Размещено на http://www.allbest.ru/

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Оптимизация хирургического лечения рака толстой кишки, осложненного кишечной непроходимостью

Шишкина Галина Андреевна

Санкт-Петербург 2008

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор Топузов Эскендер Гафурович

Официальные оппоненты

член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Поташов Лев Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Лемехов Владимир Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор Борисов Александр Евгеньевич

Ведущее учреждение ФГУ «Государственный научный центр колопроктологии Росмедтехнологий», г. Москва

Защита состоится на заседании Диссертационного совета Д.208.086.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Команденко М.С.

Общая характеристика работы

кишечный проходимость интоксикация клинический

Актуальность проблемы. В последние годы отмечается постоянный рост заболеваемости и смертности от рака толстой кишки. По данным Популяционного ракового регистра, в структуре онкологической заболеваемости населения Санкт-Петербурга в 2006 году колоректальный рак занимал II место (Борисов А.Е., 2007; Мерабишвили В.М., 2007). Рост показателей заболеваемости обусловлен увеличением числа больных старше 60 лет (Мартынюк В.В., 2000; Шелыгин Ю.А. и др., 2007). Обращает на себя внимание низкая выявляемость заболевания на ранних стадиях.

Большая часть больных госпитализируется в общехирургические отделения по скорой помощи, в связи с нарушением кишечной проходимости. Все это определяет актуальность выбранного исследования (Яицкий Н.А. и др., 2004; Васильев С.В. и др., 2005; Воробьев Г.И. и др., 2007; Федоров В.Д. и др., 2007; Becker H., 1995; Yasutomi M., 1997; Hojo K., 1998; Guillen J.G., и др. 1999).

Лечение рака ободочной кишки, осложненного непроходимостью, является сложной проблемой. При плановых операциях послеоперационная летальность за последние годы снизилась и составляет 2,5-6,6% (Воробьев Г.И. и др., 2002; Чиссов В.И. и др., 2002; Яицкий Н.А. и др., 2002; Стойко Ю.М. и др., 2003; Топузов Э.Г. и др., 2006). В то же время при раке, осложненном кишечной непроходимостью, послеоперационная летальность достигает 20-60% (Петров В.П., Ерюхин И.А., 1989; Иноятов И.М. и др., 1991; Виячки Ив., 1993; Земляной А.Г. и др., 1993; Champaut и др., 1983; Zlatarski и др., 1991; Iversen L.H. и др., 2008).

Еще хуже результаты лечения диастатических перфораций толстой кишки, возникающих на фоне нарушения проходимости. Тяжесть клинического течения развивающегося при этом перитонита обусловливает высокую летальность, которая по данным различных авторов составляет от 40 до 80% (Яновой В.В. и др., 1995; Алиев С.А., 1999; Зубрицкий В.Ф. и др., 2007; Koperna T. и др., 1997). Это вызвано тем, что не существует четкой позиции относительно показаний и способов завершения субтотальной колэктомии, когда оптимально заканчивать эту операцию формированием анастомоза, а в каких случаях созданием илеостомы.

Остаются не вполне выясненными вопросы патофизиологии, диагностики и лечения эндотоксикоза, возникающего при осложненном раке толстой кишки.

Очевидно, что для эффективного лечения больных осложненным раком толстой кишки необходима разработка рациональной тактики диагностики и лечения. Она должна основываться на критериях, определяющих выбор адекватного хирургического вмешательства и стандартизации принципов лечебной помощи.

Цель исследования

Целью исследования является разработка и обоснование системы оптимизации диагностики и лечения рака толстой кишки, осложненного нарушением кишечной проходимости, с учетом патофизиологии эндотоксикоза и использованием энтеро- и колоносорбции в предоперационном периоде и интраоперационной декомпрессии кишечника с сорбционным диализом.

Задачи исследования

1. Изучить клиническую картину степеней нарушения кишечной проходимости и разработать алгоритм лечебной тактики в зависимости от клинических, лучевых и функциональных проявлений.

2. Выработать критерии объективной оценки эндогенной интоксикации.

3. Усовершенствовать методы и проанализировать результаты дооперационной детоксикации путем энтеро- и колоносорбции.

4. Осуществить интраоперационный толстокишечный сорбционный диализ и оценить его эффективность.

5. Разработать методику операции, предусматривающую интраоперационную декомпрессию кишечника, с целью улучшения его кровоснабжения, моторики и уменьшения эндогенной интоксикации.

6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных.

Научная новизна. Впервые на обширном клиническом материале проведен анализ состояния экстренной хирургической помощи больным с осложнениями рака ободочной кишки, разработаны методы лечения больных с учетом патофизиологии эндотоксикоза. Расширено представление об использовании энтеро- и колоносорбции при различных степенях нарушенной кишечной проходимости вследствие рака. Показано накопление веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) в плазме, эритроцитах и моче больных раком толстой кишки, осложненным нарушением кишечной проходимости. Установлено, что применение энтеро- и колоносорбции в предоперационном и интраоперационном периодах снижает выраженность воспалительных явлений и понижает уровень эндогенной интоксикации у больных, что сопровождается снижением частоты возникновения послеоперационных осложнений и летальности. Впервые показано, что энтеро- и колоносорбция способствуют более быстрому устранению общих воспалительных проявлений, восстановлению противоопухолевого иммунитета в послеоперационном периоде.

Впервые разработан метод хирургического лечения рака толстой кишки, осложненного острой кишечной непроходимостью, предусматривающий интраоперационную декомпрессию кишечника с целью улучшения его кровоснабжения, моторики и уменьшения эндогенной интоксикации.

Разработан алгоритм действий хирурга при диагностике и лечении рака толстой кишки, осложненного нарушением кишечной проходимости и перфорациями кишки. Впервые определены показания к хирургическому лечению в объеме субтотальной колэктомии при раке левой половины толстой кишки, осложненном декомпенсированным нарушением кишечной проходимости с диастатическими разрывами серозной оболочки проксимальных отделов. Разработана методика завершения субтотальной колэктомии формированием анастомоза или илеостомы в зависимости от выраженности перитонита.

Научно-практическая значимость. Разработаны принципы диагностики и лечения больных раком ободочной кишки, осложненным нарушенной кишечной проходимостью. Применение предложенных методик позволяет в значительной степени улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения, качество жизни и возвратить больных к активному труду и социально-полезной деятельности. Практическое значение имеет выбор разработанных методов лечения на основе выделенных интраоперационных критериев и их сочетаний, во многом определяемых степенью тяжести осложнений, общим состоянием и сопутствующими заболеваниями больных. Внедрение методов энтеро- и колоносорбции в программу комплексного лечения больных раком толстой кишки позволяет существенно улучшить непосредственные результаты и сократить сроки стационарного лечения, снизить частоту послеоперационных осложнений. Доказано, что применение энтеросорбентов в предоперационном периоде оказывает отсроченный противовоспалительный и иммунокорригирующий эффект в послеоперационном периоде. Разработан метод операции при декомпенсированном нарушении кишечной проходимости вследствие рака, предусматривающий резекцию левой половины ободочной кишки с интраоперационной декомпрессией кишечника и применением интраоперационного толстокишечного сорбционного диализа. В комплексе лечебных мероприятий метод сопровождается значительным снижением летальности и сокращением частоты осложнений. Дифференцированный подход к выбору хирургической тактики позволяет снизить послеоперационную летальность, уменьшить частоту послеоперационных осложнений и улучшить качество жизни больных.

Предложенная хирургическая тактика лечения больных с осложненным раком ободочной кишки внедрена в ряде лечебно-профилактических учреждений Санкт-Петербурга и Ленинградской области, в учебный и лечебный процессы кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Амурской государственной медицинской академии.

Личный вклад автора. Автором лично выбрана тема работы, разработана программа, осуществлялось планирование, организация и исследования по всем разделам работы. Автор является основным участником экспериментальных и клинических исследований. Автор лично выполнял оперативные вмешательства при осложненном раке толстой кишки. Самостоятельно проведен анализ литературы по исследуемой проблеме, собран и проанализирован клинический материал. Отдельные исследования (эксперименты на животных, биохимические, иммунологические) выполнены совместно со специалистами лабораторий соответствующего профиля, за что автор выражает благодарность. Доля участия автора в накоплении материала составляет 80%, в анализе и обобщении материала - 100%

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Результаты лечения осложненного рака ободочной кишки в значительной мере зависят от степени нарушения кишечной проходимости.

2. Степень нарушения кишечной проходимости определяет набор и последовательность применения специальных инструментальных методов исследования.

3. Выраженность эндогенной интоксикации определяется уровнем содержания веществ низкой и средней молекулярной массы в крови и моче, а также их соотношением.

4. Энтеро- и колоносорбция в пред- и интраоперационном периодах снижает выраженность воспалительных явлений, уменьшает уровень эндогенной интоксикации, что сопровождается снижением частоты возникновения послеоперационных осложнений и летальности.

5. Энтеро- и колоносорбция оказывают противовоспалительный и отсроченный иммунокорригирующий эффект в послеоперационном периоде.

6. Наиболее рациональным, как с хирургических, так и с онкологических позиций, представляется не только ликвидация нарушения проходимости, но и радикальное удаление опухоли при первом же вмешательстве. Это достигается путем первичной резекции толстой кишки вместе с опухолью, опорожнением переполненных приводящих петель кишки через удаляемый препарат, их санацией и формированием открытой плоской терминальной колостомы.

7. Операцией выбора при раке толстой кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью и диастатическими перфорациями, является субтотальная колэктомия.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседаниях Хирургического общества Пирогова (1995, 2000); научно-практических конференциях СПбГМА им. И.И.Мечникова (1997-2008); 2 International congress on immunoreabilitation in medicine (Antalia, Turkey, 1996); I Российской Гастроэнтерологической неделе (Санкт-Петербург, 1995); Третьей Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 1997); Пятой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 1999); Всероссийской научно-практической конференции «Ранения толстой кишки в мирное и военное время» (Красногорск, 1997); Всероссийской научно-практической конференции «Хирургическая реабилитация больных с кишечными свищами и колостомами» (Санкт-Петербург, 1998); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 95-летию академика РАМН Ф.Г. Углова (Санкт-Петербург, 1999); IX Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000); V Всероссийской конференции (Уфа, 2001); X съезде онкологов Украины (Ялта, 2001); I съезде колопроктологов России с международным участием (Самара, 2003); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию ВМА (Санкт-Петербург, 2003); Конференции хирургов России (Санкт-Петербург, 2004); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию Ф.Г. Углова «Современные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии» (октябрь 2004); научно-практической конференции памяти проф. Р.А.Мельникова «Актуальные вопросы абдоминальной онкологии» (Санкт-Петербург, 2005); Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию проф. Р.П. Аскерханова (Махачкала, 2005); Международном хирургическом конгрессе (Ростов-на-Дону, 2005); научно-практической конференции колопроктологов, хирургов Дальневосточного и Сибирского федеральных округов (Благовещенск, 2005); VI съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2006); Научно-практической конференции «Состояние окружающей среды и здоровья населения Северо-Западного региона» (Санкт-Петербург, 2006); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Санкт-Петербург, 2007).

Внедрение. Разработки диссертации внедрены в практику хирургических клиник ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, хирургических отделений Александровской больницы № 17 Санкт-Петербурга, хирургических отделений Дорожной клинической больницы Октябрьской железной дороги (Санкт-Петербург) и хирургического отделения Гатчинской ЦРБ, хирургических отделений Северо-западного окружного медицинского центра Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Материалы диссертации используются в циклах лекций и семинарских занятий кафедры хирургических болезней № 1 с курсом детской хирургии СПбГМА им. И.И. Мечникова. Результаты диссертации внедрены в учебный и лечебный процессы кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Амурской государственной медицинской академии. Приняты к использованию рационализаторские предложения «Модификация способа формирования одноствольной плоской колостомы при операциях на толстой кишке»; «Модификация хирургического способа лечения стенозирующего рака толстой кишки». По результатам исследования оформлены заявки на изобретения: «Способ хирургического лечения рака толстой кишки, осложненного острой кишечной непроходимостью»; «Способ хирургического лечения рака прямой кишки». Разработана новая медицинская технология «Сфинктеросохраняющие операции при раке прямой кишки», утвержденная 18.05.07 Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 62 научные работы, в том числе 16 в ведущих рецензируемых журналах и изданиях, рекомендуемых ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 297 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа содержит 75 таблиц и 14 рисунков. Библиографический указатель содержит 534 наименования (371 отечественных и 163 иностранных авторов).

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней № 1 с курсом детской хирургии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова и на базе научного центра сорбционных технологий Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (зав. центром - д.м.н. А.В. Соломенников).

Наблюдался 1071 больной с осложненным раком толстой кишки. Больные поступали в клинику хирургических болезней № 1 СПбГМА им. И.И. Мечникова и оперировались там же с 1986 по 2008 год. Больные были разделены на три группы в зависимости от степени нарушения проходимости согласно классификации Э.Г.Топузова (1986) и оценки состояния согласно SAPS. Компенсированное нарушение проходимости было у 713 (67%) больных, субкомпенсированное - 196 (18%), декомпенсированное - 162 (15%).

Исследование влияния колоносорбции в предоперационном периоде у больных с компенсированным и субкомпенсированным нарушением проходимости проведено у 76 больных. Из них 41 пациенту проводилась обычная предоперационная подготовка (группа сравнения), 35 - с применением колоносорбции (основная группа). Изучены данные 15 здоровых добровольцев.

Исследование влияния интраоперационного сорбционного диализа в сравнении с лаважем осуществлялось у 84 больных с острой толстокишечной непроходимостью вследствие рака. Основную группу составили 49 больных, которым был проведен интраоперационный толстокишечный сорбционный диализ. 35 больным был проведен интраоперационный лаваж толстой кишки (контрольная группа).

Экспериментальный раздел представлен: 1) стендовыми опытами (n = 21), проведенными с целью изучения влияния pH среды на интенсивность сорбции на лигносорбе различных компонентов содержимого желудочно-кишечного тракта; 2) опытами на 230 нелинейных половозрелых белых крысах для изучения возможности элиминации эндотоксинов из внутренних сред организма при использовании толстокишечного сорбционного диализа.

Основными методами исследования являлись методы клинического наблюдения. Их дополняли исследования: лабораторные, клинические, биохимические, морфологические, иммунологические, инструментальные. Сведения обо всех больных вносились в формализованную историю болезни. На ее основе данные вносились и обрабатывались с помощью современных систем обработки статистических данных. Достоверность различий считалась при р<0,05.

Применялась интегральная шкала балльной оценки объективных критериев и клинических признаков SAPS. В соответствии с суммированием баллов больной относился к одной из трех групп. Первая группа - легкая степень тяжести (компенсированное нарушение проходимости) (0-3 балла), вторая группа - средняя степень тяжести (субкомпенсированное) (4-7), третья группа - тяжелая (декомпенсированное) (8 и более).

Гематологические методы. Гемоглобин определялся унифицированным гемоглобинцианидным методом. Подсчет лейкоцитов и скорость оседания эритроцитов осуществлялся в счетной камере и унифицированным методом Панченкова (Меньшиков В.В. и др., 1987). Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) рассчитывался по формуле Я.Я. Кальф-Калифа (1941) по специально созданной компьютерной программе.

Биохимические показатели. Общий белок, альбумины и глобулины, АСТ, АЛТ, активность амилазы, щелочной фосфатазы, билирубин, сахар, калий, кальций, хлориды, железо, глюкоза, мочевина, холестерин определяли по принятым методикам (Меньшиков В.В. и др., 1987).

Уровень олигопептидов оценивали по М.Я.Малаховой (1993) в модификации, подробно описанной И.В.Станчиц (2003).

Из иммунологических показателей определяли уровень иммуноглобулинов (по Г. Манчини), функциональную активность лейкоцитов (реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) с фитогемагглютинином), количество активно фагоцитирующих нейтрофилов, фагоцитарный индекс, НСТ-тест, тест спонтанной миграции лейкоцитов, уровень ЦИК. Тестировали клеточный спектр лимфоцитов с использованием моноклональных антител к клеточным маркерам CD3, CD4, CD8, CD16, CD19.

Материалом морфологического исследования являлись биоптаты слизистой оболочки кишки из участков стенки, расположенных проксимальнее и дистальнее опухоли, взятые как в предоперационном периоде, так и из операционного материала. Для оценки степени выраженности воспалительных изменений использовали полуколичественный метод определения: слабовыраженное, умеренновыраженное, выраженное воспаление.

Связывание химотрипсина и синьки Эванса определяли спектрофотометрически в монокомпонентном растворе. Содержание в средах гистамина и серотонина оценивали флюориметрическим способом.

В качестве сорбента перед операцией и во время нее применялся препарат лигносорб - паста полифепана (ВФС 42-2203-96, регистрационный номер 93/287/5). Препарат разрешен к клиническому применению. Лигносорб представляет собой темно-коричневую пасту без вкуса и запаха - густая нерасслаивающаяся водная суспензия лигносорба с размером частиц 0,05-0,25 мм. При проведении энтеросорбции доза препарата составляла 0,5-1,0 г/кг массы тела. Препарат давали на фоне бесшлаковой диеты и приема слабительных. Больные принимали пасту по 1 столовой ложке, разведенной в 100 мл воды, 3 раза в день в течение 5-7 дней до операции между приемами пищи.

Колоносорбцию осуществляли ежедневно однократно путем подачи взвеси, приготовленной из 15% пасты в трех литрах воды. Введения осуществлялись через зонд, введенный в прямую кишку, в общей дозе 0,3-0,5 г/кг массы тела порционно по 500 мл. Экспозиция после введения первой дозы составляла 10 минут. В последующем кишка опорожнялась и подавалась новая порция взвеси. Общий объем вводимой взвеси составлял, в среднем, 3 литра. Взвесь перед введением предварительно подогревалась до температуры 37,5°С.

Проведение энтеро- и колоносорбции выполнялось в течение 5-7 дней и заканчивалось за 2 дня до операции, в течение которых кишку очищали от остатков сорбента посредством клизм.

В качестве маркеров оценки связывающей способности лигносорба использовали белок, химотрипсин, олигопептиды, синьку Эванса, глюкозу и биогенные амины (гистамин, серотонин).

Экспериментальное изучение возможности элиминации эндотоксинов из внутренних сред организма при проведении интраоперационного толстокишечного сорбционного диализа проведено на 230 белых нелинейных крысах самках массой 150-200 г. Животные в виварий академии доставлялись из государственного питомника «Рапполово». В виварии крысы выдерживались в течение 14 дней. За этот период животные проходили период адаптации к новым условиям среды обитания, выявлялись скрытые и латентно протекающие заболевания, что служило в дальнейшем причиной их выбраковки. Содержание и кормление животных соответствовало утвержденным Минздравом «Санитарным правилам по устройству, оборудованию и содержанию экспериментально-биологических клиник (вивариев)» и приказу «О суточных нормах кормления лабораторных животных и продуцентов». Непосредственно перед экспериментом крысы повторно осматривались с целью выявления больных особей и их выбраковки.

Животным моделировали кишечную обтурационную непроходимость на уровне дистального отдела тонкой кишки и начального отдела толстой кишки путем двойного ее лигирования на 3 и 5 см выше илеоцекального угла.

Крыс под внутрибрюшным гексеналовым наркозом (30 мг/кг массы тела) фиксировали на операционном столе в положении на спине. Осуществляли срединную лапаротомию и выводили в операционную рану часть кишечника на уровне перехода тонкой кишки в толстую (илеоцекальный угол). Отмеряли от места их соединения вверх по ходу тонкой кишки 3 см, после чего на кишку циркулярно накладывали лигатуру, которую проводили через брыжейку в бессосудистом месте.

Повторяя последовательность действий, указанных выше, накладывали вторую лигатуру, отступя 5 см от места соединения тонкой и толстой кишки, тем самым надежно создавая обтурационную непроходимость. Затем послеоперационную рану ушивали наглухо. Для изучения путей транспорта низко- и среднемолекулярных фракций животным различными путями вводили маркер. В качестве маркера использовали фенолсульфонфталеин (фенолрот). В предварительных стендовых опытах (n = 10) была показана возможность сорбции на мелкодисперсном сорбенте - лигносорбе фенолсульфонфталеина. Величина сорбции маркера в этих опытах (при концентрации фенолрота 0,6 г/л при соотношении сорбента и среды 1:10) колебалась от 60 до 80%, что указывало на возможность его использования для решения поставленных задач в настоящем исследовании.

Маркер вводили в первой серии экспериментов внутриартериально (120), во второй (110) - внутрижелудочно с использованием зонда, что позволяло оценить различные пути его транспорта. В кровь маркер вводили с помощью шприца после катетеризации сонной артерии через разрез на шее справа. Фенолрот, разведенный изотоническим раствором до концентрации 0,6 г/л, вводили медленно в течение 10-15 секунд в объеме 1 мл. Для определения концентрации фенолрота пробы крови забирали через 15, 30 и 60 мин. Все животные были разделены на 2 группы - контрольную и опытную. В опытной группе дополнительно крысам через зонд в толстую кишку вводили сорбент - лигносорб в дозе 3 г/кг массы тела животного. У животных этой группы по окончании эксперимента вскрывали просвет толстой кишки и извлекали ранее введенный сорбент. Для определения накопления фенолрота на этапах эксперимента брали кровь, экссудат, в отдельных сериях исследований забирали биоптаты органов, а также введенный в толстую кишку сорбент. Введение сорбента и последующий смыв с него маркера позволяло, с одной стороны, проследить массоперенос низко- и среднемолекулярных фракций в кишку, с другой стороны, оценить влияние толстокишечной сорбции на этот процесс.

Для исследования применяли раствор, содержащий 600 мг вещества в 1 л. В зависимости от целей и задач конкретного опыта раствор маркера вводили внутриартериально и внутрижелудочно, что отражено при описании соответствующих разделов работы. Сыворотку крови и извлеченный экссудат отделяли центрифугированием в течение 30 мин при 3000 об/мин. Концентрацию красителя в сыворотке определяли на спектрофотометре СФ - 26 при длине волны 540 нм. Калибровочный график строили путем спектрофотометрирования стандартных разведений красителя. Полученные величины пересчитывали на объем циркулирующей плазмы и получали общее количество фенолрота в сыворотке животного, которое сопоставляли с вводимой дозой. Показатель содержания фенолрота в организме выражали в процентах по отношению к вводимой дозе. Во второй серии экспериментов при внутрижелудочном введении маркера у животных забирали биоптаты органов и извлекали ранее введенный в толстую кишку сорбент. Взятую часть органа после взвешивания помещали в гомогенизатор и получали гомогенат. Гомогенат переносили в центрифужную пробирку и добавляли 5 мл дистиллированной воды. Аналогичным образом в дистиллированную воду помещали извлеченный из кишки сорбент. Затем пробирки оставляли в холодильнике на сутки для полной экстракции из тканей органов и десорбции с сорбента фенолрота при температуре +5С. По окончании экстрагирования отделяли жидкую часть гомогената путем центрифугирования в течение 30 мин при скорости ротора 3000 об/мин и последующей фильтрацией через фильтр «SEP -PAK C 18 cartridge» (Millipor). Количество маркера в полученном супернатанте определяли на спектрофотометре аналогично с вышеописанным методом.

Содержание фенолрота в органе рассчитывали на грамм ткани органа, а также определяли общее содержание маркера в органе (Ecknauer R. и др., 1983).

Любое клиническое исследование начинало серию срочных специальных инструментальных исследований, в которую включали обзорную рентгенографию брюшной полости (иногда дополненную бариевой пробой), УЗИ, ректороманоскопию, колоноскопию, ирригоскопию.

Результаты исследования

1. Клиника и диагностика рака толстой кишки, осложненного нарушением кишечной проходимости

Мужчин было 411 (38,38%), женщин - 660 (61%). Отчетливо видно преобладание женщин. Возраст больных колебался от 22 до 92 лет. Средний возраст всех больных составил 64±1 год, мужчин 63±1, женщин 64±1. Женщины были старше (р<0,05). Пациенты 60 лет и старше составили 71% от общего числа больных.

Наиболее частой локализацией рака являлась прямая кишка и ректосигмоидный отдел (42%), на втором месте была сигмовидная кишка (22%). В других анатомических областях толстой кишки и первично множественный рак встречались значительно реже. Отмечается значительное преобладание опухолей левой половины толстой кишки. Гистологическое исследование 360 удаленных препаратов показало, что у подавляющего большинства больных (81%) рак толстой кишки имел структуру аденокарциномы. Сочетание аденокарциномы со злокачественным карциноидом, коллоидным раком, солидным раком отмечено у 12% больных.

Большая часть опухолей соответствовала III стадии (рис. 1): I стадия - 25 больных (2%); II стадия - 155 (15%); III стадия - 563 (53%); IV стадия - 328 (30%). Компенсированное нарушение кишечной проходимости преобладает на всех стадиях рака толстой кишки, особо выражено на I стадии (96%). Частота возникновения субкомпенсированного нарушения кишечной проходимости максимальна на стадиях II и III (24% и 21%). В дальнейшем, с развитием опухолевого процесса, ее частота уменьшается до 13%. Острая кишечная непроходимость чаще возникает на последней стадии рака (20%).

Рис. 1. Распределение больных в зависимости от стадии рака.

Важным фактором развития нарушения проходимости является сужение просвета толстой кишки. Сужение менее 1,0 см сопровождалось клиникой декомпенсированного нарушения кишечной проходимости у 93% больных, что требовало экстренного оперативного лечения. При сужении просвета от 1 до 1,5 см острая кишечная непроходимость развивалась лишь у 1% больных.

С развитием нарушения проходимости клиника рака (снижение массы тела, патологические выделения, пальпируемая опухоль) относительно постоянна. В то же время все с нарастающей частотой отмечаются признаки нарушенной проходимости. На первом месте вновь остается все тот же «квадрат симптомов»: боль в животе, тошнота и рвота, задержка стула и газов, вздутие живота. В процессе развития от компенсированного нарушения проходимости до острой кишечной непроходимости становятся более выраженными и частыми изменения выслушиваемой перистальтики, шум плеска, перитонеальные симптомы. Лихорадка встречается не часто (до 8%), с присоединением воспалительных осложнений.

Рак ободочной кишки на компенсированной стадии нарушения кишечной проходимости проявлялся слабо выраженной клиникой. Отмечался неустойчивый стул или запоры до 2-3 суток (24%), возможно сопровождаемые небольшим вздутием живота (2%), быстро проходящими спастическими болями (9%). Запоры обычно самостоятельно регулировались больными приемом слабительных и диетой. Состояние больных удовлетворительное. При пальпации живота определялась увеличенная в диаметре толстая кишка. На обзорных рентгенограммах живота выявлялись расширение ободочной кишки на 4-5 см, умеренная пневматизация, ячеистость тени толстой кишки, уровней жидкости с газом над ними не было. По данным ирригоскопии и эндоскопических исследований выявлялись сужение просвета кишки более 1,5 см (93%). При УЗИ органов брюшной полости определялись расширение толстой кишки до 5 см, умеренная пневматизация, визуализация правых отделов толстой кишки и гаустр у 25% больных, синдрома внутрипросветного депонирования жидкости в тонком кишечнике не выявлялось. Оценка тяжести по SAPS - до 3 баллов.

Рак ободочной кишки в субкомпенсированной степени нарушения кишечной проходимости проявлялся частыми кишечными расстройствами. У больных появлялись запоры до 3-5 суток, преобладающие над поносами (80%), наблюдались признаки «кишечного дискомфорта», периодически и достаточно регулярно возникали тошнота, вздутие живота (35%), сопровождающиеся схваткообразными болями (64%), нарушением отхождения газов. Схваткообразные боли, вздутие живота периодически спонтанно или на фоне лечения исчезали, и наступало временное улучшение состояния. Некоторые больные отмечали появление патологических выделений (22%). Состояние больных обычно было удовлетворительное (65%), однако, с появлением симптомов эндогенной интоксикации, общее состояние ухудшалось. При осмотре отмечалось умеренное вздутие живота, симптомы раздражения брюшины отсутствовали, при пальпации определялись раздутый газами и калом престенотический участок толстой кишки. При аускультации определялось усиление перистальтики. На обзорной рентгенограмме брюшной полости отмечалась пневматизация и расширение ободочной кишки до 6 см у 45% больных, ячеистость тени толстой кишки у 63%, единичные уровни жидкости (8%). По данным ирригоскопии и эндоскопических исследований выявлялось сужение просвета кишки опухолью до 1,5-1,0 см у 96% больных. По данным УЗИ определялись расширение толстой кишки до 6,0-8,0 см, с визуализацией, пневматизацией и гаустрацией правых отделов толстой кишки у 50% больных, синдром внутрипросветного депонирования жидкости не более 15% обнаружен у 13,2% больных. Оценка тяжести по SAPS от 4 до 7 баллов.

При компенсированном и субкомпенсированном нарушении кишечной проходимости RRS проводилась в 89% как плановая диагностическая манипуляция перед колоноскопией. При этом исследовании в 47% наблюдений диагностировался рак прямой кишки. Эндоскопическое исследование позволяет выяснить локализацию онкологического процесса, оценить степень сужения просвета кишки, выполнить биопсию опухоли, а при необходимости декомпрессии - реканализацию с установкой стента.

Наиболее выраженными и часто встречающимися симптомами у больных с декомпенсированным нарушением кишечной проходимости являлись боль в животе (97%), задержка отхождения стула и газов (97%), вздутие живота (99%), тошнота (81%), нарушение перистальтики (78%). У больных, поступивших в клинику позже 24 часов после начала развития нарушения кишечной проходимости, отмечалось прогрессирование этих симптомов. При аускультации определялись усиление или отсутствие перистальтики, «шум плеска». Перитонеальная симптоматика отмечена у 36% больных. Ведущую роль в диагностике нарушения кишечной проходимости сохраняет рентгеновский метод. При острой кишечной непроходимости нами были выявлены горизонтальные уровни жидкости у 94% больных, пневматизация и расширение ободочной кишки до 8 см 85%. Свободный газ в брюшной полости при перфорации ободочной кишки вследствие рака был обнаружен у 6% больных. Больные в тяжелом общем состоянии нуждаются в ограниченном числе каких-либо дальнейших исследований. При выраженной картине острой кишечной непроходимости, подтвержденной обзорным рентгеновским исследованием, они должны оперироваться в ближайшие часы от поступления. Экстренное ультразвуковое исследование при острой обтурационной кишечной непроходимости выполнялось у 12% больных. При этом умеренная пневматизация с визуализацией правых отделов ободочной кишки и гаустр выявлена у 97% больных; синдром внутрипросветного депонирования жидкости в тонкой кишке в 83%. Нарушение перистальтики кишечника визуализировалось у 13% больных, выпот у 39%. Экстренная ректороманоскопия выполнялась у 12% больных. При этом в 55% выявлена опухоль, стенозирующая просвет прямой кишки. Экстренная фиброколоноскопия выполнена у 12% больных с острой кишечной непроходимостью, в 98% случаев была диагностирована раковая обтурация просвета ободочной кишки. Реканализацию опухоли или стентирование считаем показанными при субкомпенсированном нарушении проходимости. Экстренная ирригоскопия выполнялась у 11% больных. Данное исследование позволило во всех случаях выявить рак, что показывает его высокую диагностическую ценность. По данным ирригоскопии и эндоскопических исследований выявлялось сужение просвета кишки опухолью менее 1,0 см у 99% больных. Состояние больных оценивалось как тяжелое, оценка тяжести по SAPS 8 и более баллов.

2. Обоснование применения энтеро- и колоносорбции в предоперационном периоде у больных раком толстой кишки, осложненным компенсированным и субкомпенсированным нарушением проходимости

Мы попытались установить связи между анатомо-функциональными характеристиками течения рака толстой кишки и риском возникновения послеоперационных осложнений, выявить влияние этих отличий на характер течения эндогенной интоксикации. На первом этапе объединение пациентов по группам осуществляли исходя из: 1) степени нарушения проходимости; 2) стадии опухоли; 3) ее локализации.

Таблица 1. Распределение больных по частоте встречаемости основных анатомо-функциональных характеристик опухолевого процесса в зависимости от характера послеоперационного течения

Характеристика	Стадия	Локализация	Степень нарушения проходимости
	Т1-3	Т4	Правая половина	Левая половина	Компенсированная	Субкомпенсированная
С осложнениями	24%	76%	28%	72%	52%	48%

Полученные результаты свидетельствовали, что эти факторы имеют определенное влияние на течение послеоперационного периода (табл. 1). Однако, при сопоставлении гематологических, биохимических и иммунологических показателей этих групп не было выявлено статистически значимых отличий между ними. В предоперационном периоде, наряду с известными изменениями в гематологических показателях, характерных для онкологических больных, был выявлен целый комплекс статистически значимых изменений значений веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) в крови и в моче по отношению к здоровым лицам. Увеличение содержания определяемых фракций, как в плазме, так и в эритроцитах, свидетельствовали о накоплении в крови эндотоксинов. Полученные результаты подтверждали значимую эндогенную интоксикацию (ЭИ) у больных раком толстой кишки, осложненным нарушением проходимости. В то же время отсутствие различий по этому показателю могло указывать на существование определенных этапов в развитии ЭИ, сопровождающихся перераспределением ВНиСММ в организме больных. ВНиСММ, определяемые в моче, являются конечной величиной, и их концентрация в этой жидкости будет зависеть от состояния и функциональной активности почек, интенсивности образования эндотоксинов в больном организме, эффективности их выведения. Поэтому нам представлялось, что показатель S общая (S плазмы + S эритроцитов) / S мочи (К/М), определяемые на одной временной точке, достаточно объективно будет отражать эффективность детоксикационной функции почек. Причем, имея информацию о характере течения послеоперационного периода, мы могли ретроспективно оценить состояние адаптационной перестройки организма больного в предоперационном периоде и сопоставить ее эффективность с «картиной» спектральной характеристики ВСиНММ крови и мочи. Этот принцип был положен в основу распределения больных по подгруппам, что позволило ретроспективно выделить три подгруппы больных.

Первую подгруппу составили больные, имевшие показатель К/М<0,57 (верхняя граница нормы), вторую - больные, К/М которых был >1 (превалирование накопления ВНиСММ в крови над их содержанием в моче), третью - больные, К/М которых занимал промежуточное положение (от 0,57 до 1). Как показал анализ послеоперационных осложнений, наиболее адаптационно-устойчивыми в послеоперационном периоде оказались больные раком толстой кишки, имевшие показатель соотношения ВНиСММ крови и мочи > 0,57 и < 1 (0% послеоперационных осложнений). Это позволяло обосновывать наличие у этих больных адекватной активности систем детоксикации. Подтверждением этого положения, по нашему мнению, являются увеличение в этой группе больных количества ВНиСММ в моче, сохранение относительно других групп больных высокого уровня внутриклеточного метаболизма (прирост ВНиСММ в эритроцитах при инкубации) (табл. 3).

В подгруппе пациентов, имевших показатель соотношения К/М<0,57, отмечался более высокий процент послеоперационных осложнений (31%). Несмотря на то, что этот показатель у этих больных в сопоставлении с предыдущей группой был ниже, тем не менее, абсолютное количество определяемых в моче ВНиСММ было выше (табл. 2). Т.е. наблюдалось продолжающееся относительное усиление выведения эндотоксинов с мочой, однако, несмотря на это, росло число послеоперационных осложнений, что свидетельствовало о частичной утрате больными этой группы адаптационно-приспособительных резервов. Мы не выявили статистически достоверных отличий по общему накоплению ВНиСММ в крови между предыдущей и рассматриваемой группой (табл. 3), но при этом отмечали статистически достоверное увеличение у них активности АЛТ и ACT, увеличение процента и числа базофилов (табл. 4). Эти признаки были расценены нами как косвенные признаки токсикогенных изменений в органах и тканях.

Таблица 2. Показатели мочи подгрупп пациентов, имевших отличия в величине отношения общего содержания ВНиСММ крови и мочи

Показатели	Здоровые (n = 15)	Sобщ./Sмочи > 1	Sобщ./Sмочи <0,57	1 > Sобщ./Sмочи > 0,57
% осложнений		71	31	0
Sобщ. / Sмочи (у.е.)	0,38±0,05	1,35±0,12** *	0,41 ±0,003	0,74±0,04*
Sмочи (у.е.)	313,3±39,5	218,4±16,2**	577,1±5,28*	377,4±46,9*
Мах Е мочи (нм)	293,5±9,6	256,5±10,1	270,0±5,4	269,5±9,8
Sмочи после инкубации (у.е.)	225,4±30,1	209,7±13,4**	531,5±6,28*	402,0±41,0*
Прирост S мочи после инкубации (у.е.)	-33,3±15,9	- 15,7±7,0	- 12,5±4,6	30,6±11,3** *
Удельный вес (у.е.)	1014-1024	1009,3±0,9**	1014,9±0,23	1008,8±0,8*
Белок (г/л)	0,0-0,033	0,0±0,0**	0,0032±0,0023	0,0023±0,0012
Лейкоциты (в поле зр.)	1-2	1,4±0,4**	4,2±0,25	12,4+5,5
Эритроциты (в поле зр.)	0,0	0,0±0,0	1,84±0,21*	0,15±0,09*
Эпителий (в поле зр.)	0,0	0,92±0,21	0,79±0,03	0,73±0,21

* - р<0,05 по отношению к показателям нормы;

** - р<0,05 между сопоставляемыми группами.

На проникновение ВНиСММ в клетки и связанное с этим угнетение клеточного метаболизма у этих больных указывает статистически достоверное снижение интенсивности накопления метаболитов при инкубации эритроцитов. Это косвенно свидетельствует о повышении поступления в кровь эндотоксинов из патологического очага и недостаточной эффективности выведения эндотоксинов из организма. У больных, имевших показатель К/М<0,57, выявлен рост числа в крови CD4, CD19-положительных лимфоцитов и увеличение количества IgA (табл. 4). Можно полагать, что увеличение образования IgA у больных раком толстой кишки этой подгруппы связано с усилением антигенного проникновения кишечных токсинов в организм и активацией гуморального иммунитета.

Таблица 3. Показатели ВНиСММ крови подгрупп пациентов, имевших отличия в величине отношения общего содержания ВНиСММ крови и мочи

Показатель	Здоровые	Sобщ./Sмочи > 1	Sобщ. / Sмочи < 0,57	1> Sобщ./ Sмочи > 0,57
S плазмы (у.е.)	10,4±3,5	103,0±7,0*	85,4±1,0*	124,9±20,1* **
S плазмы после инкубации (у.е.)	7,8±3,7	103,7±9,3*	93,7±1,3*	132,3±19,8*
Мах Е плазмы (н/м)	293,5±5,2	266,9±8,3	264,0±13,2	263,4±9,6
Прирост S плазмы после инкубации (у.е.)	- 2,6±3,3	-6,1 ±3,8	6,77±1,01	- 12,36±19,1
S кривой эритроцитов (у.е.)	76,2±8,7	175,0±7,5** *	147,7+1,67*	144,1±11,6*
S эритроцитов после инкубации (у.е.)	91,9±9,9	174,0*8,3*	160,5*1,7*	174,2±15,3*
Мах Е эритроцитов (н/м)	264,4±5,2	257,2±6,2	256,5±2,3	255,3±5,2
Прирост S эритроцитов после инкубации (у.е.)	27,3±3,2	-8,0±6,4* **	7.9±1,06*	17,5±12,2
S общая (плазма + эритроциты) (у.е.)	86,6±11,3	278,0±14.0*	233,2±2,4*	269,0±27,3*
% S плазмы	9,3±2,3	36,6±1,0*	37,1±0,33*	44,3±4,4*
% S эритроцитов	90,7±2,3	63,3±1,0*	62,9±0,33	55,7±4,4

* - р<0,05 между сопоставляемыми группами и показателями нормы;

** - р<0,05 между сопоставляемыми группами.

Но еще более выраженные изменения в биохимических показателях и показателях ТХУ-устойчивых фракций выявлены у пациентов, имевших значение К/М>1, что сопровождалось увеличением процента послеоперационных осложнений до 71%. В этой группе отмечался статистически достоверный рост ВНиСММ в эритроцитах по отношению к другим группам. При этом уменьшалось количество определяемых фракций в моче. Эти изменения, по нашему мнению, свидетельствовали об угнетении их экскреции с мочой. В гематологических и биохимических показателях этих больных зафиксировано наибольшее число базофилов, продолжающееся увеличение ACT, увеличение а-1 глобулинов и снижение уровня мочевины. Эти изменения, в целом, совпадали с соответствующими изменениями предыдущей группы, но были выражены в большей степени, что свидетельствовало о прогрессировании ЭИ. Но, по нашему мнению, наиболее значимо об утяжелении ЭИ и проникновении эндотоксинов в клетки организма свидетельствовало прогрессивное снижение интенсивности образования метаболитов в эритроцитах при их инкубации и снижение уровня сахара и мочевины крови. Также у пациентов с показателем К/М>1 появлялись признаки изменений проницаемости клеточных мембран, о чем свидетельствовали увеличение уровня калия, холестерина плазмы крови, повышение активности амилазы. По общей характеристике выявляемых сдвигов в иммунограмме эта группа соответствовала предыдущей, но по их выраженности имела существенные отличия (табл. 4). Так, если абсолютные и относительные значения лимфоцитов, ответственных за гуморальный иммунитет, возрастали, то интенсивность накопления IgA была снижена. Таким образом, можно полагать, что стимуляция гуморального иммунитета у этих больных оставалась на прежнем уровне или усиливалась, но эффективность процесса антителообразования снижалась вследствие усиления ЭИ.

Также была установлена важная роль воспалительных изменений в толстой кишке в возникновении послеоперационных осложнений. При относительных признаках неспецифического воспалительного сдвига в содержании лейкоцитов, сочетавшегося с морфологическими признаками воспаления в слизистой толстой кишки, количество послеоперационных осложнений существенно возрастало.

Таблица 4. Статистически достоверные гематологические, биохимические и иммунологические показатели различных подгрупп пациентов

Наименование показателя	Sобщ. / Sмочи <0,57 (n = 14)	Sобщ. / Sмочи >1 (n = 14)	1>Sобщ./ Sмочи >0,57 (n = 29)
Базофилы (%)	0,57±0.2	1,00±0.04*	0,0±0,0*
Базофилы (109/л)	0,031 ±0,010	0,005±0,0006*	0,0±0,0*
а-1 глобулины (%)	4,1±0,2	6,0±0,5*	4,3±0,6
р- глобулины (%)	16,25±0,43	14,8±0,9	13,8±0,95*
ACT (ммоль/лч)	0,25±0,004	0,27±0,03*	0,11±0,02*
АЛТ (ммоль/лч)	0,55±0,001	0,48±0,08	0,30±0,04*
Амилаза (г/л/ч)	21,9±0,3*	34,4±6,2*	28,2±4,8
Сахар (ммоль/л)	5,44±0,06*	4,9±0,2*	5,13±0,55
Калий (ммоль/л)	4,16±0,02*	4,5±0,1*	4,29±0,14
Кальций (ммоль/л)	2,44±0,01*	2,35±0,03*	2,35±0,04
Железо (мкмоль/л)	8,13±0,47*	6,2l±0,83*	6,98±2,41
Холестерин (ммоль/л)	4,69±0,11*	7,1±1,2*	5,09±0,22
Мочевина (ммоль/л)	4,64*0,06	3,7±0,2*	5,01±0,43*
CD 3 (%)	67,9±0,3	61,1±1,6*	69,7±1,2
CD 3 (109/л)	0,99±0,02	1,07±0,15	0,85±0,08
CD 4 (109/л)	0,59±0,02	0,56±0,06	0.44±0,04*
CD 8 (%)	29,4±0,2	27,5±1,4	32,0±1,2*
CD 19 (%)	13,1±0,3	16,2±2,6	10,2±1,1*
CD 19 (109/л)	0,90±0,15	0,25±0,05	0,13±0,02*
Ig А (мг/мл)	2,42±0,05	2,0±0,2	1,88±0,23*

* - p<0,05 между сопоставляемыми группами.

Изучая эффект энтеро- и колоносорбции, мы исследовали динамику гемограммы и состояние слизистой оболочки толстой кишки вне опухоли, чтобы выявить и оценить выраженность воспалительных изменений, а также сравнить степень и динамику изменений стенки кишки больных основной и контрольной групп. При биопсии умеренно выраженное и выраженное воспаление встречались в обеих группах больных (основной и контрольной) примерно с одинаковой частотой. После применения лигносорба в основной группе больных имелось отчетливое уменьшение проявлений воспаления в кишке как при компенсированном, так и при субкомпенсированном нарушении проходимости. В контрольной группе больных степень воспалительных изменений оставалась примерно прежней в операционном материале по сравнению с предыдущими биопсиями. Этот факт нам представляется особенно важным, поскольку при выполнении внутрибрюшных резекций сигмовидной и прямой кишки риск развития несостоятельности анастомоза меньше при его формировании на невоспаленной кишке.

Противовоспалительный эффект используемого препарата подтверждался статистически достоверным снижением в крови общего числа лейкоцитов (по отношению к исходному на 23%), числа сегментоядерных нейтрофилов (на 19%), лимфоцитов (на 24%) и моноцитов (на 40%), в то время, как в контрольной группе каких-либо изменений в формуле крови не выявлено.

Эти изменения свидетельствовали о том, что даже относительно короткий курс (5-7 дней) энтеро- и колоносорбции оказывал выраженное противовоспалительное действие.

При выписке у больных основной группы по отношению к контрольной противовоспалительный эффект зафиксирован и в послеоперационном периоде. Этот эффект заключался в относительном снижении общего числа лейкоцитов (на 20,5% по отношению к контролю) на фоне абсолютного уменьшения сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов (соответственно на 17%, 19%, 32%).

Как свидетельствуют полученные результаты, энтеро- и колоносорбция в предоперационном периоде улучшали показатели специфического иммунитета в отдаленном периоде. Так, при сопоставлении результатов обследования пациентов основной и контрольной групп при выписке было установлено, что после применения сорбентов в предоперационном периоде статистически достоверно увеличивались как абсолютные, так и относительные значения показателей CD4 (Т-хелперов) (на 10% и на 33% по отношению к исходной группе) и абсолютного числа CD 16 (NK-клеток) (на 43%), уменьшено содержание IgG (на 28%).

Послеоперационные осложнения и летальность больных основной и контрольной групп представлены в табл. 5.

Таблица 5. Послеоперационные осложнения и летальность у больных основной и контрольной групп

Осложнение	Контрольная группа	Основная группа
	осложнений n (%)	умерло n (%)	осложнений n (%)	умерло n (%)
Динамическая кишечная непроходимость	1 (2)	1 (2)	1 (2)	0
Острая спаечная тонкокишечная непроходимость	1 (2)	0	0	0
Подкожная эвентрация	1 (2)	1 (2)	0	0
Нагноение послеоперационной раны	5 (12)	1 (2)	4 (11)	0
Анастомозит	3 (7)	0	0	0
Краевой некроз колостомы	0	0	1 (2)	0
Перитонит	3 (7)	2 (4)	1 (2)	0
Острая сердечно-сосудистая недостаточность	1 (2)	1 (2)	1 (2)	0
Острая почечная недостаточность	1 (2)	1 (2)	1 (2)	0
Всего	16 (39)	7 (17)	9 (25)	0
Общее число больных	41	35

Таким образом, энтеро- и колоносорбция в предоперационном периоде оказывает местное противовоспалительное воздействие, что, в свою очередь, снижает количество осложнений с 39% до 26%, способствует более быстрому устранению общих воспалительных проявлений и восстановлению противоопухолевого иммунитета в послеоперационном периоде.

3. Обоснование применения интраоперационного толстокишечного сорбционного диализа в оперативном лечении рака толстой кишки кишки, осложненного острой кишечной непроходимостью