Заболевания большого дуоденального сосочка в общей структуре патологии органов гепатопанкреатобилиарной зоны – диагностика, эндоскопические методы лечения и их результаты

Размещено на http://allbest.ru

На правах рукописи

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Заболевания большого дуоденального сосочка в общей структуре патологии органов гепатопанкреатобилиарной зоны - диагностика, эндоскопические методы лечения и их результаты

14.00.05 - внутренние болезни

14.00.27 - хирургия

Шулешова Алла Григорьевна

Москва - 2008г.

Работа выполнена на кафедре эндоскопии Федерального Государственного Учреждения «Учебно-научный Медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор НИКИФОРОВ Петр Андреевич

Доктор медицинских наук, профессор БРЕХОВ Евгений Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор ЧОРБИНСКАЯ Светлана Алексеевна

Доктор медицинских наук, профессор БАЛАЛЫКИН Алексей Степанович

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор МАКСИМОВ Валерий Алексеевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российской медицинской академии постдипломного образования Росздрава»

Защита состоится 20 октября 2008 года в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 121.001.01 ФГУ «Учебно-научный Медицинский центр» УД Президента РФ. Адрес: 103875, Москва, ул. Воздвиженка, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Учебно-научный Медицинский центр» Управления делами Президента РФ (121359, г. Москва, ул. Маршала Тимошенко, д. 21)

Автореферат разослан « ____ » ________________ 2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук М.Д. Ардатская

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БДС - большой дуоденальный сосочек;

ГХ - гнойный холангит;

ЖК - желчная колика;

ЖКБ - желчнокаменная болезнь;

МЖ - механическая желтуха;

МЭК - механическая экстракция камней;

МЛТ - механическая литотрипсия;

НБД - назобилиарное дренирование;

НЖС - наружный желчный свищ;

ОП - острый панкреатит;

ОХ - острый холецистит;

ПХЭС - постхолецистэктомический синдром;

УЗИ - ультразвуковое исследование;

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия;

ЭП - эндоскопическое протезирование;

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия;

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время число воспалительных и опухолевых заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной зоны, вызывающих непроходимость внепеченочных желчных протоков, продолжает увеличиваться. Среди этих заболеваний важное место занимают патологические изменения в области большого дуоденального сосочка (БДС). Заболевания БДС достаточно разнообразны и встречаются значительно чаще, чем это считалось раньше. А их несвоевременная диагностика приводит к большому числу неудовлетворительных результатов лечения больных с желчнокаменной болезнью и панкреатитом [Базилевич Ф.В., 2000, Малярчук В.И. и др.2006].

По данным литературы, наиболее часто встречающимися опухолевидными новообразованиями БДС являются гиперпластические полипы (37-87% от общего числа доброкачественных новообразований), которые не подвергаются злокачественной трансформации. Тубулярные (11-54,3%) и ворсинчатые (7,3-8,7%) аденомы встречаются реже и имеют предпосылки для малигнизации. Рак БДС составляет 11,7 - 24,5 % от всех злокачественных опухолей, приводящих к механической желтухе. Доброкачественный стеноз БДС выявляется у 4-40% больных при первичных и у 11-84% больных - при повторных операциях на желчевыводящих путях и поджелудочной железе.

В основе разных данных о частоте стеноза БДС лежат, отличия методов исследования и их результатов, а также отсутствие единых объективных критериев при интерпретации патологических изменений органов гепатопанкреатобилиарной зоны [Балалыкин А.С., 2006, Гальперин Э.И., Ветшев П.С., 2006, Handra-Luca A.,2003].

Достаточно часто заболевания БДС сочетаются с желчнокаменной болезнью (ЖКБ), холедохолитиазом. ЖКБ встречается, в среднем, у каждого десятого жителя планеты, а холедохолитиаз, как ее осложнение имеется у 5-20%. Также, несмотря на применение новых технологий, частота резидуального холедохолитиаза остается высокой и составляет 1,5-10% [Майстренко Н.А., Стукалов В.В.,2000, Малярчук В.И., Паукин Ю.Ф., 2002].

Дифференциальная диагностика причин дистальной обструкции билиарного тракта трудна из-за сходности их клинических проявлений, изменений лабораторных данных.

Внедрение в клиническую практику ЭГДС и ЭРХПГ позволило по-новому подойти к проблеме диагностики патологии БДС. ЭРХПГ позволяет выявить изменения терминального отдела общего желчного протока и БДС у 78-94,3% больных. Однако до настоящего времени сохраняются существенные разногласия в оценке рентгено-эндоскопических симптомов доброкачественных и злокачественных заболеваний БДС. [Васильев Ю.В.,1999, Галлингер Ю.И., 2007, Schoft R., 2001].

Все это является причиной неудовлетворительных результатов диагностики заболеваний БДС у больных с патологией органов гепатопанкреатобилиарной зоны. Также не снижается частота повторных операций на желчных протоках, обусловленных нераспознанной и некоррегированной при первичных вмешательствах патологией БДС. Одновременно с этим только половине больных раком БДС выполняются радикальные хирургические вмешательства[Савельев В.С., Балалыкин А.С., 1985, Fogel E.L., 2001]. дуоденальный билиарный злокачественный

Для лечения больных с патологией БДС применяется целый ряд хирургических операций, а также чисто эндоскопические манипуляции (ЭПСТ, эндоскопическое удаление аденом, механическая литоэкстракция, механическая литотрипсия, назобилиарное дренирование, эндопротезирование желчных протоков). В настоящее время ЭПСТ стала операцией выбора у больных с холестазом, вызванным заболеваниями БДС. Однако, по данным различных авторов, частота «трудных» канюляций составляет от 4 до 28 % случаев.

Причины «трудных канюляций» и осложнений до конца не выяснены, а предрасполагающие факторы разноречивы [Балалыкин А.С. и др., 1996, Галлингер Ю.И.,1982, Нечай А.И., 1999, Classen M.1987, Costomagna G. 2000, Khawaja F.I, 1995].

До настоящего времени остаются неконкретными показания к тому или иному виду лечения у больных с патологией БДС даже при установленном диагнозе.

Все вышеизложенное свидетельствует о том, что диагностика и лечение заболеваний БДС и сегодня составляют одну из наиболее актуальных проблем современной медицины, а их результаты требуют дальнейшего изучения.

Цель исследования: Используя эндоскопические методы, совершенствовать диагностику и улучшить результаты лечения больных с заболеваниями БДС.

Задачи исследования:

1. Определить структуру заболеваний органов панкреатобилиарной зоны, ведущих к поражению БДС и дать клиническую характеристику больных с заболеваниями БДС.

2. Изучить эндоскопическую семиотику и характер морфологических изменений у больных с доброкачественными и злокачественными поражениями БДС.

3. Провести анализ результатов ЭРХПГ у больных с заболеваниями БДС и оптимизировать технику данного рентгено-эндоскопического исследования с целью повышения диагностической эффективности.

4. Оценить результаты применения различных эндоскопических транспапиллярных методов в лечении нарушений желчеоттока при заболеваниях БДС различного генеза. Проанализировать характер и причины осложнений эндоскопических вмешательств и разработать меры их профилактики.

5. Определить роль и место эндоскопических вмешательств при раке БДС.

6. Изучить отдаленные результаты эндоскопического лечения у пациентов с доброкачественными заболеваниями БДС.

7. На основании полученных данных предложить классификацию дистальных стенозов, обусловленную заболеваниями БДС.

Научная новизна. На основании широкомасштабного обследования больных с патологией органов гепатопанкреатобилиарной зоны выделен спектр доброкачественных и злокачественных заболеваний БДС, где наибольший удельный вес занимают доброкачественные новообразования, рак и заболевания воспалительного характера (хронические папиллиты). Впервые представлена комплексная клинико-морфологическая и эндоскопическая характеристика заболеваниями БДС доброкачественного и злокачественного генеза с нарушениями желчеоттока.

Установлена диагностическая значимость ЭРХПГ и разработаны повышающие ее эффективность методы: использование диагностической ЭПСТ, дополненной инструментальной ревизией холедоха и селективной холеграфией. Разработан новый алгоритм диагностики заболеваний БДС.

Определена роль различных способов эндоскопической папиллосфинктеротомии и других транспапиллярных операций (механической экстракции камней, механической литотрипсии, назобилиарного дренирования, эндоскопического стентирования) в лечении заболеваний БДС, особенно в сочетании с холедохолитиазом.

Выявлены технические трудности, возникающие при выполнении эндоскопических вмешательств на БДС (связанные с проведением операции ЭПСТ и извлечением конкрементов из желчных протоков) при доброкачественных и злокачественных заболеваниях сосочка, и причины развития осложнений: острого панкреатита и кровотечений. Определен комплекс мер, направленных на профилактику (выбор адекватного способа ЭПСТ, «отложенное» или этапное удаление конкрементов) и лечение осложнений различных эндоскопических операций.

Изучены отдаленные результаты эндоскопического лечения поражений БДС в зависимости от сроков развития, частоты механической желтухи и определены методы коррекции рецидива заболеваний БДС.

Предложена новая классификация дистальных стенозов, обусловленных заболеваниями БДС с учетом основных клинико-морфологических и рентгено-эндоскопических показателей.

Практическая значимость. Результаты проведенного исследования доказали, что эндоскопические методы позволяют улучшить точность своевременной диагностики доброкачественных и злокачественных заболеваний БДС, являющихся как самостоятельным заболеванием, так и сопутствующей патологией органов гепатопанкреатобилиарной зоны. Предложенный диагностический алгоритм у больных с заболеваниями БДС позволяет повысить их диагностическую эффективность, уменьшить количество диагностических ошибок и определить рациональную лечебную тактику.

Доказано, что применение диагностической ЭПСТ позволяет обнаружить интраампулярные новообразования БДС, произвести холангиопанкреатографию и решить диагностические проблемы у этих пациентов.

Показано, что эндоскопические методы лечения билиарной обструкции различной этиологии могут являться как этапом хирургического лечения в операбельных случаях, так и самостоятельными методами восстановления желчеоттока при неоперабельности, становясь альтернативой оперативному вмешательству.

Доказано, что только комбинированное применение ЭПСТ и других нередко многоэтапных чреспапиллярных операций (механической экстракции камней, механической литотрипсии, назобилиарного дренирования, эндоскопического стентирования) позволяет устранить холедохолитиаз, особенно крупные камни и папиллостеноз и их осложнения и у большинства пациентов сделать эндоскопический способ методом выбора при этих заболеваниях. На достаточном клиническом материале показано, что эндоскопическая санация холедоха у больных с заболеваниями БДС является не только эффективным, но и безопасным методом восстановления желчеоттока.

Разработанная классификация дистальных стенозов, обусловленных заболеваниями БДС, позволяет дифференцированно и объективно определить рациональную лечебную тактику.

Положения, выносимые на защиту:

1. Заболевания БДС, приводящие к стенозу, характеризуются широким спектром нозологий доброкачественного и злокачественного генеза, где основное место занимают папиллиты, доброкачественные образования, рак. Каждая из нозологий определяет различную тактику лечения.

2. Эндоскопическое исследование является приоритетным скрининговым методом и позволяет определить визуальные признаки патологии БДС с последующим исследованием морфологического субстрата.

3.Основным методом диагностики заболеваний БДС является ЭРХПГ. Ее эффективность составляет 82%. Результаты ЭРХПГ могут быть улучшены за счет использования ЭПСТ, дополненной инструментальной ревизией холедоха и селективной холеграфией.

4. Эндоскопические транспапиллярные методы отмечаются высокой результативностью лечения. Подходы к выбору методов лечения большинства заболеваний БДС, вызывающих обструкцию терминального отдела холедоха (стеноз, опухоли сосочка) и холедохолитиаза, а также их осложнений (желтуха, холангит, панкреатит) определяют комбинированное применение ЭПСТ и чреспапиллярных операций (экстракция камней, литотрипсия, назобилиарное дренирование и стентирование), что и обуславливает их высокую эффективность.

5. Эндоскопическое вмешательство является эффективным средством предоперационной подготовки больных в операбельных случаях рака БДС, в неоперабельных случаях - окончательным методом декомпрессии.

6. Частота рецидива в отдаленном периоде низкая, что определяет эндоскопические способы лечения заболеваний БДС методом выбора.

Внедрения результатов исследования. Разработанные методы диагностики и принципы эндоскопических вмешательств на БДС внедрены в клиническую практику и широко используются в практической работе хирургических отделений ГКБ № 51, эндоскопического отделения ГКБ № 71.

Материалы диссертации используются в учебном процессе и научных исследованиях кафедры хирургии, эндоскопии, гастроэнтерологии «УНМЦ» УД Президента РФ.

Апробация диссертации состоялась 10 июня 2008 года на научно- практической конференции кафедр эндоскопии, гастроэнтерологии и хирургии ФГУ «Учебно-научного Медицинского центра» УД Президента РФ.

Публикации. Материалы диссертации отражены в 33 научных работах, из них 9 - в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Основные положения и материалы диссертации изложены на 30-й конференции гастроэнтерологов «Современные аспекты патогенеза, перспективы диагностики и лечения в гастроэнтерологии» (Смоленск, 2000г.), научно-практической конференции, посвященной 400-летию Кремлевской медицины (Москва, 2000г.), научно-практической конференции, посвященной 25-летию ОБП Медицинского центра Управления делами Президента РФ (Москва, 2001г.), научно-практической конференции, посвященной 60-летию Главного клинического госпиталя МВД России «Актуальные вопросы клинической медицины» (Москва, 2002г.), научно-практической конференции, посвященной 35-летию Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ (Москва, 2003г.), на Девятой Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2003г.), на 5-м Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2003» (Санкт-Петербург, 2003г.), на научно-практической конференции, посвященной 50-летию Клинической больницы №1 (Волынской) «Современные вопросы лечебной и профилактической медицины» (Москва, 2006г.), на 8-м Славяно-Балтийском научном форуме "Гастроэнтерология Санкт- Петербурга" (Санкт - Петербург, 2006 г.).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 280 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 504 источника, из них 267 отечественных и 237 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 38 таблицами, 27 рисунками.

Материалы и методы исследования

Объектом нашего исследования были 1591 больной с различными заболеваниями органов гепатопанкреатобилиарной зоны, проходивших обследование и лечение на кафедрах эндоскопии, хирургии и гастроэнтерологии «Учебно-научного Медицинского центра» Управления делами Президента РФ и 71 ГКБ г. Москвы за период с 1983 по 2003 года, которым были выполнены эндоскопические вмешательства на БДС.

В исследование были отобраны 347 (21,8%) больных с заболеваниями БДС: 187 (11,7%) больных с доброкачественным стенозом (воспалительного характера) БДС, 119 (7,5%) больных с доброкачественными новообразованиями БДС, 41 (2,6%) больной с раком БДС.

Среди обследованных нами больных были лица обоего пола в возрасте от 22 до 90 лет, большинство составили женщины (67,7%), остальные - мужчины. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных с заболеваниями БДС по полу и возрасту.

Возраст, лет	Мужчины	Женщины	Всего
	абс	%	абс	%	абс	%
18-30	1	0,3	11	3,2	12	3,5
31-40	8	2,3	13	3,8	21	6,1
41-50	7	2,0	21	6,1	28	8,1
51-60	19	5,5	43	12,4	62	17,9
61-70	32	9,2	73	21	105	30,2
71-80	22	6,3	42	12,1	64	18,4
81-90	23	6,6	32	9,2	55	15,8
Всего	112	32,2	235	67,8	347	100

Как видно из таблицы - только 123 (35,5%) больных с заболеваниями БДС были моложе 60 лет, остальные же 224 (64,5%) пациента были старше этого возраста, имели сопутствующие заболевания сердечно - сосудистой и дыхательной систем и обладали вследствие этого повышенным операционным риском.

Из общего числа 347 больных, которым выполнено эндоскопическое вмешательство по поводу заболеваний БДС, 65 (18%) пациентов к моменту поступления в стационар ранее были оперированы на органах гепатопанкреатобилиарной зоны. Характер перенесенных вмешательств на желчном пузыре и желчных протоков отражен в таблице 2.

Таблица 2. Распределение больных с заболеваниями БДС в зависимости от перенесенных операций (в процентах к итогу).

Операции	n	%
Не оперированные	284	82,0
Холецистэктомия	45	13,0
Холецистэктомия + холедохолитотомия	12	3,4
Холецистэктомия + трансдуоденальная папиллосфинктеротомия	2	0.6
Холецистэктомия + супрадуоденальная холедохо-дуоденостомия	4	1,0
Всего	347	100

Как видно из таблицы, 45 пациентов перенесли холецистэктомию, что составило 13% от общего количества случаев. Холецистэктомия, дополненная холедохолитотомией, выполнена у 12 пациентов, что составило лишь 3%. У 2 выполнена холецистэктомия и трансдуоденальная папиллосфинктеротомия, а у 4 - холецистэктомия и супрадуоденальная холедохо-дуоденостомия.

Всем больным для верификации диагноза и сопутствующих заболеваний был проведен стандартный комплекс клинических, лабораторных и инструментальных исследований.

Прицельно изучались данные анамнеза (наличие эпизодов желтухи, желчных колик, панкреатита), клинические проявления заболевания, изменения в клиническом анализе крови, мочи, биохимических показателях плазмы крови.

Всем пациентам выполняли электрокардиографию, рентгенологическое исследование органов грудной клетки и брюшной полости.

Проспективное наблюдение помимо общеклинических методов исследования включало УЗИ органов брюшной полости (исследование проводилось на УЗ-сканерах фирмы Aloka (Japan) SSD-650 и SSD-4000,полипозиционно, в разных плоскостях эхографических срезов). Всем больным проведено эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с морфологическим прицельным изучением биоптатов (окраска гематоксилином и эозином) большого дуоденального сосочка.

ЭГДС с помощью торцевых фиброскопов была выполнена 135 (38,9%) больным до проведения ЭРХПГ, 212 (60,1%) больным осмотр состояния слизистых желудка и ДПК было проведен с использованием дуоденоскопа одновременно с выполнением ретроградного контрастирования.

Основной задачей выполнения гастродуоденоскопии у этих больных была визуальная оценка состояния БДС (его размеров, формы, рельефа слизистой оболочки, наличие опухолевидных образований на поверхности ампулы и в области устья сосочка), морфологическая верификация обнаруженных изменений, а также выявление сопутствующих заболеваний слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта. ЭГДС также позволяет выявить сопутствующую патологию верхних отделов пищеварительного тракта: язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, полипы, эрозивные гастродуодениты, дивертикулы и др.

Изменения, слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, выявленные при проведении ЭГДС как до, так и во время ЭРХПГ были обнаружены у 110 (31,7%) больных, которые отражены на рис.1



Рис. 1. Выявленные заболевания верхних отделов ЖКТ у обследованных больных.

Применение гастродуоденоскопии позволило установить высокую частоту сопутствующей патологии слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта и у больных с заболеваниями БДС. Они характеризуются достаточно большим разнообразием и в большинстве случаев не носят тяжелого характера. Однако у 10,9% больных с заболеваниями БДС сопутствующие заболевания слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта сопровождались эрозивно-язвенными ее поражениями, что при определенных условиях может в значительной мере отягощать течение основного заболевания и требовать в этих случаях изменения тактики лечения больных.

ЭРХПГ проводилась по общепринятой методике. Эндоскопические исследования проводились эндоскопами (JF 1T10 и TJF10) с боковым расположением оптической системы фирмы «Olympus» (Япония). Прицельная биопсия БДС выполнялась стандартными биопсийными щипцами из прилагаемых к эндоскопам стандартных наборов эндоскопических инструментов. Катетеризация устья БДС и контрастирование протоковых систем выполнялась катетерами (РR - 8Q, PR - 13Q, PR -13Q) фирмы «Olympus» (Япония). Рентгеновское исследование проводили на аппаратах фирмы «Simens» (Германия), оснащенных электронно-оптическим преобразователем. В качестве рентгено-контрастных средств использовали водорастворимые йодсодержащие препараты (верографин 60%, урографин 60%, омнипак 72%).

Методы эндоскопических вмешательств на БДС

Как способ лечения и предоперационной подготовки больным выполнялся комплекс эндоскопических операций, включающий, в соответствии с показаниями, эндоскопическую папиллосфинктеротомию в различных ее видах, эндоскопическое удаление новообразований, механическую экстракцию камней (МЭК), механическую билиарную литотрипсию (МЛТ), эндопротезирование общего желчного протока (ЭП), назобилиарное дренирование (НБД).

ЭПСТ выполняли канюляционным и смешанным способами стандартными ножами для папиллосфинктеротомии KD-19Q, KD-20Q и KD-21Q фирмы «Olympus» (Япония), а также папиллотомом с торцевым расположением режущей струны. В основном старались выполнить ЭПСТ канюляционным (типичным) способом. В тех случаях, когда ЭПСТ была невыполнима из-за возможности канюляции ампулы БДС, использовали неканюляционный и смешанный способ.

Для удаления полиповидных образований БДС размером 0,5 см и более применялась петлевая эксцизия. При малых размерах новообразования иссекались окаймляющими разрезами игольчатым папиллотомом. При размерах доброкачественных новообразований до 2-3 мм и локализации только в устье БДС без распространения на устье Вирсунгова протока, ограничивались взятием множественной «горячей» биопсии, при условии выполнения ЭПСТ и свободной селективной канюляции протоковых систем.

Эндоскопическую внутрипротоковую литотрипсию у больных первично неудалимыми конкрементами общего желчного протока выполняли под рентгено-телевизионным контролем механическими литотрипторами BML-1Q и BML-2Q фирмы «Olympus» через дуоденоскоп модели TJF-10 этой же фирмы с шириной рабочего канала 4,7 мм. Фрагменты конкрементов после литотрипсии удаляли в просвет двенадцатиперстной кишки с помощью корзинок Dormia.

Для назобилиарного дренирования в качестве дренажной трубки использовали пластиковые катетеры с наружным диаметром 2,0 - 3,0 мм длиной до 200 см.

Для дуоденобилиарного протезирования использовали различного диаметра эндопротезы «Olympus» Япония, « Willson-Cook» (США).

Статистическая обработка данных проводилась при помощи программного обеспечения «SPSS for Windows» версии 15.0, производства «SPSS, Inc». Для сравнения частот категорийных признаков использовался критерий Хи-квадрат Пирсона и точный критерий Фишера. Проверка на нормальность распределения (при необходимости) проводилась при помощи критерия Колмогорова-Смирнова. Для сравнения непрерывных показателей в группах использовался (после определения характера распределения показателя) критерий Манн-Уитни. При необходимости сравнения более 2 групп использовался критерий Крускала-Уоллеса. Корреляционный анализ выполнялся с использованием критерия Спирмена. Во всех случаях статистически значимыми считались различия между группами при уровне значимости (р) не превышавшем 0,05 (P<0,05).

Основные результаты выполненной работы.

1.Клиническая и лабораторная характеристика больных.

Для решения поставленных задач работа была построена на анализе результатов эндоскопической диагностики и лечения заболеваний БДС, являющихся причиной внепеченочного холестаза.

В зависимости от характера поражения БДС и видов их эндоскопического лечения больные с заболеваниями БДС были распределены на три группы; 1гр. составили 119(34,3%) больных с доброкачественными образованиями БДС; 2 гр. - 41(11,8%) больной с раком БДС; 3 гр. -187(53,9%) больных с доброкачественным стенозом БДС, представленные в таблице 3.

Формирование данных групп больных проводилось по принципу наличия патологии сосочка. Не были учтены другие критерии отбора (наличие выраженной сопутствующей патологии, околососочковых дивертикулов, операций на БДС в анамнезе, выполненных ранее резекций желудка по Бильрот-2 или различных билиодигистивных анастомозов и др.).

Таблица 3. Распределение больных в зависимости от характера поражения БДС и видов эндоскопического лечения

Виды эндоскопического лечения	Всего больных	Характер поражения БДС
		Доброкач. поражения	Рак	Стеноз
	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
1. Удаление опухоли, без ЭПСТ	14	4	14	4	---	---	---	---
2. ЭПСТ	49	14,1	---	---	18	5,2	31	8,9
3. ЭПСТ, удаление опухоли	18	5,2	18	5,2	---	---	---	---
4. ЭПСТ, удаление опухоли, литоэкстракция из холедоха	83	23,9	83	23,9	---	---	---	---
5. ЭПСТ, литоэкстракция из холедоха	122	35,2	---	---	---	---	122	35,2
6. ЭПСТ, удаление опухоли, внутрипротоковая литотрипсия, литоэкстракция из холедоха, назобилиарное дренирование	4	1,2	4	1,2	---	---	---	---
7. ЭПСТ, внутрипротоковая механическая литотрипсия, назобилиарное дренирование	5	1,4	---	---	---	---	5	1,4
8. ЭПСТ, назобилиарное дренирование	9	2,6	---	---	7	2	2	0,6
9. ЭПСТ, эндопротезирование общего желчного протока	9	2,6	---	---	9	2,6	---	---
10. ЭПСТ не проводилась	34	9,8	---	---	7	2	27	7,8
ИТОГО	347	100	119	34,3	41	11,8	187	53,9

Из состава больных с доброкачественным стенозом у 169 (90,4%) он протекал на фоне желчнокаменной болезни, только лишь у 18 (9,6%) пациентов доброкачественный стеноз БДС был изолированным.

Из 187 больных у 31 (16,6%) применена ЭПСТ без дополнительных лечебных манипуляций; у 127 (67,9%) больных - ЭПСТ была дополнена эндоскопическими манипуляциями, направленными на ликвидацию сопутствующего холедохолитиаза: у 122 (65,2%) больных - механической литоэкстракцией из общего желчного протока, у 5 (2,7%) больных литоэкстракцией с предварительной с внутрипротоковой механической литотрипсией; еще у 2 (1,1%) больных с доброкачественным стенозом БДС, осложненным гнойным холангитом, ЭПСТ сочеталась с назобилиарным дренированием.

Больным с конкрементами желчного пузыря была выполнена холецистэктомия - лапароскопическим или традиционным доступом.

Из состава больных с доброкачественными новообразованиями БДС у большинства 87 (73,1%) наличие опухоли сосочка сочеталось с холедохолитиазом, у 32 (26,9%) больных имелась доброкачественная опухоль БДС. Эндоскопическое лечение проведено всем больным.

У 14 (11,8%) произведено эндоскопическое удаление полипа. ЭПСТ этим больным не была произведена в связи с отсутствием клинических и рентгенологических признаков непроходимости общего желчного и главного панкреатического протоков на уровне ампулы сосочка, а также сопутствующего холедохолитиаза.

У 105 (88,2%) больных в связи с осложненным течением заболевания (наличием механической желтухи и холангита), а также ввиду наличия сопутствующего холедохолитиаза, эндоскопическое удаление опухоли было дополнено ЭПСТ; у 83 (69,7%) из них в связи с сопутствующим холедохолитиазом наряду с удалением опухоли производили ЭПСТ и литоэкстракцию из общего желчного протока; у 4 (3,4 %) больных с крупными, первично неудалимыми, конкрементами общего желчного протока ЭПСТ была дополнена механической внутрипротоковой литотрипсией с последующей экстракцией отломков конкрементов в просвет двенадцатиперстной кишки и назобилиарным дренированием.

Рак БДС в результате обследования был выявлен у 41 (11,8%) пациента. Во всех клинических наблюдениях рак этой локализации носил характер основного заболевания. У 18 (43,9%) больных раком БДС выполнена только ЭПСТ, у 7 (17,1%) - ЭПСТ с назобилиарным дренированием, а у 9 (21,9%) больных - ЭПСТ с эндопротезированием общего желчного протока.

Анализируя характер жалоб, нами установлено, что большинство больных предъявляют жалобы на боли в верхней половине живота, правом подреберье, изменение окраски цвета кожи, мочи (таблица 4). Слабость отмечали 80 (23%) больных.

Таблица 4. Характер жалоб у пациентов с заболеваниями БДС (n=347)

Жалобы	Число больных	%
Изменение цвета кожи, кала, мочи	298	85,9
Боль в эпигастрии, правом подреберье	225	64,8
Слабость	80	23,0
Лихорадка	75	21,6
Озноб	68	19,6
Кожный зуд	63	18,2
Анорексия	54	15,5
Тошнота, рвота	37	10,6
Нарушение стула	27	7,7
Отсутствие поступления желчи по дренажу	1	0,3

Жалобы на озноб, повышение температуры тела, повышенное потоотделение предъявляли 68 (19,6%) больных. Кроме перечисленных жалоб у больных имелись диспепсические расстройства, проявляющиеся анорексией - у 54 (15,5%); тошнотой, рвотой - у 37 (10,6%), нарушениями стула у 27 (7,7%).

У 5 (1,5%) больных имелись наружные билиарные дренажи.

Клиническая картина при заболеваниях БДС разнообразна, а в ряде случаев - нечетко выражена.

При всех нозологических формах наиболее часто встречалась механическая желтуха, что составило 298 (85,9%.) больных. У 202 (58.2%) больных она проявилась иктеричностью склер, прокрашиванием кожных покровов. При этом отмечалось изменение окраски кала и мочи. У 68 (19,6%) больных на фоне механической желтухи имелся острый гнойный холангит, что сопровождалось гипертермией и появлением ознобов.

У 16 (4,6%) пациентов при наличии желтухи имелся острый холецистит, у 12 (3,5%) пациентов - острый панкреатит. В этих случаях - был болевой синдром. Боль при желчнокаменной болезни носила как приступообразный, так и постоянный характер, с локализацией в правом подреберье или эпигастральной области, иррадиируя в правое плечо, правую лопатку. Боль при остром панкреатите локализовалась в верхних отделах живота, с иррадиацией в поясничную область, принимая характер опоясывающей.

Остальные симптомы в виде желчной колики, что носило характер болевых приступов различной продолжительности и интенсивности (обусловлены развитием острой желчной гипертензией), локализующихся в правом подреберье, острого панкреатита, наружного желчного свища отмечены у 14,1 % больных.

Длительность желтухи варьировала от нескольких дней до 2 и более месяцев. У большинства больных длительность желтушного периода находилась в пределах от 1недели до 1,5 мес.

Уровень билирубинемии у больных с заболеваниями БДС был разным (таблица 5).

Таблица 5. Уровень билирубина у больных с различным видом патологии БДС

Вид патологии	Уровень билирубина плазмы (мкмоль/л)	Всего
	Норма	< 75	75-150	150-200	> 200
	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
Стеноз БДС	35	10,1	28	8,1	78	22,4	35	10,1	11	3,2	187	53,9
Доброкач. н/о БДС	14	4,0	7	2,0	77	22,2	19	5,5	2	0,6	119	34,3
Рак БДС	-	-	3	0,8	4	1,2	27	7,8	7	2	41	11,8
Итого	49	14,1	38	10,9	159	45,8	81	23,4	20	5,8	347	100

Наиболее часто при доброкачественных стенозах уровень билирубинемии составлял от 75 до 200 мкмоль/л, а нормальные показатели были только у 35 (10,1%) больных.

Такая же закономерность отмечена у остальных групп с доброкачественными новообразованиями и раком БДС. Уровень билирубина >200 мкмоль/л имелся у только 5,8% всех больных.

Приведенные данные о лабораторных данных и клинических проявлениях заболеваний БДС убедительно свидетельствуют, что для этой патологии наиболее характерно нарушение проходимости общего желчного протока на уровне его терминального отдела и ампулярной части с развитием механической желтухи и вторичных осложнений в виде холангита, холецистита, панкреатита, что соответствует общепризнанным подтверждениям. Лабораторные и клинические данные обязательны и играют важную роль в диагностике, но лишь в направлении исследования. Важнейшее место в верификации диагноза занимают эндоскопические методы диагностики, позволяющие выявить причину патологического процесса.

2. Эндоскопическая и морфологическая характеристика заболеваний БДС

Анализ результатов применения гастродуоденоскопии у больных с доброкачественными новообразованиями показал, что у большинства из них можно выявить характерные изменения БДС уже при его прицельном осмотре (таблица 6).

Таблица 6. Характеристика визуальных изменений БДС у больных с доброкачественными новообразованиями при дуоденоскопии

Визуальные признаки	Количество больных
	абс	%
Характерные
Папилломатоз устья	8	6,7
Одиночное опухолевидное образования	81	68,1*
Множественные опухолевидные образования	19	16,0
Нехарактерные (нетипичные)
Увеличение размеров сосочка	11	9,2
Всего	119	100

*- р<0,01

Характерные визуальные изменения БДС у больных с доброкачественными новообразованиями были выявлены у 108 больных (90,8%). Наиболее часто у больных с доброкачественными опухолями выявлялись одиночные опухолевидные образования диаметром от 2 до 4 мм, исходящего из слизистой оболочки переходной складки устья сосочка - 81 (68,1%). У 19 (16%) больных выявлены множественные опухолевидные образования диаметром 2-3 мм, располагавшиеся в области устья сосочка (у 17 больных образований в устье сосочка было два, у 2 больных - 3). Реже (6,7%) встречались явления папилломатоза устья сосочка, внешне проявлявшегося наличием множественных гипертрофированных ворсин в устье БДС (у 8 больных).

Таким образом, частота встречаемости при гастродуоденоскопии одиночного опухолевидного образования существенно выше, чем другие диагностические визуальные признаки: множественные образования, папилломатоз устья (p<0,01).

У 11 (9,2%) больных признаков опухоли БДС при его прицельном осмотре выявлено не было. У этих больных визуальные изменения заключались лишь в диффузном увеличении БДС в размерах и его легкой деформации. Указанные изменения были обусловлены наличием внутриампулярно расположенного доброкачественного новообразования, которое было обнаружено у этих больных только после вскрытия ампулы сосочка при выполнении ЭПСТ.

Выраженность визуальных симптомов рака сосочка непосредственно зависит от формы роста опухоли (таблица 7).

Таблица 7. Выраженность визуальных изменений БДС у больных с раком

Визуальные изменения сосочка	Количество больных
	абс	%
Инфильтрация слизистой, внутрислизистые кровоизлияния	2	4,9
Диффузное увеличение сосочка	5	12,2
Бугристость поверхности, внутрислизистые кровоизлияния, диффузное увеличение сосочка	19	46,3
Обширное изъязвление области сосочка	15	36,6
Всего	41	100

В результате применения гастродуоденоскопии было выявлено, что чаще всего 19 (46,3%) у больных раком БДС встречался экзофитный рост, что сопровождалось его диффузным увеличением, бугристостью поверхности, наличием раковой инфильтрации слизистой с внутрислизистыми кровоизлияниями и контактной кровоточивостью. Ткани опухоли при пальпации катетером или биопсийными щипцами были плотные, устье сосочка и продольная складка в ряде случаев визуально не дифференцировались. У больных с язвенной формой рака БДС выявленные визуальные изменения также были весьма характерны: у всех 15 (36,6%) больных были выявлены обширные изъязвления слизистой оболочки сосочка на фоне ее ригидности и диффузной инфильтрации.

У 7 (17,1%) больных рак БДС имел инфильтративный рост: у 2 (4,9%) больных визуальные изменения сосочка заключались в диффузной раковой инфильтрации его слизистой с множественными внутрислизистыми кровоизлияниями, у 5 (12,2%) больных они ограничивались только диффузным неравномерным увеличением БДС в размерах.

Гастродуоденоскопия была выполнена 187 больных с доброкачественным стенозом БДС (таблица 8.).

Таблица 8. Характеристика визуальных изменений БДС у больных с доброкачественным стенозом

Визуальные изменения сосочка	Количество больных
	абс	%
Увеличение размеров	12	6,4
Уменьшение размеров	25	13,3
Деформация сосочка	16	8,6
Нет изменений	134	71,7*
	187	100

* - p<0,01

Данные таблицы 9 свидетельствуют, что примерно у двух третьих обследованных больных (71,7%) визуального изменения сосочка не выявлено.

Уменьшение размеров сосочка отмечалось у 25 больных (13,3%). А его увеличение - у 12 (6,4%) больных со стенозом БДС. У 16 (8,6%) больных была изменена его форма.

Таким образом, отсутствие визуальных изменений у больных со стенозом БДС встречается существенно чаще, чем изменения сосочка (p<0,01).

У больных с доброкачественными новообразованиями и раком БДС гастродуоденоскопия позволяет выявить прямые визуальные симптомы заболевания у большинства больных, а в остальных случаях на основании косвенных визуальных данных заподозрить наличие этой патологии.

Прицельная биопсия была выполнена всем 347 больным с заболеваниями БДС, морфологические изменения его ткани при первичной биопсии были выявлены у 326 (93,9%) больных.

Полученные визуальные данные были дополнены прицельной биопсией у всех 119 больных с доброкачественными новообразованиями БДС. Результаты патологических процессов БДС у больных с доброкачественными заболеваниями представлены в таблице 9.

Таблица 9. Характеристика морфологического субстрата у больных с доброкачественными новообразованиями БДС

Патология БДС	Количество больных
	абс	%
Папилломатоз	8	6,7
Гиперпластические полипы	88	74
Аденомы	23	19,3
ВСЕГО	119	100

Как видно из таблицы, что из 8 (6,7%) больных с папилломатозом устья сосочка гистологическое подтверждение визуального диагноза было получено у всех.

Из 100 больных с одиночными и множественными опухолевидными образованиями результаты гистологического исследования были получены в 93 случаях: у 21 были выявлены аденомы различной степени дисплазии (рис.2), у 72 - полипы БДС, у 7 пациентов оказалось недостаточно взятого материала для гистологического исследования.

Им было произведено повторное гистологическое исследование, при котором выявлено: у 2 пациентов - аденомы (рис.2), у 5 - полипы.

Рис.2 Морфологическая характеристика аденом БДС в зависимости от степени дисплазии.

Гистологическое исследование было выполнено также 11 больным с внутриампулярным расположением опухоли, взятие биопсийного материала у этих больных производилось после выполнения ЭПСТ. У всех больных микроскопически обнаружена картина доброкачественного полипа БДС.

Гистологическое исследование было выполнено также 11 больным с внутриампулярным расположением опухоли, взятие биопсийного материала у этих больных производилось после выполнения ЭПСТ. У всех больных микроскопически обнаружена картина доброкачественного полипа БДС.

Гистологическое исследование БДС было предпринято у 41 больному раком этой локализации, результаты морфологической характеристики рака БДС представлены в таблице 10.

Положительные первичные результаты исследования биопсийного материала в этой группе больных были получены только у 20 (48,8%) пациентов: у 13 (65%) из них гистологически была обнаружена аденокарцинома, различной степени дифференциации (рис.3), у 7 (35%) - скирр.

Таблица 11. Морфологическая характеристика рака БДС (первичное гистологическое исследование)

Эпителиальные опухоли	Количество больных
	абс	%
Скирр	7	17,1
Аденокарциномы	13	31,7
Ложноотрицательный результат	21	51,2
ВСЕГО	41	100

Рис. 3. Морфологическая характеристика аденокарцином БДС в зависимости от степени дифференцировки

Ложноотрицательный результат первичного гистологического исследования был получен у 21 (51,2%) больного раком БДС, что потребовало дополнительного взятия биопсийного материала.

Из 21 больного с первичным ложноотрицательным результатом рака БДС - у 2\3 из них морфологический диагноз рака был верифицирован в результате повторных биопсий опухоли, а у остальных больных (в большинстве случаев с наличием обширного изъязвления) гистологическое подтверждение рака БДС получено после выполнения 3 раза биопсии из измененного БДС. Гистологически у всех пациентов диагностирована аденокарцинома.

Таким образом, гистологическое исследование позволило выявить у 82,9% (34) больных аденокарциному и скирр - у 17,1% (7) пациентов.

В группе больных с доброкачественным стенозом БДС гистологическое изучение его стенки было предпринято у 187 больных. Его морфологические признаки в виде хронических воспалительных изменений (хронические папиллиты) были выявлены у всех больных этой группы, что представлено в таблице 11.

Таблица 11. Установленные морфологические формы папиллита

Морфологические формы папиллита	Количество больных
	абс	%
Атрофическо-склеротическая форма	94	50,3
Аденоматозная форма	52	27,8
Аденомиоматозная форма	41	21,9
Всего	187	100

Наиболее часто обнаружена атрофическо-склеротическая форма (50,3%) хронического папиллита. При описании гистологической картины атрофическо-склеротической формы хронического папиллита имелась выраженная атрофия железистых и мышечных структур сосочка с развитием обширных полей склероза его стенки.

Вторая по частоте - аденоматозная форма хронического папиллита (27,8%) характеризуется увеличением объема желез. Аденомиоматозная форма хронического папиллита с преобладанием объема желез и мышечных элементов составила 21,9%.

Таким образом, применение гастродуоденоскопии позволяет выявить прямые визуальные признаки заболевания у значительной части больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями БДС и подтвердить диагноз гистологически.

Надежным способом морфологической верификации визуального диагноза у больных с раком БДС и первичными ложноотрицательными результатами гистологического исследования является направленная множественная биопсия из опухоли.

У больных с внутриампулярным расположением доброкачественных новообразований или инфильтративной формой рака БДС значение гастродуоденоскопии заключается в выявлении косвенных визуальных признаков заболевания и показаний к биопсии сосочка, ЭРХПГ или диагностической папиллосфинктеротомии.

По данным Скипенко О.Г. с соавт. (2004г.) смертность от рака органов гепатопанкреатодуоденальной зоны за последние 30 лет увеличилась в 10-12 раз. По данным Самойленко В.М., Трапезникова Н.Н. (1996г.); Karl R.S. (1993г.) среди органов гепатопанкреатобилиарной зоны рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки встречается в 10-20% случаев.

Злокачественная опухоль БДС является второй по частоте встречаемости среди раковых заболеваний периампулярной области. Диагностика ампулярных образований, как и достоверная гистологическая верификация, крайне затруднительны, что подтверждают наши данные.

В свете вышеописанного необходимо отметить, что ранняя и точная диагностика ампулярных образований крайне важна.

Клиническая картина ампулярных опухолей не специфична и малоинформативна.

Поэтому большинство опухолей диагностируются при наличии уже больших размеров, вызывающих стеноз БДС.

Однако, основным в диагностике заболеваний БДС, осложненных желтухой, панкреатитом и\или билиарной гипертензией, считаем контрастирование желчевыводящей системы.

3. Результаты рентгено-эндоскопического исследования

Основной целью рентгено-эндоскопиского исследования являлось контрастирование желчевыводящей путей. ЭРХПГ была выполнена 340 больным с заболеваниями БДС.

Однако, у 63 (18,5%) больных рентгенологических сведений о состоянии желчных протоков получено не было.

Для повышения диагностической эффективности ЭРХПГ применяли ЭПСТ с диагностической целью, инструментальную ревизию желчных протоков и селективную холеграфию.

Результаты первичного контрастирования протоковых систем при выполнении ЭРХПГ представлены на рис. 5.

*р<0,01 **р>0,05 *** р<0,05

Рис. 5. Распределение больных в зависимости от вида первичного контрастирования протоковых систем при выполнении ЭРХПГ.

Как видно на рис.5, что из 119 больных с доброкачественными образованиями БДС у 66 (55,5%) пациентов было получено одновременное контрастирование общего желчного и панкреатического протоков, у 32 (26,9%) - изолированная холангиограмма, у 12 (10,1%) больных - изолированная панкреатограмма. У 9 (7,5%) больных контрастирования протоковых систем получено не было.

ЭРХПГ была применена у 34 больных раком БДС. У 7 больных ее выполнение не входило в план обследования. При выполнении ЭРХПГ у 13 (38,2%) больных раком БДС было получено одновременное контрастирование желчного и панкреатического протоков, у 19 (55,9%) - только желчных протоков. У 2 (5,9%) больных первичного контрастирования обеих протоковых систем получено не было.

В результате выполнения ЭРХПГ характерные рентгенологические признаки рака БДС были выявлены у 33 больных. У 21 (63,6%) больного раком БДС в результате ЭРХПГ было выявлено диффузное расширение внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков, а также изъеденная или зазубренная ампутация просвета общего желчного протока на уровне его ампулярной части.

У 12 (36,4%) больных также было выявлено диффузное расширение желчных протоков с наличием сужения терминального отдела общего желчного протока в виде «клюва» и «конуса».

У больных с доброкачественным стенозом контрастирование желчного и панкреатического протоков получено у 65 (34,8%) пациентов, у 82 (43,8%) получены холангиограммы, у 16 (8,6%) - только панкреатограммы. У 24 (12,8%) больных первичного контрастирования протоковых систем получено не было. В итоге получили информацию о билиарной системе у 81,5 % больных, что и составило диагностическую эффективность ЭРХПГ. У 18,5% больных ЭРХПГ оказалась неэффективной.

В это число вошли больные, у которых первичное контрастирование протоковых систем не удалось и те больные, у которых рентгенологические данные были ограничены панкреатограммой. Этим больным выполнена диагностическая ЭПСТ, инструментальная ревизия желчных протоков и селективная холеграфия.

В результате чего данные о состоянии желчных путей были получены еще у 60 (17,6%) больных. У 3 (0,9%) больных не удалось произвести диагностическую ЭПСТ за счет анатомически измененного сосочка, обусловленного опухолевым разрастанием и изъязвлением слизистой.

Таким образом, эффективность ЭРХПГ увеличивается на 17,6%, тем самым повышается общее число успешных ЭРХПГ до 99,1%.

По данным произведенных рентгенограмм признаки желчной гипертензии были выявлены у 325 больных (96,4%) больных из 337.

Кроме того, у 37 больных страдающих рецидивирующим панкреатитом эта операция использовалась для избирательной канюляции. Избирательная канюляция гепатикохоледоха заключалась в следующем: после вскрытия ампулы БДС разрезом протяженностью 2--3 мм канюляционный катетер, предварительно заполненный контрастным раствором, или корзину Дормиа в закрытом состоянии вводили в просвет внепеченочного желчного протока и приступали к контрастированию.

Для получения недостающих сведений использовали ревизию желчных путей с применением корзины Дормиа и сопровождали ее селективным контрастированием тех участков билиарной системы, которые либо не были контрастированы во время предыдущего исследования, либо полученная информация о которых была недостаточно убедительной.

Реализация нашего алгоритма существенно повышает диагностическую эффективность рентгено-эндоскопического исследования (р<0,01) у больных с доброкачественными образованиями БДС.

Диагностическая эффективность у больных с раком БДС статистически не доказана (р>0,05), возможно из-за небольшого числа наблюдений. У больных с доброкачественным стенозом применение нашего алгоритма существенно увеличивает диагностическую ценность (р<0,05) рентгено-эндоскопического исследования.

В результате выполнения исследования выявлен холедохолитиаз у 87 (73,1%) больных с доброкачественными новообразованиями БДС, и у 127 (67,9%) больных со стенозом БДС. Размер камней в холедохе составлял от 2 до 23 мм. Время эвакуации контрастного вещества из общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку составило от 10 мин до 70 мин, из ГПП - от 5 до 20 мин.

Таким образом, дуоденоскопия и ЭРХПГ являются высокоэффективными методами диагностики заболеваний БДС. Они позволяют выявить характерные визуальные и рентгенологические признаки заболевания у большинства больных, подтвердить диагноз морфологически, а также выявить сопутствующие заболевания внепеченочных билиарных протоков. Применение этих методов диагностики у больных с заболеваниями БДС позволяет установить полный клинический диагноз и определить оптимальную тактику лечения с учетом характера основного заболевания, наличия сопутствующего холедохолитиаза и степени нарушения пассажа содержимого протоков через ампулу БДС.

Наши данные первичного контрастирования протоковых систем при выполнении стандартной ЭРХПГ находятся в пределах средних показателей эффективности рентгено-эндоскопического исследования у больных с заболеваниями БДС по отношению к данным других исследователей (Балалыкин А.С., 2006г.; Малярчук В.И., Паукин Ю.Ф., 2002г.). Диагностическая эффективность стандартной ЭРХПГ в нашем исследовании повышается на 17,6% в результате использования диагностической папиллотомии, дополнительной инструментальной ревизии желчевыводящих путей и селективной холеграфии.

В нашем исследовании мы посчитали целесообразным разработать диагностический алгоритм заболеваний БДС с учетом основных эндоскопических, морфологических и рентгено-эндоскопических показателей, который представлен на рисунке 6.



Рис. 6. Диагностический алгоритм заболеваний БДС.

4. Результаты эндоскопического лечения больных с заболеваниями БДС

Эндоскопические методы лечения были применены у 119 больных с доброкачественными новообразованиями, у 87 (73.1%) из них имелся сопутствующий холедохолитиаз.



Таблица 12. Использованные виды эндоскопического пособия у больных с доброкачественными новообразованиями БДС

Вид эндоскопического лечения	Количество больных
	абс	%
Удаление опухоли	14	11,8
ЭПСТ, удаление опухоли.	18	15,1
ЭПСТ, удаление опухоли, Литоэкстракция из холедоха	83	69,7
ЭПСТ, удаление опухоли, внутрипротоковая литотрипсия с литоэкстракцией из холедоха, назобилиарное дренирование	4	3,4
Итого	119	100

Как видно из таблицы 12, у 14 (11,8%) больных произведено эндоскопическое удаление полипа.