Рис. 14. Ограничение отведения бедра справа

Ограничение отведения бедер возможно обнаружить и при спастическом параличе, мышечной контрактуре, наблюдаемое у новорожденных и в других суставах, а также при врожденной варусной деформации шейки бедра. Все эти заболевания должны быть исключены путём подробного обследования, а также с помощью инструментальных методов исследования ТБС. Важно отметить, что физиологическая ригидность мышц новорожденного не бывает постоянной. В определенные моменты удается отвести бедра, чего нельзя добиться при патологии тазобедренного сустава.

Очень важным, самым ранним, но непостоянным признаком является симптом «щелчка», или «соскальзывания» описанный впервые в 1934 г. В.О.Марксом, и независимо от него итальянским ортопедом Ортолани. Его также называют «симптомом неустойчивости» (А.П.Бизень и К.А.Круминь, 1961). Сущность симптома заключается в том, что при отведении ножек происходит вправление головки бедренной кости (ГБК), которое сопровождается щелчком, ощущаемый рукой исследующего. Иногда этот щелчок слышен на расстоянии. При приведении ножек к средней линии происходит повторное вывихивание ГБК, также сопровождающееся щелчком и вздрагиванием ножки. Для выявления этого симптома существует специальная методика исследования новорожденного, при которой врач, сгибая обе ножки в тазобедренном и коленном суставах, большие пальцы располагает на внутренней поверхности, а остальные на наружной поверхности бедра и отводит бедра равномерно в обе стороны.

Следует отметить что симптом Маркса-Ортолани как правило исчезает к 5-7 дню жизни ребенка, но у некоторых детей при наличии мышечной гипотонии может сохраниться в течение первых месяцев жизни.

Асимметрия складок на бедре или неравномерное их число может также свидетельствовать о наличии дисплазии. На стороне дисплазии складок больше, они глубже, чем на здоровой стороне, и расположены проксимальнее (рис.15). При осмотре сзади ягодичные складки расположены не на одном уровне. Этот симптом характерен для одностороннего вывиха бедра. Кроме того, у здоровых детей между бедрами и туловищем сзади имеются глубокие симметричные складки. Асимметрия этих складок или их отсутствие свидетельствует о наличии одно- или двустороннего вывиха.

Рис. 15. Асимметрия складок на бедре

Симптом этот не абсолютный и один, без сочетания с другими признаками, не может приниматься к сведению, так как наблюдает и у здоровых детей.

Рис. 16. Наружная ротация конечности

Одним из симптомов дисплазии тазобедренного сустава является наружная ротация ног, она чаще наблюдается на стороне вывиха (рис 16). Данный симптом хорошо виден, когда ребенок спит. На это обращают внимание сами матери.

Видимое на глаз укорочение нижней конечности, характерно для высоких вывихов. Этот симптом может наблюдаться не только при явном одностороннем вывихе, но и при подвывихе бедра, и даже при двухсторонних ВВБ с разным расположением ГБК. Определить длину и укорочение ног у грудных детей сантиметровой лентой трудно. О разнице в длине ног судят по различному расположению уровней коленных суставов, согнутых и приближенных к животу.

Все перечисленные симптомы могут наблюдаться вместе либо в отдельности; в последнем случае лучше заподозрить врожденную патологию ТБС и провести инструментальные методы исследования.



Рис. 17. Усиление поясничного лордоза при двухстороннем вывихе бедра.

У детей старше 1 года начавших ходить отмечается нарушение походки. При двухстороннем вывихе походка раскачивающаяся, по типу «утиной», при одностороннем - хромота. У всех детей старше 1 года с двухсторонним вывихом бедра отмечается усиление поясничного лордоза в положении стоя (рис 17). Это обусловлено несовпадением во фронтальной плоскости оси туловища и оси нижних конечностей, в связи с чем, для сохранения равновесия больной принимает вынужденную позу.

Рис. 18. Справа симптом Тренделенбурга отрицательный.

Слева положительный. Правая половина таза опущена

У детей старшего возраста появляется симптом Дюшена - Трендленбурга (рис 18). Этот симптом является отражением состояния ягодичных мышц. При нормальном тонусе эти мышцы напрягаются, и для создания равновесия при стоянии на одной ноге противоположная половина таза поднимается (отрицательный симптом - приподнятая ягодица). При стоянии на ноге с ВВБ, как и в первом случае, туловище наклоняется для удержания равновесия в ту же сторону, но ягодичные мышцы не в состоянии сблизить свои точки прикрепления (большой вертел и гребень подвздошной кости). Противоположная половина таза под тяжестью туловища опускается (положительный симптом - опущенная ягодица).

Глава III. Рентгенологический, ультразвуковой и другие методы исследования в диагностике дисплазии тазобедренного сустава и врожденного вывиха бедра

3.1 Рентгенодиагностика

Внутриутробное развитие ТБС имеет вариабельность, как в угловых величинах, так и в размерах элементов составляющих сустав.

Варианты внутриутробного формирования тазобедренного сустава, в том числе сохраняются и в постнатальном развитии сустава. Это затрудняет диагностику патологии сустава от многочисленных физиологических вариантов (Абальмасова Е.А., Лузина Е.К., 1989).

Ребенок рождается ещё не полностью оссифицированным скелетом. Костной тканью образованы только диафизы и частично метадиафизы трубчатых костей. В связи с этим на основании рентгенограммы невозможно выявить состояние и положение некоторых элементов ТБС, такие как, головка бедра, лимбус, капсула, круглая связка и прочие, а это является одним из основных показателей динамики дисплазии, подвывиха и вывиха бедра. В связи с этим, рентгенологическое исследование детям до 3-х месячного возраста не рекомендуется.

Укладка ребенка должна быть правильной. Ножки необходимо укладывать строго симметрично, одна параллельно другой, надколенники направлены строго вверх, а не кнаружи или внутрь, таз плотно прилегать к кассете. Лучше всего ребенка укладывать на край стола таким образом, чтобы голень и стопа свешивались вниз. Рентгеновские снимки производятся обычно в переднезадней проекции, на одной пленке оба сустава.

Большинство диагностических ошибок обусловлено попытками, трактовать не качественные рентгенограммы, а также недостаточным использованием возможностей рентгенологического метода. В большинстве случаев они получаются от неправильной укладки (Шаматов Н.М. с соавт., 1981).

При рентгенографии ТБС у детей грудного возраста добиться идеальной укладки зачастую невозможно. Даже при стандартном проведении исследования диагностика их затруднительна, так как скелет детей грудного возраста частично состоит из хрящевой ткани, а видимая костная основа на рентгенограмме позволяет лишь приблизительно судить о взаимоотношении головки суставной впадины.

Мы в своей работе пользовались триадой Путти: запоздание появления ядер окостенения, скошенность крыши вертлужной впадины, неправильная ее форма, смещение проксимального конца бедра кверху и кнаружи (рис. 19а). Однако ни один из этих признаков взятых в отдельности не может свидетельствовать о врожденной патологии.

Рис. 19. а. Схема Пути б. Схема Хильгенрейнера

В основном используется схема Хильгенрайнера с дополнением линии Омбредана (рис. 19б), которая является удобной, простой и дающей более объективное представление о ТБС. При помощи этой схемы можно рано выявить незначительные смещения бедренной кости кверху, кнаружи и степень скошенности крыши вертлужной впадины. Схема используется для уточнения степени недоразвития ТБС.

Для этого проводят горизонтальную линию, проходящую по нижнему краю подвздошной кости и перпендикуляр к этой линии, восстановленный из середины центрального конца бедренной кости. Следующим этапом проводится касательная линия к крыше вертлужной впадины. Величина «h» позволяет судить о высоте смещения центрального конца бедренной кости, величина «d» - судить о смещении головки бедра в латеральном направлении. Картина нормально развивающегося ТБС новорожденных и детей грудного возраста выглядит следующем образом: ацетабулярный угол 300, величина h=15, величина d=15. При вывихе и подвывихах увеличивается ацетабулярный индекс, величина d увеличивается, а величина h уменьшается.

Анализ рентгенограмм при патологии ТБС показал, что у новорожденных и у детей грудного возраста метод высокой информативной ценности не имеет, а начиная с 3-х месячного возраста значение рентгенологического метода исследования увеличивается, то есть здесь выявлена положительная корреляционная связь между возрастом ребенка и диагностической ценностью рентгенологического метода исследования.

3.2 Ультразвуковой метод обследования

В последние годы ортопедами велся поиск новых и неинвазивных методов диагностики патологии ТБС. Используя способность мягких тканей поглощать ультразвуковые волны, а костной ткани их отражать R.Graf (1983, 1984, 1986) предложил ультразвуковой метод исследования. Он установил, что гиалиновый хрящ настолько гомогенен, что проявляется, как эхонегативная зона. Это объясняется гистологическим строением гиалинового хряща. Уменьшение или отсутствие эхотени гиалинового хряща - основа сонографического представления ТБС. Ультрасонография (УСГ) позволяет уже с первого дня жизни отдифференцировать физиологически зрелые ТБС от тех, где наблюдаются патологические отклонения и могут привести к вывиху.

В настоящее время УЗИ заняли одно из ведущих мест в современной клинической медицине. Этому способствовали ряд факторов как неинвазивность, доступность, относительная простота метода и оценка показателей в реальном времени. Использование УЗИ даёт возможность увидеть мягкотканые компоненты ТБС (неоссифицированные), ГБК, Y-образный хрящ, хрящевую губу, капсулу и определить состояние суставных концов, выявить нарушение развития.

Данная методика лишена радиационного фактора, проводится в режиме реального времени с использованием функциональных проб, может быть применена многократно в процессе лечения, доступна и проста.

Исследователями для сканирования ТБС используются 3 доступа: передний доступ - в основном визуализируется нижняя часть вертлужной впадины, а изменение верхней части вертлужной впадины мало или вообще не дифференцируются; задний доступ - при этом визуализируется только вывихнутая ГБК, а диспластические изменения ГБК не видны; латеральный доступ, его еще называют фронтальным - при этом доступе можно визуализировать все деформации вертлужной впадины. Вышеуказанные доступы широко применяется в настоящее время.

По данным R.Graf (1986) при изучении дна вертлужной впадины в зависимости от эхогенности тканей можно выделить три слоя:

1) Самый глубокий слой (медиальный) - этот слой состоит краниально из подвздошной кости, дорсально - из седалищной кости и вентрально из малой доли лонной кости. Все кости связаны Y-образным хрящом.

2) Средний слой - состоит из тканей связок и жировых тканей, которые выстилают вертлужную впадину.

3) Боковой слой - состоит из связок головки бедра.

Показания к ультразвуковому исследованию ТБС:

При наличии симптома «щелчка» или ограничение отведения в ТБС.

Дети, рожденные в поперечном, тазовом предлежании, а также с отягощенной наследственностью (в анамнезе у родителей или предыдущих детей установлена патология ТБС).

Факторы риска в течение беременности матери - токсикоз беременности, многоплодная беременность, крупный плод.

УСГ исследование проводилось по стандартной методике R.Graf на аппаратах «Sal-77A» (Япония), «Toshiba» (Япония) и «Interscan 250» (Германия) работающем в режиме реального времени, с линейным мультичастотным датчиком 5-7,5 МГц (рис. 20).

Рис. 20. Ультразвуковой аппарат «Interscan» 250 (Германия)

Для проведения данного исследования ребенка укладывают на бок, сгибание в тазобедренном суставе 20-300. После нанесения геля на кожу ребенка, датчик устанавливают на проекцию большого вертела бедренной кости во фронтальной плоскости сканирования, медленно продвигая датчик проксимально достигают визуализации вертлужной впадины. В случаях недостаточности визуализации структур сустава, датчик необходимо поворачивать в дорсальную или вентральную сторону. После исследования одного сустава ребенок, поворачивается на другой бок, и все вышеописанные действия повторяются (рис. 21). Изображение на мониторе нужно увеличивать в двойном размере, для более четкой визуализации структур сустава.



Рис. 21. Методика ультразвуковая исследования

Для четкого выявления децентрации ГБК целесообразно проводить функциональные пробы с приведением бедра к животу и одновременно с поворотом внутрь.

Для определения степени развития вертлужной впадины и центрации головки бедра проводятся основная и вспомогательные линии (линия хрящевой крыши и линия костной крыши). Угол б, образуемый в результате пересечения основной и костной линии, характеризует степень развития вертлужной впадины, то есть параметры костной крыши. Угол в, образуемый между основной и хрящевой линиями, характеризует угол погружения головки бедра, то есть параметр хрящевой крыши. После определения углов, обработка величин нами проводилась автоматически с помощью встроенной программы в системный блок ультразвукового аппарата, без использования трудоемкого и рутинного измерения с помощью сонометра вертлужной впадины. Основные проекционные линии:

1) Основная (базисная) проекционная линия (ОЛ), линия подвздошной кости, проходит по касательной к дистальной части крыла подвздошной кости. В норме ОЛ является горизонтальной.

2) Линия хрящевой крыши (ЛХ) проводится от края хрящевой крыши через середину лимбуса.

3) Линия костной крыши (ЛКК) проводится от нижней точки костного края подвздошной кости к верхнему краю вертлужной впадины (рис.22).

Рис.22. Схема строения тазобедренного сустава, основных проекционных линий и углов

Таким образом, на основании УЗИ ТБС можно проводить качественную оценку: общее изображение ТБС, конфигурацию костных и хрящевых структур крыши вертлужной впадины, появление и расположение головки бедренной кости, состояние мягкотканых элементов (гиалиновый хрящ, лимбус, суставная капсула, перихондриум, мышечная ткань), а также количественную оценку формирования ТБС - определение типа и подтипа, используя основную и вспомогательные линии.

Диспластические изменения в ТБС R.Graf разделил на четыре типа и подтипы:

Тип I, подтип А. Нормальный, зрелый с хорошо сформированной крышей вертлужной впадины сустав. Костная часть крыши вертлужной впадины хорошо контурируется. Верхний костный край угловой, хрящевая часть крыши видна как гиперэхогенная структура, треугольной формы, полностью покрывает головку, с узким основанием. Лимбус узкий, проецируется латерально от головки бедра. Наружный край вертлужной впадины слегка закруглен. Угол б>600, в<550 (рис.23).

Рис. 23. Тип I, подтип А: Угол альфа больше 600, бета - меньше 550

Тип I, подтип В. Транзиторная форма строения тазобедренного сустава. Хрящевая часть крыши вертлужной впадины проецируется на более коротком расстоянии над головкой бедра. Отличается расширение и укорочение лимбуса, но без децентрации головки. Угол б>600, в>550 (рис.24).

Рис. 24. Тип I, подтип В. Угол альфа больше 600, бета - больше 550

Тип II. Дети с физиологической задержкой развития сустава. Соотношение между хрящевой и костной частью вертлужной впадины смещается в сторону хрящевого компонента. Хрящевая часть крыши вертлужной впадины значительно расширена, с широким основанием, костная определяется нечетко. Наружный костный край вертлужной впадины умеренно уплощен, округлый. Угол б=45-600, в=55-770.

Тип II, подтип А. Физиологическая задержка развития суставов у недоношенных новорожденных детей с соматической патологией и общей задержкой развития. Угол б=50-550, в>55, но >700 (рис.25).

Рис. 25. Тип II А Угол альфа 50-550, бета - больше 550, но меньше - 700.

Тип II В. У пациентов после 3-х месяцев жизни данные угловые показатели рассматриваются, как проявление дисплазии сустава, требующие ортопедического лечения.

Тип II С. Пациенты с небольшой децентрацией головки при проведении функциональных проб.

Тип II D (предвывих). При этом типе соотношение между костным и хрящевым покрытиями смещается в сторону мягкого, склонного к деформациям. Хрящевый костный край значительно закруглен, но при этом хрящевая крыша все еще покрывает головку. Угол б=45-500, в=70-770.

Тип III. Тяжелая задержка развития сустава с выраженным уплощением крыши вертлужной впадины. Стойкая децентрация головки бедра с оттеснением лимбуса кнаружи. Угол б<430, в>770 (рис.26).

Рис. 26. Тип III Угол альфа меньше 430, бета - больше 770

Тип III, подтип А. Пациенты без структурных изменений крыши вертлужной впадины.

Тип III, подтип B. Повышенная эхогенность крыши вертлужной впадины за счет дистрофических процессов в связи с ее структурной перестройкой (рис.27).



Рис. 27. Тип III, подтип В. Угол альфа меньше 430, бета не определяется.

Тип IV. Тяжелая задержка сустава с развитием вывиха. Головка находится вне суставной впадины, в надацетабулярной части. Отмечается симптом «пустой» ацетабулярной ямки. Костный край крыши вертлужной впадины резко уплощен, лимбус не определяется. Угол б<430, в - не подлежит определению.

УСГ ТБС была проведена всем, новорожденным детям до 3-х месячного возраста перед началом лечения, в процессе и по его завершению. Детям старшего возраста УЗИ сочеталось с рентгенографией с целью контроля, расположения головки бедра.

УЗИ ТБС, на предмет выявления препятствий для вправления в области дна вертлужной впадины, проводилось у детей старшего возраста, когда обращались к нам после неудачного закрытого вправления в других лечебных учреждениях. Эти исследования проводились в сагиттальной плоскости спереди. При исследовании определялось состояние дна вертлужной впадины, наличие анатомического препятствия для вправления.

Большое значение имеет исследование в старшем возрасте при замедленной или не достаточно выраженной оссификации ядра окостенения или же при наличии нескольких ядер окостенения головки бедренной кости, которые обнаруживались при рентгенологическом исследовании, и было подозрение на асептический некроз. При УСГ можно определить, степень развития хрящевой части ГБК, и провести дифференциальную диагностику асептического некроза и варианта развития головки бедра.

Таким образом, при помощи УСГ можно определить задержку оссификации и уплощение костного края крыши ВВ, смещение ГБК. В период лечения можно определить признаки вправления, сохранившегося вывиха или подвывиха. По окончании лечения уточнить восстановление соотношений между ГБК и ВВ, кроме того, можно определить анатомические препятствия для вправления вывиха, и, наконец, можно определить начальные признаки асептического некроза.

УЗИ, как метод, не имеющий лучевой нагрузки, может применяться многократно, не только в качестве диагностики, но и как метод мониторинга за процессом восстановления и развития структур сустава у детей раннего и младшего возраста в процессе проводимого лечения.

3.3 Допплерографический метод обследования ТБС

В настоящее время ведущим методом диагностики нарушения кровообращения является ультразвуковая допплерография. С помощью данного метода можно определить состояние кровообращения в интересующей области.

Физический принцип, применяемый в современной медицине, был открыт в 1842 году Иоганном Христианом Допплером и в последствии был назван его именем.

Высокая информативность, неинвазивность, относительная простота, безопасность и возможность использования в любом возрасте, делают этот метод исследования кровообращения незаменимым.

Из литературных данных известно (Camorgo F.P. et al, 1984, Courtiore B., 1980), что ТБС питается за счет восходящей ветви медиальной артерии, огибающей бедренную кость, берущей свое начало от бедренной артерии. Она проходит в капсулу тазобедренного сустава, переходит в верхнюю шеечную артерию и делится на эпифизарные ветви, которые проникают в головку бедренной кости в области наружной границы покровного и росткового хрящей. Метафизарные сосуды не принимают участия в кровоснабжении эпифиза, так как зона роста является барьером, препятствующим их проникновению. В связи с этим патологические изменения в капсуле тазобедренного сустава приводят к нарушению кровоснабжения, как в самой капсуле, так и в проксимальном эпифизе бедра.

Учитывая это, мы изучали кровообращение в медиальных и латеральных ветвях артерии огибающей шейку бедра, а также артерии питающей головку бедренной кости.

Исследование проводили на ультразвуковом аппарате «Hitachi» EVB-565 (Япония) с доплеровской приставкой с конусовидным датчиком 5,0 МГц до, в период и после лечения (рис. 28). С целью оценки характера кровотока проводили цветное доплеровское картирование (ЦДК) с помощью которого определяли диаметр сосуда (мм), а для определения скорости кровотока (см/сек), использовали пульсовую доплерографию (ПД). Поток, который направлен к датчику (красный цвет) оценивали, как артериальный - это также подтверждается пульсовым допплером (артериальный поток). Синий цвет - движение крови от датчика - венозный, светлые тона - высокая скорость кровотока, насыщенные тона - низкая скорость потока.

Датчик устанавливали в паховой области в проекции скарповского треугольника и на 1 см ниже для визуализации сосуда протекающего в круглой связке, при отведении в ТБС 40-500.

Исследование проведено у 52 детей (104 сустава), из них в 72 суставах отмечены патологические изменения, а 32 сустава были нормальными, то есть патология была односторонней.

Анализируя полученные допплерографические исследования у детей с различной тяжестью ДТС, нами получены интересные данные. При ДТС до лечения наблюдается повышение скорости кровообращения в сосудах тазобедренного сустава и соответственно сужение просвета сосудов. При ПВБ показатели скорости кровотока не отличаются от нормы, но и здесь наблюдается суженность просвета сосудов. У детей с ВВБ мы констатировали снижение скорости кровотока, но и при данном кровотоке просвет сосуда был суженным. После проведенных общепринятых лечебных мероприятий во всех группах скорость кровотока практически нормализовалась, но диаметр сосудов всё ещё оставался суженным.

Рис. 28. Ультразвуковой аппарат “Hitachi” EVB-565

(Япония) с допплеровской приставкой

Результаты исследования свидетельствуют о том, что в зависимости от тяжести патологии происходят изменения кровообращения в суставах. После проведенных лечебных мероприятий и центрации ГБК в ВВ, наблюдаются клинические, рентгенологические и ультразвуковые признаки нормализации, отмечается тенденция к нормализации скорости кровотока, но при этом просвет сосуда практически всё ещё не изменяется и остаётся суженным, что требует дополнительных корригирующих мероприятий. Возможно, что данная недостаточность и приводит к остаточным осложнениям при ДТС.

Исследование микроэлементов. В литературе очень скудно освещен вопрос обмена микроэлементов при ДТС. Учитывая это, нами проведено исследование микроэлементного состава волос матерей и их детей с патологией ТБС до и после лечения. Контролем служили анализы 10 условно здоровых детей того же возраста.

Для анализа волосы отбирались с пяти точек головы, пряди складывали вместе, отрезали в 3 см от корня, 2 раза промывали ацетоном, высушивали на воздухе и взвешивали. Навески по 20-50 мг упаковывали в чистые полиэтиленовые пакеты.

Подготовленные образцы были проанализированы в лаборатории нейтронно-активационного анализа Института Ядерной Физики АН РУз.

Метод нейтронно - активационного анализа микроэлементов в волосах

Нейтронно-активационный анализ позволяет определить в одном образце до 20 микроэлементов. При этом для их определения приходится прибегать к многократному облучению и достаточно длительному времени измерения. Для определения содержания элементов по нуклидам с различными периодами полураспада приходится применять различные временные режимы анализа (время облучения, остывания, измерения). Разные режимы требуют использования одной навески для повторных облучений, что удлиняет время проведения анализа из-за необходимости выжидания распада короткоживущих нуклидов после первого облучения. После изучения характерных гамма-спектров активированных образцов выдерживали в следующем режиме:

Время облучения 15 сек, время остывания 5 мин, время измерения 100 сек;

Время остывания 2 часа, время измерения 100 сек;

Время облучения 15 часов, время остывания 7 дней, время измерения 200 сек;

Время остывания 20 дней, время измерения 400 сек.

Разработанные методики нейтронно-активационного определения элементов заключаются в следующем: определение натрия, хлора, марганца, меди и йода.

Образцы вместе с эталонами упаковывали в полиэтиленовый контейнер и облучали в вертикальном канале реактора потоком нейтронов 5.10/13 нейтрон/см2. сек в течение 15 сек. Измерения наведенной активности проводили дважды - через 5 - 10 мин облучения для определения йода и хлора и через 2 часа для определения натрия, меди и марганца.

Определение кальция, брома, лантана, золота и урана. Для определения содержания кальция, брома, лантана, золота и урана те же образцы заворачивали в алюминиевую фольгу и облучали в мокром канале реактора в течение 15 часов. Измерение наведенной активности проводили через 7 дней после облучения по соответствующим нуклидам, приведенным в таблице 6.

Определение скандия, хрома, кобальта, цинка, селена, рубидия, сурьмы и ртути. Для определения содержания перечисленных элементов, облученные в течение 15 часов пробы, измеряли через 10 суток после облучения по соответствующим радионуклидам.

Для определения содержания элементов были использованы различные стандарты: внутрилабораторные, полученные путем нанесения известного количества элемента на обеззоленную фильтровальную бумагу и стандартные образцы сравнения

МАГАТЭЭ Н - 4 (Animal blood) и НН - 1 (гомогенат волос), а также компьютерный метод.

Таким образом, инструментальным нейтронно-активационным методом было определено содержание 19 элементов в волосах (табл.6).

Таблица 6

Ядерно-физические характеристики определяемых элементов и параметры разработанных методик

Элементы	Нуклид	Энергия гамма-квантов, kev	Период полураспада	Предел определения, мкг/г
Na	24 - Na	1369	15 час	5
Cl	38 - Cl	1642	37,2 мин	100
Ca	47 - Sc	160	3,43 дня	250
Se	46 - Sc	889	84 дня	0,001
Cr	51 - Cr	320	27,2 дня	0,08
Mn	56 - Mn	845	2,58 часа	0,05
Fe	59 - Fe	1098	44,5 дня	10
Co	60 - Co	1173	5,27 года	0,01
Cu	64 - Cu	511	12,8 часа	1
Zn	65 - Zn	1115	244 дня	5
Se	75 - Se	265	120 дней	0,05
Br	82 - Br	777	1,47 часа	0,1
Ag	100 m - Ag	658	250 дней	0,01
Sb	124 - Sb	1696	60 дней	0,01
I	128 - I	443	25,4 мин	0,1
La	140 - La	1595	40,2 часа	0,01
Au	198 - Au	411	2,69 дня	0,001
Hg	203 - Hg	278	46,6 дня	0,01
U	230 - np	228	2,35 дня	0,02

Оценка аналитических параметров метода

Нейтронно - активационный метод анализа, как и любой другой метод, не свободен от случайных и систематических погрешностей, основными источниками которых являются:

Процедура подготовки проб к анализу;

Эталонирование;

Ошибки при измерении активности радионуклинов и т.д.

Выявление и оценка величины уровня погрешности определения элементов, используемой методики достигается при помощи образца сравнения. Нами был выбран стандартный образец сравнения МАГАТЭ НН - 1 - гомогенат волос с аттестованным содержанием элементов. Правильность результатов анализа определяли путем сравнения полученных данных (табл.7).

Таблица 7

Оценка величины уровня погрешности по результатам исследований

Элемент	Аттестованное содержание, мкг/г	Определенное нами содержание мкг/г	Относительное отклонение, %
Ag	0,19±0,06	0,24±0,064	+10
Au	0,03±0,01	0,026±0,007	-12
Br	4,16±2,10	4,30±0,54	+2,4
Ca	522±160	540,00±120	+3,6
Cl	5,97±1,20	2280,0±71	+0,7
Co	0,27±0,16	5,48±0,49	-8,1
Cr	10,0±3,20	0,28±0,08	+3,8
Cu	0,19±0,06	13,0±2,90	+30
Hg	1,70±0,24	1,80±0,50	+6
Fe	2,00±0,89	26,0±4,80	+9
I	0,01±0,01	2,30±0,37	+12
La	0,85±0,25	0,012±0,007	+20
Mn	0,03±0,01	0,80±0,07	-5,9
Sb	0,35±0,04	0,033±0,01	+10
Se	0,14±0,015	0,32±0,062	+8,4
U	174,0±32,0	0,016±0,03	+13
Zn	1246,04±35,0	180,0±15,0	+3,4

На основании сравнительного анализа результатов клинического, ультразвукового и дополнительных методов исследований разработана тактика лечения.

Глава IV. Лечение детей с дисплазией тазобедренного сустава и врожденным вывихом бедра

4.1 Лечение больных с дисплазией ТБС от периода новорожденности до 3-х месяцев

При установлении патологии ТБС у новорожденных на основании клинического исследования (нестабильность ТБС, ограничение пассивного отведения бедер, асимметрия ягодичных и бедренных складок, ротация конечностей кнаружи) проводится ультразвуковое исследование для определения степени тяжести изменений в суставе, затем назначаются лечебные мероприятия.

Учитывая то, что у матерей, дети которых имеют патологию ТБС, наблюдается нарушение обмена микроэлементов. Матерям назначали диету, предложенную для профилактики рахита по методике Н.А.Коровиной, И.Н.Захаровой (2003). Диета заключается в необходимости соблюдения режима дня, продолжительный сон днем и ночью. Прогулки на свежем воздухе не менее 2-4 часов ежедневно в любую погоду. Рацион питания: ежедневно употреблять не менее 180 г мяса, по 100 г рыбы - 3 раза в неделю, 100-150 г творога, 30-50 г сыра, 300г хлеба, 500 г овощей, 0,5 л молока, употребление поливитаминных препаратов на протяжении периода лактации. Употребление последнего может предупредить нарушение фосфорно-кальциевого обмена в организме кормящей матери. Рекомендовано в рационе больше употреблять фасоли, петрушки, лука, моркови т.к. в их составе содержится большое количество кальция, цинка, меди и селена.

Новорожденным назначается: Широкое пеленание для предупреждения более выраженных изменений. Оно осуществляется в положении сгибания, отведения и легкого поворота, кнаружи согнутых в коленных суставах ног. Подобное положение позволяет сохранить их активную подвижность, что важно для укрепления мышечной системы. С 10 суток с целью широкого пеленания надеваются подгузники с поперечной подушечкой, так как недостаточная ширина пеленки создает условия, способствующие вывихиванию ГБК из ВВ (рис. 29 а, б). Данное приспособление применяется в течение 2-х месяцев.

Важнейшими средствами восстановительного лечения, способствующими правильному формированию ТБС и общему развитию ребенка, является лечебная гимнастика и массаж, требующиеся на всем протяжении периода лечения.

При выполнении упражнений и массажа не допускается какое-либо насилие, попытки форсированного вправления головки бедра. Полезно купание (как гигиеническая, так и лечебная процедура). Во время купания следует разводить и сгибать бедра, не допуская приведения.

а)

б)

Рис. 29.а. «Памперс» с поперечной подушечной.

б. Больной в «Памперсе» с поперечной подушечкой.

По истечении месяца повторяется клиническое, ультразвуковое обследование. Если у детей с предварительными показателями УЗИ типом II, подтипом С, при повторном клиническом обследовании сохраняются ограничение отведения бедер а на УЗИ - тип II, подтип В, то лечение продолжается в течение двух месяцев.

У детей типом III, подтипом А и IV типом при УЗИ исследовании, и с клиническими признаками нестабильности ТБС, после проведенного лечения на УЗИ ТБС свидетельствует о том, что наблюдается тип II подтип С, то лечебные мероприятия продолжаются. Надевается отводящая шина клиники (рис. 30 а, б)

а)

б)

Рис. 30. а. Отводящая шина для лечения больных с дисплазией тазобедренного сустава. б. Больной на отводящей шине

Лечебная гимнастика включает общеразвивающие и специальные упражнения:

Часто дисплазия тазобедренного сустава сочетается с рахитом и развитие головки бедра, кроме того, наши исследования волос детей с патологией ТБС показали, что элементы Са, Со, Zn, селена при данной патологии снижаются по сравнению с нормой. Поэтому с 2-месячного возраста назначался электрофорез с 2% раствором хлористого кальция (+) и 2% раствором аскорбиновой кислоты (-) по поперечной методике на ТБС раздвоенными электродами по 10 минут ежедневно, на курс 10-15 процедур.

Основываясь на данных доплеровского исследования сосудов питающих ТБС, и выявленные нарушения кровообращения в этой области, т.е. сужение диаметра сосудов и нарушения микроциркуляции, в связи с чем, назначаются парафиновые аппликации по 10 минут ежедневно на курс 10 процедур.

Кроме этого, у детей выявлено состояние вторичного иммунодефицита, в связи, с чем назначался 0,1% иммуномодулин по 1,0-1,5 мкг/кг в сутки ежедневно в течение 10 дней, затем 1 раз в неделю в течение пяти недель.

Если на третьем месяце, при повторном клиническом осмотре, у детей с типом II, подтипом В сустав стабильный, отведение бедер в полном объеме, на УЗИ выявляется тип II, подтип А, на рентгенограмме возрастная норма, то лечение прекращается и назначается лечебная физкультура и массаж.

Если у больных с типом III клинически никаких симптомов нет, проводится УЗИ и при этом определяется тип II, подтип А, производится рентгенологическое обследование, и на рентгенограмме определяется, что вертлужная впадина и головка в пределах возрастной нормы проводят массаж, ЛФК и физиотерапию.

Если на УЗИ сохраняется тип II, подтип С и на рентгенограмме отмечается гипоплазия головки бедра, то на 1 месяц одевается шина Виленского, с проведением физиотерапевтических мероприятий.

У детей с IV типом и клиническими признаками нестабильности ТБС, на контрольном обследовании определяется тип III, подтип А, а на рентгенограмме определяется скошенность крыши ВВ, гипоплазии головки бедра (таких больных было двое). При этом надевается функциональная шина, разработанная в клинике на 1 месяц (рис. 31а, б) и назначается лечебная гимнастика. После исчезновения повышенного тонуса сгибательной мускулатуры и врожденных рефлексов включаются пассивные упражнения для верхних и нижних конечностей. Массаж общий с применением всех приемов: поглаживание, растирание, разминание, вибрация:

Такое сочетанное воздействие лечебной гимнастики, массажа, физиопроцедур необходимо для улучшения трофических процессов, как в ТБС, так и в окружающих тканях, усиления остеогенеза и формирования сустава в функционально правильном положении.

а

б)

Рис. 31. а. Функциональная шина для лечения врожденного вывиха бедра. б. Больной на функциональной шине.

Повторное исследование на 4 месяце. Если через месяц клинически никаких симптомов нет, рентгенологические показатели ВВ и ГБК в пределах возрастной нормы, функциональная шина снимается и одевается шина Виленского на 1 месяц и проводится ЛФК, массаж и физиотерапия.

Таблица 8

Стандарты лечения врождённой патологии ТБС у новорожденных (лечебный алгоритм)

Период новорожденности
Клинически: ограничение отведения бёдер, асимметрия складок.	Выявлен нестабильный тазобедренный сустав и другие симптомы.
УЗИ тазобедренного сустава тип II, подтип С.	УЗИ тазобедренного сустава тип III-IV.
Широкое пеленание 10 дней, массаж, ЛФК, «Памперс» с поперечным валиком.	Широкое пеленание 10 дней. С 10 суток массаж, ЛФК. «Памперс» с поперечным валиком.
В возрасте 2 месяца
Клинически: ограничение отведения в тазобедренном суставе.	Сохраняются признаки нестабильности и другие симптомы.
УЗИ - тип II, подтип В.	УЗИ тазобедренного сустава - тип II, подтип С.
Отводящая шина на 1 месяц. Массаж, ЛФК, физиотерапия по методике клиники.	Отводящая шина на 2 месяца. Физиотерапия по предложенной методике клиники (с препаратами Ca, Zn и аскорбиновой кислоты). Массаж по методике клиники.
Тазобедренный сустав стабилен.	Сохраняются признаки нестабильности тазобедренного сустава.
УЗИ - дисплазия II, подтип А.	УЗИ - дисплазия II, подтип В.
Лечение прекращается. Массаж, ЛФК, физиотерапия.	Функциональная шина клиники на 1 месяц. Массаж, ЛФК, физиотерапия по методу клиники.
В возрасте 5-6 месяцев
	Тазобедренный сустав стабилен.
	УЗИ - дисплазия II, подтип А. Рентген - в пределах возрастной нормы.
	Шина Виленского на 1 месяц. Массаж, ЛФК, физиотерапия, витаминотерапия.

4.2 Лечение больных с патологией ТБС в возрасте от 3 до 6 месяцев

При выявлении патологии ТБС в возрасте от 3 до 6 месяцев, на основании клинического исследования (наличие симптома ограничения отведения бёдер, асимметрия складок), проводили рентгенологическое и ультразвуковое обследование ТБС.

При выявлении типа II, подтипа В на УЗИ (дисплазия тазобедренного сустава), производилась рентгенография ТБС, где наблюдались признаки гипоплазии ГБК и скошенность крыши ВВ, назначалось лечение.

В течение 10 дней проводится подготовильный этап: массаж, лечебная физкультура. После этого ребёнку накладывали функциональную шину, разработанную в клинике на основе шины Кошля, отличительной стороной является наличие специальных лямок для фиксации нижних конечностей, а также имеется широкая лямка для фиксации задней поверхности туловища.

Техническая характеристика устройства. Устройство для вправления врождённого вывиха бедра (рис. 32) имеет металлический каркас 11, который состоит из стержня и двух металлических планок-скоб, соединенных металлическим стержнем. Металлический стержень изготовлен из дюралюминия, в виде трубы имеется трех размеров (180, 200,220 мм). Скобы также изготовлены из дюралюминия, имеют вид полукруга различного радиуса. На скобы полукольца надеты чехлы - кожухи 1,2 в основании которых жестко закреплены петли - ушки 9,10. От основания скоб начинаются тесемки - фиксаторы бедра 4,5, на концах которых имеется липучий материал. На металлический стержень и скобы, надеты чехлы - кожухи 3, у основания которых зафиксированы лямки 6,7, с фиксатором спины 8.

Устройство содержит два механизма коррекции: основной, обеспечивающий более стабильное разведение конечностей и удержания в положении Лоренца - 1, позволяющий при необходимости производить дополнительный подъём бедер при помощи ремней, перекинутых через плечики, которые прикрепляются к стержню и вспомогательные тесемки, которого предупреждают выход конечности ребенка из скоб. Чехлы, ремни и тесемки изготовлены из кожи, достаточно прочные, легко обрабатываются моющими средствами.

Стержень без резьбы изготовлен из легкого, прочного металла. Шина трех размеров, для применения детям различного возраста (4-6, 6-10, 10-12 месяцев);

Планка - дуга более широкая и круглая, фиксируется к стержню одним концом с помощью втулки, что позволяет регулировать правильное соприкосновение с внутренней поверхностью бедра;

Оба конца планки-дуги соединяется короткими тесемками, что препятствует опрокидыванию конечности;

Подготовка устройства к работе. Выбирается подходящий размер устройства в соответствии с возрастом, на металлический стержень надевается кожух-чехол из мягкого и непромокающего материала (кожа);

Ремни шины изготовлены из плотного материала, концы которого взаимно прикрепляются при помощи липучек.

Порядок работы. Шину используют следующим образом: на пластинку надевают тканевый чехол с пришитыми к нему ремнями и липучками. Положение ребёнка на спине, ножки ребёнка разведены в стороны и согнуты в коленных суставах, далее конечность укладывается на скобы (пластинки), и шина фиксируется ремнями через плечи, а ноги удерживаются липучками. Ребенок при этом находится в положении Лоренца-1, а передняя часть шины - втулка находится в области лобка. Шина легкая, удобная, не создаёт трудности во время ухода за ребенком и при выполнении физиотерапевтических процедур. Шина трех размеров, их применяют детям в возрасте от 3-х до 6 месяцев. После одевания шины через 10 дней делается контрольный рентгеновский снимок (за это время приводящие мышцы расслабляются, ребёнок приспосабливается к шине), чтобы убедиться, что головка вправлена.

1,2 Кожух правого и левого полукольца

3 Кожух стержня

4,5 Правый и левый фиксатор бедра

6,7 Правая и левая лямка

8 Фиксатор спины

9,10 Левое и правое ушко

11 Металлический каркас

12 Липучий материал

Рис.32. Схема устройства для вправления врожденного вывиха бедра

По нашим наблюдениям, у всех детей, леченных по данной методике, отмечалось вправление ГБК в ВВ. Такое вправление является малотравматичным и головка стойко удерживается во впадине. На функциональной шине ребенок находится в течение 2-3-х месяцев.

В период нахождения на функциональной шине ребёнку назначается массаж и физиотерапевтическое лечение.

По истечении 2-х месяцев шина снимается, и на основании клинических данных, рентгенологического и ультразвукового исследования проводятся последующие лечебные мероприятия. Если рентгенологическая картина соответствует возрастной норме, то больному одевается шина Виленского еще на два месяца и назначается массаж, лечебная физкультура и физиотерапия.

Если на рентгенограмме сохраняется гипоплазия головки, то на функциональной шине больной будет находиться ещё один месяц и будет получать массаж и физиотерапию, а затем ему надевается шина Виленского на два месяца. Срок лечения при ДТС, начатом в 3-х месячном возрасте составляет 4-5 месяцев.

При выявлении нестабильности ТБС, ограничение отведения бёдер, наличие подозрения на подвывих бедра, производится УЗИ ТБС. Если при этом данные УЗИ будут соответствовать типу III, производят рентгенографию, где можно выявить скошенность крыши вертлужной впадины, гипоплазию головки бедра, которая находится у края крыши впадины, что указывает на подвывих бедра и больному назначается следующее лечение.

В течение 15 дней проводят массаж, лечебную физкультуру и физиотерапию. Больной подготавливается к наложению функциональной шины. После наложения функциональной шины через 10 дней производят контрольный рентгеновский снимок, уточняется вправление подвывиха бедра. С этого момента больной в течение 3 месяцев находиться на функциональной шине и одновременно получать массаж, ЛФК и физиотерапевтическое лечение.

По истечении 3-х месяцев шина снимается, ребенок обследуется клинически и рентгенологически. Если клинически сустав стабильный и нет других патологических симптомов, рентгенологическая картина соответствует возрастной норме, то больному одевается шина Виленского сроком на 2 месяца, назначается массаж, ЛФК и физиотерапевтическое лечение.

При сохранении на рентгенограмме признаков скошенности крыши ВВ и гипоплазия ГБК, то на функциональной шине больной будет находиться ещё один месяц, ему также назначается массаж и физиотерапевтические мероприятия. Затем надевают шину Виленского на 2 месяца.

Срок лечения при подвывихе бедра, если лечение начато с 3-х месячного возраста составляет 5-6 месяцев.

При клиническом проявлении симптома «щелчка», ограничения отведения бёдер, асимметрии складок, ротация стоп кнаружи и выявлении на УСГ IV типа ТБС по Графу, производится рентгенологическое обследование. Где наблюдается недоразвитие ГБК, она находится в положении латеро- и супропозиции, определяется скошенность крыши ВВ - диагноз ВВБ (6 больных) и назначается лечение.

Лечебные мероприятия заключаются в проведении массажа, лечебной физкультуры и физиотерапевтических мероприятий в течение 15 дней, с последующим надеванием функциональной шины. Через 15 дней производится контрольная рентгенография для установления расположения ГБК. После вправления ГБК во впадину срок фиксации на функциональной шине составляет 3 месяца. В это время больному назначается массаж, лечебная гимнастика и физиотерапия.

По истечении этого времени, шина снимается и в приведенном состоянии конечностей производится рентгенография ТБС. Если при этом головка и впадина развита и соответствует возрастной норме, то одевается шина Виленского сроком на 2 месяца и назначается массаж, лечебная гимнастика и физиотерапия.

При сохранении признаков скошенности крыши ВВ и гипоплазии ГБК, то на функциональной шине больные находятся до 4 месяцев, с последующим переводом на шину Виленского сроком на 2 месяца с проведением массажа, лечебной физкультуры и физиотерапии. Срок лечения при вывихе бедра, при начале лечебных мероприятий в 3-х месячном возрасте составляет 5-6,5 месяцев.

4.3 Лечение больных с патологией ТБС от 6 месяцев до 1 года

При диагностировании патологии ТБС после 6 месяцев, на основании клинического обследования - ограничение отведения бёдер в ТБС, асимметрия бедренных и ягодичных складок наружная ротация стоп, рентгенологически определяется скошенность крыши ВВ, гипоплазия ГБК, устанавливается диагноз ДТС и назначается лечение.

В течение 10 дней назначается массаж, ЛФК, физиотерапия, больной подготавливается к наложению функциональной шины, в которой ребенок находится в течение 3 месяцев, получая при этом массаж, ЛФК и физиотерапию.

Через 3 месяца функциональная шина снимается, больной обследуется клинически, при отсутствии патологических симптомов и рентгенологических признаков, надевается шина Виленского сроком на 2 месяца, и назначается массаж, ЛФК и физиотерапия.

Если же сохраняется гипоплазия головки бедра, то на функциональной шине больной будет находиться ещё 1 месяц. Срок лечения при ДТС, при лечении начатом в 6 месячном возрасте составляет 4-5 месяцев.

Детям с симптомами ограничения отведения бёдер, асимметрии складок, а на рентгенографии ТБС отмечается скошенность крыши ВВ и гипоплазии ГБК, которая находится у края крыши впадины устанавливается диагноз подвывих головки бедра. Таким больным назначается лечение: массаж, лечебная физкультура, физиотерапия в течение 15 дней и накладывается гипсовая повязка по методике Тер-Егиазарова-Шептуна (рис. 33).

Рис. 33. Больная в гипсовой повязке по Тер-Егиазарову-Шептуну

Суть метода заключается во вправление подвывиха (вывиха) посредством гипсовой повязки. На обе нижние конечности накладывается гипсовые туторы от н/з голеней, до в/з бедра с отведением конечностей и умеренной внутренней ротацией конечностей. Туторы соединяются деревянной распоркой. Отведение конечностей контролируется напряжением приводящих мышц бедра. Не следует сразу осуществлять большие отведения из-за болевой реакции. Угол отведения на первом этапе составляет 40-450 и постепенно доводят до 800 при этом головка внедряется в суставную впадину. Нужное отведение достигается в течение 2-х недель.

Динамическое допплерографическое исследование кровообращения в сосудах питающих ТБС показало, что отведение конечностей с целью вправления более 800 приводит к нарушению кровообращения в суставе. В связи с этим считаем, что максимальное отведение конечностей при вправлении вывиха бедра не должно превышать 800, хотя авторы данной методики рекомендуют угол отведения до 900.

После достижения необходимого угла отведения производили контрольную рентгенографию ТБС, убедившись, что вывих вправлен, назначали массаж и физиотерапевтические мероприятия по методике разработанной в клинике ТашПМИ.

В гипсовой повязке больные находятся в течение 3-х месяцев. После снятия гипсовой повязки повторно производится рентгенография. Если клинически ТБС стабилен, а рентгенологически структура головки и впадины в пределах возрастной нормы, надевается шина Виленского сроком на 2 месяца. Назначается массаж, лечебная физкультура и физиотерапия. Через неделю ребенку разрешается вставать на шине, а через 3 недели ходить.

После 4 месяцев лечения, клинически отмечалась стабильность сустава, но на рентгенограмме сохранялись признаки гипоплазии ГБК, эти больные на шине Виленского находились до 3-х месяцев. Срок фиксации 5-6 месяцев.

Детям в возрасте от 6 месяцев и старше, у которых при клиническом исследовании выявлялся симптом «щелчка», наружная ротация нижних конечностей, ограничение отведения бёдер, рентгенологически - скошенность крыши ВВ, гипоплазия ГБК с латеро- и супрапозицией устанавливается диагноз ВВБ и назначается стационарное лечение. Больному накладывается вытяжение по Мау (рис. 34).

Метод заключается в том, что в течение 2-3 недель производят вытяжение по оси бедра вверх с постепенным отведением ног. В течение этого времени приводящие мышцы бедра расслабляются, и вывихнутая головка бедра в 85% случаях вправляются во впадину.

Если же за это время вывих не вправляется, то производится дополнительное вытяжение перпендикулярно первому в верхней трети бедра, на стороне где вывих не вправляется. Данный метод является наиболее физиологичным при лечении детей с ВВБ старшего возраста (от 6 мес. до 2-х лет). В то время, когда ребёнок находится на вытяжении, он получает массаж, физиотерапию, иммунокорригирующую терапию, витамины и др.



Рис. 35. Вытяжение по Мау

После вправления головки бедра, ноги ребёнка фиксируют гипсовой повязкой по методу Тер-Егиазарова-Шептуна на 3 месяца. По истечении срока иммобилизации, гипсовая повязка снимается, больной обследуется клинически и рентгенологически. Если при клиническом исследовании сустав стабилен, рентгенологически соответствует возрастной норме, надевается шина Виленского на 3 месяца, затем назначается массаж, лечебная физкультура и физиотерапевтические мероприятия.

Если же по истечении этого срока сустав стабилен, но сохраняется гипоплазия головки бедра, то больному одевается функциональная шина на 1 месяц с проведением массажа и физиотерапии. Через месяц проводится повторный рентген контроль и одевается шина Виленского на 3 месяца. Назначается массаж, лечебная физкультура и физиотерапия.

Общий срок иммобилизации при ВВБ при лечении с 6 месячного возраста составляет 6-7 месяцев. Лечение больных с патологией ТБС в возрасте от 1 года до 2-х лет проводили в стационаре. Таких больных под нашим наблюдением было 46. Из них 5 с подвывихом бедра и 41 с врожденным вывихом бедра. Всем больным было наложено вытяжение по Мау с последующей фиксацией в гипсовой повязке. Срок фиксации составил 7-8 месяцев.

Таким образом, анализ результатов лечения показывает, что при выявлении патологии ТБС после 3-х месяцев, срок иммобилизации значительно увеличивается.

Новорожденным с ДТС продолжительность лечения составляет 3-4 месяца, а при лечении детей с 3-х месячного возраста продолжительность лечения увеличивается до 4-5 месяцев, при диагностике в 6 месячном возрасте до 4-6 месяцев, аналогичная картина наблюдается и с подвывихом и вывихом бедра.

Как видно из приведенных данных между началом лечения и сроком иммобилизации имеется корреляционная связь, то есть, чем позже будет обращение за лечением, тем более длительным будет период лечения.

На основании полученных данных нами составлен тактический алгоритм (таблица 9).

Таблица 9

Стандарты лечения врожденной патологии ТБС при выявлении в возрасте от 3 до 6 месяцев (лечебный алгоритм) (больные до этого не лечились)