Клинико-гигиеническое обоснование совершенствования лечебного питания военнослужащих, больных туберкулезом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Клинико-гигиеническое обоснование совершенствования лечебного питания военнослужащих больных туберкулезом

14.00.07 - гигиена

Данцев В.В.

Санкт-Петербург - 2009

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук доцент Макаров Петр Петрович

заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук профессор Галицкий Леонид Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Шантырь Игорь Игнатьевич

доктор медицинских наук профессор Карелин Александр Олегович

доктор медицинских наук профессор Браженко Николай Андреевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В XXI веке туберкулез в Российской Федерации остается актуальнейшей медико-социальной проблемой. С начала 90-х годов заболеваемость туберкулезом в нашей стране увеличилась в 2,7 раза. В результате реализации нескольких национальных программ, начиная с 2004 года, удалось добиться стабилизации данного показателя, но достигнута она была на уровне 82-84 человека на 100 тыс. населения в год, что почти в 10 раз превышает заболеваемость ведущих стран Евросоюза. В 2006 году в России заболели туберкулезом 117,6 тыс. человек, более 21 тыс. человек умерли от этой инфекции (Левашев Ю.Н. с соавт., 2005; Шилова М.В., 2006; Декларация VIII Российского съезда фтизиатров, 2007; Какорина Е.П. с соавт., 2007).

В Вооруженных Силах Российской Федерации эпидемиологическая ситуация по туберкулезу также характеризуется как напряженная. Общее количество граждан, у которых при первоначальной постановке на воинский учет выявлен туберкулез, за последние годы увеличилось в 1,5 раза. Количество граждан, освобожденных от призыва на военную службу по поводу последствий перенесенного экссудативного плеврита туберкулезной этиологии, возросло в 1,5 раза, туберкулеза почек, мочевыводящих путей и половых желез - в 3 раза (Галицкий Л.А., Лебединец А.И., 1999; Настаев В.П., 2007)

По данным отчетов главных фтизиатров округов и флотов МО РФ, заболеваемость военнослужащих по призыву составила в 2006 г. 0,81‰ (в 2005 г. - 0,91‰), военнослужащих по контракту - 0,40‰ (в 2005 г. - 0,35‰). В целом заболеваемость военнослужащих Министерства обороны с начала 90-х годов увеличилась более чем в 3 раза. В некоторых округах и флотах заболеваемость военнослужащих по призыву превышает общий уровень заболеваемости населения РФ на 20-30% (Настаев В.П., 2007).

Наряду с ухудшением эпидемиологической ситуации в стране, как у гражданского населения, так и среди военнослужащих, изменилось соотношение внелегочных форм туберкулеза и туберкулеза органов дыхания, на долю последнего среди всех впервые взятых на учет пациентов в последние годы приходится более 95%. Кроме того, изменилась структура клинических форм туберкулеза органов дыхания, значительно увеличилось число больных с распространенными, остро текущими, деструктивными, бациллярными и осложненными процессами (Какорина Е.П. с соавт., 2007; Настаев В.П., 2007).

За последние 10 лет в нашей стране значительно ухудшились показатели эффективности лечения впервые выявленных больных туберкулезом. Так, закрытие полостей распада к 2004 г. по сравнению с 1988 г. уменьшилось с 83 до 63%, а прекращение бактериовыделения - соответственно с 89 до 73,5%. Ежегодно не излечиваются и переходят в разряд хронических пациентов 30-40% впервые выявленных больных (Шилова М.В., Хрулева Т.С., 2005).

Еще более удручающе выглядят результаты лечения больных, выделяющих лекарственно-устойчивые штаммы микобактерий туберкулеза (МБТ). Лекарственная устойчивость в настоящее время является наибольшим препятствием повышения показателей эффективности лечения туберкулеза. В последние годы распространение множественной лекарственной устойчивости увеличилось как среди впервые выявленных больных, так и в случаях рецидивов (Дорожкова И.Р. с соавт., 2000; Марьяндышев А.О. с соавт., 2002; Мишин В.Ю. с соавт., 2002; Тунгусова О.С. с соавт., 2004; Самойлова А.Г., Марьяндышев А.О., 2005; Скворцова Л.А. с соавт., 2005; Худушина Т.А. с соавт., 2005).

Снижение показателей эффективности лечения больных туберкулезом, помимо увеличения смертности, приводит к росту резервуара туберкулезной инфекции, способствует высокому уровню инвалидизации, в первую очередь мужчин трудоспособного возраста, и соответственно является причиной значительного экономического ущерба. Поиск путей повышения эффективности лечения больных туберкулезом является в настоящее время наиболее актуальной проблемой современной фтизиатрии.

Надежды большинства фтизиатров на изменение ситуации в отношении показателей эффективности лечения туберкулеза в РФ связаны с разработкой новой вакцины, современных иммуномодуляторов, синтезом противотуберкулезных препаратов активных в отношении полирезистентных штаммов МБТ, использованием стволовых клеток. Реализация данных направлений требует значительных материальных затрат, при этом сроки появления новой вакцины и использования стволовых клеток неопределенны, а результаты клинических испытаний большинства иммуномодуляторов и новых противотуберкулезных препаратов оказались скромными или неудовлетворительными.

Главным фтизиатром РФ М.И. Перельманом на VIII Всероссийском съезде фтизиатров (Москва, 2007), было отмечено, что только совершенствование всех составляющих комплексного лечения туберкулеза, неотъемлемой частью которого является лечебное питание, может изменить ситуацию в деле повышения показателей эффективности лечения.

Действующая норма продовольственного пайка для больных туберкулезом была разработана в 40-е годы прошлого века и не корректировалась в соответствии с последними научными достижениями диетологии и гастроэнтерологии. Поэтому несомненно, что совершенствование системы лечебного питания указанной категории больных является перспективным направлением повышения эффективности лечения туберкулеза, что и определяет актуальность настоящего исследования. Общеизвестно, что до появления противотуберкулезных препаратов диетотерапия являлась одним из основных лечебных факторов.

Именно научно-обоснованная система лечебного питания, направленная на нормализацию обменных процессов и повышение иммунорезистентности организма, будет положительно влиять на эффективность специализированной медицинской помощи, способствовать усилению репаративных процессов и ускорению восстановления нарушенных структур и функций организма.

Исследование выполнялось в соответствии с плановой тематикой научно-исследовательских работ Военно-медицинской академии: «Основные направления совершенствования лечебного питания больных туберкулезом», тема НИР 2.96.059. п 4, шифр «Больной» (2004-2008); «Основные направления совершенствования лечебного питания военнослужащих в условиях реформирования Вооруженных Сил Российской Федерации», тема НИР 20/05, шифр «Диета» (2004-2008), «Разработка новых видов продуктов функционального назначения повышенной биологической ценности», тема НИР 265/6-05, шифр «Перспектива» (2005).

Цель работы: научно-обоснованное совершенствование системы лечебного питания военнослужащих больных туберкулезом, находящихся на стационарном лечении и реабилитации в военно-медицинских учреждениях МО РФ.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние и клиническую эффективность действующей системы лечебного питания военнослужащих больных туберкулезом в военно-медицинских лечебных учреждениях.

2. Выявить наиболее распространенные сопутствующие заболевания органов пищеварения у больных туберкулезом, препятствующие максимально эффективному усвоению нового рациона питания.

3. Предложить новые способы профилактики и купирования обострений хронических заболеваний органов пищеварения у больных туберкулезом, развившихся на фоне интенсивной противотуберкулезной терапии.

4. По результатам изучения действующей системы лечебного питания и сопутствующих заболеваний органов пищеварения разработать медико-технические требования к новой норме продовольственного пайка для военнослужащих больных туберкулезом и специальным продуктам функционального назначения повышенной биологической ценности.

5. Провести физиолого-гигиеническое и клиническое исследование влияния разработанной системы лечебного питания на общее состояние организма, обменные процессы и иммунорезистентность, интенсивность восстановления нарушенных структур и функций, показатели эффективности лечения туберкулеза.

6. На основании результатов проведенных испытаний произвести коррекцию составных элементов разработанной системы лечебного питания больных туберкулезом в военно-медицинских лечебных учреждениях.

Научная новизна. В результате проведенных исследований разработаны медико-технические требования к современной системе лечебного питания военнослужащих больных туберкулезом, находящихся на стационарном лечении и реабилитации в военно-медицинских учреждениях, основанные на результатах изучения состояния фактического питания, статуса питания и расчета уровня энерготрат данной категории больных.

Разработана научно-обоснованная норма продовольственного пайка, адекватная по своей энергетической ценности, содержанию и сбалансированности основных питательных веществ потребностям организма военнослужащих больных туберкулезом, учитывающая особенности течения специфического процесса, имеющийся статус питания, сопутствующие заболевания органов пищеварения и нарушения обмена веществ, способствующая повышению показателей эффективности лечения.

Впервые разработаны специализированные продукты функционального назначения с заданным химическим составом, способствующие стимулированию анаболических процессов, нормализации всех видов обмена веществ и иммунорезистентности.

Впервые выявлены особенности дисбиотических нарушений у больных туберкулезом в зависимости от тяжести течения специфического процесса и наличия лекарственной устойчивости возбудителя. Установлена зависимость динамики массы тела больных туберкулезом от состава кишечного микробиоценоза. Предложены варианты пребиотической терапии для профилактики и купирования желудочно-кишечной диспепсии, развивающейся на фоне количественных и качественных изменений кишечного микробиоценоза.

Выявлены особенности морфологического состояния слизистой оболочки желудка в зависимости от степени обсеменения Helicobacter pylori у больных туберкулезом. Предложены схемы медикаментозной коррекции обострений язвенной болезни и хронического гастрита на фоне интенсивной длительной противотуберкулезной терапии.

Разработан алгоритм профилактики сопутствующих заболеваний органов пищеварения у больных туберкулезом на фоне длительной интенсивной противотуберкулезной терапии, использование которого позволяет значительно уменьшить частоту обострений хронического гастрита и язвенной болезни, развития гепатотоксических реакций и кишечного дисбиоза, а также сократить сроки вынужденных перерывов этиотропной терапии.

Практическая значимость. На основании результатов комплексных исследований фактического питания, статуса питания и уровня энерготрат больных туберкулезом военнослужащих разработана и апробирована в условиях специализированного стационара новая система лечебного питания, основанная на научно-обоснованной норме продовольственного пайка, включающей специальные продукты функционального назначения повышенной биологической ценности.

Разработанная в ходе исследования норма лечебного пайка позволила улучшить адекватность питания, качество лечебного процесса в целом, повысить показатели эффективности лечения и реабилитации больных туберкулезом военнослужащих, находящихся на лечении в специализированных отделениях военно-медицинских учреждений МО РФ.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2007 года № 946 «О продовольственном обеспечении военнослужащих и некоторых других категорий лиц в мирное время» разработанная норма продовольственного пайка и специальные продукты повышенной биологической ценности утверждены и реализованы в системе лечебного питания военнослужащих больных туберкулезом.

Результаты исследования использованы при разработке проекта «Инструкции по организации питания военнослужащих больных туберкулезом», 2007 г.

Профилактика обострений хронических сопутствующих заболеваний органов пищеварения, основанная на результатах изучения этиологических и патогенетических факторов их развития у больных туберкулезом, способствует максимально эффективному усвоению нового рациона питания и позволяет избежать перерывов этиотропной терапии вследствие непереносимости противотуберкулезных препаратов.

Результаты исследований послужили основой для разработки практических предложений по дальнейшему совершенствованию организации (системы) питания указанного контингента военнослужащих.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Существующая система питания военнослужащих больных туберкулезом в военно-медицинских лечебных учреждениях не соответствует потребностям их организма по энергетической ценности и химическому составу, недостаточно стимулирует повышение иммунорезистентности, анаболические и репаративные процессы особенно при прогрессирующем течении заболевания.

2. Научно-обоснованная норма продовольственного пайка для военнослужащих больных туберкулезом должна соответствовать медико-техническим требованиям, разработанным с учетом современных принципов моделирования и формирования норм продовольственных пайков и рационов.

3. Наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями органов пищеварения, препятствующими максимально эффективному усвоению рациона питания больными туберкулезом, являются кишечный дисбиоз, хронический гастрит, язвенная болезнь и хронические гепатиты, что обусловливает необходимость профилактики их обострения с момента поступления больного в стационар и начала приема противотуберкулезных препаратов.

4. Разработанная норма продовольственного пайка для больных туберкулезом военнослужащих, включающая специальные продукты функционального назначения повышенной биологической ценности, оказывает положительное влияние на состояние фактического питания, статус питания пациентов, метаболические процессы и иммунобиологическую реактивность организма.

5. Использование разработанной системы питания, основанной на научно-обоснованной норме продовольственного пайка, включающей специализированные продукты функционального назначения повышенной биологической ценности, учитывающей особенности течения специфического процесса и состояние органов пищеварения, позволяет повысить показатели эффективности лечения больных туберкулезом военнослужащих.

6. Положительные результаты клинических испытаний экспериментальной нормы продовольственного пайка и специальных продуктов повышенной биологической ценности являются научно-практической основой для принятия управленческих решений по их использованию для лечебного питания больных туберкулезом военнослужащих.

Личный вклад автора. Вклад автора в работу является основным и заключается в формулировке целей и задач исследования, определении методик исследования, организации и проведении исследований по всем разделам диссертации, подготовке публикаций по теме диссертации. Автор непосредственно участвовал в сборе и анализе первичного материала, оценке фактического питания военнослужащих больных туберкулезом, изучении состояния органов желудочно-кишечного тракта, а также при оценке клинической, лабораторной и статистической информации. Лично автором осуществлялось планирование, обобщение и математико-статистический анализ результатов исследования. Доля участия автора в накоплении информации более 80%, а в обобщении и анализе материалов - до 100%.

Реализация и внедрение результатов исследования. Рекомендации, разработанные на основании полученных в ходе диссертационного исследования результатов, используются в научной работе, учебном процессе и лечебно-диагностической практике на кафедрах фтизиатрии, общей и военной гигиены, военно-морской и радиационной гигиены Военно-медицинской академии, отдела питания и водоснабжения научно-исследовательского центра Военно-медицинской академии, военно-медицинских факультетов МО РФ.

Результаты диссертационного исследования использовались при подготовке учебников: «Общая и военная фтизиатрия» (2004) и «Основы фтизиопульмонологии» (2008).

В результате проведенных исследований разработана норма продовольственного пайка для военнослужащих больных туберкулезом, которая была введена в действие постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2007 года № 946 «О продовольственном обеспечении военнослужащих и некоторых других категорий лиц в мирное время».

Результаты, полученные в ходе проведения исследования, послужили основой при разработке проекта «Инструкции по организации питания военнослужащих больных туберкулезом», 2007 г.

Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 56 печатных работ, в том числе, разделы в учебнике для курсантов и слушателей высших военно-медицинских учебных заведений МО РФ и в учебнике для студентов медицинских вузов РФ, 9 статей в ведущих рецензируемых журналах и изданиях, определенных ВАК.

Результаты исследования были представлены и обсуждены на международных научно-практических конференциях “Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития” (Санкт-Петербург, 2006), “Современные технологии производства и переработки сельскохозяйственного сырья для создания конкурентоспособных пищевых продуктов” (Волгоград, 2007); XII Международном симпозиуме “Пиво, безалкогольные напитки, минеральные и питьевые воды - к новым горизонтам” (Москва, 2007); на Всероссийских научно-практических конференциях: «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 1997, 2001, 2005, 2006, 2007), “Фтизиатрическая служба Ленинградской области - состояние и перспективы развития” (Санкт-Петербург, 2005), “Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза” (Санкт-Петербург, 2005), “Перспективы развития питания населения и военнослужащих” (Санкт-Петербург, 2006), “Актуальные вопросы выявления и лечения внелегочного туберкулеза” (Санкт-Петербург, 2006), “Научно-практические аспекты экологизации продуктов питания” (Углич, 2008), “Актуальные вопросы лечения туберкулеза различных локализаций” (Санкт-Петербург, 2008), “Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения” (Санкт-Петербург, 2008); 2-м съезде военных врачей медико-профилактического профиля Вооруженных Сил Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2006); VIII Российском съезде фтизиатров (Москва, 2007); заседании туберкулезной подсекции терапевтической секции Ученого Совета ГВМУ МО РФ (Москва, 2008); всеармейской научно-практической конференции “Состояние и проблемы лечебного питания и основные направления его совершенствования в лечебных учреждениях Министерства обороны Российской Федерации” (Санкт-Петербург, 2008), на заседаниях Санкт-Петербургского научно-практического общества фтизиатров.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 333 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. В диссертации приведены 85 таблиц и 2 рисунка. Список литературы содержит 356 библиографических источников, в том числе 245 отечественных и 111 иностранных публикаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В соответствии поставленной с целью и задачами, исследование проводилось в несколько этапов.

На первом этапе на базе ФГУ “10.79 ВГ ЛенВО” МО РФ (туберкулезный филиал Выборгского военного госпиталя) была произведена оценка действующей системы лечебного питания военнослужащих больных туберкулезом.

В процессе исследований изучались ассортимент используемых продуктов и его соответствие действующей норме довольствия; соблюдение требований, предъявляемых к планированию питания (составлению раскладки продуктов); оценка планируемой энергетической ценности и химического состава диеты по раскладке продуктов; выборочное определение фактической энергетической ценности и химического состава рациона питания.

Для учета влияния сезонных особенностей на организацию питания больных, что в первую очередь связано с различиями в ассортименте используемых продуктов, исследования выполнялись в течение года: зимой (январь), весной (апрель), летом (июль) и осенью (октябрь). Каждое исследование проводилось в течение одной недели.

По показателям, характеризующим структуру, биохимический статус и витаминную обеспеченность организма, была произведена оценка динамики статуса питания 55 военнослужащих больных туберкулезом, находящихся на стационарном лечении.

Кроме того, были проанализированы сроки и показатели эффективности лечения туберкулеза по основным показателям в специализированных стационарах МЗ РФ и МО РФ.

На втором этапе исследования, на основании результатов изучения состояния фактического питания, статуса питания и уровня энерготрат, были разработаны медико-технические требования, предъявляемые к научно-обоснованной норме продовольственного пайка и специальным продуктам повышенной биологической ценности для данной категории военнослужащих. Указанные требования были утверждены начальником Главного военно-медицинского и начальником Центрального продовольственного управления.

На третьем этапе на базе клиники фтизиатрии Военно-медицинской академии были проведены клинические испытания эффективности использования разработанных специальных продуктов повышенной биологической ценности. Для исследования были представлены лечебно-профилактический кисель «Леовит», растительный концентрат «Вектор», порошкообразная смесь для напитка «Динамика», смесь для энтерального питания "Нутриэн фтизио", сок свекольно-яблочный сублимационной сушки и концентрат растительный "Нутриосорбасан".

С учетом количества продуктов, представленных на апробацию, было сформировано 6 опытных и 1 контрольная группа наблюдения. Численность каждой группы наблюдения составила 10 человек, что достаточно для получения предварительных выводов об эффективности использования специальных продуктов функционального назначения, представленных на исследование. Всего в исследовании приняли участие 70 человек.

Однородность всех групп наблюдения обеспечивалась включением в их состав лиц, сопоставимых по степени тяжести основного заболевания и статусу питания. Кроме того, группы были схожи по полу и по возрасту.

Питание испытателей-добровольцев, входящих в состав контрольной группы наблюдения, осуществлялось по действующей для данной категории больных норме довольствия, регламентированной приказом МЗ РФ от 5 августа 2003 года № 330 - вариант стандартной диеты с повышенным количеством белка. Питание участников всех опытных групп наблюдения производилось по той же норме довольствия, но с введением в ее состав одного из специальных продуктов, представленных на исследование.

Продолжительность употребления каждого специального продукта составила 2 месяца. В процессе исследования еженедельно проводилась органолептическая оценка напитков, приготовленных из новых специальных продуктов, их поедаемость и приедаемость. Органолептические качества специальных продуктов оценивались по пятибалльной шкале по следующим показателям: внешний вид, вкус, цвет, запах, консистенция. Данные заносились в дегустационный лист.

Четвертым и пятым этапами были предварительные войсковые и государственные клинические испытания эффективности использования разработанной нормы продовольственного пайка, включающей специальные продукты повышенной биологической ценности, для больных туберкулезом военнослужащих, проводившиеся на базе ФГУ “10.79 ВГ ЛенВО” МО РФ.

В диссертационном исследовании представлены только результаты государственных клинических испытаний окончательной экспериментальной нормы продовольственного пайка, включающей специальные продукты функционального назначения повышенной биологической ценности, для военнослужащих больных туберкулезом, находящихся на стационарном лечении и реабилитации в лечебных учреждениях МО РФ.

Государственные клинические испытания проводились в соответствии с Программой и методикой, утвержденными начальником Главного военно-медицинского управления МО РФ и начальником Центрального продовольственного управления МО РФ.

Для проведения клинической и физиолого-гигиенической оценки эффективности использования экспериментальной нормы продовольственного пайка, включающей специальные продукты повышенной биологической ценности функционального назначения, из числа лиц, находившихся и поступавших на стационарное лечение, добровольно согласившихся принять участие в испытаниях, были сформированы шесть групп наблюдения (4 опытные и 2 контрольных). Численность каждой из групп наблюдения составила от 20 до 40 человек, всего в процессе государственных клинических испытаний было обследовано 180 человек.

В 1-ую, 2-ую и 1-ую контрольную группы были включены больные с нормальным статусом питания. В 3-ью, 4-ую и 2-ую контрольную группы вошли больные с недостаточным статусом питания. Оценка статуса питания участников производилась в соответствии с требованиями приказа МО РФ от 20 августа 2003 года № 200 "О порядке проведения Военно-врачебной экспертизы в ВС РФ".

Учет исходного статуса питания при распределении участников испытаний по группам наблюдения был связан с выявленной на предварительном этапе исследования зависимостью степени снижения массы тела от распространенности специфического поражения легких и выраженности клинических проявлений специфической интоксикации, оказывающих значительное влияние на итоговые показатели эффективности лечения.

Распределение участников испытаний с нормальным и недостаточным статусом питания по группам наблюдения носило характер стратифицированного отбора, при котором каждый пациент имел одинаковые шансы быть отобранным в ту или иную группу, что обеспечило репрезентативный характер распределения, и, следовательно, возможность корректной экстраполяции полученных результатов в отношении оценки приемлемости использования и эффективности употребления новой нормы продовольственного пайка, включающей специальные продукты функционального назначения повышенной биологической ценности.

Группы наблюдения были достаточно однородными по возрасту, полу, статусу питания и тяжести заболевания. Характеристика групп наблюдения представлена в таблице 1.

Список испытателей-добровольцев был оформлен приказом по лечебному учреждению. С ними было проведено инструкторско-методическое занятие по изучению методики органолептической оценки специальных продуктов функционального назначения, представленных на испытания, а также порядку заполнения дегустационных листов и дневников самонаблюдения.

Питание испытателей-добровольцев, входящих в состав контрольных групп наблюдения, было организовано по действующей для данной категории больных норме лечебного пайка (норма № 5, примечание 5), регламентированной приказом МО РФ от 22 июля 2000 года № 400.

Таблица 1 - Характеристика групп наблюдения по возрасту, полу, статусу питания и тяжести заболевания,

Параметры	Нормальный статус питания	Недостаточный статус питания
	1 гр. (n=40)	2 гр. (n=40)	1 К.гр. (n=40)	3 гр. (n=20)	4 гр. (n=20)	2 К.гр. (n=20)
Возраст, лет	27,2 ± 2,5	24,4 ± 2,2	25,2 ± 1,3	19,8 ± 1,6	19,9 ± 1,2	19,5 ± 1,3
Доля лиц мужского пола, %	100	100	100	100	100	100
Индекс массы тела кг/м2	22,50 ± 0,84	21,23 ± 0,72	22,10 ± 0,86	18,9 ± 0,81	19,0 ± 0,75	19,0 ± 0,83
Клиническая форма туберкулеза, абс. (%): - очаговый - инфильтративный - диссеминированный	12(30,0) 23(57,5) 5(12,5)	14 (35,0) 21(52,5) 5(12,5)	13(32,5) 22(55,0) 5(12,5)	4(20) 11(55) 5(25)	5(25) 11(55) 4(20)	6(30) 10(50) 4(20)
Распространенность поражения (количество легочных сегментов)	3,4 ± 0,5	3,3± 0,4	3,1 ± 0,3	4,9 ± 0,5	5,1 ± 0,3	4,8 ± 0,2
Наличие полостей деструкции абс. (%)	24(60)	26(65)	26(65)	14(70)	14(70)	14(70)
Размеры полости деструкции (см)	3,3± 0,3	3,2± 0,5	3,4± 0,3	3,8± 0,3	3,7± 0,4	3,9± 0,2
Наличие бактериовыделения асб.(%)	22(55)	24(60)	26(65)	12(60)	14(70)	14(70)
Наличие лекарственной устойчивости абс. (%)	5 (12,5)	7(17,5)	6(15)	3 (15)	4(20)	4 (20)

Питание участников 1-ой и 3-ей опытных групп наблюдения производилось рационами питания, сформированными на основании проекта нормы продовольственного пайка, без использования в их составе специальных продуктов функционального назначения. Участники 2-ой опытной группы дополнительно к экспериментальному рациону получали специальные продукты "Вектор", "Динамику", кисель «Леовит» и пребиотик «Эубикор». В связи с тем, что приказом МЗ и СР № 316 от 26 августа 2006 года больным туберкулезом с недостаточным статусом питания рекомендовано назначать сухие белково-композитные смеси, участники 4-ой опытной группы получали смесь для энтерального питания «Нутриэн фтизио» и пребиотик «Эубикор».

Питание по экспериментальной норме продовольственного пайка с использованием специальных продуктов функционального назначения осуществлялось установленным порядком в стационарной столовой по действующему в лечебном учреждении распорядку дня. Для участников опытных групп наблюдения были выделены отдельные столы.

Приготовление пищи для всех участников испытаний производилось штатными поварами госпиталя. Контроль выполнения технологии приготовления блюд и хронометраж отдельных технологических операций производили сотрудники государственного научно-исследовательского института пищеконцентратной промышленности и специальной пищевой технологии (ГНУ НИИ ПП и СПТ).

Представители всех групп исследования помимо диетотерапии получали стандартную терапию, включавшую от 4 до 6 противотуберкулезных препаратов основной и резервной групп с учетом лекарственной устойчивости возбудителя, патогенетическую терапию и физиотерапию, а при необходимости - терапию по поводу сопутствующей патологии. В соответствии с разработанными нами принципами, проводилась профилактика обострений сопутствующих заболеваний органов пищеварения.

Кроме того, на базе клиники фтизиатрии Военно-медицинской академии с 1994 по 2007 год проводились исследования функционального и морфологического состояния различных отделов желудочно-кишечного тракта у больных туберкулезом для выбора методов профилактики и своевременного купирования обострений сопутствующей патологии органов пищеварения. При этом функциональное и морфологическое состояние желудка исследовалось у 81 человека, состояние кишечного микробиоценоза и клинические проявления дисбиотических изменений - у 85 человек, состояние органов гепатобилиарной системы - у 107 человек.

Объем исследований в процессе проведенных испытаний предусматривал изучение приемлемости использования, потребительских свойств и органолептических качеств новой нормы продовольственного обеспечения и специальных продуктов повышенной биологической ценности функционального назначения, а также комплексную оценку изменения состояния организма испытателей-добровольцев, участвовавших в проведенных исследованиях. Объем выполненных исследований представлен в таблице 2.

Таблица 2 - Объем выполненных исследований

Наименование исследований	Количество
Оценка потребительских свойств и органолептических качеств рационов питания	305
Определение планируемой и фактической ценности рационов питания	305
Определение химического состава рационов питания	305
Определение поедаемости рационов питания	305
Определение суточных энерготрат испытателей-добровольцев	412
Анализ дневников самонаблюдения испытателей-добровольцев	4270
Анализ жалоб, анамнеза, результатов объективного обследования участников испытаний	610
Оценка состояния структуры тела участников испытаний	4270
Оценка функционального состояния организма участников испытаний	4270
Клинические, биохимические и иммунологические исследования крови и мочи участников испытаний	14520
Микробиологические исследования кала испытателей-добровольцев	184
Эндоскопические, гистологические, цитологические, инструментальные исследования органов пищеварения	234
Всего	29990

На каждом этапе производилось клиническое обследование, изучение фактического питания и уровня энерготрат, оценка показателей, характеризующих состояние структуры организма, функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, обмен веществ и иммунологический статус испытателей-добровольцев.

Уровень суточных энерготрат испытателей-добровольцев, который позволял оценить энергетическую адекватность рациона питания, определялся хронометражно-табличным методом с учетом вида деятельности (состояния) участников испытаний в течение суток, его продолжительности и энергетического эквивалента.

Планируемый химический состав и энергетическая ценность рационов питания испытателей-добровольцев по раскладкам продуктов в процессе проведенных испытаний оценивался расчетным методом по справочным таблицам содержания основных питательных веществ и энергетической ценности пищевых продуктов.

Фактическое потребление основных питательных веществ участниками испытаний определялось с учетом поедаемости продуктов и блюд, входящих в состав рационов питания (по разнице между массой выданной пищи и массой остатков пищи после каждого ее приема), расчетным и аналитическим методами. Аналитические исследования проводились по общепринятым методикам.

Медицинское наблюдение за испытателями-добровольцами в ходе проведенных исследований предусматривало:

- изучение жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни (наследственность, вредные привычки, наличие сопутствующих заболеваний);

- данные объективного (физикального) клинического обследования;

- субъективную оценку самочувствия, активности и настроения, которая отражалась в дневниках самонаблюдения;

- измерение величины массы тела и оценку степени развития основных компонентов массы тела (содержания жира и величины тощей массы тела);

- оценку функционального состояния сердечно-сосудистой системы (частота сердечных сокращений, величина периферического артериального давления, электрокардиограмма);

- оценку функционального состояния дыхательной системы (жизненная емкость легких, время задержки дыхания на вдохе и выдохе);

- общеклиническое исследование крови (содержание гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ) и мочи;

- биохимическое исследование крови и мочи (состояние белкового, липидного, углеводного, минерального обменов, ферментных систем организма, витаминной обеспеченности);

- исследование состояния клеточного иммунитета;

- рентген-томографическое исследование грудной клетки с целью определения динамики специфического процесса и сроков закрытия полостей распада;

- исследование мокроты методами микроскопии и посева для определения наличия, интенсивности и сроков прекращения бактериовыделения;

- бактериологическое исследование кала на дисбиоз.

При углубленном обследовании органов пищеварения у больных туберкулезом выполнялись: эзофагогастродуоденоскопия с проведением прицельной биопсии (двукратно), гистологическое исследование слизистой оболочки желудка (двукратно), определение инфекции Helicobacter pylori (двукратно), оценка кишечного микробиоценоза методом микробиологического исследования кала (двукратно), определение специфических маркеров (антигенов и соответствующих им антител) вирусов гепатитов В и С в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (однократно), сонографические исследования органов гепатобилиарной системы с помощью аппарата "Aloca" SSD-260 (Япония) - 1 раз в месяц, оценка качества жизни по опроснику SF-36 (двукратно).

Статистический анализ результатов исследования выполнялся с использованием IBM-совместимого компьютера класса Pentium 4D с объемом ОЗУ 1024 Мб и тактовой частотой 3000 МГц в стандартной конфигурации. В исследовании использовались пакеты прикладных программ: Statistica for Windows 6.0 - для статистического анализа, MS Office 2003 - для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков и диаграмм.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ раскладок продуктов, выполненный на этапе оценки действующей системы лечебного питания, выявил существенные недостатки в ее планировании. Режим питания не отвечал требованиям, предъявляемым к лечебному питанию больных туберкулезом, недостаточным оказался набор используемых продуктов, их замены производились неадекватно, отмечалось однообразие ассортимента блюд в течение недели. В планируемом рационе питания имело место недостаточное содержание растительных жиров и эссенциальных микронутриентов (витаминов и минеральных веществ). Дефицит витаминов по сравнению с должными величинами в отдельные месяцы достигал 50%, основных минералов - 25%.

Для оценки адекватности действующей нормы продовольственного пайка потребностям военнослужащих больных туберкулезом по энергетической ценности и химическому составу был определен расчетный уровень суточных энерготрат и фактическое потребление энергии указанной категории больных в условиях специализированного стационара.

Средняя величина суточных энерготрат военнослужащих больных туберкулезом составила 2741±137 ккал в сутки, при диапазоне колебаний от 2427 до 2960 ккал. С учетом специфической интоксикации, приводящей к повышению интенсивности обменных процессов, для нахождения истинного уровня энерготрат, полученные величины увеличивались на 15-20%. В итоге показатели расчетного уровня суточных энерготрат достигали 3100 - 3500 ккал в сутки.

Фактическое потребление энергии, несмотря на относительно хорошие вкусовые качества пищи, колебалось от 2800 до 3100 ккал в сутки, составив в среднем за весь период исследования 2957±123 ккал (12,38±0,51 МДж) в сутки, фактическое потребление белка - от 100 до 115 г в сутки, в среднем 107,2±2,3 г, жиров - от 90 до 115 г в сутки, в среднем 100,7±4,5 г, углеводов - от 360 до 450 г в сутки, в среднем 405,4±10,2 г. Следовательно, дефицит энергопотребления при использовании действующей нормы продовольственного пайка составил около 15%.

Имеющийся энергетический дефицит компенсировался продуктами, которые ежедневно дополнительно закупались самими больными, за счет чего потребление энергии увеличивалось в среднем на 450 ккал (1,88 МДж) в сутки.

Таким образом, данные о фактических величинах потребления энергии и основных питательных веществ подтвердили вывод о недостаточной адекватности используемого рациона потребностям организма больных туберкулезом, особенно при прогрессирующих формах заболевания.

Оценка статуса питания показала, что у части больных туберкулезом военнослужащих (около 18%) отмечалась пониженная и недостаточная масса тела (индекс массы тела менее 19,5 кг/м²). Для пациентов с недостаточным статусом питания были характерны более выраженные проявления специфической интоксикации, в том числе, снижение аппетита.

Анализ данных, характеризующих динамику статуса питания обследованных пациентов в процессе лечения, показал, что увеличение массы их тела составило в среднем всего 1,8 кг (с 69,5±1,3 до 71,3±1,4 кг) или 2,6 % от фоновой величины, при этом абсолютное содержание жира в организме повысилось на 1,7 кг. Таким образом, увеличение массы тела у больных туберкулезом военнослужащих, находящихся на стационарном лечении, происходило в основном (на 94%) за счет жирового компонента, что свидетельствовало о недостаточной сбалансированности рациона питания. Об этом же свидетельствовала и неблагоприятная динамика показателей, характеризующих витаминную обеспеченность организма участников исследования.

По нашему мнению, использование действующей нормы продовольственного пайка для военнослужащих больных туберкулезом являлось одной из причин низких показателей эффективности их лечения и длительных сроков нахождения в стационаре. По данным системы мониторинга туберкулеза в Вооруженных Силах РФ показатели эффективности лечения больных туберкулезом органов дыхания в специализированных учреждениях МО РФ в 2006 году к исходу 6-го месяца составили по закрытию полостей распада - 69,5%, а по прекращению бактериовыделения - 87,8%. Это подтвердило необходимость научно-обоснованного совершенствования системы лечебного питания данного контингента.

Для повышения показателей эффективности лечения, помимо совершенствования нормы продовольственного пайка, необходимо уделять большое внимание профилактике обострений сопутствующих хронических заболеваний органов пищеварения, которые могут препятствовать максимально эффективному усвоению нового рациона питания больными туберкулезом.

С целью выявления этиологических и патогенетических факторов развития сопутствующей патологии различных отделов желудочно-кишечного тракта у больных туберкулезом, а также разработки эффективных методов их профилактики и лечения, углубленному обследованию были подвергнуты 273 пациента, находившихся на стационарном лечении в клинике фтизиатрии Военно-медицинской академии в 1994-2007 г.г.

Углубленное исследование морфологического состояния желудка у больных туберкулезом показало, что уже при поступлении в стационар у 90% впервые выявленных больных туберкулезом молодого возраста при гистологическом исследовании имели место воспалительно-дистрофические изменения антрального отдела желудка, у 58 % пациентов одновременно был выявлен и фундальный гастрит. Воспалительно-дистрофические изменения слизистой оболочки желудка были обусловлены инфекцией Helicobacter pylori. Частота выявления и интенсивность обсеменения Helicobacter pylori прямо коррелировали с распространенностью и тяжестью течения специфического процесса в легких и превышали показатели практически здоровых лиц такого же возраста.

В результате длительного приема противотуберкулезных препаратов, отмечалось нарастание выраженности воспалительно-дистрофических изменений слизистой оболочки желудка, коррелирующее с интенсивностью ее обсеменения Helicobacter pylori.

Важную роль в поддержании иммунорезистентности организма на должном уровне играет нормальное состояние и функционирование микрофлоры кишечника. По результатам наших исследований, дисбиотические изменения имеют место у 100% больных туберкулезом органов дыхания. Наиболее выраженные изменения выявлялись у больных, страдающих хронически текущими формами туберкулеза и у пациентов с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя. Указанные нарушения более чем у 50% больных сопровождались явлениями желудочно-кишечной диспепсии различной степени выраженности.

Степень дисбиоза коррелировала с распространенностью специфического поражения (r = 0,46; p< 0,05) и выраженностью специфической интоксикации (r = 0,52; p< 0,05), количество бактероидов - со снижением массы тела (r = - 0,49; p< 0,05), количество лакто- и бифидобактерий - с длительностью приема противотуберкулезных препаратов (r = 0,66; p< 0,05).

Гепатотоксические реакции вследствие приема противотуберкулезных препаратов в течение полного курса стационарного лечения наблюдались у больных туберкулезом без маркеров гемоконтактных гепатитов (контрольная группа) в 21,8% случаев, у больных с маркерами гепатитов В и С (опытная группа) - в 88,4% случаев, т.е. в 4,0 раза чаще. В опытной группе гепатотоксические реакции развивались на 13,273,25 суток раньше и повторялись в 1,7 раза чаще, чем в контрольной. У больных инфицированных вирусами гемоконтактных вирусных гепатитов гепатотоксические реакции протекали значительно тяжелее: чаще сопровождались клиническими проявлениями, более выраженными цитолизом гепатоцитов, холестазом, повреждением мезенхимы и стромы печени, портальной гипертензией, нарушением детоксикационной функции печени и реактивными изменениями поджелудочной железы.

Таким образом, результаты проведенных исследований подтвердили значительное влияние состояния органов пищеварения на течение и исход туберкулеза органов дыхания. Этим объясняется зависимость распространенности специфического поражения легких от выраженности воспалительно-дистрофических изменений слизистой оболочки желудка, тяжести гепатотоксических реакций и степени кишечного дисбиоза.

Для выявления роли отдельных сопутствующих заболеваний органов пищеварения в развитии диспепсических явлений, ведущих к снижению аппетита и препятствующих максимальному усвоению больными туберкулезом разрабатываемой нормы продовольственного пайка, был проведен анализ историй болезни, анкетирование, а при необходимости - дополнительное обследование 215 пациентов, находившихся на стационарном лечении в клинике фтизиатрии ВМедА в 2006 г.

Данное исследование показало, что на стационарном этапе лечения явления желудочно-кишечной диспепсии различной степени выраженности развивались более, чем у 60% пациентов. Средний срок вынужденной отмены отдельных противотуберкулезных препаратов составил 12,23,4 сут. При этом у пациентов с хроническими заболеваниями органов пищеварения появление жалоб отмечалось в 2,5 раза чаще, чем у пациентов без заболеваний органов желудочно-кишечного тракта в анамнезе.

Причиной диспепсических явлений, установленной при изучении жалоб, анамнеза заболевания и результатов дополнительного обследования органов пищеварения, в 33,8% случаев (44 человека) было обострение хронического гастрита, в 6,9 % случаев (9 человек) - обострение язвенной болезни, в 28,5% случаев (37 человек) - гепатотоксические реакции, в 26,2% случаев (34 человека) - клинические проявления кишечного дисбиоза, у 4,5 % (6 пациентов) были выявлены прочие причины.

Профилактика обострений сопутствующих заболеваний органов пищеварения должна начинаться сразу при поступлении пациента в стационар. С учетом наличия дисбиотических изменений у 100% больных туберкулезом, в течение всего срока лечения пациенты должны получать препараты, оказывающее позитивное влияние на состояние кишечного микробиоценоза. Помимо протективного и коррегирующего влияния в отношении кишечной микрофлоры, это снижает риск обострения сопутствующих заболеваний органов пищеварения.

В случае развития обострений сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта на фоне интенсивной противотуберкулезной терапии, с учетом характерного для них взаимоотягощающего течения, мероприятия по нивелированию секреторных, моторно-эвакуаторных и морфологических нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки, купированию медикаментозных гепатотоксических реакций и нормализации кишечного микробиоценоза должны проводиться одновременно, что значительно повышает их эффективность.

Данный подход позволяет более чем в 2 раза уменьшить частоту развития диспепсических явлений, вызванных обострением сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, и в 2,5 раза сократить сроки вынужденных перерывов противотуберкулезной терапии.

На основании результатов, полученных при изучении фактического питания, статуса питания, уровня энерготрат и сопутствующих заболеваний органов пищеварения у больных туберкулезом органов дыхания, были разработаны медико-технические требования к новой норме продовольственного пайка и специальным продуктам функционального назначения повышенной биологической ценности, предназначенным для питания этой категории больных в военно-медицинских лечебных учреждениях. военнослужащий туберкулез пищеварение лечебный

Требования к энергетической ценности новой нормы разрабатывались с учетом расчетной величины уровня суточных энерготрат и фактического потребления энергии, определенных на первом этапе исследования.

Фактическое потребление энергии за счет продуктов, выдаваемых по действовавшей норме довольствия, составило в среднем около 2960 ккал (12,38 МДж) в сутки. За счет дополнительно закупаемых продуктов, среднесуточное потребление энергии увеличивалось на 450 ккал (1,88 МДж). Таким образом, общее потребление энергии составляло в среднем около 3410 ккал (14,27 МДж) в сутки. Данная величина сопоставима с расчетными показателями уровня суточных энерготрат - 3100-3500 ккал (12,96 - 14,63 МДж), поэтому может рассматриваться в качестве средней величины энергосодержания рациона. Для учета индивидуальных вкусовых пристрастий и привычек эта величина была увеличена на 15%, для компенсации потерь в процессе приготовления пищи - на 10%, для восстановления потерянной массы тела - на 10%. Следовательно, энергетическая ценность рациона питания, предназначенного для военнослужащих больных туберкулезом, должна находиться на уровне 4500 - 4700 ккал (18,41 - 19,25 МДж) в сутки.

Важнейшим требованием к новой норме продовольственного пайка является адекватное содержание и сбалансированность в нем питательных веществ. Рекомендуемое содержание белка составляет 150 - 170 г (квота животного белка - 50-55%), жира - 160 - 190 г (растительных жиров не менее 25 - 30%); углеводов - 530 - 590 г; пищевых волокон не менее 20-25 г. Кроме того, новая норма должна содержать повышенное содержание витаминов и минеральных веществ.

В соответствии с медико-техническими требованиями была разработана экспериментальная норма продовольственного пайка. Различия продуктового состава действующей и экспериментальной норм представлены в таблице 3.

В экспериментальной норме пайка был существенно расширен ассортимент используемых продуктов и увеличено содержание продуктов, обладающих высокой пищевой ценностью. Так, дополнительно в ее состав было введено 30 г печени, являющейся поставщиком целого ряда эссенциальных нутриентов, 100 мл соков плодовых и ягодных, 0,5 г дрожжей хлебопекарных прессованных, 30 г варенья (за счет такого же уменьшения количество сахара) и 1 драже поливитаминного препарата «Гексавит».

Кроме того, по сравнению с действующей нормой было увеличено содержание: мяса - на 50 г, рыбы - на 50 г, сельди - на 5 г, сыра - на 5 г, масла растительного (поставщика полиненасыщенных жирных кислот) - на 5 г, чая - на 1 г, круп разных - на 35 г, с выделением из общего количества 40 г макаронных изделий, что позволит формировать полноценные порции гарниров.

Вместо графы соль и специи, всего 1 г, введено: соль поваренная пищевая - 20 г, лавровый лист - 0,2 г, перец - 0,3 г, горчичный порошок - 0,3 г, уксус - 2 г, томатная паста - 6 г, что позволит улучшить органолептические качества блюд, а, следовательно, и поедаемость лечебной диеты.

Таблица 3 - Сравнительная характеристика действующей и экспериментальной норм продовольственного пайка для военнослужащих больных туберкулезом