Оптимизация хирургического лечения рака толстой кишки, осложненного кишечной непроходимостью
Изучение клинической картины степеней нарушения кишечной проходимости и разработка алгоритма лечебной тактики в зависимости от клинических, лучевых и функциональных проявлений. Критерии объективной оценки эндогенной интоксикации, оценка ее эффективности.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | автореферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 19.01.2018 |
| Размер файла | 255,1 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
3.1. Экспериментальные исследования
При проведении стендовых опытов выявлено, что связывание глюкозы на сорбенте при предложенных значениях рН (9,18; 7,40; 4,49) не меняется (21%). Минимальные колебания процента сорбции отмечены при определении серотонина (pH 9,18 - 30%, рН 7,40 - 26%, рН 4,49 - 30%). Зафиксирована определенная тенденция зависимости интенсивности связывания гистамина от кислотно-щелочного состояния среды (при рН 9,18 - 41%, при рН 7,40 - 43% и при рН 4,49 - 50%). Крупномолекулярные белки наиболее интенсивно связывались при рН 9,18 (23%), меньше при рН 7,4 (18%) и еще менее значимо при рН 4,49 (15%). Изменения связывания химотрипсина имели противоположный характер. При рН 9,18 связывалось 9% от исходной концентрации, при рН 7,40 и 4,49 - 15%. Наиболее значимая зависимость сорбции от уровня рН была выявлена при исследовании связывания олигопептидов и синьки Эванса (при рН=9,18 содержание олигопептидов снижалось на 10%, при рН 7,40 - на 20% и при рН 4,49 - на 52%). Содержание синьки Эванса при рН 4,49 менялось на 60%, при рН 7,40 на 73% и при рН 9,18 исходная концентрация синьки падала на 90%. Таким образом, стендовые опыты свидетельствуют о способности лигносорба связывать вещества при разных значениях рН.
Для обоснования эффективности толстокишечного введения сорбента были проведены экспериментальные исследования на животных: 230 нелинейных половозрелых белых крысах.
В первой серии экспериментов, проведенной для оценки возможности транспорта низко- и среднемолекулярных фракций в полость толстой кишки из внутренней среды, фенолрот вводили в сонную артерию на фоне низкой толстокишечной непроходимости. Кровь для исследования брали на интервалах 15, 30 и 60 мин. Максимально высокие значения накопления маркера в крови фиксировали на ближайшем к введению интервале наблюдения. К 15 мин. у животных в контрольной группе содержание фенолрота составляло 72% от введенной дозы. К 30 мин. эта величина снижалась соответственно до 41% и к 60 мин до 17% от вводимой дозы. При использовании сорбента отмечалось более интенсивное снижение концентрации маркера в крови. Содержание маркера по отношению к вводимой дозе составляло соответственно на 15 мин. - 16%, 30 мин. - 11% и к 60 мин - 2%. Эти значения на всех интервалах наблюдения статистически достоверно (р < 0,05) отличались от контрольных. Результаты этой серии экспериментов доказывают активное влияние толстокишечной сорбции на элиминацию низко- и среднемолекулярных веществ из крови.
Во второй серии экспериментов на животных выявлена возможность транспорта маркера из полости тонкой кишки в кровь и даже в полость толстой кишки, минуя естественный путь пассажа химуса.
Результаты экспериментальных исследований показали, что использование толстокишечного введения сорбента снижает степень накопления токсинов в организме за счет связывания внутрикишечных токсинов, усиления выведения токсинов из крови в полость кишки и повышения эффективности элиминации этих веществ другими органами детоксикации.
В табл. 6 представлены результаты исследований во второй серии экспериментов.
Таблица 6. Накопление фенолрота в органах крыс при его пероральном введении на фоне перевязки тонкой кишки (10-3 г)
|
Орган |
Контроль (n=12) |
Основная (n=12) |
% от общей дозы |
|||
|
В ткани |
В органе |
В ткани |
В органе |
|||
|
Печень |
0,08±0,02 |
0,59 |
0,06 ±0,001 |
0,45 |
49 - 38 |
|
|
Легкие |
0,08±0,02 |
0,10 |
0,02 ±0,001 |
0,03 |
8 - 3 |
|
|
Почки |
0,05±0,001 |
0,08 |
0,05 ±0,001 |
0,08 |
7 - 7 |
|
|
Толстая кишка |
0,03±0,0003 |
0,13 |
0,01 ±0,001 |
0,04 |
11 - 3 |
|
|
Кровь |
0,02±0,0001 |
0,16 |
0,008 ±0,001 |
0,06 |
13 - 5 |
|
|
Сорбент |
0,2±0,05 |
17 |
||||
|
Потери |
12 - 27 |
* - p<0,05 по отношению к контрольной группе.
3.2. Клиническое исследование
Клинический раздел исследований основан на опыте лечения 84 больных с ОТКН. Основную группу составили 49 больных, которым был проведен интраоперационный толстокишечный сорбционный диализ (ИТКСД). 35 больных, которым был проведен интраоперационный лаваж толстой кишки (ИТКЛ), составили контрольную группу. Из 49 больных основной группы было мужчин 22 (45%) и женщин 27 (55%). Средний возраст 59±1 год. Из 35 больных контрольной группы было 16 (46%) мужчин и 19 (54%) женщин. Средний возраст 60±2 года. Обтурирующая опухоль в обеих группах локализовалась в основном в левой половине ободочной кишки (90% в основной группе и 91% в контрольной).
В настоящее исследование включались больные только с декомпенсированным нарушением проходимости толстой кишки, т.е. с острой кишечной непроходимостью.
Виды хирургических вмешательств представлены в таблице 7. Как видно из таблицы, всем больным основной и контрольной групп произведены радикальные операции. Больным основной группы во время оперативного лечения проводился интраоперационный толстокишечный сорбционный диализ (ИТКСД). Его методика описана в разделе 4. Больным контрольной группы проводился интраоперационный толстокишечный лаваж (ИТКЛ).
Таблица 7. Виды хирургических вмешательств
|
Операция |
Группа |
Всего |
|||||
|
Основная |
Контрольная |
||||||
|
n |
% |
n |
% |
n |
% |
||
|
Гемиколэктомия |
|||||||
|
справа |
5 |
10 |
3 |
9 |
8 |
10 |
|
|
слева по типу Гартмана |
12 |
24 |
7 |
20 |
19 |
23 |
|
|
слева с формированием двуствольной колостомы |
4 |
8 |
3 |
9 |
7 |
8 |
|
|
Резекция сигмовидной кишки |
|||||||
|
по типу Гартмана |
15 |
32 |
11 |
31 |
26 |
30 |
|
|
с формированием двуствольной колостомы |
5 |
10 |
4 |
11 |
9 |
11 |
|
|
Операция Гартмана |
8 |
16 |
7 |
20 |
15 |
18 |
|
|
Итого |
49 |
100 |
35 |
100 |
84 |
100 |
При сравнении течения послеоперационного периода у больных основной и контрольной групп выявлен ряд отличий. У больных основной группы, начиная с 1 суток послеоперационного периода, отмечалось уменьшение болевой симптоматики и вздутия живота, прекращение икоты, отрыжки. Объективно наблюдали улучшение общего состояния, которое характеризовалось нормализацией частоты дыхания, снижением тахикардии от 100-120 до 90-100 ударов в 1 мин. с тенденцией к дальнейшему уменьшению в последующие сутки. Появление перистальтики у большинства больных основной группы наблюдали к концу 1 суток послеоперационного периода.
У больных контрольной группы в послеоперационном периоде отмечалось более медленное улучшение состояния. В послеоперационном периоде в течение 3-5 суток у большинства больных отмечалась болевая симптоматика. Сохранялось вздутие живота. Перистальтика прослушивалась у большинства больных с 3-4 суток после операции. Отхождение газов и появление стула отмечалось с 3-5 суток.
Эндогенная интоксикация, проявляющаяся клинически сухостью кожи и слизистых оболочек, тахикардией, увеличением ЧДД, несмотря на проводимую интенсивную детоксикационную терапию, сохранялась также в течение 3-5 суток. Снижение вышеперечисленных проявлений ЭИ наступало параллельно с появлением перистальтики и началом функционирования колостомы.
Для объективного исследования динамики эндогенной интоксикации у больных в обеих группах проводили гематологические и биохимические исследования. Определение этих показателей осуществляли непосредственно перед операцией, на 1, 3 и 5 сутки после операции.
Из гематологических показателей наиболее точно уровень эндогенной интоксикации характеризовался количеством лейкоцитов и ЛИИ. Лейкоцитоз на 1 сутки после операции достоверно уменьшился в обеих группах (р<0,05). Однако в основной группе лейкоцитоз составил на 1 сутки после операции 10,2±0,21109/л, а в контрольной группе 14,2±0,37109/л (p между группами <0,05). В дальнейшем количество лейкоцитов в обеих группах имело тенденцию к снижению, однако на 3 сутки после операции в основной группе лейкоцитов было 8,0±0,21109/л, а в контрольной 10,4±0,41109/л (р между группами < 0,05). К 5 суткам после операции количество лейкоцитов в обеих группах приближалось к нормальным величинам. ЛИИ достоверно снижался с первых суток послеоперационного периода у больных обеих групп. Однако у больных основной группы отмечено более выраженное снижение ЛИИ. Так, к 3 суткам послеоперационного периода у больных основной группы ЛИИ снизился с 4,7±0,24 до 1,2±0,25, а в контрольной группе с 4,8±0,37 до 2,0±0,22 (р между группами < 0,05). Нормальные величины ЛИИ определялись на 5 сутки после операции (в основной группе - 0,8±0,42; в контрольной - 1,1±0,23).
Наиболее точно уровень эндогенной интоксикации характеризовался результатами исследования ВНиСММ (табл. 8). Высокое содержание в крови ВНиСММ в дооперационном периоде, превышающее нормальные значения почти в 2 раза, свидетельствует о выраженности эндогенной интоксикации у больных с ОТКН. В основной группе содержание ВНиСММ составило 0,480±0,02 у.е., в контрольной - 0,475±0,04 у.е. На 1 сутки послеоперационного периода содержание ВНиСММ в основной группе по сравнению с дооперационным периодом заметно снизилось и составило 0,330±0,02 у.е. (р по отношению к фоновым значениям < 0,05). В контрольной группе уровень ВНиСММ снизился незначительно и составил 0,431±0,04 у.е. (р между группами < 0,05).
На 3 сутки послеоперационного периода содержание ВНиСММ в основной группе приблизилось к нормальным величинам и составило 0,250±0,02 у.е. В контрольной группе содержание ВНиСММ заметно превышало пределы нормы и составило 0,320±0,02 у.е. (р между группами < 0,05).
На 5 сутки послеоперационного периода содержание ВНиСММ в крови больных обеих групп было в пределах нормы и составило в основной группе 0,242±0,02 у.е., в контрольной - 0,245±0,2 у.е. (р между группами > 0,05).
Таблица 8. Динамика биохимических показателей
|
Показатель |
Группа больных |
||
|
основная |
контрольная |
||
|
До операции |
|||
|
Креатинин (мкмоль/л) |
120±2 |
119±3 |
|
|
Мочевина (ммоль/л) |
10,8±0,56 |
10,1±0,95 |
|
|
Билирубин (мкмоль/л) |
19±1 |
19±1 |
|
|
1 сутки после операции |
|||
|
Креатинин мкмоль/л |
98±2* ** |
113±3 |
|
|
Мочевина (ммоль/л) |
6,6±0,6* ** |
9,1±0,9 |
|
|
Билирубин (мкмоль/л) |
17±1 |
18±2 |
|
|
3 сутки после операции |
|||
|
Креатинин мкмоль/л |
85±2* ** |
93±3* |
|
|
Мочевина (ммоль/л) |
5,8±0,4* |
6,5±0,8* |
|
|
Билирубин (мкмоль/л) |
11±1* ** |
15±1* |
|
|
5 сутки после операции |
|||
|
Креатинин мкмоль/л |
70±2* |
76±3* |
|
|
Мочевина (ммоль/л) |
5,4±0,6* |
5,5±0,7* |
|
|
Билирубин (мкмоль/л) |
10±1* ** |
15±1* |
* - p < 0,05 по отношению к дооперационным значениям;
** - p < 0,05 между сравниваемыми группами.
Данные динамики гематологических и биохимических показателей, характеризующих эндогенную интоксикацию, указывают на существенно более выраженный детоксикационный эффект проведения интраоперационного толстокишечного диализа по сравнению с интраоперационным толстокишечным лаважем.
На положительное влияние ИТКСД указывали показатели послеоперационных осложнений и летальности. В контрольной группе летальность почти в 2 раза больше, чем в основной, 11% против 6% соответственно.
Средний койко-день в основной группе составил 15±4; в контрольной - 25±4 (р>0,05). Уменьшение числа послеоперационных осложнений в основной группе по сравнению с контрольной с 29% до 14%, снижение летальности с 11% до 6%, уменьшение показателя среднего койко-дня с 25±4 до 15±4 указывают на более выраженное положительное влияние интраоперационного толстокишечного сорбционного диализа по сравнению с интраоперационным толстокишечным лаважем у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью.
4. Хирургическое лечение рака толстой кишки, осложненного нарушением кишечной проходимости
4.1. Радикальные операции при компенсированном и субкомпенсированном нарушении кишечной проходимости
При лечении рака толстой кишки, осложненного компенсированным и субкомпенсированным нарушением кишечной проходимости, все больные были оперированы в плановом порядке после проведения предоперационной подготовки. Стадия развития опухолевого процесса зачастую позволяла выполнить радикальную операцию (табл. 9). Неоспоримым преимуществом оперативного лечения в «холодном периоде» являлась возможность формирования толстокишечных анастомозов без создания колостом.
Консервативная терапия, помогающая устранить явления нарушенной проходимости, включала введение спазмолитических препаратов, слабительных средств. При субкомпенсированном нарушении кишечной проходимости проводилась предоперационная подготовка в течение нескольких дней. Критериями успеха служили отхождение газов и кала, исчезновение болей в животе и рвоты.
Таблица 9. Радикальные операции у больных с компенсированным и субкомпенсированным нарушением кишечной проходимости
|
Операция |
Больных |
% |
|
|
Брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки |
81 |
13 |
|
|
Брюшноанальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной |
76 |
12 |
|
|
Внутрибрюшная резекция прямой кишки |
35 |
6 |
|
|
Внутрибрюшная резекция сигмовидной кишки |
95 |
15 |
|
|
Внутрибрюшная резекция прямой и сигмовидной кишки |
60 |
10 |
|
|
Внутрибрюшная резекция прямой и сигмовидной кишки с превентивной колостомой |
5 |
1 |
|
|
Операция типа Гартмана |
49 |
8 |
|
|
Левосторонняя гемиколэктомия |
71 |
11 |
|
|
Резекция поперечной ободочной кишки |
15 |
2 |
|
|
Правосторонняя гемиколэктомия |
135 |
22 |
|
|
Правосторонняя гемиколэктомия и передняя резекция прямой и сигмовидной кишки |
1 |
0 |
|
|
Правосторонняя гемиколэктомия и операция Гартмана |
2 |
0 |
|
|
Правосторонняя гемиколэктомия и брюшноанальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной |
1 |
0 |
|
|
Левосторонняя гемиколэктомия и резекция поперечноободочной кишки |
1 |
0 |
|
|
Тотальная колэктомия (рак на фоне семейного полипоза) |
2 |
0 |
|
|
Субтотальная колэктомия (первичномножественный рак) |
2 |
0 |
|
|
Всего |
631 |
100 |
При раке правой половины ободочной кишки наиболее часто выполнялась правосторонняя гемиколэктомия. При поражении левой половины производились следующие операции: брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки, брюшноанальная резекция прямой с низведением сигмовидной кишки, внутрибрюшная резекция прямой и сигмовидной кишок, левосторонняя гемиколэктомия. При возможности радикальной операции в условиях субкомпенсированного нарушения кишечной проходимости, сопровождающегося выпотом в брюшной полости, расширением приводящей кишки до 6-8 см, либо при врастании опухоли в соседние органы, у 28% больных была выполнена радикальная одномоментная операция с формированием колостомы и зашиванием дистального отдела кишки наглухо. В аналогичных ситуациях при раке прямой и сигмовидной кишки у 1% больных нами выполнялась радикальная одномоментная резекция с формированием межкишечного анастомоза и созданием превентивной колостомы. Данная методика позволила избежать осложнений в раннем послеоперационном периоде. Устранение двуствольной колостомы и восстановление непрерывности толстой кишки выполнялось позднее и не представляло технических трудностей.
При первичномножественном раке толстой кишки, локализующемся в разных отделах и осложненном нарушением кишечной проходимости, выполнялись сочетанные операции. Это были: левосторонняя гемиколэктомия в сочетании с резекцией поперечной ободочной кишки; правосторонняя гемиколэктомия в сочетании с брюшноанальной резекцией прямой кишки; правосторонняя гемиколэктомия в сочетании с операцией Гартмана; правосторонняя гемиколэктомия в сочетании с передней резекцией прямой и сигмовидной кишки. У двух больных при первичномножественном раке толстой кишки, проявляющем себя субкомпенсированным нарушением кишечной проходимости, была произведена субтотальная колэктомия с формированием илеосигмоанастомоза. При раке ободочной кишки на фоне диффузного семейного полипоза и субкомпенсированного нарушения кишечной проходимости, выполнена тотальная колэктомия, в одном наблюдении с формированием илеоректоанастомоза, во втором илеостомы.
Возникшие ранние послеоперационные осложнения и летальность приведены в таблицах 10 и 11.
Основными причинами смерти в ближайшем послеоперационном периоде являлись: декомпенсация органов и систем у пожилых людей, страдающих сопутствующими заболеваниями; перитонит, возникший в результате несостоятельности швов анастомоза; тромбоэмболия.
Таблица 10. Ранние послеоперационные осложнения у больных с компенсированным и субкомпенсированным нарушением кишечной проходимости
|
Осложнения |
Больных |
% |
|
|
Несостоятельность швов анастомоза |
18 |
3 |
|
|
Спаечная тонкокишечная непроходимость |
6 |
1 |
|
|
Параколостомический абсцесс |
1 |
0 |
|
|
Гнойный парапроктит |
3 |
0 |
|
|
Кровотечение из острых язв желудка |
1 |
0 |
|
|
Эвентрация |
2 |
0 |
|
|
Нагноение послеоперационной раны |
24 |
4 |
|
|
Острая задержка мочи |
3 |
0 |
|
|
Всего |
58 |
9 |
Таблица 11. Послеоперационная летальность при компенсированном и субкомпенсированном нарушении кишечной проходимости
|
Вид вмешательства |
Больных |
Умерло |
||
|
n |
% |
|||
|
Брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки |
81 |
3 |
4 |
|
|
Брюшноанальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной |
76 |
2 |
3 |
|
|
Внутрибрюшная резекция прямой кишки |
35 |
0 |
0 |
|
|
Внутрибрюшная резекция сигмовидной кишки |
95 |
3 |
3 |
|
|
Внутрибрюшная резекция прямой и сигмовидной кишки |
65 |
0 |
0 |
|
|
Операция типа Гартмана |
49 |
2 |
3 |
|
|
Левосторонняя гемиколэктомия |
71 |
2 |
3 |
|
|
Резекция поперечноободочной кишки |
15 |
0 |
0 |
|
|
Правосторонняя гемиколэктомия |
135 |
4 |
3 |
|
|
Операции при первичномножественном раке толстой кишки |
9 |
0 |
0 |
|
|
Всего |
631 |
16 |
2,5 |
4.2. Радикальные операции при декомпенсированном нарушении кишечной проходимости (острой кишечной непроходимости)
Главным методом лечения декомпенсированного нарушения кишечной проходимости является экстренное оперативное вмешательство. Предоперационная подготовка при раке ободочной кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью не была длительной.
Основополагающим принципом хирургического лечения для нас являлось стремление к полной ликвидации непроходимости с одновременным радикальным удалением опухоли. Радикальные операции произведены 104 из 162 больных (64,2%) с декомпенсированным нарушением кишечной проходимости (табл. 12).
Таблица 12. Радикальные операции при декомпенсированном нарушении кишечной проходимости
|
Операция |
Больных |
% |
|
|
Операция типа Гартмана |
56 |
48 |
|
|
Резекция поперечноободочной кишки, двуствольная колостомия |
4 |
4 |
|
|
Правосторонняя гемиколэктомия |
16 |
15 |
|
|
Правосторонняя гемиколэктомия, илеостомия |
1 |
1 |
|
|
Субтотальная колэктомия, илеосигмоанастомоз |
7 |
7 |
|
|
Субтотальная колэктомия, илеостомия |
20 |
19 |
|
|
Всего |
104 |
100 |
При левосторонней локализации опухоли и ее резектабельности выполнялась одномоментная операция с формированием колостомы (56 больных).
Техника экстренной резекции левой половины ободочной кишки при острой кишечной непроходимости отличалась от плановой. После перевязки сосудов брыжейки, прежде всего, мобилизовали дистальный отрезок кишки вместе с опухолью. Сомнения в надежности кровоснабжения культи толстой кишки мы устраняли путем отслеживания пульсации сосудов по краю отсечения органа. Дистальнее опухоли на расстоянии не менее 7,0-8,0 см кишку прошивают сшивающим аппаратом НЖКА или УО и пересекают. Поверх танталовых скобок на культю дистального отрезка кишки накладывают отдельные серозно-мышечные швы. Мобилизованную кишку осторожно перемещают в специальный пластиковый «рукав». «Рукав» выполнен из мягкой прозрачной синтетической пленки (силикон, полиэтилен и др.). Длина «рукава» 130-150 см, диаметр проксимального отверстия 10-15 см, дистального отверстия 25-30 см. С помощью зажимов фиксируют «рукав» к простыне, которой ограничено операционное поле. «Рукав» позволяет полностью исключить инфицирование операционного поля, рук хирурга и инструментария. Помощник, непосредственно не участвующий в операции, через широкое отверстие «рукава» под контролем зрения вскрывает просвет кишки проксимальнее опухоли. Хирург через отгороженную прозрачную пленку «рукава» следит за действиями помощника. Помощник вводит через колостомическое отверстие специальный зонд в просвет кишки. Зонд представляет собой упруго-эластичную трубку с наружным диаметром 12,0-15,0 мм и длиной 1,0 м. На конце зонда имеется 6-8 отверстий овальной формы, размерами 5,0-6,0 мм, расположенных на противоположных его сторонах на расстоянии 2,0 см друг от друга. Периферический конец зонда присоединяют к отсасывающему устройству (электроотсосу) с помощью тройника, либо при помощи шприца Жане. Производят опорожнение толстой кишки с последующим отмыванием просвета кишки водой, либо изотоническим раствором NaCl, либо антисептическими растворами (растворы фурацилина, риванола и др.), подогретыми до 37°С.
После этого производят последующее двух-трехкратное введение шприцом Жане на 10-15 минут водной взвеси сорбента из расчета 3-5 г на 1 кг веса больного. В качестве сорбента использовали лигносорб (ФС42-2203-93 - паста полифепана), выпускаемый в виде водной пасты, содержащей 5-10% основного вещества. Количество используемой воды, в которой разводят лигносорб, достигает в среднем 7-10 литров. Воду предварительно подогревают до температуры 37°С. Содержимое кишки, стекающее по «рукаву», собирают в емкость с антисептическим и дезодорирующим раствором.
После проведения декомпрессии и санации напряжение приводящих отделов ободочной кишки спадает, диаметр ее значительно уменьшается, кровоснабжение улучшается, появляется перистальтика.
Кишку на уровне хорошего кровоснабжения (на расстоянии не менее 10 см от произведенного отверстия и соблюдая онкологические принципы) прошивают сшивающим аппаратом НЖКА или УО, пересекают и удаляют вместе с «рукавом». Поверх танталовых скобок на проксимальном отрезке кишки накладывают отдельные узловые швы. Затем в левой половине живота (чаще в левой подвздошной области) формируют одноствольную плоскую колостому. Культю отключенной кишки фиксируют к боковой стенке живота, чтобы ее легче было найти при повторной реконструктивной операции.
При дистальном отрезке кишки достаточной длины оба конца выводят на брюшную стенку, так как такое близкое расположение концов кишки значительно облегчает выполнение последующей реконструктивной операции с устранением искусственного ануса. Для этого приводящий и отводящий концы кишок подшивают друг к другу и выводят вместе через созданный тоннель в брюшной стенке в левой подвздошной области.
Далее дренируют левый боковой канал брюшной полости. Рану брюшной стенки зашивают послойно наглухо.
Выбор объема хирургического вмешательства при раке правой половины ободочной кишки определялся во время операции. В первую очередь мы оценивали, имеется ли гнойный перитонит. При микроперфорации и повышенной проницаемости кишечной стенки кишечного содержимого может не быть. В брюшной полости находили гнойный выпот с фибринозными налетами на органах. В этих условиях, при возможности радикального удаления опухоли, выполняли одномоментную операцию с формированием концевой илеостомы и фиксировали дистальную культю толстой кишки около илеостомы. В дальнейшем это облегчало устранение непрерывности кишки без широкой лапаротомии. Когда признаков перфорации кишки не было, мы производили одномоментную правостороннюю гемиколэктомию с формированием анастомоза. Из 104 радикальных операций при острой кишечной непроходимости одномоментная резекция правой половины ободочной кишки произведена у 17 больных, причем лишь одна из них с формированием концевой илеостомы.
При диастатических перфорациях и разрывах серозного слоя супрастенотических отделов толстой кишки у 27 больных была выполнена субтотальная колэктомия (20 из них с формированием илеостомы, 7 с илеосигмоанастомозом). Появление диастатических перфораций с развитием перитонита не оставляло возможности завершать выполнение субтотальной колэктомии формированием илеосигмоанастомоза.
Ближайшие результаты выполненных радикальных операций при различной локализации рака толстой кишки, осложненного острой кишечной непроходимостью, приведены в таблице 13.
Летальность в ближайшем послеоперационном периоде при раке толстой кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью, составила 11%. Основными причинами смерти являлись интоксикация, вызванная запущенной острой кишечной непроходимостью, сердечно-сосудистая недостаточность, перитонит, пневмония. Следует отметить, что всегда имело место сочетание нескольких причин смерти, обусловленное декомпенсацией жизненно важных систем организма на фоне интоксикации.
Таблица 13. Ближайшие результаты радикального лечения рака толстой кишки, осложненного острой кишечной непроходимостью
|
Вид вмешательства |
Больных |
Умерло |
|||
|
n |
% |
n |
% |
||
|
Операция типа Гартмана |
56 |
54 |
4 |
7 |
|
|
Резекция поперечноободочной кишки, колостомия |
4 |
4 |
1 |
25 |
|
|
Правосторонняя гемиколэктомия |
17 |
16 |
2 |
6 |
|
|
Субтотальная колэктомия |
27 |
26 |
4 |
15 |
|
|
Всего |
104 |
100 |
11 |
11 |
Возникшие послеоперационные осложнения приведены в таблице 14.
Таблица 14. Осложнения радикальных операций при декомпенсированном нарушении кишечной проходимости
|
Осложнения |
Больных |
% |
|
|
Несостоятельность швов анастомоза |
4 |
4 |
|
|
Спаечная тонкокишечная непроходимость |
6 |
6 |
|
|
Параколостомический абсцесс |
1 |
1 |
|
|
Кровотечение из острых язв желудка |
1 |
1 |
|
|
Эвентрация |
1 |
1 |
|
|
Нагноение послеоперационной раны |
8 |
8 |
|
|
Всего |
22 |
21 |
Отдаленные результаты прослежены у 77 (80%) больных после перенесенных радикальных операций по поводу рака толстой кишки, осложненного декомпенсированным нарушением кишечной проходимости (табл. 15). Трехлетняя выживаемость составила 75%, пятилетняя 53%.
Таблица 15. Отдаленные результаты радикальных операций при раке толстой кишки, осложненном декомпенсированным нарушением кишечной проходимости
|
Выживаемость |
Больных |
||
|
n |
% |
||
|
Умерли после операции |
11 |
11 |
|
|
Прослежено |
77 |
80 |
|
|
живы 3 года |
72 |
75 |
|
|
живы 5 лет |
51 |
53 |
|
|
Всего больных |
104 |
100 |
4.4. Паллиативные и симптоматические операции при раке толстой кишки, осложненном нарушением кишечной проходимости
У 336 из 1071 больных (31%) со злокачественными новообразованиями ободочной кишки, осложненными различной степенью нарушения кишечной проходимости, выполнены паллиативные и симптоматические операции (табл. 16).
Таблица 16. Паллиативные и симптоматические операции при раке толстой кишки, осложненном нарушением кишечной проходимости
|
Операция |
Больных |
% |
|
|
Брюшноанальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной |
1 |
0 |
|
|
Внутрибрюшная резекция прямой кишки |
3 |
1 |
|
|
Внутрибрюшная резекция сигмовидной кишки |
13 |
4 |
|
|
Операция Гартмана |
15 |
5 |
|
|
Левосторонняя гемиколэктомия |
2 |
1 |
|
|
Резекция поперечноободочной кишки |
1 |
0 |
|
|
Правосторонняя гемиколэктомия |
12 |
4 |
|
|
Колостомия |
213 |
62 |
|
|
Илеотрансверзоанастомоз |
46 |
14 |
|
|
Трансверзосигмоанастомоз |
8 |
2 |
|
|
Лапаротомия |
22 |
7 |
|
|
Всего |
336 |
100 |
58 больных оперированы в связи с острой кишечной непроходимостью (17%).
Тяжелое общее состояние больных связано с интоксикацией, обусловленной нарушением кишечной проходимости и обширным распространением опухолевого процесса. Поэтому неизбежно возникала необходимость ограничиваться колостомией у 63% больных.
В наших наблюдениях из 38 больных с колостомией, сформированной при острой кишечной непроходимости, цекостома создана у 5 больных, двуствольный анус у 33. При поступлении пациентам проводили эвакуацию содержимого из желудка, дезинтоксикационную терапию, включая инфузии водноэлектролитных растворов и белковых препаратов, для восстановления нарушенного водно-электролитного равновесия и коррекции гипопротеинемии. Цекостомия производилась по общепринятой методике, с подшиванием купола слепой кишки к коже брюшной стенки. Двуствольный искусственный анус формировали по обычной методике на приводящей петле кишки. В конце операции на операционном столе раскрывали переднюю стенку выведенной кишки. Осложнений со стороны колостомы не было. Основными причинами смерти явились: перитонит, сердечно-сосудистая и почечная недостаточность. Патологоанатомическое исследование больных после формирования двуствольного искусственного ануса показало, что петли ободочной кишки не были вздуты, содержали умеренное количество содержимого, что подтвердило достаточно хорошую декомпрессию кишечника.
Непосредственные результаты произведенных паллиативных и симптоматических операций при раке ободочной кишки с различной степенью нарушения проходимости приведены на рисунке 2.
Рис. 2. Результаты операций в зависимости от степени нарушения проходимости
При операциях в связи с декомпенсированным нарушением кишечной проходимости (острой кишечной непроходимостью) послеоперационная летальность (19%) была значительно выше, чем при компенсированном и субкомпенсированном нарушении проходимости (2%).
Данные о выполненных паллиативных и симптоматических операциях при раке толстой кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью, и их исходах приведены в таблице 17.
Формирование двуствольной колостомы произведено 33 больным (57%). Второе место по частоте выполненных паллиативных операций занял обходной илеотрансверзоанастомоз (22%). У 5 больных при удалимой опухоли прямой кишки и неудалимых отдаленных метастазах были произведены паллиативные операции Гартмана (9%).
Таблица 17. Ближайшие исходы паллиативных и симптоматических операций при острой кишечной непроходимости
|
Вид вмешательства |
Больных |
Умерло |
|||
|
n |
% |
n |
% |
||
|
Операция Гартмана |
5 |
9 |
0 |
0 |
|
|
Двуствольная колостома |
33 |
57 |
5 |
15 |
|
|
Цекостома |
5 |
9 |
2 |
40 |
|
|
Илеотрансверзоанастомоз |
13 |
22 |
3 |
23 |
|
|
Трансверзосигмоанастомоз |
2 |
3 |
1 |
50 |
|
|
Всего |
58 |
100 |
11 |
19 |
Ближайшие результаты паллиативных и симптоматических операций при различной локализации рака толстой кишки, осложненного острой кишечной непроходимостью, приведены на рисунке 3.
Послеоперационные осложнения паллиативных и симптоматических операций при острой кишечной непроходимостью приведены в таблице 18.
Таблица 18. Послеоперационные осложнения при паллиативных и симптоматических операциях у больных с острой кишечной непроходимостью
|
Осложнения |
Больных |
% |
|
|
Несостоятельность швов анастомоза |
1 |
2 |
|
|
Спаечная тонкокишечная непроходимость |
4 |
7 |
|
|
Параколостомический абсцесс |
1 |
2 |
|
|
Эвентрация |
2 |
3 |
|
|
Нагноение послеоперационной раны |
10 |
17 |
|
|
Всего |
20 |
34 |
Рис. 3. Исходы паллиативных операций при острой кишечной непроходимости
Анализируя течение послеоперационного периода и летальность в этой группе больных, мы пришли к выводу, что при острой обтурационной кишечной непроходимости цекостома не обеспечивала достаточную декомпрессию кишечника при локализации рака в левой половине ободочной кишки. Лучшая декомпрессия достигалась формированием колостомы непосредственно над стенозирующей опухолью. В условиях стенозирующего рака правой половины ободочной кишки и невозможности выполнить одномоментную резекцию, мы формировали илеотрансверзоанастомоз, как альтернативу цекостомии.
Исходя из полученных данных о результатах оперативных вмешательств, мы пришли к выводу о том, что при стенозирующем раке левой половины ободочной кишки обходные межтолстокишечные анастомозы опасны. Данные операции не позволяют в достаточной степени осуществить декомпрессию кишки, а риск расхождения швов анастомоза и летального исхода чрезвычайно велик. Результаты применения различных паллиативных операций при толстокишечной непроходимости, развившейся на фоне распространенного опухолевого процесса, свидетельствуют о том, что наиболее оправданным хирургическим вмешательством является формирование колостомы в непосредственной близости к опухоли.
Летальность в ближайшем послеоперационном периоде составила 19%. Основными причинами смерти являлись: интоксикация, сердечно-сосудистая недостаточность, перитонит, тяжелая пневмония. Следует отметить, что всегда имело место сочетание нескольких причин смерти, обусловленное декомпенсацией жизненно важных систем организма на фоне раковой интоксикации и кишечной непроходимости.
Выводы
1. Разработана оценка степеней нарушения кишечной проходимости, основанная на учете клинико-лабораторных данных, комплексе инструментальных методов (обзорная рентгенография брюшной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ректороманоскопия, колоноскопия, ирригоскопия), системе интегральной оценки тяжести состояния SAPS, что позволяет обоснованно определить выбор лечебной тактики.
2. Компенсированное нарушение проходимости дает возможность полноценно исследовать больных и выполнить оперативное вмешательство в плановом порядке по онкологическим принципам. Субкомпенсированное нарушение проходимости позволяет подготовить больного к операции в течение нескольких дней и выполнить оперативное вмешательство в дневное время, в полном объеме, с формированием анастомозов. Диагноз декомпенсированного нарушения проходимости (острой кишечной непроходимости) предписывает выполнение экстренной операции.
3. Статистически значимыми показателями проявления эндогенной интоксикации у данной категории больных являются вещества низкой и средней молекулярной массы, определение которых позволяет прогнозировать возможность развития послеоперационных осложнений.
4. Энтеро- и колоносорбция в до- и интраоперационном периодах снижают эндогенную интоксикацию, оцениваемую по данным динамики гематологических, биохимических и иммунологических показателей, а также число послеоперационных осложнений с 39% до 26% (р < 0,05).
5. Энтеро- и колоносорбция, проведенные в предоперационном периоде у больных раком толстой кишки, осложненным нарушением проходимости, способствуют быстрому устранению общих воспалительных проявлений, восстановлению противоопухолевого иммунитета в послеоперационном периоде.
6. Разработанная методика интраоперационной декомпрессии кишечника позволяет уменьшить внутрибрюшное и внутрикишечное давление за счет опорожнения расширенной кишки; восстановить нарушенное кровоснабжение кишки; провести интраоперационный сорбционный диализ и уменьшить эндогенную интоксикацию; облегчить проведение лимфаденэктомии.
7. При раке левой половины толстой кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью, оправдано одномоментное удаление опухоли с формированием колостомы, на первом этапе, и восстановление непрерывности толстой кишки на втором этапе.
8. Операцией выбора при стенозирующем раке левой половины ободочной кишки, осложненном диастатическими перфорациями, является субтотальная колэктомия с формированием анастомоза. При наличии гнойного или калового перитонита формируется илеостома (послеоперационная летальность 15%).
9. Применение разработанного подхода позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений (21%) и летальность (11%) при острой кишечной непроходимости.
Практические рекомендации
1. Среди больных с острой кишечной непроходимостью одно из первых мест занимают больные с непроходимостью толстой кишки, вызванной злокачественными новообразованиями. По степени выраженности клинической картины эта группа больных может быть разделена на 3: компенсированное, субкомпенсированное и декомпенсированное нарушение проходимости. Определение степени базируется на оценке клинико-лабораторных данных, комплексе инструментальных методов (обзорная рентгенография брюшной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ректороманоскопия, колоноскопия, ирригоскопия), системе интегральной оценки тяжести состояния SAPS.
2. Диагноз декомпенсированного нарушения проходимости равноценен диагнозу острой кишечной непроходимости. Методы диагностики при этом специфичны (срочная обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости, срочная колоноскопия или иригография, УЗИ). Эти больные подлежат экстренной операции в течение ближайших часов после интенсивной предоперационной подготовки.
3. Диагноз субкомпенсированного нарушения проходимости связан с возможностью восстановления проходимости. У этих больных допустим объем исследований, включающий экстренную эндоскопию или ирригоскопию, а также способы декомпрессии кишечника и реканализации опухоли. По достижении эффекта оперативное лечение проводится в дневное время, в полном объеме, включая первично восстановительные операции.
4. Диагноз компенсированного нарушения проходимости говорит о преобладании функциональных нарушений. Больным показано плановое исследование и лечение в полном объеме.
5. Эндогенная интоксикация у больных раком толстой кишки является фактором риска развития послеоперационных осложнений и требует коррекции.
6. Энтеро- и колоносорбция в предоперационном периоде и интраоперационный толстокишечный сорбционный диализ у больных раком толстой кишки уменьшают эндогенную интоксикацию и воспаление кишечной стенки. Они являются эфферентным методом и могут применяться в комплексном лечении больных с нарушением кишечной проходимости вследствие рака.
7. Противопоказаниями к применению интраоперационого толстокишечного сорбционного диализа могут быть нарушения целостности стенки толстой кишки, ее глубокие язвенные поражения с угрозой перфорации. Метод энтеро- и колоносорбции при компенсированном и субкомпенсированном нарушении кишечной проходимости вследствие рака не имеет противопоказаний, безопасен и не имеет побочных эффектов.
8. Оптимальным объемом оперативного вмешательства при раке толстой кишки, осложненном нарушением кишечной проходимости, является радикальное одномоментное удаление опухоли и устранение кишечной непроходимости.
9. При компенсированной и субкомпенсированной степенях нарушения кишечной проходимости, а также при раке правой половины толстой кишки, вызывающем острую кишечную непроходимость, выполнение операции завершается формированием анастомоза.
Список опубликованных работ по теме диссертации
1. Шишкина Г.А. Тактика хирурга при обтурационной непроходимости толстой кишки / Э.Г. Топузов, Д.М. Бондарчук, Г.А. Шишкина // Охрана здоровья населения и оздоровление окружающей среды : материалы науч. конф. - СПб.: СПбГСГМИ, 1993. - С. 101.
2. Шишкина Г.А. Особенности диагностики и лечения рака толстой кишки, осложненного кишечной непроходимостью / Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, Д.М. Бондарчук // Охрана здоровья населения и оздоровление окружающей среды : материалы науч. конф. - СПб.: СПбГСГМИ, 1993. - С. 101-102.
3. Шишкина Г.А. Профилактика диастатической перфорации при раке толстой кишки / Э.Г. Топузов, Ю.В. Плотников, Г.А. Шишкина // Современные проблемы колоректального рака : сб. науч. тр. - Тверь, 1993. - С. 101.
4. Шишкина Г.А. Интраоперационная декомпрессия толстой кишки с применением колоносорбции при острой кишечной непроходимости / Э.Г. Топузов, Н.А. Беляков, Д.М. Бондарчук, М.М. Малачев, Г.А. Шишкина, А.Х. Умеров // Эндогенные интоксикации : материалы междунар. симпозиума. - СПб.: СПбМАПО, 1994. - С. 185.
5. Шишкина Г.А. Интраоперационная колоносорбция при острой кишечной непроходимости / Д.М. Бондарчук, Г.А. Шишкина, М.М. Малачев // Актуальные вопросы профилактической и клинической медицины : материалы науч. конф. - СПб.: СПбСГМИ, 1994. - С. 77.
6. Шишкина Г.А. Улучшение качества жизни больных с колостомой / Э.Г. Топузов, А.Т. Бардаханов, Г.А. Шишкина, А.Г. Данилов, С.М. Платонов, Е.А. Романова, А.Я. Сохор, А.А. Кокая // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1995. - № 3 (приложение № 1). - С. 235.
7. Шишкина Г.А. Восстановительные операции с устранением колостомы / Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, Д.М. Бондарчук, А.Г. Данилов, А.Т. Бардаханов, А.А. Кокая, Я.М. Столпнер, А.Я. Сохор, Е.А. Романова // Вестник хирургии. - 1996. - Т. 155, № 3. - С. 101.
8. Шишкина Г.А. Артерио-мезентериальная непроходимость кишки с осложненным течением / Э.Г. Топузов, Ю.В. Плотников, А.Г. Данилов, Н.В. Ермачков, Г.А. Шишкина, Д.М. Бондарчук, А.Т. Бардаханов, А.А. Кокая, С.В. Кочанова, А.Я. Сохор // Вестник хирургии. - 1996. - Т. 155, № 3. - С. 100.
9. Shishkina G.A. Rehabilitation of patients with colostomy / G.A. Shishkina, E.G. Topuzov, Y.V. Plotnikov // International Journal on Immunorehabilitation. II International congress on immunorehabilitation and rehabilitation in medicine. - Antalia, Turkey, 1996. - P. 211.
10. Шишкина Г.А. Экспертная оценка вероятности острой обтурационной толстокишечной непроходимости вследствие рака толстой кишки / С.М. Платонов, Ю.В. Плотников, А.Г. Данилов, Г.А. Шишкина, Е.А. Ерохина, Э.Г. Топузов // Актуальные проблемы колопроктологии : материалы III Всероссийской конф. колопроктологов. - Волгоград, 1997. - С. 133-134.
11. Шишкина Г.А. Профилактика перитонита при хирургическом лечении рака толстой кишки / Э.Г. Топузов, Е.А. Ерохина, И.Н. Зубаровский, Д. М. Бондарчук, А.А. Кокая, Г. А. Шишкина // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1997. - № 5 (приложение № 4). - С. 114-115.
12. Шишкина Г. А. Метод устранения эндогенной интоксикации при обтурационной толстокишечной непроходимости / Э.Г. Топузов, Н.А. Беляков, А.А. Кокая, Е.А. Ерохина, Д.М. Бондарчук, Г.А. Шишкина, А.Г. Данилов, Д.Б. Атаев // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1997. - № 5 (приложение № 4). - С. 114.
13. Шишкина Г.А. Операционная открытая ретроградная декомпрессия больных и санация тонкой и толстой кишки при острой кишечной непроходимости / Г.А. Шишкина, Д.М. Бондарчук, Я.М. Столпнер // Актуальные вопросы профилактики и лечения наиболее распространенных заболеваний : материалы науч. конф. - СПб., 1997. - С. 28-29.
14. Шишкина Г.А. Техника формирования одноствольных колостом и профилактика осложнений при длительном их существовании / Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, А.Г. Данилов // Хирургическая реабилитация больных с кишечными свищами и колостомами : материалы науч.-практ. конф. - СПб, 1998. - С. 115-116.
15. Шишкина Г.А. Интраоперационный толстокишечный сорбционный диализ при раке толстой кишки, осложненном толстокишечной непроходимостью / Э.Г. Топузов, Н.А. Беляков, А.В. Соломенников, А.А. Кокая, Д.М. Бондарчук, Г.А. Шишкина // Вопросы онкологии. - 1998. - Т. 44, № 6. - С. 708-710.
16. Шишкина Г.А. Анализ причин летальности больных раком толстой кишки / Э.Г. Топузов, Е.А. Ерохина, Г.А. Шишкина // Резервы здоровья человека и эффективность лечения : сб. науч. тр. - СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 1998. - С. 137.
17. Шишкина Г.А. Интраоперационный толстокишечный сорбционный диализ при раке толстой кишки, осложненном толстокишечной непроходимостью / Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, А.А. Кокая, Е.А. Ерохина // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии : сб. тр. науч. конф., посвященной 95-летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г. Углова / под ред. проф. В.В. Гриценко, проф. С.М. Лазарева. - СПб.: Изд-во СПбГМУ, 1999. - С. 150-151.
18. Шишкина Г.А. Декомпрессия и санация толстой кишки во время операции при обтурационной кишечной непроходимости / Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, А.Г. Данилов, Д.М. Бондарчук, М.Х. Абу Шомер // Хирургическая реабилитация больных с кишечными свищами и колостомами : сб. науч. тр. / под ред. проф. М.Д. Ханевича. - СПб., 1998. - С. 57-58.
19. Шишкина Г.А. Социально-трудовая реабилитация больных с колостомой / Г.А. Шишкина, Э.Г. Топузов, А.Г. Данилов, И.Н. Зубаровский, Ю.В. Плотников // Хирургическая реабилитация больных с кишечными свищами и колостомами : сб. науч. тр. / под ред. проф. М.Д. Ханевича. - СПб., 1998. - С. 72-73.
20. Шишкина Г.А. Хирургическая тактика при перитоните у больных раком толстой кишки в послеоперационном периоде / Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, Е.А. Ерохина, М.А. Абдуллаев // Новые технологии в хирургии : материалы Всерос. науч. конф. - Уфа, 1998. - 146-147.
21. Шишкина Г.А. Терминальная колостома при стенозирующем раке толстой кишки / Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, А.Т. Бардаханов, А.Г. Данилов, А.А. Кокая // Хирургическая реабилитация больных с кишечными свищами и колостомами : сб. науч. тр. / под ред. проф. М.Д. Ханевича. - СПб., 1998. - С. 55-57.
22. Шишкина Г.А. Профилактика осложнений при восстановительных операциях на толстой кишке / Г.А. Шишкина, Э.Г. Топузов, Е.А. Ерохина, А.Г. Данилов, Д.М. Бондарчук // Материалы Второго конгресса ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. - СПб, 1998. - С. 195-196.
23. Шишкина Г.А. Применение энтеросорбентов в предоперационном периоде у больных раком толстой кишки / Э.Г.Топузов, Г.А. Шишкина, И.В. Станчиц // 85 лет на страже здоровья : материалы науч.-практ. конф., посвященной юбилею Дорожной клинической больницы. - СПб., 1999. - С. 49.
24. Шишкина Г.А. Хирургические методы улучшения качества жизни больных с колостомой / Г.А. Шишкина, Э.Г. Топузов, А.А. Кокая, Е.А. Ерохина, Д.Б. Атаев // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии : сб. тр. науч. конф., посвященной 95-летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г. Углова / под ред. проф. В.В. Гриценко, проф. С.М. Лазарева. - СПб.: Из-во СПбГМУ, 1999. - С. 170-171.
25. Шишкина Г.А. Хирургическая тактика при несостоятельности швов анастомоза после операций по поводу рака толстой кишки / Э.Г. Топузов, Е.А. Ерохина, Г.А. Шишкина, С. В. Качанова, Д. Б. Атаев // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1999. - Т. 9. - № 5 (приложение № 8). - С. 70.
26. Шишкина Г.А. Влияние восстановительных операций на качество жизни больных с колостомой / Г.А. Шишкина, Д.Б. Атаев, Е.А. Ерохина, И.В. Станчиц // Материалы 9-го Всерос. съезда хирургов. - Волгоград, 2000. - С. 22.
27. Шишкина Г.А. Некоторые аспекты улучшения результатов лечения больных раком толстой кишки / Э.Г.Топузов, Г. А. Шишкина И.В. Станчиц, Е.А. Ерохина // Материалы 9-го Всерос. съезда хирургов. - Волгоград, 2000. - С. 177.
28. Шишкина Г.А. Интраоперационный толстокишечный сорбционный диализ как способ детоксикации при раке толстой кишки, осложненном непроходимостью / Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, А.А. Кокая, И.В. Станчиц // Материалы 9-го Всерос. съезда хирургов. - Волгоград, 2000. - С. 219.
29. Шишкина Г.А. Методика проведения энтеро- и колоносорбции у больных перед операцией на толстой кишке / Э.Г. Топузов, И.В. Станчиц, Г.А. Шишкина, А.Я. Сохор, М.А. Абдуллаев // Преемственность в решении актуальных вопросов хирургии : сб. науч. тр., посвященный 100-летию проф. П.Н. Напалкова / под ред. профессоров А.В. Шаброва, Э.Г. Топузова, Ю.В. Плотникова. - СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2000. - С. 111-112.
30. Шишкина Г.А. Применение интраоперационного толстокишечного сорбционного диализа при раке толстой кишки, осложненном толстокишечной непроходимостью / Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, А.А. Кокая // Преемственность в решении актуальных вопросов хирургии : сб. науч. тр., посвященный 100-летию проф. П.Н. Напалкова / под ред. профессоров А.В. Шаброва, Э.Г. Топузова, Ю.В. Плотникова. - СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2000. - С. 112-113.
31. Шишкина Г.А. Энтеро- и колоносорбция в лечении больных раком толстой кишки / Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, И.В. Станчиц, А.А. Кокая, Е.А. Ерохина // Медико-социальные проблемы профилактики, диагностики и лечения заболеваний: Материалы науч. конф. / под ред. проф. А.В. Шаброва, проф. В.Г. Маймулова. - СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2000. - С. 235.
32. Шишкина Г.А. Интраоперационный толстокишечный сорбционный диализ при обтурационной толстокишечной непроходимости / Э.Г. Топузов, А.А. Кокая, Г.А. Шишкина, Е.А. Ерохина, М.А. Абдуллаев // Новые технологии в хирургии : материалы 5-ой Всерос. конф. - УФА: РА «Информ-реклама», 2001. - С. 231-232.
33. Шишкина Г.А. Применение сорбционных методов детоксикации перед операций на толстой кишке при раке / Э.Г. Топузов, И.В. Станчиц, Г.А. Шишкина, М.А. Абдуллаев // Актуальные вопросы грудной, сердечно-сосудистой и абдоминальной хирургии : материалы науч. конф., посвященной 100-летию кафедры госпитальной хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова / под ред. проф. В.В. Гриценко, проф. А.М. Игнашова, доц. О.Ю. Мочалова. - СПб.: Человек, 2001. - С. 156-157.
34. Шишкина Г.А. Пути улучшения результатов лечения осложненного рака толстой кишки / Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, Е.А. Ерохина // Материалы 10 съезда онкологов Украины. - Ялта, 2001. - С. 38.
35. Шишкина Г.А. Интраоперационный толстокишечный сорбционный диализ при осложненном непроходимостью раке толстой кишки / Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, А.А. Кокая, М.А. Абдуллаев // Материалы 10 съезда онкологов Украины. - Ялта, 2001. - С. 42.
36. Шишкина Г.А. Современные методы диагностики и лечения рака толстой кишки, осложненного острой кишечной непроходимостью / Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, А.А. Кокая, Е.А. Ерохина, И.В. Станчиц, А.Г. Данилов // Вестник хирургии. - 2001. - Т. 160, № 3. - С. 127.
37. Шишкина Г.А. Оценка эндогенной интоксикации и риска послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных раком толстой кишки (сообщение 1) / А.В. Соломенников, Э.Г. Топузов, И.В. Станчиц, М.Э. Топузов, Н.А. Арсениев, М.А. Абдуллаев, Г.А. Шишкина // Эфферентная терапия. - 2002. - Т. 8, № 3. - С. 41-47.
38. Шишкина Г.А. Прогностическое значение оценки эндогенной интоксикации в определении риска послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных раком толстой кишки (сообщение 2) / А.В. Соломенников, Э.Г. Топузов, И.В. Станчиц, М.Э. Топузов, Н.А. Арсениев, Г.А. Шишкина, М.А. Абдуллаев // Эфферентная терапия. - 2003. - Т. 9, № 2. - С. 27-32.
39. Шишкина Г.А. Отсроченное иммунокоррегирующее действие предоперационной энтеро- и колоносорбции у больных раком толстой кишки / Э.Г. Топузов, А.В. Соломенников, И.В. Станчиц, М.Э. Топузов, Н.А. Арсениев, Г.А. Шишкина, М.А. Абдуллаев // Эфферентная терапия. - 2003. - Т. 9, № 4. - С. 69-72.
40. Шишкина Г.А. Брюшно-анальная резекция прямой кишки (показания, техника, непосредственные и отдаленные результаты) / Э.Г. Топузов, Ю.В. Плотников, Г.А. Шишкина, А.Г. Данилов, М.А. Абдуллаев, М.Х. Абу Шомер, Д.Б. Атаев // Вестник хирургии. - 2003. - Т. 162, № 3. - С. 46-48.
41. Шишкина Г.А. Использование энтеросорбента лигносорб в предоперационной подготовке больных раком толстой кишки / Э.Г. Топузов, А.В. Соломенников, Г.А. Шишкина, И.В. Станчиц, М.А. Абдуллаев, К.Э. Шевцов // Актуальные вопросы клинической диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении : материалы VI Всерос. науч.-практ. конф., посвященной 300-летию СПб и 205-летию ВМА. - СПб, 2003. - С. 115.
42. Шишкина Г.А. Хирургическая реабилитация колостомированных больных при осложненном раке толстой кишки / Г.А. Шишкина, Э.Г. Топузов, Д.А. Власов, Д.Б. Атаев // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении : материалы VI Всерос. науч.-практ. конф., посвященной 300-летию СПб и 205-летию ВМА. - СПб., 2003. - С. 134-135.
43. Шишкина Г.А. Меры по предупреждению перитонита при несостоятельности швов анастомоза после резекций толстой кишки / Э.Г. Топузов, Е.А. Ерохина, Г.А. Шишкина, М.А. Абдуллаев // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении : материалы VI Всерос. научно-практической конференции, посвященной 300-летию СПб и 205-летию ВМА. - СПб, 2003. - С. 118.
44. Шишкина Г.А. Пути улучшения результатов лечения рака толстой кишки, осложненного острой кишечной непроходимостью / Э.Г. Топузов, А.В.Соломенников, И.В. Станчиц, Г.А. Шишкина, Е.А. Ерохина, М.А. Абдуллаев, А.А. Кокая // Актуальные вопросы колопроктологии : материалы I съезда колопроктологов России с междунар. участием / под ред. акад. РАМН Г.И. Воробьева. - Самара, 2003. - С. 302.
45. Шишкина Г.А. Пути улучшения качества жизни больных с колостомой / Г.А. Шишкина, Э.Г. Топузов, Д.А. Власов, Д.Б. Атаев // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2003. - № 1 (приложение). - С. 216.
46. Шишкина Г.А. Интраоперационный толстокишечный сорбционный диализ при осложненном непроходимостью раке толстой кишки / Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, А.А. Кокая, М.А. Абдуллаев // Скорая медицинская помощь. - 2004. - Т. 5, № 3. - С. 131.
Подобные документы
Физические свойства фасциально-апоневротических структур передней брюшной стенки. Способы хирургической коррекции повышенного внутрибрюшного давления в эксперименте, его выбор и обоснование. Результаты данного лечения больных кишечной непроходимостью.
диссертация [455,9 K], добавлен 12.04.2012Этиология, пато- и морфогенез рака прямой кишки. Маркеры онкогенеза, их прогностическая значимость. Основные критерии оценки результатов иммуногистихимического исследования и результаты состояния РПК у пациентов после радикального хирургического лечения.
дипломная работа [4,1 M], добавлен 19.05.2013Изучение этиологии, патогенеза и клинической картины хронического неязвенного колита. Дифференциальная диагностика хронического неязвенного колита и рака толстой кишки. Принципы терапии заболевания. Лечение моторных расстройств и дискинезии толстой кишки.
реферат [30,3 K], добавлен 17.03.2016Анатомия толстой кишки человека, ее положение и синтопия, особенности кровоснабжения и оттока лимфы. Диагностика и клиническая картина рака; международная классификация и группировка болезни по стадиям. Рассмотрение хирургического метода лечения.
презентация [28,6 M], добавлен 26.03.2014Злокачественный процесс в толстой кишке. Оперативная анатомия толстой кишки. Этиологические факторы и предраковые заболевания. Локализация и патологическая анатомия РТК, факторы риска. Семейный раковый синдром. Лечение рака ободочной и прямой кишки.
курсовая работа [44,6 K], добавлен 09.07.2009Проблема распространения рака толстой кишки, его эпидемиология, диагностирование с помощью УЗИ, факторы риска. Метастазы заболевания в мочеполовую и лимфатическую системы, выявление перифокального воспаления. Внутриполостное исследование толстой кишки.
реферат [244,3 K], добавлен 24.05.2009Анатомо-физиологические особенности кишечника. Клиническая картина, патогенез и дифференциальная диагностика кишечной непроходимости. Оперативные методы лечения кишечной непроходимости. Лечебная тактика и выбор метода лечения. Послеоперационный уход.
презентация [3,6 M], добавлен 22.04.2014Формы повреждающего действия эндогенной интоксикации. Особенности острого эндотоксикоза как типового патологического процесса. Изменения в системах организма. Системность действия факторов эндогенной интоксикации. Выбор метода активной детоксикации.
реферат [23,0 K], добавлен 30.09.2009Проблема ранней диагностики рака почки. Основные методы обследования больных. Хирургические аспекты лечения рака почки с опухолевым тромбом почечной и нижней полой вены. Госпитальная летальность и частота осложнений. Статистическая обработка материала.
статья [30,5 K], добавлен 27.05.2012Причины спаечной кишечной непроходимости и патогенез. Клиника динамичной кишечной непроходимости. Симптоматика заболевания у детей. Причины, приводящие к появлению и развитию динамической кишечной непроходимости. Характер оперативного вмешательства.
презентация [493,6 K], добавлен 05.10.2015
