Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ПЕРВЫЙ ТАШКЕНТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

СТОЙКИЕ ДЕФОРМАЦИИ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ: КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ И РАННЯЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

Абдуллаева Нигора Нусратовна

Ташкент - 2004

Резюме

Цель работы: ранняя реабилитация больных со стойкими деформациями гортани и трахеи путем оптимизации и разработки клинически и патогенетически обоснованных методов комплексного лечения.

Методы исследования: Общеклиническое исследование; специальные исследования: осмотр ЛОР-органов, панэндоскопия дыхательных путей, рентгенотомографическое, ЯМР и КТ исследования гортани, трахеи и главных бронхов; бактериологическое исследование ран гортани и трахеи; патоморфологическое исследование; биохимические методы исследования: состояние ПОЛ-АОС, активность МОС печени; биофизические методы исследования: исследование электрического пробоя мембран эритроцитов (ЭПМЭ), определение вязкости (ВК) и скорости сдвига крови (ССК); цитологическое исследование.

Полученные результаты и их новизна: У больных со стойкими деформациями гортани и трахеи впервые на основании комплексного исследования клинических и структурно-функциональных параметров обнаружены патоморфологические изменения в тканях шеи в виде хронического воспаления с продуктивным компонентом. Кроме того, выявлены нарушения сбалансированности процессов ПОЛ-АОС, гидроксилирующей функции печени, понижение избирательной проницаемости мембран эритроцитов и ухудшение реологических свойств крови. При этом степень выраженности изменений обусловлена клинической формой и тяжестью заболевания, коррелирует с фазами заживления раны и после восстановления функций гортани и трахеи постепенно нормализуется. Представлена классификация стойких деформаций гортани и трахеи, позволяющая комплексно учитывать этиологический фактор и морфологический вариант повреждения ларинготрахеального отрезка дыхательного тракта. В схему патогенетической комплексной консервативной терапии до и после реконструктивных операций на гортани и трахее включены препараты, влияющие на гемодинамику, обладающие мембраннотропным действием, системной энзимотерапии, иммуностимуляторы, а также коррекция тканевого метаболизма энергией полупроводникового лазера. Разработаны собственные и модифицированы существующие способы реконструктивной ларинготрахеопластики при рубцовых стенозах среднего и подголосового отдела, двусторонних паралитических стенозах гортани, рубцовых деформаций гортаноглотки, комбинированных деформациях и объемных дефектах гортани и трахеи, позволяющие одноэтапно восстановить целостность дыхательного тракта.

Практическая значимость: Исследование патогенетических механизмов развития стойких деформаций гортани и трахеи, по данным изменений ряда существенных функционально-метаболических процессов позволит не только активизировать и совершенствовать патогенетическую терапию, но и прогнозировать вариант развития и течения послеоперационного периода после реконструктивных операций.

Применение предложенных способов комплексного консервативного и хирургического лечения стойких повреждений гортани и трахеи позволяет провести весь объем восстановительных мероприятий в более короткие сроки при меньшем количестве этапных операций предоперационная подготовка до 3 суток, пребывание больных в стационаре до 14-20 суток, кратность хирургических вмешательств 1,9 раза.

Степень внедрения и экономическая эффективность: Результаты работы внедрены в лечебную практику Первого и Второго Ташкентского медицинских институтов, ЛОР - клиник Самаркандской Областной многопрофильной детской больницы, Каршинской Областной больницы. Материалы исследований используются в учебном процессе кафедры ЛОР - болезней Первого ТашГосМИ при чтении лекций и ведении практических занятий со студентами, магистрами и клиническими ординаторами. Определен существенный экономический эффект при использовании предлагаемого комплексного лечения в связи с сокращением сроков лечения и пребывания больных в стационаре (в среднем на 10 суток) и при снятии или снижении группы инвалидности у 67%.

Область применения: оториноларингология, хирургия, реанимация

Кискача мазмуни

Калитли сузлар: хикилдок ва трахеянинг торайиши ва нуксонлари, диагностика, консерватив даволаш, хирургик даволаш.

Ишнинг максади: хикилдок ва трахеянинг тургун деформацияланган беморларни клиник ва патогенетик асосланган даволаш усулларини ишлаб чикиш оркали эрта реабилитациясига эришиш.

Тадкикот методи: Умумий клиник текшириш, махсус текширишлар: ЛОР-куриги, нафас олиш йулларининг панэндоскопияси, хикилдок, трахея ва асосий бронхларни рентгенотомографик, ЯМР ва КТ текшириши; хикилдок ва трахея яраларнинг бактериологик текшириши; патоморфологик текшириши; биокимиевий методлар билан: ПОЛ-АОС холатини, жигарнинг МОС фаолиятини текшириши; биофизик текширишлар: эритроцитлар мембранасини электрик тешиш (ЭМЭТ), кон епишкоклиги (КЕ) ва кон силжишини тезлиги (КСТ); цитологик текшириш.

Олинган натижалар ва уларнинг янгилиги: хикилдок ва трахеянинг тургун деформацияланган бемоларда биринчи булиб комплекс текширишлар асосида клиник ва структур-функционал курсаткичларнинг буйин тукималарида яллигланишнинг сурункали ва махсулотли таркиби кисимлари билан ифодаланган морфологик узгаришлар топилган. Ундан ташкар, ПОЛ-АОС мувозанатланиш жараенларининг бузилиши, жигарнинг гидроксиловчи функциясини пасайиши, эритроцитлар мембранасининг танлаб утказиш кобилиятини пасайиши, кон реологиясини хусусиятларини емонланиши аникланган. Бунда ушбу узгаришларнинг даражаси касаликни клиник шакли, огирлиги ва яранинг тузалиш фазалари билан корреляция килиши аникланган, хикилдок ва трахеянинг функциялари тикланиш билан аста-секин нормалашади.

Хикилдок ва трахеянинг тургун деформацияларни таснифи берилганки у комплекс равишда этиологик омили ва нафас йулининг ларинго-трахеал булимдаги шикастланишнинг патоморфологик вариантини айни вактда комплекс равишда хисобга олиш имкониятини беради. Патогенетик консерватив даволаш комплексини схемасига хикилдок ва трахеянинг реконструктив операцияларидан олдин ва ундан кейин мембранотроп таъсиротга эга препаратлар ва системли энзимотерапевтик моддалар, иммуностимуляторлар хамда тукиманинг метаболизмини коррекция киладиган лазер киритилган. Хикилдок урта ва пастки овоз булимларининг чандикли торайишида, икки томонлама паралитик торайишида, халкумхикилдокни чандикли торайишида, комбинирланган ва хажимли нуксонида нафас йулини яхлитлигини саклаш имкониятини бир этапда тикловчи реконструктив ларинготрахепластиканинг усуллари ишлаб чикилган ва уларнинг бор турлари модификацияланган.

Амалий ахамияти: Хикилдок ва трахеянинг тургун деформацияларнинг ривожланишини патогенетик механизмларини урганиш, катор функционал-метаболик жараенларининг курсатишлари буйича олиб борилган текширишлар факат патогенетик даволаш усулларини фаолаштириш ва самарасини ортиришга хамда реконструктив операциядан сунги даврининг ривожланиши ва кечиши башорат килишига имконият беради.

Хикилдок ва трахеянинг шикастланишларида таклифланган консерватив ва хирургик комплекс усулларини куллаш тикловчи тадбир чораларни барчасини тула хажимда киска муддат ичида бажариши ва операция этапларини камайтириш, операциядан олдин беморни тайерлаши 3 кун ичида бажариш, ва касални стационарда 14-20 кун булишига эришиш имкониятини беради, ва хирургик операциялар бунда 1,9 ташкил килади.

Тадбик этиш даражаси ва иктисодий самарадорлиги: Ишнинг натижалари Биринчи, Иккинчи Тошкент медицина институти, Самаркан тумани куп тормокли болалар касалхонасинингва Карши тумани касалхонасининг ЛОР-клиникаларида даволаш амалиетига жорий этилган. Текшириш материаллари Биринчи Тошкент медицина институти ЛОР - касалликлар кафедрасида студентлар, магистлар хамда интерналари маърузалар укиш ва амалий машгулотларини олиб боришда фойдаланади.

Таклиф этилган даволаш комплекс методидан фойдаланишда касалларнинг даволаниш учун ва стационарда етиш муддатини кискариши (уртача хисобда 10 кунга) ва инвалидлик гурухидан чикариш еки пасайтириши хисобига боглик булган иктисодий фойда хам аникланган.

Кулланиш сохаси: оториноларингология, хирургия ва реанимация

Resume

Aim of the inquiry: early rehabilitation of patients with firm deformations of the larynx and trachea path optimization and creating clinical and pathogenic methods of complex treatment.

Methods of the inquiry: clinical examination, special examination: LOR- examination, endoscopy of air ways, X-ray, CT, MRI of larynx, trachea and bronchus, bacterial examination of larynx and trachea wounds; morphological examination, biochemical methods of examination: lipid peroxidation, antioxidant enzymes, activity of hepatic monooxygenase system (MOS); biophysical methods of examination: исследование electric damage of erythrocytes' membrane (EDEM), blood viscosity (BV) and blood shift velocity (BSV); cytological examination.

The results achieved and their novelty: In patients with firm deformations of the larynx and trachea, firstly basing on complex investigation clinical and structural-functional parameters revealed pathomorphological changes in neck tissues as chronic inflammation with productive component. Despite, revealed disrupt balance of process lipid peroxidation and antioxidant system, hydroxylic function of liver, decrease of electoral penetrability of erythrocytes' membrane and aggravate of hemorheology. With this, level of expression of changes depends on clinic form and load disease, correlate with stage of wound healing and after restore of functions of the larynx and trachea gradually becoming normal. Presented classification of the firm deformations of the larynx and trachea, permitting complexly counting etiologic factor and morphological variant of the damage of laryngotracheal tract. In scheme of the pathogenic complex conservative therapy before and after reconstructive operations included medicine, influencing on Hemodynamic, with ability membranotrope action, systemic enzymotherapy, immunostimulators, and correction of the tissue metabolism by laser. Created private and modified methods of reconstructive laryngotracheoplasty in case of cicatricle stenosis of glottic and subglottic parts, bilateral paralyses of the larynx, cicatricle deformations of pharyngolarynx, combination deformations and defects of the larynx and trachea, permitting single stage restore laryngotracheal ways.

Practical value: The investigation of pathogenic mechanism of developing of the firm deformations of the larynx and trachea on data of changes of main functional and metabolic processes will permit not only activating and improving of pathogenic therapy, and forecasting variant of development and course of postoperative period after reconstructive operations.

Use of proposed methods of complex conservative and surgical treatment of the firm deformations of the larynx and trachea allowed to provide whole volume of restoring means in more short time and with less quantity of stage operations, preoperative preparing till 3 days, hospital stay till 14-20 days, surgical operations in 1.9 time.

Degree of embed and economical effectivity: The results of investigation intruded in treatment practice of the First and Second Tashkent Medical Institutes, LOR-clinics of Samarqand territorial children hospital, territorial hospital of Karshi. Materials of the investigation using in study process of LOR - cathedra First Tashkent Medical Institutes during lectures and practice tutorials with students, magistracies, and clinic ordinators. Determined main economic effect in use of proposed complex therapy in connection with reduce of term of treatment and hospital stay (on an average 10 days) and taking off or decreased disability on 67% patients.

Sphere of usage: otorhinolaryngology, surgery, reanimation

1. Общая характеристика диссертации

Введение. Стойкие деформации гортани и трахеи занимают одно из важных мест среди проблем патологии ЛОР органов. Данное обстоятельство обусловлено тем, что нарушение проходимости дыхательных путей затрудняет вентиляцию легких, приводит к гипоксии и гиперкапнии, с последующим развитием серьезных расстройств различных органов и систем организма [В.В. Дормаков, 1999; Ю.С. Василенко, С.Г., Романенко, 2000; В.Г. Зенгер, 2001; T.J. Musholt, 1999; W.H. Montgomery 2003].

В последние годы отмечается явная тенденция к увеличению числа больных со стойкими формами хронических стенозов и дефектов гортани и трахеи. Это обусловлено ростом травматизма (бытового, транспортного), увеличением числа больных, с так называемой, медицинской травмой, полученной в результате лечения новообразований, диффузно-токсического зоба, лечебно-диагностических эндоскопий, а также реанимационных мероприятий [Н.А. Лусинян, 1997; Т.Я. Василив, 2002; M. Landsdown, 1999; R.L. Sheridan, 2000]. В связи с этим, возрастает необходимость медицинской реабилитации больных со стойкими деформациями гортани и трахеи. А если учесть, что подавляющее большинство больных с последствиями транспортных травм, а также нуждающихся в проведении интубации, трахеостомии - люди трудоспособного возраста, то становится очевидной социальная значимость и актуальность данной проблемы.

Как известно, лечение больных с ларинготрахеальными стенозами и дефектами хирургическое, многоэтапное. Сопряжено с курсами многократной медикаментозной терапии. Далеко не во всех случаях оно завершается полной реабилитацией больных. Хорошим результатом считается клиническая реабилитация 80-85% больных с данной патологией [В.Д. Паршин и соавт., 2001; В.Н. Фоломеев, 2001; J. Pena et al., 2001; S. Triaridis et al., 2002].

Это можно объяснить недостаточным знакомством оториноларингологов и специалистов по общей хирургии с методами исследования функций полых органов шеи и отсутствием общепринятого тактического подхода в методах диагностики при повреждениях этих органов. Кроме того, несоблюдение основных принципов при проведении трахеостомии, ограниченное применение соответствующих методик, зачастую, недостаточная полнота хирургического вмешательства, а также нерациональное ведение больных в послеоперационном периоде значительно ухудшают исход повреждений полых органов шеи, приводя к инвалидизации больных [В.В. Храмцовский, 1995; М.А. Нуралиев, 1998; L.W. Eberhard et al., 2000; R.R. Lorenz, 2003].

Несмотря на определенные достижения ларинготрахеальной хирургии, развитие эндоскопической техники, совершенствование методов диагностики некоторые стороны проблемы стойких деформаций гортани и трахеи получили недостаточное развитие.

Так, отсутствуют комплексные представления об исходном состоянии и особенностях нарушения функционально-метаболических процессов происходящих как в зоне операции, так и в организме в целом и динамики их в раннем послеоперационном периоде при данной патологии. Хотя в патогенезе стойких деформаций гортани и трахеи выявлены нарушения сбалансированности процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы (АОС), изменения реологических показателей крови и функций интегрирующих систем организма, все они рассматриваются по отдельности.

Необходимо дальнейшее совершенствование методов реконструктивных операций на полых органах шеи, рационализация медикаментозной подготовки и послеоперационного ведения больных.

Резюмируя вышеизложенное можно заключить, что проблема медицинской реабилитации больных со стойкими деформациями гортани и трахеи является актуальной и далека от своего решения. Поэтому дальнейшие исследования в этом направлении являются перспективными и отвечают запросам прикладной медицины.

Целью исследования явилась ранняя реабилитация больных со стойкими деформациями гортани и трахеи путем оптимизации и разработки клинически и патогенетически обоснованных методов комплексного лечения.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Определить особенности клинико-функциональных нарушений у больных со стойкими деформациями гортани и трахеи и их влияние на другие органы и системы.

2. Исследовать взаимосвязь состояния ПОЛ-АОС, реологических показателей крови и детоксицирующей функции печени со структурными изменениями и особенностями клинических проявлений стойких деформаций гортани и трахеи.

3. Разработать принципы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных со стойкими деформациями гортани и трахеи на основе изменений структурно-метаболических параметров.

4. Модифицировать способ одноэтапного устранения рубцовых стенозов среднего и подголосового отдела гортани.

5. Усовершенствовать способы эндо- и экстраларингеальной латерофиксации голосовой складки при параличах гортани.

6. Разработать способ эндоскопического хирургического лечения рубцовых деформаций гортаноглотки.

7. Модифицировать способы одноэтапной пластики объемных дефектов гортани и трахеи артериализованными лоскутами.

Новизна работы: У больных со стойкими деформациями гортани и трахеи впервые на основании комплексного исследования клинических и структурно-функциональных параметров выявлены изменения функционально-метаболических параметров (нарушение баланса ПОЛ-АОС, реологических свойств крови, МОС печени), которые тесно связаны с морфологической формой патологического процесса в полых органах шеи, коррелируют с фазами заживления раны и после восстановления функций гортани и трахеи постепенно нормализуются.

Разработана классификация стойких деформаций гортани и трахеи с учетом этиологического фактора и морфологического варианта повреждения ларинготрахеального отрезка дыхательного тракта.

Разработана и впервые применена схема комплексной пред- и послеоперационной терапии при проведении реконструктивных операций на гортани и трахее с применением антибактериальной терапии в сочетании с препаратами, влияющими на гемодинамику, обладающими мембраннотропным действием, системной энзимотерапии и коррекцией тканевого метаболизма энергией полупроводникового лазера.

Разработана модификация способа S-образного разреза щитовидного и перстневидного хрящей с последующей дистракцией при рубцовых стенозах среднего и подголосового отдела гортани.

Предложены авторские модификации методов: эндоларингеальной латерофиксации голосовой связки при двусторонних паралитических стенозах гортани, эндоскопического устранения рубцовых деформаций гортаноглотки, наложения гортанно-трахеального анастомоза для одноэтапного устранения комбинированных деформаций гортани и трахеи.

Научная и практическая значимость результатов исследования.

Разработка и внедрение в практику авторских и модифицированных методов хирургических вмешательств, патогенетической до- и послеоперационной терапии позволили сократить предоперационную подготовку до 3 суток, заживление раны и пребывание больных в стационаре до 14-20 суток, с кратностью хирургических вмешательств 1,9 раза при отсутствии летальности, в связи с операцией.

Получен существенный экономический эффект при использовании предлагаемого комплексного лечения в связи с сокращением сроков лечения и пребывания больных в стационаре (в среднем на 10 суток) и снятием или снижением группы инвалидности у 67%.

Реализация результатов. Результаты работы внедрены в лечебную практику Первого, Второго Ташкентского и Киргизского медицинских институтов, ЛОР - клиник Самаркандской Областной многопрофильной детской больницы, Каршинской Областной больницы. Материалы исследований используются в учебном процессе кафедры ЛОР - болезней Первого ТашГосМИ при чтении лекций и ведении практических занятий со студентами и магистрами.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях научного общества оториноларингологов Узбекистана (1992 - 2004 гг.). Сделаны доклады на научно-практических конференциях - Актуальные вопросы клинической оториноларингологии. (Иркутск, 1992), Юбилейная научная конференция Российской Военно-медицинской Академии (С.-Петербург, 1993), Конференция молодых ученых Первого ТашГосМИ (1996, 1998), Первый съезд ЛОР РУз (Ташкент, 2000), VIII Международный Конгресс по иммунореабилитации. «Аллергология, иммунология и глобальная сеть», (Канны 2002), ХХ Международная конференция молодых оториноларингологов (С.-Петербург, 2002), Российская научно-практическая конференция «Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха» (Москва, 2002).

Опубликованность результатов. По теме диссертации опубликовано 30 печатных работ (из них 12 журнальных статей) в материалах региональных, международных съездов и конференций, тематических сборниках трудов. Изданы и внедрены в практику методические рекомендации для студентов - субординаторов и интернов "Пластическая реконструкция некоторых видов деформаций трахеи" (1994). Получено 5 свидетельств на рационализаторские предложения.

2. Содержание диссертации

Материалом настоящего исследования явились 298 пациентов со стойкими деформациями гортани и трахеи, которым проведено восстановительное хирургическое лечение за период с 1991 по 2003 год в клинике оториноларингологии Первого ТашГосМИ.

При этом 264 больных являлись инвалидами I и II группы. Из них взрослых пациентов было 192 (64,4%). Причем, 71,4% больных пришлось на наиболее трудоспособный и социально значимый возрастной период (от 21 до 60 лет). Детей 106 (35,6%), большинство которых находилось в возрасте от 1 года до 3 лет (40,6%), Следует отметить, что лица мужского пола преобладали во всех возрастных группах (мужчины 56,3%, мальчики 74,5%).

Больным проведено общеклиническое обследование - гемограмма, урограмма, биохимические показатели крови и изучение функционального состояния внутренних органов (сердца, легких, щитовидной железы). Специальное исследование - ЛОР осмотр, эндоскопия дыхательных путей, с уточнением формы поражения гортани и трахеи, определения степени нарушения основных функций этих органов и выявления осложнений со стороны нижних дыхательных путей. Кроме того, в соответствии с поставленной целью проведено патоморфологическое исследование тканей, удаленных во время операции. Исследование биохимических (ПОЛ-АОС, МОС печени), биофизических (реология крови) и цитологических показателей при поступлении, в динамике лечения и при выписке.

По диссертационной работе проводились расчеты методами математической статистики по стандартным программам из пакета прикладных программ "STATISTICA for Windows, версия 5.5 StatSoft, Inc. 1998" и оригинальным программам, разработанным Е.Н. Игнатиковым в пакете "Excel - 97" на встроенном языке программирования "Visual Basic for Application".

В ходе исследований мы выяснили, что самые различные этиологические факторы приводят к весьма полиморфным поражениям дыхательных и пищепроводных путей. Поэтому мы разработали собственную, на наш взгляд, удобную для практического использования классификацию (Рис. 1). В основу классификации мы положили 2 основных принципа: этиологический фактор и морфологический тип повреждения полых органов шеи, что позволяет детализировать особенности патологических изменений и облегчает рациональное планирование лечебной тактики.

Рис. 1. Классификация стойких патологических изменений полых органов шеи

Указанные в схеме разновидности изменений полых органов шеи выделены нами условно по наиболее выраженным признакам нарушения в строении органа. Так, в зависимости от стадии хондроперихондрита (по классификации В.Р. Чистяковой, 1981) все больные были разделены на 3 формы: инфильтративная (11), гнойная (13), склеротическая (7).

Варианты рубцовых стенозов, комбинированных и сочетанных повреждений гортани и трахеи на разных уровнях и в различных сочетаниях представлены в таблице 1.

Таблица 1. Распределение форм стойких деформаций гортани и трахеи в зависимости от локализации

*-сочетанные повреждения (воздухоносные +пищепроводные)

**-комбинированные повреждения (стеноз + дефект)

Последнюю группу составили больные с объемными дефектами гортани и трахеи (таблица 2), которые зачастую являлись результатом этапных восстановительных операций по поводу стойких стенозов, а также образовались в результате травм и удаления опухолей. Следовательно, дефекты гортани и трахеи в основном имели ятрогенную природу, представляя собой планируемый этап хирургического лечения.

Таблица 2. Распределение форм дефектов гортани в зависимости от этиологических факторов