Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ СТАРШЕ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ (на примере Хабаровского края)

ГОНОХОВА ЛЮДМИЛА ГЕОРГИЕВНА

Хабаровск - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» РОСЗДРАВА на кафедре общественного здоровья и здравоохранения (зав. каф. - проф. Н.А. Капитоненко); на кафедре терапии педфака и стомфака (зав. каф. - проф. С.С. Рудь); Дирекции медико-технического и фармацевтического обеспечения - филиал ОАО «РЖД» Региональная дирекция медицинского обеспечения на Дальневосточной железной дороге (начальник - к.м.н. В.М. Салашник); МУЗ «Городская клиническая больница № 11», г. Хабаровск (главный врач - П.В. Крячек); МУЗ «Городская поликлиника № 11», г. Хабаровск (главный врач - В.В. Пак)

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор В.Г. Дьяченко

Доктор медицинских наук, профессор С.С. Рудь

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор В.Б. Пригорнев

- доктор медицинских наук, С.В. Юдин

- доктор медицинских наук, профессор С.Л. Жарский

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» РОСЗДРАВА.

Защита диссертации состоится «07» апреля 2009 г. в 10-00 час. на заседании Диссертационного совета Д 208.026.02 при ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» РОСЗДРАВА по адресу: г. Хабаровск, ул. М-Амурского, 35.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» РОСЗДРАВА (г. Хабаровск, ул. М-Амурского, 35).

Автореферат разослан «______» ________________ 2009 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

кандидат медицинских наук И.В. Пчелина

1. Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Медико-демографические процессы, происходившие в Хабаровском крае в течение 2-х последних десятилетий, характеризовались снижением рождаемости, ростом смертности, заболеваемости, стойкой и временной утраты трудоспособности, миграционным оттоком трудоспособного населения за пределы края (Капитоненко Н. А., 1999; Онищенко Г. Г., 2001; Щепин О. П., 2007).

Следствием демографических процессов явилось увеличение абсолютной численности и доли лиц старше трудоспособного возраста с 12,4% до 17,9%. «Накопление» населения пожилого и старческого возраста будет увеличиваться и в перспективе. Согласно прогнозу Госкомстата РФ к 2026 г. в крае продолжится снижение численности населения моложе трудоспособного возраста и увеличение численности населения старше трудоспособного возраста, доля которого составит 22,6% в структуре населения. Удельный вес лиц в возрасте 65 лет и старше увеличится до 14,7%. При ожидаемом снижении общей численности населения региона его старение означает рост проблем трудообеспечения экономики, нарастание проблем бюджетной обеспеченности и экономического благополучия людей (Онищенко Г.Г. и соавт., 2001-2002; Киселев С.Н., 2004; Мотрич Е.Л., 2006). «Концепцией демографической политики Российской Федерации до 2025 года» Хабаровский край отнесен к числу регионов, в которых демографическая ситуация требует незамедлительного реагирования.

Для повышения качества жизни (КЖ) и увеличения ожидаемой продолжительности жизни необходимо воздействие на фундаментальные разделы, определяющие состояние здоровья населения: образ жизни, факторы риска (ФР), влияющие на здоровье и окружающую среду, переориентация и реформирование системы здравоохранения, мобилизация политической, управленческой и технологической поддержки с целью осуществления необходимых изменений (WHO, 2002).

Реформирование системы здравоохранения на уровне государства осуществляется посредством реализации приоритетного национального проекта (ПНП) “Здоровье”, основной целью которого является повышение доступности и качества медицинской помощи населению. Для выбора направлений переориентации и реформирования здравоохранения региона необходимо проведение комплексных исследований, направленных на изучение основных медико-демографических тенденций, состояния здоровья основных групп населения, разработку и внедрение в практику новых моделей организации оказания медицинской помощи (Вялков А.И., 2001, 2006; Щепин О.П., 2001-2007).

Изучение закономерностей формирования здоровья населения в Дальневосточном федеральном округе (ДВФО) и Хабаровском крае проводилось рядом исследований (Онищенко Г.Г., 2000; Пригорнев В.Б. 2000 - 2007; Капитоненко Н.А., 1999 - 2008; Дьяченко В.Г.,1995 - 2008; Киселев С.Н. 1996-2007; Солохина Л.В., 1996-2007). Изучена распространенность сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), артериальной гипертензии (АГ), внедрены в практику профилактические программы, направленные на снижение заболеваемости и смертности (Воронина Н.В., 2007; Петричко Т.А., 2002; Шапиро И.А., 1999-2007). Однако, несмотря на происходящие процессы старения населения региона, до настоящего времени не проводились научные исследования, в которых системно и комплексно изучалось бы здоровье лиц старше трудоспособного возраста и эффективность оказания им медицинской помощи. Сохранение здоровья и продление трудоспособного периода жизни пожилых людей может быть достигнуто при обеспечении здорового старения и улучшения КЖ населения старше трудоспособного возраста (Лазебник Л.Б., 1999; Шабалин В.Н., 2004). В связи с этим, разработка основных направлений совершенствования медицинской помощи населению старших возрастных групп, эффективное использование ресурсов здравоохранения края приобретают все большее значение на современном этапе социально-экономического развития региона.

Цель исследования: обоснование мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи населению старше трудоспособного возраста с сердечно-сосудистыми заболеваниями на основе системного анализа показателей здоровья, модифицируемых ФР и ресурсного обеспечения системы здравоохранения (на примере Хабаровского края).

В задачи исследования входило:

1. Изучить тенденции медико-демографических процессов в период социально-экономических реформ.

2. Выявить региональные особенности состояния здоровья населения старше трудоспособного возраста и его динамику в результате реализации мероприятий ПНП «Здоровье».

3. Изучить структуру и частоту встречаемости основных модифицируемых ФР ССЗ среди лиц пожилого и старческого возраста.

4. Проанализировать ресурсное обеспечение и показатели деятельности здравоохранения Хабаровского края, особенности организации медицинской помощи и льготного лекарственного обеспечения лиц старше трудоспособного возраста.

5. Научно обосновать необходимость формирования Концепции охраны здоровья населения старше трудоспособного возраста на современном этапе.

6. Разработать и внедрить организационно-функциональную модель оказания медицинской помощи населению старше трудоспособного возраста с учетом распространенности ФР ССЗ, оценить ее медико-социальную эффективность.

Научная новизна исследования состоит в том, что:

- на примере Хабаровского края проанализированы тенденции медико-демографических процессов, выявлены региональные особенности состояния здоровья населения, в том числе лиц старше трудоспособного возраста; впервые изучено влияние реализации ПНП “Здоровье” на основные показатели здоровья населения;

- исследована структура и частота встречаемости модифицируемых ФР болезней системы кровообращения (БСК) у лиц пожилого и старческого возраста;

- проведен анализ ресурсного обеспечения здравоохранения края на современном этапе, организация и фактические объемы оказания медицинской помощи населению в возрасте 60 лет и старше на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах лечения;

- впервые изучены вопросы льготного лекарственного обеспечения лиц старше трудоспособного возраста;

- научно обоснована необходимость формирования Концепции охраны здоровья лиц старше трудоспособного возраста на территории с низкой плотностью населения (на примере Хабаровского края), методические подходы и методологические требования;

- впервые разработана и частично внедрена в практику организационно-функциональная модель Гериатрической службы, включающая оказание медицинской помощи лицам, страдающим ССЗ, доказана ее медико-социальная эффективность.

Практическая значимость. Результаты проведенного исследования позволили выявить медико-демографические тенденции, получить данные о региональных особенностях состояния здоровья различных возрастных групп населения в период социально-экономических преобразований. Выявлены особенности структуры и частоты встречаемости ФР БСК среди лиц пожилого и старческого возраста.

При анализе ресурсного обеспечения системы здравоохранения и объемов оказания медицинской помощи населению, в том числе лицам старше трудоспособного возраста, обнаружена диспропорция фактически выполненных объемов. Имеется дефицит первичной медико-санитарной и специализированной помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе и превышение расчетных нормативов стационарной и скорой медицинской помощи, что наиболее характерно для отдаленных северных и сельских районов края.

Полученные результаты позволили разработать и частично внедрить в практику перспективную модель Гериатрической службы, функционирующую на основе организации многоуровневого подхода и соблюдения принципа этапности. Применение современных форм оказания медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий, передвижной формы оказания медицинской помощи на базе передвижного консультативно-диагностического центра (поезда) (ПКДЦ) “Терапевт Матвей Мудров” в условиях территории с низкой плотностью населения позволяет обеспечить доступность первичной медико-санитарной и специализированной помощи лицам старше трудоспособного возраста. Результатами работы доказана медико-социальная эффективность предлагаемой модели.

Материалы исследования использованы для обсуждения вопросов организации оказания медицинской помощи на встрече Губернаторов краев и областей ДВФО, на заседании Координационного совета по здравоохранению в ДВФО в 2007 г., а также органами управления здравоохранением субъектов федерации ДВФО при организации оказания медицинской помощи населению.

На основании полученных результатов обоснована необходимость формирования Концепции охраны здоровья населения старше трудоспособного возраста в современных условиях.

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, терапии педиатрического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» РОСЗДРАВА.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Демографическая ситуация в Хабаровском крае характеризуется деформацией возрастной структуры населения с сокращением доли лиц моложе трудоспособного возраста и накоплением численности лиц старше трудоспособного возраста за счет граждан в возрасте 65 лет и старше.

2. Состояние здоровья населения, в том числе лиц старше трудоспособного возраста, характеризовалось ростом уровня смертности в течение 1992-2005 гг., который достоверно превышал показатель РФ. Смертность мужчин старше трудоспособного возраста была значительно выше, чем в РФ. Заболеваемость населения в возрасте 18 лет и старше значительно ниже, чем в ДВФО и РФ, что свидетельствует о недостаточной выявляемости болезней. Уровень заболеваемости по обращаемости лиц пожилого и старческого возраста основными классами болезней в 1,3 - 2,7 раза выше краевых показателей.

3. Непрерывный рост смертности населения края удалось стабилизировать в период реализации ПНП «Здоровье». Выполнение мероприятий ПНП сопровождалось качественными и количественными изменениями показателей распространенности и первичной заболеваемости по некоторым классам болезней, в том числе БСК, среди населения в возрасте 18 лет и старше.

3. Уровень заболеваемости, смертности и первичного выхода на инвалидность вследствие БСК, высокая распространенность модифицируемых ФР ССЗ среди лиц пожилого и старческого возраста свидетельствует о недостаточной эффективности их профилактики, диагностики и лечения, что обосновывает необходимость формирования новых подходов к организации медицинской помощи населению старше трудоспособного возраста.

4. Общим признаком диспропорции видов и объемов медицинской помощи является ее дефицит на амбулаторно-поликлиническом уровне в сочетании с региональными особенностями размещения ресурсов здравоохранения, приводя к увеличению нагрузки на дорогостоящие виды медицинской помощи, такие, как скорая медицинская помощь и стационарная помощь. Потребность лиц пожилого и старческого возраста в объемах и видах медицинской помощи не удовлетворяется имеющимися ресурсами здравоохранения.

5.Полученные результаты позволили обосновать необходимость формирования Концепции охраны здоровья населения старше трудоспособного возраста, предусматривающую организацию Гериатрической службы.

6.Разработана и частично внедрена в практику перспективная организационно-функциональная модель Гериатрической службы на уровне субъекта Федерации (на примере Хабаровского края), доказана ее медико-социальная эффективность.

Апробация работы и публикации: результаты проведенного исследования доложены и обсуждены на “Первой Хабаровской краевой геронтологической конференции: Здоровье пожилых людей: проблемы, пути решения”, (Хабаровск, 2000), I Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005 г.), 1 международной научно-практической конференции “Общественное здоровье: инновации в экономике, управлении и правовые вопросы здравоохранения” (Новосибирск, 2005 г.), ХII Российско-японском международном медицинском симпозиуме (Красноярск, 2005 г.), XIV Российском национальном конгрессе “Человек и лекарство” (2007 г.), II Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2007 г.), VI Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2007 г.), научно-практической конференции «Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории дальневосточного региона» (Хабаровск, 2008 г.), II съезде врачей железнодорожной медицины (Москва, 2008), III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008 г.). Результаты исследования представлены в 26 печатных работах.

Объем и структура работы: диссертация состоит из введения, 7 глав, содержащих основные результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 380 источников, в том числе 193 отечественных и 187 зарубежных, приложений. Работа изложена на 225 страницах основного текста, содержит 39 таблиц, 32 рисунка.

Личное участие автора. Автором проанализированы медико-демографические тенденции в Хабаровском крае за период 1990-2007 годы, распространенность БСК на территории края, изучены основные показатели здоровья населения старших возрастных групп, структура и частота встречаемости ФР БСК среди лиц пожилого и старческого возраста. Изучение социальных факторов проводилось на основании анкеты, разработанной автором. Для анализа влияния основных ФР ССЗ на КЖ проведено анкетирование пациентов методом интервьюирования. Статистическая обработка с оценкой показателей проводилась лично автором.

Выполнен анализ работы системы здравоохранения по использованию специалистов, коечного фонда, материальных и финансовых ресурсов в системе оказания первичной медико-санитарной помощи, специализированной медицинской помощи населению края, организации и фактически выполненного объема медицинской помощи лицам старше трудоспособного возраста.

С участием автора разрабатывалась и внедрялась организационно-функциональная модель оказания медицинской помощи населению старше трудоспособного возраста для лиц, страдающих БСК, на основе выявления модифицируемых ФР, их профилактики и лечения на амбулаторно-поликлиническом этапе, проводились индивидуальное и групповое консультирование пациентов, исследования по изучению льготного лекарственного обеспечения, ретроспективный анализ эффективности основных классов антигипертензивных и гиполипидемических препаратов у пациентов с АГ старших возрастных групп. Автором доказана эффективность и безопасность симвастатина в дозе 10-20 мг/сут у больных пожилого возраста при сочетании АГ и сахарного диабета (СД) 2 типа.

Автором изучена медико-социальная эффективность использования передвижной формы оказания медицинской помощи населению, проживающему в отдаленных территориях. Проведенные исследования позволили научно обосновать необходимость формирования Концепции охраны здоровья лиц старше трудоспособного возраста для территорий с низкой плотностью населения (на примере Хабаровского края), разработать и частично внедрить модель Гериатрической службы. Доля участия автора в накоплении информации более 80%, а в обобщении и анализе материала - до 100%.

2. Содержание работы

Во введении обоснована актуальность проведенного исследования, определены его цели и задачи, показана научная новизна, практическая значимость, изложены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных источников по исследуемой проблеме, проанализированы научные исследования в области медико-демографических тенденций в России и странах зарубежья, основные показатели здоровья населения страны в период социально-экономических реформ, негативный вклад БСК в смертность, заболеваемость и уровень инвалидности. В работе показано значение ФР в развитии ССЗ, в том числе в пожилом и старческом возрасте, основные направления профилактики, методы и эффективность коррекции модифицируемых ФР. Обсуждались исследования, посвященные изучению особенностей медикаментозного лечения АГ, проведению гиполипидемической терапии у лиц пожилого и старческого возраста. Проанализирован опыт организации медицинской помощи больным старших возрастных групп в России и за рубежом.

Проведенный анализ литературы позволил прийти к заключению, что в условиях современных социально-экономических реформ и демографического старения населения Хабаровского края необходимо активизировать региональные комплексные медико-социальные исследования по изучению закономерностей формирования здоровья населения старше трудоспособного возраста.

Во второй главе представлена методика и организация исследования.

В соответствии с целью и задачами исследования объектом изучения явилось население Хабаровского края с выделением группы лиц старше трудоспособного возраста, в том числе страдающих БСК; система здравоохранения края.

Программа исследования включала следующие направления (на примере Хабаровского края):

1. Анализ тенденции медико-демографических процессов, проведение сравнительного анализа основных показателей здоровья населения в разрезе субъектов ДВФО и РФ, изучена их динамика под влиянием реализации ПНП «Здоровье».

2. На основании полученных данных о региональных особенностях состояния здоровья населения старше трудоспособного возраста проведено исследование структуры и частоты встречаемости основных модифицируемых ФР ССЗ среди лиц пожилого и старческого возраста.

3. Проведен анализ работы системы здравоохранения, его ресурсного обеспечения, организации и объема медицинской помощи, льготного лекарственного обеспечения населения старше трудоспособного возраста.

4. Обоснована необходимость формирования Концепции охраны здоровья лиц старше трудоспособного возраста в условиях социально-экономических реформ.

5. Разработана и частично внедрена в практику организационно-функциональная модель Гериатрической службы, включающая оказание медицинской помощи больным ССЗ, оценена ее медико-социальная эффективность.

Настоящее исследование проводилось по принципу многоступенчатого отбора с использованием методов сплошного и выборочного наблюдений.

На рис. 1 представлены цель и задачи исследования, объекты и объем выборки, методы сбора первичной информации, предмет исследования, единица наблюдения.

Комплексное медико-социологическое исследование состояния здоровья населения, изучение региональных особенностей здоровья населения старше трудоспособного возраста, показатели деятельности системы здравоохранения края проводилось на основании анализа официальных статистических материалов Хабаровского краевого управления статистики, органов управления здравоохранением Хабаровского края, Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Региональной дирекции медицинского обеспечения на Дальневосточной железной дороге (ДВжд).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис 1. Программа исследования

Размещено на http://www.allbest.ru/

Структура и распространенность ФР ССЗ, в том числе и социальных, КЖ лиц пожилого и старческого возраста, эффективность профилактического обучения и медикаментозных методов коррекции основных модифицируемых ФР изучена по данным выборочного исследования на основе выкопировки данных из первичной медицинской документации, проведения клинико-лабораторных исследований, опроса пациентов по специально разработанной анкете, интервьюирования с использованием опросника SF-36, экспертных оценок в учреждениях здравоохранения края, расположенных в южной, центральной и северной зонах (г. Хабаровске, г.Комсомольске-на-Амуре, Бикинском, Вяземском, Верхнебуреинском, Ванинском, Советско-Гаванском районах). Критерием включения в исследование являлись возраст старше трудоспособного; для изучения структуры и частоты встречаемости ФР ССЗ среди пациентов пожилого и старческого возраста - наличие АГ. Группу сравнения составили мужчины трудоспособного возраста с наличием АГ, женщины трудоспособного возраста в исследования не включались.

В соответствии с целью и задачами были использованы следующие методы: информационно-аналитический, медико-демографический, медико-географический, общеклинический, лабораторных и функциональных исследований, социологического исследования, математико-статистический, организационного эксперимента, сравнительного и системного анализа, моделирования.

В главе третьей рассмотрены демографические процессы в Хабаровском крае, их значение для развития региона, основные тенденции показателей здоровья населения, в том числе лиц старше трудоспособного возраста.

Региональные особенности медико-демографической ситуации, сформировавшиеся в крае в период 1990-2007 гг., характеризовались неуклонным снижением общей численности населения, обусловленной миграцией трудоспособного населения за пределы края, низкой рождаемостью и высокой смертностью. Деформация возрастной структуры определялась сокращением доли лиц моложе трудоспособного возраста (рис. 2) и «накоплением» населения старше трудоспособного возраста, удельный вес которых вырос с 12,4% до 17,9% преимущественно за счет граждан в возрасте 65 лет и старше, 2/3 из которых составляли женщины. С увеличением возраста уменьшается удельный вес мужчин, составляя в старческом возрасте только 6,0%, что в 3 раза меньше, чем женщин данной возрастной категории. Темп прироста населения старших возрастных групп значительно увеличится после 2010 г., когда пенсионного возраста достигнет многочисленное послевоенное поколение.

Рис. 2. Динамика соотношения основных возрастных групп населения Хабаровского края (%).

Особенность расселения на территории края характеризовалась концентрацией граждан старших возрастных групп в городах и поселках городского типа центральной и южной зон (85% от общей численности населения старше трудоспособного возраста).

Здоровье населения края определялось высокими уровнями смертности, инвалидности и неуклонным ростом заболеваемости. Несмотря на относительно молодой средний возраст населения края (36,75 лет) в сравнении с РФ (38,49 лет), вплоть до 2006 г. смертность населения была значительно выше (2005 г. - 1626,6), чем в РФ (2005 г. - 1609,9) и ДВФО (2005 г. - 1529,3) на 100 тыс. населения (p<0,001). В структуре причин смертности лидировали БСК (54,6%), травмы и отравления (17%), новообразования (13%). Смертность населения в результате инфаркта миокарда (ИМ) составляла 57,9 на 100 тыс. населения, превышая показатель РФ (45,4) в 1,3 раза.

Анализ заболеваемости населения в возрасте 18 лет и старше за период 1992-2007 гг. выявил непрерывное увеличение показателя в 1,3 раза с 982313,4 до 119112,3 на 100 тыс. населения (p<0,001). Несмотря на отсутствие объективных для этого условий, показатель общей (117705,9) и первичной (51802,7) заболеваемости в крае ниже, чем в РФ (129918,6 и 53832,1 соответственно на 100 тыс. населения). В структуре заболеваемости населения в возрасте 18 лет и старше в период до 2006 г. лидировали болезни органов дыхания, далее - БСК, болезни костно-мышечной системы, что соответствовало структуре заболеваемости в РФ. В 2006 г. впервые изменилась структура заболеваемости, чему способствовала реализация ПНП и улучшение диагностики заболеваний. На первое место вышли БСК (16,2%), далее болезни органов дыхания (14,7%), болезни костно-мышечной системы (9,2%), данная структура заболеваемости сохранилась в 2007 г.

Заболеваемость БСК (19094,6), в том числе с диагнозом, установленным впервые в жизни (1957,9) на 100 тыс. населения в Хабаровском крае значительно ниже в сравнении с показателями ДВФО (19922,0 и 2336,4 соответственно) и РФ (25282,2 и 3042,6 соответственно) (p<0,001). Данное обстоятельство, по нашему мнению, может быть обусловлено недостаточной обращаемостью населения за медицинской помощью, ограничением ее доступности, а также уровнем качества первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в ряде районов края. Низкая выявляемость АГ (424,8) в сравнении с показателем РФ (860,2) на 100 тыс. населения (p<0,001) является одной из причин увеличения числа больных в таких классах болезней, как ишемическая болезнь сердца (ИБС), цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ), в том числе ИМ и мозговой инсульт (МИ) и, как следствие - рост смертности населения от ССЗ. Подтверждением является заболеваемость ИМ, которая в крае (203,7) в 1,3-1,4 раза выше, чем в РФ (161,8) и ДВФО (149,1) на 100 тыс. населения (p<0,001).

Показатель первичного выхода на инвалидность является еще одним из критериев, характеризующих состояние здоровья населения. За период 1996-2005 гг. число лиц, впервые признанных инвалидами увеличилось на 25,9% и составило в 2005 г. 118,9 на 10 тыс. населения в возрасте 18 лет и старше.

Основные показатели здоровья населения, проживающего в городах и районах края, имеют существенные различия, в северных районах края они выглядят значительно хуже, чем в центральных и южных районах. Наиболее отчетливо это проявляется в отношении показателя смертности (С_V = 25,2%).

Реализация ПНП «Здоровье» позволила изменить ситуацию, в течение 2 лет в крае произошел рост рождаемости на 5,5% (p<0,001 в сравнении с 2006 г.) и снижение уровня смертности с 16,3‰ до 14,2‰ (p<0,001), опережающие динамику в РФ. Естественная убыль населения сократилась на 32,5%. Несмотря на это, регрессивный демографический тип развития населения, увеличение доли лиц старших возрастных групп, снижает трудовой потенциал региона. Одним из резервов его сохранения является продление трудоспособного периода жизни пожилых людей путем укрепления их здоровья, для чего требуется решение медицинских и социальных вопросов по обеспечению уровня жизни, качественному медицинскому обслуживанию. В настоящем исследовании было проведено изучение состояния здоровья населения старше трудоспособного возраста, в том числе лиц пожилого и старческого возраста, что позволило определить основные направления совершенствования медицинской помощи.

Анализ основных показателей здоровья населения старше трудоспособного возраста выявил рост смертности граждан в возрасте 60 лет и старше за период 1992-2005 гг. на 15,2%. Уровень смертности населения старше трудоспособного возраста в Хабаровском крае (5691,3) ниже, в сравнении с показателем РФ (5787,6) (p<0,05) на 100 тыс. населения соответствующего возраста. Наряду с этим выявлены значительные различия показателя в зависимости от пола: смертность мужчин старше трудоспособного возраста в крае (7510,5) значительно выше, а женщин - ниже (3731,6) в сравнении с РФ (мужчин -7188,5; женщин - 4135,9) (p<0,001) на 100 тыс. населения соответствующего возраста. В структуре смертности населения старше трудоспособного возраста доля БСК превышала 70%, новообразований - 15%. Уровень смертности в результате ИБС и ЦВЗ в 1,2 раза ниже, а ИМ, напротив, в 1,4 раза выше, чем в РФ (p<0,001). Реализация ПНП «Здоровье» способствовала снижению смертности лиц старших возрастных групп на 10%.

Заболеваемость по обращаемости лиц старше трудоспособного возраста в различных районах края превышал показатель общей заболеваемости в 1,3-1,5 раза, а некоторыми классами ССЗ - в 2-2,7 раза, СД 2 типа - в 1,8 раза. Число заболеваний с диагнозом, установленным впервые в жизни, среди данной возрастной группы населения, составляло 35-43% и свидетельствовало о высокой распространенности хронических неинфекционных заболеваний. Удельный вес БСК в структуре заболеваемости значительно выше (37,8%) в сравнении с краевыми показателями (p<0,001).

Региональными особенностями состояния здоровья населения, включая лиц старше трудоспособного возраста, являлись низкая зарегистрированная заболеваемость, в том числе БСК, высокая распространенность СД 2 типа (2094,1) и ИМ (203,7) на 100 тыс. населения, превышающие показатели в ДВФО и РФ. Высокий уровень смертности мужчин пожилого возраста, обусловленный ССЗ, в первую очередь, в результате ИМ.

Таким образом, увеличение доли лиц старше трудоспособного возраста, состояние здоровья которых характеризуется высоким уровнем заболеваемости, смертности, инвалидности обусловливает более высокую потребность в медицинской помощи. Полученные результаты предполагают формирование долгосрочных региональных программ, направленных на сохранение и укрепление здоровья населения старших возрастных групп с учетом ведущей патологии.

В четвертой главе представлены результаты изучения структуры и частоты встречаемости модифицируемых ФР БСК среди пациентов пожилого и старческого возраста.

Проведенный анализ средних показателей АД установил достоверные различия в зависимости от возраста и пола пациентов (табл.1). Средние цифры систолического АД (АДс) соответствовали «высокому нормальному» АД только в группе женщин пожилого возраста, показатели диастолического АД (АДд) соответствовали «высокому нормальному» АД в группе лиц пожилого возраста и женщин старческого возраста, в остальных случаях имела место АГ различной степени. Средние цифры АД отражали недостаточную эффективность профилактики и лечения АГ среди пациентов пожилого и старческого возраста, в первую очередь, среди мужчин.

Таблица 1. Средние значения АД в зависимости от пола и возраста больных

Показатели	Группа больных пожилого возраста n=661	Группа больных старческого возраста n=372
	Мужчины n=222	Женщины n=439	Мужчины n=159	Женщины n=213
	M±m	M±m	M±m	M±m
Возраст	66,5±0,54	67,3±0,41	79,8±0,36	79,8±0,35
АДс мм рт.ст.	145,7±1,99	139,7±1,49*	152,9±1,47*	146,6±1,86*
АДд мм рт.ст.	87,9±1,1	85,8±0,9	91,6±1,13*	89,2±0,99

Примечание: - p<0,01 при сравнении показателей между группами.

Изолированная систолическая артериальная гипертензия (ИСАГ) диагностирована у 14-27% больных, в остальных случаях пациенты страдали гипертонической болезнью (ГБ) (рис. 3). Среди женщин пожилого и старческого возраста достоверно чаще имела место АГ II стадии. Среди мужчин существенных различий в зависимости от стадии АГ и возраста пациентов не выявлено. Обращает внимание значительная доля лиц пожилого возраста (44% мужчин и 30% женщин), перенесших ИМ и/или МИ. В группе больных старческого возраста АГ III стадии зарегистрирована реже, вероятно, вследствие того, что часть пациентов с данной патологией не доживала до старческого возраста.

Примечание: * p<0,01 в сравнении с удельным весом АГ II и III стадии

Рис. 3. Частота встречаемости ИСАГ и АГ различной стадии заболевания в зависимости от пола и возраста (%).

Частота курения среди мужчин различных возрастных групп существенно различалась. Доля регулярно курящих мужчин в возрасте 30-39 лет достигала 82,4%, с увеличением возраста число постоянно курящих мужчин достоверно уменьшалось. Отчетливо это прослеживается при сравнении показателя между мужчинами пожилого (46,3%) и старческого (8,8%) возраста (p<0,01). Среди женщин старших возрастных групп доля регулярно курящих женщин незначительна (3,6%).

Сравнительный анализ метаболических нарушений в зависимости от возраста мужчин выявил сокращение числа лиц, имеющих нормальную массу тела, в 1,7 раза по мере увеличения возраста с 30-39 лет до 50-59 лет. В пожилом возрасте только 21,9% мужчин имеют индекс массы тела менее 25 кг/м², в старческом возрасте - 9,9%. В остальных случаях имела место избыточная масса тела. Доля женщин с нормальной массой тела в пожилом возрасте составила 17,6%, в старческом возрасте - 13,7%. Среди лиц пожилого и старческого возраста значимых различий между числом пациентов, имеющих избытую массу, тела в зависимости от возраста и пола не выявлено.

Нарушения липидного обмена обнаружены в 60-70% случаев среди лиц пожилого возраста обоего пола и в группе женщин старческого возраста. Сравнительный анализ состояния липидного обмена среди больных пожилого возраста выявил повышение содержания в плазме крови общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) и снижение концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП) независимо от пола (табл. 2). Среди пациентов старческого возраста обнаружены существенные различия состояния липидного обмена. Концентрация ОХС, ХС ЛНП, триглицеридов (ТГ), индекс атерогенности (ИА) у мужчин соответствовал, а ХС ЛВП превышал оптимальные значения на 37%. У женщин старческого возраста уровень ОХС, ХС ЛНП, ИА превышал оптимальные значения более, чем на 40%. Показатели липидного обмена мужчин и женщин старческого возраста имели достоверные различия в концентрации ОХС и ХС ЛНП (p<0,01).

Таблица 2. Концентрация липидов в плазме крови больных в зависимости от возраста и пола

Показатели	Группа пациентов пожилого возраста	Группа пациентов старческого возраста
	Мужчины n=24	Женщины n=73	Мужчины n=15	Женщины n=31
	Mm	Mm	Mm	Mm
Средний возраст, лет	64,30,8	66,60,5	78,40,6	77,50,4
ОХС (ммоль/л) ХС ЛВП (ммоль/л) ХС ЛНП (ммоль/л) ТГ (ммоль/л) ИА	5,020,25 0,980,06 2,90,29 1,120,1 3,990,56	5,240,13 1,150,06** 2,570,15 1,350,09 4,230,31	4,450,24 1,370,16 2,390,28 0,890,1 2,650,49	6,440,47** 1,190,1 3,890,49** 1,260,17 4,990,91

Примечание: ** p<0,01 при сравнении показателей внутри групп

Динамика концентрации ОХС у мужчин претерпевала значительные изменения в зависимости от возраста и имела ?-образную форму: среднее значение содержания ОХС оптимально в возрастной группе 30-39 лет (4,430,21 ммоль/л). В возрастных группах 40-75 лет происходило повышение концентрации ОХС до уровня 5,89±0,12 ммоль/л (p<0,01) с последующим снижением в группе мужчин старческого возраста на 15,6% (p<0,001). В 60% случаев у мужчин старческого возраста содержание ОХС достигало оптимальных значений.

С увеличением возраста больных происходили разнонаправленные процессы: выраженные нарушения липидного обмена в виде изолированной гиперхолестеринемии (ГХС) и комбинированной гиперлипидемии (ГЛП) обнаружены в возрасте 60-75 лет независимо от пола. Избирательное снижение концентрации ХС ЛВП при нормальных показателях ОХС ассоциируется с повышенным риском ИБС. Как показали результаты проведенных нами исследований, гипоальфалипопротеидемия выявлялась у мужчин пожилого возраста в 3,8 раза чаще, чем у женщин. Вероятно, данные нарушения вносят вклад в частоту клинических проявлений ИБС, ИМ и смертности среди мужчин пожилого возраста Хабаровского края. Среди мужчин старческого возраста нарушения липидного обмена отсутствовали в 60% случаев. У женщин старческого возраста обнаружены значительные нарушения липидного обмена, более выраженные, чем среди женщин пожилого возраста, способствующие прогрессированию атеросклероза и ССЗ.

СД 2 типа, относящийся к независимым ФР ССЗ, значительно чаще выявлялся у женщин пожилого возраста (26,9%) в сравнении со старческим возрастом (14,6%) (p<0,05). Среди мужчин достоверных различий в частоте встречаемости заболевания в зависимости от возраста не обнаружено (16,6% и 14,6% соответственно). Обращает на себя внимание тяжесть течения заболевания: средне-тяжелое и тяжелое течение СД 2 типа имело место у 60-70% мужчин и 80-90% женщин старших возрастных групп.

Влияние социальных факторов, имеющих немаловажное значение в развитии БСК, изучено по таким показателям как семейное положение, уровень образования, причины выхода на пенсию, продолжение трудовой деятельности после достижения пенсионного возраста, наличие стойкой утраты трудоспособности и ее степень. За интегральный показатель, позволяющий оценить влияние различных аспектов жизни человека на его здоровье, был принят показатель КЖ.

Установлено, что семейное положение мужчин пожилого и старческого возраста не претерпевало существенных изменений, более 85% мужчин проживали в браке или с родственниками. Удельный вес одиноких и одиноко проживающих женщин в старших возрастных группах превышает 30% и значительно выше, чем среди мужчин (p<0,05). Наиболее высок процент одиноких или одиноко проживающих женщин (около 40%) в отдаленных районах, что, вероятно, обусловлено миграцией трудоспособного населения в крупные города края либо за его пределы.

Уровень образования ниже среднего имел место более чем в 50% случаев среди лиц старческого возраста независимо от пола, среди пациентов пожилого возраста данный показатель ниже в 1,8 раза (27%). Причиной выхода на пенсию всех пациентов старческого возраста стало достижение пенсионного возраста. Среди лиц пожилого возраста 21,2% мужчин и 17,5% женщин вышли на пенсию в связи с заболеванием, приведшим к стойкой утрате трудоспособности и установлением группы инвалидности. На момент исследования продолжали свою трудовую деятельность после достижения пенсионного возраста только 4,2% мужчин и 3,5% женщин пожилого возраста.

Инвалидами вследствие заболеваний признано около 70% мужчин и женщин пожилого возраста, в старческом возрасте - 95,2% мужчин и 82,4% женщин. Суммарно доля пациентов обоего пола, являющихся инвалидами 2-й и 3-й групп, составила 95% независимо от возраста. Среди женщин старческого возраста число больных с 1-й группой инвалидности достоверно выше (p< 0,01). В структуре причин инвалидности БСК независимо от возраста составляли у мужчин около 90% случаев, женщин - 80% случаев.

Нами проведено сравнительное изучение КЖ лиц пожилого и старческого возраста с АГ и влияние на него основных ФР БСК. В результате исследования выявлены низкие показатели КЖ у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих АГ (табл. 3). В группе лиц старческого возраста физическая активность (RF) и итоговый физический компонент (PCS) значительно ниже в сравнении пациентами пожилого возраста (p<0,05). В группах больных АГ пожилого и старческого возраста выявлена достоверная отрицательная корреляционная зависимость между итоговым физическим компонентом (PCS) и возрастом больных (r = - 0,18), уровнем АДс (r = - 0,41) и АДд (r = - 0,24). На итоговый ментальный компонент (MCS) отрицательное воздействие оказывало в большей степени АДс (r = - 0,34).

Среди пациентов одной возрастной категории КЖ ухудшало развитие СД 2 типа, что приводило к достоверному снижению физической активности (RF) (p<0,05) (см. табл. 3). Роль физических проблем (RP), болевых ощущений (BP) в ограничении жизнедеятельности пациентов существенна, оценка общего здоровья (GH) низкая и не претерпевала значимых различий в зависимости от имеющихся заболеваний. Показатель жизненного тонуса (VT) достоверно ниже у пациентов, страдающих СД 2 типа (p<0,05). Развитие СД 2 типа у пожилых пациентов с АГ значительно усиливало (p<0,05) негативное влияние возраста на итоговый физический (PCS) (r = - 0,36) и итоговый ментальный (MCS) (r = - 0,47) компоненты, а также АДс (r = - 0,49) и АДд (r = - 0,38) на итоговый физический компонент (PCS).

Таблица 3. Показатели качества жизни больных АГ в зависимости от возраста (оба пола)

	Больные АГ	Больные пожилого возраста АГ+СД 2 типа n=43
	Лица пожилого возраста n=115	Лица старческого возраста n=29
	M ± m	M ± m	M ± m
RF	59,09 ± 2,23	45,79 4,36*	45,24 5,11*
RP	35,65 ± 3,5	35,52 ± 4,89	22,62 ± 5,95
BP	57,44 ± 1,74	52,36 ± 3,86	50,09 ± 3,97
GH	33,7 ± 1,09	33,26 ± 2,17	36,67 ± 1,83
VT	44,26 ± 1,81	38,42 ± 2,19	34,05 ± 2,89*
SF	49,41 ± 1,72	47,32 ± 3,77	42,76 ± 3,63
RE	35,67 ± 3,6	40,35 ± 8,67	38,34 ± 8,67
MH	54,54 ± 1,65	49,48 ± 2,67	48,42 ± 2,55
PCS	37,33 ± 0,81	32,28 ± 1,33*	34,89 ± 1,01
MCS	37,89 ± 0,86	38,2 ± 1,64	34,69 ± 1,454

Примечание: * - p<0,05 в сравнении с группой больных АГ пожилого возраста.

В результате проведенного исследования среди пациентов пожилого и старческого возраста выявлено наличие ИБС в 70-80% случаев, МИ - в 16-24% случаев. Развитию заболеваний помимо возраста и пола способствовало сочетание 3-4 и более ФР ССЗ одновременно у одного больного. Структура модифицируемых ФР ССЗ у лиц в возрасте 60 лет и старше в порядке убывания представлена АГ, избыточной массой тела, нарушениями липидного обмена, наличием СД 2 типа, курением и не имела существенных различий в зависимости от района проживания на территории края. Показатели КЖ низкие, значимое негативное влияние на них оказывали возраст, уровень АД и заболеваемость СД 2 типа.

В пятой главе проанализированы ресурсное обеспечение и показатели деятельности системы здравоохранения Хабаровского края, итоги реализации ПНП «Здоровье», организация медицинской помощи лицам старше трудоспособного возраста.

Развитие здравоохранения края проводилось в соответствии с постановлением Правительства Хабаровского края от 25.07.2005 г. №86-пр «О ходе выполнения постановления Губернатора Хабаровского края от 09 января 2002 г. №6 «Об основных направлениях развития здравоохранения Хабаровского края на 2002-2005 годы» и мерах по дальнейшему развитию здравоохранения края на 2006-2010 годы».

В период реформирования отрасли сформировалась и развивалась сеть государственных и негосударственных (ведомственных) лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). В течение 2000 - 2007 гг. число врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) сократилось на 7,3% с 236 до 220 в большей степени за счет городских учреждений здравоохранения (на 9,4%), чем за счет АПУ в сельской местности (на 3,6%). Плановая мощность АПУ увеличилась с 239,6 до 256,6 посещений на 10 тыс. жителей и, начиная с 2002 г., превышала среднероссийский показатель. Наряду с этим общее количество посещений сократилось. Так, число посещений на одного жителя уменьшилось на 8,2% с 11,9 до 10,9 за период 2005-2007 гг. По данному показателю города и районы края имели существенные различия (С_V =32,6%). Только в краевом центре, г.Комсомольске-на-Амуре, Аяно-Майском и Николаевском районах число посещений на 1 жителя превышало норматив Программы государственных гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи населению, в остальных районах края данный показатель значительно ниже (от 5,1 до 8,5 посещений на 1 жителя).

Анализ выполнения объемов амбулаторно-поликлинической помощи за 2006 г. выявил сокращение числа посещений на 1 жителя в возрасте 18 лет и старше врача-терапевта на 3,5% с 2,057 до 1,985 в сравнении с 2005 г. Суммарное число посещений к ревматологу и кардиологу составило 170,4, против рекомендуемых нормативов 215,6 на 1000 населения. В 2007 г. существенного увеличения объемов помощи не произошло.

Структура стационарных учреждений отрасли здравоохранения представлена значительным числом ЛПУ (краевые + муниципальные + негосударственные). За период 1992-2007 гг. сокращение коечного фонда произошло на 52,9% с 20354 до 13307 коек. Более быстрыми темпами происходило сокращение лечебных учреждений в сельской местности (29,4%) в сравнении с городами края (9,7%), а сокращение коек осуществлялось на уровне центральных районных больниц, районных и участковых больниц. Обеспеченность населения круглосуточными койками сократилась со 125,8 до 94,8 на 10 тыс. населения, в ряде районов края (Комсомольском, Бикинском и др.) показатель сократился более чем в 1,5 раза. Параллельно увеличилась загруженность коечного фонда с 280 дней до 324 дней, уровень госпитализации увеличился с 213,7 до 232,4 на 1000 населения. Средняя длительность госпитализации сократилась с 16,9 до 13,3 дней. Несмотря на это, большинство ЛПУ так и не вышло на нормативный показатель работы койки в году. Низкая занятость коечного фонда отмечена в северных районах края (Тугуро-Чумиканский район - 259 дней, Аяно-Майский район - 270 дней), а также в Вяземском районе (235 дней). Фактические объемы стационарной медицинской помощи по Программе государственных гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи населению за 2006 г. существенно превысили контрольный уровень госпитализации по таким профилям как кардиология (8,4 на 1000 населения), ревматология (1,3 на 1000 населения), терапия (30,3 на 1000 населения), ортопедия (2,2 на 1000 населения). Полученные результаты свидетельствуют о том, что объемы стационарной помощи, просчитанные теоретически и выдаваемые в виде прогнозных цифр для формирования Территориальной программы государственных гарантий (ТПГГ), либо не отвечают реальной потребности, обусловленной состоянием здоровья населения, либо являются результатом дефекта планирования ресурсов здравоохранения края.

В стратегии сокращения коечного фонда стационаров перед системой здравоохранения края стояла задача перемещения части видов и объемов медицинской помощи из стационарного сектора в амбулаторно-поликлинический за счет создания койко-мест в дневных стационарах поликлиник. За период 1992-2007 гг. число койко-мест дневных стационаров при АПУ увеличилось с 18 (0,1 на 10 тыс. населения) до 1256 (8,9 на 10 тыс. населения). Число пролеченных больных в году выросло со 173 до 38722 человек.

Скорая и неотложная медицинская помощь в 2007 г. жителям Хабаровского края оказывалась 3 станциями «Скорой и неотложной медицинской помощи» и 44 учреждениями. Число обслуженных пациентов за период 2005-2007 гг. сократилось на 5,6% с 436 до 413 на 1000 населения. Объемы фактически выполненных вызовов скорой медицинской помощи независимо от обеспеченности населения амбулаторно-поликлинической помощью ежегодно превышали расчетный нормативный показатель на всей территории края за исключением Хабаровского района и района им. П. Осипенко.

Анализ структуры ЛПУ и коечного фонда, фактически выполненных объемов медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапе позволил прийти к заключению, что в период реформирования здравоохранения края, а также на этапе планирования объемов оказания медицинской помощи не были учтены потребности лиц старших возрастных групп в объемах и видах медицинской помощи. Об этом свидетельствует уровень госпитализации лиц в возрасте 60 лет и старше (215,7), не имеющий различий с показателем госпитализации лиц трудоспособного возраста (217,0) на 1000 населения соответствующего возраста, низкая обеспеченность амбулаторно-поликлинической помощью в большинстве городов и районов края. При проведении реструктуризации коечного фонда не приняты меры к созданию сети гериатрических больниц и отделений, учреждений медико-социальной помощи (хосписов, домов и отделений сестринского ухода), как было определено Приказом Минздрава РФ от 28.07.1999 г. № 297 “О совершенствовании организации медицинской помощи гражданам пожилого и старческого возраста в Российской Федерации”.

Оценка основных производственных фондов учреждений здравоохранения Хабаровского края неоднозначна. В учреждениях здравоохранения края в течение последних лет происходило последовательное наращивание материально-технической базы. Вместе с тем сохранялась проблема воспроизводства активной части основных производственных фондов по медицинскому оборудованию и по автотранспорту.

Улучшение ситуации стало возможным в период реализации ПНП «Здоровье». С 01 июля 2007 г. здравоохранение Хабаровского края в числе 19 территорий Российской Федерации участвовало в реализации «пилотного» проекта, благодаря которому общий объем привлеченных инвестиций в здравоохранение края составил почти 770 млн. руб. Всего за период реализации ПНП «Здоровье» в ЛПУ поступило 89 единиц рентгеновского оборудования, 99 единиц оборудования для ультразвукового исследования, 84 единицы лабораторного оборудования, 177 электрокардиографов, 137 единиц эндоскопического оборудования, 159 автомобилей скорой медицинской помощи. Общий износ медицинского оборудования снизился с 57% до 48,2 %, но, несмотря на это, требуется продолжить наполнение учреждений здравоохранения современным лечебно-диагностическим оборудованием.

Динамика обеспеченности населения края ресурсами здравоохранения характеризуется снижением численности врачей и средних медицинских работников. Обеспеченность населения врачами с учетом ЛПУ всех ведомств снизилась за период 2000-2007 гг. на 2,4% с 55, 4 до 54,1 на 10 тыс. населения. Несмотря на более высокий показатель обеспеченности населения врачами (49,8 на 10 тыс. населения) в сравнении с ДВФО (46,2 на 10 тыс. населения) и РФ (43,0 на 10 тыс. населения), существенные диспропорции в их распределении на территории края (С_V = 52,7%) оказывают негативное влияние на состояние здоровья населения. На уровне средних показателей обеспечены врачами жители краевого центра (46,6 на 10 тыс. населения) и г. Комсомольска-на-Амуре (41,5 на 10 тыс. населения). В других районах данный показатель в 1,5 - 3,5 раза ниже (p<0,01), чем в среднем по краю. Сформировавшийся дефицит участковых терапевтов не удалось устранить за два года реализации ПНП “Здоровье”. Показатель обеспеченности населения участковыми терапевтами вырос с 2,6 до 3,7 на 10 тыс. населения (p<0,001), укомплектованность увеличилась с 56,8% до 80%. Наряду с этим в ряде отдаленных северных и сельских районов края показатель укомплектованности не превысил 50% (Верхнебуреинский, Комсомольский, Николаевский районы). Ухудшилась ситуация с обеспеченностью населения «узкими» специалистами в связи с оттоком части из них в участковую службу.