Клинико-физиологический статус лиц с различной устойчивостью к кариесу зубов и заболеваниям пародонта (механизмы резистентности, основы системной профилактики и комплексного лечения)

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.00.21 - Стоматология

03.00.13 - физиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Клинико-физиологический статус лиц с различной устойчивостью к кариесу зубов и заболеваниям пародонта (механизмы резистентности, основы системной профилактики и комплексного лечения)

Брагин Александр Витальевич

Омск - 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

академик РАМН, профессор Леонтьев Валерий Константинович

доктор медицинских наук, профессор Колпаков Виктор Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ронь Галина Ивановна

Уральская государственная

медицинская академия (г. Екатеринбург)

доктор медицинских наук, профессор Мамедова Лима Аббасовна

МОНИКИ им. В. Ф. Владимирского

доктор медицинских наук, профессор Щуров Владимир Алексеевич

ФГУ «Российский научный центр

восстановительной травматологии

и ортопедии им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологии (г. Курган)

Ведущая организация: ГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ» (г. Москва).

Защита состоится «24» декабря 2008 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.02 при ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава»

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии, по адресу: 644099 г. Омск, ул. Ленина, 12.

Автореферат разослан «___»___________2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Недосеко В.Б.

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования. Значительная специализация в медицине способствовала более углубленному изучению отдельных ее направлений и интенсивному их развитию. Однако проблема сохранения здоровья населения и повышения его уровня как в России, так и во всем мире остается актуальной (В.К. Леонтьев и соавт., 2001, 2006, 2007; О.П. Щепин, Е.А. Тишук, 2001, 2005; А.И. Вялков, 2002). Отсюда в настоящее время все более начинает преобладать точка зрения, что поиск новых путей при наличии имеющихся подходов к определению и решению данной проблемы вполне естественны, поскольку проблема здоровья человека сложна и многогранна (К.В. Судаков, 1998, 2004, 2005, 2006; Н.А. Агаджанян и соавт., 1998, 2001, 2005, 2006; Н.В. Дмитриева с соавт., 2000; Е.В. Боровский с соавт., 2001; В.Д. Вагнер, 2001, 2003; Т.Б. Дмитриева, А.И. Воложин, 2001; Э.М. Кузьмина, 2001; В.Г. Сунцов и соавт., 2001; Р.М. Баевский, 2003; В.И. Медведев, 2003).

В связи с этим о необходимости интегративного подхода в медицине в последние годы все больше начинают говорить как отечественные, так и зарубежные ученые. Активное проведение исследований по фундаментальным основам стоматологии с привлечением для анализа полученных результатов имеющихся медико-биологических теорий и концепций, в частности концепции типовой вариабельности физиологической индивидуальности (В.В. Колпаков и соавт., 2003, 2004), крайне необходимо в условиях повышающегося во всем мире понимания значимости фундаментальной науки в медицине (В.К. Леонтьев и соавт, 1997, 2003, 2005; А.И. Воложин и соавт., 2002, 2004; А.С. Григорьян, 2002; А.С. Григорьян с соавт., 2003; 2004; В.Ф. Дмитриева, 2005).

Так, кариес зубов остается наиболее распространенным заболеванием в экономически развитых странах (Е.В. Боровский, 1991, 2004; А.В. Алимский и соавт., 1996, 2006; Л.А. Мамедова, 2000, 2004). В условиях Западной Сибири распространенность кариеса зубов также достаточно высока и достигает 92-96% (В.И. Карницкий с соавт., 1987; В.Б. Недосеко, 1988, 1995; В.Г. Сунцов и соавт., 1992, 1997, 2001; В.А. Дистель с соавт., 1993, 1994; Б.Н. Зырянов, 1998, 2001, 2003; А.К. Базин, П.А. Железный и соавт., 2005).

Для объяснения этиологии и патогенеза кариеса зубов выдвигалось множество теорий. В настоящее время большинство авторов придерживается микробной этиологии кариеса зубов, реализуемой путем механизма образования бляшки (Е.В. Боровский с соавт., 1991, 2001, 2004; В.К. Леонтьев и соавт., 1994, 2000, 2006; Lundeen T.F., Roberson J.M., 1996; Russell R., 2003; Kleinberg I., 2002). При этом все более начинает превалировать точка зрения, что развитие кариеса во многом зависит от состояния неспецифической резистентности организма, оказывающей влияние на способности Streptococcus mutans размножаться в полости рта и участвовать в образовании мягкого зубного налета, а также влияющей на состав и свойства слюны, твердых тканей зубов, их устойчивость к патогенному действию микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности.

Заболевания пародонта так же остаются наиболее распространенными заболеваниями в экономически развитых странах (А.И. Грудянов и соавт., 1997, 2003; В.С. Иванов, 1998, 2004; А.М. Цепов и соавт., 2002, 2005, 2006; И.В. Безрукова, 2004), в том числе и в Уральском и Западно-Сибирском регионах (Г.И. Ронь с соавт., 1996, 1998, 2003; Т.М. Еловикова, 2000, 2003; М.А. Чибисова, В.Б. Недосеко, О.А. Малыхина, 2003).

Современный уровень знаний об этиологии и механизмах развития заболеваний опорного аппарата зубов определяет субгингивальную пародонтальную микрофлору как доминирующий причинный фактор. Патогенность субгингивальных бактерий для тканей пародонта подтверждены многочисленными исследованиями, и некоторые виды микроорганизмов признаны в качестве специфических пародонтогенов. (В.С. Иванов, 1998, 2004; Haifajee AD., Socransky S.S., 1994, 2000; Socransky S.S. et al., 1998). Однако наличие пародонтопатогенов в здоровом организме свидетельствует о том, что при заболеваниях пародонта существенное значение придается резистентности к ним самого организма (Dahlen et al., 1992; Page R.C.et al., 2000). Также имеются данные, убедительно свидетельствующие о сложности процессов, протекающих при воспалении пародонта не только на клеточном уровне, но и в тех основных средах, которые в значительной степени отражают состояние его тканевого комплекса. (А.И. Воложин и соавт., 2000, 2002).

В связи с этим признается, что при настоящем уровне знаний об этиологии заболеваний пародонта бактериальную модель возникновения и течения данной патологии следует рассматривать в комплексе с индивидуальными, общими и специфическими реакциями организма человека и другими воздействиями внешней среды (А.М Цепов и соавт., 2005; В.А Почтаренко и соавт., 2005; M. Straka, 2000, 2002).

Движение, как основное проявление жизнедеятельности организма, является ведущим гомеостатическим фактором (И.А. Аршавский, 1982; А.Д. Слоним, 1986; Н.А. Бернштейн, 1990; В.С.Гурфинкель, Ю.С. Левик, 1999; Р.М. Энока, 2000) и важнейшим проявлением целенаправленной деятельности человека (К.В., Судаков 1998, 2002, 2004). Здоровье индивидуума также в значительной степени определяется уровнем его функциональных возможностей (А.И. Журавлева, 2002; И.Л. Иванов, 2002; Б.А. Поляев, 2002; Исаев А.П. и соавт., 2003; Дж. Х. Уилмор и Д.Л. Костил, 2001).

Имеющиеся сведения о влиянии ограничения двигательной активности на обменные процессы в организме и структуру костной ткани указывают на то, что гиподинамия и гипокинезия вызывают существенные изменения как во всей опорно-двигательной системе, так и в зубо-челюстной (В.М. Семенюк, 1988; А.И. Григорьев, А.И. Воложин, С.П. Ступаков, 1994; И.С. Струев, 1998; И. А. Погосян, 1999; В.К. Леонтьев, С.С. Маламуж, 2003). Отсюда принцип целостности организма в обосновании системной профилактики и комплексной терапии приобретает особое значение на современном этапе развития стоматологической науки.

В связи с этим за методологическую основу проводимых исследований нами была принята концепция типовой вариабельности физиологической индивидуальности - функциональных типов конституции - ФТК (В.В. Колпаков и соавт., 2003; В.К. Леонтьев и соавт., 2005). Конституция является фундаментальной характеристикой целостного организма, наиболее полно воплощающей представление о качественном единстве его биологической организации (Е.Н. Хрисанфова, И.В. Перевозчиков, 2002) и определяющей одно из ведущих направлений системы профилактики (В.П. Казначеев, С.В. Казначеев, 1986).

Таким образом, установление взаимосвязей распространенности и интенсивности кариеса зубов и заболеваний пародонта как наиболее распространенных патологий зубо-челюстной системы и функциональных типов конституции - лиц с различным уровнем привычной двигательной активности - (ПДА) может способствовать не только дальнейшему научному обоснованию типовых характеристик индивидуального разнообразия морфо-функциональных и психофизиологических показателей организма, но и установлению уровня его противокариозной защиты и устойчивости к заболеваниям пародонта, выраженности местных и общих реакций при клинической манифестации патологии зубо-челюстной системы, что дает возможность эффективной прогностической и текущей оценки возникновения и развития стоматологического заболевания, а также более глубокому обоснованию комплексной терапии и проведению целевой системной профилактики.

В соответствии с изложенным была сформулирована рабочая гипотеза (концепция) и определены цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования является разработка и клинико-физиологическое обоснование системы профилактики и комплексного лечения кариеса зубов и заболеваний пародонта с учетом индивидуально-типологических особенностей организма - функциональных типов конституции.

Задачи исследования:

Установить характер морфофункциональных изменений органов и тканей полости рта у лиц с различным уровнем привычной двигательной активности. Определить распространенность и интенсивность кариеса зубов, пародонтальный статус у пациентов различных функциональных типов.

Изучить амилолитическую, фосфомоноэстеразную активность, концентрацию фосфора и кальция в смешанной слюне, силу жевательных мышц у лиц с различной локомоторной активностью и определить степень их влияния на устойчивость зубов к кариесу.

Определить стойкость капилляров и функциональные резервы пародонта, силу жевательных мышц у лиц с различным уровнем привычной двигательной активности и разной степенью поражения тканей пародонта.

Установить индивидуально-типологические особенности регуляции сердечной деятельности, системного кровообращения, физической работоспособности и кистевой силы лиц с различной кариесрезистентностью и устойчивостью к заболеваниям пародонта.

Определить индивидуально-типологические особенности психофизиологических характеристик лиц с различной устойчивостью к кариесу зубов и заболеваниям пародонта. Дать оценку общему состоянию, личностной и ситуативной тревожности, уровню экстраверсии и нейротизма, типам акцентуаций характера и ведущим тенденциям поведения.

Провести сравнительный анализ специфических и типовых реакций организма при основных стоматологических заболеваниях и установить клинико-физиологические критерии разделения индивидуумов на группы с различной устойчивостью зубов к кариесу и заболеваниям пародонта.

Разработать и обосновать систему профилактики и коррекции стоматологических заболеваний с учетом индивидуально-типологических особенностей организма - функциональных типов конституции.

Концепция

Установление функциональных типов конституции здоровых лиц и пациентов с основной стоматологической патологией (кариес зубов и заболевания пародонта) определяет типовую характеристику индивидуального разнообразия морфофункциональных и психофизиологических показателей организма, уровень его кариесрезистентности и устойчивости к заболеваниям пародонта, выраженность местных и общих реакций при клинической манифестации, что дает возможность для прогностической и текущей оценки возникновения и развития стоматологического заболевания, обоснования комплексной терапии, а также выделения крайних вариантов нормы как основы для формирования контингента риска и проведения целевой системной профилактики.

Научная новизна исследования

Предложена концепция клинико-физиологического обоснования различных уровней кариесрезистентности и устойчивости организма к заболеваниям пародонта с выделением крайних вариантов нормы как основы для формирования групп риска и разработки новых методов профилактики и лечения основных стоматологических заболеваний.

Впервые на основе исследования стоматологического статуса, общего объема привычной двигательной активности (ПДА) и комплексной оценки морфофункциональных и психофизиологических характеристик с выделением функциональных типов конституции (ФТК-1, ФТК-2, ФТК-3) установлены три группы лиц с разными риском поражения зубов кариесом и разной устойчивостью к патологии пародонта (низкая, переходная, высокая). У пациентов мужского и женского пола различных ФТК (с низкой, средней и высокой ПДА) установлена прямая зависимость между уровнем ПДА и степенью резистентности к патологии пародонта и обратная зависимость между уровнем ПДА и распространенностью и интенсивностью кариеса зубов.

Впервые определены основные комплексы физиологических критериев у индивидуумов с низким и высоким риском поражения кариесом зубов и развития патологии пародонта. Наиболее значимые интегральные комплексы таких показателей, установлены на основе анализа меж- и внутрисистемных взаимодействий эффекторов функциональных систем гомеостатического и поведенческого уровней, а также клинических наблюдений с оценкой эффективности общепринятого и рекомендованного лечения кариеса и заболеваний пародонта.

Проведенные исследования также позволили расширить представления о взаимоотношениях местных и системных реакциях организма при клинической манифестации основных стоматологических заболеваниях и дополняют знания о конституциональных особенностях человека. Впервые определено, что интенсивность и распространенность кариеса зубов, а также морфофункциональные изменения в тканях пародонта сочетаются с общей реакцией организма, характеризующейся типовыми и специфическими проявлениями. При сохранении типовой направленности системных клинических проявлений каждый ФТК имеет свои исходные физиологические особенности, что определяет соответствующую специфику реакций всего организма при основных стоматологических заболеваниях.

Дополнительно выявлена роль взаимоотношения основных показателей состояния органов и тканей полости рта с индексом напряжения регуляторных систем и сбалансированностью состояния вегетативной нервной системы организма в механизмах формирования кариесогенной ситуации и развития воспалительных заболеваний пародонта. Впервые установленная связь функциональных типов конституции человека с активностью кариозного процесса (кариесрезистентностью) и выраженностью морфофункциональных изменений в тканях пародонта (устойчивости к патологии пародонта) расширяет возможности профилактических мероприятий, повышает эффективность медико-технического стандарта при лечении заболеваний пародонта и кариеса зубов, а также определяет клинико-физиологическое обоснование системной профилактики и комплексного лечения основных стоматологических заболеваний с использованием направленной коррекции общей двигательной активности, повышения функциональных резервов отдельных физиологических систем и организма в целом.

Научно-практическая значимость работы

Диссертационная работа выполнена в соответствие с планом научно-исследовательских работ ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава» и является фрагментом комплексной темы «Медико-биологические проблемы здоровья населения Тюменской области» (№ гос. регистрации 01990008256, шифр 214-08) и отраслевой научно-исследовательской программы «Разработка новых методов диагностики, профилактики и лечения основных стоматологических заболеваний» Научного совета по стоматологии при министерстве здравоохранения и социального развития РФ и Российской Академии медицинских наук (головные учреждения ФГУ ЦНИИС Росздрава и ФГОУ ВПО МГМСУ Росздрава). Основные положения диссертационной работы как составляющие научного направления ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава включены в программу фундаментальных исследований по стоматологии РАМН и МЗ и СРРФ на 2006-2010 гг.

Клинико-физиологическое обоснование трех уровней кариесрезистентности и устойчивости организма к заболеваниям пародонта позволит в целом у 90-95% пациентов улучшить состояние полости рта, а также снизить материальные и временные затраты по диагностике, лечению и профилактическим мероприятиям основной стоматологической патологии.

Предложенный способ оценки уровней кариесрезистентности и устойчивости к заболеваниям пародонта позволяет выделить крайние варианты нормы как основы для формирования «контингента риска» и диспансерных групп, а также индивидуально подойти к назначению кариеспрофилактических средств и средств, препятствующих развитию патологии пародонта.

Установление клинико-физиологических критериев разделения индивидуумов на группы с различной устойчивостью зубов к кариесу и заболеваниям пародонта дало возможность определить взаимосвязь физиологических особенностей и стоматологического статуса пациентов, разработать «паспорт стоматологического здоровья» и предложить систему профилактики и комплексного лечения основных стоматологических заболеваний с учетом индивидуально-типологических особенностей организма - функциональных типов конституции.

Разработка и внедрение стоматологического паспорта здоровья с учетом физиологического развития, функциональных возможностей, уровня привычной двигательной активности и психофизиологических особенностей лиц различного возраста и различных групп населения (студенты, специализированные группы населения, пациенты стоматологических клиник) определит использование дополнительных форм и методов по совершенствованию лечебно-профилактической работы специализированных клиник и кабинетов, а также обосновать пути дальнейшего совершенствования методов и средств профилактики основных стоматологических заболеваний в системе общих профилактических мероприятий здравоохранения.

Внедрение результатов работы в практику

Разработана и внедрена в практику региональная программа «Физиологическое и психологическое обоснование профилактики стоматологических заболеваний (пути и формы реализации, оценочные критерии)» - головные учреждения ФГУ ЦНИИС Росздрава и ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность стоматологического отделения многопрофильной поликлиники ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, терапевтического отделения стоматологической клиники ФГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава, стоматологической клиники ООО «Демос», ГЛПУ «Областная стоматологическая поликлиника», ЗАО «Стоматологическая поликлиника № 3» и ММЛПУ «Стоматологическая поликлиника № 1» г. Тюмени.

Получены удостоверения на 2 рационализаторских предложения и подана заявка на изобретение «Интегральная модель здоровьесберегающих технологий», получена приоритетная справка № 2007134614 (от 17.09.2007г.). Для стоматологов, зубных врачей и слушателей факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов на основе материалов диссертационной работы подготовлены 3 методических указаний и 2 методических пособия. Материалы исследования

используются при преподавании на кафедрах стоматологии с курсом ЛОР-болезней ФПК и ППС, общей стоматологии, нормальной физиологии, лечебной физкультуры и врачебного контроля ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Росздрава, на кафедре терапевтический стоматологии ГОУ ВПО Уральской государственной медицинской академии кафедрах физиологии и анатомии человека и животных и факультете физической культуры ГОУ Тюменского государственного университета.

Положения, выносимые на защиту

Различные уровни кариесрезистентности и устойчивости к патологии пародонта определяет комплекс морфофункциональных и психофизиологических показателей всего организма - функциональный тип конституции.

Каждому уровню кариесрезистентности и устойчивости к патологии пародонта соответствует своя клинико-физиологическая характеристика как по состоянию органов и тканей полости рта, так и по показателям общего физического развития, функциональным возможностям организма, объема его привычной двигательной активности и психофизиологическим особенностям.

При разноплановых, нозологически диагностируемых изменениях в органах и тканях челюстно-лицевой системы активность кариозного процесса, а также морфофункциональные изменения в пародонте сочетаются с реакцией всего организма, которая определена общими (системными) и специфическими проявлениями.

Общая направленность системных клинических проявлений при кариесе зубов и пародонтите связана с активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы и напряжением регуляторных механизмов, а специфику различий реакций всего организма при манифестации основных стоматологических заболеваний определяют исходные морфофункциональные и психофизиологические составляющие каждого функционального типа конституции.

Прогностическую и текущую оценку возникновения и развития кариеса зубов и заболеваний пародонта, обоснование комплексной терапии и системной профилактики, установление крайних вариантов нормы как основы для формирования групп риска и диспансеризации необходимо проводить с учетом индивидуально-типологических особенностей организма - функциональных типов конституции.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции СО РАМН «Механизмы формирования здоровья человека на Севере» (Красноярск,1999), на I Межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье человека-XXI век» (Томск, 2000), на Х Международной конференции «Экологофизиологические проблемы адаптации» (Москва, 2001), на XVIII съезде Физиологического Общества имени И.П. Павлова (Казань, 2001), на Международных симпозиумах «Медицина и охрана здоровья - 2001, 2002, 2003, 2004, 2005 и 2006» (Тюмень, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006), на 4 съезде физиологов Сибири (Новосибирск, 2002), на 14-ом Московском Международном стоматологическом форуме (Москва, 2003), XI Всероссийский научно-практической конференции «Стоматология XXI век» (Москва, 2003), на I Межрегиональной научно-практической конференции «Приоритеты профилактики стоматологических заболеваний в условиях Сибири» (Тюмень, 2003), на 3, 4, 5 съездах Тюменского отделения СтАР (Тюмень, 2000, 2002, 2004), научно-практических конференциях «Стоматология сегодня» (Тобольск, 2002), «Актуальные вопросы стоматологии» (Тюмень, 2006), на 5 Сибирском физиологическом съезде (Томск, 2005); на 1 съезде физиологов СНГ (Сочи, Догомыс, 2005), на научно-практической конференции посвященной 10-летнему юбилею многопрофильной клиники ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава (Тюмень, 2006), на 13 международном конгрессе по Приполярной медицине (Россия, Новосибирск, 2006), на межрегиональном клиническом симпозиуме «Новые технологии в стоматологии (Воронеж, 2007), на II Окружной стоматологической конференции «Контроль качества стоматологических услуг (Надым, 2007), на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Ижевск, 2007), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы ортопедической стоматологии» (Тюмень, 2008).

Основные положения диссертационной работы как составляющие научного направления кафедр общей стоматологии и нормальной физиологии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава обсуждены на Пленуме Научного Совета по стоматологии РАМН и МЗ и СР РФ (Москва, 19.04.2006 г.) и включены в программу фундаментальных исследований по стоматологии РАМН и МЗ и СР РФ на 2006-2010 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 51 работа.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 320 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материала и методик исследования, 7 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 574 источника (отечественных - 424 и иностранных - 150), приложения. Работа иллюстрирована 103 таблицами и 14 рисунками.

Материал и методы исследования

В основу работы положены результаты динамического клинического наблюдения и комплексного функционального обследования 1873-х студентов 1-5 курсов ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава (709 лиц мужского пола и 1164 лиц женского пола), а также 395 пациентов с диагнозом пародонтит генерализованный (168 лиц мужского пола и 227 лиц женского пола) и 180 человек контрольной группы (90 лиц мужского пола и 90 лиц женского пола). Исследования проводились в течение 1997 - 2006г.г. на базах стоматологического отделения многопрофильной поликлиники ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, областной стоматологической поликлиники и стоматологической клиники ООО «Демос» г. Тюмени, кафедры нормальной физиологии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава и отделения функциональной диагностики областной клинической больницы №1 г. Тюмени.

Стоматологический статус пациентов изучался согласно рекомендациям ВОЗ (1995), были определены процент лиц пораженных кариесом (по индексу КПУ зубов); процент лиц с активным кариесом (по индексу К); средний показатель кариозных (К), пломбированных (П) и удаленных зубов (У); число и процент лиц с удаленными зубами и среднее число удаленных зубов; распределение лиц по числу удаленных зубов. Сиалометрия проводилась по методике Т.Л. Рединовой и А.Р. Поздеевой (1994). Качественный анализ секрета - характеристика цвета, прозрачности, наличие включений в секрете проводился визуально. Активность б-амилазы (КФ 3.2.1.1) определяли амилокластическим методом. Активность фермента выражали в г/(л*час). Активность щелочной фосфатазы (КФ 3.1.3.1) определяли по методу А. Боданского. Результат выражали в мкмоль/л. Кальций определяли унифицированным методом с помощью реактивов фирмы "Лахема". Результаты выражались в мкмоль/л. Активная реакция слюны (рН) определялась на универсальном иономере ЭВ-74. Исследования по ферментативной активности и концентрации электролитов в ротовой жидкости проведены в биохимическом отделе ЦНИЛ ГОУ ВПО «ТюмГМА Росздрава».

Силу жевательных мышц измеряли при помощи динамометра конструкции В.И. Тхоревского с необходимым приспособлением для измерения силы сокращения жевательных мышц при нагрузке на резцы, правые и левые коренные зубы (рац. предложение №299 от 5.11.1999 по Тюменской государственной медицинской академии).

Клинические и комплексные функциональные исследования были проведены также у пациентов с заболеваниями пародонта в возрасте от 20 до 59 лет (средний возраст 43,8). Всего было обследовано 395 человек - 227 женщин (средний возраст 43,3) и 168 мужчин (средний возраст 44,9 года). Основную группу составили пациенты с различной выраженностью заболевания пародонта. Контрольную группу составили практически здоровые лица того же возраста - 180 человек (90 мужчин - средний возраст 42,3 года и 90 женщин - средний возраст 41,5 года), которые обращались в областную стоматологическую поликлинику для санации полости рта. Все пациенты проживали на одной территории, не имели на момент обследований острых заболеваний и обострения хронических заболеваний внутренних органов, а также зубо-челюстной системы.

Анализ показателей интенсивности и распостранённости кариеса у исследуемых лиц представлены в таблицах 1, 2. Распределение пациентов по полу с учетом тяжести заболеваний пародонта (пародонтита) представлено в таблице 3.

Таблица 1

Распространенность и интенсивность кариеса зубов у лиц мужского пола в различных возрастных группах (М±m; р< 0,05).

Таблица 2

Распространенность и интенсивность кариеса зубов у лиц женского пола в различных возрастных группах (М±m; р< 0,05).

Таблица 3

Распределение пациентов с учетом пола и интенсивности поражения пародонта

В работе использована классификация заболеваний пародонта, принятая на XVII Всесоюзном пленуме стоматологов в г. Ереване в 1983 году, дополненная в 1996 году (Г.М. Барер, Т.Н. Лемецкая, 1996; А.И. Грудянов, 1997) и рекомендованная для работы стоматологам России. Основной диагноз у всех пациентов экспериментальной группы - пародонтит генерализованный.

Для определения состояния органов полости рта, установления диагноза и оценки эффективности лечения всем пациентам проведено комплексное обследование, включающее клинические, рентгенологические, лабораторные, вспомогательные методы исследования (Г.М. Барер, Т.Н. Лемецкая, 1996).

Глубина клинических карманов определялась с помощью градуированного зонда. В соответствии с рекомендациями ММСИ и ЦНИИС определялись три степени подвижности зубов. Состояние и структуру

костной ткани альвеолярного отростка оценивали с помощью рентгенографического контроля (ортопантография, внутриротовая рентгенография резцов верхней и нижней челюсти). У всех больных оценивали гигиеническое состояние полости рта по модифицированному индексу Федорова-Володкиной, определяли индекс зубного камня - ИЗК (Н.Ф. Данилевский с соавт., 1999), тяжесть и распространенность воспалительно-деструктивного процесса в пародонте оценивали с помощью пародонтального индекса - ПИ (Russell, 1956). Состояние кровообращения в тканях пародонта определяли по стойкости капилляров десны методом дозированного вакуума (В.И. Кулаженко, 1979): учитывалось время образования гематом по переходной складке в области резцов, клыков, моляров верхней и нижней челюстей. Для установления функциональных резервов пародонта при помощи потенциометра проводилась биопотенциометрия тканей пародонта с оценкой уровня окислительно-восстановительных процессов (А.А. Прохончуков и соавт., 1980). Для определения распространенности воспаления применялась проба Шиллера-Писарева (Н.Ф. Данилевский и соавт., 1999). Сиалометрия проводилась по методике Т.Л. Рединовой и А.Р. Поздеевой (1994). Качественный анализ секрета - характеристика цвета, прозрачности, наличие включений в секрете проводился визуально.

Для решения поставленной цели в диссертационной работе наряду с определением стоматологического статуса у пациентов с кариесом зубов и заболеваниями пародонта проводились комплексные клинико-функциональные и психофизиологические исследования.

Для определения привычной двигательной активности нами был использован комплекс методик: шагометрия (А.Г. Сухарев с соавт., 1988; Montoye, Taylor, 1984) и ведение дневника физической активности (O. Lange Andersen et al., 1982). Шагомеры "Электроника ШЭ-01" использовались для индивидуального подсчета локомоции. На протяжении двухнедельного цикла ежесуточно фиксировалось количество локомоции последовательно в 7, 11, 15, 19 и 23 часа. На основе зафиксированных данных определялся среднесуточный и средненедельный объем ПДА. При распределении на группы по уровню ДА использовалась методика построения эмпирических кривых распределения лиц по количеству локомоции на протяжении суток. При ведении дневника физической активности были использованы вопросники для ретроспективной оценки физической активности на всем протяжении двухнедельного цикла. Исследование состояния нервно-мышечного аппарата (НМА) осуществлялось с помощью гидравлического динамометра конструкции В.И. Тхоревского. Измеряли максимальную силу, статическую мышечную выносливость отдельно правой и левой кисти.

В состоянии покоя у всех пациентов определяли частоту сердечных сокращений (ЧСС) и артериальное давление по методу Короткова, а также снималось электрокардиограмма (ЭКГ) в стандартных (I, II, III), однополюсных усиленных (AYR, AVL, AVF) и грудных (V1-V6) отведениях. Вариационная пульсометрия по P.M. Баевскому проводилась в покое и при клиноортостатической пробе. Вычисляли параметры функции распределения по 100 интервалам R-R: моду (Мо), вариационный размах (ДХ), амплитуду моды (АМо), отношение АМо/АХ; индекс напряжения регуляторных механизмов АМо/2ДХ*Мо; показатель адекватности процессов регуляции - ПАПР; индекс вегетативного равновесия (ИВР); вегетативный показатель ритма - ВПР.

Для определения физической работоспособности применялся метод стэптеста (PWC170.) и расчет максимального потребления кислорода (МПК). Расчётные показатели гемодинамики проводились в соответствии с рекомендациями Гребневой Н.Н. и Соловьева B.C. (1997). Определялись пульсовое давление (ПД), среднее артериальное давление (САД), ударный объём (УО), минутный объём кровообращения (МОК), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС).

В методики психологического исследования входили изучение свойств личностного уровня с использованием опросника Леонгарда-Шмишека (А.А. Крылов, С.А. Маничев, 2000), который предназначен для диагностики типа акцентуации личности, и опросника В. Стефансона (методика «Q-сортировка») для определения 6-ти основных тенденций поведения человека: зависимость-независимость, общительность-необщительность, принятие "борьбы"- избегание "борьбы". Исследование психодинамических свойств проводились при помощи: теста Айзенка, предназначенного для диагностики нейротизма-психотизма и экстраверсии-интраверсии (Рогов Е.И., 1998) и теста Спилбергера-Ханина (Ч.Д. Спилбергер, 1983), определяющего уровень ситуативной тревожности (шкала СТ) и уровень личностной тревожности (шкала ЛТ). Тест "САН" - субъективная оценка самочувствия, активности, настроения (А.А. Крылов, С.А. Маничев, 2000).

Для клинической оценки системной профилактики кариеса зубов были проведены дополнительные исследования в опытной и контрольных группах (60-мужчин и 60-женщин). В основу системной профилактики нами предложен набор необходимой двигательной нагрузки, адекватный конкретному функциональному типу. Воздействия, модулирующие в физиологических пределах двигательную активность пациентов, проводились в двух направлениях. Основным направлением являлось под контролем шагометрии повышение общего уровня суточной двигательной активности, адекватной верхней границы ПДА конкретному функциональному типу. Второе - трехразовые в неделю тренировки на велоэргометре в режиме свободного выбора нагрузки на протяжении 3-5 недель с 1-1,5 недельным перерывом (продолжительность от 5 до 15 минут, по мощности и объему выполненной работы соответствовало 25-35% от максимального потребления кислорода). Апробация и клиническая оценка результатов системной профилактики соответствующими методами проводились у лиц мужского и женского пола первого функционального типа конституции - пациентов с низкой привычной двигательной активностью, выделенные из общей группы обследуемых. Эффективность проводимых мероприятий оценивали по показателям редукции кариозных полостей через один год профилактики и динамики клинико-функциональных и психофизиологических показателей.

Результаты обследования пациентов с патологией пародонта определили основу для адекватного лечения с использованием средств этиотропной, патогенетической, саногенетической терапии и восстановительного лечения. (Медико-технологический стандарт лечения воспалительных заболеваний пародонта. Екатеринбург, 2002).

Для клинической оценки результатов рекомендуемого комплексного лечения заболеваний пародонта с применением медико-технического стандарта и дозированных физических нагрузок, адекватных функциональному типу конституции, был проведен анализ динамики показателей как стоматологического, так и клинико-физиологического статуса пациентов опытной и контрольной групп. При этом в контрольных и в опытных группах были подобраны пациентки и пациенты, соответствующие в целом одному возрасту, функциональному типу конституции и процентному соотношению по тяжести течения генерализованного пародонта. Основным отличием в комплексном лечении лиц опытной группы по сравнению с лицами контрольной группы была направленная коррекция общего уровня суточной двигательной активности, адекватной верхней границы ПДА конкретного функционального типа - ФТК-1. Последнее проводилось под контролем шагометрии. Также был применен метод активной функциональной терапии - трехразовые в неделю тренировки на велоэргометре в режиме свободного выбора нагрузки на протяжении 3-5 недель с 1-1,5 недельным перерывом и последующих повторений рабочего цикла в течение года (продолжительность от 5 до 15 минут, по мощности и объему выполненной работы соответствовали 25-35% от максимального потребления кислорода). Эффективность проводимого лечения оценивалась по показателям пародонтального статуса и динамики клинико-функциональных и психофизиологических показателей.

Статистическая обработка данных проводилась с применением пакета прикладных программ «Statistica 6.0». В работе использовался метод корреляционного анализа и метод выявления различий в распределении признака (критерии Колмогорова - Смирнова и ч2). Достоверность полученных результатов обеспечивалось применением стандартных диагностических методик и t-критерия Стьюдента.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Согласно цели и задачам исследования на начальном этапе был установлен характер морфофункциональных изменений органов и тканей полости рта у лиц с низким, средним и высоким уровнем привычной двигательной активности (НПДА, СПДА и ВПДА), т.е. различных функциональных типов конституции (соответственно ФТК-1, ФТК-2, ФТК-3).

Максимальная распространенность кариеса зубов (100%) была отмечена у пациентов I группы с низким уровнем ПДА (7323±203; р<0,01). В этой же группе был отмечен максимальный КПУ (7,0±0,27; р<0,05). Минимальная распространенность кариеса (84,3%) была установлена у пациентов III группы с высоким уровнем ПДА (19713+345; р<0,01). В этой же группе был отмечен минимальный КПУ (4,2±0,15; р<0,05). Среднее положение занимали лица II группы (соответственно 87,8±3,2 %; 5,8±0,13; р<0,05). Максимальная распространенность кариеса зубов (100%) была также отмечена у лиц женского пола I группы с низким уровнем ПДА (7058±149; р<0,01). В этой же группе был максимальный КПУ (8,3±0,31; р<0,05). Минимальная распространенность кариеса (84,8%) была установлена у пациенток III группы с высоким уровнем ПДА (17339±290; р<0,01). В данной группе было также минимальное КПУ (4,50±0,15; р<0,05).

В последнее десятилетие особенно возросло внимание исследователей к изучению свойств слюнного секрета. Последнее связано, прежде всего, с растущим интересом к уникальным свойствам слюны и ее диагностическим возможностям (И.В. Григорьев, А.А. Черкин, 1998). Особое место занимает исследование состава слюны в стоматологической практике и, в частности, при оценке интенсивности кариозного процесса (В.Г. Сунцов и соавт., 2001; В.К. Леонтьев, Г.Н. Пахомов, 2006).

В наших исследованиях для лиц мужского пола I группы с НПДА по сравнению с другими группами пациентов характерной особенностью являлось относительно низкая рН (7,1+0,1; р<0,01) ротовой жидкости, повышенное содержание в ней кальция и фосфора, достаточно высокая активность б-амилазы с некоторым снижением уровня щелочной фосфатазы. Так, соотношение б-амилазы к щелочной фосфатазе составляло 25,8±1,1 (р<0,05) условных единиц. При этом было установлено снижение скорости саливации (0,392±0,01; р<0,05) и повышение вязкости слюны (5,3±0,07; р<0,01). По сравнению с I группой у лиц с ВПДА (III группа) отмечался сдвиг рН в щелочную сторону (7,49±0,10; р<0,01), статистически значимое снижение содержания кальция и фосфора (р<0,05), а также повышение активности щелочной фосфатазы и уменьшение активности б-амилазы. Соотношение концентрации в ротовой жидкости кальция к фосфору увеличивалось (р<0,05), а б-амилазы к щелочной фосфатазе существенно уменьшалось (11,2±0,9; р<0,01). Скорость секреции слюны у лиц этой группы была наибольшей (0,512±0,01; р<0,01), а вязкость наименьшей (2,8±0,07; р<0,01).

Аналогичная тенденция была установлена у лиц женского пола. При этом, для пациенток с НПДА (ФТК-1) в сравнении со всеми группами обследуемых характерной особенностью являлось самая низкая рН ротовой жидкости (6,95±0,12; р<0,01) и самое высокое соотношение б-амилазы к щелочной фосфатазе, которое составило 36,0±1,6 (р<0,05) условных единиц.

Таким образом, уже с учетом оценки вышеуказанных показателей можно говорить о достаточно существенной роли типа функциональной конституции в формировании соответствующего стоматологического статуса и уровня кариесрезистентности.

В настоящее время в стоматологической практике достаточно большое внимание стало уделяться оценке функционального состояния жевательного аппарата (Н.К. Логинова, 1993, 2004; В.А. Хватова, 2004, 2005). При этом использование современной аппаратуры не исключает применение относительно простых, но достаточно информативных методик. Такой наиболее распространенной методикой с различными видами модификаций является оценка силы жевательных мышц (И.Ю. Лебеденко и соавт., 2003). В настоящих исследованиях помимо непосредственной оценки вышеуказанного показателя мы определяли кистевую силу и уровень привычной двигательной активности. Все изучаемые параметры представляют единую мышечную систему, а отсюда выявление степени поражения конкретного отдела данной системы и ее общая реакция представляет по нашему мнению достаточный интерес для клиники.

В наших исследованиях показатели функциональной активности нервно-мышечного аппарата кистей рук и жевательных мышц у лиц мужского пола тесно коррелировали с уровнем двигательной активности. При этом были установлены различия по всем показателям между первой (НПДА) и третьей (ВПДА) группами. Наиболее существенная разница (р<0,05) отмечалась по силе левой кисти и по силе сокращения жевательных мышц при нагрузке на коренные зубы слева (соответственно 45,12±0,3 и 52,1±0,5; 47,34±0,86 и 51,8±1,01). Показатели II группы (СПДА) в среднем приближались к показателям пациентов III группы, лицам с высокой двигательной активностью. Динамика функциональной активности нервно-мышечного аппарата кистей рук и жевательных мышц у лиц женского пола с различным уровнем двигательной активности имела аналогичную закономерность, хотя по абсолютным значениям изучаемые показатели были ниже.

Таким образом, комплексная оценка силы жевательных мышц и кистевой силы, а также установление показателей смешанной слюны и КПУ у пациентов с различным уровнем привычной двигательной активности позволила уже на первом этапе проводимых исследований выделить три группы лиц с различной устойчивостью к кариесу зубов (низкая, переходящая, высокая), которые соответствовали группам конкретных функциональных типов конституции - ФТК-1, ФТК-2 и ФТК-3.

В связи с этим для более полной оценки местных и системных реакций организма при клинической манифестации основных стоматологических заболеваний и последующего обоснования предлагаемой нами системы профилактики и комплексного лечения патологии органов и тканей полости рта с учетом индивидуально-типологических особенностей организма - функциональных типов конституции нами также проведен анализ пародонтального статуса у лиц с различным уровнем ПДА.

Результаты исследования позволили на первом этапе оценить процентное соотношение поражение тканей пародонта у мужчин и женщин опытной группы с различным уровнем ПДА. При этом специальной выборки не проводилось, а учитывалась обычная последовательность пациентов по обращению в стоматологическую поликлинику. Так, у мужчин с различной выраженностью поражения тканей пародонта первая группа в количественном соотношении была наибольшей - 84 человека. В связи с этим мужчины с низкой ПДА (4231±172; p<0,01) составили 50,0%. Вторая группа - мужчины c СПДА (8230±179; p<0,01) была представлена 62 пациентами, что составило 36,9%. Группа мужчин с ВПДА (13641±253; p<0,05) была наименьшей - 22 человека и составила 13,1%. Аналогичная тенденция наблюдалась и у женщин с пародонтитом (соответственно 51,2%, 40,9% и 7,9%).

Таким образом, сопоставление данных по обращению в поликлинику лиц с патологией тканей пародонта и анализ их привычной двигательной активности указывает на то, что в основном (50% и 51,2%) - это мужчины и женщины с низкой ПДА. Поскольку выборка пациентов шла на основе текущей обращаемости, то можно отнести наряду с другими факторами низкую ПДА к факторам риска развития пародонтита, а лиц с НПДА - условно к "группе риска", лиц с высокой ПДА - к группе резистентных по отношению к заболеваниям пародонта.

Для подтверждения рабочей гипотезы на следующем этапе была определена интенсивность поражения и клиническая характеристика тканей пародонта у мужчин с различным уровнем ПДА.

Нами установлена определенная межгрупповая динамика по распределению пациентов с различной выраженностью поражения пародонта. Так, наибольшее количество пациентов с тяжелой формой поражения пародонта было характерно для мужчин I группы (НПДА) - 44,0%. Также установлено, что процент таких пациентов в группах со средним (II группа) и высоким (III группа) уровнями ПДА был ниже и составлял соответственно 19,4% и 9,2%. Наименьшее количество с легкой формой поражения тканей пародонта наблюдалось у мужчин с НПДА (16,7%), а наибольшее - у лиц с ВПДА (45,4%). Также определено, что средняя степень поражения тканей пародонта в большей степени была характерна для мужчин с СПДА (48,4%). У мужчин I (НПДА) и III (ВПДА) групп данная степень поражения тканей пародонта составляла соответственно 39,3% и 45,4%. Аналогичная тенденция наблюдалась и у женщин.

Для подтверждения вышеизложенного была дана оценка клинико-функционального состояния тканей пародонта у пациентов и пациенток с различным уровнем ПДА. Одним из наиболее важных клинических критериев при пародонтите является состояние гигиены полости рта (С.Б. Улитовский, 1999, 2000; Э.М. Кузьмина, 2001; A.L.Nelly et al., 2001; Л.М. Лукиных и соавт., 2005). Анализ полученных нами абсолютных данных показал достаточно высокий гигиенический индекс (ГИ) у пациентов всех групп, т.е. снижение уровня гигиены полости рта. Вместе с тем необходимо отметить, что по оценке значения индекса уровень гигиены полости рта во II (СПДА) и III (ВПДА) группах соответствовал удовлетворительному - 2,5±0,04 и 2,0±0,09 усл. ед. (верхняя граница значений индекса), а в I (НПДА) - неудовлетворительному - 2,29±0,03 усл.ед (нижняя граница значений индекса). Во всех группах ГИ достоверно отличался от такового у лиц контрольной группы. В целом по всей группе пациентов гигиенический индекс соответствовал нижней границе неудовлетворительного состояния.

Стойкость капилляров десны в области верхних и нижних моляров у пациентов во всех группах была снижена. Установлено, что в абсолютных цифрах образование гематомы в области моляров было наиболее быстрым у лиц с НПДА (38,4±0,5 сек. - верхние моляры и 40,2±0,4 сек. - нижние моляры). По сравнению с контрольной группой различия были статистически значимые также и у пациентов со средним и высоким уровнем ПДА (р<0,05).

Определение над- и поддесневого зубного камня, а также расчет ИЗК позволил установить, что значения данного показателя во всех группах интерпретируются как удовлетворительные. Однако необходимо отметить, что более выраженный индекс выявлен у пациентов с низким уровнем привычной двигательной активности, хотя статистически значимых межгрупповых различий установлено не было. Для изучения распространенности и интенсивности поражений тканей пародонта нами был также использован пародонтальный индекс (ПИ). В целом показатели ПИ в каждой из вышеуказанных групп соответствовали средней степени, поскольку последние находились в пределах границ от 1,5 до 4,0 баллов. Однако и при анализе пародонтального индекса было установлено, что наибольший ПИ был у лиц I группы с низкой ПДА (3,12±0,03; р<0,01).

Таким образом в целом все вышеизложенные показатели по степени тяжести пародонтита соответствовали литературным данным (В.С. Иванов, 1998, 2004; Н.Ф. Данилевский с соавт., 1999; Л.М. Цепов с соавт., 2002, 2006; Н.В. Курякина с соавт., 2003). Однако в процентном распределении выраженности поражения тканей пародонта у пациентов существенную роль играл их уровень ПДА или функциональный тип. В связи с этим для более глубокой оценки резервов тканей пародонта нами использовались другие функциональные методы, в частности определялся окислительно-восстановительный потенциал (ОВП) или редокс-потенциал. По данным Н.К. Логиновой и Е.К. Кречиной (1998, 2005) ранними признаками пародонтита являются локальный спазм артериальных сосудов, застойные явления в венулярных сосудах и снижение интенсивности кровотока в нутритивном звене капиллярного русла, что в последующем приводит к нарушению трофики тканей пародонта.

Анализ результатов исследований показал, что по сравнению с контрольной группой у мужчин опытной группы отмечается статистически значимое снижение ОВП (р<0,05). При этом было установлено, что данное различие было характерным для каждой группы лиц с разным уровнем ПДА. Наиболее выраженное снижение ОВП отмечалось у пациентов опытной группы с НПДА (соответственно 578±2,4 и 462,2±7,6; р<0,05), в меньшей степени определено снижение у пациентов с ВПДА (соответственно 598,9±3,1 и 511±3,9; р<0,01). При этом необходимо отметить, что как в контрольной, так и в опытной группах статистически значимые различия по показателям ОВП наблюдались между пациентами с НПДА и СПДА, а также НПДА и ВПДА. В связи с этим уже на данном этапе проведенных исследований можно сделать предварительное заключение, что у лиц с низким уровнем ПДА при пародонтите возникают более существенные изменения в интенсивности обменных процессов в тканях пародонта. Также было установлено закономерное снижение ОВП в тканях маргинального пародонта в зависимости от клинико-функциональной характеристики последних.

Таким образом, в достаточной степени подтверждается точка зрения В.П. Казначеева и А.А. Дзизинского (1975,1986), что капилляротрофическая недостаточность может служить универсальным неспецифическим патогенетическим звеном в развитии хронических воспалительных и дистрофически-склеротических процессов в любых органах и системах. Согласно современным взглядам в основе заболеваний пародонта в подавляющем большинстве наблюдений лежит воспаление (А.С. Григорьян и соавт., 2004).