Заболевания большого дуоденального сосочка в общей структуре патологии органов гепатопанкреатобилиарной зоны – диагностика, эндоскопические методы лечения и их результаты

У 105 (88,2%) больных эндоскопическое удаление опухоли было дополнено выполнением ЭПСТ; у 83 (69,7%) из них в связи с сопутствующим холедохолитиазом механической литоэкстракцией; у 4 (3,4%) больных с крупными конкрементами - механической внутрипротоковой литотрипсией с последующей экстракцией отломков конкрементов и назобилиарным дренированием.

У 18 (15,1%) больных с доброкачественными новообразованиями БДС эндоскопическое лечение, наряду с удалением опухоли, включало в себя ЭПСТ.

ЭПСТ типичным способом выполнена у 84 (80%) больных. У 21 (20%) пациента смешанным способом (таблица 13).

Таблица 13. Характеристика техники эндоскопических вмешательств у больных с доброкачественными образованиями БДС.

Этап	Типичные ЭПСТ*	Смешанные ЭПСТ	Всего
	абс	%	абс	%	абс	%
На 1 этапе	72	68,6	14	13,3	86	81,9**
На 2 этапе	11	10,5	5	4,8	16	15,3**
На 3 этапе	1	0,9	2	1,9	3	2,8
Итого операций	84	80	21	20	105	100

* р = 0,048, р < 0,05 ** р=0,158, р>0,05

Из таблицы 13 видно, что чаще всего был использован типичный способ ЭПСТ (р = 0,048 < 0,05), на 1 этапе проводится большее количество типичных ЭПСТ по сравнению со смешанным способом ЭПСТ. Повторные эндоскопические вмешательства потребовались у 16 пациентов, у 3 больных возникла необходимость 3 этапа ЭПСТ. При сравнении 1 и 2 этапов при помощи непараметрического критерия хи-квадрат Пирсона, показано, что между собой этапы по соотношению типичные ЭПСТ/ смешанные ЭПСТ статистически значимо не различаются (р=0,158, р>0,05).

Нами была проанализирована частота успехов и неудач ЭПСТ в зависимости от количества этапов, полученные данные представлены в таблице 14.

Таблица 14. Эффективность ЭПСТ в зависимости от количества этапов

Этап	Успешные ЭПСТ	Неудачные ЭПСТ	Всего
	абс	%	абс	%	абс	%
На 1 этапе	81	77,1	5	4,8	86	81,9
На 2 этапе	13	12,4	3	2,9	16	15,3
На 3 этапе	2	1,9	1	0,9	3	2,8
Итого операций	96	91,4	9	8,6	105	100

Успешная ЭПСТ произведена у 96 больных из 105. У 9 пациентов ЭПСТ оказалась неудачной. Два этапа было проведено у 13 больных. После второго этапа ЭПСТ признана неудачной только у 3 больных.

Наиболее частыми причинами неудач в нашем исследовании были: а) неадекватная длина разреза для проведения МЭК; б) осложнения 1 этапа.

Всем больным с крупными конкрементами произведена попытка ретроградной внутрипротоковой механической литотрипсии. Размеры конкрементов составляли от 1,5 до 2,3 см. У 3 больных проведение МЛТ было успешным. МЛТ было дополненно механической эктракцией осколков камней, что позволило эффективно очистить желчные протоки от камней. У 1 пациента МЛТ оказалась неэффективной. В этом случае нам не удалось завести корзину литотриптора за крупный камень общего желчного протока и соответственно разрушить его. Больной был оперирован по неотложным показаниям.

Одноэтапная МЭК оказалась эффективной у 65 больных. Дополнительные этапы выполнены у 16 пациентов. У 6 больных литоэкстракция билиарного тракта оказалась неудачной (таблица 15).

Таблица 15. Результаты механической экстракции камней у больных с доброкачественными новообразованиями БДС

Результат	Этапы	Всего
	1 этап	2 этапа	3 этапа	4 этапа
	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
Эффективно	65	80,3	8	9,9	1	1,2	1	1,2	75	92,6
Не эффективно	3	3,7	2	2,5	1	1,2	-	-	6	7,4
Итого	68	84	10	12,4	2	2,4	1	1,2	81	100

Как видно из таблицы, проведение дополнительных этапов МЭК способствует повышению эффективности: после 1 этапа МЭК была эффективна в 80,3% случаев, после нескольких этапов ее эффективность возрастает до 92,6%.

Высокий процент эффективных МЭК мы считаем связанным с применяемой нами тактикой использования усиленных корзин, а при их отсутствии, литотрипторных корзин для МЭК, что позволяет обеспечить переход к операции МЛТ в случае блокирования корзины с камнем в ТОХ и невозможности ее извлечения. Основными причинами неудач были: крупные камни, невозможность захвата камней, трудности с заведением корзинки за камень. У 4 больных проведено успешное назобилиарное дренирование с целью временной декомпрессии желчных путей. По сравнению с данными других исследователей эффективность МЭК в нашем исследовании была несколько выше (Затевахин И.И. и соавт. 1997).

Эндоскопическое вмешательство было применено у 34 больных раком БДС (таблица 16). Оно было направлено на стойкую нормализацию пассажа желчи через ампулярную часть общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку и ликвидации осложнений (механической желтухи, холангита). У 7 пациентов раком БДС были выполнены хирургические операции без предварительного эндоскопического вмешательства.

Таблица 16. Использованные виды эндоскопического пособия у больных раком БДС

Вид эндоскопического лечения	Количество больных
	абс	%
Удаление опухоли	-	-
ЭПСТ	18	52,9
ЭПСТ, назобилиарное дренирование	7	20,6
ЭПСТ, эндопротезирование общего желчного протока	9	26,5
Итого	34	100

34 больным с целью разрешения желтухи и холангита была выполнена ЭПСТ.

У 7 больных раком БДС с выраженной механической желтухой и гнойным холангитом, эндоскопическая папиллосфинктеротомия была дополнена назобилиарным дренированием. У 9 больных с этой патологией с целью длительной декомпрессии желчных путей после эндоскопической папиллосфинктеротомии была предпринята попытка эндопротезирования общего желчного протока.

У 15 (44,1%) пациентов ЭПСТ была выполнена с использованием канюляционного способа, у 19 (55,9%) больных - по смешанной методике.

Из таблицы 17 видно, что на 1 этапе используются в равной степени оба метода ЭПСТ, на 2 этапе чаще всего был использован смешанный способ ЭПСТ. Согласно анализу больных раком БДС группы статистически не различались (ни по критерию хи-квадрат Пирсона (р=0,392), ни по точному критерию Фишера (р=0,324).

Таблица 17 Характеристика техники эндоскопических вмешательств у больных раком БДС

Этап	Типичные ЭПСТ*	Смешанные ЭПСТ*	Всего
	абс	%	абс	%	абс	%
На 1 этапе	12	35,3	12	35,3	24	70,6
На 2 этапе	3	8,8	6	17,7	9	26,5
На 3 этапе	-	-	1	2,9	1	2,9
Итого операций	15	44,1	19	55,9	34	100

* р=0,392

Повторные эндоскопические вмешательства потребовались у 9 пациентов, у 1 больного возникла необходимость 3 этапа ЭПСТ.

Нами была проанализирована частота успехов и неудач ЭПСТ в зависимости от количества этапов, полученные данные представлены в таблице 19.

Успешная ЭПСТ произведена у 29 больных из 34 (таблица 18). У 5 пациентов ЭПСТ оказалась неудачной. Из 5 больных с неудачной ЭПСТ после 1-го этапа у 3 больных провести 2-ой этап не удалось из-за развившихся осложнений после неудачного первого этапа ЭПСТ.

Два этапа было проведено у 8 больных. После второго этапа ЭПСТ признана неудачной у 2 больных. Еще у 1 больного предпринималась попытка 3 этапа, но она оказалась - неэффективной.

Таблица 18. Успехи и неудачи ЭПСТ в зависимости от количества этапов у больных раком БДС

Этап	Успешные ЭПСТ	Неудачные ЭПСТ	Всего
	абс	%	абс	%	абс	%
На 1 этапе	21	61,8	3	8,8	24	70,6
На 2 этапе	6	17,6	2	5,9	8	23,5
На 3 этапе	2	5,9	-	-	2	5,9
Итого операций	29	85,3	5	14,7	34	100

У 13 (38,2%) больных раком БДС с операбельной стадией заболевания ЭПСТ, ликвидировав механическую желтуху и гнойный холангит, носила характер подготовки больных к хирургическому лечению.

Из 16 (47,1%) больных с неоперабельной стадией рака БДС у 5 ЭПСТ была дополнена назобилиарным дренированием. Еще у 2 больных установить назобилиарный дренаж не получилось, т.к. не удалось провести проводник через зону обструкции. У 9 больных было применено эндопротезирование общего желчного протока. У 3 больных попытки эндоскопического протезирования оказались безуспешными и были обусловлены невозможностью проведения проводника проксимальнее сужения.

Итак, у 5 (14,7%) больных раком БДС эндоскопическое лечение было признано неэффективным. Таким образом, эндоскопическое вмешательство является эффективным средством предоперационной подготовки больных в операбельных случаях рака БДС, в неоперабельных случаях - окончательным методом декомпрессии.

Эндоскопические методы лечения были применены также у 160 больных с доброкачественным стенозом БДС. У 33 (32,1%) больных доброкачественный стеноз был изолированным, у 127 (67,9%) больных протекал на фоне холедохолитиаза.

Таблица 19. Использованные виды эндоскопического пособия у больных с доброкачественным стенозом БДС

Вид эндоскопического лечения	Количество больных
	абс.	%
ЭПСТ	31	19,4
ЭПСТ, назобилиарное дренирование	2	1,3
ЭПСТ, литоэкстракция из общего желчного протока	122	76,2
ЭПСТ, внутрипротоковая механическая литотрипсия, назобилиарное дренирование	5	3,1
Итого	160	100

Как показано в таблице 19, основным этапом лечения этих пациентов была ЭПСТ. У больных с сопутствующим холедохолитиазом ЭПСТ дополняли экстракцией конкрементов и, при необходимости, внутрипротоковой механической литотрипсией.

ЭПСТ была выполнена 160 больным с доброкачественным стенозом БДС. У 97 (60,7%) больных с доброкачественным стенозом БДС при выполнении ЭПСТ был использован канюляционный способ, у 63 (39,3%) пациентов - смешанный, включающий в себя неканюляционное предрассечение ампулы сосочка и продление разреза ампулы канюляционной методикой (таблица 20).

Таблица 20. Характеристика техники эндоскопических вмешательств у больных с доброкачественным стенозом БДС.

Этап	Типичные ЭПСТ*	Смешанные ЭПСТ*	Всего
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
На 1 этапе	83	51,9	38	23,7	121	75,6
На 2 этапе	11	6,9	20	12,5	31	19,4**
На 3 этапе	3	1,9	5	3,1	8	5**
Итого операций	97	60,7	63	39,3	160	100

* р=0,001<0,05 ** р=0,001

Из таблицы видно, что чаще всего был использован канюляционный способ ЭПСТ. Повторные эндоскопические вмешательства потребовались у 31 пациента, у 8 больных возникла необходимость 3 этапа ЭПСТ.

Группы статистически значимо различаются, р=0,001<0,05. На первом этапе относительно увеличено количество типичных ЭПСТ по сравнению со смешанными, на 2 и 3 этапах - количество типичных ЭПСТ уменьшено, а смешанных увеличено (р=0,001).

Нами была проанализирована частота успехов и неудач ЭПСТ в зависимости от количества этапов, полученные данные представлены в таблице 21.

Таблица 21. Успехи и неудачи в зависимости от количества этапов у больных с доброкачественным стенозом БДС.

Этап	Успешные ЭПСТ	Неудачные ЭПСТ	Всего
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
На 1 этапе	118	73,7	3	1,9	121	75,6*
На 2 этапе	29	18,1	2	1,3	31	19,4*
На 3 этапе	7	4,4	1	0,6	8	5
Итого операций	154	96,2	6	3,8	160	100

* - р >0,05

Успешная ЭПСТ произведена у 154 больных из 160. У 6 пациентов -оказалась неудачной. Согласно анализу, при помощи непараметрического критерия хи-квадрат Пирсона и точного критерия Фишера, эффективность ЭПСТ в зависимости от этапа не изменялась ( р>0,05 в обоих случаях).

Попытки механической экстракции камней предприняты у 127 пациентов с холедохолитиазом (таблица 22), у 5 больных с крупными камнями проводилась МЛТ.

У 4 из 5 больных проведение МЛТ было успешным, у 1 пациента нам не удалось завести корзину литотриптора за крупный камень.

МЭК также проводилась в несколько этапов. Одноэтапная МЭК оказалась эффективной у 91 больного. Дополнительные этапы выполнены у 33пациентов. У 6 - литоэкстракция оказалась неудачной При сравнении 1и 2 этапов при помощи непараметрического критерия хи-квадрат Пирсона и точного критерия Фишера - р>0,05 выявлено, что по эффективности этапы механической экстракции камней у больных с доброкачественными стенозами БДС не различались.

Таблица 22. Результаты механической экстракции камней у больных с доброкачественным стенозом БДС

Результат	Этапы	Всего
	1 этап*	2 этапа*	3 этапа	4 этапа
	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
Эффективно	91	71,6	24	18,9	3	2,4	3	2,4	121	95,3
Не эффективно	3	2,4	2	1,6	1	0,7	-	-	6	4,7
Итого	94	74	26	20,5	4	3,1	3	2,4	127	100

*- р>0,05

Как видно из таблицы, проведение дополнительных этапов МЭК способствует повышению эффективности: после 1 этапа МЭК была эффективна в 71,7% случаев, после нескольких этапов ее эффективность возрастает до 95,3%. Высокий процент эффективных МЭК мы считаем связанным с применяемой нами тактикой использования усиленных корзин, а при их отсутствии, литотрипторных корзин для МЭК, что позволяет обеспечить переход к операции МЛТ в случае блокирования корзины с камнем в ТОХ и невозможности ее извлечения.

У 5 больных проведено успешное назобилиарное дренирование с целью временной декомпрессии желчных путей.

В целом применение эндоскопических методов лечения оказало положительное влияние на течение заболевания и его осложнений у 293 (93,6%) больных с заболеваниями БДС. Одновременно с этим у 202 (94,4%) больных эндоскопические методы лечения позволили успешно разрешить и сопутствующий холедохолитиаз. Осложнения отмечены у 9,3 % больных в виде кровотечения и острого панкреатита и не носили тяжелого характера.

На основании результатов проведенного обследования и лечения мы посчитали целесообразным предложить классификацию дистальных стенозов, обусловленных патологией БДС.

Все стенозы мы разделили на группы:

по этиологии - воспалительные; травматические; стенозы, вызванные доброкачественными новообразованиями; стенозы, возникшие в результате рака БДС;

по характеру сопутствующих заболеваний: с наличием ЖКБ и без нее, с наличием эрозивно-язвенных поражений верхних отделов ЖКТ и без них;

по клиническому течению: латентное течение; с наличием клинических симптомов;

в зависимости от проведенных ранее хирургических операций - рецидивные: ранние (развившиеся в течение 1 года после операции) и поздние (развившиеся через 1 год и более после операции);

по наличию осложнений - в виде механической желтухи; холангита; панкреатита.

Разработанная классификация, на наш взгляд, определяет характеристики стеноза, что позволяет прогнозировать результат лечения.

5. Изученные отдаленные результаты у больных с доброкачественными заболеваниями БДС

Отдаленные результаты эндоскопического лечения заболеваний БДС были прослежены у 143 больных, в сроках от 2 до 10 лет. Удовлетворительные результаты в отдаленном периоде были получены у 123 больных: у 51 больного с доброкачественными образованиями БДС, у 72 - с доброкачественным стенозом БДС. У 85 из 123 больных имелось эндоскопическое устранение камней. В зависимости от отдаленных результатов лечения всех пациентов мы распределили на три группы.

В первую группу вошли 88 (71,5%) пациентов (рис. 7), у которых отсутствовали признаки заболеваний органов брюшной полости.

Рис. 7. Отдаленные результаты эндоскопического лечения у больных с заболеваниями БДС по срокам наблюдения (1 группа).

Во вторую группу включены 27 (22%) больных (рис. 8), которые предъявляли жалобы на диспептические расстройства (отрыжку, изжогу, тошноту, рвоту, нарушения стула) и (или) боли в животе.

Третью группу составили 8 (6,5%) больных (рис. 9) с патологией гепатопанкреатобилиарной зоны, доказанной клинически и с помощью объективных методов исследования. Отдаленные результаты эндоскопического лечения у больных с заболеваниями БДС по срокам наблюдения представлены на рис.7,8,9.

Как видно на рис. 7, отдаленные результаты эндоскопического лечения больных показывают, что подавляющее их большинство избавляется от основного заболевания, и наступает выздоровление в первые три года наблюдения.

При этом важно отметить, что число выздоровевших с годами возрастает.

В первые три года - 71,5%, к пятому году - 80,0%, после семи лет - 84,8%. Это связано с уменьшением группы больных с неблагоприятными результатами. У больных с диспептическими расстройствами или болями в животе без приступов причинами дискомфорта является наличие хронического панкреатита, хронического гепатита, хронического гастродуоденита и других заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Вместе с тем, количество больных, страдающих диспептическими явлениями или болями в животе без приступов, со временем уменьшается с 22 % до 13% (рис. 8).

Рис. 8. Отдаленные результаты эндоскопического лечения у больных с заболеваниями БДС по срокам наблюдения (2 группа).

Обращает на себя внимание уменьшение числа лиц с неудовлетворительными отдаленными результатами по мере наблюдения с 6,5% до 2,2%, причем, после трех лет наблюдения выраженных колебаний в этих группах не отмечается.

Результаты исследования показывают, что подавляющее большинство больных с заболеваниями БДС после эндоскопического лечения избавляются от основного заболевания и выздоравливает. Число полностью выздоровевших пациентов со временем несколько возрастает с 71,5% до 84,8%.

Рис. 9. Отдаленные результаты эндоскопического лечения у больных с заболеваниями БДС по срокам наблюдения (3 группа).

Частота возникновения механической желтухи в отдаленном послеоперационном периоде составила 4,9 % (у 6 больных), причинами которой явились в 5 случаях - рецидивный холедохолитиаз, в 1 случае - рестеноз сфинктера. Кроме механической желтухи в первые три года в 1 случае был рецидив папилломатоза устья сосочка, еще в 1 случае - холангит. Всем больным, у которых были выявлены неудовлетворительные результаты, выполнено повторное эндоскопическое вмешательство.

Таким образом, к пяти годам после эндоскопического лечения заболеваний БДС можно говорить о 98,9% хороших отдаленных результатах, которые практически остаются и при дальнейшем наблюдении.

Полученные в ходе работы результаты показывают, что, совершенствование эндоскопических методов диагностики и малоинвазивных внутрипросветных вмешательств при заболеваниях БДС позволяют существенно улучшить результаты лечения данной категории больных.

ВЫВОДЫ

1. Среди пациентов с заболеваниями БДС наибольший удельный вес составили больные с папиллитами (53,9%), на втором месте - больные доброкачественными новообразованиями БДС (34,3%), на третьем месте больные с раком БДС (11,8%). У 61,7% больных имелись конкременты желчного пузыря и протоков. Основным клиническим симптомом являлась желтуха (88,9%). 18% пациентов были ранее оперированы на органах панкреатобилиарной зоны.

2. Эндоскопическое исследование позволяет определить визуальные признаки поражения БДС, проявляющиеся в изменении ткани сосочка: папилломатоз устья сосочка, одиночные или множественные опухолевидные образования, диффузное увеличение сосочка с бугристой поверхностью и внутрислизистыми кровоизлияниями, обширное изъязвление сосочка, увеличение или уменьшение размеров сосочка, деформация сосочка.

3. Морфологическая верификация установила, что у половины больных (53,9%) имеются папиллиты различной формы (атрофическо-склеротическая, аденоматозная, аденомиоматозная; у 1\3 (34,3%) больных с заболеваниями БДС имеются новообразования доброкачественного характера (папилломатоз, гиперпластические полипы, аденомы с различной степенью дисплазии); у 11,8% - рак БДС (скирр, аденокарциномы различной степени дифференциации.

4. Диагностическая эффективность ЭРХПГ составила 81,5%. Уровень эффективности повышается: при использовании диагностической папиллотомии, инструментальной ревизии желчевыводящих путей, селективной холеграфии и достигает 99,1%.

5. ЭРХПГ у больных с заболеваниями БДС проводится в следующих случаях: 1). При злокачественных поражениях - для определения распространенности процесса и билиарной гипертензии. 2). При доброкачественных процессах - для установления морфо - функциональных взаимоотношений, сопутствующего холедохолитиаза (выявление признаков вне и внутрипеченочной гипертензии, степени дилатации протоков, уровня стеноза и его расположения, расширения протоковой системы поджелудочной железы, наличия конкрементов в протоках).

6. Результативность эндоскопических транспапиллярных методов в лечении нарушений желчеоттока при доброкачественных и злокачественных заболеваниях БДС составляет 96,3%. Неудачи эндоскопического лечения стенозов БДС связаны с проведением операции ЭПСТ и извлечением конкрементов из желчных протоков. Осложнения, по нашим данным составляют - 9,8% (неэффективная или технически сложная ЭПСТ, невозможность захвата камней, трудность заведения корзинки за камень). Для их предупреждения необходимо: выбор адекватного способа ЭПСТ, «отложенное» или этапное удаление конкрементов.

7. Эффективность чреспапиллярных операций при холедохолитиазе составляет 95,3% и ее определяют комбинированное применение ЭПСТ, МЭК, МЛТ, НД; тщательное соблюдение технических принципов операции; многоэтапность лечения.

8. В случаях операбельности рака БДС эндоскопическое лечение является эффективным средством предоперационной подготовки больных, при неоперабельности - окончательным методом декомпрессии. Результативность эндопротезирования при раке БДС определяется степенью распространенности бластоматозного поражения периампулярной зоны. Эндопротезирование при раке БДС оказалось возможным в 77,7% случаев.

9. Анализ отдаленных результатов эндоскопических вмешательств у больных с заболеваниями БДС показал высокую эффективность лечения, которая составляет 98,7%, что делает эндоскопические методы лечения заболеваний БДС методом выбора.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При любом подозрении на наличие дистального стеноза, обусловленного заболеваниями БДС, должна выполняться дуоденоскопия с осмотром БДС. При выявлении патологии выполняется биопсия ткани сосочка с последующей ЭРХПГ.

2. При неудачах первичного контрастирования протоков при выполнении ЭРХПГ у больных с заболеваниями БДС необходимо выполнять диагностическую папиллосфинктеротомию, обеспечивающую вскрытие ампулы сосочка, и диагностику внутриампулярных или инфильтративных новообразований БДС.

3. В случаях хронического рецидивирующего панкреатита с целью профилактики его обострения необходимо использовать избирательную канюляцию. Для получения недостающих сведений использовать ревизию желчных путей с помощью корзинки Дормиа и селективную холеграфию.

4. ЭПСТ при заболеваниях БДС, сопровождающихся обструкцией желчных протоков, должна проводиться с диагностической и лечебной целями. Показаниями для проведения диагностической ЭПСТ являются неудачи первичного контрастирования билиарной протоковой системы при ЭРХПГ и в случаях невозможности приобрести субстрат для биопсии (при внутриампулярных опухолях). Лечебная ЭПСТ проводится во всех случаях при доброкачественных заболеваниях БДС для восстановления проходимости протоков, при злокачественных поражениях - когда радикальную операцию провести невозможно.

5. Чреспапиллярный подход, как первый этап лечения, показан у больных с заболеваниями БДС и холедохолитиазом, особенно с осложненным течением (механическая желтуха, холангит, панкреатит).

6. Для повышения эффективности чреспапиллярных эндоскопических вмешательств при стенозирующих заболеваниях БДС и холедохолиазе необходимо шире применять атипичные и смешанные способы ЭПСТ, назобилиарное дренирование, механическую билиарную литотрипсию при крупных камнях.

7. При невозможности удаления крупных конкрементов после ЭПСТ или из-за несоответствия размеров конкремента и диаметра части билиарного протока или образованного устья, санация холедоха может быть выполнена после механической литотрипсии.

8. С целью профилактики вклинения конкремента или его фрагментов в устье холедоха в случаях невозможности санации холедоха после ЭПСТ и МЛТ, необходимо - назобилиарное дренирование.

9. Эндоскопическое лечение рака БДС направлено на восстановление проходимости ампулярной части общего желчного и главного панкреатического протоков и ликвидацию осложнений (панкреатит, желтуха, холангит).

10. В связи с тем, что заболевания БДС сопровождаются эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки и могут осложняться кровотечениями, требуется профилактика или соответствующие лечебные мероприятия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Соколов Л.К., Шулешова А.Г., Шугуров В.А., Блохин А.Ф. "Эндоскопическое лечение аденом и полиповидных раков желудочно-кишечного тракта" // В кн.: "Клинические аспекты фармакотерапии и презентации нового в гастроэнтерологии. Проблемы гиполактазии". - Труды научной конференции. - Смоленск-Москва 14-16 мая - 1992г.- С.100-102.

2. Соколов Л.К., Шулешова А.Г., Шугуров В.А. "Высокоэнергетические лазеры в лечении полиповидных образований желудочно-кишечного тракта" // В кн.: "Разработка и применение лазеров в медицине". - Труды научной конференции. - Ростов Великий, 25-29 мая - 1992г. - С.15-16.

3. Соколов Л.К., Шулешова А.Г., Шугуров В.А. "Применение высокоэнергетических лазеров в лечении полиповидных образований желудка". // Российский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 1994.- т. 3, № 1. - С.75-78

4. Garkovoy D.V., Shugurov V.A., Sokolov L.K. "Physical Methods Treatment of Upper Digestive Hemorrhage Through Endoscope". // 10- lit Congress international society for laser surgery medicine, 7-th international YAG Laser simposium. - Nov. 12-17. -1993. - Bangkok, Thailand. - P.120.

5. Шугуров В.А., Шулешова А.Г., Малов Ю.Я., Старостенко А.В. "Физические методы эндоскопического гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях". // Материалы Первой Российской гастроэнтерологической недели, 27 ноября - 2 декабря 1995 г. - С.-Петербург - С.53.

6. Шулешова А.Г., Шугуров В.А. "Лазерная фотодеструкция в лечении полипов желудка"// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы 2-ой Российской гастроэнтерологической недели, 7-13 декабря, 1996г. - Москва - С.284.

7. Шугуров В.А., Шулешова А.Г., Никифоров П.А., Осин В.Л., "Эндоскопическое лечение полиповидных образований желудочно-кишечного тракта" Материалы научно-практической конференции, посвященной 30-летию УНЦ МЦ УД Президента РФ.Москва, 1998г.,С.92.

8. Шугуров В.А. , Никифоров П.А., Сухинина Т.М., Шулешова А.Г., Блохин А.Ф., Малов Ю.Я, Осин В.Л. "Значение некоторых эндоскопических методов гемостаза в комплексном лечении кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта". // В материалах научно-практической конференции, посвященной 400-летию Кремлевской медицины - М. - 2000 - С.102-103.

9. Шулешова А.Г., Климов П.В. "Эндоскопическое лечение холедохолитиаза и его осложнений". // Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию Объединеной больницы с поликлиникой. - М.: ГНИВЦ МЦ УД Президента РФ - 2001г. - С.147-147.

10. Шулешова А.Г., Добрусин В.В., Прокопович А.И., Старостенко А.В., Шуплов И.В. "Эндоскопические методы в лечении заболеваний панкреато-билиарной зоны". // В кн: Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих внутренних войск МВД России. - Санкт-Петербург. - 2001г. - С.339.

11. Шулешова А.Г., Климов П.В, Никифоров П.А. "Эндоскопическое лечение доброкачественных новообразований большого соска двенадцатиперстной кишки". // Материалы научно-практической конференции посвященной 25-летию ОБП Медицинского центра Управления делами Президента РФ. В кн. "Актуальные вопросы клинической медицины". - Москва - 2001г. - С.144.

12. Шулешова А. Г., Климов П.В., Никифоров П.А. "Эндоскопические чреспапиллярные методы в комплексном лечении больных острым гнойным холангитом". // Материалы научно-практической конференции посвященной 25-летию ОБП Медицинского центра Управления делами Президента РФ. В кн. "Актуальные вопросы клинической медицины". - Москва - 2001 - С.163.

13. Шулешова А.Г., Никифоров П.А., Климов П.В. "Эндоскопическое лечение доброкачественных стенозов большого соска двенадцатиперстной кишки". // В кн. "Современные аспекты патогенеза, перспективы диагностики и лечения в гастроэнтерологии". Труды 30-й конференции. - Смоленск-Москва. - С.468.

14. Масловский Л.В., Сергеев А.В., Шулешова А.Г., Шапошникова О.Ф. "Является ли хронический алкогольный панкреатит фактором риска желчнокаменной болезни?" // Клин. вестник "Кремлевская медицина". - Москва. - №1. - 2002г. - С.25-26.

15. Шулешова А.Г., Климов П.В. Эндоскопическая диагностика и лечение рака большого дуоденального соска. // Клин. вестник "Кремлевская медицина". - Москва. - №1. - 2002г. - С.43-46.

16. Шулешова А.Г., Добрусин В.В., Старостенко А.В., Прокопович А.И. Эндоскопические методы в лечении холедохолитиаза и его осложнений. // "Актуальные вопросы клинической медицины". Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию Главного клинического госпиталя МВД России. - Москва. - 2002г. - С.135.

17. Шулешова А.Г., Добрусин В.В., Старостенко А.В., Прокопович А.И. Эндоскопические методы лечения доброкачественных новообразований зоны большого дуоденального сосочка. // "Актуальные вопросы клинической медицины". Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию Главного клинического госпиталя МВД России. - Москва. - 2002г. - С.181-182.

18. Шугуров В.А. Никифоров П.А., Шулешова А.Г., Базарова М.А. , Осин В.Л. Оптимизация методов эндоскопического гемостаза у больных с кровотечениями из проксимальных отделов пищеварительного тракта. // Материалы 5-го Славяно-балтийского научного форума. "Санкт-Петербург - Гастро-2003г" - Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - № 2-3. - С.195.

19. Шулешова А.Г., Никифоров П.А., Климов П.В., Старостенко А.В., Иванова Е.В. Эндоскопические транспапиллярные методы у больных с парапапиллярными дивертикулами. // Материалы 5-го Славяно-балтийского научного форума. "Санкт-Петербург - Гастро-2003г". - Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - № 2-3. - С.195.

20. Шулешова А.Г., Шугуров В.А., Климов П.В., Старостенко А.В. Иванова Е.В. Эндоскопический методы в лечении больных раком головки поджелудочной железы и раком большого соска двенадцатиперстной кишки. // Материалы 5-го Славяно-балтийского научного форума. "Санкт-Петербург - Гастро-2003г" - Гастроэнтерология Санкт-Петербурга - № 2-3. - С.196.

21. Шулешова А.Г., Климов П.В., Старостенко А.В., Шугуров В.А., Иванова Е.В. Эндоскопические чреспапиллярные методы в лечении острого гнойного холангита. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - №5. - 2003г. - Приложение № 21. Материалы Девятой Российской Гастроэнтерологической Недели, 20-23 октября 2003г. - Москва - С.109.

22. Шулешова А.Г., Климов П.В., Старостенко А.В., Никифоров П.А., Иванова Е.В. Эндоскопические способы лечения пациентов с доброкачественным стенозом большого соска двенадцатиперстной кишки. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - №5. - 2003г. - Приложение № 21. Материалы Девятой Российской Гастроэнтерологической Недели, 20-23 октября 2003г. - Москва - С.109.

23. Шугуров В.А. Никифоров П.А., Шулешова А.Г., Базарова М.А. Значение эндоскопических методов гемостаза у больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 35-летию Учебно-научного центра МЦ УД Президента РФ. - Москва - 2003 - С.87.

24. Шулешова А.Г., Климов П.В., Шугуров В.А. Эндоскопические способы лечения пациентов с острым гнойным холангитом. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 35-летию Учебно-научного центра МЦ УД Президента РФ. - Москва - 2003 - С.89-90.

25. Шулешова А.Г., Никифоров П.А., Климов П.В. Эндоскопические подходы в лечении доброкачественных стенозов большого сосочка двенадцатиперстной кишки. // Избранные вопросы клинической медицины. Т. 1. - М.: ГНИВЦ МЦ УД Президента РФ - 2003. - С.133-135.

26. Шулешова А.Г., Сафронов А.М., Климов П.В. Рентгено-эндоскопические способы диагностики и лечения доброкачественных стенозов большого соска двенадцатиперстной кишки. // Современные вопросы лечебной и профилактической медицины. Сборник тезисов, посвященный 50-летию Клинической больницы №1(Волынской). - Москва - 2006г. - С.174 -178.

27. Шулешова А.Г., Никифоров П.А. Результаты применения эндоскопических методов в лечении острого гнойного холангита. // Научно-практический журнал "Гастроэнтерология Санкт- Петербурга", Материалы 8-го международного Славяно-Балтийского научного форума "Санкт - Петербург-Гастро-2006". - № 1-2. - 2006 - С.612.

28. Шулешова А.Г., Никифоров П.А. Эффективность эндоскопического лечения доброкачественных стенозов большого соска двенадцатиперстной кишки. // Научно-практический журнал "Гастроэнтерология Санкт- Петербурга", Материалы 8-го международного Славяно-Балтийского научного форума "Санкт - Петербург-Гастро-2006". - С.613.

29. Шулешова А.Г., Никифоров П.А., Минушкин О.Н. Возможности эндоскопической диагностики рака большого дуоденального соска. // Научно-практический журнал "Гастроэнтерология Санкт- Петербурга", Материалы 8-го международного Славяно-Балтийского научного форума "Санкт - Петербург-Гастро-2006". - С.614.

30. Шулешова А.Г., Сафронов А.М., Климов П.В. Современное состояние эндоскопической диагностики и лечения рака большого дуоденального сосочка. // Актуальные вопросы клинической медицины - М. - 2006. - Т.1. - С.319.

31. Шулешова А.Г., Никифоров П.А., Минушкин О.Н. Диагностическая и лечебная эндоскопия доброкачественных стенозов большого соска двенадцатиперстной кишки. // Клинический вестник "Кремлевская медицина". - Москва. - 2006.

32. Шулешова А.Г. Диагностика и эффективность диагностических вмешательств при доброкачественных новообразованиях большого дуоденального сосочка. // Кремлевская медицина. Кремлевский вестник. - №2 - С.38-40.

33. Шулешова А.Г., Брехов Е.И., Никифоров П.А., Минушкин О.Н. Эндоскопическое исследование в диагностике рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки. // Хирургия. - 2007.- № 12.- С.15-18.

Размещено на Allbest.ru