За период 1996-2007 гг. численность среднего медицинского персонала сократилась на 18,9% с 17113 до 13883, обеспеченность населения - с 109,8 до 98,9 на 10 тыс. населения. С учетом обеспеченности населения края средним медицинским персоналом по ЛПУ подчинения Министерства здравоохранения (85,3 на 10 тыс. населения), показатель ниже, чем в ДВФО (94,7 на 10 тыс. населения) и РФ (95,0 на 10 тыс. населения).

Для характеристики качества оказываемой медицинской помощи важное значение имеет показатель уровня сертификации и наличия квалификационных категорий у специалистов. Уровень сертифицированных врачей и средних медицинских работников в крае постоянно увеличивался. За период 2000-2007 гг. доля врачей, имеющих сертификат, выросла на 7% с 89,9% до 96,2%, средних медицинских работников - на 27,4% с 72,6% до 92,5%. Однако, сохранялся низким уровень квалификации специалистов. Только в краевом центре, г.Комсомольске-на-Амуре, Амурском, Верхнебуреинском, Николаевском и Охотском районах доля врачей, имеющих квалификационные категории превышала 50%, в остальных районах процент квалифицированных специалистов ниже. Доля средних медицинских работников, имеющих квалификационную категорию, не превышала 46%.

Анализ причинно-следственных связей основных показателей здоровья и ресурсного обеспечения здравоохранения края показал, что между уровнем заболеваемости и обеспечением ресурсами здравоохранения существует прямая корреляционная зависимость средней силы. Например, между обеспеченностью врачами и заболеваемостью населения выявлена корреляционная зависимость средней силы (r= 0,59). Недостаточная обеспеченность врачебными кадрами привела к низкому уровню диагностики и выявляемости заболеваний, в том числе БСК.

Анализ выполнения ТПГГ оказания населению Хабаровского края бесплатной медицинской помощи в 2006 г. выявил, что фактическое исполнение объемов амбулаторно-поликлинической помощи составило 11 посещений на 1 жителя. При этом только в городах Хабаровске и Комсомольске-на-Амуре, а также Аяно-Майском и Николаевском районах число посещений на одного жителя в год соответствовало Программе госгарантий (9,198), на остальной территории края фактическое исполнение объемов амбулаторно-поликлинической помощи на 1 жителя в год ниже расчетных нормативов. Фактическое исполнение объемов стационарзамещающих видов медицинской помощи составило 0,564 пациенто-дней на 1 человека, что ниже расчетных нормативов. Утвержденные ТПГГ показатели стационарной медицинской помощи - 2,849 койко-дней на 1 человека, превышали расчетный нормативный показатель. Фактические объемы стационарной помощи превысили утвержденные нормативы, составив 2,874 койко-дней на 1 жителя (102,2%). Уровень госпитализации был значительно выше в отдаленных районах края. Фактические объемы скорой медицинской помощи превысили нормативные показатели, составив 0,416 вызовов на 1 человека (106,4% от норматива).

За период 1998-2007 гг. подушевой норматив финансирования на 1 жителя края увеличился в 9,3 раза. В 2007 г. фактические подушевые показатели финансирования системы здравоохранения по ТПГГ составили 6156,2 руб., для сравнения в 2002 году - 2837 руб., в 1998 году - 662 руб. При общем росте расходов на здравоохранение, 63-64% затрат в крае по-прежнему приходится на дорогостоящую госпитальную медицинскую помощь, превышая показатель по РФ (60%) и рекомендации ВОЗ (50%). Снижение объемов работы АПУ неизбежно ведет к увеличению объемов дорогостоящих госпитальной и скорой медицинской помощи, плановый показатель которых в 2006 г. в целом по краю выполнен почти на 105% и 112% соответственно.

Анализ организации кардиологической помощи выявил, что система оказания медицинской помощи пациентам БСК, особенно перенесшим ИМ, создавалась и совершенствовалась в Хабаровском крае в 80-90-е ХХ века, и предусматривала этапность и преемственность. За период 2002-2006 гг. число кардиологических коек в учреждениях здравоохранения увеличилось с 488 до 500, обеспеченность которыми составляла 3,6 на 10 тыс. населения в 2006 г. Фактические объемы стационарной помощи на 22,6% превысили расчетные рекомендуемые нормативы, уровень госпитализации составил 8,4 при расчетном нормативе 6,5 на 1000 населения. Несмотря на это, до 2006 г. существенно повлиять на уровень смертности, обусловленный БСК, в том числе ИМ, не удавалось.

При изучении структуры госпитализированных больных в кардиологические отделения г.Хабаровска, было обнаружено, что пациенты пожилого и старческого возраста получают лечение по поводу БСК преимущественно в муниципальных учреждениях здравоохранения. Более 80% больных поступали в стационар по экстренным показаниям. В структуре госпитализированной заболеваемости пациентов обоего пола лидировала ИБС. Суммарно доля больных первичным и повторным ИМ достигала 25-30% вне зависимости от возраста и пола. За период 2002-2004 гг. выявлено снижение числа случаев госпитализации больных ИМ у лиц обоего пола. Между тем, при снижении числа случаев зарегистрированной заболеваемости ИМ и случаев госпитализации по поводу ИМ, смертность в результате данной патологии за период 1992-2007 гг. выросла на 19,4%. Это может быть обусловлено дефектами диагностики на догоспитальном этапе и организацией лечения на стационарном этапе.

Анализ структуры обращений пациентов различных возрастных групп в городскую поликлинику за 2004-2006 гг., выявил, что удельный вес посещений пациентов пожилого и старческого возраста составлял 34-37% от общего числа посещений и превышал показатель, который согласно литературным данным, имел место в 80-е годы ХХ века (20-25% от общего числа обращений).

Проведенный анализ деятельности системы здравоохранения края выявил диспропорции в организации медицинской помощи населению, характеризующиеся дефицитом амбулаторно-поликлинической помощи и превышением плановых объемов стационарной и скорой медицинской помощи. Высокая потребность населения пожилого и старческого возраста в стационарной, преимущественно, кардиологической помощи не обеспечивалась существующим уровнем госпитализации. В связи с этим, перед руководителями здравоохранения Хабаровского края стоит первостепенная задача - обеспечить доступность медицинской помощи на всей территории края, снизить затраты на дорогостоящие виды медицинской помощи.

Одним из вариантов решения данной задачи может быть внедрение организационно-функциональной модели оказания медицинской помощи населению старше трудоспособного возраста, в том числе, страдающих БСК. Основной целью совершенствования медицинской помощи должно стать своевременное выявление модифицируемых ФР ССЗ и активное воздействие на них и наиболее распространенные заболевания путем применения современных диагностических и лечебно-профилактических технологий.

В шестой главе представлены результаты анализа льготного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, ретроспективная оценка эффективности профилактического воздействия на амбулаторно-поликлиническом этапе в «Школе для больных артериальной гипертонией», применения антигипертензивной и гиполипидемической терапии у лиц пожилого и старческого возраста в условиях городской поликлиники.

Для коррекции модифицируемых ФР БСК среди лиц пожилого возраста, начиная с 2000 г., на амбулаторно-поликлиническом этапе применялись технологии профилактического обучения пациентов с АГ и СД. Анализ их эффективности проведен среди 102 больных АГ пожилого возраста, прошедших обучение в сроки от 1 до 5 лет (3,5±0,15 лет) предшествовавших включению в исследование. Группу сравнения составили 72 пациента соответствующего возраста, не получавших профилактического обучения. Результатами исследования выявлено, что после обучения в «Школе для больных артериальной гипертонией» АД ? 140/90 мм рт.ст. достигнуто у 61,8% пациентов обоего пола. В группе пациентов, не получавших обучение, эффективность лечения была значительно ниже - 13,9% (p<0,01). Не выявлено влияние обучения на показатели массы тела. Доля пациентов с избыточной массой тела достигала суммарно 80-95% в обеих группах. Содержание ОХС у мужчин после обучения было достоверно ниже (4,95±0,24 ммоль/л) в сравнении с показателями группы пациентов, не прошедших обучение (p<0,05). Полагаем: это обусловлено не только изменением образа жизни, но и повышением приверженности пациентов пожилого возраста к лечению. Антигипертензивную терапию получали 100% пациентов обоего пола, гиполипидемическую терапию - 36,8% мужчин, прошедших обучение. Полученные результаты позволили рекомендовать более широкое применение технологии профилактического обучения на амбулаторно-поликлиническом этапе среди пациентов пожилого возраста.

Анализ льготного лекарственного обеспечения за период 2005-2007 гг. показал, что численность лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, увеличилась на 12,6% с 91,6 тыс. человек до 106,1 тыс. человек. Из них численность лиц, получающих набор социальных услуг, в течение трех лет сократилась на 18,9% с 91,6 тыс. человек до 74,2 тыс. человек. Это обусловлено отказом от набора социальных услуг определенной части граждан, имевших на нее право. Если в 2006-2007 гг. доля граждан, отказавшихся от набора социальных услуг, составляла 26,9% и 28% соответственно, то в 2008 г. показатель увеличился в 1,6 раза, достигнув 45,1% (p < 0,05 в сравнении с 2006 г.). Однако в условиях городской поликлиники краевого центра аналогичной динамики не отмечено, что, по-видимому, обусловлено доступностью первичной медико-санитарной помощи. Среди граждан, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение, около 80% составляли пациенты в возрасте старше трудоспособного. Благодаря данной программе, стало возможным назначение целого ряда препаратов, включенных в стандарт лечения БСК и СД. В первую очередь это относится к назначению антигипертензивных, гиполипидемических, сахароснижающих препаратов, требующих длительного и регулярного применения.

В задачи исследования входило проведение ретроспективной оценки эффективности антигипертензивной терапии, предусмотренной стандартом лечения АГ (утвержден Приказом МЗ РФ № 254 от 22.11.2004 г.) и рекомендациями ВНОК (2004 г.) по лечению больных пожилого и старческого возраста на амбулаторно-поликлиническом этапе. Врачи амбулаторно-поликлинического учреждения были нацелены на особенности лечения больных пожилого и старческого возраста. В ряде случаев подбор антигипертензивных препаратов осуществлялся в условиях кардиологической лаборатории МУЗ «Городская клиническая больница № 11» г.Хабаровска.

Среди 348 пациентов с АГ пожилого и старческого возраста регулярную антигипертензивную терапию получали 100% больных. Преимущественное большинство пациентов (75%) получали комбинированную антигипертензивную терапию 2-мя или 3-мя классами препаратов. Предпочтение в лечении отдавалось комбинациям ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) + диуретика, ИАПФ + Я-адреноблокатор, ИАПФ + Я-адреноблокатор + диуретик. На фоне проводимой терапии уровень АД ? 140/90 мм рт.ст. был достигнут в 45-67% случаев. Эффективность монотерапии не превышала 16%. Увеличение числа одновременно принимаемых антигипертензивных препаратов до 4-х не оказывало влияние на повышение эффективности лечения. Вероятно, у данных пациентов имелись причины, поддерживающие АГ, которые не были диагностированы и устранены. С увеличением возраста пациентов доля мужчин, у которых было достигнуто АД ? 140/90 мм рт.ст., сократилась в 1,4 раза (p<0,01). По-видимому, этим можно объяснить более высокий риск развития сердечно-сосудистой смерти и осложнений БСК среди мужчин.

Медикаментозную гиполипидемическую терапию свыше 6 месяцев получали 27,3% больных старше трудоспособного возраста. Средний уровень концентрации ОХС не достиг целевого значения и составлял 5,18±0,12 ммоль/л. Доля пациентов, у которых ОХС ? 4,5 ммоль/л, составила только 21,6%.

Наряду с этим, изучение эффективности гиполипидемических препаратов в группе больных СД 2 типа пожилого возраста продемонстрировало возможности достижения лучших результатов. После соблюдения стандартной гиполипидемической диеты согласно международным и Российским рекомендациям в течение 3 месяцев 41 пациенту с СД 2 типа был назначен симвастатин (Вазилип, KRKA “Словения”). Среди пациентов, включенных в исследование, преобладали женщины (95,1%) с избыточной массой тела. Изолированная ГСХ имела место в 46,3% случаев, комбинированная ГЛП - в 53,7%. Все пациенты имели 2-3 и более модифицируемых ФР ССЗ, включая АГ 2-3 степени (ВОЗ/ МОАГ, 1999). Начальная доза симвастатина составляла 10 мг/сут., терапия проводилась на протяжении 6 недель, после чего оценивали влияние препарата на показатели липидного (табл. 4) и углеводного обменов.

Спустя 6 недель лечения, средний уровень ОХС снизился на 13,8%, ХС ЛНП - 16,7%, ТГ - 18,4%, ИА - 25,5%, концентрация ХС ЛВП повысилась на 8,8%. Имеющаяся динамика показателей липидного обмена была статистически не значима. Увеличение дозы препарата до 20 мг проведено в 24 случаях (58,5%), остальные 17 человек продолжали принимать препарат в дозе 10 мг в сутки. После коррекции лечения средняя доза симвастатина составила 15,78±1,19 мг в сутки.

Таблица 4. Влияние симвастатина (Вазилип) на показатели липидного обмена у больных СД 2 типа пожилого возраста (M m)

Примечание: * - p < 0,01 в сравнении с исходными показателями

Терапия в указанном режиме была продолжена еще в течение 6 недель, что привело к достоверному снижению концентрации ОХС (26,2%), ХС ЛНП (22,8%), ИА (39,6%) в сравнении с исходным уровнем. Обнаружена тенденция к снижению концентрации ТГ и повышению содержания ХС ЛВП, в результате чего показатели достигли оптимальных значений. Статистически достоверных изменений средних значений аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы в процессе лечения не произошло. Глюкоза плазмы крови снизилась на 9,8% по сравнению с исходными данными.

Целевые значения ОХС менее 4,5 ммоль/л и ХС ЛНП менее 2,6 ммоль/л через 12 недель лечения были достигнуты у 58,3% больных, в остальных случаях отмечено снижение атерогенных липидов и липопротеидов более чем на 10% от исходного уровня. Препарат хорошо переносился больными, нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта не потребовали прекращения лечения. Полученные результаты позволили сделать вывод о высокой эффективности симвастатина в дозе 10-20 мг в сутки у больных СД 2 типа пожилого возраста по коррекции атерогенных дислипидемий и продолжить терапию в указанном режиме.

Результаты проведенного исследования доказали возможность эффективного профилактического обучения и лечения больных старше трудоспособного возраста, достижения целевых уровней АД и липидного профиля в 60% случаев. Это открывает перспективы совершенствования медицинской помощи с применением профилактических технологий среди пациентов старших возрастных групп на амбулаторно-поликлиническом этапе.

В седьмой главе на основе комплексного исследования здоровья населения старше трудоспособного возраста определена необходимость создания системы мер профилактики, диагностики, лечения и реабилитации пациентов, в том числе страдающих БСК, отражающая очевидную потребность формирования Концепции охраны здоровья (далее - Концепция) и создания региональной Гериатрической службы.

Генеральной целью (миссией) предлагаемой Концепции является повышение качества оказания гериатрической помощи больным старше трудоспособного возраста на уровне субъекта Федерации при повышении эффективности использования ресурсов здравоохранения.

Основными приоритетами Концепции являются:

1.Формирование организационной структуры гериатрической помощи и основных направлений ее совершенствования больным старше трудоспособного возраста с учетом уровней, видов и этапов медицинской помощи.

2.Разработка стандартов ресурсного и технологического обеспечения учреждений здравоохранения, оказывающих гериатрическую помощь больным старше трудоспособного возраста (табеля оснащения медицинским оборудованием, медико-экономические стандарты, квалификационные характеристики специалистов).

3.Разработка целевых показателей оценки эффективности деятельности учреждений здравоохранения, оказывающих гериатрическую помощь больным старше трудоспособного возраста.

В задачи по реализации Концепции входят:

1.Анализ заболеваемости, инвалидности и смертности среди лиц старше трудоспособного возраста, проживающих в Хабаровском крае (спрос на медицинские услуги).

2.Анализ организации и ресурсной базы учреждений здравоохранения края, оказывающих гериатрическую помощь больным старше трудоспособного возраста, в том числе страдающим БСК (предложение услуг). Выявление основных рисков оказания гериатрической помощи жителям Хабаровского края в части нормативного правового, ресурсного и технологического обеспечения.

3.Разработка и внедрение нормативного правового и научно-методического инструментария организации гериатрической помощи больным старше трудоспособного возраста, в том числе страдающим БСК.

Реализация Концепции может быть обеспечена в результате четкого взаимодействия всех структур, участвующих в оказании медицинской и социальной помощи, для чего разработана перспективная организационно-функциональная модель Гериатрической службы с учетом региональных особенностей края.

Гериатрическая служба - это организационно-функциональная подсистема системы здравоохранения, охватывающая государственный и муниципальный уровни здравоохранения, нацеленная на достижение запланированных целевых показателей путем использования стандартизованных организационных и медицинских технологий, а также ресурсов здравоохранения (далее - Гериатрическая служба).

Целью деятельности Гериатрической службы является организация, нормативно-правовое обеспечение и сопровождение оказания доступной гериатрической помощи установленного качества при эффективном использовании ресурсов здравоохранения.

Для эффективной работы Гериатрической службы необходимо изменение методов управления, на основе стратегического планирования определение целей и приоритетов развития службы, формирование долгосрочных и краткосрочных программ. В этой связи должны быть определены роль и функции главного внештатного специалиста, создан регламент деятельности специализированной службы региона.

Структура Гериатрической службы представляет собой совокупность элементов, связанных между собой устойчивыми связями и отношениями, благодаря которым образуется единое целое - система гериатрической помощи населению. Система отражает форму расположения элементов, определяет их место и назначение, а также характер взаимодействия. В свою очередь элементы системы также состоят из частей, которые на определенном уровне (федеральном, региональном, муниципальном, субъекте хозяйствования) обладают всеми системными признаками.

Потребность населения в гериатрической помощи является “пусковым” механизмом планирования объемов специализированной помощи.

Организационная структура Гериатрической службы включает в себя уровни оказания медицинской помощи, субъекты и объекты управления (управляющие и управляемые структуры), элементы службы, их связи и взаимоотношения.

Субъектами управления являются органы управления региональным и муниципальным здравоохранением, главный гериатр; объектами управления являются территориальные и муниципальные учреждения здравоохранения, ведомственные учреждения здравоохранения с наличием в их структуре Гериатрических центров, больниц, отделений, кабинетов. Взаимодействие субъектов и объектов управления осуществляется через функции управления, к которым относятся планирование, организационный процесс, мотивирование, анализ, контроль.

Структура управления Гериатрической службой отражает процесс адаптации службы к внешним и внутренним факторам. Структура управления формируется в соответствии с целями и задачами развития службы.

Деятельность объектов управления осуществляется путем привлечения ресурсов через медицинские технологии и направлена на достижение запланированных эффективных медицинских и экономических результатов.

Вся деятельность Гериатрической службы подвержена многоуровневой системе тотального контроля за качеством и эффективностью медицинской помощи со стороны субъектов и объектов управления.

Современные требования развития Гериатрической службы в условиях Хабаровского края потребуют появление новых форм организации медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста. К ним относятся краевой гериатрический центр, гериатрическая больница (отделения), больницы (отделения) сестринского ухода (хосписы), межрайонные гериатрические центры на базе государственных учреждений здравоохранения специализированных видов медицинской помощи; гериатрические кабинеты в центральных районных и районных поликлиниках; организация отделений медико-социальной реабилитации; привлечение семейных врачей или врачей общей практики; передвижные консультативно-диагностические центры; телемединские технологии; надомная гериатрическая помощь, ориентированная на расширение деятельности среднего медицинского персонала - патронажных гериатрических сестер и др.

Оказание гериатрической помощи требует организации многоуровневого подхода, соблюдения принципа этапности (стационарный, амбулаторно-поликлинический, санаторный, социальный) с учетом региональных особенностей края. Несмотря на разнообразие форм оказания медицинской помощи, главным действующим звеном на современном уровне организации медицинской помощи лицам старше трудоспособного возраста в регионе по-прежнему остается участковый терапевт.

На основе результатов комплексного исследования, в соответствии с действующей нормативно-правовой базой и региональными особенностями, предлагается следующая организационная структура Гериатрической службы (рис. 4).

1 уровень гериатрической помощи (муниципальный район): в муниципальном образовании с численностью населения от 50 тысяч человек и более для оказания гериатрической, в том числе специализированной, стационарной медицинской помощи организуется гериатрическая больница (гериатрическое отделение многопрофильной больницы); в муниципальном образовании с численностью населения менее 50 тысяч человек - развертываются гериатрические палаты (койки) в составе центральных (районных) районных больниц (южная зона - г.Вяземский; центральная зона - г.Амурск; северная зона - г. Николаевск-на-Амуре). Наряду с этим на базе отдельных участковых больниц сельской местности, районных и центральных районных больниц создать сеть домов (отделений) сестринского ухода.

На амбулаторно-поликлиническом этапе в 14 муниципальных районах края с численностью населения от 2500 до 50000 человек исполнение функций врача-гериатра передается врачам-терапевтам, врачам общей (семейной) практики. На базе амбулаторно-поликлинического учреждения или поликлинического отделения, независимо от их организационно-правовой формы и ведомственной подчиненности, организуются отделения медико-социальной помощи. Стандарт гериатрической, в том числе специализированной медицинской помощи на амбулаторном этапе, обеспечивается межрайонными или передвижными консультативно-диагностическими центрами (созданными на базе железнодорожного, водного, автомобильного, авиационного транспорта), мобильными врачебными бригадами, применением телемедицинских технологий.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 4. Организационная структура Гериатрической службы Хабаровского края

Размещено на http://www.allbest.ru/

- 2 уровень гериатрической помощи (городской округ): гериатрическая, в том числе специализированная, стационарная медицинская помощь обеспечивается гериатрической больницей (гериатрическим отделением, гериатрическими палатами на базе многопрофильных стационарных учреждений здравоохранения) гг.Хабаровска и Комсомольска-на-Амуре, созданием сети домов (отделений) сестринского ухода.

На амбулаторно-поликлиническом этапе необходимо предусмотреть организацию кабинетов врачей-гериатров при поликлиниках независимо от их организационно-правовой формы и ведомственной подчиненности с численностью прикрепленного населения более 100 тыс. человек, функционирование дневных стационаров, стационаров на дому, организацию отделения медико-социальной помощи, профилактики и реабилитации. Дополнительная потребность в специализированной медицинской помощи может быть обеспечена консультативно-диагностическими центрами.

- 3 уровень гериатрической помощи (краевой) - краевой гериатрический центр в г.Хабаровске как самостоятельное учреждение здравоохранения. Обеспечивается стандарт оказания специализированной медицинской помощи по различным профилям.

Таким образом, предлагаемая организационная структура Гериатрической службы Хабаровского края позволит обеспечить доступную качественную медицинскую помощь лицам старше трудоспособного возраста.

Нами разработаны организационная структура, регламент деятельности, порядок оказания медицинской помощи больным старше трудоспособного возраста в краевом гериатрическом центре; внесены предложения и дополнения в положение о деятельности гериатрической больницы (отделения); положение о деятельности кабинета врача-гериатра в поликлинике; положение о деятельности Дома (отделения) сестринского ухода за больными пожилого и старческого возраста; положение о деятельности и квалификационные требования, предъявляемые к главному врачу-гериатру края; разработан примерный табель оснащения медицинским оборудованием гериатрического отделения и кабинета врача-гериатра.

Анализ результативности деятельности Гериатрической службы, ее отдельных структурных элементов осуществляется на основе мониторинга ряда показателей и их индикаторов с целью своевременного принятия управленческих решений для повышения эффективности работы всех звеньев службы.

Оценка эффективности работы Гериатрической службы, ее отдельных структурных элементов и врачей-гериатров производится на основании план-фактного анализа (сравнение плановых и фактических показателей) с последующим определением величины отклонения, анализа причин отклонения и принятия управленческих решений, направленных на повышение эффективности работы службы.

Медико-социальная эффективность частичного внедрения 2 уровня гериатрической помощи оценена по результатам деятельности муниципального АПУ здравоохранения городского округа. Организация медицинской помощи лицам старше трудоспособного возраста в период 2003-2007 гг. предусматривала достижение конечной цели - снижение инвалидности и смертности, в том числе вследствие БСК.

Смертность лиц старше трудоспособного возраста была наиболее высокой в 2003 г. (53,5±1,6 на 1000 населения соответствующего возраста). В результате проводимых лечебно-профилактических мероприятий, основанных на выявлении и коррекции ФР ССЗ, активном применении современных профилактических технологий, показатель смертности населения старше трудоспособного возраста в 2004 г. снизился на 15,3%, составив 46,4±1,4 (p<0,001) и продолжал ежегодно снижаться, достигнув в 2006 г. уровня 27,9±0,8 на 1000 населения соответствующего возраста (p<0,001).

Показатель первичного выхода на инвалидность среди пациентов старше трудоспособного возраста был наиболее высоким в 2004 г. (33,9 на 1000 населения соответствующего возраста). Статистически значимое его снижение отмечено в 2006 г. (на 34,6%) и 2007 г. (на 53,6%) (p<0,001).

Среди элементов функционирования Гериатрической службы предлагается использование современных видов медицинской помощи, в том числе передвижных консультативно-диагностических центров, телемедицинских технологий. Опыт применения указанных видов медицинской помощи накоплен в течение 2-х лет, когда в феврале 2006г. на ДВжд начал функционировать ПКДЦ “Терапевт Матвей Мудров”. ПКДЦ является структурным подразделением негосударственного учреждения здравоохранения “Отделенческая поликлиника на ст.Хабаровск-1 ОАО “РЖД”. В составе поезда 9 реконструированных вагонов, 6 из которых представляют собой лечебно-диагностические подразделения, оснащенные современным оборудованием. В их числе офтальмологический, стоматологический и ЛОР-комбайны, цифровой флюорограф. Наличие ультразвуковой диагностической аппаратуры, лабораторного оборудования и аппаратуры для проведения функциональных методов исследования позволяют обеспечить высокий уровень диагностики различных заболеваний. В составе поезда имеется телемедицинское подразделение, оборудованное мобильным телемедицинским комплексом, позволяющим проводить консультации пациентов в режиме реального времени.

В период 2006-2007 гг. на территории 9 районов края, население которых в меньшей степени обеспеченно ресурсами здравоохранения, медицинская помощь оказывалась на 58 станциях. Консультативно-диагностическую помощь получили более 10 тыс. жителей края. О медико-социальной эффективности свидетельствует доля территориального населения в структуре обратившихся за медицинской помощью - 58%, среди которых около 60% составили пациенты пенсионного возраста и дети. Выявляемость различных заболеваний составила 135,1 на 100 осмотров.

Использование передвижных форм оказания медицинской помощи с применением ПКДЦ (поезд) «Терапевт Матвей Мудров», применение телемедицинских технологий востребовано и являются оптимальными для территорий с низкой плотностью населения, большой удаленностью населенных пунктов от крупных городов, в которых сконцентрированы основные ресурсы здравоохранения. Наиболее актуальна организация такого вида медицинской помощи для социально незащищенной части населения (дети, пенсионеры, инвалиды).

В заключение подводятся итоги проведенного исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач.

Выводы

1. Демографическая ситуация в Хабаровском крае характеризовалась деформацией возрастной структуры населения с сокращением доли лиц моложе трудоспособного возраста и накоплением численности лиц старше трудоспособного возраста за счет граждан в возрасте 65 лет и старше, 2/3 среди которых составляли одинокие женщины. Увеличение доли лиц пожилого возраста обусловливает более высокую потребность в медицинской помощи.

2. Состояние здоровья населения, в том числе лиц старше трудоспособного возраста, характеризовалось ростом смертности в течение 1992-2005 гг., в первую очередь, от БСК. Уровень смертности в результате инфаркта миокарда превышал показатель РФ в 1,3 раза. Смертность мужчин старше трудоспособного возраста достоверно выше, чем в РФ. Уровень заболеваемости населения в возрасте 18 лет и старше, включая БСК, значительно ниже, чем в ДВФО и РФ, что свидетельствует о недостаточной выявляемости болезней. Заболеваемость по обращаемости лиц пожилого и старческого возраста в 1,3 раза, БСК - в 2-2,7 раза, СД 2 типа - в 1,8 раза выше краевых показателей.

3. Реализация ПНП «Здоровье» оказала влияние на основные медико-демографические показатели, что привело к росту рождаемости и снижению уровня смертности, опережающие динамику в РФ. Улучшение диагностики заболеваний способствовало изменению структуры заболеваемости населения в возрасте 18 лет и старше: лидирующее положение заняли БСК.

4. Сочетание 3 - 4 и более модифицируемых ФР ССЗ имело место у 70-80% больных пожилого и старческого возраста, которые в порядке убывания представлены АГ, избыточной массой тела (80-90%), нарушениями липидного (60-70%) и углеводного (21%) обменов. Среди лиц пожилого возраста 30-45% пациентов страдали АГ III стадии, осложнившейся перенесенным инфарктом миокарда и/или мозговым инсультом. СД 2 типа в 65-70% случаев имел средне-тяжелое и тяжелое течение. Существенных различий в структуре и частоте встречаемости ФР ССЗ в зависимости от района проживания не выявлено.

5. Состояние липидного обмена в пожилом возрасте не имело значимых различий в зависимости от пола и характеризовалось наличием комбинированной ГЛП и изолированной ГСХ у 60-70% пациентов. Избирательное снижение уровня ХС ЛВП при нормальных показателях ОХС, ассоциирующееся с повышенным риском ИБС, у мужчин пожилого возраста выявлено в 3,8 раза чаще, чем у женщин. В старческом возрасте комбинированная ГЛП и изолированная ГСХ в 2 раза чаще встречались среди женщин (78%) в сравнении с мужчинами (40%).

6.Субъективная оценка пациентами пожилого и старческого возраста качества жизни низкая. Негативное влияние на физическое состояние оказывали такие факторы как возраст, систолическое и диастолическое АД; сочетание АГ и СД 2 типа ухудшали показатели качества жизни.

7.Анализ ресурсного обеспечения и показателей деятельности здравоохранения края выявил дефицит фактически выполненных объемов амбулаторно-поликлинической помощи и увеличение нагрузки на дорогостоящие виды медицинской помощи, отсутствие специализированной службы по оказанию гериатрической помощи. Имеющиеся ресурсы здравоохранения края не обеспечивали потребность лиц старше трудоспособного возраста в доступной первичной медико-санитарной и специализированной помощи. Число граждан, отказавшихся от набора социальных услуг и льготного лекарственного обеспечения в течение 2006-2008 гг., увеличилось в 1,6 раза. Наиболее отчетливо это прослеживалось в северных и центральных районах края.

8. Профилактика и лечение БСК, коррекция основных модифицируемых ФР ССЗ среди пациентов пожилого и старческого возраста, в первую очередь, среди мужчин, проводились недостаточно эффективно. Применение современных профилактических технологий на амбулаторно-поликлиническом этапе, рациональная антигипертензивная и медикаментозная гиполипидемическая терапия способствовали повышению приверженности пациентов к лечению и достижению целевых уровней АД и показателей липидного обмена в 60% случаев, открывая перспективы совершенствования медицинской помощи в отношении пациентов старше трудоспособного возраста.

9. Формирование системы оказания медицинской помощи путем принятия Концепции охраны здоровья населения старше трудоспособного возраста и создания Гериатрической службы актуально на современном этапе и соответствует основным направлениям государственной политики в области здравоохранения. Предложенная модель Гериатрической службы, функционирующая на основе организации многоуровневого подхода и соблюдения принципа этапности, с применением современных форм оказания медицинской помощи на территории с низкой плотностью населения позволяет обеспечить доступность первичной медико-санитарной и специализированной помощи лицам старше трудоспособного возраста.

10. Частичное внедрение в практику перспективной организационно-функциональной модели Гериатрической службы доказало медико-социальную эффективность и способствовало снижению уровня смертности и первичного выхода на инвалидность лиц старше трудоспособного возраста.

Практические рекомендации

2. На краевом уровне принять Концепцию охраны здоровья лиц старше трудоспособного возраста с перспективной моделью создания Гериатрической службы, долгосрочную межведомственную территориальную программу охраны здоровья населения пенсионного возраста, план реализации территориальной программы.

3. Министерству здравоохранения Хабаровского края создать Гериатрическую службу, предусмотреть комплекс мер по обеспечению доступности и повышению качества гериатрической помощи лицам старше трудоспособного возраста.

4. В условиях Хабаровского края развитие Гериатрической службы осуществлять, используя трехуровневую модель, на принципах преемственности и этапности на основе межведомственного взаимодействия, с применением передвижных форм оказания медицинской помощи, телемедицинских технологий с учетом индивидуальных характеристик территорий для повышения доступности специализированной помощи жителям сельской местности и отдаленных районов.

5. Для увеличения ожидаемой продолжительности жизни граждан старше трудоспособного возраста, сокращения уровня смертности от БСК создать условия для реализации комплексной системы профилактики, ранней диагностики и лечения с применением современных медицинских технологий.

здравоохранение медицинский лекарственный

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Влияние бета-блокатора обзидана (пропроналола) на вариабельность ритма сердца у больных перенесших инфаркт миокарда / О. А. Голощапов, С.К. Кривых, Л. Г. Гонохова [и др.] // Вестник аритмологии. - 1999. - № 12. - С. 48-50.

2. Гонохова, Л. Г. Геронтология в Хабаровске / Л. Г. Гонохова // Вестник геронтологического общества Российской Академии наук. - 2004. - №3. - С. 2.

3. Гонохова, Л. Г. Коррекция нарушений липидного обмена у пожилых пациентов с сахарным диабетом 2 типа / Л. Г. Гонохова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2006. - № 4. - С. 99-103.

4. Гонохова, Л. Г. Эффективность симвастатина (Вазилип, KRKA) у больных сахарным диабетом 2 типа пожилого возраста / Л. Г. Гонохова // Кардиология. - 2006. № 8. - С. 29 - 33.

5. Гонохова, Л. Г. Коррекция нарушений липидного обмена у железнодорожников с сахарным диабетом 2-го типа / Л. Г. Гонохова, Т. В. Мухина, М. М. Пашко // «Человек и лекарство» 17-18 апреля 2007 г. XIV Российский национальный конгресс. - М., 2007. - С. 80.

6. Гонохова, Л. Г. Управления ресурсами здравоохранения в регионе / Л. Г. Гонохова // Власть и управление на Востоке России. - 2007. - № 4 (41). - С. 72-78.

7. Гонохова, Л. Г. Влияние условий труда на заболеваемость с временной утратой трудоспособности работников ОАО «РЖД» Дальневосточной железной дороги / Л. Г. Гонохова, М. М. Пашко // «Профессия и здоровье» Материалы VI Всероссийского Конгресса, 31 октября -1 ноября 2007 г. - М., 2007. - Вып. 1. - С. 68.

8. Гонохова, Л. Г. Особенности медико-демографической ситуации района обслуживания городской поликлиники на современном этапе / Л. Г. Гонохова // Дальневосточный медицинский журнал. - 2008. - № 3. - С. 97-99.

9. Гонохова, Л. Г. Эффективность профилактического обучения больных артериальной гипертонией пожилого возраста / Л. Г. Гонохова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - № 6. - С. 38 - 42.

10. Гонохова, Л. Г. Региональные особенности состояния здоровья лиц пожилого и старческого возраста / Л. Г. Гонохова // «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» Материалы III Национального конгресса терапевтов, 5 - 7 ноября 2008 г. - М., 2008. - С. 53.

11. Госпитализированная заболеваемость болезнями системы кровообращения в муниципальном учреждении здравоохранения г.Хабаровска / Л. Г. Гонохова, С. С. Рудь, Л. В. Штука [и др.] // Дальневосточный медицинский журнал. - 2007. - № 2. - С. 19-22.

12. Казеннов, В. Е. Опыт проведения телемедицинских консультаций / В. Е. Казеннов, Л. Г. Гонохова // Дальневосточный интернет-форум 2002: тезисы докладов региональной науч.-практ. конфер. - Хабаровск, 2002.- С. 63.

13. Качество жизни больных пожилого возраста при сочетании артериальной гипертонии и сахарного диабета 2 типа / Л. Г. Гонохова, Т. А. Ведерникова, С. А. Ковбас [и др.] // «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» Материалы II Национального конгресса терапевтов, 7-9 ноября 2007 г. - М., 2007. - С. 50.

14. Опыт профилактического обучения больных артериальной гипертонией пожилого возраста / Л. Г. Гонохова, Т. А. Ведерникова, С. А. Ковбас [и др.] // Здравоохранение Дальнего Востока. - 2007. - № 5 (31). - С. 20-24.

15. Разнонаправленное действие антагониста кальция нифедипина и бета-блокатора пропроналола на вариабельность ритма сердца у больных артериальной гипертонией и его использование в клинической практике / О. А. Голощапов, Т. В. Мартыненко, С. С. Рудь, Л. Г. Гонохова [и др.] // Вестник аритмологии. - 2000. - № 19. - С. 42-45.

16. Рудь, С. С. Оценка качества жизни и эффективности антигипертензивной терапии у больных пожилого возраста, страдающих сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией / С. С. Рудь, Л. Г. Гонохова, Д. М. Невзоров // Тезисы докладов ХI Российско-японского международного медицинского симпозиума. - Токио, 2004. - С. 186.

17. Салашник, В. М. Новые подходы к развитию профилактических технологий на территории Хабаровского края / В. М. Салашник, А. Н. Быканов, Л. Г. Гонохова // «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» Материалы II Национального конгресса терапевтов, 7-9 ноября 2007 г. - М., 2007. - С. 191.

18. Сердечно-сосудистые заболевания и проблемы демографии в Хабаровском крае / Л. Г. Гонохова, Л. В. Штука, Г. Н. Спицкая [и др.] // Дальневосточный медицинский журнал. - 2006. - № 3. - С. 41-43.

19. Сравнительное влияние нифедипина и его сочетания с пропранололом на вариабельность ритма сердца у больных гипертонической болезнью разного возраста / О. А. Голощапов, С. С. Рудь, Т. В. Мартыненко, Л. Г. Гонохова // Здоровье пожилых людей: проблемы, пути решения. - 16-17 ноября 2000 г.: материалы первой Хабаровской краевой геронтологической конференции. - Хабаровск, 2000. - С. 38-39.

20. Структура факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин трудоспособного возраста / Л. Г. Гонохова, Л. В. Быканова, Е. В. Кутенких [и др.] // Кардиология - 2007. Материалы IX всероссийского научно - образовательного форума. - М., 2007. - С. 79.

21. Сравнительная оценка показателей липидного обмена у больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста / Л. Г. Гонохова, С. С. Рудь, Д. М. Невзоров [и др.] // Тезисы докладов ХII Российско-японского международного медицинского симпозиума. 20-21 сентября 2005г. - Красноярск. - 2005. - С. 190-191.

22. Состояние здоровья лиц пожилого и старческого возраста в Хабаровском крае / Л. Г. Гонохова, С. С. Рудь, К. Г. Лазарь [и др.] // Общественное здоровье: инновации в экономике, управлении и правовые вопросы здравоохранения. 10-11 ноября 2005 г. Материалы 1 международной науч. - практ. конфер. - Новосибирск, 2005. - Том I. - С. 102-105.

23. Состояние липидного обмена и эффективность гиполипидемической терапии у пожилых больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа / Л. Г. Гонохова, С. С. Рудь, Л. В. Павлющенко [и др.] // Тезисы докладов I Съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока. 6 - 8 декабря 2005 г. - Новосибирск, 2005. - С. 196-198.

24. Частота нарушений липидного обмена у больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста / Л. Г. Гонохова, С. С. Рудь, Н. Н. Горячук [и др.] // Дальневосточный медицинский журнал. - 2006. - № 3. - С. 44-48.

25. Эффективность монотерапии и комбинированной терапии антагонистом кальция (нифедипином) и бета-блокатором (метопрололом) у больных артериальной гипертонией пожилого возраста / Л. Г. Гонохова, О. А. Голощапов, Л. В. Павлющенко [и др.] // Здравоохранение Дальнего Востока. - 2007. - № 5 (31). - С. 60 - 64.

26. Эффективность профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у лиц старше трудоспособного возраста в первичном звене здравоохранения /Л. Г. Гонохова, В. В. Пак, А. В. Абакумова [и др.] // «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» Материалы II Национального конгресса терапевтов, 7-9 ноября 2007 г. - М., 2007. - С. 50.

Размещено на Allbest.ru