічна і медикаментозна обробка КК під ванночкою з антисептика гіпохлорит натрію 3%. Ультразвукова активація. Висушування. Фторування КК Ftorcalcit - D. Висушування. Пломбування КК Canason + ультразвук + гутаперча. Рентгенологічний контроль: КК запломбовані на всьому протязі до рентгенологічної верхівки. Тимчасова пломба Дентин-паста.

а б

Рис.4.11.Рентгенограми пацієнта досліджуваної групи 2 (друга підгрупа) (а - до лікування, б - після пломбування КК).

Друге відвідування.

Скарг немає.

Анамнез: Продовжує лікування з приводу хронічного апікального періодонтиту 36. Два дні після пломбування болів зуб при натисканні.

Огляд: Зовнішній огляд без особливостей. Вміст лізоциму у РР дорівнював 3,1, а секреторного Ig A - 97,1 мкг/мл, що свідчить про нормалізацію місцевого імунітету, одержану завдяки лікуванню.

Об'єктивно: Тимчасова пломба повністю збережена. Перкусія безболісна, пальпація безболісна, ясна в області 36 блідо-рожевого кольору, без патологічних змін.

Лікування: видалення тимчасової пломби. Препарування каріозної порожнини. Постійна фото пломба Gradia Posterior A2. Рекомендовано ортопедичне лікування. З'явиться через півроку на огляд.

Третє відвідування.

Скарг немає.

Анамнез: З'явився з метою профілактичного огляду.

Об'єктивно: В 36 пломба повністю збережена. Контактний пункт збережений. Перкусія безболісна, пальпація безболісна, ясна в області 36 блідо-рожевого кольору, без патологічних змін. На рентгенограмі (рис.4.12): КК 36 запломбовані на всьому протязі до рентгенологічної верхівки. На рентгенограмі періодонтальна щілина розширена, кортикальна пластинка збережена, відсутня демінералізація кістки, радіальна орієнтація кісткових балок губчастої кістки, гіперцементоз, що відповідає ПАІ = 1. Порівняння одержаного значення ПАІ з вихідним станом вказує на покращення стану.

Рис. 4.12.Рентгенограма пацієнта досліджуваної групи 2 (друга підгрупа) через півроку після пломбування КК.

Одержані результати вказують, що розроблений нами метод лікування хворих на ХАП дозволив нормалізувати місцевий імунітет та одержати стійкий терапевтичній ефект.

Таким чином, проведені в даному розділі дослідження дозволяють зробити наступні висновки:

· Усі три методи лікування дозволяють досягти позитивного результату у всіх пацієнтів контрольної та основної груп хворих на ХАП, що підтверджується достовірним (p<0,05) зменьшенням значень періапікально-альвеолярного індексу через шість місяців після лікування та результатами клінічних спостережень.

· Більш ефективними методами лікування є методи з використанням дентин-герметизуючих розчинів (Ftorcalcit-D, Latus, Україна), про що свідчать достовірно (p<0,05) більш високі значення різниць між вихідним і кінцевим значенням періапікально-альвеолярного індексу у другій групі пацієнтів.

· Ефективність модіфікованих методів лікування підтверджує найбільше значення відносної зміни ПАІ в другій групі (73,8%), особливо в другій підгрупі (78%) в порівнянні з перщою группой (57%).

· Усі три використані методи лікування хворих на ХАП призводять до достовірного (p<0,05) зниження і нормалізації показників місцевого імунітету порожнини рота через 7 днів після лікування (вміст sIgA знижується в середньому в 2,3-3,0 рази; вміст лізоциму в 1,4-1,9 рази).

· Аналіз конфігурації факторних структур, побудованих з використанням досліджуваних показників до лікування і після різних видів лікування, дозволив встановити, що показник успішності регенерації (ПАІ) після традиційного лікування залежить від гігієни порожнини рота (ІГ) і вмісту sIgA; після лікування за традиційною схемою з додаванням обробки КК ліквідами для глибокого фторування ПАІ залежить тільки від стану гігієни порожнини рота, після лікування за традиційною схемою з додаванням обробки КК ліквідами для глибокого фторування і ультразвукової обробки силера безпосередньо в КК ПАІ залежить тільки від показників місцевого імунітету ротової порожнини.

· На підставі кореляційного аналізу показано, що в усіх досліджених групах пацієнтів є позитивний зв'язок між ПАІ відразу після лікування і у віддалений термін, причому в першій групі він найсильніший (r=0,9), в групі 2 (перша підгрупа) він слабкіший (r=0,8), а в групі 2 (друга підгрупа) - найслабкіший (r=0,6), що може вказувати на зниження впливу початкового стану на результуючу регенерацію при лікуванні хворих на ХАП з використанням ультразвуковий обробка силера.

· Аналіз значимих кореляцій між дослідженими показниками показав наявність великої кількості зв'язків в групі 2(перша підгрупа) (8) в порівнянні з першою групою (5) і групою 2 (друга підгрупа) (5), що може вказувати на менш ефективний варіант лікування хворих на ХАП тільки з використанням глибокого фторування.

· Найбільш ефективним методом лікування хворих на ХАП є метод, при якому використовується як глибоке фторування КК ліквідами, так і ультразвукова обробка силера безпосередньо в КК, що підтверджується результатами кореляційного і факторного аналізу.

Результати, отримані в даному розділі, опубліковано в наступних роботах:

1. Днестранский В.И. Сравнительная оценка количественных показателей лизоцима и иммуноглобулина А при разных методах лечения хронического деструктивного периодонтита / Е. Н. Рябоконь, В. И. Днестранский // Актуальні проблеми сучасної медицини : Вісник української медичної стоматологічної академії. -- 2015. -- Т. 15, вип. 3 (51). -- С. 47-51.

2. Дністранський В. І. Порівняльна характеристика антимікробної здібності силерів для пломбування кореневих каналів / В. І. Дністранський // Вісник проблем біології і медицини. -- 2014. -- Вип. 3, т. 3 (112). -- С. 298-301.

3. Днестранский В.И. Особенности местного иммунитета при разных способах лечения хронического деструктивного периодонтита / В. И. Днестранский // Світ медицини та біології. -2015. -№ 2(49). --С. 42-48.

РОЗДІЛ 5. АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

Одним з найбільш складних розділів стоматології є ендодонтія. Це пов'язане з особливою будовою кореневої системи, наявністю в ній замкнутих просторів, постійній вологості, високої температури та речовин для харчування, що створює сприятливі умови для розвитку патогенної мікрофлори. Окрім того, в порожнині рота завжди знаходяться різні мікроорганізми. Таким чином, причиною ендодонтичних захворювань є мікробна інфекція, для якої в КК існують сприятливі умови на тлі недостатніх можливостей організму для її подолання [33, 44, 52, 53, 110, 166, 248].

Верхівкові періодонтити є основною причиною гострих одонтогенних запальних процесів щелепно-лицевої ділянки. Ці процеси сприяють виникненню одонтогенних ХВІ, які впливають не тільки на стан ротової порожнини, а й різних органів та систем організму. Найбільшу безпеку для організму створюють деструктивні форми хронічного періодонтиту, оскільки ХВІ в області верхівки кореня зуба можуть бути причиною одонтогенних запальних процесів щелепно-лицьової області [92, 176, 98, 174, 194, 135, 165].

В класичній ендодонтії виділено три головні задачі, вирішення яких дозволяє розраховувати на успіх лікування хворих на ХАП [ 112]. До цих задач відносяться: механічна обробка КК; медикаментозна обробка КК; герметичне пломбування КК. Перелічені задачі в теперішній час вирішені та створені різні методи лікування хворих на ХАП. Однак постійно існує потреба в їх удосконаленні. Це пов'язане з тім, що на кожному етапі лікування хворих на ХАП можуть виникнути ускладнення, запобігання яким потребує розробки та наукового обґрунтування нових методів механічної та хімічної обробки КК, нових матеріалів для тимчасового та постійного пломбування [1, 12, 18, 29, 44, 45, 174, 205, 236, 286, 308].

У зв'язку з вищевикладеним, метою дисертаційного дослідження було підвищення ефективності ендодонтичного лікування хворих на ХАП шляхом удосконалення медикаментозної обробки КК з використанням ультразвуку та ліквідів для глибокого фторування.

Для досягнення цієї мети дисертаційне дослідження було проведено в два етапи. На першому етапі було проведено експериментальну розробку та обґрунтування розробленого методу лікування хворих на ХАП, на другому - клінічне випробування та порівняння с традиційним методом, що було проведене з використанням біохімічних, рентгенологічних та клінічних показників.

З наведених вище головних задач ендодонтії нами вирішувалися дві - пошук більш ефективного методу хімічно-механічної обробки КК та методу герметичного пломбування КК.

Успішність лікування хворих на ХАП суттєво залежить від вибору ендодонтичних матеріалів, оскільки від їх якостей залежить герметичність обтурування КК і верхівкового отвору, надійність захисту від різних видів бактерій, бактерицидний та бактеріостатичний ефект. На жаль, не усі пломбувальні матеріали мають достатній бактерицидний та бактеріостатичний ефект, який декларують фірми-виробники. Тому одною зі складових дисертаційного дослідження було визначення найбільш ефективного сполучення матеріалів для тимчасового та постійного пломбування.

Вивчення антибактеріальних властивостей ендодонтичних матеріалів, які використовуються для лікування хворих на ХАП, було виконано стандартним методом серійних розведень та чашковим методом лунок. Дослідження показало, що силери мали різну протимікробну дію, яка суттєво залежала від виду мікроорганізмів. Серед досліджених матеріалів були матеріали для тимчасової обтурації КК: на основі гідроокису кальцію з йодоформом та на основі гідроокису кальцію. Також були досліджені матеріали для постійного пломбування: СЕС типу паста-паста; ЦОЕ типу порошок-рідина; 2-х компонентний матеріал на основі композиту типу паста-паста.

В якості “тест-мікроорганізмів ” було використано музейні культури Staphylococcus aureus АТСС 25923, Streptococcus pyogenes АТСС 29212, Enterococcus faecalis, Neisseria subflava. Для порівняння результатів досліджень антибактеріальних властивостей ендодонтичних матеріалів було використано U-критерій Манна-Уітні. Використання саме цього критерію обумовлене малим обсягом досліджуваних груп.

Для визначення ефективності кожного з досліджуваних зразків ендодонтичних матеріалів було проведено порівняння діаметрів зон затримки росту мікроорганізмів через 24 та 72 години спостереження.

На підставі аналізу результатів визначення антисептичної дії матеріалу на основі гідроокису кальцію з йодоформом можна відзначити, що порівняно з силером на основі гідроокису кальцію без йодоформу, ЦОЄ та СЕС він показав достовірно (р<0,01) нижчу антисептичну дію по відношенню до всіх досліджених мікроорганізмів. Крім того, через 24 и 72 години з початку експерименту не відзначено достовірного збільшення зони затримки росту мікроорганізмів. Проте, силер на основі гідроокису кальцію з йодоформом має практично однакову помірно виражену антибактеріальну дію на всі досліджені мікроорганізми, що можна віднести до його переваг.

Згідно отриманих даних (табл. 3.1) кращі результати при вивченні матеріалів для тимчасового пломбування були отримані при дослідженні антибактеріальних властивостей силеру на основі гідроокису кальцію без йодоформу. Цей матеріал мав більш виражену дії на усі досліджені мікроорганізми.

Найкращі результати з трьох матеріалів для постійного пломбування було отримано при дослідженні антибактеріальних властивостей ЦОЕ силеру. Цей матеріал продемонстрував достатньо виражений та стійкий антибактеріальний ефект щодо всіх досліджуваних мікроорганізмів, про що свідчать найбільші зони затримки росту як через 24 години з початку експерименту, так і через 72 години.

Можна відмітити, що останні два зразки мали низку антибактеріальну дію, а на деякі мікроорганізми зовсім не діяли, про що свідчила відсутність зон затримку їх росту. Так, СЕС зовсім не діяв на Streptococcus pyogenes, а його дія на Neisseria subflava зареєстрована тільки через 72 години після початку експерименту. Найгірші результати отримані при дослідженні антибактеріальної дії композитного силеру. Фактично, в перші 24 години експерименту було зареєстровано наявність зони затримки росту тільки Neisseria subflava, яка була відсутня через 72 години, що вказує на нестійкий ефект. Незначна зона затримки росту Staphylococcus aureus виявлена через 72 години з початку досліджень. Таким чином, у композитного силеру не було встановлено антибактеріальних властивостей, тобто, фактично, він не має необхідних характеристик для лікування хворих на ХАП.

Виходячи з отриманих результатів можна стверджувати, що більшість використаних пломбувальних матеріалів мала антисептичні властивості, але ефективність їх застосування залежала від виду мікрофлори. Виявлено, що найбільш виражений антибактеріальний ефект мав силер на основі гідроокису кальцію. З постійних пломбувальних матеріалів, високоефективним виявився ЦОЕ матеріал, застосування якого пригнічувало ріст усіх референт-штамів.

Таким чином, при лікуванні інфікованих КК найбільш стійкій ефект можна очікувати від використання для тимчасового пломбування матеріалу на основі гідроокису кальцію, а для постійного пломбування - ЦОЕ силера. Проведені дослідження дозволили обґрунтувати вибір пломбувальних матеріалів для лікування хворих на ХАП методом, що розроблявся [58, 65]. Отримані нами результати співпадають з даними інших авторів, які встановили, що антимікробна активність гідроокису кальцію пов'язана, головним чином, з високим рівнем pH (близько 12,5). Лужне середовище, що виникає, призводить до розпаду загиблої органіки та ендотоксинів [73, 303]. Бактерицидні властивості ЦОЕ матеріалу пов'язані з дією евгенолу (або тимолу, що вводиться, параформальдегіду й ін.). Антисептична дія обраних силерів, зазвичай, продовжується до декількох тижнів, що сприяє одержанню стійких результатів [21, 26, 27, 106].

Метою наступного етапу дисертаційної роботи був вибір оптимального методу герметизації КК. Оцінка якості герметизації КК була проведена методом КАМП. Дослідження було проведено з використанням 12 однокореневих одноканальних зубів (постійні різці та премоляри), які було видалено за парадонтологічними показаннями.

Результати досліджень показали, що в першій групі (контрольній) у всіх зразках зміна кольору живильного середовища спостерігалася вже на 2-гу добу з початку інкубації. Візуальна зміна кольору свідчила про просочування Spp. Staphylococcus в живильне середовище через КК досліджуваного зуба.

У всіх зразках основної групи зміни кольору живильного середовища візуально не спостерігалося навіть на 60 добу інкубації. В основній групі зуби було запломбовано за традиційною методикою та за розробленою методикою, яка обґрунтовувалася. Отримані результати свідчать про відсутність КАМП в зразках, які підготовлені і запломбовані, як за традиційною методикою, так і за розробленою нами. Таким чином, пломбування КК ЦОЕ силером за методикою «майстер-штифт» в поєднанні з механічною обробкою інструментами змінної конусності забезпечують достатню герметизацію КК [59, 152].

Результати наших досліджень співпадають з даними закордонних авторів, якими також було запропоновано методику дослідження апікального мікробного підтікання [274]. Ця методика полягала в дослідженні якості обтурації кореневого каналу методом ретроградного пломбування матеріалами на основі гідроокису кальцію, МТА та ЦОЕ. За результатами дослідження ЦОЕ силер не показав мікробного апікального підтікання на протязі усього експерименту.

Оскільки дослідження КАМП не дозволили визначити найбільш ефективний метод обробки КК, усі використані методи далі однаково гарні результати, нами було проведено дослідження якості герметизації КК методом РСЕМ. Електронно-мікроскопічне дослідження якості герметизації КК було проведено на видалених зубах після традиційної та розробленої методики пломбування, яку ми науково обґрунтовували. Всі досліджувані зуби було розділено на чотири групи. У першій групі канали було запломбовано за традиційною методикою методом центрального штифта і ЦОЕ силером. У другій - окрім традиційної хемо-механічної обробки КК, проводилося глибоке фторування стінок КК перед його остаточним пломбуванням по 30 с кожною рідиною. У третій групі лікування проводилося за схемою другої групи з додаванням ультразвукової обробки силеру безпосередньо в КК U- файлом в два підходи по 3 секунди з перервою в 5 - 9 секунд на середній потужності в режимі " Ендо". У четвертій групі лікування проводилося за схемою другої групи з додаванням ультразвукової обробки силера безпосередньо в КК U- файлом в два підходи по 3 секунди з перервою в 5 - 9 секунд на середній потужності в режимі "Скейлинг".

Після відповідної обробки зубів було отримано шліфи, які досліджувалися з використанням електронної мікроскопії. При вивченні фотографій шліфів, отриманих при малих збільшеннях, було встановлено, що традиційне пломбування КК не гарантує щільного прилягання кореневої пломби до його стінок і не забезпечує належного герметизму, що підтверджує дані досліджень інших авторів [111, 113].

На поперечних шліфах серединної частини кореня зуба було добре видно мікропростори у силері, наявність просторів між кореневою пломбою і стінками КК, що може стати причиною ускладнень у віддалені терміни після лікування, що підтверджує дані інших досліджень [153].

Також на фотографіях коренів, які було запломбовано з використанням традиційної методики хемо-механічної обробки і пломбування КК, було виявлено відкриті дентинні канальці, що вказує на неякісне пломбування, відсутність належного герметизму, що може привести до реінфікування дентинних канальців та розвитку запальних захворювань періапікальної області.

У зразках зубів, отриманих після процедури ендофторування, виявлені відкладення кристалів на поверхні стінки КК, що підтверджує герметизацію отворів дентинних канальців на всьому його протязі. Отримана в результаті обробки сіль не вимивається тканинною рідиною і перешкоджає проникненню і розвитку мікрофлори в дентиних канальцях, оскільки проникає в них на глибину до15 нм. Отримані нами результати співпадають з даними інших досліджень [47, 75, 80, 82, 83, 88, 193, 199].

Підтвердити найбільшу ефективність методу лікування хворих на ХАП, що було розроблено нами, в порівняння з традиційним, дала можливість кількісна оцінка результатів, отриманих з використанням РСЭМ. За результатами вимірів середня довжина мікрощілин в шліфах змінювалася від 1,4 нм до 10,8 нм, що вказує на значний розкид показників. У зв'язку з цим нами було розраховано середні тенденції - медіани, квартилі (25%, 75%) та міжквартильні розмахи.

Достовірно найменша довжина мікрощілини, що склала 1,4 нм, виявлена в зразках зубів, яки було запломбовано за розробленою нами методикою. У зубах, віднесених до 3-ї групи, вона складала 2,5 нм, в 2-ій групі - 6,1 нм. Найбільший показник довжини мікрощілини виявлений в зубах, запломбованих за традиційною методикою, він склав 10,8 нм.

Використовуючи результати вимірів довжини мікрощілин при різних методах обробки КК (табл. 3.2) можна стверджувати, що при традиційній методиці обробки КК крайове прилягання до дентину і гутаперчі недостатньо щільне, що призводить до утворення щілин і множинних мікропорожнин, які мають значну довжину. Використання такої методики в клініці може призвести до недостатньої герметичності обтурації КК та виникнення ускладнень.

Глибоке фторування стінок КК призводить до надійної обтурації на значну глибину отворів дентинних трубочок, які відкриваються в просвіт каналу. Встановлено, що при подальшому пломбуванні каналу трубочки залишаються закритими, що дозволяє сподіватися на більш високу ефективність лікування хворих на ХАП. Навіть при не дуже якісній обтурації КК пломбувальним матеріалом (в результаті усадки матеріалу, технічної або лікарської помилки) ліквід не вимивається з дентинних трубочок тканинною рідиною.

Використання РСЭМ та розробленої нами методики кількісного визначення довжини мікрощілин по мікрофотографіям дозволило об'єктивно оцінити якість обтурації КК і підтвердити ефективність розробленої нами методики лікування хворих на ХАП порівняно з традиційною. За отриманими даними середній розмір мікрощілини при розробленій методиці склав 1,4 нм, при традиційній методиці результат був достовірно (p<0,01) гірший та склав 10,8 нм.

При вивченні мікрофотографій було встановлено особливості крайового прилягання силерів до КК. При традиційному лікуванні дентинні канальці стінки кореня були відкриті, не було щільного прилягання силера до стінки КК. Проте у групах, де застосовувалася ультразвукова активація силера, візуально визначалася менша кількість мікропросторів. Окрім того, у групах зубів, в яких було застосовано системи для глибокого фторування та ультразвукова обробка силеру ультразвуком безпосередньо у КК, дентинні канальці були запечатані кристалами дентин-герметизуючого ліквіду [59, 152, 266].

Таким чином, виконання першої частини дисертаційного дослідження дозволило науково обґрунтувати вибір найбільш ефективних з позиції антимікробної дії силерів для пломбування КК та підтвердити значні переваги розробленого нами методу лікування хворих на ХАП.

Клінічна частина досліджень була присвячена оцінці результатів лікування хворих на ХАП розробленою та традиційною методиками.

Розрахунок індексу КПВ в досліджуваних групах показав, що в першій групі, яка лікувалася за стандартною методикою, мала місце висока інтенсивність каріозної поразки (середнє значення КПВ=12,7±4,7). Аналогічні результати було одержано і в другій групі, в першій підгрупі значення (КПВ =13,4±5,2), у другій підгрупі - (КПВ=12,7±5,2). Таким чином, практично у всіх пацієнтів було виявлено інтенсивну каріозну поразку зубів.

Розподіл пацієнтів досліджуваних груп в залежності від стану гігієни ротової порожнини вказує на їх достатню схожість, окрім того при математичній обробці даних достовірних відмінностей між групами за частотою зустрічальності значень показника ІГ не виявлено. Можна стверджувати, що у більшості пацієнтів за показником ІГ стан ротової порожнини був поганий (в перший групі у 79% пацієнтів, у другій групі - у55%).

При оцінці структури скарг пацієнтів при зверненні за лікуванням встановлено, що найбільша їх кількість стосувалася дискомфорту, який виникав при руйнуванні зубів, що призводило до попадання їжі в порожнини, які утворилися. Дещо менше пацієнтів мали скарги на розпирання, ще менше мали естетичні скарги. При порівнянні частоти зустрічальності скарг у пацієнтів різних груп можна відмітити відсутність достовірних відмінностей.

Лікування хворих на ХАП, віднесених до першої групи, здійснювалося за традиційною методикою, яка докладно описана в розділі 2. Лікування хворих другою групи здійснювалося з додаванням до традиційної схеми додаткових етапів, які докладно описані в параграфі 4.2 [134].

Ефективність лікування різними методами було оцінено за допомогою ПAІ. Індекс визначали одразу після лікування (ПAІ 1) і через 6 місяців (ПAІ 2). Окрім того було обчислено різниці між вихідним і кінцевим значенням ПAІ (? ПАІ= ПAІ 1- ПAІ 2) в кожній з досліджених груп. Чим вище значення отриманої різниці, тим ефективніше проведене лікування.

Виходячи з одержаних результатів можна стверджувати, що більш ефективним виявилося лікування хворих другої групи, оскільки ? ПАІ (різниця між початковим та кінцевим станом) в цій групі (в обох підгрупах) достовірно (p <0,05) більше, ніж в перший групі. Ефективність лікування підтверджує відносна зміна індексу ПАІ у відсотках, яка обчислювалася як відношення зміни ПАІ (? ПАІ) к його вихідному значенню ПАІ1(рис.5.5). В перший групі цей показник склав 57%, у другій групі - 73,5% ( в перший підгрупі другої групи - 69%, у другій підгрупі - 78%). Можна відмітити, що найбільше значення показника (78%) одержане при розробленому нами методі лікування, що підтверджує положення про його найбільшу ефективність.

Аналогічні результати було отримано нами при порівнянні частот зустрічальності різних значень ПАІ в досліджуваних групах (див. розділ 4).

Таким чином, всі використані методи лікування дозволили досягнути позитивного результату, оскільки достовірно зменшилися значення ПАІ та знизилася частота зустрічальності його високих значень. Окрім того, на це вказують результати клінічного обстеження та опитування пацієнтів. Порівняння результатів об'єктивного методу дослідження підтвердило більш високу ефективність методів лікування з використанням додаткових процедур (глибокого фторування та ультразвукової обробки силеру в КК).

Додаткову інформацію про процеси, що мали місце при лікуванні хворих на ХАП, було одержано при вивченні стану місцевого імунітету за показниками РР, які визначалися до лікування та через сім днів після лікування. Оскільки значення показників місцевого імунітету мали значний розкид було розрахована медіани та кватртилі (25% та 75%), а також міжквартильний розмах. Для порівняння значень показників місцевого імунітету було використано показники здорових осіб (норма).

Можна відмітити, що до лікування Ме вмісту секреторного імуноглобуліну в перший та другій групах східні та достовірно відрізняються від норми. Також східні міжквартильні розмахи. Після лікування відмічається значне достовірне зниження Ме та зменшення розкиду даних, про що свідчать малі значення міжквартильних розмахів. Це вказує на нормалізацію процесів в ротовій порожнині у зв'язку з усуненням осередку запалення при лікування хворих на ХАП, що підтверджує дані досліджень інших авторів [51, 194].

Також, можна відмітити аналогічні зміни Ме вмісту лізоциму в РР, хоча вони виражені в меншому ступені, як і ступені розкиду даних. Можна сказати, що в результаті лікування вміст лізоциму в усіх досліджуваних групах досяг значень, як в групі контролю, хоча міжквартильні розмахи були дещо більші, ніж у нормі.

В середньому вміст в РР секреторного імуноглобуліну А у пацієнтів досліджуваних груп знизився в 2,3-3,0 рази, а вміст лізоциму - в 1,4-1,9 рази через 7 днів після лікування.

Отримані результати досліджень вказують, що при всіх варіантах лікування показники місцевого імунітету нормалізуються.

Дослідження структури зв'язків між показниками хворих, які було проведено з використанням кореляційного та факторного аналізу дозволили

підтвердити ефективність розробленого методу лікування хворих на ХАП. Так, аналіз конфігурації факторних структур, побудованих з використанням досліджуваних показників до лікування і після різних видів лікування показав, що показник успішності регенерації (ПАІ) після традиційного лікування залежить від гігієни порожнини рота (ІГ) і вмісту sIgA; після лікування за традиційною схемою з додаванням обробки КК ліквідами для глибокого фторування ПАІ залежить тільки від стану гігієни порожнини рота, після лікування за традиційною схемою з додаванням обробки КК ліквідами для глибокого фторування і ультразвукової обробки силера безпосередньо в КК ПАІ залежить тільки від показників місцевого імунітету ротової порожнини.

З використанням кореляційного аналізу показано, що в усіх досліджених групах пацієнтів є позитивний зв'язок між ПАІ відразу після лікування і у віддалений термін, причому в першій групі він найсильніший (r=0,9), в групі 2(перша підгрупа) він слабкіший (r=0,8), а в групі 2(друга підгрупа) - найслабкіший (r=0,6), що може вказувати на зниження впливу початкового стану на результуючу регенерацію при лікуванні хворих на ХАП з використанням ультразвукової обробки силеру. Аналіз значимих кореляцій між дослідженими показниками показав наявність великої кількості зв'язків в групі 2(перша підгрупа) (8) в порівнянні з першою групою (5) і групою 2 (друга підгрупа) (5), що може вказувати на менш ефективний варіант лікування хворих на ХАП тільки з використанням глибокого фторування [62, 64, 151].

Метою дисертації було підвищення ефективності ендодонтичного лікування хворих на хронічний апікальний періодонтит. Ця мета була досягнута за рахунок удосконалення існуючих методів лікування та введення в них додаткових етапів, які полягали в медикаментозної обробці кореневих каналів з використанням ультразвуку та застосуванні ліквідів для глибокого фторування. Окрім цього, за результатами оцінки антимікробної дії силерів для тимчасового та постійного пломбування була обрана їх найбільш ефективна комбінацію. Досягнення мети дисертації було підтверджено результатами лабораторних досліджень та лікування хворих на ХАП, які було оцінено з використанням сучасних методів обробки даних.

Таким чином, найбільш ефективним методом лікування хворих на ХАП є розроблений нами метод, при якому використовується як глибоке фторування КК ліквідами, так і ультразвукова обробка силера безпосередньо в КК.



ВИСНОВКИ

1. Пацієнти із хворобами періапікальних тканин становлять від 18 % до 40 % від загальної кількості осіб, що звертаються по стоматологічну допомогу. Значна поширеність, складність і трудомісткість лікування хворих на хронічний апікальний періодонтит, високий відсоток незадовільних результатів та ускладнень, відсутність стабільності результатів роблять актуальними пошуки нових та удосконалення існуючих методів ендодонтичного лікування. У дисертаційній роботі представлено рішення актуальної задачі стоматології - підвищення ефективності лікування хворих на хронічний апікальний періодонтит шляхом удосконалення медикаментозної обробки кореневих каналів з використанням ультразвуку, ліквідів для глибокого фторування та підбору силеру.

2. З'ясовано, що найбільш виражений антибактеріальний ефект мають силер для тимчасового пломбування на основі гідроокису кальцію та силер для постійного пломбування на основі цинк-оксид-евгенолу, застосування якого пригнічує ріст усіх досліджених референт-штамів.

3. Розроблено метод оцінки якості герметизації кореневих каналів за допомогою визначення розмірів мікропросторів на мікрофотографіях, що дозволяє кількісно оцінити щільність прилягання кореневої пломби до стінок кореневого каналу.

4. Результати кількісної оцінки якості пломбування кореневих каналів методом растрової скануючої електронної мікроскопії та розробленого нами методу визначення розмірів мікропросторів показали, що достовірно (p<0,01) найбільш якісне пломбування забезпечує розроблений метод, про що свідчить середній розмір мікропросторів між пломбувальним матеріалом і стінкою зуба, який становить у середньому 1,4 нм, а при традиційній методиці - 10,8 нм. Оцінка якості пломбування кореневих каналів методом коронаро-апікального мікробного підтікання показала, що при традиційному та розробленому методах обробки кореневих каналів вдалося домогтися якісної герметизації.

5. Розроблено метод лікування хворих на хронічний апікальний періодонтит за рахунок обробки кореневих каналів засобом для глибокого фторування на етапі медикаментозної обробки та впливу ультразвуку на силер на етапі пломбування.

6. Розроблено метод оцінки ефективності лікування хворих на хронічний апікальний періодонтит, що включає визначення в ротовій рідині активності лізоциму та sIgA до лікування та після нього.

7. Доведено, що більш ефективними методами лікування є методи з використанням глибокого фторування, про що свідчать достовірно (p<0,05) більш високі значення різниць між вихідним та кінцевим значенням періапікально-альвеолярного індексу у групі пацієнтів, які лікувалися з використанням додаткових процедур глибокого фторування та ультразвукової обробки силеру у кореневому каналі. Ефективність розробленого нами методу лікування підтверджується найбільшим значенням відносної зміни періапікально-альвеолярного індексу в другій групі (73,8 %), особливо в другій підгрупі (78 %) порівняно з першою групою (57 %).

8. Усі три використані методи лікування хворих на хронічний апікальний періодонтит спричиняють достовірне (p<0,05) зниження й нормалізацію показників місцевого імунітету порожнини рота через 7 днів після лікування. Найбільшу ефективність за досліджуваними показниками виявив розроблений метод з глибоким фторуванням та ультразвуковою обробкою силеру, використання якого призвело до зниження вмісту секреторного імуноглобуліну А в середньому в 2,3-3,0 рази та вмісту лізоциму в 1,4-1,9 раза порівняно з вихідним станом.



ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При лікуванні хворих на хронічний апікальний періодонтит, з метою підвищення його ефективності, рекомендовано після механічної та інструментальної обробки кореневих каналів проводити його ендофторування за такою методикою: після висушування кореневих каналів за допомогою паперових штифтів у кореневі канали потрібно внести рідину № 1 дентин-герметизуючого ліквіду за допомогою ендодонтичної голки на 30 секунд; після чого кореневі канали потрібно висушити за допомогою паперових штифтів та внести в них рідину № 2 дентин-герметизуючого ліквіду за допомогою паперового піну на 30 секунд.

2. Подальше пломбування кореневих каналів рекомендовано проводити цинк-оксид-евгенольним силером з гутаперчею методом центрального штифта та за допомогою ультразвукового обладнання за такою методикою: пасту (силер) вводити у кореневі канали за допомогою каналонаповнювача та ретельно пломбувати ультразвуковим приладом у два підходи по 3 с з перервою в 5 с на середній потужності в режимі «Ендо»; підігнаний гутаперчевий штифт занурювати у ту саму пасту й повільно вводити його в канал до упору, а надлишок зрізати.

3. Для оцінки ефективності методу лікування запальних процесів у періапікальних тканинах за даними рентгенологічного дослідження рекомендується використовувати показник відносної зміни періапікально-альвеолярного індексу, який обчислюється як відношення різниці між вихідним і кінцевим його значенням до вихідного значення.



СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

1. Адян Н. Н. Применение дентин-герметизирующего ликвида в комплексном лечении некариозных поражений зубов (клиновидных дефектов и эрозий) : дис. ... канд. мед. наук : 14.00.22 / Адян Наира Николаевна. Москва, 2008. 70 с.

2. Аксенова Т. Особенности формирования индивидуального плана восстановительного лечения и календаря диспансеризации пациентов с хроническим апикальным периодонтитом / Т. Аксенова // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2014. № 2. С. 19-25.

3. Алетдинова С. М. Применение кальцилана и полиоксидония в комплексной терапии хронического апикального периодонтита / С. М. Алетдинова, Л. П. Герасимова, Е. С. Мухутдинова // Практическая медицина. 2013. № 4 (72). С. 80-83.

4. Альбрехт Ю. Новый метод лечения корней с немедленным пломбированием / Ю. Альбрехт // Одонтологическое Обозрение. -- 1913. -- № 1. -- С. 27-30.

5. Апрятин С. А. Особенности комплекса медикаментозной и инструментальной обработки корневых каналов / С. А. Апрятин, В. И. Митрофанов // Эндодонтия today. 2007. № 2. С. 64-68.

6. Арутюнов С. Д. Экспериментальное изучение токсичности антисептического средства «Цетасепт» для корневых каналов зубов / С. Д. Арутюнов, Э. Г. Маргарян // Российский стоматологический журнал. 2007. № 1. С. 6-7.

7. Атлас по медицинской микробиологии, вирусологии и иммунологии / А. С. Быков, А. А. Воробьев, А. В. Караулов, Е. П. Пашков ; под ред. А. А. Воробьева, А. С. Быкова. -- Москва : Медицинское информационное агенство, 2008. -- 272 с.

8. Афанасьев В. В. Хирургическая стоматология (запись и ведение истории болезни) : практическое руководство / В. В. Афанасьев, Г. А. Пашинян, В. Н. Новосельская ; под ред. В. В. Афанасьева. Москва: ГОУ ВУНМЦ, 2005. 126 с.

9. Бажанов Н. Н. Стоматология : учебник / Н. Н. Бажанов. 6-е изд., перераб. и доп. Москва : ГОЭТАР-МЕД, 2002. -- 304 с.

10. Барер Г. М. Применение гидроксиаполсодержащей цинк-эвгеноловой пасты для пломбирования каналов зубов при лечении периодонтита / Г. М. Барер, С. А. Воложина // Стоматология. 1996. Т. 75, № 5. С. 26-27.

11. Барер Г. М. Терапевтическая стоматология : учебник : в 3-х ч. / Г. М. Барер. -- Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2008. -- Ч. 1 : Болезни зубов. -- 224 с. : ил.

12. Бариляк А. Я. Нанолазерна дезінфекція системи каналу кореня зуба (експериментальне дослідження) : автореф. дис…канд. мед. наук : 14.00.22 / Бариляк Адріана Ярославівна. -- Львов, 2009. -- 22 с.

13. Батюков Н. М. Оценка эффективности эндодонтического лечения с использованием микроскопа / Н. М. Батюков, М. В. Берхман // Институт стоматологии. -- 2013. -- № 4.-- С. 82-83.

14. Беленова И. А. Регистрация изменений бактериальной составляющей дентина корневых каналов при традиционной медикаментозной обработке и с применением ультразвуковых колебаний / И. А. Беленова, О. А. Красичкова, О. А. Кудрявцев // Вестник новых медицинских технологий. -- 2013. -- № 2. -- С. 299-306.

15. Бир Р. Атлас по стоматологии. Эндодонтология / Р. Бир, М. Бауман, С. Ким ; под ред. Т. Ф. Виноградовой. -- Москва : МЕДпресс-информ, 2004. -- 368 с.

16. Білоус С. В. Оптимізація лікування хворих з ендодонтичною патологією із застосуванням мінерал триоксид агрегатних матеріалів : автореф. дис. … канд. мед. наук. : 14.00.22 / Білоус Світлана Василівна. -- Полтава. -- 2011. -- 19 с.

17. Болячин A. B. Основные принципы и методики ирригации системы корневого канала в эндодонтии / A. B. Болячин // Клиническая эндодонтия. -- 2008. -- № 1-2. -- С. 15-19.

18. Борисенко А. В. Методи лікування періодонтитів (огляд літератури) / А. В. Борисенко, Ю. Ю. Кодлубовський // Современная стоматология. -- 2010. -- № 1. -- С. 15-20.

19. Борисенко А. В. Применение 2% раствора сульфата меди в лечении периодонтитов / А. В. Борисенко, С. Б. Ципан // Современная стоматология. -- 2005.-- № 1. -- С. 25-26.

20. Борисенко А. В. Сравнительная характеристика присоединения силеров разных групп к гуттаперчевым штифтам (электронно-микроскопические исследования) / А. В. Борисенко, Д. Н. Полозок // Современная стоматология. -- 2006. -- № 1.-- С. 13-15.

21. Борисенко А. В. Сравнительная характеристика силеров (обзор литературы) / А. В. Борисенко, Д. Н. Полозок // Современная стоматология. -- 2004.-- № 4.-- С. 20-24.

22. Боровский E. В. Да или нет резорцин-формалиновому методу / E. В. Боровский // Клиническая стоматология. -- 1997. -- № 1. -- С. 15.

23. Боровский Е. В. Лечение кариеса в стадии белого пятна методом глубокого фторирования / Е. В. Боровский, Т. Г. Завьялова // Клиническая стоматология. -- 2002. -- № 3. -- С. 10-13.

24. Боровский Е. В. Стоматологическая заболеваемость населения Кабардинио-Балкарии / Е. В. Боровский, М. Т. Пригориева // Клиническая стоматология. -- 2000. -- № 1. -- С. 58-59.

25. Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология : учебник / Е. В. Боровский. -- Москва : Медицинское информационное агентство, 2004. -- 840 с.

26. Бублій Т. Д. Лікування хворих на хронічний верхівковий періодонтит з використанням нових матеріалів для обтурації кореневих каналів : автореф. дис... канд. мед. наук : 14.01.22/ Бублій Тетяна Дмитрівна ; Українська медична стоматологічна академія. -- Полтава. -- 2004. -- 17 с.

27. Бублій Т. Д. Порівняльна характеристика антимікробних властивостей матеріалів для обтурації кореневих каналів / Т. Д. Бублій // Український стоматологічний альманах. -- 2002. -- № 5. -- С. 36-38.

28. Будевская Т. В. Обоснование выбора и рационального применения антисептиков для лечения апикального периодонтита : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.21; 03.00.07 / Будевская Татьяна Валерьяновна ; Минский государственный медицинский институт. -- Минск, 1993. -- 18 с.

29. Будзинский Н. Э. Особенности лечения хронического верхушечного периодонтита с использованием мирамистина, иммобилизованного на композиционном полисорбе / Н. Э. Будзинский, С. В. Сирак // Современные проблемы науки и образования. -- 2013. -- №3. -- С.133.

30. Бурдули М. П. Роль стимуляции репаративного остеогенеза в комплексном лечении хронического периодонтита : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.21 / Бурдули Мери Павловна ; Тбилисский институт усовершенствования врачей. -- Тбилиси, 1990. -- 24 с.

31. Бутаева Н. Т. Лечение осложнений кариеса с применением лазерной обработки корневых каналов зубов : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Бутаева Наталья Таймуразовна. -- Москва, 2009. -- 21 с.

32. Бухарин О. В. Лизоцим и его роль в биологии и медицине / О. В. Бухарин, Н. В. Васильев. -- Томск : изд-во Томского университета, 1974. -- 209 с.

33. Ведмицкая В. В. Лечение пульпита методом витальной субтотальной экстирпации пульпы с применением гидроксиапатита ультравысокой степени дисперсности : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Ведмицкая Виктория Владимировна ; Московский гос. мед.-стомат. ун-т. -- Москва, 1999. -- 22 с.

34. Веткова К. В. Фагоцитарная активность лейкоцитов при хронических формах апикального периодонтита / К. В. Веткова, М. А. Борисенко, А. В. Чекина // Омский научный вестник. -- 2014. -- № 1 (128). -- С. 14-17.

35. Винницкий Л. И. Проблемы клинического применения иммунокорректоров в хирургической практике / Л. И. Винницкий // Антибиотики и химиотерапия. -- 2000. -- № 12. -- С. 12-16.

36. Возрастные особенности распространенности хронических периапикальных очагов одонтогенной инфекции у взрослых людей / А. К. Иорданишвили, А. Г. Слугина, Д. В. Балин, А. А. Сериков // Человек и его здоровье. -- 2015. -- № 2. -- С. 23-28.

37. Волкова М. Н. Иммунофенотип лейкоцитов и лимфоцитов периферической крови у пациентов с хроническим периодонтитом / М. Н. Волкова, В. В. Янченко // Здравоохранение. -- 2011. -- № 11. -- С. 30-34.