* - достоверность определена методом сравнения дисперсных рядов (критерий F).

** - в скобках % от числа обследованных больных данной группы.

Таким образом, нами установлено, что хирургические методы лечения больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости в клиниках Хабаровского края, привели к лучшим функциональным результатам, чем консервативное лечение. Среднесрочные результаты при первичной артропластике выше (67,2% больных с хорошими и удовлетворительными оценками), чем при выполнении остеосинтеза (32,2% больных с хорошими и удовлетворительными оценками).

С целью выяснения предпочтений к тем или иным видам, методам и тактическим вариантам лечения больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедра, мы провели анонимное анкетирование 42 травматологов 10 городов региона Дальнего Востока России. Необходимость госпитализации отметили 34 (80,9%) специалистов, остальные травматологи постараются отправить больного домой. Хирургическое лечение считают единственным методом адекватной помощи 28 (66,7%) травматологов, консервативное лечение предпочтут 14 (33,3%). Закрытые методики остеосинтеза предпочитают 10 (23,8%) травматологов, открытые методы - 31 (73,8%) и только один специалист предпочтет эндопротезирование. На вопрос о вариантах первичного эндопротезирования у данной группы больных, 40 (95,2%) врачей-травматологов ответили, что не имеют такой технологии.

По результатам анкетирования сделаны выводы о множестве нерешенных вопросов: теоретических, тактических, организационных, материальных, лечебно-диагностических и моральных. Улучшение ситуации большинство травматологов видит в развитии специализированного этапа для пациентов пожилого и старческого возраста (геронтологические отделения), оснащенного всем необходимым для современного хирургического лечения этих больных.

Анонимное анкетирование проведено среди 32 родственников больных, получивших подобное повреждение и оказавшихся прикованными к постели или "узниками квартиры", на период не менее года. В каждой анкете было 7 вопросов, подобранных нами, и отражающих, по нашему мнению, остроту проблемы. Результаты анкетирования показали трудности семьи по организации ухода на дому (20 семей - 62,5%), сложности в размещении пожилого человека (28 семей - 87,5%) и значительные ежемесячные материальные затраты (1000-5000 рублей в месяц тратили 25 семей, остальные - более 5000 рублей). Все 32 (100%) респондента отметили ухудшение качества жизни семьи пострадавшего.

Значительная доля неудовлетворительных результатов лечения в Хабаровском крае потребовала изменения подходов к организации медицинской помощи и тактики хирургического лечения, что отражено в шестой главе.

Шестая глава посвящена разработке организационных и лечебно-диагностических алгоритмов оказания медицинской помощи больным пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости, определению очередности диагностических и лечебных мероприятий, объемов медицинской помощи на этапах лечения. Отдельно отражены вопросы предоперационной подготовки, хирургической тактики, реабилитации и профилактики возможных осложнений.

Основные принципы оказания помощи пожилым и старым больным с переломами проксимального отдела бедра, должны включать:

· обязательную госпитализацию в стационарное отделение,

· срочные лечебно-диагностические мероприятия на всех этапах лечения,

· активную хирургическую тактику на специализированном этапе по принципам неотложной помощи (при отсутствии абсолютных противопоказаний).

В регионах РФ, подобных Хабаровскому, краю целесообразно выделение трех этапов при оказании медицинской помощи при переломах проксимального отдела бедренной кости.

Этап первой медицинской помощи (участковые больницы).

Этап общехирургической медицинской помощи (хирургические отделения районных и городских больниц).

Этап специализированной медицинской помощи (травматологические отделения краевых и городских больниц).

На каждом этапе необходимо выполнить четко определенный комплекс лечебно-диагностических мероприятий с конечной целью - реализации основных принципов и достижения возможностей для оперативного лечения, которое должно быть проведено в травматологическом отделении в максимально ранние сроки. Каждый этап помощи должен быть оснащен медицинским оборудованием, необходимым для проведения, характерных этапу, лечебно-диагностических мероприятий на современном уровне.

На первом этапе следует клинически диагностировать наличие перелома, выполнить обезболивание, иммобилизацию, коррекцию соматических заболеваний при их декомпенсации, и направить больного на второй или третий этапы. При невозможности выполнить это немедленно, больной должен быть госпитализирован на срок до возможности транспортировки. Транспортировка должна быть осуществлена системой скорой помощи или санитарной авиацией, при обязательном сопровождении медицинским персоналом.

На втором этапе лечебно-диагностические мероприятия проводит хирург общего профиля. Необходима обязательная госпитализация в стационар, рентгенологическое и клиническое обследование, осмотр анестезиологом и выполнение, соответствующих возможностям этапа, хирургических манипуляций. В условиях хирургических отделений Хабаровского края это: наложение скелетного вытяжения, либо мягких деротационных устройств и шин. Обязательным условием является выполнение обезболивания местными анестетиками в виде блокады места перелома или регионарного блока. При высокой толерантности больного к хирургическому лечению и отсутствии явных противопоказаний, должна быть организована транспортировка больного на третий (специализированный) этап в травматологический стационар, определенный путями медицинской эвакуации. Явными противопоказаниями к операции следует считать наличие острого инфаркта, и острого инсульта, декомпенсации со стороны нервной системы и невозможности передвижения больного до получения перелома. При наличии противопоказаний и низкой толерантности к хирургическому лечению, следует проводить симптоматическое лечение на данном этапе, до определения окончательного прогноза. Решение о наличии противопоказаний к направлению на специализированный этап лечения необходимо принимать коллегиально хирургу и анестезиологу. Перед направлением больного на следующий этап, необходимо информировать специалистов третьего этапа о характере повреждения, соматическом состоянии, выполненном лечении и его результатах.

Третий этап медицинской помощи должен осуществляться в травматологических отделениях крупных больниц, имеющих в своем распоряжении соответствующую материально-техническую базу и медицинский персонал, владеющий различными методиками оперативного лечения и послеоперационного ведения больных

На основании нашего исследования и клинического опыта лечения пациентов с данными видами травм, а так же на основании анализа литературных источников, мы рекомендуем врачам травматологических отделений следующие действия:

при поступлении на специализированный этап, больному необходимо срочно выполнить клиническое, рентгенологическое, функциональное и лабораторное обследование, осмотр терапевтом и другими специалистами, исследование венозного периферического сосудистого русла, коррекцию сопутствующей соматической патологии и подготовку к срочному хирургическому лечению в ближайшее время. Основываясь на результатах клинико-рентгенологического обследования, необходимо принять решение о характере оперативного пособия (остеосинтез или первичное эндопротезирование), способе фиксации или виде эндопротеза, преимущественно ориентируясь на состояние здоровья пациента и характер перелома. У больных с удовлетворительным состоянием здоровья (по критериям ASA - американского общества анестезиологов), можно использовать современные методы стабильного погружного остеосинтеза при латеральных, несмещенных и малосмещенных переломах шейки бедра; чрезвертельных и межвертельных переломах.

В качестве операции выбора, при медиальных переломах шейки бедренной кости, у лиц пожилого и старческого возраста необходимо использовать методы первичного эндопротезирования, в связи с высокой долей неудовлетворительных результатов остеосинтеза, определенных в результате исследований. Выбор типа эндопротеза (тотальный, биполярный или униполярный) и способа его фиксации к кости (цементный или бесцементный) должен быть определен на основании оценки прочности костной ткани у каждого конкретного больного. Для этого могут быть использованы оценочные шкалы для остеопороза или методы денситометрии.

При подготовке к хирургическому лечению и в ходе операции следует использовать способы и методы, снижающие частоту осложнений, в том числе и разработанные нами. Целью любых хирургических пособий является возможность ранней мобилизации пациента. При невозможности выполнить стабильный остеосинтез в группе больных, которым он показан, необходимо изменить план операции и прибегнуть к первичной артропластике.

Реабилитационное лечение следует проводить до достижения планируемого результата, с последующим постоянным рентгенологическим мониторингом сращения. При отсутствии сращения или признаках формирования аваскулярного некроза головки бедра, необходимо изменить программу лечения и прибегнуть к плановому эндопротезированию.

Исходя из основных принципов оказания помощи больным пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости и полученных результатов, нами был разработан алгоритм, предназначенный для определения лечебной тактики на этапах медицинской помощи и способов хирургического лечения.

Данный алгоритм активно используется в медицинских учреждениях Дальневосточной железной дороги, на территории двух краев и областей с обслуживаемым населением 327 000 человек.

За период 1999 - 2007 гг. в отделение ортопедии и травматологии Дорожной клинической больницы поступили на лечение 132 пациента в возрасте старше 60 лет с переломами проксимального отдела бедренной кости. Возраст пострадавших колебался от 60 до 95 лет.53 (40,1%) больным было выполнено первичное тотальное замещение тазобедренного сустава, 31 (23,5%) больным выполнено однополюсное эндопротезирование, 2 (1,5%) больным имплантированы биполярные эндопротезы, 30 (22,7%) больным проведен остеосинтез переломов бедренной кости, и лишь 16 (12,2%) больным было отказано в хирургическом лечении из-за наличия у них противопоказаний к оперативным методам. Умерло в стационаре 2 больных (летальность составила 1,6%). В дальнейшем, в сроки от 2-9 лет, обследовано 46 ранее оперированных больных. Оценка функциональных результатов проведена по опроснику Харриса: удовлетворительный результат достигнут у 33 (71,7%) больных, хороший результат достигнут у 8 (17,2%) больных, неудовлетворительный результат получен у 5 (11,1%) больных. Неудовлетворительные результаты получены у двух больных с униполярными протезами, и трех больных после остеосинтеза погружными конструкциями.

Рекомендованный нами алгоритм помощи больным, может быть применен в других региональных образованиях Дальневосточного федерального округа, имеющих примерно идентичные территориальные, медицинские и социальные условия. Для реализации алгоритма необходимо определять:

· специализированные травматологические отделения, в которые можно будет направить пожилых и старых больных с переломами проксимального отдела бедренной кости, либо в рамках существующих отделений, либо создать специализированное геронтологическое травматологическое отделение,

· оснастить данные лечебные учреждения лечебной и диагностической аппаратурой, включая рентгеновский аппарат с электронно-оптический преобразователем, денситометр, УЗИ аппаратуру, аппаратуру для анестезиологии и реанимации,

· подготовить или усовершенствовать медицинский персонал,

· обеспечить врачей-травматологов современными фиксаторами для лечения переломов, эндопротезами и инструментами для их установки,

· обеспечить пути и средства медицинской эвакуации пострадавших из отдаленных районов края.

Рис.4. Алгоритм для определения тактики ведения больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедра на этапах лечения.

В заключении отмечено, что лечение пожилых и старых больных с переломами проксимального отдела бедра всегда было сложной задачей медицины и требовало значительных затрат общества. Особенности повреждений, наличие соматических заболеваний, остеопороза у этой группы больных, часто ведут к невозможности добиться сращения любыми методами лечения. Постоянный рост населения пожилого и старческого возраста в Хабаровском крае привел увеличению числа переломов проксимального отдела бедренной кости. Доступность специализированной медицинской помощи больным пожилого и старческого возраста остается при этом низкой (только 9,7% пострадавших госпитализированы в травматологические стационары в 2007 году). Это связано с особенностями организации медицинской помощи, слабой материальной базой специализированных учреждений и использованием несовременных технологий лечения.

Проведенный анализ показал несоответствие между растущей потребностью в специализированной помощи, данной группе больных, и ее доступностью, низкую эффективность существующих методов хирургического и консервативного лечения, неудовлетворенность врачей и населения результатами лечебно-диагностических мероприятий.

Выполненные экспериментальные исследования по усилению прочностных характеристик костной ткани, подтвердили возможности улучшения результатов хирургического лечения. Использование, разработанных способов и инструментов для их исполнения, в ходе оперативных вмешательств по поводу переломов проксимального отдела бедра, позволило получить удовлетворительные функциональные и клинические результаты.

Итогом настоящей работы стала разработка алгоритма лечебно-диагностических мероприятий на этапах медицинской эвакуации пожилых больных. Применение разработанного алгоритма в медицинской системе Дальневосточной железной дороги в течение нескольких лет позволило получить положительные результаты лечения у 88,9% больных.

Внедрение рекомендуемого алгоритма на территории региона позволит оптимизировать оказание медицинской помощи данной категории пострадавших и получить значимый лечебно-социальный эффект.

Выводы

1. В Хабаровском крае, отмечается постоянный рост числа переломов проксимального отдела бедренной кости. что в 2007 году составило 2 985 случаев. Доля населения старше 60-ти лет также растет, и в 2007 году составила 14,1%, а к 2025 году достигнет 19,5% всего населения. Это приведет к увеличению потребности в лечении этой сложной категории пострадавших. Несмотря на рост потребности в специализированной помощи для данной группы больных, ее доступность составляет сегодня всего 8 - 10%. За пять лет (2004-2008), из госпитализированных в травматологические отделения края, по поводу переломов проксимального отдела бедра, 1539 больных, современные методы первичного эндопротезирования при переломах проведены у 67 человек, что составило 4,4% все госпитализированных.

2. По данным нашего исследования, наилучшие результаты при лечении больных с переломами проксимального отдела бедра, достигнуты при применении хирургических методов лечения: первичная артропластика (67,2% хороших и удовлетворительных результатов через два года), остеосинтез (32,2% удовлетворительных и хороших результатов). Методы консервативной помощи привели к удовлетворительным исходам только в 2,3% случаев при высокой летальности (в течение первых 2-х лет умерло 38,9% больных этой группы). Существующая территориальная система оказания помощи данной группе больных, не удовлетворяет население и врачей, о чем свидетельствуют данные проведенного нами анкетирования.

3. В ходе эксперимента доказана возможность одномоментного укрепления ослабленной костной ткани тазовой кости у пожилых больных при цементировании чаши эндопротеза, и предложен способ и инструмент для его выполнения. Достигнуто усиление первичной фиксации чаши на 34% по сравнению с обычными методами цементирования.

4. Разработанные и использованные, в ходе оперативного лечения пожилых и старых больных методом первичного эндопротезирования переломов проксимального отдела бедра, способы профилактики операционных расколов бедренной кости позволили избежать их во всех случаях применения, и снизить среднюю длительность послеоперационного периода с 21,3 койко/дней до 16,4 койко/дней.

5. В результате исследований разработан алгоритм, предназначенный для определения лечебно-диагностических и эвакуационных мероприятий на этапах медицинской помощи, способов хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедра на этапах оказания медицинской помощи в Хабаровском крае, и применен в больницах Дальневосточной железной дороги. Внедрение, предложенного нами алгоритма, в практическое здравоохранение на всей территории Хабаровского края, или территорий, сходных с ним по социально - климатическим условиям существенно улучшит результаты лечения этой сложной группы больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведенные научные исследования позволяют рекомендовать разработанный нами алгоритм лечебно-диагностических мероприятий в качестве руководства к действиям практических врачей на всех этапах медицинской помощи больным старше 60 лет, получившим перелом проксимального отдела бедренной кости.

2. Разработанный и экспериментально подтвержденный способ усиления фиксации чаши эндопротеза с помощью выполнения оригинальных "заякоряемых" отверстий, предложенным инструментом, а так же способы профилактики интраоперационных переломов, могут быть использованы в практической деятельности травматологов, занимающихся хирургическим лечением больных с переломами бедра. Приоритет практическая значимость научных разработок подтверждены патентами РФ №2290116, № 2290138 и решениями о выдаче патента РФ №2009112952/20 и №2009112950.

3. Результаты исследований могут быть рекомендованы к использованию в качестве методических материалов для преподавания специальности травматология и ортопедия, и проведении лекционных курсов, практических и семинарских занятий студентам ВУЗов и врачам-курсантам ГИДУВов.

4. Данные о частоте встречаемости переломов проксимального отдела бедра и доступности специализированного лечения, у пожилых и старых больных, могут быть использованы организаторами здравоохранения при планировании объемов и структуры медицинской помощи на территории Хабаровского края.

Список работ опубликованных по теме диссертациии

1. Рыков А.Г., Дьяков Д.Д., Макаревский С.Ю. Первый опыт эндопротезирования в ортопедо-травматологическом отделении Дорожной больницы // Дальневосточный медицинский журнал, 1996, №1, (приложение), стр.57 - 58.

2. Кожевникова С.Ю., Голубева З.В., Рыков А.Г., Таенков А.Н. Особенности анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств на проксимальном отделе бедренной кости // Дальневосточный медицинский журнал, 1998, №3, (приложение), стр.34 - 36.

3. Рыков А.Г., Дьяков Д.Д., Осипов А.Л., Раров А.А. Тотальное замещение тазобедренного сустава - метод выбора в лечении патологических переломов шейки бедра при остеопорозе // Актуальные вопросы клинической медицины. Материалы регионарной научно-практической конференции. - Комсомольск н/А, 1998. - стр.142 - 143.

4. Дьяков Д.Д., Рыков А.Г., Макаревский С.Ю., Осипов А.Л. Экстренное однополюсное эндопротезирование при медиальных переломах шейки бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста // Дальневосточный медицинский журнал, 1999, №4, стр.40 - 43.

5. Рыков А.Г., Дьяков Д.Д., Макаревский С.Ю. Лечение повреждений проксимального конца бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста // Здоровье пожилых людей: проблемы, пути решения. Материалы краевой конференции. - Хабаровск, 2000, стр.47 - 48.

6. Рыков А.Г., Дьяков Д.Д. Лечение переломов шейки бедра у престарелых // Материалы первой краевой геронтологической конференции. - Хабаровск, 2000, стр.35 - 37.

7. Рыков А.Г., Дьяков Д.Д., Макаревский С.Ю. Отдаленные результаты однополюсного эндопротезирования при переломах шейки бедра у больных пожилого и старческого возраста // Актуальные вопросы развития медицины на транспорте на рубеже 21 века. Материалы Дальневосточной научно-практической конференции. - Владивосток, 2000, стр.283.

8. Рыков А.Г., Дьяков Д.Д., Макаревский С.Ю. Тотальное эндопротезирование при медиальных переломах шейки бедренной кости у больных пожилого возраста // Актуальные вопросы развития медицины на транспорте на рубеже 21 века. Материалы Дальневосточной научно-практической конференции. - Владивосток, 2000, стр.285.

9. Рыков А.Г., Дьяков Д.Д., Макаревский С.Ю., Сапежников В.А. Экстренное однополюсное эндопротезирование при медиальных переломах шейки бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста // Альманах "Геронтология и гериартрия", выпуск 1, Москва, 2001, стр.245-246.

10. Рыков А.Г., Дьяков Д.Д. Особенности двухстороннего тотального эндопротезирования тазобедренных суставов у пожилых и старых // Материалы 4 Всероссийского артроскопического конгресса с международным участием. - Москва, 2001, стр.87.

11. Рыков А.Г., Дьяков Д. Д, Пути усиления жесткости фиксации тазового компонента эндопротеза у больных с системным остеопорозом // Материалы 4 Всероссийского артроскопического конгресса с международным участием. - Москва, 2001, стр.98.

12. Рыков А.Г., Осипов А.Л. Особенности повреждения проксимального отдела бедра у жителей Хабаровского края и основные принципы их лечения // Альманах "Геронтология и гериартрия". - Москва, 2002, стр.88.

13. Осипов А.Л., Дьяков Д.Д., Кожевникова С.Ю., Макаревский С.Ю., Осипов А.Л., Раров А.А., Рыков А.Г. Лечение пациентов пожилого и старческого возраста с переломами в области тазобедренного сустава в ДКБ на ст. Хабаровск // Клиническая геронтология, 2002, №8, стр.72 - 73.

14. Юфа И.А., Рыков А.Г. Роль медицинской сестры в повышении качества жизни пациентов пожилого возраста в периоперационном периоде, при переломах проксимального отдела бедренной кости // Клиническая геронтология, 2002, №8, стр.108.

15. Рыков А.Г., Сапежников В.А., Шершнев М.В. Опыт лечения больных с переломами проксимального отдела бедренной кости в КБ 2 г. Хабаровска // Актуальные вопросы практического здравоохранения: достижения, проблемы, перспективы. Сборник научно-практических работ посвященных 70-летию г. Комсомольска на Амуре. - Комсомольск н/А, 2002, стр.211 - 213.

16. Рыков А.Г., Дьяков Д.Д., Макаревский С.Ю., Раров А.А. Пути усиления жесткости фиксации тазового компонента эндопротеза у больных с системным // Актуальные вопросы практического здравоохранения: достижения, проблемы, перспективы. Сборник научно-практических работ посвященных 70-летию г. Комсомольска на Амуре. - Комсомольск н/А, 2002, стр.54 - 56.

17. Рыков А.Г., Дьяков Д.Д., Макаревский С.Ю., Сапежников В.А. Тотальное замещение тазобедренного сустава при медиальных переломах шейки бедренной кости у пациентов пожилого возраста // Актуальные вопросы практического здравоохранения: достижения, проблемы, перспективы. Сборник научно-практических работ посвященных 70-летию г. Комсомольска на Амуре. - Комсомольск н/А, 2002, стр.46 - 49.

18. Рыков А.Г., Дьяков Д.Д., Кожевникова С.Ю., Макаревский С.Ю. Эндопротезирование крупных суставов на базе Дорожной больницы ДВЖД г. Хабаровска // Материалы 7 съезда травматологов ортопедов России. - Новосибирск, 2002, том 2, стр.280.

19. Хоменко А.А., Рыков А.Г., Макаревский С.Ю., Дьяков Д.Д., Кожевникова С.Ю., Осипов А.Л. Профилактика ТЭО при эндопротезировании тазобедренного сустава // Материалы 7 съезда травматологов ортопедов России. - Новосибирск, 2002, том 2, стр.305.

20. Кожевникова С.Ю., Кокарев Е.А., Рыков А.Г. Методы анестезии и периоперационного ведения больных при операциях эндопротезирования крупных суставов в Дорожной больнице г. Хабаровска / Материалы 7 съезда травматологов ортопедов России. - Новосибирск, 2002, том 2, стр.229.

21. Рыков А.Г., Дьяков Д.Д., Раров А.А. Случай лечения ОБК проксимального отдела бедра, осложненной патологическим переломом // Дальневосточный медицинский журнал, 2002, №4, стр.67 - 68.

22. Рыков А.Г., Дьяков Д.Д., Кожевникова С.Ю., Сапежников В.А., Шершнев М.В. Двухстороннее тотальное замещение т\б суставов у больных старших возрастных групп // Альманах "Геронтология и гериартрия", выпуск 2. - Москва, 2003, стр.145 - 146.

23. Рыков А.Г., Дьяков Д.Д., Осипов А.Л., Артамонов А.И., Николаев В.Г., Кожевникова С.Ю. Тотальное замещение тазобедренных суставов у больных старше 50 лет в Хабаровском крае и Сахалинской области // Скорая медицинская помощь, специальный выпуск, С. Петербург, 2003, стр.71 - 72.

24. Гончарова З.В., Гороховский В.С., Кожевникова С.Ю., Рыков А.Г. Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств по поводу переломов проксимального отдела бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста // Травматология и ортопедия на Дальнем Востоке, достижения, проблемы, перспективы. Материалы краевой научно-практической конференции. - Хабаровск, 2003, стр.97 - 98.

25. Рыков А.Г., Воловик В.Е., Дьяков Д.Д., Осипов А.Л. К вопросу о лечении переломов шейки бедренной кости у пациентов старшей возрастной группы // Травматология и ортопедия на Дальнем Востоке, достижения, проблемы, перспективы. Материалы краевой научно-практической конференции. - Хабаровск, 2003, стр.102 - 104.

26. Осипов А.Л., Дьяков Д.Д., Раров А.А., Рыков А.Г., Хоменко А.А. Опыт лечения медиальных переломов проксимального отдела бедренной кости методом однополюсного и тотального эндопротезирования в отделении травматологии и ортопедии ДКБ на ст. Хабаровск // Клиническая геронтология, 2003, №9, том 9, стр.110.

27. Хоменко А.А., Рыков А.Г., Дьяков Д.Д., Кожевникова С.Ю., Осипов А.Л. Экстренное эндопротезирование при переломах шейки бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста // Клиническая геронтология, 2003, №9, том 9, стр.120.

28. Юфа И.А., Воловик В.Е., Осипов А.Л., Рыков А.Г. Роль сестринского процесса в профилактике тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава // Клиническая геронтология, 2003, №9, том 9, стр.125.

29. Кожевникова С.Ю., Гороховский В.С., Кокарев Е.А., Рыков А.Г. Анестезиологическое обеспечение при тотальном замещении тазобедренного сустава у больного с дважды трансплантированной почкой // Доказательная медицина - основа современного здравоохранения. Материалы 2 международного симпозиума посвященного 65 - летию образования Хабаровского края. - Хабаровск, 2003, с.108 - 111.

30. Рыков А.Г., Дьяков Д.Д., Макаревский С.Ю., Осипов А.Л. Ошибки и осложнения операции эндопротезирования тазобедренного сустава в отделении травматологии и ортопедии ДКБ на ст. Хабаровск 1 // Доказательная медицина - основа современного здравоохранения. Материалы 2 международного симпозиума посвященного 65-летию образования Хабаровского края. - Хабаровск, 2003, с.137 - 139.

31. Рыков А.Г., Воловик В.Е., Дьяков Д.Д., Осипов А.Л. Первичное тотальное эндопротезирование тазобедренных суставов у больной с двухсторонними переломами шеек бедренной кости // Доказательная медицина - основа современного здравоохранения. Материалы 2 международного симпозиума посвященного 65 - летию образования Хабаровского края. - Хабаровск, 2003, с.189 - 191.

32. Рыков А.Г., Воловик В.Е., Осипов А.Л., Степанкова Н.Ф. К вопросу о развитии современных технологий лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата в Хабаровском крае // Здравоохранение Дальнего Востока, 2003, №1, стр.34 - 35.

33. Рыков А.Г., Дьяков Д.Д., Кожевникова С.Ю., Осипов А.Л. Внедрение и развитие технологии тотального замещения тазобедренных суставов в клиниках Хабаровского края // Здравоохранение Дальнего Востока, 2003, №4, стр.42 - 45.

34. Рыков А.Г., Артамонов А.И., Дьяков Д.Д., Осипов А.Л., Сапежников В.А. Тотальное замещение тазобедренных суставов у больных старше 50-лет в Хабаровском крае и Сахалинской области // Материалы 5 конгресса Российского артроскопического общества. - Москва, 2003, стр.68 - 69.

35. Рыков А.Г., Дьяков Д.Д., Кожевникова С.Ю., Осипов А.Л. Два случая замещения тазобедренных и коленных суставов у больных с РА // Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей. Тезисы докладов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции. - Москва, 2003, стр.263 - 265.

36. Ефимов А.В., Кожевникова С.Ю., Гороховский В.С., Рыков А.Г. Опыт применения спинальной анестезии при проведении оперативных вмешательств на нижних конечностях // Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата, под ред.В.Э. Гюнтера, Томск, 2004, стр.145 - 146.

37. Кожевникова С.Ю., Гороховский В.С., Рыков А.Г. Анестезиологическое обеспечение периоперационного периода у больных преклонного возраста при операциях первичного эндопротезировния по поводу переломов шейки бедренной кости // Интенсивная помощь: проблемы и решения. Материалы 2 всероссийской конференции. - Ленинск-Кузнецкий - Новосибирск, 2004, стр.32 - 34.

38. Рыков А.Г., Дьяков Д.Д., Осипов А.Л., Кожевникова С.Ю. Первичное эндопротезирование у жителей Хабаровского края при переломах проксимального отдела бедренной кости // Интенсивная помощь: проблемы и решения. Материалы 2 всероссийской конференции. - Ленинск-Кузнецкий - Новосибирск, 2004, стр.105 - 107.

39. Гороховский В.С., Гинзбург Ю.И., Кожевникова С.Ю., Рыков А.Г. Анестезиологическое обеспечение и периоперационное ведение больных пожилого и старческого возраста, патронируемых ХЭСЭД-ом Хабаровска при переломах проксимального отдела бедренной кости // Материалы второго международного конгресса "Здоровье пожилых". - Иерусалим, 2004, стр.112 - 113.

40. Рыков А.Г., Дьяков Д.Д., Осипов А.Л., Кожевникова С.Ю., Воловик В.Е. К вопросу о лечении переломов шейки бедренной кости у пациентов старшей возрастной группы // Инновационные технологии в травматологии и ортопедии. Материалы научно-практической конференции. - Хабаровск, 2005, стр.120 - 122.

41. Рыков А.Г., Гороховский В.С., Дьяков Д.Д., Кожевникова С.Ю. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при свежих переломах шейки бедренной кости у пациентов преклонного возраста находящихся на лечении в ДКБ г. Хабаровска // Эндопротезирование в России, выпуск 1, Казань - С-Петербург, 2005, стр. 192 - 196.

42. Рыков А.Г., Дьяков Д.Д. Осипов А.Л., Раров А.А. Применение аппаратов внешней фиксации для иммобилизации тазобедренного сустава // Материалы первого Российско - Израильского международного конгресса по ортопедии. - Хайфа, 2005, С.223 - 224.

43. Рыков А.Г., Воловик В.Е., Дьяков Д.Д., Осипов А.Л. К вопросу о лечении переломов шейки бедренной кости у пациентов старшей возрастной группы // Инновационные технологии в травматологии и ортопедии. Материалы краевой научно-практической конференции. - Хабаровск, 2005, стр.120-121.

44. Рыков А.Г., Дьяков Д.Д., Макаревский С.Ю., Осипов А.Л. Случай экстренного тотального замещения тазобедренного сустава при его разрушении во время чрезвычайной ситуации мирного // Дальневосточный медицинский журнал, 2005, №4, (приложение), стр.51.

45. Рыков А.Г., Осипов А.Л., Хоменко А.А. Эндопротезирование - последний рубеж в хирургии тяжелых травм и заболеваний крупных суставов // Материалы научно-практической конференции посвященной 110-летию Дорожной больницы. - Хабаровск, 2005, стр.45 - 46.

46. Рыков А.Г., Дьяков Д.Д., Николаев В.Г., Раров А.А., Рузанкин С.Ф. Тотальное эндопротезирование у пожилых пациентов Хабаровского края, Сахалинской и Камчатской областей Дальневосточного // Проблемы остеопороза в травматологии и ортопедии. Материалы 3 конференции с международным участием. - Москва, 2006, стр.72 - 73.

47. Дьяков Д.Д., Рыков А.Г., Осипов А.Л. Пути профилактики нестабильности тазового компонента при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих остеопорозом // Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями. Материалы всероссийской научно-практической конференции. - Курган, 2006, стр.133 - 135.

48. Рыков А.Г., Дьяков Д.Д., Коршняк В.Ю., Ли О.Н., Осипов А.Л., Хоменко А.А. Периоперационная антибиотикопрофилактика цефалоспоринами третьего поколения при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава в Дорожной клинической больнице города Хабаровска // Травматология и ортопедия 21 века. Сборник тезисов докладов 8 съезда травматологов-ортопедов России, Том 1, Самара, 2006., стр.612.

49. Дьяков Д.Д., Рыков А.Г., Осипов А.Л. Лечение внутрисуставных переломов шейки бедренной кости у пациентов преклонного возраста в Дорожной клинической больнице г. Хабаровска // Травматология и ортопедия 21 века. Сборник тезисов докладов 8 съезда травматологов-ортопедов России, Том 1, Самара, 2006., стр.178 - 179.

50. Рыков А.Г., Гороховский В.С., Дьяков Д.Д., Николаев В.Г., Рузанкин С.Ф., Шендеров В.А. Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости у пациентов преклонного возраста в Хабаровском крае, Сахалинской и Камчатской областей // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра, Иркутск, 2006, №4, с.283 - 286.

51. Осипов А.Л., Гороховский В.С., Дьяков Д. Д, Коршняк В.Ю., Рыков А.Г., Шендеров В.А. Особенности антибиотикопрофилактики при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава у пожилых в Дорожной клинической больнице г. Хабаровска // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра, 2006, №4, с.233 - 236.

52. Кожевникова С.Ю., Гороховский В.С., Рыков А.Г., Яценко Е.А., Богаткова Т.М., Глухова Л.В. Оценка эффективности метода сбалансированной анестезии по данным показателей центральной гемодинамики и уровня кортизола при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных преклонного возраста // Дальневосточный медицинский журнал, 2006, №1, (приложение), стр.36 - 40.

53. Рыков А.Г., Дьяков Д.Д., Осипов А.Л., Хоменко А.А., Гороховский В.С., Кожевникова С.Ю. Эндопротезирование тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста в Дорожной клинической больнице // Дальневосточный медицинский журнал, 2006, №1, (приложение), стр.47 - 49.

54. Гороховский В.С., Паршина Т.А., Рыков А.Г., Кожевникова С.Ю., Волошенюк М.И., Куцый М.Б. Антикоагулянтная и фибринолитическая активность плазмы при тотальном цементном эндопротезировании тазобедренного сустава у больных старших возрастных групп // Эндопротезирование в России, №3, Казань - С. Петербург, 2007, стр.38 - 42.

55. Коршняк В.Ю., Рыков А.Г., Гороховский В.С., Кожевникова С.Ю., Осипов А.Л. Выбор препарата для периоперационной антибиотикопрофилактики при замещении крупных суставов эндопротезами // Эндопротезирование в России, №3, Казань - С. Петербург, 2007, стр.68 - 72.

56. Осипов А.Л., Воловик В.Е., Рыков А.Г., Раров А.А., Дьяков Д.Д., Хоменко А.А., Коршняк В.Ю. Амбулаторная профилактика тромбоэмболических осложнений при лечении травм и заболеваний крупных суставов // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра, Иркутск, 2007, №4, стр.76 - 78.

57. Осипов А.Л., Воловик В.Е., Рыков А.Г., Раров А.А., Дьяков Д.Д., Хоменко А.А., Коршняк В.Ю. Длительная профилактика тромбоэмболических осложнений // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра, Иркутск, 2007, №4, стр.140 - 141.

58. Рыков А.Г., Гордин М.В., Гороховский В.С., Кожевникова С.Ю., Коршняк В.Ю., Николаев В.Г., Рузанкин С.Ф. Эндопротезирование в лечении переломов шейки бедренной кости у пожилых и старых пациентов в клиниках Дальневосточного региона // Эндопротезирование в России, №4, Казань - С. Петербург, 2008, стр.126 - 130.

59. Рыков А.Г., Гороховский В.С., Дьяков Д.Д., Кожевникова С.Ю., Коршняк В.Ю., Макаревский С.Ю., Осипов А.Л. Тактические подходы к лечению больных преклонного возраста с переломами шейки бедренной кости в Дальневосточном регионе // Травматология и ортопедия третьего тысячелетия. Тезисы международной конференции. - Манчьжурия, 2008, стр.121 - 124.

60. Гороховский В.С., Кожевникова С.Ю., Рыков А.Г., Федоровский Н.М. Влияние даларгина на центральную гемодинамику при эндопротезировании тазобедренного сустава // Вестник интенсивной терапии, 2008, №5, стр.51 - 56.

61. Рыков А.Г., Воловик В.Е., Гороховский В.С., Коршняк В.Ю. Профилактика тромбоэмболических осложнений при операциях по замещению крупных суставов эндопротезами в Дорожной клинической больнице // Материалы юбилейной Всероссийской научно-практической конференции. - Москва, 2008, стр.150 - 151.

62. Рыков А.Г., Гинзбург Ю.И., Кожевникова С.Ю. Primary Hip replacement during the proximal femur fractures on elder people guiding by Hesed // Материалы второго международного конгресса "Здоровье пожилых". - Иерусалим, 2004, стр.122 - 123.

63. Гороховский В.С., Рыков А.Г., Ефимов А.В., Кожевникова С.Ю. Postoperative analgesia after total hip and knee replacement in the Far Eastern railway hospital // Материалы первого Российско-Израильского международного конгресса по ортопедии. - Хайфа, 2005, стр.158 - 159.

64. Rykov A. G., Diakov D. D., Makarevsky S. U., Osipov A. L. The Ilizarov fixator use for the complications of large joint endoprosthetics // 5-th Meeting of the A. S. A. M.I. international program and abstract book, St. Peterburg, 2008, p.305, PCDJ039.

65. Гороховский В.С., Рыков А.Г., Дьяков Д.Д., Кожевникова С.Ю., Коршняк В.Ю., Осипов А.Л. Возмещение периоперационной кровопотери с помощью систем закрытого контура при первичной артропластике у пожилых и старых пациентов с переломами проксимального отдела бедра // Дальневосточный медицинский журнал, №1, 2009, стр.34 - 36.

66. Рыков А.Г., Гороховский В.С., Дьяков Д.Д., Кожевникова С.Ю., Коршняк В.Ю., Осипов А.Л. Результаты остеосинтеза переломов проксимального отдела бедренной кости у пациентов старшей возрастной группы в Хабаровском // Дальневосточный медицинский журнал, №1, 2009, стр.32 - 34.

67. Осипов А.Л., Гороховский В.С., Рыков А.Г., Дьяков Д.Д., Кожевникова С.Ю., Коршняк В.Ю., Сахарюк А.П. Амбулаторная профилактика тромбоэмболических осложнений при лечении переломов шейки бедра у больных пожилого и старческого возраста // Амбулаторная хирургия, №3 (31), 2008, стр.66 - 68.

68. Осипов А.Л., Воловик В.Е., Рыков А.Г. Лечение переломов проксимального отдела бедра: учеб. пособие для слушателей циклов послевуз. проф. обучения // Министерство здравоохранения Хабаровского края, ГОУДПО "Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения". - Хабаровск, Изд. Центр ИПКСЗ, 2008, - 89 с.

69. Рыков А.Г., Дьяков Д.Д., Коршняк В.Ю., Макаревский С.Ю. Развитие технологии эндопротезирования в Дорожной клинической больнице ДВЖД // Материалы 2 съезда врачей железнодорожного транспорта. - Москва, 2008, стр.215 - 217.

Размещено на Allbest.ru