Актуальность проблемы. По данным центра демографии и экологии человека ВОЗ, люди старше 60 лет - самая быстрорастущая группа населения планеты. В связи с этим непрерывно растет число переломов проксимального отдела бедренной кости в мире, особенно в развитых странах с увеличивающейся продолжительностью жизни. При этом большинство травм тесно сопряжено с развитием остеопороза у пожилых людей (Лазарев А.Ф. и соавторы, 2007; Cummings S. R. et all, 1995).

Частота переломов проксимального отдела бедра широко варьирует в различных странах земного шара, достигая десятикратных различий, связанных с климатом, возрастным составом населения, традициями, уровнем цивилизации и многими другими факторами. Большинство ученых считают рост числа переломов шейки бедра настоящей эпидемией, с высокой (до 12-15%) первичной летальностью, трудностями лечения и прогрессирующей смертностью в течение ближайшего времени (Шестерня Н. А и соавторы, 2005; Лазарев А.Ф. и соавторы, 2005; Tsuboi M., et all, 2007).

Лечение больных с переломами проксимального отдела бедра всегда было сложной задачей медицины и требовало значительных затрат общества. Характер перелома и наличие системного остеопороза часто приводило к невозможности достичь сращения при любых способах лечения (Лирцман В.М. и др., 1998; Оноприенко Г.А. и др., 2006; Ting C. F., et all, 2006).

В Российской Федерации, несмотря на все достижения современной травматологической науки и практики, сохраняется высокой стационарная летальность при переломах проксимального отдела бедра у пожилых и старых больных. Порой она достигает 35%; до 25% переломов не срастаются; у каждого третьего сросшегося возникает аваскулярный некроз головки бедра, у 40% - деформирующий коксартроз. У пожилого ослабленного человека перелом проксимального отдела бедра почти всегда является завершающим звеном жизни (Корнилов Н.В., Шапиро К.И., 1997).

По данным отечественной и зарубежной литературы, эффективным методом лечения переломов проксимального отдела бедренной кости у пожилых и старых пациентов, является хирургический. Большинство авторов рекомендует выполнение оперативного вмешательства в порядке срочной помощи. Основная цель операции максимально раннее восстановление двигательной активности пожилого человека (Жаденов И.И. и др., 2002; Matsuno T., 1997; Herberts P et all, 2000; Espehaug R et all, 2001; Soderman P et all, 2001; Tidemark J et all, 2003; Elder G. M. et all., 2005).

Анализ опубликованных в литературе отдаленных результатов свидетельствует о том, что основной причиной неудач в хирургическом лечении, является неустойчивость перелома при использовании большинства фиксаторов и устройств, и нарушение кровоснабжения отломков после остеосинтеза (Поворознюк В.В., Форосенко В.С., 2003; Thorngren K. G. et all, 2005; Probe R., Ward R., 2006).

У пациентов старше 80 лет большинство авторов в мире, для лечения переломов проксимального отдела бедра, с успехом используют технологии первичной артропластики. Однако в возрастной группе от 60 до 80 лет однозначного мнения о вариантах хирургического лечения нет. Не определены показания и противопоказания к способам хирургического лечения (Кавалерский Г.М., и др., 2006; Bhandari M., et all, 2005; Haentjens P., Lamraski G., 2005; Ng C. Y. et all, 2007).

При использовании методов первичного эндопротезирования, в лечении данной группы больных, не решены окончательно вопросы выбора способа артропластики при переломах; характера периоперационного ведения; профилактики интраоперационных и послеоперационных осложнений (Басов С.В. и др., 2004; Новичков С. М., 2006; Adunsky A., 2005; Dobbs R. E. et all, 2005; Pedersen A. B., 2005; Ricci W. M. et all, 2007).

За период 1992-2007гг. число жителей в Хабаровском крае уменьшилось на 13,5%, и составляет на конец 2007 года 1 405 452 человека, а доля пожилого населения постоянно растет, и, согласно демографическим прогнозам, к 2025 году люди старше 60 лет будут составлять до 19,5% всего населения (Топалов К.П., Плющенко В.Н., 2008).

Сложные климатические и экологические условия региона способствуют раннему возникновению остеопороза, что ведет к относительному увеличению доли пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости, число которых так же постоянно растет. Относительный уровень здоровья населения Дальневосточного региона, ниже, чем в целом по РФ, что подтверждается низкими показателями ожидаемой средней продолжительности жизни - 62,1 лет в 2008 году (64,8 лет в РФ). Это связано особенностями климата и незначительной долей населения, не являющегося аборигенами в третьем поколении (Комиссаров А.Н. и Пальшин Г.А., 2003; Меньшикова Л.М., Храмцова Н.А., 2003; Михайлов Е.Е. и др., 2003; Bennetos I. S. et all, 2007).

К сожалению, даже в специализированных отделениях, для лечения этой группы больных, часто выбираются консервативные технологии. Общепринята тактика отказа в госпитализации, осуществляемая прямо из приемных отделений. Значительно завышена доля больных, с переломами проксимального конца бедра, переведенных в разряд хирургически некурабельных, которые после выписки, длительно, а иногда пожизненно прикованы к постели, создавая трудности, как для медицинской и социальной служб, так и, в первую очередь, для родных и близких. Качество жизни таких пожилых людей крайне низкое, значительно ухудшается и качество жизни семьи данного пациента (Басов С.В. и др., 2002; Ахтямов И.Ф., и др., 2007).

Отсутствие возможности оказания специализированной помощи в районных больницах, неразвитая транспортная сеть, сложности в работе санитарной авиации, ведут к тому, что повсеместно такие больные вообще не получают специализированного лечения, и в большинстве случаев обречены на несращение перелома со всеми вытекающими отсюда последствиями (Печенюк В.И., Кувина В.Н., 2002).

Сложность ситуации и в недостаточном обеспечении специализированного этапа современными технологическими цепочками для лечения пожилых больных. Реаниматологи и анестезиологи неохотно принимают престарелых пациентов для интенсивной подготовки к хирургическому лечению, испытывая дефицит аппаратуры, медикаментов и средств современного анестезиологического обеспечения. Согласно статистическим данным, в хирургические стационары Хабаровского края госпитализируются ежегодно только 28-30% больных с переломами проксимального отдела бедра, а на этап специализированной помощи (в травматологические стационары) доставляется лишь каждый десятый. Остальные больные оставляются на дому. Из пациентов, подвергнутых оперативному лечению, доля первичного эндопротезирования составляет всего 4,4% (Яковлев В.С., Дьяков Д.Д., и др., 2001).

Таким образом, лечение пациентов преклонного возраста, с переломами проксимального отдела бедренной кости и их последствиями представляет собой трудную и многокомпонентную задачу, которая в Дальневосточном регионе далека от осуществления. Существующая в Хабаровском крае система оказания помощи данной группе больных, не удовлетворяет население и специалистов-травматологов, о чем свидетельствуют данные социологических опросов (Витько А.В., Сотворенная Н.А., Лазарь К.Г., 2008).

Нерешенность вышеизложенных проблем и желание улучшить качество помощи одной из самых малозащищенных групп населения Российской Федерации, побудили нас к проведению данного исследования.

Цель исследования. Научное обоснование и внедрение в клиническую практику методов, медицинских технологий и способов, направленных на улучшение результатов лечения переломов проксимального отдела бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста на основе организационного и лечебно-диагностического алгоритма медицинской помощи данной группе больных.

Задачи исследования

1. Изучить частоту возникновения переломов проксимального отдела бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста (на примере Хабаровского края), и определить потребность и доступность данной группы населения в специализированной помощи.

2. Провести сравнительный анализ эффективности различных методов лечения переломов проксимального отдела бедренной кости у пожилых и старых больных.

3. Исследовать в эксперименте способ одномоментного укрепления костной ткани в области вертлужной впадины, и использовать его в ходе операций первичного эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах проксимального отдела бедренной кости.

4. Разработать способы и устройства для улучшения результатов хирургического лечения больных пожилого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости.

5. Разработать алгоритм ведения больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости на этапах оказания медицинской помощи.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

изучена частота возникновения переломов проксимального отдела бедра у пациентов пожилого и старческого возраста (на примере Хабаровского края с численностью населения 1 405 452 жителя на 1.01.2008г.), и определена доступность специализированной помощи для данной группы населения,

проведен сравнительный анализ эффективности различных методов лечения переломов проксимального отдела бедренной кости, у пожилых и старых больных,

исследован в эксперименте способ одномоментного укрепления костной ткани тазовой кости, предложены и применены в клинической практике способы и устройства, улучшающие результаты хирургического лечения,

предложен и обоснован лечебно-диагностический алгоритм ведения больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости на этапах оказания медицинской помощи.

Практическая значимость работы

Проведенные экспериментально-клинические исследования позволили разработать и внедрить в клиническую практику способы и инструменты, позволяющие одномоментно укрепить тазовый компонент эндопротеза, снизить число интраоперационных переломов и улучшить результаты хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости.

На основании анализа эффективности способов и методов, используемых в лечении больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедра, предложено расширить показания к раннему первичному эндопротезированию на этапе специализированного лечения.

Изучив частоту возникновения переломов проксимального отдела бедренной кости, доступность и результаты специализированного лечения у пациентов пожилого и старческого возраста, разработан и внедрен в клиническую практику лечебно-диагностический алгоритм ведения больных на этапах оказания медицинской помощи.

Положения, выносимые на защиту

1. В Хабаровском крае потребность в специализированной помощи больным пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедра значительно превышает постоянно растущее их число, а существующая система специализированной помощи данной группе больных, не полностью удовлетворяет население. Используемые хирургические технологии приводят к удовлетворительным функциональным результатам лишь в 32,2% случаев.

2. Высокая эффективность методов первичной артропластики (67,2% удовлетворительных результатов) у больных пожилого и старческого возраста, по сравнению с методами остеосинтеза, с недостаточной доступностью данной технологии (4,4% от всех, выполненных операций), требует пересмотра существующих нормативов медицинского обеспечения населения.

3. Разработанные на основании клинико-экспериментального исследования, и внедренные в практическую работу, способы, конструкции и медицинские технологии позволяют ускорить реабилитацию и уменьшить число осложнений, а также улучшить результаты хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедра.

4. Разработанный, обоснованный и внедренный в практику лечебно-диагностический алгоритм и принципы оказания медицинской помощи больным пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости позволяют получить значительный медицинский и социальный эффект.

Внедрение в практику

Разработанная нами хирургическая тактика и методы лечения у больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости, способы усиления фиксации тазового компонента эндопротеза при цементной фиксации, способы интраоперационной профилактики осложнений эндопротезирования, внедрены в клиническую практику в НУЗ Дорожная клиническая больница ОАО РЖД в городе Хабаровске, а также применяются в специализированных отделениях: областных больниц г. Южно-Сахалинска и г. Петропавловска на Камчатке, краевых больниц 1 и 2 г Хабаровска, городской больнице 7 г. Комсомольска на Амуре.

Методические материалы результатов исследования используются для преподавания врачам курсантам и студентам старших курсов на кафедрах травматологии и ортопедии Дальневосточного медицинского университета и института повышения квалификации специалистов здравоохранения Хабаровского края.

Лечебно-диагностические алгоритмы и принципы оказания медицинской помощи больным пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости утверждены начальником региональной дирекции медицинского обеспечения ДВЖД, и используются во всех лечебных учреждениях ДВЖД на территориях Хабаровского и Приморского краев, Амурской и Сахалинской областей, Еврейской автономной области.

Личный вклад автора в работу

В ходе работы над диссертацией автором были сформулированы цель и основные задачи исследования, выполнены: сбор материала, экспериментальные исследования, обработка и анализ результатов. Автором выполнено 97 операций первичного эндопротезирования из 105, и 52% операций остеосинтеза при переломах проксимального отдела бедра у пациентов пожилого и старческого возраста. Автор разработал анкету и лично провел анкетирование врачей травматологов Дальневосточного региона и родственников пожилых пациентов, получивших перелом проксимального отдела бедра. Автором разработаны, обоснованы и внедрены в практическое здравоохранение региона лечебно-диагностический алгоритм и принципы оказания медицинской помощи больным пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости. Доля автора в накоплении информации - более 80%, в обобщении и анализе полученного материала - 100%.

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 69 работ. Из них 15 в рекомендованных ВАК, для публикаций научных исследований, журналах. Оформлены и утверждены: учебно-методическое пособие для врачей-курсантов "Лечение переломов проксимального отдела бедра", методические указания для врачей ЛПУ ДВЖД "Алгоритм помощи при переломе проксимального отдела бедренной кости". Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

на 7 съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск, 2002); на 1 съезде геронтологов России (Москва, 2002); на конференции с международным участием "Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии" (Москва, 2003); на краевой научно-практической конференции "Травматология и ортопедия на Дальнем Востоке" (Хабаровск, 2003); на 5 конгрессе Российского артроскопического общества (С. Петербург, 2003); на Всероссийской научно-практической конференции "Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей" (Москва, 2003); на научно-практической конференции "Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата" (Томск, 2004); на международном конгрессе "Современные технологии в травматологии и ортопедии" (Москва, 2004); на Всероссийской научно-практической конференции "Интенсивная помощь: проблемы и решения" (Ленинск-Кузнецкий, 2004); на втором международном конгрессе "Здоровье пожилых" (Иерусалим, 2004); на краевой научно-практической конференции "Инновационные технологии в травматологии и ортопедии" (Хабаровск, 2005); на конференции с международным участием "Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии" (Москва, 2006); на Всероссийской научно-практической конференции "Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями" (Курган, 2006); на 8 съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006); на научно-практической конференции, к 60-летию Иркутского НИИТО (Иркутск, 2006); на международной конференции "Травматология и ортопедия третьего тысячелетия" (Маньчжурия, 2008).

По теме диссертации получено два патента Российской федерации:

Во введении показана актуальность, и значимость проблемы лечения переломов проксимального отдела бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста; определены цель и задачи исследования; раскрыты научная новизна; практическая значимость работы; сформулированы положения, выносимые на защиту.

Первая глава ("Обзор литературы") посвящена рассмотрению современного состояния проблемы лечения больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедра, проанализированы результаты отечественных и зарубежных исследований, посвященных этому вопросу. Определено отношение исследователей к лечебной тактике, роли остеосинтеза и первичного эндопротезирования, как методов хирургического лечения данной группы больных; отношение к консервативному лечению. Изучены наиболее частые осложнения хирургических вмешательств, способы их профилактики и лечения.

Во второй главе ("Материалы и методы исследования") подробно охарактеризованы материалы и методы, которые были использованы в ходе настоящего исследования.

В диссертации представлены результаты лечения 390 больных с переломами проксимального отдела бедренной кости, в возрасте старше 60 лет (консервативного у 108 больных и хирургического у 282 больных). Среди оперированных больных у 105 была выполнена первичная артропластика перелома (основная группа исследования), а у 177 - остеосинтез различными погружными конструкциями, что вместе с больными, проведенными консервативно, составили группу сравнения.

Переломы проксимального отдела бедра делили, согласно общепринятой классификации, на медиальные переломы (субкапитальные, шеечные и базальные) и латеральные переломы (чрезвертельные и межвертельные).

Пожилыми, согласно градации ВОЗ, мы считали пациентов от 60 до 74 лет, "старыми" (старческий возраст) считались больные от 75 до 89 лет. Пациенты старше 90 лет составили небольшую группу долгожителей.

Из 390 больных мужчин было 93 (23,9%) женщин 297 (76,1%). По возрасту, больные распределились следующим образом: пожилых больных было 183 (46,9%), больных старческого возраста было 199 (51,1%) и долгожителей - 8 (2,0%).

Изучению подвергнута первичная медицинская документация (истории болезни, амбулаторные карты, операционные журналы стационарных отделений, медицинские журналы первичной регистрации стационаров, данные отчетов). Карта обследования заполнена на каждого больного, включенного в исследование, в том числе и на умерших пациентов. В карте обследования определены следующие разделы: анамнестический блок, блок клинического обследования (сопутствующие заболевания), лечебный блок (консервативное и хирургическое лечение, его варианты и осложнения), функциональный блок (оценка функции и социально-бытовых возможностей пациента).

Пролеченные больные активно осмотрены и обследованы в срок не менее 2-х лет после получения перелома. Заполненные карты переведены в электронный вариант и статистически обработаны на компьютере с использованием таблиц Excel в формате Word 2003. Статистический анализ проведен с использованием методов медицинской статистики: дисперсионного анализа, вычисления критерия Стьюдента. Результаты выражены в виде М ± м, где М - средняя арифметическая выборки, а м - ошибка средней величины. Анализ качественных признаков проводили с помощью критерия МакНемара (хи-квадрат). Различия считали достоверными при р ? 0,05. При сравнении трех групп использован метод дисперсионных рядов (критерий F), который определяли по стандартным формулам. При значениях F менее 0,05 изменения считались достоверными

Оценка функциональных результатов проведена по стандартному опроснику Харриса и рассчитана в баллах. Согласно числу баллов определяли результат: отличный - 90 и более баллов, хороший - 80-89 баллов, удовлетворительный - 70-79 баллов и плохой - ниже 70 баллов.

Анализ летальности проводился по четырем группам. Первую группу из 19 человек составили больные, умершие в стационаре и пациенты, погибшие в первый месяц после выписки из стационара (стандартный учет в исследованиях большинства авторов). Во вторую группу вошли 34 пациента, умершие в течение первого года после травмы, независимо от причин. Третья группа (11 человек) - это пациенты, умершие в интервале 1-2 года после повреждения. В четвертую группу (17 человек) включены все пациенты, умершие через 2 года после травмы и подвергшиеся анализу.

Третья глава посвящена исследованию частоты переломов проксимального отдела бедра и особенностям оказания медицинской помощи больным пожилого и старческого возраста на территории Хабаровского края.

Для определения числа переломов проксимального отдела бедренной кости на территории Хабаровского края мы использовали следующие статистические данные:

· демографические показатели о численности населения края по полу и возрасту за шесть лет (2002 - 2007гг.),

· формулы расчетов показателей частоты возникновения переломов проксимального отдела бедра по данным национальных регистров Швеции и Норвегии, адаптированные к населению РФ и предложенные в РосНИИТО им.Р. Р Вредена (Н.В. Корнилов, К.И. Шапиро, 1999; 2000),

· ежегодные статистические отчеты МЗ Хабаровского края по травмам (форма57),

· данные о состоянии специализированной помощи в Дальневосточном федеральном округе за 2006 и 2007 годов, по материалам ежегодного сборника ГУН ЦИТО под редакцией С.П. Миронова,

· статистические отчеты отделений травматологии края за пять лет.

Население Хабаровского края за последние годы неуклонно снижается (1 633,5 тыс. чел. в 1992 году; 1 433,1 тыс. чел. в 2002 году; 1 405,5 тыс. человек в 2007 году). За 15 лет численность населения снизилась на 13,5%. Параллельно этому непрерывно растет население старшей возрастной группы. Число жителей старше 60 лет в 2002 году составляло 13,4% всего населения, а в 2007 году увеличилось до 14,1%, и продолжает расти.

Долгосрочные прогнозы и тенденции демографии в крае свидетельствуют о дальнейшем росте группы жителей старше 60-ти лет, которая к 2020 году достигнет 18,6% от всего населения, а к 2025 году составит 19,5% всего населения.

Специализированная травматологическая помощь на территории края первично доступна жителям только двух крупных городов: Хабаровска и Комсомольска на Амуре. Остальные 17 районов края имеют только хирургические стационарные отделения в районных больницах. Основная задача хирургического этапа для исследуемой группы больных - это диагностика перелома, аналгезия, первичная иммобилизация и транспортировка на специализированный этап. Однако, на практике, большая часть пожилых и старых больных с переломами проксимального отдела бедра, и особенно шейки бедра, задерживается на этом этапе длительно, или вообще не транспортируется в травматологические отделения. Неотложная транспортировка пожилых больных на этап специализированной помощи в течение первых суток невозможна, из-за особенностей работы санитарного транспорта и больших расстояний.

По данным статистических отчетов (форма 57), число переломов нижней конечности, зарегистрированных в Хабаровском крае в 2007 году, выросло (11 663 случая), по сравнению с предыдущим 2006 годом (10 141 случай). Из них, в хирургические стационары края поступило с переломами проксимального отдела бедра, в 2007 году, 828 больных (в 2006 году - 720 больных).

Анализ работы основных травматологических отделений края за 6 лет в разделе переломы проксимального отдела бедра показал, что в 2007 году в травматологических отделениях края было пролечено 289 больных с переломами проксимального отдела бедра, что составило 59,5% от всех переломов бедренной кости. Из них у 125 (43,3%) больных диагностированы переломы шейки бедра и у 164 (56,7%) - чрезвертельные и межвертельные переломы.

Расчеты, предполагаемого числа переломов проксимального отдела бедра в Хабаровском крае, проведены по формуле, предложенной Н.В. Корниловым в 1999 году, для определения частоты встречаемости переломов в РФ:

Х = ^{N х Ь;}

^{10 000}

где, Х - предполагаемое число переломов проксимального отдела бедра,

N - общая численность населения (в Хабаровском крае 1 405 452 чел. в 2007 г.),

Ь - коэффициент частоты встречаемости переломов на 10000 чел. = 20,7

Х (2007г.) = ^{1 405 452 х 20,7} = 2 909 (случаев).

^{10 000}

Таким образом, согласно расчетам в Хабаровском крае в 2007 году фактически произошло 2 909 случаев переломов проксимального отдела бедра при средних повозрастных показателях численности населения близких к общероссийским показателям.

За период 1992 - 2007 год доля населения старше 60 лет в Хабаровском крае выросла на 63,76%, а в Российской Федерации только на 29,4%. При этом наибольший прирост в данной возрастной группе произошел за счет лиц женского пола, частота встречаемости переломов в которой в 3,1 раза выше. С учетом поправок, предложенных национальным регистром Швеции (Н.В. Корнилов, 2000), учитывающих возрастной и половой состав населения, рассчитано, что ежегодное фактическое число переломов проксимального отдела бедра составляет 2989 случаев в 2007 году. В то же время, по данным отчетов, в хирургические стационары края в 2007 году поступило всего 828 больных, то есть 27,7% от всех получивших перелом. Это означает, что остальные больные не были госпитализированы и получали только симптоматическую помощь.

В травматологические отделения в 2007 году Хабаровского края поступили лишь 289 больных с переломами проксимального отдела бедра, что составило 9,7% от всех получивших данное повреждение. По нашему мнению, часть больных, не может быть подвергнута оперативному лечению из-за противопоказаний, и не нуждается в направлении на специализированный этап, но она не должна составлять 90% и более, от всех пострадавших.

Данные о видах выполненных операций в отделениях травматологии края по поводу переломов проксимального отдела бедренной кости за 2004-2008 гг. представлены в таблицах №1 (операции при медиальных переломах бедра) и №2 (операции при латеральных переломах бедра).

Таблица 1

Операции, выполненные по поводу медиальных переломов бедра в травматологических стационарах Хабаровского края в 2004 - 2008 гг.

Таблица 2

Операции, выполненные по поводу латеральных переломов бедра в травматологических стационарах Хабаровского края в 2004 - 2008 гг.

* 42 операции проведены с использованием проксимального бедренного гвоздя,

Результаты хирургической работы отделений травматологии края по поводу переломов проксимального отдела бедренной кости за 2004-2008 годы показали, что оперативному лечению подвергаются в среднем 33,3% всех госпитализированных больных с медиальными переломами бедра и 19,2% госпитализированных больных с латеральными переломами. Доля больных с медиальными переломами бедра, которым выполнено первичное тотальное эндопротезирование, составляет 10,7%, а однополюсное - 13,2% всех операций. В целом же за пять лет из госпитализированных в травматологические отделения по поводу переломов проксимального отдела бедра 1539 больных, оперировано методами первичного эндопротезирования всего 67 человек, что составило 4,4%.

Анализ работы санитарной авиации за пять лет, показал неуклонное ежегодное сокращение числа вылетов по поводу травм (377 вылетов в 2006г., 295 вылетов в 2007, 270 вылетов в 2008г.), при этом пациентов пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедра среди доставленных нет.

Таким образом, несмотря на растущую потребность в специализированной помощи для больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости, доступность этой помощи составляет только 8-10%, а современные высокотехнологичные виды хирургического лечения большинству больных недоступны. Особенности организации медицинской помощи в Хабаровском крае не позволяют значительной группе больных пожилого возраста с травмами бедра попасть в травматологический стационар в ранние сроки и получить необходимую экстренную специализированную помощь. Это приводит к необходимости изменения тактики лечебно-диагностических мероприятий и выбора способов и методов лечения данных переломов у пожилых и старых пациентов.

Четвертая глава посвящена экспериментально-клиническому исследованию возможностей усиления прочностных характеристик костной ткани, разработке способа и инструментов для укрепления цементной чаши эндопротеза.

Экспериментальные исследования проведены на кафедре сопротивления материалов Тихоокеанского государственного университета на универсальной тензометрической установке по исследованию гидросистем - "Учебно-дидактический стенд FESTO" (Австрия).

В качестве физико-математической модели костной ткани тазовой кости мы использовали пенопластовые блоки из экструдированного пенопласта марки ПСБ - 50 в виде треугольных призм размерами 150 х 170 х 160 мм. Для подключения к тензометрической установке был изготовлен металлический каркас (оснастка), в виде усеченного квадратного "стакана", изготовленного из нержавеющей стали толщиной 4мм. Внутренние размеры "стакана" точно соответствовали форме и размерам блоков, не допуская смещения блока в оснастке. В одной из граней пенопластового блока с помощью корончатой фрезы выполняли сферическое отверстие диаметром 54 мм, по форме и направлению соответствующее вертлужной впадине тазобедренного сустава. В сфере моделей выполняли два варианта "заякоряемых отверстий": 5 стандартных, в виде "ежа", выполненных сверлом с ограничителем диаметром 6мм и глубиной 8 мм., или 5 оригинальных, предложенных нами. Оригинальные отверстия в виде "гриба" выполняли специально предложенным инструментом, в виде пробойника с ограничительным устройством и концевой частью, позволяющей формировать оригинальное отверстие. Затем с помощью костного цемента имплантировали стандартную чашу №50 из сверхвысокомолекулярного полиэтилена с внутренним диаметром 28 мм.

Блок в оснастке помещали в тензометрическую установку. В чашу вводили стандартную металлическую головку диаметром 28 мм, на которую, через переходник из нержавеющей стали, осуществляли воздействие силы, регистрируемой датчиком давления тензометрической установки.

Между "подошвой" блока и нижним краем чаши помещали второй потенциометрический датчик П-100, взятый из прибора для измерения давления в гидросистемах самолета Ан 24, для регистрации смещения чаши относительно основания блока.

Рис.1. Схематическое изображение датчиков давления и перемещения для регистрации силы воздействия на модель и смещения чаши в блоке (Р - направление воздействия силы).

Оригинальные "заякоряемые" отверстия выполняли следующим образом: с помощью пробойника выполняли 3 отверстия в зоне, соответствующей крыше вертлужной впадины в области максимальных осевых нагрузок, 1 в задне - верхнем квадранте впадины по направлению в зону крестцово-подвздошного сочленения и 1 в зону седалищной кости (Рис.2).

Рабочую часть пробойника (Рис.3) располагали по оси, согласно направлению предполагаемого отверстия.

Молотком рабочую часть заглубляли, до упора, затем при помощи воротка несколько раз проворачивали в обоих направлениях для формирования пьедестала в виде "шляпки гриба".

После этого пробойник удаляли, костным цементом заполняли все якорные отверстия и устанавливали чашу.

А) размещение отверстий в кости. Б) схема "заякоряемого" отверстия.

Рис.2. Размещение и общий вид оригинальных "заякоряемых" отверстий (решение о выдаче патента № 2009112952/20 от 6 апреля 2009г).

Рис.3. Общий вид и рабочая часть инструмента для выполнения "заякоряемых" отверстий (решение о выдаче патента № 2009112950 от 6 апреля 2009г).

Полученные результаты регистрировались компьютером установки и отображались в виде графических кривых, регистрировавших момент разрушения образца. Силу давления (Р) при этом определяли по формуле

Р = a₁ х h + a₂ х h² + a_{3 (}1 - e^-бh)

Где: P - сила давления,

a₁, a₂, a₃ - коэффициенты регрессии, полученные после обработки

кривых деформации и усилия,

h - показатель деформации тканей,

б - показатель степени, отражающий упруго-пластические

характеристики модели,

e - основание натурального логарифма = 2,72

В первой серии экспериментов: 10 с использованием стандартных якорных отверстий и 10 с использованием якорных отверстий в форме "гриба", давление на чашу осуществлялось до разрушения образцов. Результаты представлены в таблице №3.

Таблица 3

Результаты серии экспериментов с разрушением образца (n = 20).

* р ? 0,05

Небольшое число моделей ограничивало число наблюдений, поэтому был сконструирован и изготовлен гидравлический переходник между датчиком силы и головкой, через которую она воздействовала на образец. Сила воздействия при этом была импульсной и ограничивалась компьютером тензометрической установки. Это позволило проводить любое число экспериментов без разрушения образцов, с высокой точностью результатов. Компьютер установки регистрировал данные, обрабатывал и определял средние значения силы по каждой из моделей, независимо от числа воздействий. Проведена вторая серия экспериментов. Результаты представлены в таблице 4.

Таблица 4

Результаты серии экспериментов без разрушением образца (n = 20)

* р ? 0,05

В ходе выполнения экспериментального исследования, мы пришли к выводу о возможности усиления прочности фиксации тазового компонента эндопротеза с помощью изменения формы и способа выполнения заякоряемых отверстий, что важно для пациентов с остеопорозом, к которым относится большинство больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости.

Используя предложенный нами способ формирования "заякоряемых" отверстий

мы достигли реализации следующих задач:

· увеличение площади опоры мантии на костную модель,

· создание "пьедестала" из уплотненной губчатой кости в области максимальных осевых нагрузок, обладающего большими прочностными характеристиками,

· увеличение угловой стабильности цементной мантии,

· создание "замка" посредством выполнения отверстий в противоположных направлениях.

В дальнейшем результаты данного раздела работы использованы в клинической части исследования.

Пятая глава посвящена лечению больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедра методами первичной артропластики; приведено описание способов и методов, позволяющих снизить число операционных осложнений; особенностям предоперационной подготовки и послеоперационного ведения; а так же сравнительному анализу результатов консервативного (108 больных) и оперативного лечения, методами остеосинтеза (177 больных) и первичной артропластики (105 больных).

Группа больных, которым по поводу переломов проксимального отдела бедренной кости была выполнена первичная артропластика, составила 105 человек: мужчин было 27 (25,7%), женщин - 78 (74,3%). Причиной перелома у всех больных этой группы явилась острая травма. В большинстве случаев эта травма произошла от свободного падения с высоты собственного роста у 98 больных (93,3%). Только 66 пострадавших (62,9%.) поступили в течение первых 24 часов, 12 больных (11,4%) - в первую неделю, и 21 (24,7%) в течение первого месяца. Распределение больных по возрасту и характеру перелома представлено на рис.4 (распределение больных оперированных методом артропластики по возрасту) и на рис.5 (распределение больных оперированных методами артропластики по характеру перелома).

Рис.4. Распределение больных с переломами проксимального отдела бедренной кости, оперированных методами первичной артропластики по возрасту (n=105).

Рис.5. Распределение больных с переломами проксимального отдела бедренной кости, оперированных методами первичной артропластики по характеру перелома (n=105).

У 99 (94,3%) больных данной группы имели место внутрисуставные переломы проксимального отдела бедренной кости. В дальнейшем, в ходе оперативных вмешательств, у 27 (71,8%) больных с трансцервикальными переломами выявлено, что переломы являются оскольчатыми, что не было установлено рентгенологически. У 6 (5,7%) пациентов рентгенологически переломы классифицированы, как базальные.

При дооперационном обследовании у большинства больных этой группы выявлены различные сопутствующие заболевания. У 45 пациентов диагностирована артериальная гипертония (43,2%), у 33 ишемическая болезнь сердца в стадии субкомпенсации (31,1%), у 13 сахарный диабет (12,4%), ревматоидный артрит - у 1 (0,9%), психические нарушения различной степени диагностированы у 20 (19,2%). Значительная часть больных 62 (59,4%) имела по два или три заболевания.

Основная группа условно разделена на две подгруппы. Подгруппа 1 - больные, оперированные до 2004 года по стандартной технологии (67 больных: мужчин 18, женщин 49). Подгруппа 2 - больные, оперированные с использованием оригинальных "якорей" и способов профилактики интраоперационных переломов в области проксимального отдела бедра (38 больных: мужчин 9, женщин 29).

В ходе первичной артропластики у пожилых пациентов с остеопорозом чаще обычного встречаются технические интраоперационные осложнении: отрывные переломы большого вертела, возникающие в ходе манипуляций в 2-5% случаев и расколы проксимального отдела бедра рашпилями или ножкой эндопротеза в 3-5% случаев (И.Ф. Ахтямов, 2005; P. E. Ochsner. 2003). Для профилактики данных осложнений мы предложили способы, которые использовали в ходе хирургического лечения второй подгруппы больных. Способ профилактики перелома большого вертела заключается в предварительном остеосинтезе (до отсечения шейки бедра) большого вертела спицами и проволочной петлей (подобно остеосинтезу по Веберу при переломах надколенника и локтевого отростка). Все конструкции удаляются в конце операции, после выполнения всех травматических манипуляций. Способ предотвращения интраоперационных расколов бедренной кости, в ходе операций эндопротезирования, заключается в нанесении 2-3 запилов с формированием концевых отверстий сверлом, выполняемых до начала введения в костномозговой канал расклинивающего рашпиля. До внедрения способа, длительность этапа операции по остеосинтезу возникшего раскола занимала до 30 минут. В ходе вмешательства приходилось менять план операции (применять цементные ножки вместо бесцементных, изменять дизайн ножки), после операции удлинялись сроки реабилитации и стационарного лечения.

Операции первичного эндопротезирования при переломах проксимального отдела бедра выполняли следующим образом. После выполнения спинально - эпидуральной анестезии с установкой катетера в эпидуральное пространство, больного поворачивали на здоровый бок и задним доступом Мура-Джибсона осуществляли обнажение зоны перелома. Визуально оценивали состояние костных фрагментов, удаляли и измеряли головку бедра. Затем производили предварительный остеосинтез большого вертела и выполняли 2-3 запила на диафизе бедра, по описанной выше методике, для профилактики интраоперационного перелома. При тотальном замещении тазобедренного сустава, сферическими фрезами удаляли хрящевой покров вертлужной впадины и выполняли оригинальные заякоряемые отверстия пробойником. После очистки вертлужной впадины и введения костного цемента, устанавливали чашу соответствующего размера. При униполярном протезировании тазобедренного сустава этот этап пропускали. После стабилизации костного цемента, рашпилями проводили подготовку костно-мозгового канала бедра для имплантации ножки соответствующего протеза, проводили вправление и рентгенологический контроль положения ножки протеза с помощью электронно-оптического преобразователя. При удовлетворительном положении и соответствии размера ножки, вводили костную пробочку, изготовленную из головки бедра, для ограничения костно-мозгового канала и очищали его. Следующим этапом проводили цементирование ножки тотального или униполярного эндопротеза, производили вправление, клинический и рентгенологический контроль, удаляли предварительно установленные металлоконструкции, промывали операционную рану и ушивали ее послойно с установкой дренажей "поэтажно". Дренажи "глубоких" пространств подключали к системе для аутореинфузии крови. На срок не менее суток госпитализировали больного в отделение интенсивной терапии, где проводили мониторинг состояния основных систем жизнедеятельности и коррекцию лечения. После стабилизации состояния, при удовлетворительных показателях гемодинамики и отсутствии серьезных соматических нарушений, больного переводили в отделение травматологии, где продолжали дальнейшее лечение и реабилитацию. Ранняя реабилитация заключалась в пассивных движениях с помощью мотошин, подъеме больного в вертикальное положение и обучение ходьбе с помощью ходунков или костылей. Выписку больного из стационара осуществляли после заживления раны, купирования болевого синдрома, коррекции соматических проблем, обучения самостоятельной ходьбе по лестнице и выполнения ультразвукового контроля состояния венозного русла нижних конечностей. Дальнейшее амбулаторное наблюдение осуществляли под контролем лечащего врача, с обязательным рентгенологическим исследованием в 3, 6 и 12 месяцев и ежегодным клинико-рентгенологическим обследованием. Результаты эндопротезирования представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Анализ результатов эндопротезирования в подгруппах основной группы (n=105)

* изменения достоверны р ? 0,05

** у остальных больных использованы однополюсные или биполярные эндопротезы.

Таким образом, при использовании в клинической практике, разработанные нами способы укрепления цементной чаши и профилактики интраоперационных переломов оказались эффективными и позволили улучшить исходы первичного эндопротезирования у пожилых и старых пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости.

Оценка клинических результатов лечения проведена у 390 больных пожилого и старческого возраста, пролеченных в специализированных отделениях г. Хабаровска по поводу перелома проксимального отдела бедренной кости в 2001 - 2005 годах. Для этого проведен сравнительный анализ летальности в сроки, не менее трех лет после лечения; анализ функциональных результатов оперативного лечения по оценочной шкале Харриса для тазобедренного сустава. По данным И.Ф. Ахтямова и др. (2005) шкала Харриса соответствует оценочным шкалам SF 36 и SF 100, и может быть использована для оценки функции тазобедренного сустава не только для артропластики, но и для остеосинтеза.

Результаты анализа летальности во всех группах обследованных больных приведены в таблице № 6 (анализ летальности среди всех обследованных больных) и таблице №7 (анализ повозрастной летальности среди обследованных больных).

Таблица 6.

Анализ летальности среди всех обследованных больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости (n = 390)

* - различия достоверны F < 0,01

Таблица 7

Анализ повозрастной летальности среди всех обследованных больных (n = 390)

* - различия достоверны F < 0,01

** - в скобках % умерших, от числа больных соответствующей группы.

Анализ общей и повозрастной летальности больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедра, получивших разные виды лечения показал, что наиболее высокая летальность в течение первого года после травмы в группе больных, которым проводилось консервативное лечение (умерло 33,3% больных). В группе больных, которым выполнена первичная артропластика годичная летальность была самая низкая (2,8%). Наиболее высокая повозрастная летальность (33,4%) зарегистрирована в группе больных старческого возраста, пролеченных консервативно.

Анализ функциональных результатов лечения проведен на основании клинического осмотра ранее пролеченных больных, через два года после выписки из стационара. Показатели функции оценены по шкале Харриса для тазобедренного сустава. Всего обследовано 220 пациентов. Результаты обследования представлены в таблице 8.

Таблица 8

Анализ функциональных результатов среди больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости (n = 220)