Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Естественные и преформированные физические факторы в восстановительном лечении женщин с последствиями хронического воспаления органов малого таза

Евсеева Марина Михайловна

14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Москва, 2008 г.

Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» и Государственном учреждении «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского».

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Герасименко Марина Юрьевна;

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Серов Владимир Николаевич.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Корчажкина Наталия Борисовна, институт повышения квалификации Федерального агентства медико-биологических проблем;

доктор медицинских наук, профессор Коколина Валентина Федоровна, Российский Государственный медицинский университет;

доктор медицинских наук, профессор Кира Евгений Федорович, ФГУ «Национальный медико-хирургический центр».

Ведущее учреждение - Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится на заседании Диссертационного совета Д 208.072.07. при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного медицинского университета по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, дом 1.

Автореферат разослан: 2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Г.Е. Иванова.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Неуклонный рост частоты хронических воспалений органов малого таза (ХВОМТ), тяжесть вызываемых ими последствий придают особую актуальность и значимость вопросам восстановительного лечения этой категории больных (Серов В.Н., 2005; Фролова О.Г., Токова З.З., 2005; Радзинский В.Е. и соавт., 2006; Сухих Г.Т., Адамян Л.В., 2008; Reich H., 2002; Nyirjesy P., Peyton C., Weits M. et al., 2006). Особенностью современной клиники является сочетание нескольких заболеваний у одного пациента, что вызывает синдром взаимного отягощения, определяет особенности клинической картины и течение патологических процессов (Давыдова О.Б. и соавт., 2006; Эфендиева М.Т. и соавт. 2007). Лекарственная аллергия, неадекватные реакции эндокринной системы при лечении гормональными препаратами, ограниченность использования медикаментозной терапии в связи с заболеваниями желудочно-кишечного тракта являются основанием для более широкого использования бальнео- и пелоидотерапии (Разумов А.Н., Ярустовская О.В., 2002; Караченцев А.Н., 2004; Разумов А.Н., Котенко К.В., 2005; Бобровницкий И.П. и соавт., 2006; Кира Е.Ф. и соавт., 2007). Социально-экономические изменения в стране привели к снижению не только пребывания в санатории, но и частоты обращаемости женщин за медицинской помощью; в связи с чем возникает необходимость сокращения сроков лечения, в том числе и на курорте (Шакула А.В. и соавт., 2008), возможная как за счет интенсификации воздействий (Стругацкий В.М. и соавт., 2003), так и использования курортных факторов во внекурортной обстановке. Одним из основных путей интенсификации лечения является комплексирование природных и преформированных физических факторов (Карпухин И.В. и соавт., 2000; Ярустовская О.В. 2001; Разумов А.Н. и соавт. 2002). Учитывая высокую распространенность среди больных с ХВОМТ сопутствующих миомы матки (25 - 30%), генитального эндометриоза (22 - 50%) и мастопатии (29 - 42%), а также функциональных эндокринных расстройств (до 70%) (Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф., 2003; Лапочкина Н.П., 2007; Адамян Л.В. и соавт., 2007; Spies J. et al., 2004; Donnez J. et al., 2006), особую актуальность приобретает использование йодобромных вод с противовоспалительным, анальгетическим и гормонокорригирующим действием (Зубкова С.М., 2005), а также преформированных физических факторов без гиперемизирующего эффекта и отрицательного влияния на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему. Перспективно с этих позиций применение импульсного электростатического поля низкой частоты и интерференционных токов - нетепловых факторов, а также токов надтональной частоты, не оказывающих отрицательного влияния на эндокринную систему даже при интенсивном применении (Панфилова Е.Л., 1997) с подтвержденным вазотропным и дефиброзирующим действием (Сорокина Е.И. и соавт, 2003; Улащик В.С., Лукомский И.В., 2004; Герасименко М.Ю., 2005; Горковенко О.В., 2006). Несмотря на имеющиеся исследования, остаются недостаточно изученными вопросы влияния указанных факторов на клиническое течение заболевания, нейро- и гемодинамику, эндокринную функцию репродуктивной системы больных с последствиями ХВОМТ.

Цель исследования: Разработать дифференцированные программы восстановительной терапии женщин с последствиями хронического воспаления органов малого таза с применением естественных и преформированных физических факторов на основе патофизиологических особенностей их воздействия.

Задачи исследования:

1. Определить особенности клинической картины больных с последствиями хронического воспаления органов малого таза.

2. Исследовать церебральную гемодинамику, кровообращение в сосудистом бассейне малого таза, состояние механизмов вегетативной регуляции и психоэмоциональный статус у больных с последствиями хронического воспаления органов малого таза.

3. Изучить влияние токов надтональной частоты, импульсного электростатического поля низкой частоты, интерференцтерапии, общих йодобромных ванн, грязевых вагинальных и ректальных тампонов при различном их комплексировании на клиническое течение, гемодинамику, эндокринную функцию репродуктивной системы, вегетативную регуляцию и психоэмоциональное состояние женщин с последствиями хронического воспаления органов малого таза.

4. Оценить влияние общих йодобромных ванн в комплексе с импульсным электростатическим полем низкой частоты или интерференционными токами на клиническое течение, гемодинамику, эндокринную функцию репродуктивной системы, вегетативную регуляцию и психоэмоциональное состояние женщин с последствиями хронического воспаления органов малого таза при наличии сопутствующих доброкачественных образований половых органов, не требующих оперативного лечения или после него.

5. На основании особенностей воздействия на клинику, реографические и лабораторные показатели дать патофизиологическое обоснование применения каждого из разработанных комплексов физиотерапии и определить критерии их выбора.

6. Определить показания и противопоказания к назначению токов надтональной частоты, импульсного электростатического поля низкой частоты, интерференционных токов, общих йодобромных ванн, грязевых вагинальных и ректальных тампонов у больных с последствиями ХВОМТ.

7. Разработать алгоритм терапии токами надтональной частоты, импульсным электростатическим полем низкой частоты, интерференционными токами, общими йодобромными ваннами, грязевыми вагинальными и ректальными тампонами женщин репродуктивного возраста с последствиями хронического воспаления органов малого таза.

Научная новизна.

Получены новые данные о частоте встречаемости и особенностях клинической картины больных с последствиями хронического воспаления органов малого таза.

Выявлено, что у женщин репродуктивного возраста с последствиями хронического воспаления органов малого таза имеются изменения сосудистой реактивности, функционального состояния нервной системы, которые проявляются снижением порога болевой чувствительности, нарушением характера электрической активности мозга, корково-подкорковых взаимоотношений, и у 2/3 больных тревожно-депрессивными невротическими расстройствами, возникающими на фоне высокого уровня личностной тревожности.

Принципиальной новизной и важной особенностью восстановительной терапии явилась интенсификация воздействий путем ежедневного применения трех физических факторов, позволяющих провести полный курс лечения из 30 процедур за 10 рабочих дней.

Показано, что применение курортных факторов во внекурортных условиях (йодобромных ванн, грязевых ректальных и вагинальных тампонов) в комплексе с токами надтональной частоты, интерференцтерапией, импульсным электростатическим полем низкой частоты в интенсивном режиме воздействия у больных с последствиями ХВОМТ вызывает быстрое купирование боли и устранение вегетативной дисфункции, повышает резервы психического здоровья; корректирует менструальную и генеративную функции на уровне центральных и периферических эндокринных структур. Комплексирование взаимопотенцирующих факторов физиотерапии оказывает выраженное нейро- (улучшение метаболических процессов, усиление влияния трофотропных синхронизирующих структур мозга) и вазотропное действие, преимущественно в сосудистом бассейне малого таза, проявляющееся компенсацией кровообращения: улучшением венозного оттока и микроциркуляции, устранением застойных явлений и дистонии, увеличением кровенаполнения и эластичности стенок сосудов. На основе оценки эффективности физиотерапии в длительном временном промежутке разработаны новые оригинальные методики лечения и профилактики, а также предложен алгоритм патогенетической терапии с учетом основного и сопутствующих заболеваний, а также исходной функции яичников.

Практическая значимость.

Разработаны патогенетически обоснованные и строго дифференцированные технологии комплексной восстановительной терапии женщин репродуктивного возраста с последствиями ХВОМТ, в том числе при наличии различной сочетанной генитальной и экстрагенитальной патологии и доброкачественных образований половых органов, не требующих хирургического лечения или после него. Применение йодобромных ванн с интерференц- и ТНЧ-терапией, импульсным электростатическим полем низкой частоты и полостным грязелечением в интенсивном режиме воздействия позволило вдвое сократить сроки лечения.

Показано, что динамическая реакция сосудов бассейна малого таза в конце первого дня лечения является прогностическим тестом клинической эффективности и адекватности используемой интенсивной физиотерапии, ухудшение регионарной гемодинамики определяет сроки и технологии противорецидивного лечения.

Показано, что наибольший трофический и дефиброзирующий эффекты вызывает применение общих йодобромных ванн в комплексе с полостным грязелечением и ТНЧ или интерференцтерапией, а наибольший нейро- и вазотропный - с импульсным электростатическим полем низкой частоты и интерференционными токами.

Определены показания и противопоказания к использованию ТНЧ, интерференцтерапии, импульсного электростатического поля низкой частоты, йодобромных ванн, ректальных и вагинальных грязевых тампонов у больных с последствиями ХВОМТ.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Генитальный и экстрагенитальный полиморбизм с синдромом взаимного отягощения у больных с последствиями хронического воспаления органов малого таза определяют особенности клинической картины и течение заболевания.

2. Патофизиологическую основу последствий хронических воспалительных заболеваний матки и ее придатков составляют изменения регионарной и церебральной гемодинамики, функционального состояния механизмов вегетативной регуляции и психоэмоционального состояния, сужение диапазона адаптивных реакций организма.

3. Комплексная бальнео-, пелоидо- и электротерапия женщин с последствиями ХВОМТ по оригинальным методикам вызывает анальгетический, трофический, дефиброзирующий, вазо- и нейротропный эффекты, улучшение психоэмоционального состояния которые обусловлены компенсацией или улучшением кровообращения, преимущественно в сосудистом бассейне малого таза, устранением вегетативной, а также гормональной дисфункций на уровне центральных и периферических эндокринных структур, что сопровождается улучшением менструальной и репродуктивной функций, а также повышением резервов психического здоровья, определяемых устойчивостью к стрессу и уровнем эмоциональной стабильности, способствуя улучшению основных показателей качества жизни - самочувствия, активности, настроения.

4. Алгоритм лечения последствий ХВОМТ позволяет индивидуализировать выбор физиотерапевтического комплекса с учетом клинических симптомов, гинекологического диагноза, особенностей сопутствующей экстрагенитальной патологии и состояния исходной функции яичников.

Апробация работы. Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ФГУ «НЦ АГ и П Росмедтехнологий» и МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Основные положения диссертации представлены в виде докладов на: Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике» (Москва, 2004); Всероссийском форуме «Здравница - 2004» (Санкт-Петербург, 2004); Международной научной конференции «Физиология развития человека», (Москва, 2004); 2-ом Южно-Российском форуме акушеров-гинекологов «Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин» (Ростов-на-Дону, 2005); 8-ом Всероссийском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006); Научном симпозиуме «Физико-фармакологические методы лечения и реабилитации» ХIII Международной выставки «Аптека 2006»; на 23-м заседании Медицинского совета санаториев и домов отдыха Главного медицинского управления Управления делами Президента Российской Федерации (Москва, 2007); Всероссийском форуме «Здравница - 2007» (Уфа, 2007); Х Международной конференции «Профессиональное долголетие и качество жизни» (Москва: Архангельское, 2007).

Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции сотрудников ГУ «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» и ФПКМР Российского университета дружбы народов (протокол № 10 от 10 октября 2007).

Публикации и внедрение в практику. По материалам диссертации опубликованы 53 печатных работы, в том числе получено 2 патента (№2261730 от 10.10.2005 и №2301691 от 27.06.2007). Разработанные методы восстановительного лечения внедрены в практику гинекологического отделения восстановительного лечения ФГУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий», отделения физиотерапии и реабилитации МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, санатория им. М.И. Калинина Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию в г. Ессентуки и санатория «Дубовая роща» Управления Делами Президента РФ в г. Железноводске Ставропольского края. Результаты исследования используются в образовательном процессе при чтении лекций слушателям «Кафедры физиотерапии ФПО МР» РУДН.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 327 источников (217 отечественных и 110 зарубежных). Работа изложена на 351 странице и содержит 59 таблиц и 43 рисунка.

Содержание работы

Материал исследования. В исследование были включены 683 пациентки в возрасте от 19 до 39 (28,6±0,71) лет и длительностью заболевания от полутора до 14 (в среднем 7,3±0,76) лет без достоверных различий в подгруппах (р>0,05), у которых обнаружены и подтверждены при лапароскопии и/или рентгено-, а также эхографии признаки хронического воспаления органов малого таза (хронические сальпингоофорит и/или эндометрит) или его последствий в виде перитонеальных тазовых спаек, маточной и/или трубной формы бесплодия воспалительного генеза; 30 из них включены в группу плацебо.

Лечение больных начинали не ранее, чем через 2 месяца после предшествующей физиотерапии или 1 месяца после перенесенной операции, на 5-7 день менструального цикла и проводили его в интенсивном режиме, то есть по 3 воздействия в день с интервалом между процедурами не менее часа ежедневно в течение 10 рабочих дней. Больные в зависимости от используемого лечебного комплекса были разделены на 5 рандомизированных групп.

В 1-ой группе (n = 83) пациентки получали лечебные факторы в следующей последовательности: общая йодобромная ванна, вагинальный грязевой тампон в сочетании с одновременным воздействием токами надтональной частоты (ТНЧ) с ректальным расположением электрода (патент №2301691 от 27.06.2007).

Во 2-ой группе (n = 78) комплекс состоял из последовательного применения общей йодобромной ванны, ректального грязевого тампона, а сразу же после опорожнения кишечника - интерференцтерапии.

В 3-ей группе (n = 235) пациентки получали интерференцтерапию до и после общей йодобромной ванны (патент №2261730 от 10.10.2005).

В 4-ой группе (n = 257) больные получали импульсное электростатическое поле низкой частоты до и после общей йодобромной ванны.

В 5-й контрольной группе (n = 30) пациентам проводили имитацию воздействия импульсным электростатическим полем низкой частоты (плацебо-процедуры), 3 раза в день, также с часовым интервалом.

Учитывая абсолютные противопоказания к применению пелоидотерапии при доброкачественных образованиях матки и ее придатков (даже после их хирургического удаления), 1-ю и 2-ю группы составили женщины, у которых было исключено их наличие. В 3-ю и 4-ю группы вошли пациентки как с различными сопутствующими доброкачественными образованиями (миома матки небольших размеров, эндометриоз), не требующими хирургического лечения или после него, так и без них. Группа плацебо состояла из женщин аналогичных по возрасту и основному диагнозу, кроме того, у половины из них подтверждено наличие доброкачественных образований (генитального эндометриоза и миомы матки), что позволяет судить о сопоставимости исследуемых групп.

Методы исследования. Всем пациенткам до лечения проводили обследование, включающее клинические методы: сбор анамнестических данных, общий осмотр, клинический анализ крови и исследование на наличие ВИЧ, гепатитов В и С, сифилиса. Для контроля адекватности проводимой физиотерапии гинекологическое исследование проводили ежедневно, отмечая положение, величину, форму, консистенцию и болезненность тела матки, степень и характер ее смещения, а также четкость и ровность ее контуров. Оценивали состояние придатков матки и крестцово-маточных связок, обращая внимание на наличие и выраженность пальпаторных признаков спаечного процесса, а также на болезненность при пальпации стенок малого таза.

Специальные методы включали цитологическое, бактериоскопическое и бактериологическое исследования влагалищных мазков, диагностику хламидийной, уреа-, микоплазменной, цитомегаловирусной и герпетической инфекций методом полимеразной цепной реакции. Для оценки состояния шейки матки использовали кольпоскопию.

Эхографическое исследование органов малого таза осуществляли с помощью ультразвукового аппарата Siemens Sonoline Elegra с влагалищным датчиком 6.5 МГц. Определяли положение, размеры матки и яичников. Оценивали структуру эндо- и миометрия (толщину, однородность, наличие включений, симметричность передней и задней стенок). Ультразвуковое исследование производили в обе фазы менструального цикла в динамике: до и после завершения периода последействия (через 6 - 8 недель после лечения), а также в отдаленном периоде (через год) после физиотерапии в лаборатории функциональной диагностики (руководитель - д.м.н., профессор В.Н. Демидов).

Интенсивность боли оценивали с помощью адаптированного русского варианта «Мак-Гилловского болевого опросника» (MPQ) (Аверкина Н.А. и соавт. 2000; Кузьменко В.В. и соавт., 1986; Arena J. G., 2002; Melzak R., 1977).

Концентрацию гормонов в плазме периферической крови определяли радиоиммунологическим методом с использованием соответствующих тест-систем, согласно приложенным к ним инструкциям и выражали в Международной системе СИ: лютеинизирующего ЛГ - МЕ/л, фолликулостимулирующего ФСГ - МЕ/л, пролактина ПРЛ - мМЕ/л, эстрадиола Е₂ - пмоль/л, прогестерона П - нмоль/л, тестостерона Т - нмоль/л, кортизола F - нмоль/л. Исследования выполнены в лаборатории эндокринологии (руководитель - д.б.н., профессор Н.Д. Фанченко).

Функциональное состояние сосудистой системы бассейна малого таза, внутренней сонной и позвоночной артерий изучали с помощью реографии. Запись проводили на 5 - 7 день менструального цикла до лечения или плацебо-воздействия, а также в конце 1-го, 5-го и 10-го дня и в течение первых 2 месяцев после лечения, используя 6-ти канальный реоанализатор РГПА - 6/12 «РЕАН-ПОЛИ».

Проводили функционально-динамическое исследование вегетативного тонуса (ВТ), вегетативной реактивности (ВР) и вегетативного обеспечения деятельности (ВОД), используя метод кардиоинтервалографии (КИГ) с проведением математического анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) по Р.М. Баевскому (2001).

О состоянии центральной нервной системы судили по данным характера электрической активности мозга в состоянии спокойного бодрствования и на фоне функциональных нагрузок при стандартном би- и монополярном расположении электродов. Запись ЭЭГ регистрировали на 5 - 7 дни менструального цикла до и после лечения или плацебо-воздействий, а также в течение 2 последующих месяцев на анализаторе-мониторе биопотенциалов головного мозга «Нейровизор-БММ» в отделении радиологической диагностики (д. б. н., профессор Н.М. Ткаченко и к.б.н. Т.А. Кудрякова).

Оценку ситуационной (Спилбергер 1) и личностной (Спилбергер 2) тревожности проводили по шкале Ч.Д. Спилбергера в модификации Ю.Я. Ханина (1976). Дифференцированную самооценку состояния по шкале самочувствия, активности, настроения САН (Доскин В.А. и др., 1973; Леонова А.Б., 1984) оценивали как возможный маркер психологической составляющей «качества жизни», для определения эмоционального статуса использовали восьмицветовой тест Люшера (Дубровская О.Ф., 1999).

Все анамнестические, клинические и лабораторно-инструментальные данные подвергнуты анализу и обработаны с использованием математических и статистических комплексов прикладных программ Microsoft Excel. Вычисляли средние величины вариационного ряда с определением t-критерия по Стьюденту-Фишеру и достоверности различия результатов исследований (р). В необходимых случаях использовали методы непараметрической статистики (Mann-Whitney). Различие между двумя средними величинами считали достоверными при значении р меньше 0,05.

Методики лечения.

Методика применения общей йодобромной ванны: ванну объемом 200л наполняли водопроводной водой t 36⁰ C, добавляли 100 мл 10% раствора йодида калия, 100 мл 25% раствора бромистого натрия и 2 кг поваренной соли. Положение пациентки в ванне: лежа на спине, уровень воды - до подмышечных впадин. Ежедневно, по 15 минут. На курс 10 ванн.

Методика интерференцтерапии. Использовали серийно выпускаемые аппараты для интерференцтерапии («АИТ-01», «Интердин 79 ИД», «Этер»). Положение пациентки: лежа на спине, на процедурной кушетке. Электроды 7х7 см, смоченные водой, располагали паравертебрально на уровне S₁ - S₂: справа - черную, слева - красную. Аналогичные электроды располагали справа - красную, слева - черную от средней линии живота, верхний край - на уровне пупка. Частота от 0 до 100 Гц. Сила тока - до ощущения безболезненной вибрации в глубине малого таза. Режим автоматический. Продолжительность 20 минут. На курс 10 или 20 процедур.

Методика применения грязевого вагинального тампона. Положение пациентки на процедурной кушетке: лежа на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах и слегка разведенными в стороны ногами. Во влагалище с помощью шприца Баржанского вводили 200 мл теплой (40 - 42С) лечебной грязи. Укрывали больную теплым одеялом для сохранения тепла. Продолжительность процедуры 30 минут, после чего пациентка самостоятельно удаляла грязевой тампон, используя биде. Курс 10 процедур.

Методика ТНЧ - терапии. Использовали аппарат «Ультратон ТНЧ-10-1». Процедуру проводили сразу же после введения лечебной грязи во влагалище, не меняя положения пациентки, полостной электрод (ЭПИ-15) плавно вводили в прямую кишку на глубину 4 - 7 см, интенсивность воздействия до появления ощущения слабого (умеренного) тепла, что соответствовало положению ручки «Интенсивность» 4 - 7 (7 - 10). Укрывали пациентку одеялом для сохранения тепла. Продолжительность процедуры 20 минут, после чего ручку плавно поворачивали в исходное положение и удаляли электрод. На курс 10 процедур.

Методика применения грязевого ректального тампона. Положение больной - лежа на левом боку. Медленно шприцом Баржанского вводили в прямую кишку 200 мл теплой (40 - 42С) лечебной грязи. Пациентка удерживала тампон в положении лежа на левом боку или на животе в течение 30 - 60 минут, до появления позыва на дефекацию. Курс 10 процедур.

Методика применения импульсного электростатического поля низкой частоты. Процедуры проводили с помощью отечественного аппарата «Инфита». Положение пациентки на процедурной кушетке - лежа на спине. Абдоминально-вагинальное воздействие, при котором 2 пластины размерами 9х6 см каждая, располагали на передней брюшной стенке в зоне проекции правых и левых придатков матки, вагинальный электрод вводили в задний свод влагалища. Частота следования импульсов 20 Гц, продолжительность процедур 20 минут. Курс лечения составлял 20 процедур.

Плацебо-процедуры. При имитации применения ИЭСПНЧ расположение проводников энергии, продолжительность и общее количество процедур были такими же, но воздействие фактора исключали.

Обязательным условием лечения явилась тщательная негормональная контрацепция в течение всего периода проведения терапии и двух последующих месяцев.

Результаты работы и их обсуждение.

В клинической картине обследованных женщин преобладали боли (76,1%) внизу живота и пояснице ноющего или тянущего характера с иррадиацией в паховую область и ноги; боли связывали с охлаждением (76%), подъемом тяжести (72,7%), эмоциональным напряжением (72%), с менструацией (65%), что заставляло 48% больных использовать различные анальгетики и спазмолитики. Более 2/3 (72%) пациенток жаловались на отсутствие беременности (у каждой второй более 5 лет), первичное и вторичное бесплодие встречалось одинаково часто. Лишь 12,2% женщин имели детей. Снижение либидо отмечали 49,9% больных с редким (менее, чем в 50% половых актов) наступлением или полным отсутствием оргазма у 45,4%; признаки половой дисфункции с преобладанием диспареунии отмечали 37,8% пациенток, тогда как в популяции она составляет 17 - 19% (Juza Chen, 2008).

У 493 (72,2%) больных выявлены вторичные психовегетативные расстройства: раздражительность, повышенная возбудимость, эмоциональная лабильность, нарушения сна, снижение работоспособности, быстрая утомляемость, головокружения, головные боли, потливость, колебания артериального давления, ощущение ознобов и внутренней дрожи, «кома в горле», что более характерно для симпатикотонической направленности вегетативных реакций. В 20% случаев на высоте болей женщины отмечали симптомы, указывающие на вегетососудистые пароксизмы: учащенное сердцебиение, одышку, сопровождавшиеся чувством страха, иногда обильным мочеиспусканием и общей слабостью после болевого приступа, свидетельствующие о нарушении функций гипоталамо-стволовых отделов мозга.

восстановительный физиотерапия хронический воспаление

Рис. 1. Динамика клинических показателей до и после (через год) лечения (в % отношении от общего числа в каждой группе больных)

Период полового созревания характеризовался своевременным менархе в 74,9% случаев. Следует отметить его более ранний возраст (9 - 11 лет) у пациенток с сопутствующим эндометриозом, тогда как у пациенток с миомой матки первая менструация появилась в 14 - 15 лет, что и определило средний показатель времени наступления менархе в общей группе - 12,7±0,2 лет. Менструации установились сразу у 89,9% женщин. 85% женщин характеризовали менструальный цикл как регулярный, длительностью 28,9±0,6 дней.

Следует отметить высокую (78,9%) частоту первично хронического течения заболевания. Манифестация при остром начале воспаления у всех была связана с внутриматочными вмешательствами. По поводу ХВОМТ все пациентки в прошлом получили более 2 курсов медикаментозной противовоспалительной терапии; 50,8% не менее 2 курсов лечения преформированными и курортными физическими факторами; 9,8% ранее безуспешно прошли программу ЭКО и ПЭ на фоне активной гормональной стимуляции.

Для обследованных больных характерна высокая частота инфекционных заболеваний в детском и пубертатном возрасте: 91% обследованных нами больных неоднократно болели детскими инфекциями, острыми респираторно-вирусными инфекциями (инфекционный индекс составил 4,2±0,2), причем 41,9% из всех обследованных страдали хроническими воспалениями носоглотки, одинаково часто наблюдавшимися и у больных с сопутствующим эндометриозом и миомой матки. Различные оперативные вмешательства в периоде полового созревания перенесли 20,7% больных, причем в половине случаев - это были тонзилл- и апендэктомии. Ослабление общих и местных защитных реакций при перечисленных заболеваниях могло вызвать инфицирование гениталий патогенной или активизировать условно-патогенную флору, а хроническая тонзиллогенная интоксикация способствовала развитию «гипоталамо-тонзиллярного синдрома», проявляющегося различными нарушениями в репродуктивной системе, на что указывают многие авторы (Коколина В.Ф., 1998; Ткаченко Л.В., 2000; Антипина Н.Н., 2004). Анализ анамнестических данных позволил выявить высокую частоту заболеваний предающихся половым путем (82,1%). Аллергические реакции на медикаментозные средства, продукты питания, домашнюю пыль, шерсть кошек и собак, бытовую химию и др. (более 40 аллергенов) отмечали 30% женщин, чаще в виде крапивницы, а также кожного зуда, ринита, конъюнктивита, а у 4 - отека Квинке. Следует отметить, что этот показатель достоверно выше (46,7%) в группе женщин с сопутствующими доброкачественными образованиями, что по отношению к среднему значению, принятому среди здоровых женщин (17,8%) в 1,7 и 2,6 раза чаще.

У 64,1% женщин выявлены экстрагенитальные заболевания, связанные с нарушением нейрогуморальной регуляции: дискинезия желчевыводящих путей и нарушение моторики кишечника, нейроциркуляторная дистония. Следует подчеркнуть большую частоту (62%) СРК, что отражает расстройство регуляции между ЦНС и автономной энтеральной нервной системой. Возможно, что нарушение висцеральной чувствительности влечет за собой патологическое восприятие даже подпорогового гастроинтестинального регуляторного импульса, а кортикальные процессы регулируют восприятие симптомов либо непосредственно, либо через нисходящее влияние не спинной мозг. Достоверной разницы у больных как с сопутствующей миомой и эндометриозом, так и без них мы не выявили. Однако, существенно чаще у больных с миомой матки и эндометриозом, даже после их хирургического удаления наблюдались заболевания ЖКТ (51%) и гепато-биллиарной системы (39,5%), тогда как эти показатели у женщин при отсутствии указанных заболеваний были значительно ниже (соответственно 30,2% и 25%). Метаболизм стероидных гормонов и белково-гормональных комплексов происходит в гепатоцитах. Возможно, что замедление метаболизма биологически активных веществ и гормонов, обусловленное хроническими заболеваниями пищеварительной системы, провоцирует их активирующее влияние на органы-мишени, с последующим накоплением в циркулирующей крови гистамина, простагландинов, недоокисленных продуктов распада белковых соединений, чем объяснятся и более частая аллергия.

Проведенный анализ родословных позволил нам определить достоверно более частое (32,3%) выявление «семейной» миомы у ближайших родственниц больных с последствиями ХВОМТ и сопутствующей миомой матки, чем у пациенток с последствиями ХВОМТ в изолированной форме (10,7%) и при их сочетании с эндометриозом (18,9%).

У всех больных диагностировано хроническое воспаление органов малого таза: хронический сальпингоофорит и/или хронический эндометрит или его последствия в виде перитонеальных тазовых спаек (87,9%), маточной и/или трубной формы бесплодия (72,3%). У 31,9% обследованных больных выявлены сопутствующие доброкачественные образования, не требующие хирургического лечения (миома матки небольших размеров и/или генитальный эндометриоз). На гинекологические операции в анамнезе, выполненные преимущественно (80,9%) лапароскопическим доступом указывали 38,4% женщин, причем каждая десятая оперирована 2 - 4 раза. Это были: сальпингоовариолизис (98,2%); коагуляция эндометриоидных гетеротопий (73,4%); сальпингостомия (18,1%); удаление кист яичника (17,2%) с резекцией одного или обоих яичников у одной трети из них; консервативная миомэктомия без вскрытия полости матки (15,6%); тубэктомия по поводу внематочной беременности (9,9%) с удалением 1-й у 24-х или обеих труб у 2-х женщин или туботомия с удалением плодного яйца из ампулярного отдела трубы (5,6%); у 3,1% женщин было кесарево сечение, а 1,5% оперированы по поводу нагноившейся кисты бартолиниевой железы.

При осмотре в зеркалах и расширенной кольпоскопии в 32,4% выявлен кольпит, эрозия шейки матки - 12,9%, остаточные явления эрозии в виде наботовых кист у 5% и у 4,8% эндометриоз шейки матки. При двуручном исследовании у 2/3 больных размеры матки были в пределах нормы, у остальных отмечалось незначительное увеличение размеров матки, чаще за счет передне-заднего размера, из-за чего матка приобретала шаровидную форму; у больных с сопутствующим эндометриозом и миомой размеры матки не превышали 6 недель. При пальпации придатков матки у всех обследованных обнаружено их утолщение, тяжистость, у половины из них имелись признаки синдрома застоя в малом тазу (болезненность при пальпации в нижней трети стенок таза). У 87,9% определялись спаечные изменения в малом тазу с фиксированной или субфиксированной ретродевиацией матки у каждой четвертой. Важно отметить, что 67% больных при пальпации верхнего подчревного сплетения отмечали болезненность, что указывало на вегетосегментарные нарушения. При бактериологическом исследовании чаще других высевали ассоциации условно-патогенных и патогенных микроорганизмов: эпидермального и золотистого стафилококков, фекального стрептококка, энтеробактерий с гарднереллами, мико- и уреаплазмами. Перед проведением лечения или плацебо-воздействий больным с 3-й и 4-й степенью чистоты влагалищных мазков проводилась антибактериальная терапия с учетом результатов бактериологического исследования.

При ультразвуковом исследовании у 25,8% больных выявлены эхографические признаки хронического сальпингоофорита (расширение и увеличение границ эхопозитивной зоны области придатков матки, как при продольном, так и при поперечном сканировании; визуализация внутренней структуры придатков матки в виде множественных линейных эхо-структур с достаточно низким уровнем звукопроводимости, наличие кальцификатов и гидросальпинксов) и/или хронического эндометрита у 25,6% - неоднородность структуры эндометрия, расширение полости матки, наличие гиперэхогенных включений в базальном слое эндометрия и асимметрия его стенок. У 27,8% - признаки спаечного процесса в малом тазу (смещение матки к одной из боковых стенок, ретродевиация). У трети больных обнаружены признаки внутреннего эндометриоза и/или миомы матки (неоднородность структуры миометрия с наличием анэхогенных образований, увеличение матки, в основном ее передне-заднего размера, утолщение одной из стенок, миоматозные узлы межмышечной и субсерозной локализации).

С помощью гистеросальпингографии, проведенной 58% больным, выявлены признаки патологических изменениях органов малого таза, развившиеся вследствие длительного воспалительного процесса внутренних половых органов: спаечный процесс (93,5%); затрудненная проходимость одной или обеих маточных труб (82,4%), причем у половины из этого числа определены вентильные сактосальпинксы. Проходимость маточных труб оказалась сохранной лишь у 17,6% пациенток.

У 26,1% женщин ректальная температура была двухфазной, с длительностью I фазы 10-14, и II - 12-14 дней; с середины цикла у этих больных температура повышалась на 0,5 - 0,7є С. Двухфазный менструальный цикл с недостаточностью лютеиновой фазы (НЛФ) мы наблюдали у 55,9%: продолжительность I фазы 18,0±0,5 и II - 10,2±0,6 дней, разница температур 0,2 - 0,4° С. Ановуляция выявлена у 18%, ректальная температура носила монофазный характер.

Рис. 2. Динамика концентрации гормонов в плазме крови у больных с последствиями ХВОМТ в зависимости от курса лечения

Средние значения концентрации ЛГ, ФСГ и пролактина (ПPЛ) в I фазу менструального цикла были близки к верхней границе нормы, соответственно 14,4±0,4 МЕ/л; 9,8±0,6 МЕ/л и 469±22 мМе/л. Однако, у 21,8% пациенток ПРЛ был 618±32 мМ/л при норме 120 - 500 мМе/л. Такое повышение уровня мы расценили как функциональное, поскольку при рентгенокраниографии и МРТ патологических изменений области турецкого седла не было. Средние значения концентраций тестостерона и кортизола находились в пределах доверительных интервалов, характерных для здоровых женщин и лишь у 14,3% больных уровень кортизола был выше нормы (656±23 нмоль/л). У 33% женщин уровень эстрадиола в I фазу соответствовал физиологическим значениям и колебался в пределах 158 - 460 пмоль/л; у 44,6% был снижен, составив в среднем 126±23 пмоль/л; у 22,4% повышен до 531±29 пмоль/л. Концентрация прогестерона у 60,5% соответствовала значениям нормы (21,9±2,3нмоль/л); у 39,5% была снижена до 6,9±0,4 нмоль/л (рис. 2). Снижение прогестерона, возможно, является одной из причин развития альгоменореи. А.Н. Стрижаков и соавт. (2000), А.И. Ищенко и соавт. (2007), J. Hirata и соавт. (1994) показали, что снижение прогестерона стимулирует повышение уровня простагландинов E2 и F2б, способствуя накоплению биологически активных веществ и раздражению нервных окончаний, вызывая спазм сосудов матки, локальную ишемию, гипоксию и усиление ее сократительной деятельности. Гиперэстрогения у больных с последствиями ХВОМТ могла оказывать стимулирующее влияние на пролиферативную активность, приводя к застойному полнокровию, нарушению микроциркуляции в миометрии, лимфостазу, тканевой гипоксии, отеку и раздражению нервных окончаний, клиническим проявлением которых может служить хроническая тазовая боль.

Учитывая, что последствия ХВОМТ особенно сопровождающиеся хронической тазовой болью и нарушением репродуктивной функции могут быть источником актуальной психогенной ситуации, вызывающей у больных нервно-психические расстройства, а восприятие и оценка собственных ощущений часто ставят под угрозу привычный уклад жизни женщины, нами был изучен их психоэмоциональный статус (табл. 1).

Дифференцированная самооценка по шкале САН указывала на низкие значения всех составляющих категорий теста: С - 3,8±0,3; А - 3,6±0,5; Н - 3,0±0,1 в сравнении с нормативными показателями. По данным компьютерного теста Люшера у пациенток преобладали два вида нарушений: 67% отдавали предпочтение серо-коричневым тонам, что свидетельствовало о депрессивных расстройствах, остальные - красным, что указывало на повышение реактивности, агрессивности и обидчивости. Тревожное состояние пациентки описывали как ощущение немотивированной угрозы, «внутреннего беспокойства», психического дискомфорта, напряженного ожидания, внутренней дрожи. У 52% уровень ситуационной тревожности был высоким (более 45 баллов), у 48% - средним (до 45 баллов). Низкого уровня тревоги мы не наблюдали. При определении личностной тревожности удельный вес женщин с высокими показателями достигал 71,9%, умеренная тревожность выявлена лишь у 28,1%. Эти данные свидетельствовали о значительном психологическом дискомфорте обследованных больных; эмоциональной и невротической отягощенности, обусловленной осознанием неспособности выполнения основных физиологических функций (бесплодие, снижение либидо, диспареуния), эндокринными нарушениями, частыми конфликтами в семье, поэтому тревожность становится чертой их личности.

Таблица 1. Динамика показателей психоэмоционального состояния больных с последствиями ХВОМТ в зависимости от курса лечения

* - р<0,05 по сравнению с исходными данными.

Изучение характера электрической активности мозга позволило выделить 4 типа нарушений. Для 40,6% больных было характерно повышение уровня электрической активности, степени процессов внутренней синхронизации при снижении уровня внешней синхронизации, наличие большого количества разнообразных знаков патологической активности, что, по-видимому, является следствием блокады активирующих неспецифических систем мозга, усиления деятельности таламо-гипоталамических синхронизирующих систем при снижении кортикофугальных влияний, часто встречающееся при клинических проявлениях дисфункции диэнцефально-стволовых структур на разных уровнях ствола с вовлечением структур мозга, расположенных в области желудочков. Такие изменения отмечены также при вовлечении в патологический процесс структур переднего гипоталамуса и синхронизирующих медиобазальных образований коры головного мозга, участвующих, в тесном взаимодействии с трофотропными и эрготропными аппаратами гипоталамуса, в организации окрашенных форм поведения (Вейн А.М. и соавт., 2003; Ткаченко Н.М. и соавт., 2007). Наряду с указанными изменениями в деятельности высших регуляторных систем, наблюдались признаки вовлечения структур лимбико-ретикулярного комплекса, являющихся одним из основных психофизиологических механизмов развития синдрома вегетативной дисфункции. У 27,9% отмечено усиление дистантных влияний на кору со стороны стрио-паллидарных и диэнцефальных структур мозга. У 23,3% больных ЭЭГ характеризовалась присутствием нерегулярного б-ритма, переменного по частоте с наличием спонтанных вспышек б-волн высокой амплитуды, присутствие патологических форм активности в диапазоне и - ритма, снижение процессов внутренней синхронизации, при усилении внешней синхронизации, свидетельствующие об отклонении от нормальной деятельности восходящих и нисходящих неспецифических систем и коры головного мозга. У 8,2% пациенток на ЭЭГ отмечались изменения, характерные для дисфункции срединных структур мозга.

Поскольку в патогенезе хронических воспалительных заболеваний органов малого таза важное место занимают нарушения гемодинамики, мы исследовали ее с помощью реоэнцефало- и реопельвиографии. Гемоциркуляция мозга у 52% больных характеризовалась полиморфизмом пульсовых волн, поликротией, неустойчивостью и лабильностью сосудистого тонуса интракраниальных сосудов, наличием венозных волн, межполушарной асимметрией тонического напряжения сосудов малого калибра (у 47% больных), диаметрально противоположными изменениями тонуса артерий и артериол в разных регионах одного полушария, то есть отмечались признаки нарушения центральной вазомоторной регуляции. Регионарная дистония, на наш взгляд, является одним из компонентов общей вегетативной дистонии, которая обусловлена нарушением нейрогуморальной регуляции и, в первую очередь, со стороны лимбико-гипоталамо-регуляторных аппаратов. У 71,6% больных отмечено нарушение венозного оттока, одинаково часто как в сторону его затруднения, так и облегчения. Совокупность этих показателей свидетельствовала о недостаточности мозгового кровообращения, клиническим проявлением которой являлись головные боли, а также выраженные психовегетативные нарушения.

Реографические исследования в сосудистом бассейне малого таза у больных выявили достоверно значимые нарушения кровообращения. При качественном анализе реопельвиограмм обращала на себя внимание нерегулярность, полиморфизм и низкая амплитуда реографических волн. Наклон подъема восходящей анакротической части волны у 76% пациенток был пологий, амплитуда реографических волн значительно снижена у 79% (менее 50% калибровочного сигнала), инцизура не выражена. Нисходящая или катакротическая часть волны выпуклая, ее горб выше вершины основной волны у 81% больных, дикротическая волна смещена вниз к основанию реографической волны, у 9% пациенток имелось несколько дикротических волн, а у 34% женщин регистрировались пресистолические волны.

Количественный анализ реопельвиограмм с вычислением средних величин подтвердил данные визуального анализа. При статистической обработке данных выявлены достоверно значимые отклонения от нормы следующих показателей. Снижение реографического индекса (РИ, характеризует кровенаполнение) в 3,5 раза (0,021±0,009 Ом), увеличение показателя периферического сопротивления (ППС) в 1,8 раза (115,4±6,0%), что указывало на ухудшение состояния микроциркуляторного русла. Дикротический индекс (ДКИ), отражающий тонус прекапиллярного русла - артериол и прекапилляров, являющихся главной резистивной частью сосудистого региона, был увеличен в 2 раза (142,8±10,3%). Диастолический индекс (ДАИ), характеризующий тонус посткапилляров, венул и вен, составляющих главную емкостную часть сосудистого региона и определяющих состояние оттока крови депонирующейся в венах, был увеличен в 2,3 раза (128,5±11,0%). Время восходящей части реоволны (ВВЧР) было увеличено в 2 раза (0,198±0,008 с) и в 1,5 раза (0,075±0,004) - время быстрого кровенаполнения (ВБК), а также показателя эластичности сосудов (ВМК/ВБК - отношение времени медленного кровенаполнения к быстрому), что указывало на снижение эластичности и растяжимости стенок крупных сосудов в бассейне малого таза. Модуль упругости (МУ), характеризующий состояние упругоэластических свойств артериальных сосудов большого калибра (магистральных артерий) и частично среднего калибра, уменьшен в 1,4 раза (12,3±1,2%). Индекс же венозного оттока (ИВО) был увеличен в 3 раза (61,2±1,2%). Гемодинамические расстройства в сосудистом бассейне малого таза, вероятно, обусловлены запустеванием капилляров и облитерацией мелких артерий, склерозом артериол, расширением вен и снижением их тонуса, что неизбежно привело к снижению кровенаполнения и венозному застою. При этом создавшееся высокое гидродинамическое давление в венозной сети могло провоцировать спазм артериол, тем самым, усиливая дефицит кровенаполнения. Нарушение микроциркуляции в миометрии может быть одной из основных причин возникновения альгоменореи, особенно пораженным эндометриозом, с развитием отека стромы, приводящего к сдавлению нервных окончаний. Следует отметить, что у больных с последствиями ХВОМТ и сопутствующим эндометриозом достоверно выражены признаки ишемии (р<0,05).

Анализ данных кардиоинтервалографии свидетельствовал о наличии вегетативной дисфункции по типу симпатикотонии (АМо=52,4±3,6%; ВР=0,182±0,004с; Ин=179,9±16,7 у.е.) у 62% больных с гиперсимпатикотонией (АМо=68,3±6,2%; ВР=0,111±0,008с; Ин=504,4±32,2 у.е.) у половины из них. Вегетативная дисфункция с преобладанием активности парасимпатической нервной системы выявлена всего у 21% больных (АМо=29,9±2,6%; ВР=389,2±0,017с; Ин=64,9±6,1 у.е.). Реакция на функциональные пробы свидетельствовала о нарушениях компенсаторно-защитных реакций организма и истощении функциональных резервов, недостаточности автономных механизмов регуляции и неудовлетворительной адаптации. Возникновению функциональных расстройств механизмов вегетативного обеспечения организма мог способствовать отмеченный у наших больных длительно протекающий тонзиллит, особенно с детского и подросткового возраста; на подобные нарушения указывают ряд авторов (Ткаченко Л.В., 2000; Дергачева Т.И., Дергачев В.С., 2008). Эйтония наблюдалась лишь у 17%.

В процессе интенсивного лечения ни у одной женщины не выявлены клинические признаки очаговой бальнеореакции в виде усиления какого-либо симптома ХВОТ или ухудшения пальпаторно определяемого состояния внутренних половых органов, что свидетельствовало об адекватности проводимой терапии. Даже у пациенток 1-й и 2-й групп, в лечебный комплекс которых входило полостное грязелечение, признаков очаговой бальнеореакции не было. Указанные данные были сопоставлены с результатами ранее проведенной курортной терапии 17 больных с ХВОМТ (известно из анамнеза), у которых в процессе ее проведения возникла клинически проявившаяся очаговая бальнеореакция, но достигнутый эффект оказался непродолжительным - не более 3 месяцев. В последующем у них были выявлены заболевания, передающиеся половым путем, которые до курортной терапии не распознали или не лечили. Отсутствие признаков обострения воспалительного процесса в органах малого таза у этих больных мы связываем с исключением половых инфекций, так как в случае их выявления нашей терапии предшествовало обязательное лечение с учетом результатов бактериологического исследования. Мы считаем, что в современных условиях клинически выраженная очаговая бальнеореакция при ХВОМТ не является обязательной. Ее возникновение может быть следствием или признаком заболеваний, передаваемых половым путем, что диктует важность их лечения перед пелоидотерапией, особенно на курорте. Пациентки всех групп процедуры переносили хорошо, показаний к коррекции первоначально избранного варианта лечения не было. Отсутствие каких-либо новых жалоб и клинических признаков усиления сопутствующей экстрагенитальной патологии в процессе лечения свидетельствовали о хорошей переносимости предложенной лечебной нагрузки.

В результате лечения в самооценке здоровья произошли существенные изменения. Количественная оценка ситуационной тревожности снизилась у всех пациенток, а личностная - только у больных 1 - 4 групп (табл. 1). По данным теста Люшера после лечения у пациенток 1 - 4 групп наблюдались однонаправленные положительные изменения, вне зависимости от исходной поведенческой реакции (тревожности или агрессии): вместо темных или красных женщины выбирали основные цвета, что выражалось в следующей цифровой характеристике 2,1,3,4. В контрольной группе продолжали сохраняться серо-коричневые и синие оттенки, красная гамма, что выражалось в следующих цифрах 5,2,1. Возросли показатели всех составляющих категорий функционального состояния шкалы САН до нормативов, соответствующих отдохнувшему человеку. Вероятно, что улучшение психоэмоционального состояния у пациенток получавших лечение могло быть связано с нормализацией эндокринных влияний на функции головного мозга, так как известно, что половые гормоны и глюкокортикоиды непосредственно влияют на соотношение процессов возбуждения и торможения в коре больших полушарий. Нельзя исключить и опосредованное влияние гормонов на деятельность мозга, через их эффекты на межуточный обмен, что также отмечает Н.М. Ткаченко с соавторами (1994; 2007). Снижение ситуационной тревожности у больных получавших плацебо-процедуры связано, на наш взгляд, с опосредованным психотерапевтическим действием физиотерапии, так как в клинических ситуациях, сопровождающихся вегетативными нарушениями, психогенный компонент физиотерапевтической процедуры может вызывать определенные положительные ответные реакции. Психокорригирующий эффект физиотерапии является важным не только в плане улучшения состояния психического здоровья больных, но и для дальнейшего прогноза, так как даже при достижении стойкой ремиссии заболевания больные с изменением личностого фона, в большей мере подвержены появлению рецидивов.