Стойкие деформации гортани и трахеи: клинико-функциональная характеристика, оптимизация лечения и ранняя реабилитация

Для формирования боковых отделов хрящевого каркаса гортани и трахеи нами разработаны две основные методики. Для устранения дефектов относительно небольшой величины мы использовали методику С.Н. Лапченко с соавт. (1982) устранение дефекта армированным кожно-жировым лоскутом с основанием у края стомы.

Второй вариант разработан нами для ликвидации дефектов у больных с постлучевыми изменениями кожи. Дефект устранялся артериализованным мышечно-фасциальным лоскутом грудино-подъязычной мышцы, укрепленной нерастворимой монофиламентной нитью. Половинные дефекты гортани, возникшие после гемиларингэктомии по Глюку-Серенсену, были устранены дельтопекторальным и грудино-ключично-сосцевидным лоскутами. Дельтопекторальный лоскут выкраивался в "редуцированном" виде: площадь кожной части лоскута составляла проекцию ключицы и подключичной ямки. Свободная часть лоскута прошивалась нерастворимой нитью, переносилась к дефекту гортани и сворачивалась в трубку таким образом, чтобы воссоздать эпителий задней, боковой и передней стенок. Вся раневая поверхность закрывалась армированным лоскутом грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Субтотальные дефекты гортани ликвидировались 2 сдублированными мышечно-фасциальными грудино-ключично-сосцевидными лоскутами. Дубликатуры лоскутов простегивались шовным материалом и оба лоскута вшивались с обеих сторон в дефект, а также фиксировались друг к другу.

Сравнительный анализ эффективности хирургических методов лечения проведен нами в условно выделенных группах по принципу общности морфологического типа поражения гортани и трахеи. Для оценки эффективности проведенного хирургического лечения стойких деформаций гортани и трахеи нами были взяты следующие критерии:

1) факт деканюляции (или устранения ларинготрахеостомы);

2) средняя кратность хирургических вмешательств.

Для сравнительного контроля были взяты архивные материалы больных (79 человек) с аналогичными типами поражений гортани и трахеи, которые лечились в нашей клинике с 1980 по 1990 г.г., т.е. до начала специальных исследований. Больным контрольной группы ранее выполнялись традиционные многоэтапные реконструкции дыхательных путей операционно-дилатационным способом.

Сравнительные данные эффективности лечения больных исследуемой и контрольной групп показали, что в группе с хондроперихондритами (31 пациент) удалось деканюлировать 93,5% больных при средней кратности операций 1,7. В то время как в контрольной группе (11) удалось деканюлировать 63,6% больных, которым было выполнено более 3 операций (кратность 3,8) (Р<0,05).

Рубцовые стенозы в исследуемой группе (92) были устранены у 88,1% больных при кратности операций 2,2. Данные контрольной группы (29) свидетельствуют ликвидации стеноза у 65,6% больных с кратностью хирургических вмешательств 4,2 (Р<0,05).

Сравнительные данные экстраларингеальной латерофиксации голосовой складки при паралитических стенозах с операционно-дилатационным способом показал следующее. Разработанный метод позволил восстановить естественное дыхание немногим более чем за 1 этап (кратность операций 1,2) и деканюлировать 100% больных, тогда как в контрольной группе (9) менее чем за 4 этапа было деканюлировано 88,9% больных (Р<0,05).

Использование артериализованных мышечных лоскутов позволило ликвидировать объемные дефекты гортани и трахеи у всех больных (54) при кратности операций 1,6. В контрольной группе дефекты также были устранены у всех больных (13), однако число операций было 2,8 (Р<0,05).

Комбинированные повреждения (77) удалось устранить у 92,2% пациентов при кратности хирургических вмешательств 2,1 (Р<0,05), тогда как в контрольной группе (8) было деканюлированно 62,5% больных за более чем 4 этапа.

Использование эндоскопических методов операций позволило устранить сочетанные повреждения (20) у 90% больных при кратности вмешательств 1,7 по сравнению с данными контроля (9) - 77,8% при кратности 4,2 (Р<0,05).

Таким образом, применение модифицированных методов хирургического устранения стойких деформаций гортани трахеи позволило увеличить число деканюлированных больных и уменьшить число хирургических вмешательств во всех группах больных.

К настоящему времени из лечившихся у нас пациентов полностью завершили лечение 277 (92,9%) больных со сроками наблюдения в катамнезе от 1 года до 5 лет. Из остальных 21 пациента 5 отказались от дальнейшего лечения после формирования стойкой бесканюльной трахеостомы, 3 погибли от острых сосудистых окклюзий жизненно важных органов (инсульт, инфаркт миокарда) до окончания лечения, остальные 13 продолжают лечение.

О качестве восстановленных функций (степени реабилитации) судили по функциональным показателям внешнего дыхания, фонации и компенсации защитного механизма. Из завершивших лечение "полностью реабилитированными" мы считаем 265 (88,9%) больных. У остальных 12 (4,0%) пациентов достигнуто удовлетворительное восстановление нарушенных функций, однако у 9 при физических нагрузках возникало состояние "функционального" стеноза, 3 в связи с не полностью восстановленной проходимостью воздухоносных и пищепроводных путей вынуждены носить трахео- или гастростомическую трубку, за счет чего трудоспособность этих больных остается сниженной.

Заключительное пластическое ушивание остаточной трахеостомы производилось при следующих предварительных спирометрических показателях: индекс Тиффно - не менее 75%, максимальная вентиляция легких - не менее 90 л/мин, пневмотахометрия (ПТМ) вдоха - не менее 2,0 л/с, ПТМ выдоха - не менее 2,5 л/с. Помимо этого, в течение контрольного периода наблюдений (1-1,5 мес.) больные находились на естественном дыхании (с герметично заклеенной стомой) и не должны были испытывать затруднения дыхания в покое, во сне, а также при умеренных адекватных физических нагрузках (ходьба, подъем по лестнице, езда на велосипеде). У детей о состоянии дыхательной функции судили по клиническим признакам: отсутствие стридорозного дыхания, цианоза и втяжения надключичных ямок, как в покое, так и при физических нагрузках, общая активность ребенка.

В ближайшие месяцы после окончательной ликвидации гортанных и трахеальных стом спирометрические показатели оставались стабильными и соответствовали предоперационным контрольным значениям. К концу 2 года после завершения лечения у 23 взрослых продолжала определяться сниженная на 10-15% жизненная емкость легких (ЖЕЛ), которая была у них констатирована еще до заключительной пластики. В связи со снижением ЖЕЛ у этих больных регистрировалось увеличение минутной альвеолярной вентиляции (МАВ) на 250-300 мл/мин. Эти явления можно объяснить необратимыми изменениями, развившиеся у этих больных в легких (пневмосклероз, эмфизема, фиброз) в результате трахеального дыхания и канюленосительства.

У пациентов после ликвидации паралитических стенозов и дефектов гортани отмечалось стойкое повышение МАВ на 150-200 мл/мин при нормальной ЖЕЛ и удовлетворительных показателях ПТМ. Многие клиницисты [В.В. Дормаков, Е.А. Кирасирова, 1996, В.Д. Паршин и соавт., 2001] объясняют это снижением парциального давления кислорода в альвеолах из-за нарушения запирающего механизма среднего отдела гортани.

Интересно отметить, что через год почти у всех больных обнаруживалось увеличение показателей ПТМ вдоха и выдоха на величину от 0,5 до 1,5 л/с. Данный факт мы объясняем дальнейшим восстановлением механики дыхания и нормализацией работы дыхательных мышц. Известно, что у лиц со стойкими деформациями гортани и трахеи дыхательная мускулатура подвергается гипотрофии, происходит расстройство согласованной работы диафрагмы и реберных мышц. Поэтому первоначально низкие показатели ПТМ ввиду детренированности дыхательной мускулатуры после пластики гортани и трахеи со временем становятся среднефизиологическими.

Восстановление голосовой функции оценивали по появлению голоса достаточной звучности. Это зависело от вида поражения гортани, а также от типа выполненной операции. Оценка голоса определялась по социальной приемлемости голоса с помощью 10- балльной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). При этом оценка «0» - соответствовала полному отсутствию голоса (афония), «10» - нормальному голосу. Кроме того, больных с нарушением голосообразовательного аппарата переводили на лечение к фониатрам. В целом у большинства больных, перенесших вмешательства на срединных структурах гортани, в результате фонопедических занятий удалось улучшить фонацию до социально значимого уровня и больные не испытывали затруднений в бытовом общении.

Особо следует остановиться на разделительной функции гортани. Функцию защитного механизма гортани оценивали, как восстановленную при получении больным возможности глотать любую пищу без ее аспирации. В результате выполненных нами пластических операций полная компенсация защитного механизма гортани и трахеи в течение 1 года была достигнута у 18 пациентов (90%), при этом с полным восстановлением у 17 человек.

Из 277 больных завершивших лечение повторные восстановительные операции в первые 3 года наблюдения были выполнены у 11 больных (3,9%).При этом рецидив заболевания был связан с повторным образованием рубцовых стриктур в дыхательных путях у 7 больных и резорбцией трансплантата у 4. Этим больным вновь были выполнены необходимые восстановительные операции. Следовательно, стойкость морфо-функционального результата достигала 96,1%

Таким образом, разработанные методы комплексного лечения стойких деформаций гортани и трахеи позволили сократить сроки предоперационной подготовки, уменьшить этапность лечения и число операций у одного больного, а также ускорить процессы заживления ран в послеоперационном периоде. Катамнестические наблюдения за больными в отдаленные сроки после ларинготрахеопластики показали, что модифицированные способы хирургического лечения позволяют добиться удовлетворительного и надежного восстановления функций гортани и трахеи до социально значимого уровня у подавляющего большинства больных.

шея гортань трахея хирургический

Заключение

У больных со стойкими деформациями гортани и трахеи наблюдаются структурные и функционально-метаболические изменения в виде хронического воспаления с продуктивным компонентом, нарушения сбалансированности процессов ПОЛ-АОС, гидроксилирующей функции печени, понижение избирательной проницаемости мембран эритроцитов и ухудшение реологических свойств крови. При этом степень выраженности изменений обусловлена клинической формой и тяжестью заболевания.

Схема комплексной консервативной терапии должна быть направлена на ликвидацию инфекции, гипоксии, воспаления, коррекцию иммунных нарушений, восстановление баланса в системе ПОЛ-АОС, реактивацию МОС печени, улучшение реологических свойств крови, с учетом характерных особенностей каждой формы стойкой деформации гортани и трахеи.

Повышение эффективности восстановительных операций на полых органах шеи зависит от комплекса диагностических и лечебных мероприятий и более раннего целенаправленного хирургического лечения, которое включает применение одноэтапных щадящих методов ликвидации стойких деформаций гортани и трахеи.

Выводы

1. Клинико-функциональное исследование больных со стойкими деформациями гортани и трахеи выявило, что «противоестественное» дыхание через трахеотомическую трубку, вентиляционные и дренажные нарушения в дыхательных путях, инфицирование кожно-трахеального канала патогенной флорой создают благоприятный фон для раннего формирования патологии внутренних органов. При этом ведущую роль играет длительность трахеального канюленосительства.

2. У больных со стойкими деформациями гортани и трахеи выявлено наличие хронического продуктивного воспаления, нарушение баланса в системе ПОЛ-АОС; расстройства микроциркуляции и реологических свойств крови; подавление активности МОС печени и снижение антитоксической резистентности организма, которые тесно взаимосвязаны, определяются морфологической формой повреждения, коррелируют с фазами течения раневого процесса и зависят от его характера.

3. Применение разработанной патогенетически обоснованной консервативной терапии стойких повреждений гортани и трахеи, направленной на ликвидацию причины (инфекция, гипоксия, воспаление) восстановление нарушенного соотношения в системе ПОЛ-АОС, реактивацию детоксицирующей функции печени, а также улучшение гемодинамики в области операционной раны, позволяет провести предоперационную подготовку в более короткие сроки (в среднем до 3 суток) и способствует ускорению процессов заживления ран в послеоперационном периоде (в среднем до 14-20 суток).

4. Разработанная модификация способа S-образного разреза щитовидного хряща с последующей дистракцией и редрессацией перстневидного хряща позволяет одноэтапно восстановить просвет гортани при рубцовых стенозах среднего и подголосового отдела, малотравматична, не вызывает грубой деформации хрящей и практически не ухудшает фонаторную функцию гортани.

5. Модифицированный способ экстраларингеальной латерофиксации голосовой складки при срединных стенозах гортани паралитической этиологии может выполняться при большинстве анатомических вариантов строения гортани, одноэтапно и без предварительного наложения трахеостомы.

6. Разработанный способ эндоскопического устранения рубцовых деформаций гортаноглотки с использованием в послеоперационном периоде зонда с манжеткой специальной конструкции позволяет добиться хорошей эпителизации и избежать рецидивов рубцевания.

7. Модифицированные способы пластики артериализованными лоскутами из местных тканей, которые можно одномоментно перенести к области гортани и трахеи, позволяют ликвидировать обширные ларинготрахеальные дефекты в один этап

8. Хорошие функциональные ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения получены у 96,1% больных при снятии или снижении группы инвалидности у 67%.

Практические рекомендации

Устранение рубцовых структур гортани и трахеи в ранние сроки после повреждения (не более полугода) будет способствовать предотвращению деформирующих и дистрофических изменений в тканях дыхательной трубки.

При планировании реконструктивно-восстановительного вмешательства на гортани и шейном отделе трахее следует учитывать разнообразие форм ларинготрахеальных деформаций и выбирать тот способ хирургического вмешательства, который наиболее оптимально соответствует морфологическому варианту поражения гортани и трахеи

Для изучения механизмов заживления ран, оценки эффективности лечебных воздействий, особенно на стадиях реабилитации больных со стойкими деформациями гортани и трахеи рекомендуется исследовать показатели ПОЛ-АОС, реологических свойств крови и МОС печени.

Для восстановления нарушенного соотношения в системе ПОЛ-АОС, снижения уровня перекисных продуктов, а соответственно реактивации МОС необходимо применять витамин Е в дозе 100 мг детям х 1 раз в сутки, взрослым по 300 мг в сутки. Кокарбоксилаза взрослым по 50-100мг 1р/ сут, детям 25-50мг в сутки.

Для стимуляции репаративных процессов, а также для нормализации процессов ПОЛ-АОС и детоксикации предпочтительно использование импульсного инфракрасного (с длиной волны 0,89мкм и возможным прерыванием луча с частотой 80-3000 Гц, время экспозиции 4-5 мин.) и магнито-лазерного излучения (с магнитной насадкой, напряжение поля 35мТл, время действия - 3 мин). Курс лечения 7-10 сеансов, проводимых ежедневно.

Восстановление гидродинамических свойств крови (вязкость и скорость сдвига) и нормализация состояния эритроцитарных мембран возможно по следующей схеме лечения: в дооперационном периоде мы назначали трентал (пентоксифиллин) в дозе 100-200 мг х 2 раза в сутки в/м, либо 100 мг препарата на 250,0 -0,9% раствора натрия хлорида в/в 1 р/сутки в течение 3-4 дней, в послеоперационном периоде компламин (ксантинола никотинат). В дозе детям по 150 мг х 3 раза в день, взрослым по 500 мг х 3 раза в сутки в течение 10 дней, или 15% раствор на 250,0 физ. раствора 1 раза в сутки в/в капельно в течение 5-7 дней. на фоне системной энзимотерапии (флогэнзим, вобэнзим)

При рубцовых стенозах среднего и подголосового отдела гортани рационально использовать модифицированный способ S-образного разреза щитовидного хряща с последующей дистракцией и редрессацией перстневидного хряща.

Для устранения рубцовых стенозов гортаноглотки рекомендуется эндоскопическое иссечение рубцов с использованием в послеоперационном периоде зонда с манжеткой специальной конструкции.

При наложении гортанно-трахеального анастомоза максимальная мобилизация проксимального и дистального отрезков дыхательного тракта с пластикой армированными мышцами уменьшает натяжение швов, а формирование краниального и каудального концов анастомоза в виде ступенчатого или клиновидного лоскута предотвращает образования рубца на месте их сшивания.

При устранении паралитических стенозов гортани у первичных больных рекомендуется модифицированная методика экстраларингеальной латерофиксации голосовой складки.

Список опубликованных работ

Статьи в журналах:

1. К оценке эффективности лекарственного препарата «Амоксиклав» (суспензия-форте) в ЛОР-практике.// Педиатрия, №1, 2000, - с. 117-119. (в соавт. Исхаков А.Г., Миразизов К.Д.).

2. Хирургическое лечение больных со срединными стенозами гортани паралитической этиологии.//Хирургия Узбекистана, №1,2001,-с.3-5.

3. Современные аспекты этиологии, патогенеза и принципов лечения, больных со стойкими деформациями гортани и трахеи.// Мед. журн. Узбекистана, №2-3, 2001, - с. 133-134. (в соавт. Ходжаева К.А.).

4. Сравнительная оценка действия гелий-неонового, магнито-лазерного и инфракрасного лазерного излучений на заживления послеоперационных ран трахеи и гортани.// Патология, №4, 2001. - с. 66-69 (в соавт. Ходжаева К.А.).

5. Местная глюкокортикостероидная терапия в комплексном лечении больных со стенозами гортани и трахеи.// Патология, №1, 2002. - с. 36-40 (в соавт. Хасанов У.С., Раимкулов Ф.Ф.).

6. Иммунокорригирующая терапия при патологии ЛОР-органов.// Мед. журн. Узбекистана, №1, 2002, - с.92-94 (в соавт. Ходжаева К.А., Закирова Ш.А.).

7. Особенности микробного биоценоза и антибактериальная терапия больных со стойкими деформациями гортани и трахеи.// Мед. журн. Узбекистана, №1, 2002, - с.40-42.

8. Некоторые патогенетические механизмы раневого процесса cтойких деформациях гортани и трахеи.// Вестн. оторинолар. - Москва, №4, 2002, - с.8-10 (в соавт. Ходжаева К.А.).

9. Морфологические изменения тканей дыхательного тракта у больных с деформациями гортани и трахеи.// Вестн. оторинолар. - Москва, №6, 2002, - с. 24-26 (в соавт. Хасанов У.С., Байбекова Э.М.).

10. Клинико-морфологические особенности послеоперационного заживления ран у больных со стойкими деформациями полых органов шеи.// Журн. теоретич. и клин. медицины, -Ташкент, №6,2002, -с. 79-81 (в соавт. Байбекова Э.М., Закирова Ш.А.).

11. Состояние дыхательных путей и органов грудной полости у больных с хроническими воспалительными стенозами гортани и трахеи.// Журн. Теоретич. и Клин. Медицины, - Ташкент, №5,2002, -с. 64-68 (в соавт. Ходжаева К.А., Закирова Ш.А.).

12. Проблемы и перспективы восстановительного хирургического лечения стойких деформаций полых органов шеи.//Мед. Журн. Узбекистана, №4, 2004, - с.92-94.

Статьи в сборниках и тезисы

13. Особенности неспецифического бронхолегочного процесса у детей трахеоканюляров в связи с неклостридиальной анаэробной инфекцией.// Актуальные вопросы клинической оториноларингологии. Матер. Междунар. конфер. - Иркутск, 1992. - с. 149-150 (в соавт. Миразизов К.Д., Храмцовский В.В., Ходжаева К.А.).

14. Механизм нарушения функции внешнего дыхания у детей с хроническими воспалительными стенозами гортани.// Патобиохимические аспекты заболеваний ... .Сб. науч. тр. Первого Ташкентского мед. института. - Ташкент, 1992. - с. 175 -177 (в соавт. Миразизов К.Д., Храмцовский В.В., Винокурова Г.Н.).

15. Патогенетические принципы дезагрегантной терапии больных со стенозами и дефектами гортани и трахеи.// Патобиохимические аспекты заболеваний ... .Сб. науч. тр. Первого Ташкентского мед. института.- Ташкент, 1992. - с. 186 (в соавт. Храмцовский В.В.).

16. Реологические свойства крови у больных со стойкими деформациями гортани и трахеи.// Патобиохимические аспекты заболеваний ... . Сб. науч. тр. Первого Ташкентского мед. института. - Ташкент, 1992.- с. 187-190 (в соавт. Миразизов К.Д., Храмцовский В.В.).

17. Использование деминерализованного костного трансплантата при пластике посттравматических дефектов гортани.// Отечественная оториноларингология. Матер. Юбилейн. науч. конф. Российской Военно-медицинской Академии. - С.-Петербург, 1993. - с. 126-127 (в соавт. Миразизов К.Д., Храмцовский В.В.).

18. Гормональное лечение рубцовых процессов гортани и трахеи.// Актуальные вопросы оториноларингологии. Сб. науч. тр. Первого Ташкентского мед. института. - Ташкент, 1993. - с. 89-90 (в соавт. Храмцовский В.В., Жарков О.А.).

19. Применение деминерализованного костного трансплантата для пластики дефектов хрящевого каркаса гортани.// Актуальные вопросы оториноларингологии. Сб. науч. тр. Первого Ташкентского мед. института. - Ташкент, 1993.-с. 97-98.

20. Пластические реконструкции некоторых видов деформаций трахеи.// Метод. рекомендации. - Ташкент, 1994. - 12 с. (в соавт. Храмцовский В.В., Палванов Б.Б.).

21. Сравнительная характеристика отдаленных результатов опорной пластики гортани и трахеи.// Оториноларингологиянинг долзарб муаммолари. Сб. науч. тр. Первого Ташкентского мед. института. - Ташкент, 1995, - с. 135-137.

22. Клинико-экспериментальное обоснование применения деминерализованного костного трансплантата в ларингологии.// Итоги науч. исслед. по актуальн. вопросам мед. науки ... . Вып. III. Книга I. Сб. науч. тр. Первого Ташкентского мед. института. - Ташкент, 1995.- с. 6-8.

23. Пластика объемных дефектов переднебоковых стенок гортани.// Итоги науч. исслед. ... . Сб. науч. тр. Первого Ташкентского мед. института. - Ташкент, 1996. - с. 8-10.

24. Некоторые аспекты лечения рубцовых стенозов гортани и трахеи// Кулок эшитмаслигини ва кулок огирлиги муам. илм. ишлар туплами. Проф. Муминов А.И. … .- Самарканд, 1997.- с. 12-14 (в соавт. Хасанов У.С., Шамсиев Д.Ф., Якубов М.М.).

25. Применение гелий-неонового лазера в лечении детей с хроническими стенозами гортани и трахеи.//Биринчи ТошДавТИ еш олимларнинг … . 1998, - Ташкент, 1998. - с. 281-288 (в соавт. Ходжаева К.А., Горбан Д.Г.).

26. Способ реконструкции гортани после гемиларингэктомии по поводу рака.// Матер. I съезда ЛОР РУз. - Ташкент, 2000, - с. 85.

27. Клиническая характеристика больных с хроническими воспалительными стенозами гортани и трахеи.//Назарий ва клиник тиббиетнинг долзарб муам. Сб. науч. тр. Первого Ташкентского мед. института. - Ташкент, 2001, - с. 12-15 (в соавт. Ходжаева К.А., Закирова Ш.А.).

28. Влияние иммунокорригирующего препарата ИРС-19 на течение раневого процесса у больных с хроническими стенозами гортани и трахеи.// Intern. J.on Immunorehab., - Том 4, №1, 2002, Науч. Труды VIII Междунар. Конгресс по иммунореаб. «Аллергол., иммунол. и глобальн. сеть», с. 174 (в соавт. Ходжаева К.А., Закирова Ш.А.).

29. Rheology and microcirculation disorders and methods of their correction in patients with firm larynx and trachea deformation.// Folia Otorhinolar. et Pathol. Respirat., V 8, № 3-4, 2002, - p.41

30. Метаболические изменения в мембранных структурах эритроцитов у больных с «хирургической» патологией гортани.// Матер. Российск. науч.-практич. конф. «Современ. проблемы заболев. верх. дых. путей и уха, - М., 2002, - с. 41.

Размещено на Allbest.ru